Relatório de Estágio realizado na Farmácia Palmeira

Carolina Isabel Rodrigues Ferreira Pedro Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Palmeira Janeiro de 2014 a julho de 2014 Carolina Isabel Rodrigues Fereira Pedro Orientador : ____________________________________ Dr.Pedro Miguel Vieira Lopes Tutor FFUP: ____________________________________ Prof. Doutora Glória Queiróz Julho de 2014 i Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________ de ______ Assinatura: ___________________________________ ii Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Agradecimentos Um agradecimento à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia pela organização dos estágios curriculares, pela eficiência com que se disponibilizam e esclarecem todas as dúvidas que vão surgindo ao longo deste período. Um agradecimento a toda a equipa da Farmácia Palmeira, pela aprendizagem, compreensão, simpatia e disponibilidade que me foram transmitindo ao longo dos meus seis meses de estágio. Um agradecimento aos meus colegas de curso pelo companheirismo e pelos momentos partilhados desde o início desta fase do meu percurso académico. Por fim, um agradecimento especial à minha família que sempre me apoiaram nas minhas decisões e me disponibilizaram as condições para a realização deste curso. iii Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Índice de Abreviaturas a.a.s. –Ácido acetilsalicílico ADMAssistência na Doença aos Militares das Forças Armadas ADSE – Direção-Geral da Proteção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública AINEs – Anti-Inflamatórios Não Esteróides ANF – Associação Nacional de Farmácias ARS-Norte – Administração Regional de Saúde do Norte BHE – Barreira hemato-encefálica BPF – Boas Práticas de Fabrico CNP – Código Nacional do Produto COX - Ciclooxigenase DCI – Denominação Comum Internacional DM – Dispositivo Médico E.coli - Escherichia coli FEFO – First Expired First Out FIFO – First In First Out FP – Farmácia Palmeira FPS – Fator de Proteção Solar GAP – Gabinete de atendimento personalizado GH – Grupo Homogéneo IMC – Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IU – Infeção Urinária IVA – Imposto sob o Valor Acrescentado MM – Medicamento Manipulado MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica MP – Matéria-prima MPE – Medicamento Psicotrópico e Estupefaciente MUV – Medicamento de Uso Veterinário PG - Prostaglandina PNV – Plano Nacional de Vacinação PV – Prazo de Validade PVP – Preço de Venda ao Público RM – Receita Médica iv Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária S.aureus - Staphylococcus aureus SAD GNR – Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana SAD PSP – Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública SNS – Sistema Nacional de Saúde TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica UV – Ultra-violeta ZAP –Zona de atendimento ao público v Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Índice de Figuras Figura 1 - Mecanismos de ação dos AINES Figura 2 - Estudos experimentais da interação do a.a.s. com o ibuprofeno vi Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Índice Agradecimentos ........................................................................................................ iii Índice de abreviaturas................................................................................................ iv Índice de Figuras ....................................................................................................... vi Resumo........................................................................................................................x Parte 1 ........................................................................................................................ 1 1. Seleção dos temas relacionados com a atividade farmacêutica........................ 1 2. Rastreio Cardiovascular.....................................................................................1 3. Folheto informativo Ib-u-ron®.............................................................................3 3.1. Ibuprofeno................................................................................................3 3.2. O ibuprofeno e o ciclo das ciclooxigenases (COXs)....................................4 3.3. Interações medicamentosas com o ibuprofeno............................................5 3.3.1. Interações do Ibuprofeno com o Ácido acetilsalicílico..................6 4. Alergia solar.................................................................................................................6 5.Diminuição da imunidade resultante da toma de um antibiótico..................................8 5.1.Infeções urinárias.........................................................................................10 5.1.1.Infeções urinárias-classificação....................................................10 5.1.2.Infeções urinárias-diagnóstico.......................................................11 5.1.3.Infeções urinárias-tratamento........................................................11 5.1.4.Infeções urinárias profilaxia...........................................................11 Parte 2...........................................................................................................................12 1.Organização do espaço físico e funcional da farmácia..............................................12 1.1. Horário de funcionamento...........................................................................12 1.2.Recursos humanos-Composição e Função.................................................12 1.3. Espaços físicos e equipamentos................................................................12 1.3.1. Zona de Atendimento ao Público...............................................12 1.3.2. Gabinete de atendimento personalizado......................................13 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 4 Este fármaco excerce a sua ação na síntese dos mediadores do processo inflamatório, ao inibir a ciclooxigenase constitutiva e induzível (COX-1 e COX-2). As COXs são percursoras da síntese de prostaglandinas e tromboxanos. Com a diminuição da síntese das prostaglandinas torna-se possível diminuir a dor e a inflamação, pois são moduladores destas respostas2. 3.2. O ibuprofeno e o ciclo das ciclooxigenases (COXs) As COX convertem o ácido araquidónico em prostaglandinas e tromboxanos. Existe a COX-1 (fisiológica, constitutiva), que desempenha funções fisiológicas no organismo, como a produção prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica e a COX-2 (indutível), que é ativada após ser estimulada (Figura 1). Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) interferem nas vias da dor por três mecanismos de ação diferentes. Os AINEs podem diminuir a dor pela diminuição da sintese de prostaglandinas (PGs), pela diminuição do recrutamento de leucócitos, que resulta numa diminuição da produção dos mediadores inflamatórios leucocitários . Por fim, um outro mecanismo de ação dos AINEs resulta da capacidade destes compostos atravessarem a barreira hematoencefálica (BHE). Esta propriedade confere-lhes a capacidade de regulação da produção de prostaglandinas ao nível do sistema nervoso central. É a COX-2 que está presente nos processos inflamatórios. Com a inibição das COXs por parte dos AINEs podem se observar fenómenos de diminuição da dor e da inflamação quando a COX-2 é inibida e hemorragias gástricas resultantes da inibição da COX-1. Desta forma a inibição farmacológica da COX-2 por parte do ibuprofeno pode causar alívio dos sintomas da inflamação e da dor3. Figura 1. Mecanismos de ação dos AINEs que causam diminuição da dor, da febre e da inflamação por inibição das COXs Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 5 Tabela 3. Ações farmacológicas dos AINEs 3 Ação antinflamatória PGE2 e PGI2 (proteínas vasodilatadoras) EDEMA Ação antipirética PGE2 (responsável pela regulação do hipotálamo no controlo da temperatura na febre) FEBRE Ação analgésica Prostaglandinas (diminui a sensibilização das terminações nervosas nociceptivas a mediadores inflamatórios) DOR 3.3. Interações medicamentosas com o ibuprofeno As doenças de origem musculo-esquelética e articular são frequentemente acompanhadas por sintomatologia dolorosa. Como tal é frequente o recurso ao paracetamol como fármaco de primeira escolha. Nos casos em que um processo inflamatório já se encontra instalado, deve-se recorrer ao uso de anti-inflamatórios, sendo o ibuprofeno mais eficaz neste contexto. Este pertence ao grande grupo dos AINEs, que apresenta melhor tolerância por parte dos utentes5. O ibuprofeno pode levar ao aumento das concentrações plasmáticas de diversas substâncias como o metotrexato, a digoxina e o lítio. Pode também interferir com o efeito terapêutico dos diuréticos e dos antihipertensores6. No caso dos doentes que fazem terapêutica com lítio devem ser rigorosamente monitorizados os níveis plasmáticos deste composto, uma vez que a sua depuração renal pode ser diminuída quando associados à toma de AINEs. Deste modo as concentrações plasmáticas de lítio podem aumentar, podendo mesmo levar a uma situação de toxicidade deste fármaco7. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 6 Os indivíduos que fazem terapêutica com digoxina devem ter especial atenção, uma vez que os AINEs em associação com os glicosídeos cardíacos (digoxina) podem provocar uma diminuição da taxa de filtração glomerular deste fármaco, agravando assim a insuficiência cardíaca7. O ibuprofeno diminui o efeito terapêutico dos diuréticos e anti-hipertensores uma vez que provoca uma lesão renal progressiva, conduzindo à perda da funcionalidade do rim e contribuindo para a ineficácia destes fármacos7. O ibuprofeno também potencia o efeito dos anticoagulantes e aumenta o risco de hemorragia gastrointestinal7. 3.3.1. Interações do Ibuprofeno com o ácido acetilsalicílico O ácido acetilsalicílico (AAS.) na dosagem de 100 mg está indicado para a prevenção da doença cardiovascular. Nesta dosagem o AAS provoca uma inibição irreversível da COX-1, diminuindo a agregação plaquetária. Os AINEs não seletivos, como o ibuprofeno, inibem reversívelmente a COX-1. Contudo os AINEs no seu intervalo terapêutico não inibem a totalidade da COX-1, o que se traduz numa possível interação competitiva entre estes dois fármacos, quando administrados em simultâneo, levando à diminuição do efeito protetor do AAS. 8. Figura 2 -Estudos experimentais da interação do AAS com o buprofeno que comprovam a diminuição do efeito terapêutico do AAS quando administrado com ibuprofeno 400 mg 9 4. Alergia solar Uma utente a quem tive a oportunidade de realizar o atendimento na FP relatava queixas de prurido e irritação no rosto e no peito. Estes sintomas eram acompanhados com uma sintomatologia na face, como se a pele estivesse a ser esticada, traduzindose na perda de sensibilidade ao nível das expressões faciais. Este episódio surgiu numa altura em que os índices de radiação ultra-violeta (UV) se encontravam mais elevados, acompanhados por um aumento da temperatura ambiente. Dadas as AAS de libertação imediata Dose 400 mg Ibuprofeno + Agregação plaquetária, pela diminuição da formação de tromboxano 8 horas antes ou de 30 minutos depois da administração de AAS Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 7 queixas e após questionar a utente sobre questões sobre uma possível exposição direta ao sol, há quanto tempo apresentava essa sintomatologia, se aplicava habitualmente maquilhagem/desmaquilhante, se aplicou algum produto diferente do habitual, se aplicava algum creme de rosto e se alterou a marca habitual bem como o seu historial médico. Após questionar a utente de modo a realizar um correto aconselhamento obtive alguns dados relevantes, nomeadamente que não aplicava nenhum fotoprotetor no quotidiano. Alertei a utente para o facto de poder estar perante uma situação de alergia solar, uma vez que a sintomatologia apresentada surgiu após uma breve exposição solar sem a aplicação de um fotoprotetor. Mediante a situação dispensei um protetor solar específico para situações de alergias solares, que naturalmente apresenta um fator de proteção solar (FPS) de 100+-Solar Allergy ISDIN® que é considerado um dispositivo médico. A utente informou-me que colocava uma maquilhagem simples e que não usava nenhum produto específico para a sua remoção, aconselhei então uma loção desmaquilhante própria para peles sensíveis e altamente reativas. Por fim alertei a utente para a importância de manter a pele protegida não só da radiação UV mas também de a manter hidratada, e que apenas com a conjugação destes dois cuidados teria uma pele saudável. Com o aumento das temperaturas perde-se água por transpiração e para minimizar as perdas de água na face aconselhei uma água termal em dispositivo pressurizado que permite à utente hidratar o rosto ao longo do dia. A alergia solar surge em pessoas que apresentam uma sensibilidade extrema à luz solar, e surge acompanhada por sintomas como o prurido, vermelhidão e inflamação na pele. As zonas mais sensíveis são o rosto e a zona do peito, que acabam por ser também as zonas mais expostas. O início dos sintomas pode surgir durante a exposição à radiação solar ou passado alguns dias10. Uma pessoa que apresente alergia solar terá que aplicar um protetor com FPS100+ sempre que se expõe ao sol direta/indiretamente, uma vez que só com um protetor solar de índice elevado é possível evitar o aparecimento dos sintomas alérgicos10. ISDIN 100+-Solar Allergy® apresenta na sua composição ectoína a 1% que proporciona um efeito barreira sobre a pele, tornando-a mais resistente à penetração da radiação. Promove também a proteção celular através da agregação de moléculas de água que vão proteger e estabilizar a membrana celular10. Ver Anexo IV,V Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 8 Este aconselhamento permitiu à utente uma melhoria do seu estado inicial, uma vez que uns dias depois do atendimento voltou à FP a agradecer porque deixou de ter sintomas pouco tempo depois de iniciar o tratamento. Uma das conclusões que retiro deste caso é que é extremamente importante conhecer os diversos produtos das linhas de cosmética presentes na farmácia de modo a poder prestar um atendimento o mais especializado e direcionado ao utente que se dirige à farmácia a pedir um aconselhamento. Agradeço à equipa da FP o cuidado com que me esclareceram sobre este assunto apresentando-me as diferentes gamas de cosmética e também às ações de formação que tive o privilégio de frequentar, que se tornaram uma mais-valia nesta área do aconselhamento. 5. Diminuição da imunidade resultante da toma de um antibiótico Uma utente habitual da FP foi submetida a uma intervenção cirúrgica de urgência após sofrer um corte no dedo anelar. Este episódio aconteceu fora do país e quando chegou a Portugal foi consultada pelo seu médico de família, onde o informou da medicação que lhe tinha sido prescrita mas que não apresentava melhorias. Após a consulta a utente dirigiu-se à FP, apresentando um conjunto de prescrições médicas. Perante tanta prescrição médica, questionei-a acerca do motivo pelo qual ia iniciar tanta medicação pouco habitual. Aquando da cirurgia foi-lhe prescrito um antibiótico que promoveu uma diminuição da sua imunidade de tal ordem que o organismo começou a desenvolver infeções em várias zonas. A prescrição continha antifúngicos como o clotrimazol a 500 mg para uso vaginal (1 comprimido), 2 comprimidos de fluconazol 150 mg, um antibiótico novo, a prulifloxacina a 600 mg (10 comprimidos) e um anti-inflamatório o etodolac a 400 mg (20 comprimidos). Este novo ciclo de tratamento tinha a duração de dez dias, em que a aplicação do antifúngico vaginal deveria ser efetuado nesse dia ao deitar, a toma do antifúngico oral de 12/12horas, o antibiótico um comprimido/dia, e o anti-inflamatório era tomado ao pequeno-almoço e ao jantar. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 9 Tabela 4. Resumo do esquema terapêutico realizado pela utente11-14 SINTOMATOLOGIA APRESENTADA FÁRMACO APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DURAÇÃO DO TRATAMENTO Disúria(dor ao urinar) Polaciúria(necesidade constante de urinar) PRULIFLOXACINA 600MG Infeção das vias urinárias inferiores 1 comprimido durante 10 dias Dor moderada no dedo traumatizado ETODOLAC 400 MG AINE com efeto analgésico 1 comprimido ao pequeno almoço e jantar durante 10 dias Prurido e corrimento vaginal CLOTRIMAZOL 500MG E FLUCONAZOL 150MG Candidíase vaginal 1comprimido 12/12horas durante um dia e um comprimido vaginal de administração única Aquando do atentimento questionei a utente se tinha o hábito de usar algum produto específico para a higiene íntima diária, uma vez que a zona íntima trata-se de uma mucosa e como tal requer um cuidado de higiene diferente das restantes zonas do corpo. A utente não tinha esse cuidado, apenas usava um produto de higiene para todo o corpo, aconselhei dois produtos de higiene híntima feminina. Um deles deveria se aplicado durante o período em que a infeção estava instalada e o outro para o uso diário quando a sintomatologia de infeção desaparecesse. Tabela 5. Produtos de higiene íntima aconselhados e suas propriedades terapêuticas 15,16 PRODUTO COMPOSIÇÃO PROPRIEDADES TERAPÊUTICAS Uriage GYN-8® - pH alcalino (pH 8) - Piroctona olamina (antifúngico) -limpa com suavidade sem secar -apazigua,alivia e acalma as irritações e a sensação de desconforto -diminui o crescimento bacteriano -reestrutura o equilibrio da zona íntima Uriage GYN PHY® - pH fisiológico - Água Termal - hidratante e apaziguante, garante uma eficácia anti-irritações em todas as circunstâncias Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 10 A utente não apresentava nenhum historial de medicação crónica, apenas tinha um historial de infeções urinárias que se exacerbaram após a toma do primeiro antibiótico. Após ter realizado este tratamento apresentou melhorias do seu estado clínico, agradecendo o cuidado do atendimento e do aconselhamento que lhe permitiu uma recuperação mais rápida. 5.1.Infeções urinárias As infeções urinárias (IU) podem ter diferentes etiologias. A origem entérica é a mais frequente, e originada por Enterobacteriaceae, sendo a Escherichia coli (E.coli) a principal bactéria envolvida. A infeção de origem entérica resulta da ascenção dos microrganismos ao longo da uretra. Outra origem possível é a a infeção por via hematogénea, desenvolvida por bactérias como a Candida spp. e Staphilococcus aureus (S.aureus) 17. 5.1.1.Infeções urinárias-classificação As IUs podem ser classificadas como: cistites - IU do aparelho urinário inferior não complicadas, pielonefrites não complicadas – infeções no(s) rim(ns), IU complicada – com ou sem presença de pielonefrite e urosépsis – infeção que se alastra do sistema urinário para o sangue17. 5.1.2.Infeções urinárias-diagnóstico O diagnóstico de uma infeção urinária é muito importante uma vez que só com uma boa análise se consegue iniciar um tratamento adaptado às necessidades do utente, prevenindo os episódios de recorrência. Para tal é importante perante uma sintomatologia de IU proceder à análise da urina, do historial clínico, e ao exame físico do utente. Um diagnóstico diferencial é realizado sobretudo em indivíduos que apresentam IUs recorrentes, através de testes de sensibilidade antimicrobiana realizados em uroculturas. Estes testes têm como objetivo excluir as causas não infeciosas de cistites. Outros exames complementares que podem ser realizados de forma a garantir um diagnóstico mais individualizado encontram-se as ecografias (vesical/renal), endoscópios (uretroscopia/citoscopia) e radiológicos17. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 11 5.1.3.Infeções urinárias-tratamento O tratamento das IUs depende de uma série de fatores que são detetados através do historial clínico, da sintomatologia apresentada e sempre que necessário após a realização dos exames complementares para efetuar um diagnóstico diferencial. No caso da utente da FP tratava-se de uma pielonefrite aguda complicada, desencadeada por uma candidíase. Esta infeção foi desenvolvida após a diminuição da imunidade causada pela toma do antibiótico, como tal foi-lhe prescrito o fluconazol de toma oral17. Ver Anexo VI. 5.1.4.Infeções urinárias-profilaxia Existem estudos desenvolvidos que comprovam que existem medidas que minimizam a recorrência de episódios de IUs em cerca de 95%. Algumas das medidas que comprovam uma diminuição dos episódios de infeção são o aumento da ingestão hídrica, que promove uma diminuição do intervalo entre as micções, aumentando a diurese sendo a medida mais eficaz descrita na literatura. Outras medidas profiláticas são o uso de antibióticos em baixas concentrações, extratos de E.coli com ação imunoestimulante e uma correta higiene íntima17. Ver Anexo VII. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 12 Parte 2 Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de cumprir com todos os objetivos inicialmente propostos pela faculdade. 1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia 1.1. Horário de funcionamento A FP encontra-se aberta ao público das 9 às 20 horas todos os dias da semana incluindo feriados. A FP efetua turnos em serviço permanente, estando aberta ao público das 9 horas até às 20 horas, nas noites de serviço o atendimento é efetuado por um dos farmacêuticos através de um postigo, de modo a salvaguardar a segurança do farmacêutico. 1.2.Recursos humanos-Composição e Função A FP possui uma equipa de trabalho composta por dois Diretores Técnicos, dois Auxiliares Técnicos e um Ajudante Farmacêutico de grau 3 e uma Técnica auxiliar de limpeza. Trata-se de uma equipa multidisciplinar que tem como função principal a promoção do bem estar dos utentes, só conseguida através de uma boa organização, eficiência e de uma boa gestão farmacêutica. Todos os colaboradores da FP encontram-se identificados através do uso de um cartão visível com o título profissional, de acordo com Decreto-Lei 307/2007, de 31 de Agosto18. Segundo o Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de Agosto, as farmácias devem ter um diretor técnico e um farmacêutico, sendo que estes podem ser auxiliados por Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e outros trabalhadores habilitados19. 1.3. Espaços físicos e equipamentos 1.3.1. Zona de Atendimento ao Público A zona de atendimento ao público (ZAP) é uma zona ampla, bem iluminada e composta por três postos de atendimento devidamente equipados com todo o material informático necessário ao atendimento do utente. Nessa mesma zona existe diversos expositores onde se encontram algumas das principais novidades que a farmácia dispõe ao nível da dermocosmética, dermofarmácia, tensiómetros e produtos de higiene. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 13 Existem também expositores ao longo de uma das alas da ZAP onde é possível encontrar as várias linhas de hidratação e tratamento indicado para os diversos tipos de pele, produtos de proteção solar, produtos de higiene corporal e capilar, desodorizantes, leites infantis, dispositivos médicos, entre outros, sendo que estes produtos podem ser visualizados pelo utente. Na parte anterior do posto de atendimento ao público encontram-se visíveis diversos produtos de venda livre na zona superior e na zona inferior existem gavetas onde são armazenados produtos farmacêuticos e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). Os medicamentos orais sólidos, os xaropes, e os granulados/pós encontram-se em armários com gavetas deslizantes. Os medicamentos genéricos encontram-se também num armário com gavetas deslizantes distinto do armário onde se encontram os medicamentos sujeitos a receita médica. As soluções orais, os injetáveis, os sistemas transdérmicos, os colírios, os supositórios, os óvulos e comprimidos vaginais, os produtos de higiene íntima os enemas, inaladores e gotas nasais e orais encontram-se em armários distintos, todos com portas de vidro. Os medicamentos foram dispostos por ordem alfabética, segundo a sua forma farmacêutica e o seu uso terapêutico. Os cremes e pomadas encontram-se noutro armário envidraçado dispostos por ordem alfabética. A ZAP possui um termohigrómetro a fim de registar em intervalos de tempo controlados a temperatura e humidade desta zona. 1.3.2. Gabinete de atendimento personalizado A FP possui dois gabinetes de atendimento personalizado (GAPs), ambos localizados paralelamente à ZAP e permite ao utente usufruir de um espaço onde a sua privacidade é um dos fatores a destacar neste espaço de interação entre farmacêutico e utente. Estes gabinetes são utlizados para as determinações de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, administração de injetáveis incluidos ou não no Plano Nacional de Vacinação (PNV) por parte de uma enfermeira especializada ou pelo Diretor Técnico responsável. O GAP da FP encontra-se equipado com todo o material necessário à determinação de parâmetros bioquímicos, como à proteção e segurança do profissional que está a realizar o serviço ao utente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 20 A FP possui uma diversa gama de DM de modo a garantir as necessidades dos utentes. O material de penso e algodão são dos produtos mais requisitados pelos utentes. Assim como os DM de uso odontológico são também produtos com alguma saída. Material ortopédico como meias de descanso e canadianas também apresentam alguma procura. De referir ainda os produtos destinados à puericultura e produtos para grávidas também se podem encontrar na FP. Os DM são produtos destinados a diversas áreas e aplicações, contudo com o decorrer do estágio torna-se mais fácil proceder a uma correta dispensa e aconselhamento ao utente destes produtos. 4. Encomendas e Aprovisionamento É fundamental para uma boa eficácia do trabalho do farmacêutico junto do utente garantir a disponibilidade dos produtos que este necessita quando se dirige à farmácia. A gestão de stocks na FP é feita diariamente e é um processo dinâmico, que tem de ser realizado de forma sustentável de modo a garantir em primeiro lugar a satisfação do utente bem como o equilíbrio financeiro da farmácia. Deste modo a gestão deve ser feita de modo a evitar as ruturas de stock e o excesso de stock em armazém, ambos levam a um desequilibrio no normal funcionamento da farmácia. 4.1. Fornecedores A FP trabalha diariamente com três grandes armazenistas a OCP, a Alliance Healthcare e UDIFAR. Estes três grandes armazenistas em conjunto permitem à FP poder adquirir os produtos que necessita de forma mais rápida, ao conjugar os diferentes horários de entrega. A FP tem em conta também as condições financeiras, as facilidades de pagamento e a gestão de devoluções. A FP adquire uma grande parte dos seus produtos diretamente aos laboratórios, que colocam à disposição melhores condições comerciais. Estes produtos possuem elevada rotatividade. São pedidos em grandes quantidades, com condições financeiras apelativas. 4.2. Realização, Conferência e Receção de encomendas Cada produto que se encontra em stock na farmácia dispõem de uma ficha de produto, onde constam diversas informações, entre as quais o stock máximo e mínimo definido pela farmácia. Quando o stock minímo é atingido o produto vai constar na próxima encomenda diária que se for realizar, uma vez que o programa com que a FP trabalha, o Sifarma 2000®, elabora uma proposta de encomenda Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 21 automaticamente. A proposta de encomenda pode ser alterada pelo operador consoante as necessidades da farmácia. A FP realiza por norma quatro a cinco encomendas diárias aos grandes armazenistas. Ao longo do dia, sempre que necessário faz se o pedido de determinado produto via modem ou por telefone. Durante o meu estágio tive a possibilidade de efectuar encomendas por estas duas formas. Outra parte das encomendas são feitas diretamente aos laboratórios, geralmente os produtos de elevada rotatividade que são encomendados em elevadas quantidades. Um dos primeiros trabalhos que realizei na FP foi a receção e conferência de encomendas. As encomendas chegam à farmácia através das distribuidoras. Os produtos de frio vêm acondicionados de forma a garantir as suas propriedades originais. Acompanham os produtos da encomenda a guia de remessa ou a fatura, documentos que chegam sempre acompanhados pelo documento original e duplicado, que têm posteriormente destinos diferentes, sendo o original destinado à contabilidade e o duplicado que deve permanecer na farmácia. Ambos os documentos são arquivados em dossiês separados pelos documentos originais e duplicados e por armazenista. A fatura original é arquivada assim que a encomenda chega à farmácia e a duplicada serve para conferir e rececionar a encomenda, sendo arquivada no final da tarefa. é nestes docmentos que vêm discriminadas diversas informações sobre a encomenda que se irá rececionar, nomeadamente a identificação do fornecedor e da farmácia, o número do documento, o código do produto, o seu nome,a quantidade pedida e enviada, a forma farmacêutica, a dosagem, o preço de custo, a taxa de IVA, o Preço de Venda a Público (PVP), o preço líquido da fatura e o valor dos descontos caso exista. Existem produtos que requerem outro tipo de documentos, como os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes bem como as benzodiazepinas, que para além da fatura e do duplicado têm que ser acompanhados por uma requisição especial, em duplicado, que é assinada e carimbada pelo diretor técnico. O original deve permanecer na farmácia durante 3 anos, sendo arquivado ordenado por ordem de chegada. No caso da FP esta possui um dossiê de arquivo para as benzodiazepinas e outro para os estupefacientes e psicotrópicos. Os duplicados são devolvidos ao fornecedor. Também as matérias-primas são acompanhadas por documentos especiais, nete caso o boletim de análise, que é arquivado três anos na documentação do laboratório da farmácia.O primeiro passo a seguir na receção de uma encomenda é confirmar se esta já se encontra no sistema para rececionar ou se é necessário ser criada manualmente para ser de seguida rececionada. Os produtos que chegam provenientes do armazenista são introduzidos no sstema através da leitura do código Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 22 de barras pelo leitor, ou caso se trate de um produto que não apresente código de barras introduz-se o seu Código Nacional do Produto (CNP). Neste processo tem que se ter atenção a diversos fatores, nomeadamente se o produto que chegou foi efetivamente encomendado, se a embalagem está em boas condições, o Prazo de Validade (PV), o preço de venda ao público (PVP) dos produtos que já vêm marcados e o PVP a aplicar no caso dos medicamentos de venda livre, tendo em conta as margens de lucro para cada um deles, previamente estabelecidas.Nos casos em que as quantidades encomendadas não estão corretas com as que efetivamente foram pedidas pode-se proceder de diversas formas. No caso do produto nos ter chegado em quantidade superior à encomendada ou se receciona o produto e procede-se à elaboração de uma nota de devolução, solicitando um pedido de crédito ao fornecedor, ou se comunica ao fornecedor para proceder ao ajuste da faturação. Para os casos em que o produto vem faturado mas não foi enviado para a farmácia procede-se à notificação do fornecedor, para este enviar o produto em falta numa próxima encomenda, ou então realizando um pedido de crédito no valor do produto. Os documentos de notas de devolução ou pedidos de crédito dão intitulados de não conformidades. O triplicado do documento é arquivado na farmácia até a regularização ser efetuada e o original e duplicado seguem para o fornecedor em questão32. 4.3. Marcação de preços À exceção dos MSRM todos os produtos existentes na farmácia necessitam de marcação de preços. Esta marcação é feita no momento da receção do produto na farmácia. Existem fatores a ter em conta, nomeadamente a taxa de IVA aplicável, o preço de compra por parte da farmácia e a sua margem de lucro. Durante a receção das encomendas são introduzidos os preços no sistema informático para que seja possível a etiquetagem dos produtos sujeitos a marcação de preços.Nas etiquetas consta o preço, o nome e o código de barras. 4.4.Armazenamento dos produtos Após a receção das encomendas, os produtos vão ser armazenados de forma a preservar as propriedades originais, garantindo a sua establidade. Neste processo a FP tem em conta as normas descritas pela FEFO (First Expired First Out) e FIFO (First In First Out). Um dos principais objetivos da correta preservação dos medicamentos e produtos farmacêuticos é de diminuir o tempo do produto até ao balcão, facilitando o contacto com o utente, e deste modo, promover um melhor serviço e garantir uma maior satisfação do utente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 23 Os produtos de conservação no frio são armazenados no frigorífico assim que chegam à FP. Os medicamentos orais sólidos, xaropes as carteiras e as ampolas encontram-se armazenados em gavetas rolantes. As soluções orais, sistemas transdérmicos, supositórios, colírios, gotas nasais, injetáveis, os produtos de higiene íntima, os cremes e pomadas, entre outros são armazenados em armários com prateleiras e portas de vidro que não se encontram visíveis nem alcançáveis pelos utentes. 4.5. Devolução dos produtos Embora se tente minimizar a devolução dos produtos ao distribuidor ou ao laboratório, à situações que se torna necessário recorrer a este procedimento. As situações mais frequentes que levam à devolução do produto são a aproximação do fim do prazo de validade, produtos enviados ou pedidos por engano, produtos retirados do mercado, entre outras. Quando surge uma destas situações procede-se à emissão de uma nota de devolução, onde consta o produto a devolver e o motivo da devolução. Este documento é impresso em triplicado, deve ser assinado e carimbado, sendo que o triplicado fica no arquivo da farmácia e o original e duplicado seguem com os produtos a devolver. Existem três formas proceder à regularização das notas de devolução. Pode-se proceder à troca direta do produto, à emissão de uma nota de crédito ou o armazenista não acetar a devolução do produto e envia-o novamente para a farmácia, o que se traduz numa perda económica para a mesma. 4.6. Controlo dos prazos de validade O controlo dos prazos de validade (PV) é uma tarefa muito importante e deve ser realizada com frequência. Na FP este processo era feito mensalmente, de modo a não permitir que exista produtos que não ultrapassem o prazo de validade, uma vez que nenhum produto pode ser dispensado com prazo expirado.Também é uma forma de evitar prejuízo para a farmácia com esses produtos uma vez que se vão emitir com a devida antecedência as notas de devolução por aproximação do final de prazo de validade. No início de cada mês é emitida uma lista com os produtos que expiram o prazo de validade nos seis meses seguintes, de acordo com a informação registada no SIFARMA 2000®. Neste processo conferem-se todos os produtos que constam na lista emitida e caso o PV esteja a terminar separa-se o produto dos restantes para posterior devolução. Para Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 24 os produtos em que o prazo de validade real é diferente do que consta na listagem procede-se à atualização/correção do mesmo no sistema informático. Ao longo do meu estágio na FP participei diversas vezes no controlo de prazos de validade e assim conscencializei-me da importância deste procedimento para uma boa gestão farmacêutica. 5. Dispensa de medicamentos Na farmácia comunitária o ato farmacêutico centra-se essencialmente na dispensa de medicamentos, quer por prescrição médica, quer por indicação farmacêutica. Os medicamentos podem ser divididos em dois grandes grupos os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM). O papel do farmacêutico na dispensa dos medicamentos exige responsabilidade e deve acima de tudo promover o uso racional do medicamento associado ao incentivo da adesão à terapêutica por parte do utente, ilucidando-o das vantagens do uso correto dos fármacos. No processo da dispensa de medicamentos confere-se a RM, considerando os aspetos terapêuticos, os aspetos legais, sociais e económicos. Na ausência de especificações do número de embalagens, dimensão ou dosagem, usual nas RM manuais, tem que se dispensar a embalagem de menor tamanho e dose disponível no mercado. Quanto às prescrições por denominação comum internacional(DCI) o farmacêutico deve dispensar o medicamento de menor preço de entre os cinco mais baratos do mesmo grupo homogéneo (GH), excetuando se não for de acordo por parte do utente. O farmacêutico deve questionar o utente quanto à medicação que irá disponibiliar, ou seja tentar saber se é medicação habitual, a duração do tratamento, entre outras informações pertinentes. O farmacêutico deve ainda realizar uma avaliação farmacoterapêutica da prescrição, principalmente se a medicação se adequa ao utente e se é a posologia correta. Em cada atendimento que efetuei ao longo do estágio procurei dar alguns concelhos ou alertas relativos ao uso racional do medicamento entre outras informações. Tinha por cuidado complementar a informação verbal escrevendo a posologia, idicação terapêutica e duração dos tratamentos nas embalagens dos medicamentos uma vez que existe alguma tendência ao engano e por vezes me apercebi de utentes essencialmente idosos que estavam a tomar determinados fármacos em sobredosagem por confundirem as embalagens. Algumas situações de dúvida com a prescrição médica realiza-se o contacto com o médico prescritor de modo a poder-se dar uma correta resposta ao utente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 25 Após o utente se encontrar devidamente esclarecido sobre a sua medicação, efetuase a venda dos medicamentos, para tal, basta ler o código de barras das embalagens a dispensar e aplicar o plano de comparticipação correspodndente. No verso da RM, onde o utente vai assinar dizendo que foram dispensadas as embalagens faturadas e, se caso para isso, se exerceu direito de opção, deve constar os dados da FP e do Diretor Técnico, a data de dispensa e código do operador, a entidade comparticipante, o número de lote e de receita, o PVP de cada medicamento, valor do encargo de comparticipação, valor do encargo do utente, valores totais da receita, códigos de barras e Código Nacional do Produto (CNP). O farmacêutico responsável pela dispensa dos medicamentos deverá carimbar, datar e assinar o verso da receita. Durante o estágio contactei com as chamadas “vendas a crédito”, destinada a utentes com ficha no sistema informático. Neste caso, é impresso um talão com a indicação do crédito efetuado, devendo ser assinado pelo utente, que fica arquivado na farmácia até a venda ficar regularizada. 5.1. Interpretação e validação da prescrição médica A Receita Médica (RM) é o documento com a informação sobre o utente, com referência do regime especial se aplicável, o médico prescritor, o local de prescrição, o medicamento prescrito, esta apresenta também um prazo de validade e o número alusivo à RM. O farmacêutico deve analisar a RM, tendo em conta a terapêutica prescrita, de modo a que não existam erros prejudiciais à saúde do utente. Hoje em dia a maioria das RM são elaboradas por via eletrónica, sendo impressas para o utente as entregar na farmácia. Outra forma de apresentação da RM é a prescrição manual, onde existem quatro opções que servem de justificação para a prescrição ter sido elaborada por essa mesma via e o prescritor tem de selecionar uma delas. A prescrição manual só é válida quando o prescritor se encontra numa das seguintes situações: falência do sistema informático, inadaptação fundamentada do prescritor, prescrição ao domicílio ou quando o prescritor está limitado a quarenta RM por mês33. Numa RM electrónica a prescrição de medicamentos deve ser emitida pela DCI, forma farmacêutica, apresentação, dosagem e posologia. A prescrição médica pode incluir a designação comercial do medicamento caso não exista no mercado nenhuma apresentação genérica ou se o prescritor justificar a exclusividade do medicamento prescrito. As justificações são apresentadas sob a forma de exceções que devem estar devidamente assinaladas na RM, sendo a Exceção a aplicada nos casos de margem ou índice terapêutico estreito, a Exceção b nos casos de intolerância ou Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 26 reação adversa prévia a um medicamento com o mesmo princípio ativo e por última a Exceção c para os casos do tratamento ter uma duração superior a 28 dias. É necessário ter em atenção aquando da dispensa se existem exceções aplicadas e no caso de existirem caso se trate de uma Exceção a ou b o utente não pode optar por outro medicamento. Já nos casos em que consta a Exceção c na RM o utente pode exercer o seu direito de opção e optar por um outro medicamento desde que o PVP seja igual ou inferior ao medicamento prescrito33,34. Se algum dos requisitos acima indicados não se encontrarem dentro das normas, a RM pode ser recusada e o utente informado dos motivos da inconformidade. No caso de a RM ser de prescrição manual, além do que já foi referido, deve constar uma vinheta identificativa do médico prescritor e a vinheta do local de prescrição, se aplicável. Neste caso, se a RM pertencer a um utente abrangido por este regime especial deve existir uma vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde e os médicos prescritores particulares devem identificar o consultório através de carimbo ou de inscrição manual33,34. Só devem ser prescritos no máximo quatro medicamentos distintos, onde não deve ultrapassar duas embalagens por medicamento e quatro embalagens no total excepto, a prescrição de medicamentos em quantidade individualizada, sujeita a regulamentação própria, e podem ser prescritas quatro embalagens de um mesmo medicamento se forem embalagens unitárias, ou seja, uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração34. Em relação ao prazo de validade presente na RM, este pode ser de trinta dias a contar da data da sua emissão ou de seis meses se esta for renovável, neste caso contém três vias, cada uma com um prazo de seis meses desde a data da sua emissão. Nas receitas manuais tal não acontece, estão limitadas apenas a uma via e à validade de trinta dias. 5.2. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência Medicamento genérico são medicamentos onde não acresce os gastos de investigação da eficácia e segurança que o laboratório do fármaco original dispensou no processo da descoberta do fármaco, pois este já foi sintetizado, permitindo assim que o seu custo final seja menos dispendioso, mantendo as mesmas propriedades terapêuticas do fármaco original. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 27 O utente, aquando da dispensa de medicamentos na farmácia, deve ser esclarecido sobre o medicamento genérico mais barato exstente na farmácia, tendo em conta o grupo homogéneo (GH) em questão. Os medicamentos prescritos através do Sistema Nacional de Saúde (SNS), comparticipados pelo estado, estão incluídos num sistema de preços de referência. Este sistema permite que exista um equilíbrio nos preços dos produtos comparticipados, sendo estipulado um valor máximo de comparticipação35. Segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, as farmácias devem ter em stock, no mínimo, três medicamentos com as mesmas características de entre os que correspondem aos cinco preços mais baixos de cada GH ou obtê-lo num prazo de 24 horas36. 5.3. Medicamentos Psicotrópicos e/ou Estupefacientes cuidados e legislação Os medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes (MPE) encontram-se sobre uma legislação própria de forma a dificultar o uso e comercialização incorreta e ilícita. É da responsabilidade do INFARMED, I.P. “fiscalizar as actividades autorizadas de cultivo, produção, fabrico, emprego, comércio por grosso, distribuição, importação, exportação, trânsito, aquisição, venda, entrega e detenção de plantas, substâncias e preparações…”36. 5.3.1. Aquisição A aquisição de MPE é realizada de igual forma que os restantes medicamentos. Contudo, a venda destes medicamentos à farmácia ocorre por requisição escrita, assinada e validada ou por documento equivalente emitido por meio informático. As formalidades referidas acima não incluem a tabela III presente no Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro37, quando os MPE são adquiridos pelas farmácias. Quando os MPE chegam à farmácia vêm com uma fatura e o distribuidor envia uma requisição, em duplicado dos MPE presentes na fatura. Estas requisições são preenchidas e arquivadas, sendo que o original fica arquivado na farmácia em dossiê próprio para MPE. Todos os documentos arquivados referentes aos MPE devem permanecer na farmácia por três anos. O duplicado da requisição vai com o distribuidor e os MEP armazenados em local adequado. Trimestralmente é enviado para o INFARMED, I.P. uma listagem com as entradas dos MPE, que constam nas tabelas I, II-B, II-C do Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, e no fim do ano é enviado o registo de todas as entradas dos MPE, que constam nas tabelas III e IV do Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro37. E também o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 28 mapa de balanço de todas as entradas e saídas anuais dos MPE, até ao dia 31 de Janeiro, do ano seguinte. O registo de saídas é enviado mensalmente, até ao dia oito do 2º mês seguinte, isto aplica-se para os MPE que contam nas tabelas I, II-B, II-C37. E a cópia das receitas manuais é enviada até ao dia oito do mês seguinte. 5.3.2. Dispensa Na dispensa de MPE é necessário ter um cuidado especial dado o tipo de fármacos que se trata. Quando se introduz o organismo de comparticipação da RM surge um quadro para preencher com informações acerca do prescritor, do doente e do adquirente. Sem todos os dados introduzidos não se consegue terminar a venda. Após recolhida a informação necessária pode-se concluir a venda, onde são emitidos dois talões e uma fatura. Os talões são agrupados à fotocópia da RM e este conjunto é arquivado na farmácia no dossiê relativo ao tipo de fármaco que se trata. Ao longo do estágio assisti à dispensa de MPE e tive também a oportunidade de dispensar RM deste tipo de fármacos. 5.4. Organismos e regimes de comparticipação Existem dois regimes de comparticipação de medicamentos, o regime geral e o especial, consoante a dispensa de medicamentos se é feita em Farmácia Hospitalar ou Comunitária. No regime geral, a comparticipação abrangida pelo Estado é dividida em quatro grandes escalões em que o Escalão A compreende a comparticipação de 90% do PVP, o B comparticipa 69% do PVP, o C 37% do PVP e o D 15% do PVP Os regimes especiais de comparticipação englobam grupos especiais de utentes em que a comparticipação é feita em função do beneficiário, das patologias apresentadas ou de grupos especiais de utentes37,38. O SNS é o principal organismo referenciado nas RM, integrando todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidado de saúde, todos os cidadãos portugueses exercem direito sobre ele. O “Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos” estabelece para o SNS e para a Direção-Geral da Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE). A circular normativa nº13, de 14 de Março de 2013, veio alargar o “Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos”, passando a incluir os beneficiários da Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), do Sistema de Assistência na doença da Polícia de Segurança Pública (SAD PSP) e Guarda Nacional Republicana (SAD GNR) 39. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 29 Em relação à comparticipação em função do beneficiário, como os pensionistas, a comparticipação do Estado integrada no escalão A aumenta 5% e nos restantes escalões 15%.38 Para estas situações na RM deve constar a letra “R” junto dos dados do utente nos casos de RM prescritas por via eletrónica. Para o receituário prescrito manualmente deve constar também a letra “R” e/ou uma vinheta verde. Só nestas situações é que é permitido ao farmacêutico reconhecer e aplicar este regime de complementariedade. A comparticipação em função das patologias ou grupo especiais de utentes é diferente consoante as entidades que realizam a prescrição ou dispensam os fármacos. Encontra-se descrito nas Normas Relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde, de acordo com o preço dos medicamentos utilizados no tratamento dessas mesmas patologias. É importante referir que o prescritor deve assinalar na RM o diploma correspondente e junto aos dados do utente na RM deve constar a letra “O”. As patologias abrangidas por este diploma são: paramiloidose, lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias, alzheimer, psicose maníaco-depressiva, doença inflamatória intestinal, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, dor oncológica, dor crónica, psoríase, doenças profissionais ou procriação medicamente assistida33. Existem outros casos de regimes de comparticipação total ou parcial, como os trabalhadores migrantes e os protocolos de Diabetes Mellitus. Há também complementariedades à comparticipação efetuada pelo Estado, que vão aumentar a comparticipação do medicamento, levando a um menor custo na aquisição do medicamento por parte do utente. Estes regimes especiais abrangem os detentores do cartão de saúde Médis®, SAMS, trabalhadores da PT ou EDP. Nestas situações procede-se à fotocópia da RM, em que no verso deve constar a fotocópia cartão do serviço de saúde. A RM original vai ser alvo da comparticipação pelo SNS, enquanto que a fotocópia da RM vai ser destinada à comparticipação pela entidade respetiva de complementaridade. 6. Automedicação e uso racional do medicamento Automedicação traduz-se na toma de MNSRM por parte dos utentes de modo a atenuar ou tratar sintomas ou doenças passageiras e de pouca gravidade. É de salientar os riscos da toma de fármacos sem aconselhamento por parte de um profissional de saúde. O farmacêutico sendo um profissional de saúde deve promover o uso racional do medicamento, que se irá traduzir numa melhor saúde pública para as populações. Ao aconselhar o fármaco mais indicado, salientando a importância de cumprir o regime terapêutico e esclarecendo o utente em todas as dúvidas que possa ter. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 36 [32] Regulamentação do mercado licito de estupefacientes,substâncias psicotrópicas e derivados. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro [33]INFARMED: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Pr escricao_20121220_vFinal.pdf. [acedido em 20 de Junho de 2014]. [34]Regulamento a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. [35] Sistema de preços de referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de Dezembro. [36] Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos Ministério da Saúde. Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. [37]Regulamentação de medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. [38] Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentosMinistério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio. [39]Administração Central do Sistema de Saúde: circular normativa. Acessível em: http://www.acss.minsaude. pt/INForma%C3%A7%C3%A3o/Circulares/tabid/100/language/ptPT/Default.aspx?PageContentID=13. [acedido em 21 de Junho de 2014]. [40] Serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias Ministério da Saúde. Portaria nº 1429/2007, de 2 de Novembro. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 37 ANEXOS Anexo I Tabela 1. Intervalos de confiança tidos em conta no Rastreio Cardiovascular Fonte: Adaptado da Direção Geral de Saúde Parâmetro Bioquímico Intervalo de confiança Glicémia em jejum <108 mg/dl. Glicémia pós pandrial <135mg/dL Colesterol total < 190 mg/ dL Tensão Arterial (sistólica/diastólica) 120-129mmHg/ 80-84mmHg IMC ≤25 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 38 ANEXO II Gráficos resultantes da análise geral dos dados recolhidos durante o rastreio cardiovascular numa amostra de 92 utentes, demonstranto os utentes que apresentavam os diferentes parâmetros bioquímicos dentro dos valores parametrizados, bem como aqueles que apresentavam valores superiores aos estabelecidos. 45 47 IMC Normais Acima 33 59 Colesterol total Normais Acima 65 27 Glicémia em jejum Normais Acima Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 39 ANEXO III Projeto desenvolvido com o apoio da BENE Farmacêutica Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 40 Anexo IV Fonte ISDIN® Ectoína a 1% - Poder fotoprotetor Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 41 Anexo V Fonte ISDIN® Estudo da diminuição da sintomatologia de alergia solar após o uso de ISDIN 100+-Solar Allergy® Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 42 ANEXO VI Fonte BayerHealthCare® Urologia em 10 minutos Página 58 Microorganismos mais frequentes na IU, agentes antimicrobianos e a duração do tratamento mais indicado. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 43 ANEXO VII Fonte BayerHealthCare® Urologia em 10 minutos Página 60 Doses baixas de antibióticos diárias utilizadas como medidas profiláticas de IU. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 44