Controvérsia na suplentação de iodo na gravidez - Artigo de revisão bibliográfica

! Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ Pedro Alexandre Saldanha de Sousa Pereira Orientadora Dr.ª Maria Conceição Cruz Bacelar Ferreira Porto 2015 ! CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ Artigo de Revisão Bibliográfica Ano lectivo 2014/2015 Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina, submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Autor: Pedro Alexandre Saldanha de Sousa Pereira Aluno do 6.º ano do Mestrado Integrado em Medicina N.º de Aluno: 201307063 Correio electrónico: saldanhaper[email protected] Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira, n.º 228, 4050-313 Porto Orientadora: Dr.ª Maria Conceição Cruz Bacelar Ferreira Afiliação: Assistente Graduada do Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António/Professora Convidada do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto ! ! Agradecimentos À Dr.ª Conceição Bacelar, por todo o empenho e incentivo, pela constante disponibilidade e transmissão de conhecimentos. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! I Resumo Introdução: Estima-se que cerca de um terço da população mundial tenha atualmente um aporte inadequado de iodo. As mulheres grávidas constituem um dos grupos de risco mais sensíveis a este desequilíbrio. O défice deste elemento durante a gravidez poderá produzir efeitos gravíssimos, geralmente irreversíveis, nos fetos e recém-nascidos, nomeadamente a nível cognitivo. Objetivos: Revisão de literatura científica relacionada com o estado nutricional de iodo da população geral e em particular da população grávida. Perante estes dados, tenciona-se averiguar a potencial necessidade de suplementação com iodo deste último grupo. Desenvolvimento: O iodo é um micronutriente essencial presente em pequenas quantidades no organismo humano, quase exclusivamente na glândula tiroide. É essencial na síntese das hormonas tiroideias, e o seu défice representa a maior causa prevenível de atraso mental no mundo. Por outro lado, o excesso de iodo poderá estar associado a hipertiroidismo, hipotiroidismo, e/ou bócio. Desde o início do século XX, foram implementadas medidas a nível internacional, com o objetivo de contrariar estes desequilíbrios. Com estas, nos últimos anos verificou-se uma franca evolução nos níveis de iodo urinários registados na população geral, mas no entanto existem regiões onde o excesso de iodo é já notório. Conclusão: A administração de suplementos de iodo em grávidas deverá ser praticada, à exceção de regiões onde comprovadamente exista um aporte de iodo excessivo. Sugere-se um maior número de estudos direcionados para a população grávida, com amostras significativamente maiores, por forma a serem representativas de uma dada região, e um maior controlo futuro dos níveis individuais de iodo, através de novos biomarcadores. Palavras-chave: gravidez, iodo, suplementação, carência de iodo, deficiência de iodo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, nutrição, tiroide. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! II Abstract Introduction: It is estimated that about one third of the world population currently has an inadequate intake of iodine. Pregnant women are one of the risk groups more sensitive to this imbalance. The deficit of this element during pregnancy may produce very serious effects, generally irreversible, in fetuses and newborns, particularly at cognitive level. Objectives: Scientific literature reviews related to the nutritional status of iodine in general population and particularly in the pregnant population. Given these data, this study is intended to examine the potential need for iodine supplementation of the latter group. Development: Iodine is an essential micronutrient present in small amounts in the human body, almost exclusively in the thyroid gland. It is essential for the synthesis of thyroid hormones, and its deficit is the largest preventable cause of mental retardation in the world. On the other hand, excess iodine may be associated with hyperthyroidism, hypothyroidism, and/or goiter. Since the early twentieth century, measures have been implemented internationally, in order to counter these imbalances. With these, in recent years there has been a visible evolution in urinary iodine levels seen in the general population, yet there are regions where excess iodine is already notorious. Conclusion: The administration of iodine supplements in pregnant should be done, except for regions where there is a proven excessive iodine intake. It is suggested a greater number of studies directed to the pregnant population, with significantly larger samples in order to be representatives of a given region, and a greater future control of individual iodine levels, with yet to come biomarkers. Keywords: pregnancy, iodine, supplementation, iodine deficiency, hypothyroidism, hyperthyroidism, nutrition, thyroid. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! III Índice Introdução ....................................................................................................................... 1! 1. O Iodo ......................................................................................................................... 2! Perspetiva histórica ................................................................................................ 2! Fontes ..................................................................................................................... 2! Metabolismo ........................................................................................................... 3! Doses recomendadas ............................................................................................. 6! Monitorização ......................................................................................................... 6! 2. A Tiroide ..................................................................................................................... 7! Papel e regulação das hormonas tiroideias no corpo humano .............................. 8! 3. Alterações durante a gravidez .................................................................................... 8! Défice de iodo na gravidez ..................................................................................... 9! Excesso de iodo na gravidez ................................................................................ 13! 4. Situação em Portugal ............................................................................................... 14! 5. Situação Mundial ...................................................................................................... 15! 6. Estratégias de intervenção ....................................................................................... 17! 7. Conclusão ................................................................................................................. 18! Referências bibliográficas ............................................................................................ 20! CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! IV Lista de siglas e abreviaturas CIUConcentrações de iodo urinário DGSDireção-Geral de Saúde DIDéfice de iodo DITDiiodotirosina FECFluido extracelular gGrama hHora HCGGonadotrofina coriónica humana HTHormonas tiroideias ICCIDDConselho Internacional para o Controlo de Desordens provocadas por Deficiência de Iodo KDaQuiloDalton LLitro mgMiligrama MITMonoiodotirosina mLMililitro OMSOrganização Mundial da Saúde RHTReceptores das hormonas tiroideias SNCSistema nervoso central T3Triiodotironina T4Tiroxina THBPProteínas transportadoras das hormonas tiroideias TMITaxa de mortalidade infantil TSHHormona estimuladora da tiroide UNICEFFundo das Nações Unidas para a Infância µgMicrograma CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 1 Introdução O iodo é um micronutriente essencial presente em pequenas quantidades no organismo humano, concentrado quase exclusivamente na glândula tiroide. É um componente essencial na síntese das hormonas tiroideias, tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), representando respetivamente 65% e 59% da sua composição. Estas regulam os processos metabólicos na maioria das células, e desempenham um papel determinante no crescimento e desenvolvimento orgânico pré e perinatais, especialmente o cerebral.[1] Tanto o défice como o excesso de iodo poderão condicionar desequilíbrios metabólicos. O défice deste micronutriente representa um sério problema de saúde publica no mundo: em 2003 a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que 54 países seriam afetados por este problema e que cerca de 2 mil milhões de pessoas teriam um inadequado aporte deste nutriente.[2] Esta situação representa assim a maior causa prevenível de atraso mental a nível global. Por sua vez, o excesso de iodo poderá estar associado a hipertiroidismo, hipotiroidismo, e/ou bócio.[3] As alterações dos níveis deste micronutriente poderão assim provocar efeitos indesejáveis a longo prazo no nosso organismo. O défice de iodo durante a gestação é especialmente gravoso, período no qual o feto depende exclusivamente das hormonas maternas, podendo daí advir consequências tanto para a mãe como para o feto.[4] Com o intuito de precaver estas situações, foram a partir do início do século XX, implementadas por diversos países, medidas governamentais, como a impregnação dos solos ou a administração direta de iodo na população. A nível nacional a circular normativa 011/2013 da Direção-Geral de Saúde (DGS) é um exemplo: “Aporte de iodo em mulheres na preconcepção, gravidez e amamentação”.[5] No entanto devido à melhor qualidade do estado nutricional da população do mundo ocidental, relacionada provavelmente com fatores sociodemográficos, a questão da suplementação com iodo gera alguma controvérsia, particularmente entre a comunidade médica, não existindo atualmente consenso quanto às medidas de atuação. É objetivo desta dissertação a revisão e discussão de literatura relativamente à necessidade de suplementação com iodo durante a gravidez, abordagem de consequências do excesso e da deficiência do aporte de iodo, das formas de suplementação existentes e já instituídas, assim como a realidade da população portuguesa e mundial. Para tal foram selecionados, com recurso a bases de dados científicas, artigos publicados com particular interesse neste assunto. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 8 de comprimento, 3 cm de largura e 2 cm de espessura. Encontra-se situada na porção anterior do pescoço, em volta da laringe e traqueia, e relacionando-se posteriormente com o esófago e aorta. Estende-se da cartilagem tiroide até ao 5.º ou 6.º anel traqueal.[22] A tiroide é recoberta por uma bainha fibrosa pouco espessa, a cápsula tiroideia, constituída por uma camada interna e outra externa. Entre estas duas, na região posterior, encontram-se lateralmente as quatro glândulas paratiroides (duas de cada lado).[22] A tiroide é uma das maiores glândulas endócrinas do organismo humano, produzindo T3, T4 e calcitonina. Pesa em média 2-3 gramas nos recém-nascidos e 18-60 gramas nos adultos, podendo ultrapassar estes valores durante a gravidez.[22] Papel e regulação das hormonas tiroideias no corpo humano As hormonas tiroideias atuam ao nível da maioria das células do organismo humano, sendo responsáveis pelo aumento da taxa de metabolismo basal, pela ação na síntese proteica, regulação do crescimento dos ossos longos em sinergismo com a hormona do crescimento, maturação neural, e aumento da sensibilidade do organismo às catecolaminas. Estas hormonas assumem também um papel essencial no desenvolvimento e diferenciação de todas as células. Regulam o metabolismo proteico, lipídico, vitamínico e de carbohidratos, determinando a sua utilização ao nível celular. A produção de T3 e T4 é regulada pela TSH, libertada pela adenohipófise. A regulação envolve um mecanismo de feedback negativo: a produção de TSH é suprimida quando os níveis de T4 são elevados. A produção de TSH per se é modulada pela hormona libertadora de tirotrofina, produzida pelo hipotálamo e secretada a um ritmo aumentado perante algumas situações, como por exemplo a exposição ao frio, ou seja, estimula a termogénese. Ao contrário, a produção de TSH diminui através da ação da somatostatina, níveis aumentados de glucocorticoides, iodo, e/ou de hormonas sexuais.[23] A calcitonina, uma hormona adicional sintetizada pela tiroide contribui para a regulação dos níveis de cálcio sérico. É produzida pelas células parafoliculares em resposta à hipercalcemia. Estimula assim a mobilização de cálcio para o osso, contrariando a ação da hormona paratiroideia. 3. Alterações durante a gravidez Durante a gravidez ocorrem alterações de fundo na função tiroideia, em particular a nível hormonal e relacionadas com o tamanho desta glândula. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 9 A disfunção tiroideia de causa hormonal deve-se essencialmente a duas hormonas: a gonadotrofina coriónica humana (HCG) e o estrogénio. Devido à similaridade da HCG e da TSH, a primeira estimula a tiroide, originando assim uma maior produção de hormonas tiroideias e uma menor quantidade de TSH, situação esta denominada de hipertiroidismo subclínico. Geralmente verifica-se uma ligeira diminuição da TSH no 1.º trimestre da gravidez, que normaliza após este período. Por sua vez o estrogénio provoca o aumento das proteínas transportadoras de hormonas tiroideias (THBP) séricas, o que leva a um aumento dos níveis das hormonas tiroideias no sangue, uma vez que, quando em circulação, cerca de 99% destas hormonas encontram-se ligadas às THBP. Os níveis de hormonas tiroideias na sua forma livre, que representam a forma ativa destas, encontram-se geralmente em níveis considerados normais. O funcionamento da tiroide é considerado normal se os níveis de TSH, T4 e T3 livres não se encontrarem alterados durante a gravidez.[24] Neste período, a tiroide pode aumentar de tamanho, fenómeno conhecido como bócio. No entanto este ocorre mais frequentemente em regiões em que o aporte de iodo é insuficiente para as necessidades da grávida. Geralmente um aumento de 10-15% em tamanho desta glândula pode ser detetado por métodos ecográficos ou até mesmo através de palpação, embora esta última não seja tão comum.[24] Nas primeiras dez a doze semanas de gravidez, o feto está completamente dependente das hormonas tiroideias maternas, período a partir do qual inicia a produção destas. Continua, no entanto, dependente do aporte de iodo materno para o normal funcionamento da sua tiroide.[24] Défice de iodo na gravidez Os receptores das hormonas tiroideias (RHT) existentes no sistema nervoso central (SNC) são os que regulam maioritariamente a atividade da T3 no nosso organismo. No núcleo, os RHT ligam-se a elementos das hormonas tiroideias, mais concretamente nos promotores dos seus genes alvo, com o objetivo de regularem a transcrição.[25] As hormonas tiroideias têm uma grande variedade de importantes efeitos no desenvolvimento cerebral fetal, que incluem a aceleração da mielinização, e uma mais eficaz migração, diferenciação e maturação celulares.[25] Elas modulam a expressão de genes envolvidos na plasticidade sináptica e memória.[26] O hipocampo é particularmente importante na aprendizagem, uma vez que é onde se processa a integração espacial e contextual da informação. Na fase uterina e no período neonatal, o hipotiroidismo devido ao défice de iodo altera irreversivelmente o CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 10 desenvolvimento das sinapses e reduz o número de células do hipocampo. Adicionalmente provoca uma downregulation da sinatofisina do hipocampo, uma proteína envolvida na libertação de neurotransmissores.[27] Alguns modelos animais demonstraram que o efeito detrimental provocado pelo hipotiroidismo no cérebro ainda em desenvolvimento depende do seu timing, magnitude e duração, sendo que o hipotiroidismo provocará efeitos negativos ao nível da cognição, durante toda a vida.[28] [29] Os efeitos adversos do hipotiroidismo in útero são particularmente severos. Os RHT estão presentes no tecido cerebral fetal às nove semanas, o que sugere que o desenvolvimento do SNC poderá ser sensível ao défice de hormonas tiroideias logo desde o primeiro trimestre.[25] O pico da secreção das hormonas tiroideias fetais ocorre no segundo trimestre, entre as 18-22 semanas de gestação.[28] Numa situação normal, tanto as hormonas tiroideias maternas como as fetais contribuem para as necessidades do feto. Nos recém-nascidos com defeitos congénitos da tiroide ou até mesmo com agenesia tiroideia, mas nascidos de mães eutiroideias, e com aporte suficiente de iodo, a T4 sanguínea existente no cordão umbilical, proveniente da mãe, corresponde a cerca de 30-60% da concentração encontrada nos recém-nascidos normais. Esta quantidade parece suficiente para proporcionar um desenvolvimento cerebral normal, mas em regiões com défice em iodo (DI) moderado ou severo, a produção de hormonas tiroideias maternas e fetais encontramse comprometidas, originando hipotiroidismo fetal e consequente deficiente desenvolvimento cerebral.[25] As consequências do DI verificado durante a gestação dependem do timing e severidade do hipotiroidismo. O DI in utero pode levar a cretinismo. As duas formas clássicas de cretinismo, neurológico e mixedematoso, foram inicialmente descritas em 1908 nos Himalaias. O cretinismo neurológico é o mais comum a nível mundial, e as suas manifestações clínicas incluem atraso mental caracterizado por défices auditivos e de discurso, estrabismo, disfunção da atividade motora voluntária, geralmente caracterizada por diplegia espástica dos membros inferiores, ataxia e alterações na postura e marcha. O cretinismo neurológico é geralmente de origem eutiroide, porém bócio e hipotiroidismo poderão estar presentes em alguns casos. O cretinismo de etiologia mixedematosa está frequentemente associado a hipotiroidismo de longa duração. Caracteriza-se clinicamente por: nanismo, mixedema, pele seca e espessada, cabelo pouco denso, rouquidão constante, atraso no desenvolvimento e maturação sexual, atraso no desenvolvimento muscularesquelético, obstipação, distância interpupilar aumentada e atrofia mandibular. A prevenção do cretinismo através do tratamento com iodo foi demonstrado num estudo realizado numa região da Papua Nova Guiné com elevado défice de iodo, onde este foi administrado CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 11 oralmente ou parentericamente. Segundo o mesmo, o cretinismo neurológico só seria evitado se a administração de iodo fosse realizada ainda antes ou no início da gravidez.[30] O cretinismo é a expressão extrema das alterações no desenvolvimento provocado pelo défice de iodo, mas os défices cognitivos associados ao DI poderão não ocorrer somente em regiões severamente afetadas por DI. Alguns autores afirmam que mesmo um DI ligeiro a moderado durante a gravidez, poderá levar a disfunção cognitiva futura. Este facto ainda não foi, no entanto, comprovado. Dois estudos prospectivos, realizados em regiões sem DI, revelaram que a função tiroideia materna anormal ainda durante a gravidez estaria diretamente relacionada com alterações do desenvolvimento dos seus filhos. Num estudo realizado por Haddow et al., os valores de QI (quociente de inteligência) medidos em crianças com sete a nove anos de idade, filhos de mães diagnosticadas com hipotiroidismo subclínico durante a gravidez, com aumento da TSH durante o segundo trimestre, eram em média 4 pontos inferiores quando comparados com crianças da mesma idade, filhos de mães com função tiroideia normal durante a gravidez.[31] Num outro estudo, Pop et al. reportaram alterações no desenvolvimento em crianças com idade inferior a dois anos, filhos de mães com hipotiroxinemia (níveis de T4 livre abaixo do percentil 10 às 12 semanas de gestação), quando comparados com um grupo controlo.[32] Estes estudos sugerem a possibilidade de existência de défices cognitivos nos descendentes, ainda que se verifique hipotiroidismo materno ligeiro e assintomático. Este hipotiroidismo não se devia a DI, uma vez que foram realizados em regiões supostamente sem défice neste nutriente. Não se poderá concluir se a hipotiroxinemia materna e/ou o hipotiroidismo subclínico estariam relacionados com o deficiente aporte de iodo em grávidas saudáveis. Os estudos sugerem que em áreas com DI ligeiro a moderado, a tiroide materna tem a capacidade de adaptação por forma a suprir a maior necessidade de HT (hormonas tiroideias) durante a gravidez.[33] Outros estudos, em grávidas com DI ligeiro, mostraram que a suplementação seria eficaz com o objetivo de minimizar o aumento da glândula tiroide durante a gravidez, no entanto somente dois de um total de seis estudos reportaram níveis diminuídos de TSH materna com a suplementação, e nenhum dos estudos mostrou um claro impacto da suplementação nas concentrações das frações livres das HT das mães e dos recém-nascidos.[33] Relativamente a outros parâmetros, num estudo realizado numa região da China com DI severo, a repleção dos níveis de iodo em grávidas, reduziu a prevalência de microcefalia de 27% para 11%.[34] Numa região endémica de bócio na Algéria, o tratamento de grávidas com iodo oral sob a forma de óleo, ainda antes da concepção ou durante o primeiro trimestre, estava correlacionado com o aumento de peso do recém-nascido e placentário.[35] Em Espanha, numa região com ligeiro DI, mulheres com iodo urinário entre CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 12 100 e 149 µg/L evidenciaram um menor risco de terem recém-nascidos pequenos para a idade gestacional do que mulheres com iodo urinário inferior a 50 µg/L.[36] Em grávidas nigerianas com DI com parto de termo (38-40 semanas de gestação), os parâmetros da tiroide maternos e do cordão umbilical normais prediziam um maior peso dos recémnascidos aquando do seu nascimento.[37] A mortalidade infantil é menor nos descendentes de mulheres que viram o seu DI corrigido antes ou durante a gravidez. Delong et al. correlacionaram a adição de iodeto de potássio na água destinada à irrigação dos solos em diversas áreas com DI na China, com uma redução das taxas de mortalidade neonatal e infantil.[38] A administração intramuscular de óleo iodado em grávidas com DI no Zaire às 28 semanas de gestação reduziu a taxa de mortalidade infantil (TMI).[39] Nas mulheres com DI severo, a TMI das crianças de mulheres tratadas e não tratadas com iodo foi respetivamente 113/1000 e 243/1000, e em mulheres com DI ligeiro ou moderado, a TMI com e sem tratamento foi de 146/1000 e 204/1000 respetivamente. Na Algéria, as taxas de aborto, de nados mortos e de prematuridade foram significativamente mais baixas após a administração oral de iodo em mulheres, 1 a 3 meses antes da concepção ou durante a gravidez, em comparação com mulheres na mesma situação mas não tratadas.[35] Nas regiões com DI severo há uma correlação inversa entre os níveis maternos de T4 durante a gravidez e as taxas de morte dos descendentes.[40] Um resumo das possíveis complicações e patologias provocadas pelo défice de iodo encontram-se representadas na tabela 3. Tabela 3. Espectro de doenças e complicações provocadas por défice de iodo. Feto Abortamento Prematuridade Anomalias congénitas Aumento mortalidade perinatal Cretinismo endémico Recém-nascido Hipotiroidismo neonatal Atraso mental endémico Aumento da suscetibilidade da tiroide à radiação nuclear Criança e adolescente Bócio Hipotiroidismo (subclínico) Hipertiroidismo (subclínico) Alteração cognitiva Atraso desenvolvimento físico Aumento da suscetibilidade da tiroide à radiação nuclear Adulto Bócio e suas complicações Hipotiroidismo Alteração cognitiva Hipertiroidismo espontâneo no idoso Hipertiroidismo induzido por iodo Aumento da suscetibilidade da tiroide à radiação nuclear Fonte: Iodine Deficiency in Europe: A continuing public health problem. WHO. 2007. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 13 Excesso de iodo na gravidez O iodo atravessa facilmente a placenta e, em concentrações fisiológicas, é essencial para o normal funcionamento da tiroide e desenvolvimento neurocognitivo. Porém, níveis aumentados de iodo na tiroide poderão levar a uma diminuição da produção de HT. Este fenómeno é conhecido como efeito agudo de Wolff-Chaikoff, e acontece por forma a contrariar a sobreprodução de HT provocada pelo excesso de iodo. Nos adultos, este efeito é ultrapassado alguns dias após a exposição excessiva de iodo, como proteção contra o desenvolvimento de hipotiroidismo.[41] No entanto, uma glândula tiroide imatura, neonatal, não tem a capacidade de escapar ao efeito agudo de Wolff-Chaikoff, tornando o feto/criança mais susceptível ao desenvolvimento de um hipotiroidismo provocado por indução de iodo.[42] Estudos recentes avaliaram o efeito do aporte excessivo de iodo materno sobre a função tiroideia fetal, e como consequência o hipotiroidismo neonatal. No Japão, onde a dieta alimentar da população não é deficitária em iodo, devido em grande parte às algas marinhas ingeridas, os níveis elevados de iodo encontrados na urina, soro, e leite maternos correlacionam-se com uma função tiroideia anormal nos descendentes.[43] de Vasconcellos e Collett-Solberg reportaram 8 casos de bócio neonatal, provavelmente devidos à ingestão materna excessiva de iodo por contaminação de um suplemento multivitamínico.[44] Num outro estudo, 3 recém-nascidos foram diagnosticados com hipotiroidismo congénito, em que as suas progenitoras foram previamente expostas a níveis elevados de iodo, facto comprovado pelos níveis também elevados de iodo na urina e leite maternos. Em todas as crianças foram detetados níveis séricos e urinários elevados de iodo. Nos casos de exposição aguda a iodo, como pode ocorrer por aplicação tópica de compostos contendo iodo durante alguns dias, as crianças recuperam a normalidade da sua função tiroideia após cessarem o contacto com estes compostos. Já a exposição crónica contínua durante a gravidez e período pós-natal irá provavelmente ter impacto na função tiroideia ainda fetal e neonatal.[45] Na população geral, a sobrecarga de iodo raramente origina efeitos adversos, pois desde que se trate de indivíduos com um aporte prévio de iodo suficiente, conseguem tolerar facilmente grandes quantidades deste elemento no organismo. Ocasionalmente poderão existir situações onde podem surgir danos provocados pelo excesso de iodo, nomeadamente hipertiroidismo em indivíduos com doença nodular da tiroide e hipotiroidismo por bloqueio da capacidade desta glândula em produzir HT. A elevada ingestão de iodo numa população está também associada a um aumento da incidência de doenças autoimunes da tiroide, como a doença de Graves e a tiroidite de Hashimoto.[46] CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 14 Em suma, o excesso de iodo é indesejável, mas as consequências que daí advêm não são tão graves como as provocadas pelo défice de iodo, que afetam diretamente o desenvolvimento humano e podem provocar danos cerebrais permanentes.[46] 4. Situação em Portugal Em Portugal, embora país pioneiro no despiste sistemático do hipotiroidismo neonatal, são escassos os dados relativos ao aporte, concentrações séricas e urinárias de iodo no seu território. E. Limbert et al.[47] realizaram um estudo com vista à determinação das CIU em 3631 grávidas portuguesas. Em Portugal continental o valor médio registado foi de 84,9 µg/L. Somente 16,8% das mulheres apresentavam valores adequados superiores a 150 µg/L e 23,7% apresentavam valores inferiores a 50 µg/L. Estes resultados são concordantes com um outro estudo[48], realizado na Universidade do Minho, em 140 grávidas, onde foi obtido o valor médio das concentrações urinárias de iodo de 75 µg/L. Apresentavam valores inferiores a 50 µg/L, 38, 36 e 34% das grávidas no primeiro, segundo e terceiro trimestres de gravidez, respetivamente. Em Portugal continental, os valores das CIU de grávidas fornecidos por hospitais nas regiões interiores eram significativamente inferiores aos registados nos hospitais das regiões costeiras: 13,1% e 16,7% registaram valores superiores a 150 µg/L respetivamente, e 31,1% e 20,1% para valores inferiores a 50 µg/L.[47] Este facto poderá ser provavelmente explicado pelo menor consumo de fauna marítima, que poderá estar associado ao mais baixo estatuto socioeconómico das povoações interiores. Talvez por isso, há cerca de 50 anos atrás, o bócio endémico era uma realidade nestas regiões. Nos arquipélagos dos Açores e Madeira os valores das CIU registados em grávidas foram ainda mais baixos do que os obtidos nas regiões interiores. Aqui, o valor médio foi de 60 µg/L; a percentagem de valores acima de 150 µg/L foi de 5,4% e inferiores a 50 µg/L foi de 41,4%. Nos Açores os valores de CIU foram particularmente baixos, sendo que o valor médio foi de 50 µg/L.[47] Já um estudo anterior realizado por Oliveira et al.[49] nos Açores em 1986, foi demonstrada uma elevada prevalência de bócio e valores diminuídos de CIU. Embora tratando-se de ilhas, estas baixas concentrações de iodo poderão ser explicadas pelo facto de o consumo de peixe ser escasso, devido ao seu elevado custo, e o próprio solo destas regiões ser desprovido de uma normal quantidade de iodo devido à elevada precipitação que lá ocorre (cerca de 875 l/m2 por dia), que contribui para um efeito de lixiviação.[47] [49] Para agravar este facto, a carne, leite e os vegetais consumidos são essencialmente de origem local, e portanto também contendo menor quantidade de iodo, o que por si só reduz o efeito da profilaxia silenciosa.[47] CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 15 Ainda nestes estudos, concluiu-se que, de uma forma mais ou menos clara, os valores de CIU tendem a decrescer ao longo do período de gestação, isto é, verificam-se valores mais baixos no terceiro trimestre do que no primeiro. A depleção das reservas de iodo no organismo humano deve-se muito provavelmente à mobilização deste oligoelemento através da placenta e ao aumento da filtração renal, ambos não compensados pelo aumento do aporte.[48] Não direcionado à população grávida mas digno de menção, um trabalho pioneiro realizado em 2014 no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e Centro Hospitalar do Porto, teve como objetivo a determinação do grau de deficiência de iodo numa população universitária portuguesa. Cerca de 56% dos 45 estudantes analisados apresentaram valores de iodúria inferiores a 100 µg/L e 7% destes exibiram valores inferiores a 50 µg/L. Dados que parecem confirmar a suspeita de que a população adulta portuguesa é marginalmente insuficiente em iodo.[50] 5. Situação Mundial O estado nutricional da população mundial em iodo tem vindo a melhorar ao longo das últimas décadas. Dos países com informação disponível relativa a este estado, em 2003, 54 consideravam-se com défice de iodo, enquanto que em 2011, esse número viria a ser reduzido para 32. Segundo um estudo da OMS (Organização Mundial da Saúde), em que foi avaliado o estado global da deficiência de iodo nos anos de 1993 e 2006[51], concluiu-se que durante este período houve uma diminuição do número de países em que este défice era ainda considerado um problema de saúde pública. Contabilizaram-se 47 países nesta situação. Paradoxalmente, em 2006 surge um número substancial de países onde os níveis de aporte de iodo são excessivamente elevados, sete, o que poderá levar a que alguns grupos mais vulneráveis, como por exemplo as mulheres grávidas, incorram no risco de desenvolverem hipertiroidismo induzido por iodo. Independentemente de uma franca evolução positiva ao longo dos últimos anos, estima-se que ainda cerca de 2 mil milhões de indivíduos tenham ainda um aporte deficiente de iodo, sendo que as regiões mais afetadas são o sudeste asiático e a Europa, como pode ser observado na tabela 4.[52] CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 16 Tabela 4. Percentagem de população e número total de indivíduos da população geral com aporte deficiente de iodo, entre 1994 e 2006. Região Aporte inadequado de iodo Proporção (%) N.º total (milhões) África 41,5 312,9 Américas 11,0 98,6 Sudeste Asiático 30,0 503,6 Europa 52,0 459,7 Mediterrâneo Oriental 47,2 259,3 Pacífico Ocidental 21,2 374,7 Total 30,6 1900,9 Fonte: WHO global database on idd. No caso especifico dos países europeus, as conclusões não são fáceis. A grande maioria das nações apresenta estudos regionais e não de toda a sua população. Somente cerca de 50% destes têm estudos da sua população total nacional. Refira-se no entanto, que como mencionado anteriormente, estudos em pequenas populações poderão fazer mais sentido na decisão de suplementação ou não de iodo, uma vez que nomeadamente em países com uma área total muito extensa, as diferenças no aporte de iodo poderão ser enormes. Segundo um documento realizado em conjunto pela OMS e UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância) em 2007, os valores médios de CIU variavam entre os 30 µg/L registados na Albânia e os 228 µg/L na Macedónia. A população de 11 países apresentava um aporte deficiente de iodo, com uma média de CIU inferior a 100 µg/L. Um aporte adequado foi verificado em 20 países, com valores de CIU entre 100 e 199 µg/L. Apenas a República da Macedónia apresentou valores médios superiores a 200 µg/L, isto é, com uma população em risco de hipertiroidismo induzido por excesso de iodo. Relevante é o facto de que estes valores representam somente uma média, pelo que poderiam existir regiões deste país com níveis adequados de aporte de iodo, assim como o mesmo poderia ter acontecido nos países em que o valor médio não fosse aparentemente o adequado. A Espanha é um desses exemplos. Aqui, concluiu-se que existem áreas limitadas onde o défice de iodo é marcado, com uma elevada prevalência de cretinismo.[53] Os dados mais recentes disponibilizados pela ICCIDD (Conselho Internacional para o Controlo de Desordens provocadas por Deficiência de Iodo) quanto ao aporte de iodo podem ser visualizado na imagem 2. CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 17 Imagem 2. Panorama mundial quanto aos níveis de CIU. 2014. Fonte: Iodine Global Network. 6. Estratégias de intervenção A OMS tem vindo a destacar a questão do aporte de iodo nos últimos anos. Como anteriormente referido, estima-se que cerca de um terço da população mundial tenha défice ou esteja atualmente em risco de deficiente aporte de iodo. Salvo raras exceções, a alimentação, por si só, não é suficiente para suprir as necessidades de iodo do ser humano, tornando-se assim necessária a suplementação com este nutriente, ou através da fortificação dos seus alimentos com iodo.[54] Assim tornou-se particularmente importante o desenvolvimento de estratégias de atuação com este objetivo. A principal medida de intervenção a este nível, de acordo com recomendação da OMS, passa pelo consumo de sal iodado. Estima-se que esta forma de suplementação, económica e simples, cubra atualmente cerca de 2/3 da população mundial. Consiste na adição de 20 a 40 mg de iodo por quilograma de sal. A confecção de alimentos como pão, queijos, ou outros, com este sal, contribui significativamente para o aumento da ingestão de iodo através da dieta. Sendo uma prática perfeitamente segura, de acordo com as recomendações da OMS em que se estabelece o limite superior de ingestão de 5 g de sal diários, em que seriam ingeridos, no máximo, 200 µg de iodo.[1] Outras medidas de iodização usadas passam pela fortificação com iodo de óleo vegetal, da água, do chá e até mesmo do açúcar. O aumento do teor de iodo na alimentação animal aumenta, de forma indireta, a quantidade de iodo ingerida pelo humanos, deva-se este facto ao consumo de carne ou de produtos lácteos.[55] [56] CONTROVÉRSIAS NA SUPLEMENTAÇÃO DE IODO NA GRAVIDEZ ! 24 [49] Oliveira A, Gonçalves MJ, Sobrinho LG (1986) Endemic goiter in the island of S. Miguel (the Azores). Acta Endocrinologica 111:200-203. [50] Lagarto A, Moura AR, Carvalho AC, Bordalo AA (2014) Avaliação da deficiência de iodo em estudantes universitários do Porto. XVI Congresso Português de Endocrinologia / 66a Reunião Anual da SPEDM. [51] Andersson M, Karumbunathan V, Zimmermann MB (2012) Global Iodine Status in 2011 and Trends over the Past Decade. J Nutr 142:744-750. [52] Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers. Third edition (2007) World Health Organization. [53] Iodine deficiency in 2007: Global progress since 2003. (2007) Bruno de Benoist, Erin McLean, Maria Andersson, and Lisa Rogers. [54] Iodine Deficiency in Europe: A continuing public health problem (2007) World Health Organization. [55] Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers (2007) World Health Organization. [56] Iodine deficiency in Europe: a continuing public health problem (2007) World Health Organization and UNICEF. [57] Orientações sobre ementas e refeitórios escolares – 2013/2014 (2013) Direção-Geral da Educação.