Tratamento da coarctação da aorta: Revisão da leiturandos últimos cinco anos

2013/2014 Giovana Clare Sousa Ennis Tratamento da coarctação da aorta: Revisão da literatura dos últimos cinco anos março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Pediatria Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professora Doutora Maria João Baptista Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Arquivos de Medicina Giovana Clare Sousa Ennis Tratamento da coarctação da aorta: Revisão da literatura dos últimos cinco anos março, 2014 À minha irmã e melhor amiga, Melanie. 1 Tratamento da coarctação da aorta: Revisão da literatura dos últimos cinco anos Autores: Giovana Clare Sousa Ennis – aluna do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Maria João Baptista – Serviço de Cardiologia Pediátrica, Hospital de São João, Porto Contactos: Giovana Ennis 966 715 279 giovana.cla[email protected]m Agradecimentos: À Professora Doutora Maria João Baptista pela orientação, disponibilidade, rigor científico e por toda ajuda prestada na elaboração desta monografia. Contagem de Palavras: Resumo – 235 palavras Abstract – 202 palavras Texto Principal – 4107 palavras 2 Resumo A Coarctação da Aorta, anomalia cardíaca congénita representa uma importante causa de hipertensão arterial secundária em crianças e adultos jovens. Até recentemente, a reparação cirúrgica constituía o tratamento gold-standard da coarctação da aorta. Nas últimas décadas, alargou-se o espectro de opções terapêuticas sendo fulcral definir a melhor estratégia de tratamento para diferentes grupos de doentes. A presente monografia tem com objetivo por em confronto os resultados obtidos pelas várias abordagens terapêuticas em adultos e crianças. A literatura atual recomenda o tratamento cirúrgico como abordagem em doentes com idade inferior a um ano e que a dilatação por angioplastia primária deve ser evitada em crianças e recém-nascidos. Os recém-nascidos prematuros e de baixo peso à nascença são objeto de maior preocupação uma vez que estão associados a um aumento da mortalidade, morbilidade e restenose. Numa pequena percentagem de doentes, a coarctação da aorta só é diagnosticada na idade adulta. Estudos sugerem que, nestes doentes, em comparação com a angioplastia de balão isolada, a implantação de stent poderá reduzir a taxa de complicações, melhorar a sobrevida a longo prazo, reduzir o risco de recoarctação e prevenir a formação de aneurismas. Porém, as taxas de restenose e reintervenção são significativamente superiores após o tratamento por angioplastia e stent quando comparados com a cirurgia. Quanto ao seguimento a longo prazo, apesar de terem sido publicados vários trabalhos comparando métodos invasivos de tratamento, não há consistência entre os resultados. Palavras-chave: “coarctação aórtica”, “cirúrgica”, “percutânea”, “stent”, “angioplastia” 3 Abstract Aortic Coarctation, a congenital cardiac anomaly is a major cause of secondary hypertension in children and young adults. Until recently, the gold standard treatment of aortic coarctation was surgical repair. However, in the last few decades, the range of therapeutical options has expanded substantially, which has fulled debate as to the ideal treatment. The purpose of this monograph is to compare the results obtained with the different therapeutical approaches in adults and children. Current literature recommends surgical treatment as the best approach for children less than a year old and suggests that primary angioplasty should be avoided in children and newborns. Premature and low-weight newborns are subjects of greater concern as they are associated with higher mortality, morbidity and restenosis. In a small percentage of patients, aortic coarctation is only detected in adult life. Studies suggest that compared to isolated balloon angioplasty, stent implantation may reduce the rate of complications, improve long-term survival, lower the risk of recoarctation and prevent the formation of aneurisms. However the restenosis and reintervention rates are significantly higher with angioplasty and stent treatment compared to surgery. Although many comparative studies have been published of the different treatment methods, results in term of late outcomes are inconsistent. Key words: “aortic coarctation”, “surgical”, “percutaneous”, “stent”, “angioplasty” 4 Abreviaturas e Siglas CoA – Coactação da aorta HTA – Hipertensão arterial HVE – Hipertrofia ventricular esquerda SRA – Sistema renina-angiotensina PA – Pressão arterial EAM – Enfarte agudo do miocárdio ICC – Insuficiência cardíaca congestiva DCA – Doença coronária aguda IC – Insuficiência cardíaca ATT – Anastomose Topo-a-topo AA – Aneurisma da Aorta AB – Angioplastia de Balão FS – Flap de Subclávia 11 O grupo de recém-nascidos prematuros e de baixo peso à nascença associa-se a uma mortalidade e morbilidade aumentadas, tendo-se verificado que recém-nascidos de baixo peso apresentam mortalidade de 7,1% enquanto que crianças maiores tinham uma mortalidade de apenas 2,7% (12). A taxa de restenose também está aumentada em doentes operados com menos de 2,5 kg (6,12). Porém, Phillip e Col defendem que a opção de atrasar a intervenção terapêutica de modo que o doente adquira um crescimento somático não tem fundamento, devendo ser tratada toda a CoA com critérios para tal, mesmo que o doente seja recém-nascido ou de baixo peso (12). Poucas dúvidas restam acerca da supremacia da reparação cirúrgica em relação à angioplastia da CoA primária nesta faixa etária (1). Assim, nos doentes com idade inferior a um ano, a abordagem cirúrgica é preferida em detrimento da percutânea (13). 12 Tratamento pediátrico após o primeiro ano de vida Após o primeiro ano de vida, o leque de opções terapêuticas para o tratamento da CoA alarga-se, sobretudo em crianças mais velhas. A cirurgia, com taxa de mortalidade inferior a 1%, permanece a abordagem terapêutica de escolha na criança com idade inferior a 8-10 anos (5). Apesar da angioplastia ser eficaz no alívio ou diminuição do gradiente aórtico em crianças, o risco de recoarctação ou rotura e a formação de aneurismas é demasiado elevado. De modo que a dilatação por angioplastia primária deve ser evitada em crianças mais pequenas. Nos adolescentes ou jovens adultos, o tratamento da CoA através do stent é uma opção viável (Figura 3) (11). Relativamente à terapêutica de colocação de stent, este método tem uma importante limitação: incapacidade do stent se adaptar ao crescimento do vaso na criança. De modo a ultrapassar este problema está proposto a realização de re-dilatação durante o seguimento. Trata-se de uma abordagem que pode ser necessária na criança em crescimento e que tem demonstrado ser segura e eficaz, comparativamente à abordagem cirúrgica que está associada a uma taxa de complicações mais alta (5). A técnica percutânea de implantação de stent não é recomendada no grupo etário dos seis meses aos seis anos de idade pela ausência de stents re-dilatáveis até à idade adulta, pela elevada incidência de proliferação da íntima e pelo potencial de formação de aneurismas pós-stent (9). Por outro lado, a implantação de stent é uma alternativa à cirurgia em crianças maiores de seis anos. O stent evita a retração elástica da parede do vaso e permite a estabilização e fixação da íntima, minimizando o risco de rotura aórtica e formação de aneurismas (9). Paul L. e Col, consideram que o procedimento não deve ser realizado antes dos 8-10 anos, pelas complicações vasculares e risco de formação de aneurismas. No entanto, informação relativa ao seguimento de longo prazo é escassa (5). 13 A principal utilização do stent em crianças é no tratamento da recoarctação aórtica após tratamento por cirurgia ou angioplastia. É de notar que a restenose não depende do tipo de reparação cirúrgica, mas sim na idade em que esta foi efetuada. Quanto mais jovens forem as crianças na altura da cirurgia, maior o risco de recoarctação (11). A utilização de stents re-expansíveis no tratamento de recoarctação parece ser eficaz e seguro. No entanto estas conclusões são baseadas em experiência bastante limitada. Duke e Col demonstraram que apesar da dilatação repetida do stent melhorar o diâmetro do mesmo e o pico de gradiente de pressões, grande parte precisava de re-dilatação para restaurar o tamanho original do lúmen, que fora reduzido entre a implantação do stent e a reavaliação do doente (11). A utilização de stents, construídos a partir de material biodegradável (polímeros), que subsequentemente são reabsorvidos, tem vindo a ser utilizado no tratamento de doença coronária e periférica. O recurso a este tipo de stents para o tratamento da CoA poderá manter o segmento aórtico aberto durante três a seis meses, após o qual o stent se dissolve (11). Outra possibilidade é a modificação do stent através da criação de um anel aberto, tornando possível a sobre-dilatação do stent. No entanto os resultados globais indicaram a necessidade de múltiplas intervenções, daí ser considerado uma técnica insatisfatória (11). 14 Tratamento no Adulto Numa pequena percentagem de doentes, a CoA só é diagnosticada em idade adulta, durante o estudo etiológico de uma HTA, na presença de pulsos periféricos diminuídos ou de um sopro cardíaco (5). Nos adultos, a CoA em associa-se a alterações histológicas da parede da aorta secundárias a HTA de longa duração, tornando-a mais suscetível à dissecção e rotura. Adicionalmente, o adulto tem mais provavelmente outras comorbilidades, tal como diabetes mellitus e doença aterosclerótica coronária, o que aumenta o risco de morte ou complicações associadas ao bypass cardiopulmonar, à clampagem aórtica e ao internamento em cuidados intensivos (14). Em doentes mais velhos é comum encontrar uma aorta calcificada, com menor potencial de resposta a tentativas de dilatação por angioplastia e de mais difícil correção cirúrgica (15). Também no adulto, o tratamento gold-standard da CoA era a reparação cirúrgica até muito recentemente. Vários autores recomendam a ATT ou a interposição de graft na CoA primária e isolada, sendo desaconselhada a aortoplastia com patch devido à elevada incidência de formação de aneurismas (16). O tratamento cirúrgico apresenta uma mortalidade tardia de 31% a 40 anos, predominantemente secundário a HTA persistente, doença coronária e IC, consequências significativas da doença a longo prazo, mesmo quando a reparação é bem-sucedida (3, 14). A correção cirúrgica da CoA está associada a insuficiência renal e paraplegia pósoperatória, resultados da perfusão inadequada de órgãos (17). O risco de paraplegia é significativamente maior quando a circulação colateral é pobre, com uma incidência que pode chegar aos 2,6% no adulto. A utilização da circulação extra-corporal na correção cirúrgica da CoA permite manter a perfusão medular durante a clampagem da aorta e consequentemente prevenir a isquemia medular (18). 15 A deterioração da função cardíaca geralmente ocorre em doentes com algum grau de disfunção prévia à cirurgia ou doentes mais velhos (14). A IC é uma das complicações e causas de morte mais frequentes na história natural da CoA. Poucos casos têm sido publicados demonstrando algum grau de melhoria nos parâmetros clínicos e ecográficos. No entanto, não está provado que a correção da CoA reverta os índices de IC (19). Relativamente ao tratamento através da AB, esta técnica pode ser utilizada isoladamente ou em associação à colocação do stent no segmento coarctado (14). A escolha desta via terapêutica em adultos e adolescentes continua a ser muito discutida. Atualmente, a AB não é considerada o tratamento de primeira linha na CoA, estando limitada a doentes pediátricos com uma recoarctação discreta, doentes com patologia sistémicas associadas (doença do tecido conjuntivo), ou a pacientes cujo local de acesso arterial não é adequado para a introdução de stent. A taxa de sucesso inicial, definido como um gradiente de pressão inferior ou igual a 20 mmHg é de cerca de 80-90% (20). No entanto o resultado pós-procedimento permanece sub-ótimo, com um gradiente residual superior ou igual a 20 mmHg em mais de 9% dos casos. Estes dados são importantes uma vez que se tem demonstrado um risco menor de restenose em doentes com um gradiente residual inferior a 10 mmHg (5). Não têm sido descritas complicações neurológicas associadas ao tratamento e as complicações vasculares têm diminuído de incidência graças à utilização de dispositivos de encerramento da artéria femoral e válvulas hemostáticas (14). Vários autores defendem a utilização de stent no adulto com CoA como tratamento eficaz e seguro. A colocação de stent proporciona um lúmen mais definitivo, resultando numa redução sustentada do gradiente e das complicações da parede aórtica comparativamente ao tratamento isolado com AB isolada (5, 16). Não têm sido descritas complicações neurológicas associadas. Adicionalmente, a duração média do internamento após tratamento endovascular da CoA é de 48h, em comparação com os cinco a 14 dias após o tratamento cirúrgico. Para além disto, os doentes sujeitos a tratamento endovascular geralmente podem regressar ao trabalho uma semana após a intervenção médica, enquanto 16 que um período de convalescença de seis semanas a três meses é recomendado para todos os doentes tratados cirurgicamente. Consequentemente, o custo da dilatação por angioplastia de balão é 58% inferior ao tratamento cirúrgico (14). A tecnologia de stents tem evoluído rapidamente nos últimos anos, incluindo os stents para dilatação por AB, os stents auto-expansíveis e os stents de polytetrafluoroetileno. Os stents cobertos são atualmente recomendados no tratamento endovascular em condições clínicas como a CoA primária, a fratura de stent, a recoarctação e a formação de aneurisma após procedimentos cirúrgicos e percutâneos. Estes stents estão indicados para doentes adultos e parecem ser particularmente eficazes devido ao seu efeito “selante” na área estenótica, o que é particularmente benéfico em casos de pacientes com aneurismas da parede aórtica, fratura de stent ou mesmo em casos de rotura da aorta (5). 17 Complicações e seguimento da coarctação da aorta aoperada As diferentes formas de tratamento da CoA podem associar-se a complicações a curto e médio prazo (Tabela 1). Uma metanálise comparando o tratamento cirúrgico e endovascular conclui que a implantação primária de stent apresenta menor taxa de complicações, seguido do tratamento cirúrgico e a AB. As taxas de restenose e reintervenção são significativamente superiores após o tratamento por angioplastia e stent quando comparados com a cirurgia, tal como a taxa de persistência de HTA. O autor deste estudo comenta também que as complicações cirúrgicas registadas são complicações minor (vasculite e hemorragia), enquanto as complicações endovasculares são de maior gravidade (21). O tratamento através do stent e a cirurgia apresentam uma vantagem relativamente à angioplastia no que toca à obtenção de níveis mais baixos de gradientes de PA no seguimento imediato/curto prazo. No entanto, estas diferenças tendem a desaparecer posteriormente (11). Ao contrário dos doentes cirúrgicos, a formação de aneurismas na angioplastia e no stent ocorre tipicamente no primeiro ano após o procedimento, sendo menos frequente no grupo do stent. A prevenção da rotura da íntima tem sido avançada como uma razão pela qual a utilização do stent poderá proteger contra a formação de aneurismas (11). Tabela 1 – Complicações das diferentes formas de tratamento da CoA Reparação Cirúrgica Angioplastia Balão Stent Mortalidade 0-1% 0-1% 0-3% Re-coarctação 0-15% 27% 0-11% Re-intervenção 25% 5-43% Aneurismas Aorta 7-16% 4-20% < 10% Dissecção Aorta 1-4% Hipertensão Arterial 25% 21-37% Redução ou cessação da terapêutica antihipertensiva 65-75% 41-88% 18 Qualquer opção de reparação da CoA tem risco de complicações a longo prazo. A incidência de AA aumenta com o tempo, sendo que a incidência mais alta está associada ao tratamento cirúrgico utilizando patch de Dacron (até 38%). Nestes doentes o risco de mortalidade associada a rotura da aorta é de 7% (22). Por outro lado, doentes com tratamento cirúrgico apresentam uma maior sobrevida e um maior controlo da pressão arterial pós-operatória (Tabela 1) (21). Relativamente ao comportamento do patch, verifica-se que este dilata até mais de 50% do seu tamanho original, principalmente durante o primeiro ano pós-cirúrgico. Postulase que esta dilatação é causada pelo estiramento progressivo das fibras por pressão no patch. Vários estudos têm documentado que a dilatação tem início no período peri-cirúgico, imediatamente após a desclampagem da aorta e defendem que o grau de dilatação seja inerente ao tipo de material prostético utilizado, não sendo influenciado pelas características anatómicas do arco aórtico (22). Quanto à AB, ao provocar rotura das camadas íntima e média pode causar dissecção da aorta e formação de AA (tabela 1) (20). A maior parte dos AA permanecem hemodinamicamente insignificantes e são abordados de forma conservadora (Figura 4). Outro problema do doente tratado para a CoA por AB é a persistência da HTA cuja taxa é superior à dos doentes tratados cirurgicamente (14). Pensa-se que o risco de complicações associadas à implantação do stent esteja maioritariamente associada à CoA em si e ao grau de dilatação do stent (16). A dissecção ou rotura aórtica são complicações raras mas potencialmente devastadoras. A idade avançada é um importante fator de risco para estas complicações (20). A parede aórtica no local da coarctação apresenta necrose cística da média com rotura da elastina e deposição de colagénio, o que torna a parede mais frágil e a dilatação mais perigosa. De modo a reduzir este risco, está recomendado não ultrapassar uma dilatação do stent em três vezes o diâmetro da coarctação (16). A fratura do stent é rara mas também há relatos de casos 19 (5). Em comparação com a cirurgia e a AB, a implantação de stent está associada a um menor gradiente de pressão residual após o procedimento (20). Em comparação à cirurgia e AB, a implantação de stent apresenta uma morbilidade menor (tabela 2) e maior necessidade de re-intervenção (Tabela 3). Nos doentes com necessidade de re-intervenção, a taxa de restenose é mais elevada no grupo do stent (14). Tabela 2 - Morbilidade Odds Ratio (OR) RR Stent 1 Angioplastia Balão 2,4 2,1 Reparação Cirúrgica 1,3 1,2 Tabela 3 - Necessidade de re-intervenção Odds Ratio (OR) RR Reparação Cirúrgica 1 Angioplastia Balão 14,8 13 Stent 16,1 14 Relativamente ao seguimento, a re-intervenção deve ser considerada em doentes com gradientes residuais superiores a 10 mmHg após qualquer método de tratamento, uma vez que se tem demonstrado ser este o cut-off para a diferenciação entre doentes de alto e baixo risco relativamente ao risco de futuros eventos cardiovasculares. A RMN ou a TC de controlo é recomendada dois a três meses após a implantação do stent, de modo a avaliar a existência de dissecção, aneurismas ou proliferação da íntima. O seguimento da reparação cirúrgica da CoA é efetuado por ecocardiografia, sem ser necessário recorrer à RMN ou TC exceto em situações clínicas que o exijam (14). 20 Conclusão A CoA é uma perturbação complexa em que a obstrução aórtica constitui apenas uma parte de uma arteriopatia que persiste mesmo após a correção inicial da obstrução (23). Trata-se de uma doença congénita cuja história natural foi alterada significativamente pela sua correção cirúrgica na infância, proporcionando uma melhoria na sobrevida e qualidade de vida do doente. Por outro lado, a correção em idade adulta apresenta peculiaridades, principalmente devido à presença de comorbilidades (22). O tratamento endovascular tanto da CoA primária como recorrente tem vindo a obter uma aceitação generalizada desde a década de 1990, especialmente no tratamento de adolescentes e adultos. Tem-se verificado um desvio preferencial da AB isolada para a implementação do stent, devido à menor taxa de restenose. A utilização de um stent coberto tem sido proposto para reduzir o risco de complicações da parede do vaso (24) Atualmente, o arsenal endovascular é suficientemente grande para fornecer o tratamento tanto da CoA primária como das complicações de uma reparação endovascular ou cirúrgica prévia (25). Apesar do tratamento endovascular ser eficiente e apresentar uma taxa de complicações baixa, estudos relativos ao seguimento a longo prazo são necessários para determinar a durabilidade desta abordagem terapêutica (25,26). Com os avanços recentes na técnica endovascular e no equipamento utilizado, associados a um tempo de internamento e custo menor, o tratamento endovascular tornouse o método preferido em várias instituições. A cirurgia permanece a principal abordagem terapêutica para doentes pediátricos, particularmente os menores de um ano de idade devido aos resultados eficazes e persistentes ao longo do tempo (5). No entanto, as complicações a longo prazo não são raras (22). Desde a segunda metade do século passado, as taxas de sobrevivência das crianças com CoA têm melhorado acentuadamente, resultado da intervenção precoce e o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas (27). Apesar da superioridade demonstrada do Agradecimentos À Professora Doutora Maria João Baptista pela orientação, disponibilidade, rigor científico e por toda ajuda prestada na elaboração desta monografia. À minha irmã, Melanie Sousa, pelo apoio, a amizade e a acompanhamento só ela sabe dar todos os dias. À minha mãe, Margarida Sousa, pelo amor, compreensão, sabedoria, paciência, dedicação e apoio que me dá mesmo estando longe. Ao meu pai, Timothy James Ennis, pela indispensável ajuda nas traduções e termos técnicos que permitiram enriquecer o trabalho. À minha família, por me terem dado a possibilidade de frequentar o curso de Medicina e pelo incentivo e apoio dado ao longo de todo este percurso. À Johana Oliveira, pela amizade e pelo carinho que continua a dar. À Dra. Cristina Correia e à Dra. Francisca Aguiar, que neste último ano de curso foram um grande apoio e umas grandes amigas. Ao Tiago, ao Pedro, ao Vasco, à Vera e à Mariana pela amizade e apoio. Anexos normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 167 Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org). Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação. Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original. Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores. Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA. Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão. Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa. TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências. Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves. O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática. Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise). O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão. As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas. Comentários Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políticas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado. O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências. As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão. As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justificado à esquerda. Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Courier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais. Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título. Instruções aos Autores Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional. ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 168 Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés. Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra. Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor. Unidades de medida Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI. Abreviaturas Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida. Nomes de medicamentos Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis. Página do título Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo); 2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços); 3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos); 4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado; 5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail; 6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria; 7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras). Autoria Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para: 1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; 2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual; 3) aprovação final da versão submetida para publicação. A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria. É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada. Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito. Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão. Agradecimentos Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo. Resumos Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito. Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quantitativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados. Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo. Palavras-chave Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito. Introdução Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização. Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispensáveis para justificar os objectivos do estudo. Métodos Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo; 2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados; 4) análise dos dados. As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção. Análise dos dados Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net). Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Resultados Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras. Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados. Apresentação de dados númericos A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação. Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos. As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais. Os valores de estatísticas teste, como t ou χ2, e os coeficientes de correlação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em normas de publicação ARQ MED 2010; 4(5):167-70 169 que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode apresentar- -se como p<0,0001. Tabelas e figuras As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem surgir após as tabelas. Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, numeradas (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto. Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com o título e as notas explicativas. Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais. As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas profissionalmente. As figuras devem incluir legendas. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de fotografias ou ilustrações. A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as figuras e o texto que as acompanha devem ser facilmente legíveis após redução. Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após digitalização devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito. Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores. Gráficos a três dimensões apenas serão aceites em situações excepcionais. A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi. As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações. Os custos da publicação das figuras a cores serão suportados pelos autores. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras nos formatos mais adequados para a produção da revista. Discussão Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limitações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa. Referências As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências. Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos: 1. Artigo • Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. 2. Artigo com Organização como Autor • The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4. 3. Artigo publicado em Volume com Suplemento • Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82. 4. Artigo publicado em Número com Suplemento payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97. 5. Livro Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. 6. Livro (Editor(s) como Autor(es)) Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996. 7. Livro (Organização como Autor e Editor) Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute;1992. 8. Capítulo de Livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78. 9. Artigo em Formato Electrónico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov. Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais. Anexos Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, designadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados. Conflitos de interesse Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência. Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do manuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite. Autorizações Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial: - consentimento informado de cada participante; - consentimento informado de cada indivíduo presente em fotografias, mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade; - transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações; - autorizações para utilização de material previamente publicado; - autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos. SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação. ARQ MED 2010; 24(5):167-70 normas de publicação 170 Carta de apresentação Deve incluir a seguinte informação: 1) Título completo do manuscrito; 2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito; 3) Justificação de um número elevado de autores, quando aplicável; 4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA; 5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas; 6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência; 7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista; 8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que está a ser submetida; 9) Assinatura de todos os autores. É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em ficheiros separados em formato word. Deve ser enviada por fax (225074374) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores. Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço: ARQUIVOS DE MEDICINA Faculdade de Medicina do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto, Portugal Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação. Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão. CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicitadas alterações fica condicionada à sua realização. A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados. Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confirmação das alterações solicitadas. MANUSCRITOS ACEITES Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada a sua versão final em ficheirto de Word©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas. No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras. A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os autores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas. Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.