Manifestações orofaciais da anorexia nervosa e bulimia nervosa

Artigo de Investigação Médico Dentário Mestrado Integrado em Medicina Dentária Manifestações Orofaciais da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa Maria Manuel Lourenço Orientador: Professor Doutor Pedro de Sousa Gomes Coorientadora: Dra. Isabel Marques Brandão Porto, 2015 II Autora: Nome: Maria Manuel Pais de Carvalho Martinho Lourenço Nº Estudante: 201102626 Contacto Telefónico: 912020751 Contacto Eletrónico: [email protected] Orientador: Nome: Pedro de Sousa Gomes Grau académico: Doutoramento Título profissional: Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Coorientadora: Nome: Isabel Brandão Grau académico: Licenciatura Título profissional: Médica – Especialista em Psiquiatria III “Fix You” (Coldplay) When you try your best but you don't succeed When you get what you want but not what you need When you feel so tired but you can't sleep… When the tears come streaming down your face When you lose something you can't replace When you love someone but it goes to waste Could it be worse?… High up above or down below When you're too in love to let it go But if you never try you'll never know Just what you're worth… Lights will guide you home And ignite your bones And I will try to fix you… Autores: Guy Berryman William Champion Christopher Martin Jonathan Buckland IV Agradecimentos Agradeço aos meus pais, à minha irmã, ao meu namorado e amigos. Agradeço ao Senhor Professor Doutor Pedro de Sousa Gomes. Agradeço à Dra. Isabel Marques Brandão e a todos os docentes do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar de São João no Porto que contribuíram para esta investigação. Agradeço ao Senhor Professor Doutor Álvaro Ferreira de Azevedo. Agradeço a todas as participantes que se disponibilizaram e aceitaram participar neste estudo. V Índice Índice de Figuras ......................................................................................................... VI Índice de Tabelas ....................................................................................................... VII Lista de acrónimos e abreviaturas ................................................................................ X Resumo ........................................................................................................................ 1 Abstract ........................................................................................................................ 2 I. Introdução .............................................................................................................. 3 II. Material e Métodos ................................................................................................ 7 III. Resultados ....................................................................................................... 13 IV. Discussão ........................................................................................................ 35 VI. Conclusão ........................................................................................................ 49 Bibliografia .................................................................................................................. 51 Anexos ....................................................................................................................... 55 Anexo I - Autorização da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar de São João, Porto ................................................................................................................. 56 Anexo II - Autorização do Diretor do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar de São João, Porto .................................................................................... 60 Anexo III - Parecer da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto ................................................................................................ 62 Anexo IV – Explicação do Estudo ............................................................................... 64 Anexo V - Declaração de Consentimento Informado, Esclarecido e Livre ................... 68 Anexo VI - Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) ................................ 70 Anexo VII - Dados do Participante .............................................................................. 74 Anexo VIII: Dados do Exame Clínico .......................................................................... 80 Anexo IX: Declaração de Autoria ................................................................................ 87 Anexo X: Parecer do Orientador ................................................................................. 89 VI Índice de Figuras Figura 1: Representação esquemática da migração de doentes entre anorexia nervosa, bulimia nervosa e outras perturbações do comportamento alimentar. (Adaptado de Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. The Lancet. 2003 Feb 1. 361(9355): 407416) .............................................................................................................................. 3 Figura 2: Representação gráfica da frequência diária de escovagem dentária no grupo de controlo e no grupo com distúrbios alimentares. .................................................... 15 Figura 3: Representação gráfica da duração da escovagem dentária (minutos) no grupo de controlo e no grupo com distúrbios alimentares. .................................................... 16 Figura 4: Representação gráfica dos cuidados com a cavidade oral aplicados imediatamente após o vómito. .................................................................................... 19 VII Índice de Tabelas Tabela I: Manifestações extra orais e intraorais detetadas em doentes com anorexia nervosa e bulimia nervosa. (Adaptado de Yagi et al. (2012) e Little et al. (2002)) ......... 5 Tabela II: Critérios de inclusão e exclusão das participantes com distúrbios alimentares. ..................................................................................................................................... 7 Tabela III: Critérios de inclusão e exclusão para as participantes do grupo de controlo. ..................................................................................................................................... 8 Tabela IV: Grupos de Estudo. Grupo DA: grupo com distúrbio alimentar; Grupo CT: grupo de controlo. ......................................................................................................... 8 Tabela V: Grupos de estudo consoante o hábito de indução do vómito. Grupo V: grupo que induz o vómito; Grupo SV: grupo sem indução do vómito. ..................................... 9 Tabela VI: Material utilizado durante o exame extra oral e intraoral. ........................... 10 Tabela VII: Análise da distribuição dos sujeitos que utilizam meios auxiliares de higiene oral em função dos distúrbios alimentares. ................................................................. 17 Tabela VIII: Análise da distribuição dos sujeitos que utilizam fontes adicionais de flúor em função dos distúrbios alimentares. ........................................................................ 17 Tabela IX: Análise da distribuição das doentes que informaram o médico dentista acerca do distúrbio alimentar em função da indução do vómito. ............................................. 18 Tabela X: Comparação dos índices CPO-S e CPO-D entre o grupo de controlo e grupo com distúrbios alimentares. ........................................................................................ 20 Tabela XI: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões ativas de cárie dentária em função dos distúrbios alimentares. .............................................................................. 20 Tabela XII: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões ativas de cárie dentária em função da indução do vómito. ..................................................................................... 21 VIII Tabela XIII: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões ativas de cárie dentária em função do fluxo salivar não estimulado. ...................................................................... 22 Tabela XIV: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de erosão dentária em função dos distúrbios alimentares. .............................................................................. 22 Tabela XV: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de erosão dentária em função da indução do vómito. ..................................................................................... 23 Tabela XVI: Análise da distribuição dos sujeitos que relataram sensibilidade dentária em função dos distúrbios alimentares. .............................................................................. 24 Tabela XVII: Análise da distribuição dos sujeitos que relataram sensibilidade dentária em função da indução do vómito. ............................................................................... 24 Tabela XVIII: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de abrasão dentária em função dos distúrbios alimentares. .............................................................................. 25 Tabela XIX: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de atrição dentária em função dos distúrbios alimentares. .............................................................................. 25 Tabela XX: Análise da distribuição dos sujeitos com doença periodontal em função dos distúrbios alimentares. ................................................................................................ 26 Tabela XXI: Análise da distribuição dos sujeitos com doença periodontal em função da indução do vómito. ...................................................................................................... 27 Tabela XXII: Análise da distribuição dos sujeitos com xerostomia em função dos distúrbios alimentares. ................................................................................................ 28 Tabela XXIII: Análise da distribuição dos sujeitos que referiram dificuldade na realização das funções da cavidade oral em função dos distúrbios alimentares. ......................... 28 Tabela XXIV: Comparação dos valores de FSNE, avaliados através do TSM, entre o grupo de controlo e o grupo com distúrbios alimentares. ............................................ 29 IX Tabela XXV: Análise da distribuição dos sujeitos com hipossalivação no FSNE em função dos distúrbios alimentares. .............................................................................. 29 Tabela XXVI: Análise da distribuição dos sujeitos com hipossalivação em função da toma de medicação xerostomizante. Grupo SMX: grupo que não toma medicação xerostomizante; Grupo MX: grupo que toma medicação xerostomizante. ................... 30 Tabela XXVII: Análise da distribuição dos sujeitos com queilite esfoliativa em função dos distúrbios alimentares. ................................................................................................ 31 Tabela XXVIII: Análise da distribuição dos sujeitos com queilite angular em função dos distúrbios alimentares. ................................................................................................ 31 Tabela XXIX: Análise da distribuição dos sujeitos com sensação de ardência na cavidade oral em função dos distúrbios alimentares. .................................................. 32 Tabela XXX: Análise da distribuição dos sujeitos com sensação de ardência na cavidade oral em função da indução do vómito. ........................................................................ 33 Tabela XXXI: Análise da distribuição dos sujeitos com língua fissurada em função dos distúrbios alimentares. ................................................................................................ 33 Tabela XXXII: Análise da distribuição dos sujeitos com líquen plano em função dos distúrbios alimentares. ................................................................................................ 34 6 de algumas manifestações orais, a reversibilidade de algumas complicações, e a associação de algumas manifestações com estadios de agudização da PCA (24). No entanto, de forma global, verifica-se a tendência para estes pacientes apresentarem níveis de saúde oral inferiores à de indivíduos saudáveis, da mesma idade e sexo (18). Tendo em conta este enquadramento bibliográfico, este estudo tem como objetivo analisar as manifestações orofaciais detetadas num grupo de doentes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa, a frequentar a Consulta do Comportamento Alimentar, no Centro Hospitalar de São João no Porto (CHSJ-CCA). Os objetivos específicos desta investigação pretendem comparar os cuidados com a saúde oral, a prevalência das alterações periorais e da mucosa oral, as alterações dentárias, periodontais e das glândulas salivares nas doentes com distúrbios alimentares, com as alterações verificadas nos indivíduos do grupo de controlo. 7 II. Material e Métodos Considerações Éticas O presente estudo de investigação obteve a aprovação da Comissão de Ética para a Saúde (CES) do Centro Hospitalar de São João no Porto (CHSJP) (Anexo I), e autorização do diretor da Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental do CHSJP (Anexo II). O projeto foi, igualmente, submetido à Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP) (Anexo III). Grupos de Estudo Durante os meses de fevereiro a abril de 2015 convidaram-se 55 doentes, frequentadores da CHSJ-CCA no Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHSJP, a participar neste estudo. A participação foi condicionada aos critérios de inclusão e exclusão, definidos pela equipa de investigação (Tabela II). O convite foi realizado pela investigadora principal e pelo(a) médico(a) psiquiatra responsável pelo acompanhamento de cada doente. Tabela II: Critérios de inclusão e exclusão das participantes com distúrbios alimentares. Critérios de Inclusão Sexo feminino Idade compreendida entre 18 e 49 anos Autonomia legal e cognitiva para compreender as características do estudo e assinar a declaração de consentimento informado A frequentar a Consulta de Comportamento Alimentar no serviço de Psiquiatria e Saúde Mental, do Centro Hospitalar de São João no Porto Diagnóstico atual de anorexia nervosa ou bulimia nervosa Critérios de Exclusão Doentes hospitalizadas Sem autonomia para assinar o consentimento informado Doentes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa controlada Doentes com outros diagnósticos de distúrbio alimentar 8 Vinte e duas pacientes (40%) recusaram o convite, por considerarem que não apresentavam alterações dentárias (n=3) ou por falta de tempo (n=19). O diagnóstico atual do distúrbio alimentar das 33 pacientes que aceitaram o convite (60%) foi fornecido à equipa de investigação pelo(a) médico(a) psiquiatra responsável pelo acompanhamento da doente, tendo sido baseado na realização do Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q). Não se excluíram doentes que apresentassem outras patologias sistémicas para além do distúrbio alimentar. As 60 participantes, convidadas pela investigadora principal, durante março e abril de 2015, para integrar o grupo de controlo, obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão definidos (Tabela III). Destas, 38 (63,33%) responderam e aceitaram participar no estudo. Tabela III: Critérios de inclusão e exclusão para as participantes do grupo de controlo. Critérios de Inclusão Sexo feminino Idade compreendida entre 18 e 49 anos Autonomia legal e cognitiva para compreender as características do estudo e assinar a declaração de consentimento informado Critérios de exclusão História passada ou presente de perturbação do comportamento alimentar Risco de sofrer de perturbação do comportamento alimentar As 71 participantes foram divididas em dois grupos principais (Tabela IV). Tabela IV: Grupos de Estudo. Grupo DA: grupo com distúrbios alimentares; Grupo CT: grupo de controlo. Grupo DA Doentes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa (n=33) Grupo CT Grupo de controlo (n=38) 9 Na análise de alguns parâmetros procedeu-se à formação de subgrupos, consoante a variável em estudo: indução do vómito, hipossalivação no fluxo salivar não estimulado e toma de medicação xerostomizante. Para a divisão dos subgrupos relativamente à indução do vómito (Tabela V), considerou-se o produto da duração do hábito de indução de vómito, em anos, pela sua frequência diária. Com base na literatura consultada, definiu-se uma duração mínima de 6 meses (0,5 anos) (13,32) e frequência mínima de 2 vezes por dia. Assim, o produto mínimo para considerar indução do vómito foi igual ou superior a 1. A aplicação deste critério não exclui nenhuma das pacientes que referia história de indução do vómito. Tabela V: Grupos de estudo consoante o hábito de indução do vómito. Grupo V: grupo com indução do vómito; Grupo SV: grupo sem indução do vómito. Grupo V Grupo com indução do vómito (n=16) Grupo SV Grupo sem indução do vómito (n=17) Previamente à sua participação nesta investigação, as participantes foram informadas sobre as caraterísticas do estudo (Anexo IV), tendo-lhes sido fornecidas respostas às questões colocadas e dado tempo para refletir. Assim, assinaram voluntariamente a declaração de consentimento informado preconizada pela CES-CHSJ (Anexo V). Procedimento As participantes do grupo de controlo preencheram o EDE-Q (Anexo VI) entregue pela investigadora principal. Este questionário permitiu analisar o risco individual de apresentar distúrbios alimentares. É constituído por 28 questões, cujas respostas permitem calcular o valor global e avaliar quatro subescalas: restrição, preocupação com a alimentação, preocupação com a aparência física e preocupação com peso corporal. 10 A equipa de investigação elaborou um questionário, com base na literatura consultada, para recolha de dados das participantes (Anexo VII). Este foi testado num grupo de 5 indivíduos. É composto por 21 questões que abordam a saúde geral, medicação habitual, hábitos purgativos, cuidados de saúde oral e hábitos tabágicos. Este questionário foi entregue pela investigadora principal e preenchido pelas participantes. Todas as dúvidas existentes no preenchimento do questionário foram esclarecidas. Os elementos do grupo de controlo responderam ao mesmo questionário, com exceção das questões 3 a 7, destinadas especificamente às participantes com distúrbio alimentar. Seguidamente realizou-se o exame clínico da face e da cavidade oral (Anexo VIII). Esta avaliação foi exclusivamente realizada pela investigadora principal, de modo a evitar a variabilidade interoperador. Todas as participantes foram avaliadas sob as mesmas condições e com recurso a material de pesquisa e fonte de luz portátil (Tabela VI). Tabela VI: Material utilizado durante o exame extra oral e intraoral. Material Luvas Máscaras Espelhos bucais planos Sondas CPI Sondas periodontais de Williams Gazes esterilizadas Rolos de algodão Tiras de diagnóstico esterilizadas Schirmer Tear Strips®, 35mm, Contacare Ophtalmics & Diagnostics Fonte de luz portátil A avaliação dos cuidados com a saúde oral incluiu o registo da frequência diária e duração, em minutos, da escovagem dentária, utilização de meios adicionais de higiene oral e utilização de fontes adicionais de flúor. Considerou-se como utilização de fonte adicional de flúor a aplicação de qualquer produto fluoretado para além da pasta dentífrica. Questionaram-se as pacientes se tinham informado o seu médico dentista acerca do seu distúrbio alimentar. Esta análise foi realizada em função da indução do 11 vómito. As pacientes com indução do vómito foram questionadas sobre os cuidados com a cavidade oral adotados imediatamente após o vómito. O exame extra oral consistiu na inspeção visual da face para despiste de queilite actínica, queilite angular e sialose nos três pares de glândulas salivares major. A análise da cárie dentária incluiu a avaliação visual e tátil de todas as estruturas dentárias presentes na cavidade oral, incluindo terceiros molares. Calculou-se o índice de dentes, cariados, perdidos e obturados por dente (CPO-D) e por superfície dentária (CPO-S), segundo as diretrizes fornecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (33), e assinalaram-se as participantes que apresentavam lesões ativas de cárie dentária. A presença de erosão dentária foi avaliada visualmente em todas as superfícies dentárias presentes na cavidade oral, incluindo as dos terceiros molares. Cada dente foi classificado de acordo com o código da lesão mais severa. A escalada de severidade adotada variou entre 0 (sem lesão de erosão dentária) e 3 (lesão de erosão que atinge a polpa dentária) (33). Excluíram-se as superfícies dentárias que apresentavam lesões de cárie extensas, restaurações extensas, lesões de abrasão ou atrição dentária, tendolhes sido atribuído código 4 (dente excluído). A avaliação da sensibilidade dentária baseou-se no relato das participantes. Estas foram questionadas relativamente à existência de sensibilidade a estímulos como frio, doce ou ácido O Index Teeth foi o método adotado para registar as alterações periodontais e referenciar as participantes com doença periodontal. Este teste avaliou as faces vestibulares dos dentes 17, 16, 11, 26, 27 e 31, e faces linguais dos dentes 37, 36, 46 e 47. Atribuiu-se o diagnóstico de periodontite nos casos em que se verificaram sulcos com valores de profundidade de sondagem superiores a 3 mm ou recessões gengivais clinicamente visíveis (33,34). Atribuiu-se o diagnóstico de gengivite quando, no exame visual, se detetou inflamação generalizada do tecido gengival e se registou sangramento e dor após a sondagem dos sulcos gengivais referidos. As participantes foram questionadas quanto aos seus hábitos tabágicos, uma vez que este é um fator de risco da doença periodontal (34). A xerostomia foi avaliada a partir do relato de sensação de boca seca. Questionaram-se as participantes quanto às dificuldades sentidas, devido à sensação de boca seca, na realização das funções da cavidade oral, como fala, mastigação e deglutição (35,36). O fluxo salivar não estimulado (FSNE) foi avaliado através do Teste de Schirmer Modificado (TSM). Considerou-se que as participantes apresentavam hipossalivação para valores de FSNE ≤ 25mm, durante 3 minutos (36). 12 No exame visual da mucosa oral pesquisaram-se sinais de candidíase oral e lesões no palato mole. Questionaram-se as participantes quanto à sensação de ardência na cavidade oral. Para além das manifestações anteriormente referidas, registaram-se e estudaram-se outras alterações detetadas durante o exame clínico, inicialmente não contempladas no estudo. Estas alterações incluíram lesões de abrasão e atrição dentária, queilite esfoliativa, língua fissurada e líquen plano. Análise Estatística A análise estatística foi realizada com recurso ao software estatístico SPSS Statistics 23.0. Realizou-se a análise de frequências entre o grupo com distúrbios alimentares e o grupo de controlo, para as variáveis frequência diária e duração, em minutos, da escovagem dentária e cuidados aplicados à cavidade oral imediatamente após o vómito. Aplicaram-se o Teste de Levene e Teste T para analisar e comparar as variáveis índice CPO-S, índice CPO-D e hipossalivação entre o grupo com doença e o grupo de controlo, com um intervalo de confiança de 95%. Considerou-se que não se verificava homogeneidade das variáveis sempre que p < 0,05. As variáveis qualitativas foram analisadas com recurso ao Teste Qui-quadrado de Pearson (X2) para avaliar as diferenças existentes entre os grupos. Considerou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas quando p < 0,05. Sempre que p = 0,000 registou-se p < 0,0005. Uma paciente desdentada total, portadora de duas próteses fixas sobre implantes, foi excluída das análises relativas às alterações dentárias e periodontais. 13 III. Resultados A amostra de estudo incluiu 71 participantes. Trinta e três (46,5%) constituíram o grupo com distúrbios alimentares e 38 (53,4%) o grupo de controlo. Após avaliação dos resultados do EDE-Q não se excluiu nenhuma participante do grupo de controlo. A média de idades das participantes do grupo com distúrbios alimentares foi 28,21 ± 10,11 anos, com idades compreendidas entre os 18 anos e os 49 anos. A média de idades do grupo de controlo foi 23,13 ± 3,11 anos, com idades entre os 18 anos e os 36 anos. O IMC médio do grupo com distúrbios alimentares foi de 17,50 ± 3,07 Kg/m2, variando entre 12,96 Kg/m2 e 24,68 Kg/m2. O IMC médio do grupo de controlo foi 21,24 ± 2,01 Kg/m2, variando entre 17,40 Kg/m2 e 25,08 Kg/m2. A duração média da doença foi 9,90 ± 9,84 anos, variando entre 8 meses e 34 anos. Trinta doentes (42,3%) apresentavam duração da doença superior a um ano. O grupo com distúrbios alimentares incluiu 22 doentes (31%) com diagnóstico atual de anorexia nervosa e 11 (15,5%) com diagnóstico atual de bulimia nervosa. Nove (13%) apresentavam anorexia nervosa purgativa, 13 (18%) anorexia nervosa restritiva, 6 (8%) bulimia nervosa não purgativa e 5 (7%) bulimia nervosa purgativa. Das 13 pacientes com anorexia nervosa restritiva, 1 (1,4%) apresentava história pregressa de bulimia nervosa purgativa e 2 (2,8%) de anorexia nervosa purgativa. Das 6 pacientes com bulimia nervosa não purgativa, 4 (5,6%) apresentavam história pregressa de bulimia nervosa purgativa. As participantes com anorexia nervosa apresentavam uma média de idades de 29,50 ± 11,30 anos, com idades variáveis entre 18 anos e 49 anos. O seu IMC médio foi 15,74 ± 1,75 Kg/m2, variando entre 12,96 Kg/m2 e 18,23 Kg/m2. As participantes com bulimia nervosa apresentavam uma média de idades de 25,64 ± 6,93 anos, com idades variáveis entre 18 anos e 35 anos. O seu IMC médio foi 21,01 ± 1,84 Kg/m2, variando entre 18,99 Kg/m2 e 24,68 Kg/m2. Vinte e uma doentes (29,6%) mencionaram história atual ou pregressa de hábitos purgativos, 5 (7,0%) referiram recorrer a laxantes e 16 (22,5%) à indução do vómito. Após aplicação do critério de indução do vómito verificou-se que, das 33 pacientes, 16 adotavam este comportamento. Este subgrupo incluiu doentes com diagnóstico de anorexia nervosa restritiva com história pregressa de bulimia nervosa purgativa (n=1), anorexia nervosa restritiva com história pregressa de anorexia nervosa purgativa (n=2), anorexia nervosa purgativa (n=7), bulimia nervosa restritiva com história pregressa de bulimia nervosa purgativa (n=4) e bulimia nervosa purgativa (n=2). 14 Algumas doentes apresentavam outras alterações sistémicas, para além do distúrbio alimentar, como ansiedade (n=20), depressão (n=12), distúrbios obsessivo-compulsivos (n=6), osteoporose (n=5), refluxo gastroesofágico (n=4), alterações de personalidade (n=3), diabetes mellitus tipo I (n=2), asma (n=2), doença de Crohn (n=1), lúpus eritematoso sistémico (n=1), fibromialgia (n=1), síndrome de Sjögren (n=1) e hipotiroidismo (n=1). Trinta e duas doentes (45,07%) tomavam medicação diária, 20 (28,17%) das quais tomavam pelo menos um fármaco com efeito xerostomizante, sendo os antidepressivos e os ansiolíticos os mais comuns. O grupo de controlo incluiu indivíduos que apresentavam refluxo gastroesofágico (n=3), hipotiroidismo (n=2), asma (n=1) e diabetes mellitus (n=1). Das 38 participantes do grupo de controlo, apenas 4 (5,63%) não tomavam medicação diária. Vinte e oito participantes (39,44%) tomavam anticontraceptivos orais e 6 (8,45%) tomavam anticontraceptivos orais e outros fármacos. Apenas uma participante (1,41%) tomava medicação com efeito xerostomizante. I. Cuidados com a Saúde Oral 1.1. Frequência e Duração da Escovagem Dentária Avaliou-se a frequência diária (Figura 2) e duração, em minutos, da escovagem dentária para os dois grupos (Figura 3). Verificaram-se diferenças na mediana de cada grupo, uma vez que a maioria das doentes referiu escovar os dentes três vezes por dia, enquanto a maioria do grupo de controlo referiu escovar duas vezes por dia. O número de participantes que referiu escovar os dentes 4 ou mais vezes por dia correspondeu a uma minoria, mas verificou-se que, em comparação com o grupo de controlo, havia mais doentes a referir esta frequência de escovagem. 15 Figura 2: Representação gráfica da frequência diária de escovagem dentária no grupo de controlo e no grupo com distúrbios alimentares. Relativamente à duração, em minutos, da escovagem dentária, não se verificaram-se diferenças na mediana de cada grupo, uma vez que a maioria das participantes referiu uma duração média de 2 a 4 minutos. O número de participantes que referiu escovar os dentes durante 4 ou mais minutos correspondeu a uma minoria, mas verificou-se que, em comparação com o grupo de controlo, havia mais doentes a referir esta duração de escovagem. 22 Tabela XIII: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões ativas de cárie dentária em função do fluxo salivar não estimulado. Cárie Dentária Não Sim Total FSNE Normal Contagem 33 19 52 % 63,5% 36,5% 100% Valor residual 3,4 -3,4 0 Hipossalivação Contagem 3 15 18 % 16,7% 83,3% 100% Valor residual -3,4 3,4 0 Total Contagem 36 34 70 % 51,4% 48,6% 100% X2 = 11,722; p = 0,001; φ = 0,409 (p = 0,001) 2.2. Erosão Dentária A análise da erosão dentária, demonstrou diferenças significativas no número de doentes afetadas (p < 0,0005; φ = 0,496) (Tabela XIV), apesar da maioria das doentes contrariar a tendência estatística do grupo (valor residual = - 4,1). A localização das lesões de erosão limitou-se às superfícies linguais dos dentes anterosuperiores. Tabela XIV: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de erosão dentária em função dos distúrbios alimentares. Erosão Dentária Não Sim Total Grupo CT Contagem 38 0 38 % 100% 0% 100% Valor residual 4,1 -4,1 0 Grupo DA Contagem 20 12 32 % 62,5% 37,5% 100% Valor residual -4,1 4,1 0 Total Contagem 58 12 70 % 82,9% 17,1% 100% X2 = 17,20; p < 0,0005; φ = 0,496 (p < 0,0005) 23 A análise demonstrou uma relação entre a erosão dentária e o vómito (Tabela XV), uma vez que a maioria das doentes do grupo com indução do vómito apresentava estas lesões (p < 0,0005; φ = 0,695). No grupo com indução do vómito detetou-se uma paciente com lesões de grau 1 (lesão de erosão limitada ao esmalte) e 10 doentes com lesões de grau 2 (lesão de erosão que atinge a dentina). Não se registaram lesões de grau 3 (lesão de erosão que atinge a polpa dentária) em nenhuma doente. A doente do grupo sem indução do vómito com lesões de erosão, de grau 2, apresentava refluxo gastroesofágico. Tabela XV: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de erosão dentária em função da indução do vómito. Erosão Dentária Não Sim Total Grupo SV Contagem 16 1 17 % 94,1% 5,9% 100% Valor residual 3,9 -3,9 0 Grupo V Contagem 4 11 15 % 26,7% 73,3% 100% Valor residual -3,9 3,9 0 Total Contagem 20 12 32 % 62,5% 37,5% 100% X2 = 15,48; p < 0,0005; φ = 0,695 (p < 0,0005) 2.3. Sensibilidade Dentária A análise da sensibilidade dentária demonstrou diferenças significativas no número de doentes com sensibilidade dentária (p <0,0005; φ = 0,538) (Tabela XVI). Os dados demonstram que a maioria das doentes mencionou este sintoma. 24 Tabela XVI: Análise da distribuição dos sujeitos que relataram sensibilidade dentária em função dos distúrbios alimentares. Sensibilidade Dentária Não Sim Total Grupo CT Contagem 31 7 38 % 81,6% 18,4% 100% Valor residual 4,5 -4,5 0 Grupo DA Contagem 9 23 32 % 28,1% 71,9% 100% Valor residual -4,5 4,5 0 Total Contagem 40 30 70 % 57,1% 42,9% 100% X2 = 20,27; p < 0,0005; φ = 0,538 (p < 0,0005) A análise dos dados demonstrou uma relação entre a sensibilidade dentária e o vómito (p = 0,011; φ = 0,448) (Tabela XVII). Constatou-se que a maioria dos indivíduos do grupo sem indução do vómito contrariaram a tendência estatística ao referir sensibilidade dentária (valor residual = - 2,5). Tabela XVII: Análise da distribuição dos sujeitos que relataram sensibilidade dentária em função da indução do vómito. Sensibilidade Dentária Não Sim Total Grupo SV Contagem 8 9 17 % 47,1% 52,9% 100% Valor residual 2,5 -2,5 0 Grupo V Contagem 1 14 15 % 6,7% 93,3% 100% Valor residual -2,5 2,5 0 Total Contagem 9 23 32 % 28,1% 71,9% 100% X2 = 6,432; p = 0,011; φ = 0,448 (p = 0,011) 25 2.4. Abrasão Dentária e Atrição Dentária Os resultados não demonstraram diferenças significativas no número de indivíduos com lesões de abrasão (p = 0,118) (Tabela XVIII) e de atrição dentária (p = 0,272) (Tabela XIX) entre os grupos de estudo. Tabela XVIII: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de abrasão dentária em função dos distúrbios alimentares. Abrasão Dentária Não Sim Total Grupo CT Contagem 38 0 38 % 100% 0% 100% Valor residual 1,6 -1,6 0 Grupo DA Contagem 30 2 32 % 93,8% 6,3% 100% Valor residual -1,6 1,6 0 Total Contagem 68 2 70 % 97,1% 2,9% 100% X2 = 2,445; p = 0,118 Tabela XIX: Análise da distribuição dos sujeitos com lesões de atrição dentária em função dos distúrbios alimentares. Atrição Dentária Não Sim Total Grupo CT Contagem 38 0 38 % 100% 0% 100% Valor residual 1,1 -1,1 0 Grupo DA Contagem 31 1 32 % 96,9% 3,1% 100% Valor residual -1,1 1,1 0 Total Contagem 69 1 70 % 98,6% 1,4% 100% X2 = 1,205; p = 0,272 26 III. Alterações Periodontais A análise dos dados revelou diferenças significativas no número de doentes com doença periodontal, comparativamente com o grupo de controlo (p < 0,0005; φ = 0,614) (Tabela XX). No grupo com distúrbios alimentares registaram-se 2 casos com gengivite e 18 casos com periodontite (n=18). No grupo de controlo registaram-se 2 casos de periodontite, com recessões gengivais localizadas ao nível dos incisivos inferiores. Nesta amostra verificou-se maior número de doentes fumadoras. No total das 32 doentes, 9 eram fumadoras e 3 eram ex-fumadoras. No grupo de controlo 4 participantes eram fumadoras e as restantes nunca tinham fumado. Tabela XX: Análise da distribuição dos sujeitos com doença periodontal em função dos distúrbios alimentares. Doença Periodontal Saudável Doença Total Grupo CT Contagem 36 2 38 % 94,7% 5,3% 100% Valor residual 5,1 -5,1 0 Grupo DA Contagem 12 20 32 % 37,5% 62,5% 100% Valor residual -5,1 5,1 0 Total Contagem 48 22 70 % 68,6% 31,4% 100% X2 = 26,407; p < 0,0005; φ = 0,614 (p < 0,0005) Os resultados não demonstraram relação entre a doença periodontal e o vómito (p = 0,647) (Tabela XXI). Constatou-se que a maioria das doentes do grupo sem indução do vómito apresentavam doença periodontal, contrariando a tendência estatística do grupo (valor residual = - 0,5). 27 Tabela XXI: Análise da distribuição dos sujeitos com doença periodontal em função da indução do vómito. Doença Periodontal Saudável Doença Total Grupo SV Contagem 7 10 17 % 41,2% 58,8% 100% Valor residual 0,5 -0,5 0 Grupo V Contagem 5 10 15 % 33,3% 66,7% 100% Valor residual -0,5 0,5 0 Total Contagem 12 20 32 % 37,5% 62,5% 100% X2 = 0,209; p = 0,647 IV. Alterações das Glândulas Salivares 4.1. Sialose Não se detetou nenhum caso com sialose na amostra de estudo. 4.2. Xerostomia e Dificuldades nas Funções da Cavidade Oral A análise dos dados demonstrou diferenças significativas na xerostomia referida pelos pacientes com distúrbios alimentares (p < 0,0005; φ = 0,609) (Tabela XXII). A maioria das doentes referiu que sentia a boca seca durante o dia. 28 Tabela XXII: Análise da distribuição dos sujeitos com xerostomia em função dos distúrbios alimentares. Xerostomia Não Sim Total Grupo CT Contagem 37 1 38 % 97,4% 2,6% 100% Valor residual 5,1 -5,1 0 Grupo DA Contagem 14 19 33 % 42,4% 57,6% 100% Valor residual -5,1 5,1 0 Total Contagem 51 20 71 % 71,8% 28,2% 100% X2 = 26,351; p < 0,0005; φ = 0,609 (p < 0,0005) Verificaram-se diferenças significativas no número de doentes que sentiu dificuldades na realização das funções da cavidade oral, devido à sensação de boca seca (p < 0,0005; φ = 0,508) (Tabela XXIII). Constatou-se que a maioria das doentes contrariou a tendência estatística do grupo ao referir este sintoma (valor residual = - 4,3). Tabela XXIII: Análise da distribuição dos sujeitos com dificuldades na realização das funções da cavidade oral em função dos distúrbios alimentares. Dificuldades nas funções da cavidade oral Não Sim Total Grupo CT Contagem 38 0 38 % 100% 0% 100% Valor residual 4,3 -4,3 0 Grupo DA Contagem 20 13 33 % 60,6% 39,4% 100% Valor residual -4,3 4,3 0 Total Contagem 58 13 71 % 81,7% 18,3% 100% X2 = 18,325; p < 0,0005; φ = 0,508 (p < 0,0005) 29 4.3. Fluxo Salivar Não Estimulado Os valores obtidos no TSM permitiram calcular a média do FSNE de cada grupo. O grupo de controlo apresentou uma média de 33,11 ± 4,47 mm, com valores compreendidos entre 11 mm e 35 mm. O grupo com distúrbios alimentares apresentou uma média de 24,00 ± 9,97 mm, com valores compreendidos entre 9 mm e 35 mm. Os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significativas no FSNE dos dois grupos (p < 0,0005) (Tabela XXIV). Tabela XXIV: Comparação dos valores de FSNE, avaliados através do TSM, entre o grupo de controlo e o grupo com distúrbios alimentares. Teste de Levene Teste T Teste da igualdade das médias F Sig. t df Sig. Dif. média Dif. dp 95% de intervalo de confiança da diferença Inferior Superior TSM Não se assume a homogeneidade das variáveis 57,705 0,000 4,842 43,027 0,000 9,105 1,880 5,313 12,897 Através do TSM verificou-se que a maioria das doentes apresentava hipossalivação (p < 0,0005; φ = 0,585) (Tabela XXV). Tabela XXV: Análise da distribuição dos sujeitos com hipossalivação no FSNE em função dos distúrbios alimentares. Hipossalivação Não Sim Total Grupo CT Contagem 37 1 38 % 97,4% 2,6% 100% Valor residual 4,9 -4,9 0 Grupo DA Contagem 15 18 33 % 45,5% 54,5% 100% Valor residual -4,9 4,9 0 Total Contagem 52 19 71 % 73,2% 26,8% 100% X2 = 24,287; p < 0,0005; φ = 0,585 (p < 0,0005) 30 Os resultados demonstraram uma relação entre a hipossalivação e a toma de medicação com efeito xerostomizante (p = 0,002; φ = 0,375) (Tabela XXVI). A maioria das doentes do grupo que toma mediação xerostomizante apresentou valores de FSNE indicativos de hipossalivação. Tabela XXVI: Análise da distribuição dos sujeitos com hipossalivação em função da toma de medicação xerostomizante. Grupo SMX: grupo que não toma medicação xerostomizante; Grupo MX: grupo que toma medicação xerostomizante. Hipossalivação Não Sim Total Grupo SMX Contagem 42 8 50 % 84% 16% 100% Valor residual 3,2 -3,2 0 Grupo MX Contagem 10 11 21 % 47,6% 52,4% 100% Valor residual -3,2 3,2 0 Total Contagem 52 19 71 % 73,2% 26,8% 100% X2 = 9,987; p = 0,002; φ = 0,375 (p = 0,002) V. Alterações Periorais e da Mucosa Oral 5.1. Queilite Actínica, Candidíase Oral e Lesões no Palato Mole Não se verificou nenhum caso com estas alterações na amostra de estudo. 5.2. Queilite Esfoliativa A análise dos dados não demonstrou diferenças estatisticamente significativas no número de doentes com lesões de queilite esfoliativa (p = 0,058) (Tabela XXVII). 31 Tabela XXVII: Análise da distribuição dos sujeitos com queilite esfoliativa em função dos distúrbios alimentares. Queilite Esfoliativa Não Sim Total Grupo CT Contagem 38 0 38 % 100% 0% 100% Valor residual 1,9 -1,9 0 Grupo DA Contagem 30 3 33 % 90,9% 9,1% 100% Valor residual -1,9 1,9 0 Total Contagem 68 3 71 % 95,8% 4,2% 100% X2 = 3,607; p = 0,058 5.3. Queilite Angular Os resultados demonstraram diferenças significativas no número de doentes com queilite angular (p = 0,013; φ = 0,295) (Tabela XXVIII). Constatou-se que a maioria das doentes contrariou a tendência estatística do grupo (valor residual = - 2,5). Tabela XXVIII: Análise da distribuição dos sujeitos com queilite angular em função dos distúrbios alimentares. Queilite Angular Não Sim Total Grupo CT Contagem 38 0 38 % 100% 0% 100% Valor residual 2,5 -2,5 0 Grupo DA Contagem 28 5 33 % 84,8% 15,2% 100% Valor residual -2,5 2,5 0 Total Contagem 66 5 71 % 93,0% 7,0% 100% X2 = 6,194; p = 0,013; φ = 0,295 38 II. Alterações Dentárias Cárie Dentária Os resultados demonstraram índices CPO-S e CPO-D significativamente mais elevados no grupo com distúrbios alimentares (Tabela X) e mais doentes com lesões ativas de cárie dentária (Tabela XI). A análise da cárie dentária em função do vómito (Tabela XII) não demonstrou diferenças significativas, uma vez que a maioria das doentes, dos dois grupos, apresentavam lesões de cárie. Estes resultados são sugestivos da etiologia multifatorial da cárie dentária. Os resultados demonstraram uma relação entre a cárie dentária e o fluxo salivar não estimulado (Tabela XIII), uma vez que se verificaram significativamente mais indivíduos com hipossalivação e com cárie dentária. No entanto, é necessário ter em consideração que a divisão dos indivíduos consoante o FSNE juntou, no mesmo grupo, indivíduos com e sem distúrbios alimentares. O grupo com hipossalivação foi composto por 17 doentes e 1 participante do grupo de controlo. O grupo com FSNE normal foi composto por 37 participantes do grupo de controlo e 15 doentes. Esta forma de organizar os indivíduos pode ter influenciado os resultados, uma vez que se já se tinha verificado que o grupo de controlo apresentava significativamente menos indivíduos com cárie dentária. Noutros estudos analisaram-se os índices CPO-S e CPO-D e o número de doentes com cárie, mas nenhum averiguou a existência de uma relação entre a cárie e o vómito ou entre a cárie e o fluxo salivar. No estudo de Jugale et al. (2014) detetaram maior número de indivíduos com lesões de cárie dentária no grupo com suspeita de anorexia ou bulimia nervosa. A amostra deste estudo não incluiu indivíduos com diagnóstico médico de distúrbio alimentar. As participantes foram consideradas suspeitas de apresentarem anorexia nervosa ou bulimia nervosa após responderem ao SCOFF Questionnaire. Öhrn et al. (1999) verificaram que os doentes apresentaram índice CPO-S mais elevado, com diferenças significativas relativamente ao grupo de controlo. Neste estudo, a avaliação de cárie incluiu o registo do CPO-S (OMS, 1987) e a realização de exames radiográficos (4 bitewings). A realização de radiografias torna o registo mais rigoroso, uma vez que permite observar lesões de cárie indetetáveis no exame visual. Bretz et al. (1989) verificou um índice CPO-S mais elevado nos indivíduos com distúrbios alimentares, mas sem diferenças significativas. Contudo, a amostra de estudo era muito reduzida e o critério de seleção dos indivíduos para os dois grupos de controlo 39 (grupo de controlo positivo e grupo de controlo negativo) teve, unicamente, em consideração os níveis de Streptococcus mutans presentes na saliva. Johansson et al. (2012) não verificaram diferenças significativas entre o CPO-S e o CPO-D dos dois grupos. Neste estudo utilizaram diferentes instalações para avaliar os grupos de estudo, realizaram radiografias, excluíram os terceiros molares do exame intraoral e procederam à higienização profissional supragengival das peças dentárias previamente à sua análise. A metodologia adotada neste estudo poderá ter influenciado os resultados obtidos. Lifante-Oliva et al. (2008) obtiveram resultados inconclusivos. Verificaram que os valores do índice CPO-D se encontravam dentro dos limites normais para a idade das participantes. Este estudo não incluiu a avaliação de um grupo de controlo e a amostra, para além de muito reduzida, era constituída por doentes mais jovens, que referiram elevado número de escovagens diárias. Ao analisar os resultados dos estudos publicados verificam-se inconsistências sobre a prevalência da cárie dentária nos indivíduos com distúrbios alimentares. Os resultados conflituosos poderão ser justificados pelas metodologias adotadas e etiologia multifatorial da cárie dentária. O desenvolvimento da cárie está dependente da interação de vários fatores, como a cariogenicidade da dieta, higiene oral, composição da microflora oral e das características da saliva. Desta forma, são necessários novos estudos que incluam a análise dos múltiplos fatores envolvidos na etiologia da cárie, para que se possa esclarecer o impacto que os distúrbios alimentares apresentam na incidência e prevalência desta patologia. Erosão Dentária Apesar da maioria das doentes com distúrbios alimentares não apresentar lesões de erosão, os resultados sugerem que estas pacientes apresentam maior tendência para desenvolver estas lesões (Tabela XIV), especialmente se induzirem o vómito (Tabela XV). A localização das lesões detetadas é consistente com um quadro de perimólise e com a atuação de agentes químicos de origem interna, como o contacto do ácido gástrico com as estruturas da cavidade oral (40,41). O refluxo gastroesofágico poderá justificar as lesões de erosão detetadas na doente do grupo sem indução do vómito (41). A única doente com lesões de grau 1 induziu o vómito durante 8 meses, duas vezes por dia, sendo a participante com menor duração do hábito de indução do vómito. 40 No estudo de Jugale et al. (2014) também verificaram diferenças significativas entre o grupo suspeito de distúrbios alimentares e o grupo de controlo. Uma vez que nesse estudo ninguém referiu o hábito de indução do vómito, os autores colocaram a hipótese das diferenças estarem relacionadas com o consumo excessivo ou prolongado de alimentos ácidos. Contudo, conforme referido anteriormente, também se pode suspeitar da omissão desta informação por parte das participantes. A amostra do estudo de Uhlen et al. (2014) incluiu, apenas, indivíduos que induziam o vómito. Verificaram que nem todos os doentes apresentavam lesões de erosão e que as lesões mais graves afetavam os indivíduos com maior duração do vómito. Tiveram em conta o consumo de alimentos ácidos, mas verificaram mais lesões e maior severidade no grupo com menor consumo de alimentos ácidos. Nessa investigação, apesar terem verificado uma relação entre a erosão e a duração do vómito, não tiveram em consideração a frequência deste hábito. Seria interessante comparar a frequência de indução do vómito entre os indivíduos que não apresentavam erosão e os que apresentavam. Johansson et al. (2012) detetaram muitos doentes com lesões muito próximas da exposição dentinária e que atingiam a dentina. O método adotado incluiu exame visual da cavidade oral e análise de modelos. Nesse estudo também verificaram relação entre a indução do vómito e erosão dentária, mas não referiram o critério utilizado para agrupar os indivíduos em função deste hábito, nem mencionaram a duração e a frequência verificada na amostra. No estudo de Emodi-Perlman et al. (2008) verificaram diferenças significativas no número e severidade das lesões de erosão apresentadas pelo grupo com indução do vómito. A amostra desse estudo foi composta por doentes hospitalizadas e o critério aplicado para agrupar os indivíduos consoante a indução do vómito não garantiu que todas as pacientes que induziam o vómito fossem incluídas neste grupo. Lifante-Oliva et al. (2008) verificaram que a maioria dos doentes apresentava lesões de erosão dentária. As lesões registadas limitaram-se ao grau 1, ou seja, lesões limitadas ao esmalte. Nessa investigação a amostra é muito reduzida e não se tiveram em consideração a existência de indução do vómito. Dynesen et al. (2008) detetaram diferenças significativas no número de lesões de erosão. Verificaram uma correlação entre a erosão e a idade, mas não detetaram relação com a frequência do vómito. As avaliações decorreram nas instalações de uma clínica dentária e a avaliação da erosão foi realizada a partir de modelos e fotografias intraorais. Nesse estudo não tiveram em conta a duração da indução do vómito. Öhrn et al. (1999) detetaram lesões de erosão no grupo de controlo e grupo de estudo. No entanto, a prevalência e severidade das lesões detetadas revelou-se 41 significativamente maior nos doentes com distúrbios alimentares. Nesse estudo a avaliação da erosão foi feita a partir dos modelos e fotografias intraorais de cada participante, por dois avaliadores que teriam de estar em consenso. Os estudos têm demonstrado relação entre a erosão dentária e a indução do vómito. No entanto, devido à sua etiologia multifatorial, a sua presença não pode ser completamente atribuída aos distúrbios alimentares e à indução do vómito. Na análise dos resultados é necessário ter em consideração que qualquer fator que diminuía o pH da cavidade oral para valores inferiores a 5,5 pode ser responsável pelo desenvolvimento de lesões de erosão nas superfícies dentárias (11,42). Sensibilidade Dentária Estes resultados sugerem que as doentes apresentam maior suscetibilidade para sofrerem de sensibilidade dentária (Tabela XVI), especialmente nas que induziam o vómito (Tabela XVII). Estas doentes poderão apresentar maior suscetibilidade para a sensibilidade dentária, uma vez que este sintoma pode ser uma manifestação secundária à cárie e erosão dentária (1,13,14). Recorda-se que estas alterações se demonstraram muito prevalentes nas doentes avaliadas durante esta investigação. Jugale et al. (2014) verificaram significativamente mais sensibilidade dentária nos doentes. O método adotado consistiu na aplicação de calor e avaliação da resposta de cada dente. Este estudo é dos poucos que adota um método para avaliar a sensibilidade dentária. No entanto, este sintoma pode surgir com outros estímulos que não foram contemplados neste estudo, como o frio. Emodi-Perlman et al. (2008) só verificaram diferenças significativas na sensibilidade dentária referida pelos indivíduos que induziam o vómito. Nesse estudo, a avaliação da sensibilidade dentária baseou-se nos relatos dos participantes e recorda-se que o critério utilizado para formar o grupo com indução do vómito não garantiu a inclusão de todos os doentes com este comportamento nesse grupo. Johansson et al. (2012) não verificaram diferenças na sensibilidade dentária relatada em função da doença, nem em função do vómito. Nesse estudo, a avaliação da sensibilidade dentária baseou-se nos relatos dos participantes e os autores não referiram a duração ou frequência da indução do vómito. Ao analisar os resultados dos estudos é necessário ter em consideração que a sensibilidade dentária apresenta etiologia multifatorial e que, por este motivo, a sua presença não pode ser completamente atribuída aos distúrbios alimentares (1,13,14). 42 Para além disso, a avaliação baseada no relato dos participantes apresenta maior subjetividade. No entanto, é difícil selecionar um método que seja simultaneamente adequado e prático de aplicar durante a realização dos estudos epidemiológicos. Abrasão Dentária e Atrição Dentária Os resultados não sugeriram maior tendência para as doentes apresentarem lesões de abrasão (Tabela XVIII) ou de atrição dentária (Tabela XIX). A paciente que apresentava lesões de abrasão e atrição tinha mais de 40 anos de idade e 29 anos de duração da doença, e induziu o vómito durante 22 anos, pelo menos 4 vezes por dia. Referiu nunca escovar os dentes e apresentava um elevado número de dentes ausentes. A falta de cuidados com a saúde oral, a agressão crónica provocada pelo ácido gástrico e o desequilíbrio oclusal poderão ter contribuído para o desenvolvimento destas lesões. A outra doente com lesões de abrasão, também com idade superior a 40 anos e 29 anos de duração do distúrbio alimentar, não tinha história de indução do vómito e apresentava uma frequência e duração da escovagem inferior à maioria das participantes com distúrbios alimentares. No entanto, seria interessante avaliar a técnica e a intensidade da escovagem desta doente. Jugale et al. (2014) e Johansson et al. (2012) não verificaram diferenças significativas na prevalência destas alterações. No estudo de Johansson et al. (2012) apenas detetaram lesões de abrasão. Nesses dois estudos os autores não referiram a frequência nem a duração da escovagem das participantes com lesões de abrasão, se induziam o vómito ou se escovavam os dentes imediatamente após a regurgitação. Emodi-Perlman et al. (2008) detetaram diferenças muito significativas na presença e severidade das lesões de atrição. No entanto, as participantes desse estudo referiram o hábito diário, superior a 3 horas, de mastigar chiclete, e a amostra era constituída por doentes hospitalizadas, devido ao distúrbio alimentar, que apresentavam elevados níveis de ansiedade e depressão, avaliados durante o estudo. 43 III. Alterações Periodontais Os resultados sugerem maior tendência para as doentes apresentarem doença periodontal (Tabela XX), mas sem relação com o vómito (Tabela XXI). Poderá supor-se que a prevalência aumentada da doença periodontal esteja relacionada com a desidratação dos tecidos moles da cavidade oral, consequentes à alteração nas funções glandulares, em conjunto com as deficiências nutricionais, especialmente hipovitaminose C, e deficiente higiene oral (4,7). Adicionalmente, verificou-se maior número de doentes fumadoras ou ex-fumadoras, sendo o tabaco um fator de risco conhecido da doença periodontal (34). Back-Brito et al. (2012) verificaram que a gengivite e as recessões periodontais foram as alterações mais observadas nos doentes com distúrbios alimentares. No entanto, não referiram o método aplicado na avaliação da doença periodontal. A periodontite foi avaliada através da presença de recessões gengivais. Nessa investigação não avaliaram as profundidades de sondagem do sulco gengival, pelo que os indivíduos que eventualmente apresentariam bolsas periodontais não constaram nas estatísticas. Johansson et al. (2012) constataram que o grupo com distúrbios alimentares apresentava menos hemorragia gengival do que grupo de controlo e justificaram-no colocando a hipótese de os doentes apresentarem comportamentos obsessivo-compulsivos, particularmente na intensidade e frequência da escovagem dentária. No entanto, estes parâmetros não foram avaliados nesse estudo. Nenhum desses estudos averiguou os hábitos tabágicos dos participantes. Os estudos têm demonstrado dados inconsistentes quanto à relação entre a doença periodontal e os distúrbios alimentares. Contudo, esta doença apresenta etiologia multifatorial, cujo início e progressão podem ser afetados pela composição da microflora oral, mecanismos de defesa do hospedeiro e mecanismos de reparação tecidular (4,13). São necessários novos estudos, que avaliem os diferentes fatores envolvidos no desenvolvimento da doença periodontal, para esclarecer a influência dos distúrbios alimentares na sua incidência e prevalência. IV. Alterações das Glândulas Salivares 44 Sialose Conforme referido, não se detetou nenhum caso de sialose. Apesar de ser uma manifestação incomum, de etiologia incerta, a maioria dos investigadores associa-a à má nutrição provocada pela indução do vómito, uma vez que é geralmente identificada em doentes que vomitam frequentemente. Contudo, também há autores que a associam a outros hábitos purgativos (4). Jugale et al. (2014) e Back-Brito et al. (2012) também não detetaram sialose em nenhum doente avaliado. Relembra-se que no estudo de Jugale et al. (2014) as participantes não apresentavam diagnóstico confirmado de anorexia nervosa ou bulimia nervosa. No estudo de Back-Brito et al. (2012) a amostra incluiu pacientes com hábitos purgativos, mas não referiram o hábito adotado, nem a média de duração do distúrbio alimentar. Johasson et al. (2012) detetaram diferenças significativas na presença de sialose nos indivíduos com distúrbios alimentares. No entanto, também não especificaram se esses indivíduos apresentavam hábitos purgativos, nem o tempo de duração da doença. Os autores apenas colocaram a hipótese de esta alteração ocorrer devido à desidratação e frequência do vómito. Lifante-Oliva et al. (2008) detetaram sialose nas glândulas parótidas e submandibulares. Relembra-se que esse estudo não apresentava grupo de controlo e que a amostra, para além de muito reduzida, apenas incluiu doentes hospitalizadas, com manifestações provavelmente mais severas. Não referiram se estes indivíduos apresentavam hábitos purgativos, nem descriminam os hábitos adotados. Ao analisar os resultados dos estudos é necessário ter em consideração que esta manifestação é inconsistente e que a sua ausência não exclui a existência de hábitos purgativos (24). Xerostomia e Dificuldades nas Funções da Cavidade Oral A maioria das doentes referiu xerostomia ao longo do dia (Tabela XXII). No entanto, a maioria não mencionou dificuldades na realização das funções orais, devido à sensação de boca seca (Tabela XXIII). A xerostomia poderá estar relacionada com longos períodos de jejum, com a acidez do vómito e com os fármacos administrados (30). Os antidepressivos são dos 45 fármacos mais utilizados no tratamento dos distúrbios alimentares e podem apresentar efeito xerostomizante (3,7,35,35). Johansson et al. (2012) e Dynesen et al. (2008) também detetaram diferenças significativas na sensação de boca seca referida pelas doentes. No estudo de Johansson et al. (2012) apenas consideraram a sensação de boca seca referida pelas pacientes. No estudo de Dynesen et al. (2008) a xerostomia foi avaliada através da sensação de boca seca e das dificuldades mencionadas na realização das funções da cavidade oral. Apesar destes parâmetros se referirem a sensações, ao analisar os resultados deve ter-se em consideração a subjetividade da avaliação baseada nos relatos dos participantes. Hipossalivação A maioria das doentes apresentava hipossalivação (Tabela XXV), existindo uma relação entre esta alteração e a toma de medicação com efeito xerostomizante (Tabela XXVI). A diminuição do fluxo salivar pode favorecer o desenvolvimento de lesões de erosão, cárie dentária e doença periodontal (4,10,11,13). Recorda-se que estas alterações foram significativamente mais prevalentes nas doentes deste estudo. Johansson et al. (2012) e Öhrn et al. (1999) não verificaram diferenças significativas no número de doentes com hipossalivação. No estudo de Johansson et al. (2012) foi aplicado um método diferente para medir o fluxo salivar e os autores não referiram a toma de medicação com efeito xerostomizante. No estudo de Öhrn et al. (1999) verificaram que, dos indivíduos com hipossalivação, apenas três tomavam medicação xerostomizante. No entanto, não referiram o método adotado para medir o fluxo salivar. Lifante-Oliva et al. (2008) verificaram hipossalivação no fluxo salivar não estimulado em alguns doentes. Todos os pacientes desse estudo tomavam medicação xerostomizante e a medição do fluxo salivar teve em conta o ritmo circadiano. No estudo de Dynesen et al. (2008) registaram mais doentes com hipossalivação no fluxo salivar não estimulado. Detetaram uma relação entre a medicação xerostomizante e a hipossalivação, mas não detetaram relação com a frequência de indução do vómito. A amostra reduzida deste estudo era exclusivamente constituída por indivíduos com bulimia nervosa, e a medição do fluxo salivar foi realizada após o 46 consumo de sumo de laranja e remoção profissional da placa bacteriana supragengival, fatores que poderão ter influenciado os resultados. A literatura refere que os distúrbios alimentares podem, per si, reduzir a qualidade e quantidade da saliva secretada (4,35). Estas alterações também podem ser provocadas pela medicação com efeito xerostomizante, pela desidratação causada pela utilização de laxantes, diuréticos ou pela indução do vómito. Para além disso, o próprio processo de formação da saliva é afetado pela composição sanguínea e do fluido intersticial e pelo estado metabólico da glândula, que poderão estar alterados devido à má nutrição provocada pelos distúrbios alimentares (4,7,10,13,35). V. Alterações Periorais e da Mucosa Oral Nenhuma participante apresentou sinais indicativos de queilite actínica, candidíase ou lesões no palato mole. Nenhum dos estudos encontrados incluiu a avaliação de lesões de queilite actínica. No entanto, esta manifestação foi contemplada nesta investigação, uma vez que Popoff et al. (2010) referiram que pode ser uma consequência da debilidade do sistema imunitário, provocada pela má nutrição nos indivíduos com distúrbio alimentar. O estudo de Back-Brito et al. (2012) foi o único dos estudos encontrados que incluiu a avaliação de candidíase oral, mas não detetaram esta alteração em nenhum doente examinado. No entanto a amostra desse estudo era relativamente pequena. A candidíase oral poderá estar relacionada com deficiências nutricionais, como ferro, vitaminas do grupo B e folatos (4,13,25). Nenhum dos estudos encontrados pesquisou lesões no palato mole. No entanto, a sua avaliação foi incluída nesta investigação, uma vez que poderão resultar do trauma provocado pela utilização de objetos para induzir o vómito e pela acidez do conteúdo gástrico (4,7,13,25). As lesões traumáticas no palato mole não foram, provavelmente, detetadas, porque no total de doentes que induziam o vómito, apenas uma utilizava objetos para estimular o reflexo de vómito. As restantes mencionaram que o vómito já era espontâneo, não sendo necessário utilizar objetos. Queilite Angular 47 Os resultados demonstraram que as doentes apresentavam maior tendência para desenvolver queilite angular (Tabela XXVIII). As deficiências nutricionais, o trauma e as alterações salivares poderão justificar esta suscetibilidade (4,13,43). Jugale et al. (2014) detetaram lesões de queilite angular nos indivíduos do grupo de estudo e grupo de controlo, sem diferenças significativas. Contudo, o grupo de estudo é constituído por indivíduos suspeitos de sofrer de anorexia nervosa ou bulimia nervosa, sem diagnóstico médico confirmado. Lifante-Oliva et al. (2008) apenas detetaram queilite angular nos doentes com bulimia nervosa. É necessário considerar a amostra reduzida deste estudo e ausência de informação quanto à indução do vómito. Sensação de Ardência na Cavidade Oral Os resultados demonstraram que as doentes referiram significativamente mais sensação de ardência (Tabela XXIX), mas sem correlação com o vómito (Tabela XXX). A literatura descreve que as deficiências vitamínicas e de ferro podem provocar uma atrofia generalizada da mucosa oral, que poderá ser responsável pela sensação de ardência (7). No entanto, não se detetou atrofia da mucosa oral em nenhuma participante deste estudo. Johansson et al. (2012) verificaram diferenças significativas na sensação de ardência na língua, referida pelos doentes. Contudo, não referiram se esses pacientes apresentavam sinais de atrofia da mucosa oral ou indução do vómito. Back-Brito et al. (2012) verificou que alguns doentes com distúrbios alimentares referiram sensação de ardência na mucosa jugal. No entanto, não se sabe quantos indivíduos induziam o vómito ou utilizavam laxantes, ou se apresentavam alterações na mucosa jugal que justificassem esta sintomatologia. Recomendam-se mais estudos que avaliem a relação entre a sensação de ardência na cavidade oral e os distúrbios alimentares. Seria interessante investigar quais as alterações secundárias aos distúrbios alimentares que podem contribuir para o aparecimento deste sintoma. Queilite Esfoliativa, Língua Fissurada e Líquen Plano 54 38 . Angela C, Neville BW, Krayer JW, Gonsalves C. Oral Manifestations of Systemic Disease. American Academy of Family Phisicians. 2010 Dec 1. 82(11): 1381-1388 39 . Souza CVA, Maia KD, Weyne SdC, Tuñas IC. Erosão Dentária Causada por Ácidos Intrínsecos. Rev bras odontol. 2010 jan./jun. 67(1): 28-33. 40 . Alex Milosevic DABPDS. Dental Erosion, Oral Hygiene and Nutrition in Eating Disorders. Int J Eat Dis. 1997. 21(2): 196-199. 41 . Scheutzel P. Intrinsic Factors Causing Dental Erosion. Eur J Oral Sci. 1996 Apr. 104(2): 178-190. 42 . Verzak Ž, Čuković-Čavka S, Čuković-Bagić I. A Case Report of Bulimia Indiced Dental Erosion in a Female Adolescent. Acta Stomatol Croat. 2007. 41(3): 260-267. 43 . Lifante-Oliva C, López-Jornet P, Camacho-Alonso F, Esteve-Salinas J. Study of Oral Changes in Patients with Eating Disorders. Int J Dent Hygiene. 2008 May. 6(2): 119-122. 44 . Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral & Maxillofacial Pathology, Second Edition. V.B.Saunders Company. 2002. ISBN: 0-7216-9003-3. 45 . Bretz WA. Oral Profiles of Nulimic Women: Diagnosis and Management. What is the Evidence? J Evid Base Dent Pract. 2002 Dec. 2(4): 267-272. 55 Anexos 56 Anexo I - Autorização da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar de São João, Porto 57 58 59 60 Anexo II - Autorização do Diretor do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar de São João, Porto 61 62 Anexo III - Parecer da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto 63 70 Anexo VI - Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) 71 Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE - Q) Nº Registo: Data: As questões que se seguem referem-se apenas às últimas quatro semanas (28 dias). Por favor leia atentamente e responda a todas as questões. Questões 1 a 12: Assinale o número que me melhor traduz o seu comportamento nos últimos 28 dias. Em quantos dos últimos 28 dias… 0 dias 1-5 Dias 6-12 dias 13-15 dias 16-22 dias 23-27 dias Todos os dias 1 Tentou restringir deliberadamente a quantidade de comida ingerida para influenciar o seu peso ou forma corporal (quer tenha sido ou não bem sucedida)? 0 1 2 3 4 5 6 2 Permaneceu longos períodos de tempo (8 ou mais horas acordada) sem comer nada, apenas para influenciar o seu peso ou forma corporal? 0 1 2 3 4 5 6 3 Tentou excluir da sua dieta alimentos de que gosta para influenciar o seu peso ou forma corporal (quer tenha sido ou não bem sucedida)? 0 1 2 3 4 5 6 4 Tentou cumprir regras alimentares bem definidas para influenciar o seu peso ou forma corporal (quer tenha ou não sido bem sucedida)? 0 1 2 3 4 5 6 5 Teve vontade definida de ter o estômago vazio, com o objetivo de influenciar o seu peso ou forma corporal? 0 1 2 3 4 5 6 6 Teve vontade definida de ter o estômago totalmente plano? 0 1 2 3 4 5 6 7 Teve pensamentos sobre comida, comer ou calorias que dificultaram muito a sua concentração noutras atividades de interesse (por exemplo, durante o trabalho, enquanto lia um livro, durante uma conversa)? 0 1 2 3 4 5 6 8 Teve pensamentos sobre o peso ou forma corporal que dificultaram muito a sua 0 1 2 3 4 5 6 72 concentração noutras atividades de interesse (por exemplo, durante o trabalho, enquanto lia um livro, durante uma conversa)? 9 Teve medo bem definido de perder o controlo sobre os seus comportamentos alimentares? 0 1 2 3 4 5 6 10 Teve medo bem definido de ter aumentado o peso corporal? 0 1 2 3 4 5 6 11 Se sentiu gorda? 0 1 2 3 4 5 6 12 Teve uma forte vontade de perder peso? 0 1 2 3 4 5 6 Questões 13 a 18: Indique o número que lhe parece mais apropriado na caixa da direita. Nos últimos 28 dias… 13 Quantas vezes comeu o que outras pessoas considerariam como uma quantidade anormalmente grande de comida (dadas as circunstâncias)? 14 …Em quantas destas vezes teve a sensação de perda de controlo sobre o seu comportamento alimentar (no momento em que estava a comer)? 15 ...Em quantos dias ocorreram esses episódios de excesso alimentar (episódios em que consumiu uma quantidade exagerada de alimentos e sentiu perda de controlo sobre o comportamento alimentar)? 16 Quantas vezes induziu o vómito com o objetivo de controlar o peso e forma corporal? 17 Quantas vezes tomou laxantes com o objetivo de controlar o peso e forma corporal? 18 Quantas vezes praticou exercício de forma compulsiva com o objetivo de controlar o peso, forma corporal ou para “queimar” calorias? Questões 19 a 21: Assinale o número que me melhor traduz o seu comportamento nos últimos 28 dias. O termo binge eating significa comer aquilo que outras pessoas considerariam como uma quantidade anormalmente grande de comida, dadas as circunstâncias, acompanhada da sensação de perda de controlo sobre os seus comportamentos alimentares. 73 Nos últimos 28 dias… 0 dias 1-5 Dias 6-12 dias 13-15 dias 16-22 dias 23-27 dias Todos os dias 19 Em quantos dias comeu em segredo (furtivamente)… Sem contar com episódios de binge eating? 0 1 2 3 4 5 6 20 Pensando no número total de vezes em que comeu, em que proporção se sentiu culpada (sensação de ter feito algo errado) por causa dos efeitos sobre o seu peso ou forma corporal? Nenhuma Poucas Menos de metade Metade Mais de metade A maioria Sempre 0 1 2 3 4 5 6 21 Qual o seu grau de preocupação por outras pessoas a verem comer? Nenhum Ligeiro Moderado Elevado 0 1 2 3 4 5 6 Adaptado de Christopher G Fairburn and Sarah Beglin, 2008 74 Anexo VII - Dados do Participante 75 Monografia de Investigação do Mestrado Integrado em Medicina Dentária Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto 2014/ 2015 Projeto 280-14 Manifestações Orofaciais da Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa Dados do Participante Maria Manuel Lourenço Prof. Doutor Pedro Gomes Dra. Isabel Brandão N.º Registo: Data: 76 Idade: Peso (Kg): Altura (m): (1) Indique as patologias ou manifestações sistémicas que apresenta ou apresentou: (1.1) Nenhuma  (1.2) Arritmia  (1.3) Cardiomiopatia  (1.4) Azia  (1.5) Diarreias sanguinolentas  (1.6) Refluxo-gástrico  (1.7) Rutura gástrica  (1.8) Rutura esofágica  (1.9) Pancreatite  (1.10) Diabetes Mellitus (1.11) Hipotiroidismo  (1.12) Hipertiroidismo (1.13) Osteoporose  (1.14) Dores nos ossos  (1.15) Miopatia  (1.16) Depressão  (1.17) Ansiedade  (1.18) Doença obsessiva compulsiva  (1.19) Alterações de personalidade  (1.20) Alcoolismo  (1.21) Toxicodependência  (1.22) Anorexia Nervosa  (1.23) Bulimia Nervosa  (1.24) Outras  ___________________ ___________________________ (2) Refira a medicação que toma habitualmente (nome e posologia): Se na questão (1) não selecionou a opção (1.22) Anorexia Nervosa ou (1.23) Bulimia Nervosa avance para a questão (8), na página 5. 77 (3) Diagnóstico de distúrbio alimentar? Anorexia Nervosa Tipo Restritivo  Tipo Purgativo  Bulimia Nervosa Tipo Purgativo Tipo Não Purgativo  (4) O seu médico dentista sabe que sofre de anorexia nervosa ou bulimia nervosa? Sim  Não  (5) Em que idade se iniciaram as alterações no comportamento alimentar?________________________________________________________ (6) Em que idade foi realizado o diagnóstico de distúrbio alimentar? __________________________________________________________________ (7) Relativamente aos hábitos purgativos: (7.1) História presente de hábitos purgativos? Não  Indução de vómito  Uso de laxantes e/ou diuréticos (7.2) História passada de hábitos purgativos? Não  Indução de vómito  Uso de laxantes e/ou diuréticos Se nunca apresentou hábito de indução do vómito avance para a questão (8) na página 5. 78 (7.3) Se apresenta historia de indução do vómito: (7.3.1) Em que idade se iniciou este hábito? ___________________ (7.3.2) Até que idade manteve este hábito? ____________________ (7.3.3) Quantas vezes por dia induz ou induzia o vómito? _________ (7.3.4) Que estímulo utiliza para induzir o vómito? Dedos  Objeto(s)  Qual/ Quais? _______________________ (7.3.5) Que cuidados tem após o vómito? Nenhum Escova os dentes de imediato  Bochecha com soluções neutralizadoras de ácidos  Bochecha com água  Outros  Qual/ quais?____________________________ 79 (8) Hábitos tabágicos: Nunca fumou  Fumadora  Ex-fumadora  (9) Relativamente aos hábitos de higiene oral: (9.1) Quantas vezes, por dia, escova os dentes? Não escova  1 vez por dia 2 vezes por dia  3 vezes por dia  4 ou mais vezes por dia  (9.2) Qual a duração média da escovagem? 0 minutos  1 e <2 minutos  2 e <4 minutos  ≥4 minutos  (9.3) Utiliza algum método adicional de higiene oral? Não Sim  (9.4) Para além da pasta dentífrica, utiliza mais alguma(s) fonte(s) de flúor? Não Sim  86 Códigos do Index Teeth 0: Profundidade de sondagem entre 0-3mm 1: Profundidade de sondagem entre 4-5mm (CEJ na banda preta) 2: Profundidade de sondagem entre 6-8mm (CEJ entre o limite superior da banda preta e 8,5mm) 3: Profundidade de sondagem entre 9-11 mm (CEJ entre de 8,5mm e 11,5) 4: Profundidade de sondagem igual ou superior a 12mm (CEJ além dos 11,5mm) X: Sextante excluído 9: Sem registo 87 Anexo IX: Declaração de Autoria 88 DECLARAÇÃO Monografia de Investigação/ Relatório de Atividade Clínica Declaro que o presente trabalho, no âmbito da Monografia de Investigação/ Relatório de Atividade Clínica, integrado no MIMD, da FMDUP, é da minha autoria e todas as fontes foram devidamente citadas. Porto, 29 de Maio de 2015 Maria Lourenço (A investigadora) 89 Anexo X: Parecer do Orientador 90