Relatórios de Estágio realizado nas Farmácias Vieira de Castro e na Farmácia Rodrigues e no Centro Hospitalar do Porto-Hospital Geral de Santo António

i ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Vieira de Castro março de 2015 a abril de 2015 Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins Orientador : Dr. João Araújo __________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Maria da Glória Correia da Silva Queiróz ___________________________________ Julho de 2015 iii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Rodrigues abril de 2015 a julho de 2015 Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins Orientador : Dra. Márcia Santos ___________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Maria da Glória Correia da Silva Queiróz ___________________________________ Julho de 2015 iv Declaração de Integridade Eu, Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins, abaixo assinado, nº 201006034, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de Julho de 2015 Assinatura: v Agradecimentos Concluída esta etapa tão importante da minha vida académica não me poderia esquecer daqueles que fizeram com que estes últimos quatro meses fossem uma experiência de enorme aprendizagem cooperação: À Dra. Heliana Rodrigues, diretora técnica da Farmácia Vieira de Castro pela simpatia, disponibilidade e acompanhamento constante; Ao Dr. João Araújo, farmacêutico substituto e orientador da primeira parte do meu estágio, por todos os ensinamentos e pela dedicação e profissionalismo, indispensáveis para o meu enriquecimento pessoal e profissional. Também deixo uma palavra de apreço à Dra. Marta Freitas, à Dra. Alexandra Silva, à Dra. Marta Gomes e à Sílvia Cunha por toda a amabilidade, disponibilidade e ensinamentos com que me presentearam. Á Dra. Márcia Santos, diretora da farmácia Rodrigues e orientador da segunda parte do meu estágio, pela simpatia com que também me recebeu e por sempre me ter dado a possibilidade de realizar diversas tarefas e pelos ensinamentos a nível farmacêutico. À Dra. Rita, à Dra. Olga, à Dra. Sofia, à Andreia e ao Sr. António por toda ajuda, paciência, carinho e boa disposição que foram uma constante ao longo destes meses. À Prof. Doutora Glória Queiroz, minha tutora na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pelo apoio e orientação, mesmo à distância; À minha família e amigos pelo constante apoio durante estes últimos meses. A todos o meu sincero obrigado. vi Lista de abreviaturas  - Comprimento de onda ADNÁcido desoxirribonucleico ARIA- "Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma” AVCAcidente vascular cerebral DCVDoenças cardiovasculares EROEspécies reativas de oxigénio EUAEstados Unidos da América FDA- “Food and drug admnistration” FPSFator de proteção solar HDLHigh Density Lipoproteins IECAInibidores da enzima conversora de angiotensina LDLLow Density Lipoproteins LTRAsAntagonistas dos recetores dos leucotrienos PABAÁcido 4-aminobenzoico PVPPreço de venda ao público RARinite alérgica SNCSistema nervoso central SNSSistema nacional de saúde UVUltravioleta vii Lista de Figuras Figura 1. Área de atendimento .................................................................................................. - 3 - Figura 2. Gabinete de testes bioquímicos e administração de injetáveis .................................... - 3 - Figura 3. Determinação de parâmetros bioquímicos ................................................................. - 4 - Figura 4. Receita eletrónica ......................................................................................................- 11 - Figura 5. Mini experiência ........................................................................................................- 16 - Figura 6. Fachada da farmácia Rodrigues .................................................................................- 16 - Figura 7. Eritema ab igne. Adaptado de 27 ................................................................................- 23 - Figura 8. Causas para o impacto das radiações UV na saúde. Adaptado de 37............................- 28 - Figura 9. Classificação ARIA de gravidade da rinite alérgica Adaptado de 57. .............................- 31 - Figura 10. Sensibilização e inflamação induzida por alergénios. Adaptado de 57........................- 32 - Figura 11. Enfarte agudo do miocárdio. Adaptado de 84............................................................- 42 - Lista de Tabelas Tabela 1. Medicamentos utilizados em DCVs86. ........................................................................- 43 - Tabela 2. Exemplos de anti-histamínicos ……….……………………………………………… -63Lista de Anexos Anexo ICronograma das atividades realizadas ……………………………………………..………………………..-54Anexo II: Mini experiência ………………………………………………………………………………………………….…. -55Anexo III: Panfleto A pele e o sol ………………………………………………………………… ………...…………….. -60Anexo IV: Informação sobre tratamento de Rinite alérgica …………………………………………………... -62Anexo V: Maio, mês do coração ……………………………………....………………………….…………………….... -65Anexo VI: Saúde do viajante …………………………………………………………………………………….…………… -67Anexo VII: Questionário de satisfação ………………………………………………………………………….…………-69- viii Índice Agradecimentos .............................................................................................................................v Lista de abreviaturas .................................................................................................................... vi Lista de Figuras .......................................................................................................................... vii Lista de Tabelas .......................................................................................................................... vii Lista de Anexos .......................................................................................................................... vii Introdução................................................................................................................................. - 1 - Parte I ....................................................................................................................................... - 2 - 1 Organização do espaço físico e funcional da farmácia ........................................................ - 3 - 2 Serviços e cuidados de saúde ............................................................................................. - 4 - 2.1 Nutrição .................................................................................................................... - 4 - 2.2 Ótica.......................................................................................................................... - 4 - 2.3 Terapia da fala ........................................................................................................... - 4 - 2.4 Testes bioquímicos, determinação da pressão arterial e administração de injetáveis .... - 4 - 2.5 Radiofrequência e Laser ............................................................................................ - 5 - 2.6 Teste de avaliação da pele .......................................................................................... - 5 - 2.7 Osteopatia ................................................................................................................. - 5 - 2.8 Rastreios, campanhas e educação e promoção para a Saúde........................................ - 6 - 2.9 Protocolo Valormed ................................................................................................... - 6 - 3 Gestão da Farmácia ........................................................................................................... - 6 - 3.1 Sistema informático ................................................................................................... - 6 - 3.2 Aprovisionamento e armazenamento .......................................................................... - 7 - 3.2.1 Gestão de stocks ................................................................................................ - 7 - 3.2.2 Encomendas ....................................................................................................... - 7 - 3.3 Prazos de validade ..................................................................................................... - 8 - 3.4 Irregularidades, devoluções e regularizações de notas de crédito ................................ - 9 - 3.5 Receituário e gestão de faturação ............................................................................... - 9 - 3.5.1 Regime de comparticipação.............................................................................. - 10 - 4 Dispensa de medicamentos e produtos de saúde ............................................................... - 10 - 4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica ................................................................... - 11 - 4.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................................ - 12 - 4.3 Medicamentos com legislação especial .................................................................... - 12 - 4.3.1 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ................................................. - 12 - 4.3.2 Programa nacional de prevenção e controlo da diabetes .................................... - 13 - 4.3.3 Medicamentos manipulados ............................................................................. - 13 - 4.3.4 Outros produtos farmacêuticos ......................................................................... - 13 - ix 5 Atividades complementares ............................................................................................. - 15 - 6 Transferência de farmácia................................................................................................ - 16 - Parte II .................................................................................................................................... - 18 - 1 Os cuidados com o sol ..................................................................................................... - 19 - 1.1 Contextualização ..................................................................................................... - 19 - 1.2 A radiação UV ......................................................................................................... - 19 - 1.2.1 Efeitos na saúde ............................................................................................... - 20 - 1.2.2 Efeitos na pele ................................................................................................. - 20 - 1.2.3 Efeitos nos olhos .............................................................................................. - 22 - 1.2.4 Outros problemas na saúde ............................................................................... - 22 - 1.3 Radiação visível e infravermelho ............................................................................. - 23 - 1.4 Fotoproteção ............................................................................................................ - 23 - 1.4.1 Protetores solares ............................................................................................. - 23 - 1.4.2 Fotoproteção ambiental .................................................................................... - 28 - 1.4.3 Fotoproteção pelo uso de roupa e acessórios ..................................................... - 29 - 1.4.4 Antioxidantes ................................................................................................... - 29 - 1.5 Conclusão ................................................................................................................ - 29 - 2 Rinite alérgica ................................................................................................................. - 30 - 2.1 Contextualização ..................................................................................................... - 30 - 2.2 Fisiopatologia .......................................................................................................... - 31 - 2.2.1 Sensibilização para alergénios .......................................................................... - 31 - 2.2.2 Reação inicial e tardia ...................................................................................... - 32 - 2.2.3 Inflamação neurogénica ................................................................................... - 32 - 2.2.4 Hiperresponsividade não específica .................................................................. - 33 - 2.2.5 Relação entre RA com a asma .......................................................................... - 33 - 2.3 Diagnóstico da RA................................................................................................... - 33 - 2.4 Tratamento .............................................................................................................. - 34 - 2.4.1 Evitar os alergénios .......................................................................................... - 34 - 2.4.2 Tratamento farmacológico................................................................................ - 34 - 2.5 Outras complicações e co morbilidades .................................................................... - 37 - 2.5.1 Conjuntivite alérgica ........................................................................................ - 37 - 2.6 Conclusão ................................................................................................................ - 38 - 3 Outras atividades ............................................................................................................. - 38 - 3.1 Maio, mês do coração (Doenças cardiovasculares) ................................................... - 38 - 3.1.1 Contextualização .............................................................................................. - 38 - 3.1.2 Fatores de risco modificáveis ........................................................................... - 39 - - 6 - 2.8 Rastreios, campanhas e educação e promoção para a Saúde Os rastreios são realizados com o objetivo de educar a população envolvente para determinados temas relativos à saúde, como por exemplo rastreio dos fatores de risco cardiovascular. Estes têm o objetivo de sensibilizar a população para a importância da manutenção de hábitos de vida saudáveis, transmitindo também a importância dos valores das medições realizadas e monitorização frequente dos mesmos. Torna-se essencial identificar os indivíduos suspeitos de serem mais suscetíveis a determinadas doenças, por forma a alertá-los sobre os principais sinais e reencaminhá-los para o seu médico de acordo com o resultado do rastreio. As campanhas procuram sensibilizar a população para questões relacionadas com a saúde. Anualmente, a Farmácia assinala determinados dias com informação sobre uma temática, contribuindo para o esclarecimento da população. A Farmácia Vieira de Castro realiza ainda palestras subordinadas a temas diversos (cuidados com o Sol, Higiene Oral), normalmente orientadas para os mais pequenos, onde a educação para a saúde tem um relevo especial: educar os filhos, em parte, ajuda a educar os pais e incentiva a uma maior preocupação com a saúde. 2.9 Protocolo Valormed Os medicamentos fora de uso (fora de prazo ou que já não se utilizam), devem ser entregues na farmácia para serem destruídos de forma segura. Com a colaboração e envolvimento das farmácias, a VALORMED realiza anualmente inúmeras ações de informação e formação direcionadas aos cidadãos com o intuito de os sensibilizar para a importância da preservação do ambiente4. 3 Gestão da Farmácia 3.1 Sistema informático O sistema informático utilizado nesta farmácia é o SIFARMA® 2000 e a sua assistência é feita pela Glintt®. Durante o estágio na farmácia Vieira de Castro esta ferramenta fez parte do meu dia-a-dia. Utilizava-a em diferentes tarefas tais como receção de encomendas, gestão de stocks, atendimento, atualização de preços, consulta de informação científica dos medicamentos, consulta do histórico de vendas, gestão de devoluções, entre outros. - 7 - 3.2 Aprovisionamento e armazenamento 3.2.1 Gestão de stocks A gestão de stocks assume cada vez mais um papel de extrema importância para a maximização dos resultados líquidos. Cada vez mais, é fundamental que se faça uma gestão de stocks equilibrada, reduzindo ao máximo os stocks sem por em risco a sua operacionalidade e logística. É importante que “os produtos certos, na qualidade e quantidade certa e ao preço certo, estejam no lugar certo, e no momento certo”. A correta gestão de stocks baseia-se numa previsão pela rotatividade dos produtos, bem como pela sazonalidade que alguns apresentam, hábitos de prescrição médica da extensão de saúde próxima, bonificações dos fornecedores, condições de pagamento, entre outras. Através do sistema informático é possível fazer esta gestão individual na ficha de cada produto, ajustando os stocks mínimos e máximos. Ainda através do sistema, é possível verificar o fluxo de vendas de cada produto nos últimos seis meses, o que permite que a previsão da rotatividade de cada produto se faça da forma mais real possível. Diariamente são feitas verificações de stocks. Quando um stock informático se encontra diferente do stock real procura-se então descobrir a causa e corrigi-la. 3.2.2 Encomendas Na farmácia Vieira de Castro são feitas encomendas diárias e manuais, estas são feitas duas vezes por dia, ao final da manhã e ao final da tarde, sendo enviadas por modem a distribuidores grossistas (Alliance Healthcare e A Sousa). São ainda feitas encomendas instantâneas via sistema informático ou por telefone. Estas últimas podem ser feitas durante o próprio atendimento por forma a satisfazer pedidos pontuais. A farmácia faz ainda encomendas diretas a laboratórios, após reunião com delegados comerciais. 3.2.2.1 Receção, conferência e armazenamento de encomendas A encomenda chega à farmácia e com ela vem a fatura. Esta permite verificar se os produtos faturados correspondem realmente àqueles que a farmácia recebeu, para além disso tem informação sobre o preço de venda à farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP) e algum tipo de desconto/bonificações quando aplicados. A entrada da encomenda faz-se no SIFARMA®. À medida que se dá entrada dos produtos, é atualizada a sua validade e procede-se ao ajuste da margem de comercialização dos medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e outros produtos de venda livre. Também aquando desta receção, através de avisos colocados no sistema informático anteriormente, colocávamos os produtos pedidos pelos utentes, mas não entregues no - 8 - momento por falta do produto em stock, em sacos identificados com os vários dias do mês, para que quando este utente volta à farmácia o seu produto já se encontre referenciado para ele. O mesmo acontece com produtos reservados, em que no sistema informático nas observações fica registado, muitas vezes, para além do nome do utente, o seu contacto também, o que permite contactá-lo via telefone assim que o seu produto chega. Quanto ao armazenamento, a farmácia Vieira de Castro dispõe atualmente de um robot. Este é um sistema de armazenamento automático controlado computacionalmente. O robot desempenha duas funções essenciais, de armazenamento e dispensa do medicamento. O abastecimento do robot é feito de um modo semiautomático, em que o utilizador realiza a leitura do código de barras, introduz a data de validade, coloca a embalagem no tapete rolante de entrada onde são medidas as dimensões da embalagem por ultrassom. Por fim ocorre o manuseamento da embalagem por parte do braço robotizado para a sua arrumação. Este sistema de automação traz grandes vantagens à farmácia, como rentabilidade de espaço, controlo total sobre o stock e validades, arrumação automática, maior disponibilidade para o atendimento personalizado e grande rapidez na dispensa de uma receita5. Os restantes produtos são armazenados segundo determinadas características: os de frio no frigorífico, os veterinários num armário à parte, grandes quantidades do mesmo produtos num armário, produtos de dermocosmética e outros de venda livre em estantes de boa visibilidade na área de atendimento. Em todos estes locais de armazenamento existe uma característica em comum, todos são armazenados tendo em conta o prazo de validade segundo o método First Expired First Out. No caso de serem produtos sem prazo de validade segue-se o conceito First In, First Out. 3.3 Prazos de validade De forma a garantir que não à perdas de produtos para a farmácia por expirar a validade é feito um controlo mensal dos prazos de validade. O software informático gera automaticamente uma listagem dos produtos que tenham prazo de validade a acabar no mês da pesquisa. Esta informação é confirmada. Os produtos detetados são colocados numa área específica para que não passem despercebidos aos funcionários da farmácia e assim sejam dispensados aos utentes em tempo útil. Todos os produtos que tenham validade a expirar no mês decorrente são devolvidos ao respetivo fornecedor/laboratório para que sejam destruídos. - 9 - 3.4 Irregularidades, devoluções e regularizações de notas de crédito Relativamente a irregularidades, aquelas que acontecem com mais frequência são quando produtos pedidos vêm faturados, no entanto não são enviados na encomenda ou então produtos que são enviados por engano sem estarem faturados. Quando estas situações acontecem faz-se uma reclamação ao fornecedor, via telefone. No primeiro caso o fornecedor envia o produto em falta ou uma nota de crédito à farmácia, no segundo caso a farmácia envia o produto de volta. Quanto às devoluções, acontecem por inúmeros motivos. Na farmácia Vieira de Castro estas têm ocorrência quando se pedem produtos por engano, quando as embalagens se encontram danificadas, quando o prazo de validade se encontra a expirar, entre outras. Para este processo é emitida uma nota de encomenda, via sistema informático, em que se explica o motivo da devolução. Imprimem-se três documentos. O original e o duplicado depois de carimbados e rubricados são enviados juntamente com o produto, o triplicado fica arquivado na farmácia. Quando a devolução é aceite, o fornecedor pode enviar nota de crédito ou trocar por outro produto. Quando a devolução não é aceite, o produto é devolvido à farmácia juntamente com uma guia de remessa na qual é explicada a recusa da devolução em causa. Após resposta do fornecedor, é feita a regularização da devolução. 3.5 Receituário e gestão de faturação Na legislação que regulamenta o novo relacionamento entre as farmácias e o SNS encontram-se as normas essenciais de dispensa, cujo incumprimento pode originar devolução do receituário. Desde logo no artigo 4º do decreto-lei nº 242-B/2006, ao abrigo do qual as farmácias devem recusar a dispensa de medicamentos comparticipados, prescritos em receita médica, quando a receita não obedeça aos modelos ou ao formato legalmente previstos, quando contenha correções, rasuras ou quaisquer outras modificações, quando a dispensa se processe fora do prazo de validade da receita ou quando não tenham sido observadas as normas que dispõem sobre a prescrição de psicotrópicos ou estupefacientes6. Por todas estas razões conferir as receitas tem uma enorme importância. Assim é importante verificar a validade da receita, os códigos de barras que devem ser visíveis, o número do doente, a assinatura do médico e do utente e deve estar rubricada, datada e carimbada pelo farmacêutico. Verificam-se também os produtos dispensados, a dosagem, a forma farmacêutica, o número de unidades, medicamentos que apresentam determinada exceção e o organismo de comparticipação. No caso das receitas manuais há ainda necessidade de verificar a razão para a prescrição ser manual e o local da prescrição. Após este processo as receitas são organizadas por lotes, é impresso o “verbete de identificação de lote”. E fazemos uma verificação para confirmar se o valor de comparticipação nas receitas coincide com o deste verbete. No último dia do mês procede-se ao fecho da faturação, - 10 - imprimindo a relação de resumo de lotes, duas faturas (original e cópia) e duas notas de crédito/débito (original e cópia). A caixa com as receitas e a devida documentação é recolhida até ao dia 5 de cada mês. A caixa com as receitas para a ANF, é enviada por correio registado até dia 10 de cada mês e para além da documentação referida anteriormente são necessários 2 mapas comprovativos de entrega na ANF (original e cópia). No caso de ser detetado algum erro, o centro de conferência devolve essas receitas à farmácia explicando o motivo. A farmácia pode tentar corrigir as incorreções, caso não seja possível, esta tem que acarretar com este prejuízo. 3.5.1 Regime de comparticipação A maioria dos medicamentos existentes nas farmácias portuguesas é comparticipada, sendo variável o grau de comparticipação consoante a entidade que o comparticipa e o tipo de medicamento. O Decreto-Lei n.º 103/2013, de 26 de Junho procede da alteração ao Decreto-Lei n.º 48A/2010, de 13 de Maio, aprova o sistema de comparticipação de medicamentos através de um regime geral e de um regime especial. Apesar de existirem inúmeras entidades que, asseguram a comparticipação de medicamentos (p. ex. CGD, SAMS, SAVIDA) o Serviço Nacional de Saúde (SNS) é o maior organismo e o que apresenta maior representação na farmácia quando comparado com outros organismos7, 8. A comparticipação do estado no preço dos medicamentos prescritos aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e aos beneficiários da Direção Geral de Proteção Social aos Funcionários e Agentes de Administração Pública (ADSE) é estabelecida com base num sistema de escalões, que determina a percentagem paga pelo estado em função da classificação farmacoterapêutica do medicamento. Em determinados casos, e através da existência de um regime especial de comparticipação, alguns utentes podem beneficiar de uma comparticipação acrescida, sendo eles pensionistas, utentes que beneficiam de outros organismos de comparticipação além do SNS e utentes com patologias especiais9. 4 Dispensa de medicamentos e produtos de saúde A dispensa de medicamentos tem como objetivo primordial o fornecimento dos medicamentos adequados, conselhos de posologia e precauções com a sua utilização. Este ato desempenha um papel fundamental para o alcance da segurança e efetividade de um regime terapêutico. É o serviço farmacêutico que assume maior prevalência e com maior visibilidade na farmácia comunitária. - 11 - 4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica Como o próprio nome indica, estes medicamentos necessitam de uma prescrição médica uma vez que o seu uso de forma errada pode trazer riscos diretos ou indiretos para a saúde do doente. A maioria das receitas é apresentada em papel, em formato informático, por denominação comum internacional, o que permite ao utente opção de escolha pela marca ou genérico. Excecionalmente, em caso de falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou até 40 receitas/mês as prescrições médicas podem ser realizadas de forma manual seguindo todas as regras referentes às outras. As receitas podem ser de dois tipos, ou normais, sendo válidas até trinta dias após a sua emissão ou renováveis, em que são impressas três vias, tendo cada uma a validade de seis meses a partir da sua emissão. Em certos casos, o médico pode fazer a prescrição por nome comercial ou do titular da autorização de introdução no mercado do medicamento. Isto pode acontecer mediante duas situações: - ser um medicamento de marca para a qual não existe nenhum medicamento similar ou nenhum genérico comparticipado; - existir uma justificação técnica do prescritor, sendo estas as seguintes:  “Exceção a) do n.º 3 do art. 6.ºMedicamentos com margem ou índice terapêutico estreito” (esta apenas pode ser utilizada para os medicamentos definidos na lista disponibilizada pelo INFARMED I.P);  “Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - Reação adversa prévia”;  “Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”; No caso das exceções a) e b), o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento prescrito, contrariamente ao que acontece no caso da exceção c), em que podem ser dispensados os medicamentos com preço inferior ou igual ao que o médico prescreveu desde que do mesmo grupo homogéneo e seja a opção do doente. Durante o meu estágio foi instalado na farmácia Vieira de Castro o novo sistema de Receita Eletrónica (Figura 4.). Este sistema tem como objetivo que todas as receitas em papel se transformem em receitas eletrónicas, prescritas pelo médico mas acedidas via cartão de cidadão. A preparação das Farmácias para esta nova realidade, uma iniciativa da Glintt e das Farmácias Portuguesas, é patrocinada pela farmacêutica Mylan10. Os medicamentos sujeitos a receita médica representam uma grande parte dos medicamentos dispensados numa farmácia, uma vez que este é o único local onde estes podem ser dispensados. Figura 4. Receita eletrónica - 12 - Quando o farmacêutico recebe a receita, deve imediatamente conferir a validade. Se todas as regras de prescrição estiverem cumpridas procede-se então ao processo de dispensa sempre acompanhado de uma explicação oral e/ou escrita sobre a posologia, eventuais efeitos adversos ou precauções a ter para que o utente fique totalmente esclarecido para uma melhor adesão à terapêutica. A entrevista ao doente é fundamental para se saber se existem outras patologias ou se toma outros medicamentos para além dos prescritos. Desta forma o papel do farmacêutico pode ser fundamental na deteção de problemas relacionados com a medicação, evitando resultados negativos associados à medicação. 4.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica Os Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), regra geral, não são comparticipados. São produtos de venda livre, sendo utilizados em transtornos menores de saúde, durante um curto espaço de tempo, para o alívio ou tratamento de sintomas. Estes podem ser dispensados em farmácias ou outros locais devidamente autorizados pelo INFARMED, sendo o preço de venda ao público (PVP) determinado pela farmácia ou esse local. O farmacêutico é o profissional de saúde a quem o utente, maioritariamente, recorre como primeira opção, o que justifica a necessidade de um bom aconselhamento neste tipo de situações, garantindo a segurança do utente11. 4.3 Medicamentos com legislação especial 4.3.1 Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Estes produtos são sujeitos a um maior controlo das entidades competentes pois uma vez que atuam a nível do sistema nervoso central (SNC) e mesmo podendo ter efeitos muito benéficos quando utilizados adequadamente, quando utilizados indevidamente podem tornar-se muito perigosos, estando muitas vezes associados a processos de habituação. A receção destes medicamentos é acompanhada por um documento de requisição em duplicado, o original é arquivado na farmácia, o duplicado é assinado pelo DT e carimbado e volta ao fornecedor. Já na dispensa, o sistema informático reconhece estes medicamentos automaticamente, abrindo-se uma janela extra para ser preenchida com informação acerca do prescritor, do utente e do adquirente. Esta informação é impressa no verso da receita e num talão próprio que é agrafado à fotocópia da receita e arquivado por um período mínimo de 3 anos a farmácia. - 13 - 4.3.2 Programa nacional de prevenção e controlo da diabetes O Programa Nacional de Controlo da Diabetes existe, em Portugal, desde a década de setenta, tendo sido atualizado e revisto por diversas vezes, sendo, portanto, um dos mais antigos programas nacionais de saúde pública. A incidência de diabetes tem vindo a aumentar. Em 2010, a prevalência da diabetes em Portugal atingiu 12,4% da população com idade compreendida entre os 20 e os 79 anos. A diabetes assumiu um papel significativo nas causas de morte, sendo a 4ª causa de morte, após as doenças cardiovasculares, oncológicas e respiratórias, tendo a sua importância vindo a crescer na última década. A Portaria n.º 222/2014, de 4 de novembro, revogou a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho, a qual define os preços máximos de venda ao público das tiras-teste para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, e das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos doentes com diabetes. A comparticipação do Estado no custo de aquisição mantém-se em 85% do PVP das tiras-teste e em 100% do PVP das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos utentes do SNS e subsistemas públicos12. 4.3.3 Medicamentos manipulados A preparação e dispensa de medicamentos manipulados está regulamentada pelo DecretoLei n.º 95/2004, de 22 de abril, que define estes medicamentos como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico13”. A farmácia Vieira de Castro possui documentação de suporte para registo das preparações efetuadas, número de lote, substâncias utilizadas e respetivo lote, modo de preparação, dados do utente e do prescritor, controlo da qualidade, prazos de utilização e condições de conservação, bem como o cálculo do respetivo preço de venda ao público, de acordo com a legislação em vigor.11 Durante o meu estágio tive a oportunidade de fazer alguns manipulados desde algumas misturas de cremes e alguns xaropes assim como preenchimento da devida documentação. 4.3.4 Outros produtos farmacêuticos Enquadram-se nestes os produtos cosméticos e de higiene corporal, medicamentos veterinários, suplementos alimentares, produtos fitoterapêuticos e naturais, produtos de alimentação especial e dietéticos e dispositivos médicos. Estes produtos representam uma parte significativa das vendas da farmácia pois a margem é fixada por cada farmácia. - 14 - 4.3.4.1 Produtos cosméticos e de higiene corporal Define-se como «Produto cosmético e de higiene corporal» qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais14. No mercado, existe um leque enorme de marcas comerciais. Na farmácia Vieira de Castro as principais vendas são nas marcas Caudalie®, Lierac®, Vichy®, Avène®, La Roche Posay®, Uriage® entre outras, tentando sempre dar um aconselhamento personalizado e diferenciado de acordo com as necessidades e gosto do utente. 4.3.4.2 Medicamentos de uso veterinário Na farmácia Vieira de Castro existe um espaço animal, onde se encontram todos os medicamentos veterinários. No entanto há que referir que para além destes, alguns dos produtos para humanos são também usados. 4.3.4.3 Suplementos alimentares, produtos fitoterapêuticos e naturais Os suplementos alimentares, como o próprio nome indica, destinam-se a complementar o regime alimentar normal. As pessoas recorrem bastante a estes suplementos, tanto no caso dos jovens sobretudo nas épocas de exames para aumento de concentração e memória e também no caso dos idosos para a memória, articulações, entre outros. Apesar dos seus benefícios, é preciso ter cuidado pois, devido á falta de uma legislação apertada e de informação insuficiente a nível de estudos científicos, podem existir interações de alguns destes produtos com outros produtos/medicamentos. As pessoas recorrem também, muito, a produtos fitoterapêuticos, incluindo plantas, como é o caso dos suplementos contendo Valeriana e Passiflora, entre outros. 4.3.4.4 Produtos de alimentação especial e dietéticos Dentro destes produtos encontram-se os géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial, o que pode acontecer em casos de lactentes, pessoas com perturbações digestivas ou metabólicas ou com condições fisiológicas especiais. Para este efeito a farmácia Vieira de Castro dispõe da marca Fortimel®. Nestes produtos são também incluídos os leites e farinhas para bebés/crianças. Tanto os leites como as farinhas são agrupados por idades, para além desta divisão os leites podem ainda ter características especiais como os anti regurgitantes (AR) e os - 15 - hipoalergénicos (HA). As farinhas são ainda divididas conforme a sua confeção seja em água ou leite. Sendo preferencial iniciar-se com as de confeção na água para evitar o aparecimento de intolerância à lactose. 4.3.4.5 Dispositivos Médicos Os dispositivos médicos “são destinados, pelo seu fabricante, a serem utilizados para fins comuns aos dos medicamentos tais como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. Devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, por isto se distinguindo dos medicamentos” 15. Encontram-se incluídos nestes: material de penso, dispositivos de ostomia, dispositivos destinados à imobilização de partes do corpo, testes de gravidez entre muitos outros. 5 Atividades complementares A farmácia Vieira de Castro valoriza bastante a responsabilidade social e envolve-se assim em diversas atividades como é o caso de rastreios cardiovasculares na própria farmácia, em ginásios entre outros locais. Outro exemplo é o projeto “Farmacêutico por um dia” no qual tive oportunidade de participar. Este projeto, que teve início durante o meu estágio, é concebido especialmente para os mais novos. Este projeto resulta da vontade da Farmácia abrir as portas para as crianças terem contacto com a realidade da sua atividade durante um período do dia. Pretende-se dar continuidade a este projeto durante este ano, bem como de outras atividades junto das escolas, reforçando o compromisso da Farmácia no que à responsabilidade social e intervenção comunitária diz respeito. O plano elaborado para o projeto foi o seguinte: 10:00hBem-vindos! Conhecer os espaços da farmácia e a equipa 10:15hCaça ao tesouro Jogo de adivinhas com os temas “Cuidados com o Sol” e “Higiene Oral” 10:45hÓtica Ver para querer: O que vêm os meus olhos 11:00h- “Mini laboratório” Pequena experiência com o amido 11.30hFarmácia “Verdinha” Jogo de palavras Valormed - 22 -  Melanoma: Este é o tipo de cancro menos frequente, mas também o mais perigoso já que podem surgir metástases. Como é mais raro, não foi possível a realização de ensaios randomizados que visem a avaliação do efeito dos protetores solares. Os resultados de um estudo randomizado indicou que os protetores solares podem atenuar o desenvolvimento de nevos em crianças a curto prazo (3 anos) mas não está claro que esse efeito persista, ou que se preveja uma redução de risco de melanoma mais tarde na vida. O melanoma pode surgir em grupos etários mais jovens, em comparação com os carcinomas anteriormente descritos. Apresenta-se como lesões pigmentadas que escurecem ou apresentam extremidades irregulares de cores diversas ao longo da semana ou meses. Em casos raros podem evidenciar-se como nódulos avermelhados sem pigmentação normalmente de crescimento mais acelerado. Exigem tratamento imediato. A partir dos dados existentes, que indicam que os filtros solares não podem proteger contra todas as formas de cancro de pele, uma estratégia racional para prevenção do cancro de pele deve incluir o uso de roupa de proteção, meios de proteção que referirei mais à frente. Além disso, como a maioria dos cancros de pele estão relacionados com a exposição solar, evitar o sol é sempre benéfico16, 24. 1.2.3 Efeitos nos olhos A radiação UV afeta os olhos e, em cada ano, aproximadamente 3 milhões de pessoas sofrem perda da visão devido a danos relacionados com a radiação UV. Os efeitos agudos da radiação ultravioleta incluem fotoqueratites e fotoconjuntivites (inflamação da córnea e conjuntiva, respetivamente). Estes efeitos são reversíveis e facilmente evitáveis através do uso de óculos de proteção, e não estão associados com quaisquer danos a longo prazo. Efeitos crónicos da radiação UV nos olhos traduzem-se no aparecimento de cataratas que se caracteriza como uma doença dos olhos onde a lente se torna cada vez mais opaca, resultando em deficiência visual e eventual cegueira. Os efeitos crónicos incluem também o pterígio que é uma formação carnosa que avança sobre a córnea, geralmente do lado nasal. Incluem ainda o carcinoma das células escamosas da córnea ou da conjuntiva: um tumor raro da superfície do olho19, 21. 1.2.4 Outros problemas na saúde A radiação UV parece diminuir a eficácia do sistema imunológico, alterando a atividade e distribuição das células responsáveis pelo desencadeamento de respostas de defesa. A imunossupressão pode, por exemplo, causar reativação do vírus do herpes simplex no lábio.21 - 23 - 1.3 Radiação visível e infravermelho Os efeitos danosos da luz solar não podem ser atribuídos a comprimentos de onda isolados. A interação entre diferentes faixas de comprimentos de onda, como a luz visível, radiação UV e infravermelha, apresenta um papel importante no desenvolvimento desses efeitos. A radiação infravermelha pode transmitir energia na forma de calor elevando a temperatura da pele. A exposição crónica ao calor pode gerar alterações na pele e provocar doenças como o eritema ab igne (Figura 7.), caracterizado por eritema reticulado, hiperpigmentação, descamação fina, atrofia epidérmica e telangiectasias.25 A radiação visível e infravermelha podem induzir pigmentação. Além disso também contribuem para a produção de radicais livres e, consequentemente, induzem danos no ADN indiretamente26. 1.4 Fotoproteção 1.4.1 Protetores solares Vários estudos evidenciaram que o uso adequado e regular de fotoprotetores reduz o número de casos de queratose actínica, carcinoma espinocelular e atenua o desenvolvimento de novos nevos em crianças. O uso regular de fotoprotetores evita também o envelhecimento precoce da pele28. Os protetores solares contêm filtros que são moléculas ou complexos moleculares que podem absorver, refletir ou dispersar a radiação UV. Os primeiros foram comercializados a partir de 1928 e eram muito diferentes daqueles que se encontram nas formulações atuais. O primeiro fotoprotetor era composto por uma combinação de salicilato de benzilo e cinamato de benzilo. Na Segunda Guerra Mundial, os soldados alocados em climas tropicais, com a finalidade de evitar queimaduras solares, utilizavam petrolato veterinário vermelho, ácido 4-aminobenzoico (PABA) e ácidos paradimetilaminobenzoicos. Na década de 70, o PABA tornou-se o principal composto ativo dos fotoprotetores comercializados. 1.4.1.1 Formulações Os protetores solares são preparações cosméticas que possuem diversas fórmulas de apresentação. Podem ser encontrados na forma de loções hidroalcoólicas, óleos, géis oleosos, emulsões óleo em água (O/A), emulsões água em óleo (A/O) e aerossóis. As loções Figura 7. Eritema ab igne. Adaptado de 27 - 24 - hidroalcoólicas, geralmente, apresentam reduzida proteção, porque formam um filme protetor irregular e podem tornar a pele mais seca. Os óleos apresentam proteção superior às loções hidroalcoólicas, no entanto não atingem um valor de fator de proteção solar (FPS) elevado. Os géis oleosos apresentam uma proteção solar superior aos óleos fluidos e as emulsões são as fórmulas de apresentação com maior proteção28, 29. 1.4.1.2 Eficácia A eficácia fotoprotetora face aos raios UVB pode ser determinada por metodologias in vitro e in vivo através do cálculo do fator de proteção solar (FPS). O FPS pode ser definido como o quociente entre a dose eritematosa mínima (DEM) na pele protegida com o fotoprotetor em análise e a DEM na pele ausente de proteção. A DEM é a menor dose de radiação que é capaz de produzir eritema percetível em toda a área irradiada e com limites bem definidos. Em condições normais é de cerca de 50 milijoules/cm2 para a radiação UVB e mil vezes maior para a UVA, ou seja, 50 joules/cm2 30. A pergunta que se coloca é se um protetor com um FPS elevado e de largo espetro fornece proteção maior contra o cancro de pele? A resposta parece ser tanto "sim como não" dependendo da forma como é utilizado, da quantidade e do efeito pretendido. Os protetores com FPS mais elevado proporcionam melhor proteção face a queimaduras solares. No entanto, se as pessoas passam mais tempo expostas ao sol para adquirir o mesmo grau de bronzeado obtido quando um menor FPS é usado, então, isso levanta preocupações sobre a efeitos a longo prazo do aumento da exposição, em grande parte porque os danos no ADN podem ocorrer muito antes das queimaduras solares aparecerem16. Existem também métodos específicos para a avaliação da proteção UVA, como é o caso do cálculo de Persistent Pigment Darkening. Este método baseia-se na resposta da pigmentação persistente frente à radiação UVA. Trata-se de um método in vivo que avalia a resposta da pigmentação da pele após a exposição à radiação UVA de 2 a 4 horas. Outro método in vivo envolve o cálculo de Immediate Pigment Darkening, isto é, o escurecimento transitório da pele após a exposição à radiação UVA31, 32. De acordo com o FDA, 2 testes são necessários para avaliar a proteção UVA: um avalia a capacidade do protetor solar em reduzir a penetração da radiação UVA e o outro determina a capacidade do produto em prevenir o bronzeamento. O teste que indicar o valor mais baixo de proteção UVA do produto indicará um determinado número de estrelas correspondente ao produto analisado consoante o nível de proteção. Esta metodologia permite ao consumidor obter informação sobre o grau de proteção UVB do produto por meio da indicação do valor do FPS e também sobre proteção contra a radiação UVA, de acordo com a escala gradual de estrelas18. - 25 - 1.4.1.3 Filtros Solares Quanto á forma de atuação, os filtros solares podem ser divididos em orgânicos e inorgânicos, classificados na prática comum como filtros químicos e filtros físicos, respetivamente 33. Filtros inorgânicos Óxido de zinco, dióxido de titânio, óxido de ferro, petrolato veterinário vermelho, talco, calamina são exemplos desta classe de filtros solares capazes de refletir e dispersar as radiações UV e visíveis por meio de uma barreira opaca, formada pelo filme de partículas sobre a pele. Dependendo do tamanho das partículas, a proteção pode ocorrer não apenas por meio da reflexão como também através da absorção. Os bloqueadores inorgânicos apresentam relativa estabilidade, não reagem com filtros orgânicos e, geralmente são mais seguros clinicamente. São considerados atóxicos, estáveis e a primeira escolha para pacientes com histórico de alergia e para bebés crianças. No entanto do ponto de vista cosmético, possuem inconvenientes como desenvolvimento de coloração opaca esbranquiçada sobre a pele após aplicação, favorecimento da comedogénese e passagem para a roupa, com consequente comprometimento da sua eficácia fotoprotetora. O desenvolvimento de protetores solares com filtros inorgânicos ocorreu no início da década de 90. O tamanho original das partículas foi reduzido para metade do tamanho permitindo o desenvolvimento de formulações que, após a aplicação, se tornaram transparentes. O dióxido de titânio e óxido de zinco apresentam características semelhantes e exercem proteção contra a radiação UVA, sendo o óxido de zinco mais eficaz. As formas micronizadas do dióxido de titânio e do óxido de zinco podem sofrer reações fotoquímicas que comprometem a sua eficácia, favorecendo o aparecimento de danos no material genético ou alterações na homeostasia celular. O revestimento das partículas com dimeticone ou sílica promove a estabilidade das mesmas, reduzindo esses riscos. Atualmente, novos avanços têm surgido com o objetivo de aumentar a qualidade dos fotoprotetores inorgânicos, como por exemplo, o encapsulamento destes em cera de carnaúba. A cera de carnaúba contém cinamatos que em conjunto com o dióxido de titânio, geram uma dispersão estável, com viscosidade adequada e com um aumento significativo tanto do valor de FPS como da proteção UVA29. Filtros orgânicos Os filtros orgânicos são moléculas capazes de absorver radiação UV e transformá-la em radiações energeticamente inócuas para o ser humano. São compostos aromáticos conjugados com grupos carboxílicos e, geralmente possuem um grupo dador de eletrões, como por exemplo, uma amina na posição orto ou para do anel aromático. Quanto à solubilidade, podem ser hidro ou lipossolúveis. Os filtros solares químicos são - 26 - substâncias formadas por moléculas orgânicas capazes de absorver a radiação ultravioleta (alta energia) e transformá-la em radiações de comprimentos de onda mais altos, com energia menor e desta forma, inofensivas ao ser humano. Quanto ao mecanismo de ação, envolve a absorção da radiação UV o que promove uma transição eletrónica das orbitais de mais baixa energia para orbitais de mais alta energia. Quando estas moléculas retomam ao seu estado fundamental, libertam o excesso de energia sob a forma de calor34. Os filtros orgânicos podem dividir-se ainda em filtros UVB e UVA, conforme atuem sobre as radiações UVB ou UVA, respetivamente, e filtros de amplo espectro, que promovem proteção contra a radiação UVA e UVB simultaneamente. Atualmente, diversos produtos utilizam uma combinação de diferentes filtros visando uma proteção de amplo espectro29. Filtros UVB Os filtros UVB absorvem aproximadamente 90% da radiação de  entre 290 a 320 nm. O ácido 4-aminobenzoico (PABA) foi o primeiro filtro UV utilizado e um dos primeiros aprovados pelo “Food and Drug Administration” (FDA). Reações foto alérgicas ocasionadas por este composto ocorrem em mais de 4% da população. Para além disso existe o risco de desenvolvimento de carcinogénese relacionada com o uso de produtos contendo PABA. Por estas razões, a partir da década de 80, surgiram o PABA foi retirado da composição dos protetores solares. Foram introduzidos no mercado os seus esteres, que apresentavam vantagens como alergenicidade e reatividade reduzidas. Os cinamatos são os filtros UVB mais populares na Europa e EUA. Estes, contrariamente ao PABA, não penetram na camada córnea, sendo facilmente eliminados pela água e transpiração. Apresentam, efeito por tempo reduzido após aplicação, e apresentam potencial inferior para causar irritabilidade na pele. O 4-Metoxicinamatode2-etilhexila é um exemplo deste grupo de filtros UVB. Este filtro UVB é o mais potente, capaz de absorver radiação de  entre 270 e 328 nm. Até ao momento foram descritos apenas alguns casos de fotossensibilização pelos cinamatos. Os salicilatos são compostos aromáticos estáveis, seguros, insolúveis em água e apresentam um tempo de ação elevado. Este tipo de compostos são utilizados como filtros solares há décadas e também como solventes para filtros solares pouco solúveis, como as benzofenonas. Foram dos primeiros filtros solares introduzidos no mercado e ainda são muito usados nos EUA. Atualmente, o principal representante desta categoria é o p-metoxicinamato de octila, que é um dos filtros solares mais utilizados contra a radiação UVB (máxima absorção em 305nm), principalmente em produtos resistentes a água, devido a sua elevada solubilidade em óleo 35, 36,. . - 27 - Filtros UVA Os principais filtros orgânicos UVA presentes nos fotoprotetores incluem as benzofenonas, como a avobenzona e a oxibenzona, sendo que esta última tem vindo a ser associada a problemas hormonais. As benzofenonas são cetonas aromáticas. Os filtros com benzofenonas absorvem a radiação no intervalo de  de 270 a 350 nm, incluindo a radiação UVB e UVA-II, mas em concentrações maiores, da ordem dos 10%, a sua eficácia pode abranger a proteção contra os raios UVC, sendo classificadas como filtros de largo espectro. As benzofenonas são consideradas filtros solares alergénicos. Apresentam uma curta duração de ação e a incidência de dermatite de contacto e de fotocontacto é alta. No final da década de 80 e início da década de 90, foi introduzida a avobenzona. Este composto veio revolucionar a proteção contra a radiação UVA. Foi o primeiro a apresentar proteção UVA-I, abrangendo o intervalo de  de 310 a 400 nm. A avonbenzona sofre degradação significativa por exposição à luz, tornando-se assim necessária a fotoestabilização das formulações. Neste sentido, adiciona-se um filtro solar com boa proteção UVB22,29. Os dibenzoilmetanos são compostos que absorvem predominantemente na faixa dos UVA, razão porque se tornaram muito populares na Europa, especialmente depois que se começou a considerar a importância desta radiação nos fenómenos de fotoenvelhecimento. Têm alguma eficácia contra as radiações UVB mas atuam sobretudo na proteção contra UVA, com um máximo de ação por volta dos 345 nm. Estão descritos alguns casos de sensibilização e fotossensibilização, mas a tolerância parece ser muito boa. Outros compostos Existe um conjunto de substâncias que, por uma razão ou outra, são menos usadas na atualidade. Importa, no entanto, conhecê-las pois ainda se encontram presentes em alguns produtos. É o caso dos derivados da cânfora absorvem que entre os 280 e os 320 nm e são estáveis ao sol e em contacto com o ar. Os antranilatos absorvem principalmente a radiação UVA, sobretudo entre os 322 e os 350 nm, com uma absorção máxima nos 340 nm mas têm o inconveniente de manchar o vestuário. Os derivados do benzimidazol são eficazes contra as radiações UVB mas são totalmente permeáveis às radiações UVA, o mesmo acontece com os derivados do benzoxazol. O "red veterinary petrolatum" foi bastante usado há anos, como já mencionado, e constitui um produto relativamente eficaz contra as radiações UVB e com alguma ação sobre as radiações UVA. Tem a vantagem de aderir muito bem à pele, sendo difícil a sua remoção, mesmo com sabão. Para terminar é importante referir os chamados autobronzeadores que por conterem pigmentos, são capazes de dar tonalidade escura à pele. É preciso notar que a cor adquirida com estes produtos raramente é semelhante à que resulta da melanogénese e, por outro lado, não oferecem qualquer proteção contra os efeitos nocivos da radiação, constituindo uma ilusão que - 28 - pode ter consequências desagradáveis. Entre estes deve-se salientar a dihidroxiacetona que tem a vantagem de penetrar nas células superiores da epiderme e combinar-se com a queratina da camada córnea, razão pela qual resiste bastante bem à lavagem e se mantém eficaz durante 5 a 8 dias. Embora a sua utilização na proteção contra o sol não tenha lugar, pode ter interesse para mascarar, por exemplo, lesões de vitiligo ou a hipocromia lenticular idiopática36. 1.4.2 Fotoproteção ambiental Diversos fatores ambientais influenciam a intensidade da radiação UV que atinge a superfície terrestre. Estes fatores podem ser distais como os níveis de ozono, altura e cobertura das nuvens, poluentes ambientais e estação do ano ou proximais como cultura, genética ou comportamento (Figura 8.). Figura 8. Causas para o impacto das radiações UV na saúde. Adaptado de 37 O ozono (O3) é uma molécula capaz de realizar fotoabsorção. Encontra-se presente na estratosfera e a sua concentração varia naturalmente de acordo com a temperatura, tempo, latitude e altitude. A partir da década de 70, o nível de ozono começou a diminuir anualmente. Este fato ocorreu, principalmente, devido ao uso de substâncias capazes de danificar esta camada, como os clorofluorcarbonos. A diminuição do nível de ozono provocou um aumento da quantidade de radiação UV que atinge a terra. E estima-se que, por cada 1% de diminuição do nível de ozono, exista um aumento de 1 a 2% na quantidade de radiação UVB que atinge a superfície terrestre.28 •Os níveis de ozono estratosférico •A cobertura de nuvens •Latitude •Estação do ano •Poluição atmosférica Fatores distais •Comportamento •- procura de sol •- proteção do sol •Genética •- pigmentação da pele •- distúrbios de sensibilidade ao sol •Cultura •- vestuário •- comportamentos •Imunocompetência Fatores proximais •Melanoma cutâneo •Carcinoma das células escamosas da pele •Carcinoma basocelular da pele •Queratoses solares •Queimaduras solares •Catarata cortical •Pterígio •Reactivação do herpes labial •Carcinoma de células escamosas da córnea e conjuntiva Doença - 29 - 1.4.3 Fotoproteção pelo uso de roupa e acessórios O uso de roupa, óculos e chapéus são abordagens facilmente disponíveis e eficazes na defesa do organismo contra os efeitos nocivos da radiação UV. Quanto à roupa há que referir que alguns tipos de tecido não proporcionam proteção suficiente. De uma forma geral, roupa de algodão e de tons mais escuros, protegem melhor o corpo. O material, a cor bem como outras características dos tecidos influenciam a capacidade de fotoproteção dos mesmos. Atualmente, novos tecidos possuem capacidade de proteção solar elevada, sendo que alguns já apresentam partículas de dióxido de titânio dispersas por entre as fibras, permitindo proteção combinada das radiações UVA e UVB. Os óculos escuros são também muito importantes, pois previnem os diversos danos oculares provocados pela radiação UV, como cataratas, conjuntivites e perda progressiva da visão. A proteção exercida deve abranger a radiação UV e visível, devendo cobrir todo o campo lateral da visão28. 1.4.4 Antioxidantes O consumo natural de oxigénio pelos seres vivos aeróbicos gera processos oxidativos. Em condições normais, o organismo humano é capaz de neutralizar, através de sistemas antioxidantes, as espécies reativas de oxigénio (ROS) geradas. Todavia, em situações patológicas ou sob os efeitos da exposição excessiva e crónica à radiação UV, é estabelecido um desequilíbrio entre a produção de ROS e dos sistemas antioxidantes. Assim, gera-se stress oxidativo capaz de produzir danos celulares na pele, tais como: peroxidação lipídica, desnaturação proteica e alterações no ADN. Os danos gerados podem resultar em imunossupressão, envelhecimento precoce da pele e desenvolvimento de cancro de pele. Estudos demonstraram a eficácia de polifenóis naturais no combate à inflamação, stress oxidativo, danos no ADN e supressão da resposta imunitária, induzidos pela radiação UV. Estes efeitos protetores contribuem para a ação anti fotocarcinogénica dos mesmos38. 1.5 Conclusão Os protetores solares não devem ser a proteção única e exclusiva. A necessidade da fotoproteção é uma realidade irrefutável, quer seja pela ação profilática e terapêutica contra o envelhecimento precoce, quer seja pela diminuição da incidência de cancros da pele. Ao longo dos anos tem-se observado uma evolução no desenvolvimento de fotoprotetores, com a finalidade de obter formulações seguras e eficazes, capazes de fornecer uma ampla proteção face às radiações UV. Novas pesquisas relacionadas com o desenvolvimento de novas moléculas são necessárias para a obtenção de fotoprotetores ainda mais eficazes. Estudos sobre a segurança, eficácia e - 30 - absorção sistémica são também importantes para o completo entendimento das interações envolvidas com o uso dos protetores solares, que são considerados ferramentas essenciais e indispensáveis face aos danos provocados pela radiação UV. 2 Rinite alérgica 2.1 Contextualização Rinite é definida como uma doença inflamatória do epitélio nasal e é caracterizada clinicamente por sintomas tais como a rinorreia, obstrução, espirros e prurido nasal, que são reversíveis espontaneamente ou após resposta à terapia. Existem várias apresentações clínicas diferentes de rinite que se podem sobrepor. A forma mais comum é a rinite alérgica (RA). A RA é uma doença, mediada pelas imunoglobulinas E (IgE) da mucosa nasal. Esta é provocada pela interação de alergénios ambientais com as IgE específicas produzidas por pessoas após préexposição ao alergénio. Durante o meu estágio foram várias as pessoas que se dirigiram à farmácia com estes sintomas e uma vez que o diagnóstico correto nesta doença é muito importante para que se proceda a um tratamento adequado, procedi à realização de um esquema com algumas informações uteis para ajudar a fazer um aconselhamento farmacêutico de qualidade (Anexo IV). Esta informação foi guardada numa capa existente numa gaveta do balcão de atendimento da farmácia onde estagiei, onde existem mais informações do género. Há ainda que referir, que uma vez que existem vários medicamentos para o tratamento desta patologia não sujeitos a receita médica, o farmacêutico desempenha um papel muito relevante na informação do utente sobre esta posologia, possíveis efeitos adversos e contra-indicações da medicação instituída. Epidemiologicamente, a RA representa atualmente um problema de saúde a nível mundial. Nos países europeus cerca de 18% da população apresenta RA. Apesar de frequente, a RA é muitas vezes ignorada ou mal diagnosticada, com consequências desagradáveis na saúde dos pacientes, com interferências na qualidade do sono, na vida social, desempenho escolar e produtividade no trabalho39,40, 41. Além disso, a RA apesar de não ser considerada uma doença grave, é clinicamente revelante pois encontra-se associada a outras co morbidades subjacentes tais como conjuntivite, otite média com efusão crónica, sinusite, hipertrofia linfóide, distúrbios respiratórios relacionados com o sono, como é o caso da apneia obstrutiva do sono. De todas as co morbilidades, a mais importante é a asma42. Os alergénios típicos incluem os ácaros da poeira de casa, pólen de gramíneas, pólen de árvores, pólen de plantas daninhas, pelos de gatos ou cães e fungos. O seu diagnóstico clinico baseia-se na presença dos sintomas acima mencionados, que ocorrem geralmente dentro de poucos minutos após a exposição ao alergénio e podem durar até - 31 - horas depois de uma exposição isolada e têm um impacto negativo na qualidade de vida. No que respeita à classificação, a RA encontra-se dividida em "sazonal" (“febre dos fenos”) ou "perenial", com base na distribuição cronológica dos sintomas, no entanto, esta classificação não considera a possível sobreposição à exposição a vários alergénios, a gravidade dos sintomas e a fisiopatologia (inflamação crónica)43, 44, 45. Neste sentido, a classificação “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma” (ARIA) foi introduzida. Esta classificação subdivide a RA em intermitente ou persistente, de acordo com a duração dos sintomas. Divide ainda a RA em ligeira e moderada a grave, de acordo com seu impacto na qualidade de vida. Esta abordagem é útil tanto para descrever como é que a RA se manifesta em termos de sintomas e os seus efeitos na qualidade de vida como para determinar o tratamento adequado (Figura 9.)46. 2.2 Fisiopatologia 2.2.1 Sensibilização para alergénios As células apresentadoras de antigénios, tais como as células dendríticas presentes na superfície da mucosa, processam alergénios e apresentam alguns péptidos dos alergénios à molécula de classe II do complexo principal de histocompatibilidade. O complexo formado por esta molécula e o antigénio desempenha a função de ligando dos recetores das células T com as células T CD4 + naive, no que resulta a diferenciação de células T CD4 + naive em células Th2 específicas para o alergénio. As células Th2 ativadas libertam várias citocinas, que induzem a produção de IgE especificas pelas células B e induzem a proliferação de eosinófilos, mastócitos e neutrófilos Intermitente Sintomas: • <4 dias por semana; • ou <4 semanas consecutivas. Moderada a grave um ou mais dos seguintes: • perturbações do sono; • comprometimento das atividades diárias, desportos, lazer; • comprometimento da escola ou do trabalho; • sintomas incómodos. Ligeira todos os seguintes: • sono normal; • nenhum prejuízo das atividades diárias, desporto, lazer; • nenhum prejuízo do trabalho e da escola; • sintomas presentes, mas não problemático Persistente Sintomas: • > 4 dias / semana; • e > 4 semanas consecutivas. Figura 9. Classificação ARIA de gravidade da rinite alérgica Adaptado de 57. - 38 - Limpar os olhos com lavagens oculares suaves, como as lágrimas artificiais, pode ajudar a reduzir a irritação. Deverá evitar-se qualquer substância que possa estar a causar a reação alérgica. Durante os episódios de conjuntivite não devem ser usadas lentes de contacto. Quando outros tratamentos não mostram resultados satisfatórios, pode recomendar-se a imunoterapia alergénica74. 2.6 Conclusão A RA é uma doença que afeta muitos pacientes em todo o mundo. Um diagnóstico preciso da RA é fundamental para aumentar a probabilidade de sucesso do tratamento. Atualmente já se encontram estabelecidas diretrizes para a classificação da doença, e essas diretrizes juntamente com utilização de todas as opções terapêuticas adequadas vão melhorar os resultados nos doentes com RA. 3 Outras atividades Para além dos temas desenvolvidos realizei ainda dois panfletos. Um sobre a importância da vigilância e do controlo dos fatores de risco das doenças cardiovasculares (Anexo V) e outro sobre a saúde do viajante (Anexo VI). Estes trabalhos, menos desenvolvidos neste relatório, foram feitos após conversa com a Dra. Márcia porque ambas achamos que seria importante chamar a atenção dos utentes para a importância destes assuntos. O primeiro tema surgiu devido ao facto do mês de maio ser considerado o mês do coração e o segundo pois com a chegada do verão, as pessoas viajam mais, daí o interesse deste assunto. Por fim realizei ainda um questionário anónimo de satisfação do cliente, colocado na última semana de estágio no balcão com uma caixa para os colocar depois de preenchidos. O inquérito encontra-se em anexo (Anexo VII) deste documento. Este vai ser analisado internamente, pela Dra. Márcia Santos e tem o objetivo de melhorar o serviço prestado pela farmácia através do conhecimento da opinião dos utentes. 3.1 Maio, mês do coração (Doenças cardiovasculares) 3.1.1 Contextualização Uma vez que maio se intitula de mês do coração a realização de um panfleto (Anexo V) que teve o objetivo de sensibilizar a população para a importância da vigilância dos fatores de risco cardiovascular. E relembrar que o farmacêutico pode ajudar na vigilância e correção de todos estes parâmetros. Para além disso serviu para chamar a atenção para os “sinais de alarme” do enfarte de miocárdio e do acidente vascular cerebral (AVC) e a importância de “agir a tempo”. - 39 - Como pretendia transmitir a mensagem de uma forma percetível a todos os grupos etários e de todas as classes sociais utilizei uma linguagem simples e recorri ao uso de imagens para tornar o panfleto mais apelativo. As doenças cardiovasculares (DCV) incluem doenças do coração, doenças vasculares do cérebro e doenças dos vasos sanguíneos. As DCVs são responsáveis por aproximadamente 17,5 milhões de mortes por ano e são a principal causa de morte no mundo. A maioria dos fatores de risco de DCVs podem ser controlados, tratados ou modificados, são então considerados fatores modificáveis. É o que acontece com a pressão arterial alta, colesterol elevado, excesso de peso/obesidade, tabagismo, falta de atividade física e diabetes mellitus., entre outros No entanto, existem também alguns fatores de risco que não podem ser controlados, sendo conhecidos por fatores de risco não modificáveis. Em termos de mortes atribuíveis, o fator de risco líder é a pressão arterial elevada (à qual foi atribuída a responsabilidade por 13% das mortes globais), seguida do tabaco (9%), glicose sanguínea elevada (6%), inatividade física (6%) e obesidade (5%)75, 76. 3.1.2 Fatores de risco modificáveis A hipertensão (pressão arterial alta); A pressão arterial é determinada por dois valores, um máximo e um mínimo, sendo expressa em milímetros de mercúrio; no exemplo, 120/78 mmHg. O número superior corresponde à pressão sistólica - a pressão exercida pelo sangue nas artérias quando o coração se contrai e bombeia o sangue para o sistema circulatório e o valor inferior corresponde à pressão diastólica - a pressão que o sangue exerce nas artérias quando o coração é relaxado, no final da diástole. A pressão arterial elevada é definida como uma pressão sistólica repetidamente elevada e igual ou superior a 140 mmHg, ou uma pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg. Contudo, nos doentes diabéticos, porque a aterosclerose progride mais rapidamente, considera-se haver hipertensão arterial quando os valores de pressão arterial sistólica são superiores ou iguais a 130 mm Hg e/ou os valores de pressão arterial diastólica são superiores ou iguais a 80 mm Hg. Em 2025, um número estimado de 1.560 milhões de adultos terão hipertensão. Encontra-se descrito que pessoas com hipertensão apresentam um risco maior de desenvolver complicações como a Diabetes mellitus. Este fator de risco é conhecido como "assassino silencioso" pois geralmente não apresenta sinais ou sintomas de alerta, é por isso importante controlá-lo regularment 77, 78. Tabagismo: Estima-se que fumar seja a causa de quase 10% de todas as DCV. É considerado o fator de risco mais importante na União Europeia, estando relacionado a cerca de 50 por cento das causas de morte evitáveis, metade das quais devido à aterosclerose. No período de dois anos após - 40 - cessação tabágica, o risco de doença cardíaca coronária é substancialmente reduzido, e no prazo de 15 anos, o risco de DCV atinge os níveis de um não fumador79. Hiperglicemia (glicemia elevada): A diabetes mellitus é diagnosticada em pessoas com um valor de glicose no plasma em jejum igual ou superior a de 7,0 mmol / l (126 mg / dl) ou superior. O risco de eventos cardiovasculares é de duas a três vezes superior em pessoas com diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 e o risco é muito superior em mulheres. Para além disso, doentes com esta patologia também têm um pior prognóstico após eventos cardiovasculares em comparação com pessoas saudáveis. A falha na deteção precoce e a adoção dos devidos cuidados pode resultar em complicações graves, incluindo ataques cardíacos, AVC, insuficiência renal, amputações e cegueira. Deste modo, o controlo da glicemia, a avaliação de risco cardiovascular, a toma da correta medicação pode melhorar a qualidade de vida dos diabéticos a longo prazo77. Dislipidemia: Manifesta-se quando os valores do colesterol total e/ou triglicerideos no sangue são superiores aos níveis máximos recomendados em função do risco cardiovascular individual. O colesterol é indispensável ao organismo, quaisquer que sejam as células orgânicas que necessitem de se regenerar, substituir ou desenvolver. No entanto, valores elevados são prejudiciais à saúde. Há dois tipos de colesterol. O colesterol HDL (High Density Lipoproteins), designado por “bom colesterol”, é constituído por colesterol retirado da parede dos vasos sanguíneos e que é transportado até ao fígado para ser eliminado. O colesterol LDL (Low Density Lipoproteins) é denominado “mau colesterol”, porque, quando em quantidade excessiva, ao circular livremente no sangue, torna-se nocivo, acumulando-se perigosamente na parede dos vasos arteriais. Quer o excesso de colesterol LDL, quer a falta de colesterol HDL,assim como o excesso de triglicerideos aumentam o risco de doenças cardiovasculares, principalmente o enfarte do miocárdio80. Inatividade física; A atividade física recomendável consiste na prática de 30 minutos de exercício físico moderado 5 vezes por semana, ou 20 minutos de atividade vigorosa cerca de três vezes por semana. É importante referir que a atividade física insuficiente é o quarto principal fator de risco de mortalidade. As pessoas pouco ativas fisicamente apresentam um risco entre 20 a 30 por cento superior de sofrer de várias patologias, nomeadamente as de natureza cardiovascular. Dieta pouco saudável: Dietéticas ricas em gordura saturada, gorduras trans, excesso de sal, pouca ingestão de frutas, legumes e peixe aumentam o risco de desenvolvimento de DCV. - 41 - A quantidade de sal na dieta consumida é um determinante importante dos níveis de pressão arterial e risco cardiovascular global e a OMS recomenda que o consumo de sal da população seja inferior a 5 gramas/pessoa/dia para ajudar na prevenção de doenças cardiovasculares. Estima-se que diminuindo a ingestão de sal dos atuais níveis globais de 9-12 gramas/dia para o nível recomendado teria um grande impacto na diminuição da pressão arterial e risco de DCV. Para além disso o elevado consumo de gorduras saturadas e ácidos gordos trans está ligada a doenças cardíacas. Desta forma, uma dieta saudável pode contribuir com um peso corporal saudável, um perfil lipídico e uma pressão arterial desejáveis. Excesso de peso e obesidade: A obesidade está fortemente relacionada com os principais fatores de risco cardiovascular, tais como pressão arterial elevada, intolerância à glicose, diabetes tipo 2 e dislipidemia. Em todo o mundo, pelo menos 2,8 milhões de pessoas morrem a cada ano como resultado do excesso de peso ou obesidade. Para alcançar a saúde ideal, o IMC médio deve estar na faixa de 21-23 kg/m2 81. Stress: Sabe-se que, apesar de não ser a causa principal de problemas cardíacos, o stress pode contribuir para os agravar, uma vez que, entre outras consequências, faz subir a pressão arterial, dificulta a cicatrização, torna as pessoas mais vulneráveis e imunodeprimidas82. 3.1.3 Fatores de risco não modificáveis Além dos fatores de risco modificáveis, existem alguns fatores de risco que não podem ser alterados. No entanto, as pessoas que podem ser incluídas nesse grupo de alto risco devem vigiar regularmente o seu estado de saúde. Idade: As DCV tornam-se cada vez mais comuns com o avançar da idade. Com o envelhecimento o coração sofre alterações fisiológicas subtis, mesmo na ausência de doença. O músculo cardíaco envelhecido pode relaxar menos entre os batimentos, e como resultado, os ventrículos tornam-se mais rígidos o que consequentemente pode comprometer o seu funcionamento. Género: As pessoas do sexo masculino apresentam maior risco de doença cardíaca do que as pessoas do sexo feminino na pré-menopausa. No entanto, uma vez passada a menopausa, o risco da mulher passa a ser semelhante ao do homem. O risco de AVC, no entanto, é semelhante para homens e mulheres. História familiar: Pessoas com um historial familiar de risco de DCV, apresentam também maior risco de vir a sofrer de DCV. Se um parente de primeiro grau teve doença cardíaca coronária ou - 42 - AVC antes dos 55 anos (no caso de um parente do sexo masculino) ou 65 anos (para um parente do sexo feminino), o risco aumenta83, 3.1.4 As consequências mais importantes das DCVs O tabaco, a inatividade física, uma dieta pouco saudável, a obesidade, a hipertensão, a diabetes e a dislipidemia em conjunto com o envelhecimento e fatores genéticos, promovem aterosclerose e o estreitamento dos vasos sanguíneos. O processo de aterosclerose começa na infância e adolescência e pode manifestar-se por enfarte do miocárdio e AVC ou morte, que são frequentemente súbitos ou inesperados, em anos posteriores. Um enfarte do miocárdio surge quando o fluxo sanguíneo para o coração é bloqueado, devido a um trombo numa placa aterosclerótica rompida, resultando numa redução no fornecimento de oxigénio e nutrientes ao músculo cardíaco e consequente morte e dano celular. Os principais sinais são:  Desconforto no centro do peito: sensação estranha, que pode ser de desconforto, pressão, dor ou aperto - pode durar poucos minutos ou “ir e vir”.  Desconforto na parte superior do corpo: por exemplo, nos braços, pescoço ou estômago.  Falta de fôlego, náuseas, vómitos, suores frios. Já a fisiopatologia do AVC isquémico é mais diversificada e inclui, além da formação de trombos nos vasos sanguíneos cerebrais (AVC isquémico), doença dos pequenos vasos no cérebro ligada a fatores de risco vascular. Outra causa de acidente vascular cerebral é a hemorragia (perda de sangue), devido a uma rutura num vaso sanguíneo, devido à presença de um aneurisma, por exemplo, ou devido a danos causados por hipertensão descontrolada ou aterosclerose (acidente vascular cerebral hemorrágico). Além disso, os AVCs também podem ser causados por um coágulo de sangue que se desloca. Se uma pessoa tem um batimento cardíaco irregular, podem formar-se coágulos sanguíneos no coração que viajam através dos vasos sanguíneos para o cérebro. Um coágulo transportado para a circulação cerebral, desta forma pode ser aprisionado num vaso sanguíneo cerebral e bloquear o fluxo de sangue a uma determinada área do cérebro75. No caso do AVC os principais sinais são:  Entorpecimento, formigueiro ou fraqueza na cara, braço ou perna (especialmente num dos lados do corpo) Figura 11. Enfarte agudo do miocárdio. Adaptado de 84. - 43 -  Sensação de confusão: dificuldade em falar e compreender  Dificuldades de visão (em apenas um olho ou em ambos)  Dificuldade em andar, equilibrar-se ou coordenar os movimentos.  Dor de cabeça forte, sem causa aparente85. As pessoas com DCV ou aquelas que possuem elevado risco cardiovascular (devido à presença de um ou mais fatores de risco ou doença já estabelecida) necessitam de uma deteção precoce e tratamento usando aconselhamento e medicamentos, conforme apropriado A pergunta que se coloca é como se pode diminuir o número de DCV. As melhores formas para prevenção e controlo destas doenças foram identificadas pela OMS. 3.1.5 Prevenção e controlo das DCVs A nível da população incluem-se políticas de controlo de tabaco, impostos para redução da ingestão de alimentos ricos em gordura, açúcar e sal, construção de percursos pedonais e ciclovias para aumentar a atividade física, estratégias para reduzir o uso nocivo de álcool e fornecimento de refeições escolares saudáveis. No nível individual, para a prevenção dos primeiros ataques cardíacos e AVCs, os cuidados de saúde individuais precisam ser direcionados para aqueles com risco cardiovascular total elevado ou aqueles com níveis de fatores de risco individuais acima dos limites tradicionais, como hipertensão e hipercolesterolemia. Falamos de prevenção secundária e DCV em pacientes com doença já estabelecida em que o tratamento com os seguintes medicamentos, entre outros, é necessário: Tabela 1. Medicamentos utilizados em DCVs 86. Grupo farmacológico Exemplos Principal ação terapêutica Anticoagulantes Enoxaparina, Heparina Atuam diminuindo a coagulação. São muitas vezes prescritos para prevenir o primeiro AVC ou recorrente. Agentes antiplaquetári os Aspirina, Clopidogrel Ajudam a prevenir a coagulação em pacientes que tiveram um ataque cardíaco, angina instável, AVCs isquémicos e outras DCVs. Normalmente é prescrito preventivamente quando o acúmulo de placa é evidente, mas ainda não há uma grande obstrução na artéria. Bloqueadores beta Atenolol, Bisoprolol Diminuem a frequência e o output cardíaco e são assim usados para reduzir a pressão arterial, na terapia para arritmias e no tratamento da angina no peito. São também usados para prevenir futuros ataques cardíacos em pacientes que já tiveram um. - 44 - Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) Captopril, Ramipril Dilatam os vasos sanguíneos e diminuem a resistência por redução dos níveis de angiotensina II, permitindo que o sangue flua mais facilmente. Utilizam-se, assim, para tratar os sintomas de condições cardiovasculares, incluindo a hipertensão e a insuficiência cardíaca. Bloqueadores de recetor de angiotensina II Candesartam , Telmisartam Impedem que a angiotensina II tenha quaisquer efeitos no coração e vasos sanguíneos. Utiliza-se para tratar os sintomas de condições cardiovasculares, incluindo a hipertensão e a insuficiência cardíaca. Bloqueadores dos canais de cálcio Amlodipina, Nifedipina Interrompem o movimento do cálcio para dentro das células do coração e dos vasos sanguíneos. Sendo usado para tratar a pressão alta, angina no peito causada pela diminuição do suprimento sanguíneo para o músculo cardíaco e algumas arritmias. Digitálicos Digoxina Aumentam a força de contração do coração, o que pode ser benéfico na insuficiência cardíaca e no caso de arritmia, especialmente a fibrilação auricular. São usados para aliviar sintomas de insuficiência cardíaca, especialmente quando o paciente não responde aos IECA e diuréticos. Diuréticos Clorotiazida, Furosemida Fazem o organismo eliminar o excesso de fluidos e de sódio através da micção. Ajudam a aliviar a sobrecarga do coração. Diminuem a acumulação de fluido nos pulmões e outras partes do corpo, como os tornozelos e pés. São usados para baixar a pressão arterial e reduzir o edema causado pelo excesso de acumulação de fluido no corpo. Vasodilatadores Isossorbida, Nitratos Relaxam os vasos sanguíneos e aumentam o fornecimento de sangue e oxigénio para o coração, reduzindo a sua carga de trabalho. São usados para aliviar a angina de peito. Há que referir que atualmente, existem grandes lacunas na implementação destas intervenções particularmente ao nível dos cuidados de saúde primários. Além das medidas enunciadas, podem ser necessárias cirurgias para tratar DCVs. Estas incluem: cirurgia de revascularização; angioplastia com balão (onde um dispositivo parecido com um balão pequeno é colocada numa artéria para abrir o bloqueio); reparação e substituição da válvula; transplante cardíaco. Os dispositivos médicos são necessários para tratar algumas doenças cardiovasculares. Tais dispositivos incluem pacemakers, próteses valvulares, e patches76,87. 3.1.6 Conclusão O rastreio e o diagnóstico são fundamentais para avaliar o risco que se corre de vir a ter uma doença cardiovascular. Quanto mais precoce é o diagnóstico, maiores são as possibilidades de impedir o aparecimento ou o agravamento de doença cardiovascular. A adoção de um estilo de vida saudável, a escolha da melhor alternativa terapêutica e adesão à terapêutica são também fundamentais para evitar o aparecimento ou evolução destes problemas. - 45 - 3.2 Saúde do viajante 3.2.1 Contextualização Este panfleto (Anexo VI) teve a finalidade de alertar principalmente as pessoas que pretendem viajar para fora da Europa. Explica que estas pessoas devem dirigir-se a uma consulta de saúde do viajante. O panfleto indica também os cuidados para a prevenção de várias doenças transmitidas por mosquitos e outros animais e pela água e alimentos. Chama a atenção para cuidados especiais em grupos de risco como é o caso de pessoas com diabetes, grávidas e doentes imunodeprimidos. Faz ainda uma breve alusão àquilo que é o jet lag. O jet lag é considerado como uma desordem temporária que causa fadiga, insónia, náuseas e outros sintomas, como resultado das viagens aéreas através de diferentes fusos horários. O panfleto apresenta alguns conselhos para diminuir este efeito como começar deitar-se uma ou duas horas mais tarde do que o habitual (antes de viajar para o oeste) ou mais cedo do que o habitual (antes de viajar para este); durante o voo ajustar a hora para a do destino; após chegada ao destino tentar entrar no ritmo diário deste, dormir o suficiente durante a 1ª noite, passar bastante tempo em locais abertos, já em viagens curtas manter o horário do local de origem88. Por fim mencionei um conjunto de medicamentos que qualquer pessoa deve levar consigo por prevenção, quando viaja (kit de viagem) como: analgésico, antipirético e anti-inflamatório; antihistamínico oral e tópico; repelente de insetos; antidiarreico; leveduras de normalização da flora intestinal, antiácido; laxante; gotas oftálmicas; kit para tratamento de feridas superficiais; ansiolítico/ antiemético89. 3.2.2 Consulta do viajante A consulta do viajante é importante para aconselhar sobre as medidas preventivas a adotar antes, durante e depois da viagem. Estas medidas incluem a vacinação, medicação preventiva da malária, informação sobre higiene individual, cuidados a ter com a água e os alimentos que se ingerem, entre outros aspetos para os quais se deve estar alerta quando se viaja. Nesta consulta podem ainda ser fornecidas informações sobre a assistência médica e segurança no país de destino e aconselhamento sobre a farmácia que o viajante deve levar consigo. É importante também para avaliar as condições de saúde do viajante antes da viagem, nomeadamente grávidas, crianças, idosos, indivíduos com doenças crónicas sob medicação. É nesta consulta que se administram vacinas, incluindo a da febre-amarela, e se passa o respetivo certificado internacional. A consulta é ainda essencial na prestação de assistência médica após o regresso, para diagnóstico de problemas - 46 - de saúde possivelmente contraídos durante a viagem e o controlo periódico de indivíduos que passam temporadas prolongadas em países ou regiões onde o risco de contrair doenças é elevado90. 3.2.3 Vacinação Quanto à vacinação é de salientar que o regulamento sanitário internacional em vigor estipula que a única vacina que poderá ser exigida aos viajantes na travessia das fronteiras é a vacina contra a febre-amarela. Todos os centros de vacinação internacional devem administrar a vacina contra esta a todos os utentes que a eles se dirijam, desde que portadores de prescrição médica. Avacina, com95%deeficácia,temvalidadede10anos.A febre-amarela existeendemicamentenaÁfrica,Ásia tropical,Caraíbas eAméricadoSul. Adoençanãosetransmitediretamentedeumapessoaparaoutra.A transmissão pode ocorrer em áreas silvestres porintermédiodemosquitos dogéneroHaemagogus. Por ser virótica, pode ser transmitida por outros tipos de insetos que se alimentam de sangue. A infeção pode ocorrer também através de mosquitos que picam macacos e em seguidahumanos. Apesar de apenas a vacina contra a febre-amarela ser obrigatória. Alguns países não autorizam a entrada no seu território sem o comprovativo de vacinação contra outras doenças. É o que acontece com a vacina contra a doença meningocócica, imposta pela Arábia Saudita aos peregrinos que se dirigem a Meca. A Arábia Saudita exige ainda, como outros países, a vacina contra a poliomielite, a quem é proveniente de um dos quatro países onde o vírus ainda é endémico (Afeganistão, Nigéria, Paquistão e Índia). Existem ainda vacinas que são aconselhadas na consulta conforme o destino. São as que protegem contra as seguintes doenças: cólera, difteria, encefalite japonesa, hepatite A, hepatite B, gripe, raiva, tétano e febre tifoide91. 3.2.4 Conclusão Viagens internacionais podem representar vários riscos para a saúde, dependendo das características tanto do viajante como da viagem. Os viajantes podem deparar-se com mudanças bruscas e significativas na altitude, humidade, micróbios e temperatura o que pode resultar em problemas de saúde. Sem aconselhamento adequado e uma proteção suficiente, os viajantes podem expor-se a muitos riscos de saúde e trazer de volta a agentes infeciosos para os seus países de origem. No entanto, ao tomar as medidas necessárias, é possível minimizar esses riscos. - 47 - Bibliogafia 1. Associação de profissionais licenciados em optometria: Que faz um Optometrista 2006 Acessivél em: http://www.aplo.pt/SobreaOptometria/QuefazumOptometrista.aspx. [acedido em 10 de abril de 2015]. 2. Associação portuguesa de terapêutas da fala: O terapeuta da fala. Acessivél em: http://www.aptf.org/#!o-terapeuta-da-fala/c9m0 [acedido em 10 de Abril de 2015]. 3. Portaria n.º 1429/2007, de 2 de novembro. Define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. 4. Valormed: Farmácia comunitária. Acessivél em: http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/23 [acedido em 10 de Abril de 2015] 5. The Rowa Vmax®: As personalized as your customer consultations. Acessivél em: http://www.rowa.de/index.php?id=27&L=1 [acedido em 10 de Abril de 2015] 6. Associação Nacional das Farmácias: Farmácias Portuguesas ganham nova dimensão. Acessivél em: http://www.anf.pt/index.php?option=com_content&task=view&id=115&Itemid=38 [acedido em 14 de abril de 2015] 7. Ministério da Saúde, Revisão de preço de referência para cada grupo homogéneo, DecretoLei n.º 103/2013, de 26 de junho. Diário da República, 1ª Série, nº143, 26 de junho de 2013. 8. Ministério da Saúde, Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, Decreto-Lei n.º 48A/2010 de 13 de Maio, Diário da República, 1ª série, nº 93, 2010. 9. INFARMED/ACSS (2013): Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessivél em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/20130117_NORMA S_DISPENSA_vFinal.pdf [acedico em 10 de maio de 2015]. 10. Nova receita eletrónica: O que é? Acessivél em: http://www.receitaeletronica.pt/#/o-que-e [cacedido em 15 de abril de 2015]. 11. Portaria n.º 222/2014, de 4 de novembro. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. 12. Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril. Prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. 13. Qualidade CNd. Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária 2009. 3ª Edição Acessivél em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc3082.pdf [Acedico em 14 de maio de 2015] 14. Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. Regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal. 54 Anexo ICronograma das atividades realizadas Dia Mês 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Março Abril Maio Junho Julho Dia 9 de março: Início do estágio Dia 8 de Julho: Fim de estágio Fim de semana/feriado Receção e armazenamento de encomendas Receção e armazenamento de encomendas Gestão de devoluções Determinação de parâmetros bioquímicos Preparação de manipulados Medição da pressão arterial Conferência e organização de receituário Receção e armazenamento de encomendas Gestão de devoluções Determinação de parâmetros bioquímicos Medição da pressão arterial Conferência e organização de receituário Observação/Aprendizagem de atendimento ao público Projeto: “Farmacêutico por um dia” (1ª e 2ª sessão) Transferência de farmácia Armazenamento de encomendas Determinação de parâmetros bioquímicos Medição da pressão arterial Atendimento ao público Sessão de formação Avène Solares Sessão de formação Paravet Formação Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção 55 Anexo II: Mini experiência 56 57 58 59 60 Anexo III: Panfleto A pele e o sol 61 62 Anexo IV: Informação sobre tratamento de Rinite alérgica Evitar os agentes alergénios e irritantes pode ser apropriado Se apresentar conjuntivite: Adicionar: Bloqueador H1 oral ou intraocular ou cromoglicato de sódio intraocular Adaptado de: Min Yang-Gi. The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy Asthma Immunol Res. 2010 April;2(2):65-76. Diagnóstico de rinite alérgica Verificar asma, especialmente em pacientes com rinite grave e/ou persistente Sintomas intermitentes Ligeiros Moderados a severos Ligeiros Moderados a severos Melhorou Baixar dose e continuar tratamento durante > 1 mês Não melhorou Rever diagnóstico Rever adesão Consulta de infeções Outras causas Adicionar ou aumentar a dose do CS intranasal Rinorreia Adicionar ipatrópio Bloqueador e descongestionante Ou CS oral (curto período) Falha Reencaminhar para especialista Não em ordem de preferência: Bloqueadores H1 orais ou bloqueadoress H1 intranasais e / ou descongestionante ou LTRA Não em ordem de preferência: Bloqueadores H1 orais Ou bloqueador intranasal H1 e / ou descongestionante ou corticosteroides (CS) intranasais ou LTRA Em rinites persistentes, rever o doente até 2 a 4 semanas depois. Se falhou: intensificar Se melhorou: continuar durante 1 mês Em ordem de preferência: Corticosteroides intranasais Bloqueadores H1 ou LTRA Rever o paciente entre 2 a 4 semanas Sintomas persistentes v v v v v v 63 O tratamento da rinite alérgica envolve 3 vertentes: higiene ambiental (o que envolve todas as ações que visam diminuir o contacto com o alergénio), tratamento farmacológico e vacinas antialérgicas. Há que referir que só se recorre as vacinas quando as outras opções falham. O alívio dos sintomas deve fazer-se sentir em 5 dias. Se tal não se verificar, o utente deve consultar o médico. As soluções salinas (soro fisiológico) são utilizadas para lavagem nasal e as pomadas nasais para hidratar a mucosa nasal que geralmente fica muita seca depois de uma rinite podem ser uteis. Usualmente, o tratamento inicia-se com anti-histamínicos e cromoglicato de sódio. Quando estes não conseguem controlar os sintomas alérgicos pode ser necessário o uso de sprays nasais contendo corticosteroides. Se todas estas medidas falharem, o que acontece em casos severos, pode ser necessário recorrer a terapêutica oral com corticosteroides durante um curto período de tempo.  Anti-histamínicos Os anti-histamínicos orais são eficazes no tratamento da rinorreia, espirros, prurido nasal e sintomas oculares, no entanto menos eficazes na obstrução nasal. Tabela 2. Exemplos de anti-histamínicos Antihistamínicos Exemplos Posologia Observações Não sedativos Cetirizina Desloratadina Ebastina Fexofenadina 1xdia (à noite) 1xdia (à noite) 1xdia 1xdia Causam menos sonolência do que os sedativos Sedativos Prometazina Em Portugal só existe em xarope, creme e injetável O principal efeito lateral dos anti-histamínicos é a sonolência.  Descongestionantes Devem ser utilizados para reduzir a congestão nasal. Os descongestionantes tópicos (nasais) não devem ser usados por mais de uma semana pois o seu uso prolongado pode causar o efeito contrário ao pretendido (congestão reboud). Os doentes hipertensos devem evitar estes medicamentos ou aconselhar-se com o seu médico.  Sprays nasais contendo corticosteroides Os corticosteroides intranasais são eficazes em todos os sintomas de RA, especialmente na obstrução nasal e sintomas oculares. A fluticasona é um anti-inflamatório potente indicado na profilaxia e tratamento da rinite alérgica sazonal, incluindo a febre dos fenos, e na rinite alérgica perene. 70 I Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 II Declarações de Integridade Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António Ana Martins | Clarisse Almeida | Marta Maia | Matilde Monjardino Janeiro a Fevereiro de 2015 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 III Eu, Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins, abaixo assinado, nº 201006034, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 IV Eu, Clarisse Hermínia da Rocha Almeida, abaixo assinado, nº 201001227, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 V Eu, Marta de Abreu Maia, abaixo assinado, nº 201002344, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 VI Eu, Matilde Pegado Barroso Monjardino, abaixo assinado, nº 201007155, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 VII Agradecimentos Após a conclusão deste estágio, não poderíamos deixar de agradecer a todos os que nos receberam e orientaram, particularmente: À Dr.ª Patrocínia Rocha, Diretora dos Serviços Farmacêuticos, e ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto, pela oportunidade de realização deste estágio. À Dr.ª Teresa Almeida, orientadora do estágio, pela paciência, disponibilidade e simpatia com que nos brindou, assim como pela orientação e conhecimentos transmitidos. A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos, especialmente aos farmacêuticos com quem contactamos de forma mais próxima, pela formação que nos proporcionaram e a amizade com que nos receberam. Por último, mas não menos importante, à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela oportunidade de realização do estágio curricular nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santo António. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 VIII Resumo A Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, no âmbito do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, proporciona a realização, por um período de dois meses, de um estágio nos Serviços Farmacêuticos de uma unidade hospitalar. O referido estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Geral de Santo António entre os meses de Janeiro e Fevereiro de 2015, sob a orientação da Dr.ª Teresa Almeida. Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. Assim, os Serviços Farmacêuticos representam um elo essencial na qualidade dos cuidados hospitalares prestados, tendo o farmacêutico a responsabilidade de coordenação e representação desses mesmos serviços. Os principais objetivos deste estágio são: conhecer quais as funções, as responsabilidades e as competências do farmacêutico numa instituição hospitalar; saber quais são as áreas que integram a farmácia hospitalar e como funcionam; contatar com a realidade profissional e com os profissionais de saúde; aplicar os conhecimentos científicos adquiridos durante o curso; adquirir habilitações mais alargadas para o exercício da profissão; formar profissionais devidamente capazes de exercer atividades que integram o Ato Farmacêutico, com idoneidade e responsabilidade. O presente relatório está dividido em duas partes, sendo que na primeira parte descrevemos, resumidamente, o modo de funcionamento das áreas que integram os SF desta instituição hospitalar; na segunda parte relatamos algumas atividades (curso; folhetos informativos; reuniões; visitas de campo) em que participamos ao longo do estágio. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 IX Índice Agradecimentos ........................................................................................................VII Resumo.................................................................................................................. VIII Índice ..................................................................................................................... IX Lista de abreviaturas ................................................................................................... XI Lista de figuras ......................................................................................................... XII Lista de tabelas .........................................................................................................XIII Lista de anexos ........................................................................................................ XIV 1. Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António ......................................... 1 2. Organização e estrutura dos Serviços Farmacêuticos do HGSA .......................................... 1 3. Recursos Humanos ................................................................................................ 1 4. Comissões Técnicas ............................................................................................... 2 4.1 Comissão de Farmácia e Terapêutica ........................................................................ 2 1ª PARTE .................................................................................................................. 3 1. Sistema informático e Armazém ................................................................................ 4 1.1 Sistema informático ........................................................................................ 4 1.2 Gestão de stocks ................................................................................................... 4 1.3 Receção e armazenamento de medicamentos .............................................................. 5 2. Distribuição ......................................................................................................... 7 2.1 Ambulatório ................................................................................................. 7 2.2 Distribuição Clássica ....................................................................................... 8 2.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ..................................................... 9 2.3.1 Validação da prescrição médica ....................................................................... 10 2.3.2 Aviamento de medicamentos e produtos farmacêuticos......................................... 11 2.4 Medicamentos sujeitos a controlo especial ............................................................... 12 3. Ensaios clínicos ................................................................................................... 13 4. Farmacotecnia .................................................................................................... 15 4.1 Unidade de Farmácia Oncológica...................................................................... 15 4.2 Fracionamento e reembalagem......................................................................... 16 4.3 Preparação de Não Estéreis ............................................................................. 17 4.4 Preparação de Estéreis ................................................................................... 18 4.4.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica (NP) ........................................... 19 4.4.2 Preparações extemporâneas estéreis (PEE) ..................................................... 20 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 2 4. Comissões Técnicas Uma das funções dos SF do HGSA é a participação em Comissões Técnicas, que são órgãos consultivos, indispensáveis para a implementação de regras, normas de procedimentos e de utilização de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. São essenciais como instrumentos multidisciplinares de decisão sobre emanação de pareceres que contribuem para a melhoria da qualidade dos cuidados ao doente. A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) é um exemplo. 4.1 Comissão de Farmácia e Terapêutica Fazem parte da CFT seis elementos, três médicos e três farmacêuticos a qual é presidida pelo diretor clínico do hospital ou um dos seus adjuntos. As suas principais competências incluem: atuar em função da conjugação entre a ação médica e farmacêutica, elaborar adendas privativas ao formulário e ao manual de farmácia, proferir sobre a correção da terapêutica, apreciar os custos da terapêutica, pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos que não constem do formulário ou sobre a introdução de novos produtos farmacêuticos, entre outros 3. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 3 1ª PARTE CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 4 1. Sistema informático e Armazém 1.1 Sistema informático O programa informático usado nos Serviços Farmacêuticos do CHP é designado Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF). O GHAF (Figura 1)Figura 1 - Logótipo do GHAF é usado em todos os setores dos SF pois permite o acesso às prescrições médicas eletrónicas para a preparação da medicação em dose unitária e para o aviamento na Farmácia de Ambulatório. É também neste sistema informático que se faz a gestão de stocks de produtos farmacêuticos. Esta plataforma é importante para diminuir os erros de prescrição, de interpretação e de transcrição, aumentar a eficiência e segurança do processo, melhorar a gestão de logística do medicamento e rentabilizar os recursos humanos com maior qualidade do trabalho e serviço prestado (Anexo 2) 4. 1.2 Gestão de stocks A gestão de stocks de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos SF que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital. A gestão de stocks dos produtos farmacêuticos é efetuada no CHP informaticamente no GHAF, com atualização automática de stocks. Por representar uma percentagem significativa do orçamento hospitalar, implica uma grande responsabilidade e controlo rigoroso dos recursos económicos, para que o stock seja suficiente para suprir todas as necessidade e simultaneamente não hajam produtos em excesso que conduzam à sua inutilização por perda do prazo de validade. O ponto de encomenda, definido como o stock mínimo de um produto, e a quantidade a encomendar são calculados de acordo com os consumos do produto durante o último ano, que permite o cálculo do gasto médio semanal 5. É importante ter em conta não só os consumos do HGSA, como do CMIN e do HJU. Para otimizar a gestão de stocks, os medicamentos e produtos farmacêuticos são classificados de acordo com a relevância para a prestação e cuidados, consumo e valor económico 6. Figura 1 - Logótipo do GHAF CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 5 A partir do sistema informático é possível assegurar a continuidade da dispensa de medicamentos através do registo de pontos de encomenda, do stock existente e da quantidade a encomendar. Para além disso, existe um sistema manual de cartões de prateleira, o sistema de Kanbans (Figura 2)7. Este sistema consiste num cartão plastificado que contém as seguintes informações sobre um determinado produto farmacêutico: ponto de encomenda, quantidade a encomendar, código de barras, designação, localização e observações. O Kanban é colocado junto dos produtos no respetivo ponto de encomenda, sendo que quando este é atingido o Kanban é retirado e colocado num suporte com a designação “Produtos a encomendar”. Após a receção de nova encomenda, o Kanban é colocado novamente junto ao ponto de encomenda 7. A aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos pelos SF é regida pelo Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM), igual para todos os hospitais a nível nacional, onde estão discriminados todos os produtos que podem ser adquiridos 8. Em situações excecionais, quando existem medicamentos que o hospital deseja que sejam incluídos ou excluídos do FHNM, a CFT elabora adendas privativas de aditamento ou de exclusão ao FHNM. Existem também os medicamentos extra formulário que são aqueles que não existem nem no FHNM, nem na adenda e é necessário uma devida justificação pelo prescritor, uma aprovação pela CFT e pelo conselho administrativo para que o produto possa ser adquirido. Em relação às autorizações de utilização excecional (AUE) de medicamentos, a requisição destes produtos necessitam de autorização prévia a conceder pelo Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) esta autorização só tem a duração de 1 ano. Devido à proximidade do CHP com outros hospitais, é possível o pedido/cedência de empréstimos de medicamentos em caso de falha de stocks. Dependendo do cliente e da dívida atual, existe maior ou menor facilidade na cedência e na solicitação de empréstimos 9, 10. 1.3 Receção e armazenamento de medicamentos O início do circuito do medicamento é feito na área da receção do armazém de produtos farmacêuticos (APF), sendo que a receção contempla duas fases. Numa primeira fase é necessário confirmar o número de volumes de mercadoria entregues, a integridade das embalagens e se a encomenda pertence efetivamente ao hospital, ainda Figura 2 - Kanban CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 6 na presença da empresa de transporte responsável pela entrega. Posteriormente, numa segunda fase, as encomendas são abertas e é conferido o prazo de validade, o lote e as faturas, sendo dada entrada informática do produto se tudo estiver conforme. Após isto, os produtos farmacêuticos são transferidos para o APF e organizados nos respetivos locais (Anexo 2) 6. O APF é constituído pelas seguintes áreas  Armazém Geral  Grandes Volumes  Medicamentos de Frio  Estupefacientes  Sala de produtos antisséticos e produtos inflamáveis  Soros e injetáveis de grande volume No APF os medicamentos são conservados nas condições adequadas de luminosidade, temperatura e humidade, sendo estas últimas monitorizadas por um sistema de controlo e registo automático de funcionamento contínuo 6. Os controlos de prazo de validade são realizados mensalmente, em que são identificados os produtos cuja validade termina dentro de 3 meses 11. Assim, se não for previsível o consumo desses produtos, estes devem ser devolvidos aos laboratórios. Para que haja uma elevada rotação de stocks, a reposição de produtos é feita conforme o método de rotação “First Expired, First Out” (FEFO), para que sejam sempre consumidos primeiro os produtos com menor prazo de validade. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 7 2. Distribuição 2.1 Ambulatório O Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegura a dispensa de medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório nas farmácias hospitalares em situações específicas. Este serviço está inserido no âmbito da política do medicamento e do acesso à prestação de cuidados de saúde 12. Deste modo é possível que um número significativo de doentes possa fazer os seus tratamentos em regime de ambulatório. Há assim uma consequente redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e riscos associados como, por exemplo, o desenvolvimento de infeções nosocomiais, e a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar com as óbvias vantagens associadas. Para além disso o contacto direto com o doente representa uma oportunidade para prestação de cuidados farmacêuticos com o objetivo de contribuir para a melhoria do tratamento 13. A dispensa em regime de ambulatório está associada a medicamentos inovadores e de alto risco e alto custo justificando a sua distribuição pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (Figura 3). Consequentemente surge a possibilidade de um maior controlo da adesão e vigilância em determinadas terapêuticas, associadas a efeitos adversos graves. O SNS prevê a dispensa em farmácia hospitalar associada a um regime de comparticipação de 100% autorizada com despacho próprio e associada a patologias especiais. Relativamente ao CHP as patologias associadas a um maior volume de medicamentos dispensados incluem: a insuficiência renal crónica, profilaxia da rejeição aguda de transplante renal, vírus de imunodeficiência humana (VIH), hepatite C, esclerose múltipla e doenças autoimunes, por exemplo artrite reumatoide, espondilite anquilosante, psoríase em placa e artrite psoriática. Figura 3 - Instalações da Farmácia de Ambulatório do CHP CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 8 A dispensa de medicamentos pela farmácia de ambulatório ocorre nas seguintes situações: medicamentos cuja dispensa se encontra autorizada por diplomas legais ou com restrições impostas pelo CHP (ex.: medicamentos biológicos), medicamentos sem diplomas legais mas com deliberações específicas autorizadas pelo Conselho de administração do CHP (ex.: medicamentos para a hepatite B), medicamentos no âmbito de alta precoce e medicamentos sem diplomas legais ou deliberações específicas mas previamente sujeitos a autorização pela CFT 14. Os medicamentos são disponibilizados até 3 meses quando o seu montante total é inferior a 100 euros ou 300 euros no caso de residentes fora do distrito do Porto. Em montantes superiores são fornecidos para 1 mês. Nos doentes transplantados renais ou hepático é fornecida medicação até 3 meses 15. Em situações excecionais o Ministério da Saúde pode autorizar que as farmácias hospitalares dispensem medicamentos ao público particularmente:  Quando surjam circunstâncias excecionais suscetíveis de comprometer o normal acesso aos medicamentos, nomeadamente o risco de descontinuidades nas condições de fornecimento e distribuição (é importante as farmácias hospitalares terem prova da inexistência do medicamento, confirmada por carimbo de três farmácia).  Quando por razões clínicas resultantes do atendimento em serviço de urgência hospitalar se revele necessária ou mais apropriada a imediata acessibilidade ao medicamento 16. Conseguindo-se deste modo disponibilizar medicamentos visando garantir ao utente o normal acesso ao medicamento e a melhor prestação de cuidados de saúde nas situações de urgência. A prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica e é da competência do farmacêutico a validação da prescrição médica. De um modo geral inclui a verificação dos seguintes parâmetros: elaboração da prescrição de acordo com as normas estabelecidas, modelo apropriado, dados de identificação corretos, designação do medicamento por denominação comum internacional (DCI) e informação relativa a forma farmacêutica, dose, frequência e via de administração, especialidade médica prescritora, próxima consulta, identificação do prescritor e do diploma legal a que obedece a prescrição médica 14. 2.2 Distribuição Clássica O sistema de distribuição clássica permite o fornecimento de medicamentos para reposição de stocks nivelados previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 9 médicos dos respetivos serviços clínicos. O conceito de reposição por stocks nivelados consiste na existência de um stock da farmácia num determinado serviço clínico, para que todos os procedimentos inerentes à administração do medicamento e à gestão de stocks por parte da farmácia estejam facilitados. Além disso, tantos nos blocos como nas consultas, devido à variabilidade de farmacoterapia, recorre-se à distribuição clássica. Também os stocks das farmácias do HJU e do CMIN são repostos por distribuição clássica. Existem ainda no CHP dois armazéns de stock informatizados com o sistema semi-automático Pyxis (Figura 4). Este sistema possibilita a dispensa automática de medicamentos por utilizadores autorizados constituindo uma mais-valia para serviços clínicos e SF uma vez que permite uma distribuição individualizada, um maior controlo de stocks e, ainda, uma redução de erros de dispensa de medicamentos, existindo um no bloco operatório e outro nos cuidados intensivos. No HGSA, a distribuição clássica divide-se em três métodos, sendo que qualquer um deles segue quantidades de stocks acordadas entre os serviços e o SF. O primeiro sistema é o Hospital Logic System (HLS) em que os SF e os serviços vão trocando gavetas cheias por vazias, de seguida temos a reposição por unidades consumidas e, por último a reposição por Kanban. 2.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) consiste no fornecimento dos medicamentos e produtos farmacêuticos para cumprir a prescrição médica, em doses individualizadas por administração, para um período de 24 horas. Figura 4 - Pyxis CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 10 Esta distribuição, obrigatória legalmente segundo o Despacho do Ministério da Saúde de 30 de dezembro de 1991, é feita no HGSA nos doentes em regime de internamento. Este sistema surge como forma de aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os riscos de interações, racionalizar a terapêutica, permitir aos enfermeiros maior dedicação aos cuidados dos doentes e menos aos aspetos de gestão relacionados com os medicamentos, atribuir de forma mais correta os custos e reduzir desperdícios 17. O processo de distribuição por dose unitária inicia-se na prescrição médica, que é depois validada pelo farmacêutico e finalizada pela disponibilização da medicação ao doente. 2.3.1 Validação da prescrição médica A dispensa de medicamentos no hospital só é efetuada mediante a apresentação de uma prescrição médica, na qual deve estar sempre identificado o dente, o medicamento por DCI, a forma farmacêutica, a dose, a frequência, a via de administração, a duração do tratamento e a identificação do médico prescritor 18. As prescrições são feitas de forma eletrónica no Circuito do Medicamento (CdM) salvo certas exceções em que a prescrição é feita obrigatoriamente em impresso próprio. Este é o caso da prescrição de hemoderivados (Anexo 3), material de penso (Anexo 4) e psicotrópicos (Anexo 5). Existem também impressos para a prescrição de anti-infecciosos (Anexo 6), antídotos (Erro! A origem da referência não foi encontrada.), nutrição artificial (Anexo 8) utilizados caso não seja possível fazer a prescrição electrónica no CdM 18. Após a prescrição médica, compete ao farmacêutico interpretar e validar a mesma, onde deve avaliar a necessidade do medicamento, a sua adequabilidade e posologia. Para uma correta validação é importante que o farmacêutico tenha acesso às características do doente como dados antropométricos, patologias e alergias, o que nem sempre se verifica. A validação de prescrições médicas é feita tendo como base o FHNM, as adendas e deliberações da CFT que permitem criar Políticas de Utilização do Medicamento. Quando surge alguma inconformidade relativamente ao processo de validação, cabe ao farmacêutico realizar uma intervenção farmacêutica para que a situação possa ser resolvida 18. Assim, é possível criar uma equipa multidisciplinar com o objetivo principal de otimização da farmacoterapia e promoção do uso racional do medicamento, maximizando a sua efetividade e reduzindo o risco de aparecimento de efeitos adversos 18. Este CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 11 Figura 6 - Pharmapick processo é importante, não só quando o doente é admitido no serviço, mas sempre que ocorra alguma alteração na sua medicação. 2.3.2 Aviamento de medicamentos e produtos farmacêuticos Após a validação das prescrições, a medicação em dose unitária é enviada para os serviços através de carros com malas de medicação (Figura 5), organizadas por serviços e divididas por gavetas, correspondendo cada gaveta a um doente, identificado com nome, no de processo e no da cama. Medicamentos ou produtos farmacêuticos de grande volume são enviados separadamente numa gaveta, identificados para cada utente. No HGSA, a preparação das malas com medicação é feita na sala de dose unitária, especifica para o efeito, e equipada com um sistema semi-automático, o pharmapick (Figura 6). Algum stock é ainda acondicionado nas células de aviamento e na torre central. Após a validação, o farmacêutico envia para o pharmapick a informação necessária para a preparação das malas. Para cada medicamento será aberta uma gaveta com indicação no ecrã de quais os doentes a quem é necessário disponibilizar esse medicamento bem como a respetiva quantidade. Este sistema semi-automático contribuiu em grande escala para reduzir os erros do aviamento, reduzir o tempo destinado a esta tarefa, melhorar a qualidade do trabalho executado e racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição. Figura 5 - Carro de malas de aviamento para os serviços CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 18 medicamentos em farmácia hospitalar justifica-se na personalização da terapêutica, preenchimento de nichos não ocupados na indústria ou ainda por vantagens económicas 30. No CHP (Figura 11) são diversos os manipulados produzidos que incluem formas farmacêuticas sólidas, semissólidas e líquidas. O farmacêutico é responsável por emitir uma ordem de preparação com informações como: as características técnicas da preparação, a composição qualitativa e quantitativa da preparação, as matérias-primas utilizadas, a técnica de preparação, os ensaios de verificação da qualidade do produto final, entre outros. Todas as matérias-primas utilizadas são acompanhadas de certificado de análise que deve estar em conformidade com as especificações descritas na respetiva monografia da farmacopeia 31. Relativamente aos ensaios de controlo da qualidade e verificação do produto final são específicos para cada preparação e vêm descritos na respetiva ordem de preparação. Na sua generalidade são os seguintes 32 (Tabela 1): Tabela 1 – Ensaios de controlo de qualidade O Os dados referentes às operações de preparação e controlo efetuadas permitem avaliar a qualidade dos medicamentos preparados e simultaneamente reconstituir o histórico de cada preparação 33. As principais preparações incidem em soluções externas, como a solução de lavagem de alfazema, soluções orais e papéis para pediatria, alguns tópicos e colutórios para cuidados paliativos garantindo-se assim o preenchimento de lacunas terapêuticas. 4.4 Preparação de Estéreis Nos SF do HGSA existe uma área específica para a produção de Formas Farmacêuticas Estéreis (FFE), que é idêntica à descrita para a preparação dos citotóxicos, com a diferença de que a pressão do ar na sala de preparação de estéreis (zona branca) é positiva, com o objectivo de evitar fluxos de ar para o interior desta zona e, assim, garantir a esterilidade da mesma. Forma Farmacêutica Ensaio Sólidas Uniformidade de massa Semissólidas pH Soluções Transparência e pH Figura 11 - Laboratório de preparação de não estéreis CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 19 Durante a preparação FFE deve-se assegurar sempre a esterilidade do produto final, independentemente do procedimento utilizado. Deste modo, as FFE são preparadas em CFLh, instaladas em salas limpas, de modo a prevenir possíveis contaminações. Para além disto, é necessário assegurar o cumprimento de técnicas de assepsia34. 4.4.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica (NP) Nos SF do HGSA são preparadas bolsas de NP para todo o CHP e para o Hospital Padre Américo. As bolsas para adultos encontram-se disponíveis comercialmente, procedendo-se, somente, à adição extemporânea de oligoelementos e vitaminas. Relativamente à preparação de bolsas para pediatria e neonatologia, estas são preparadas na íntegra, havendo um ajuste diário na sua constituição mediante as necessidades nutricionais de cada criança. As prescrições médicas, para a preparação de bolsas de NP, são enviadas aos SF, tendo o farmacêutico a responsabilidade de analisá-las antes de proceder à validação35. Seguidamente são elaboradas as Ordens de Preparação (OP) através de um sistema informático que contabiliza os valores dos acréscimos necessários para compensar as perdas que ocorrem no sistema de perfusão. Posteriormente, o farmacêutico procede à emissão dos rótulos que identificarão as bolsas. São impressos dois tipos de rótulos: o rótulo para a bolsa da solução de constituintes hidrossolúveis (macro e micronutrientes) e o rótulo da seringa ou bolsa da emulsão lipídica36. No momento da preparação da mistura de NP deve-se respeitar a ordem de adição dos diferentes constituintes, a fim de garantir a estabilidade final da bolsa. Todas as adições são efetuadas em sistema de transferência de líquidos em circuito fechado, o qual facilita a preparação e evita possíveis contaminações. A preparação das bolsas que contêm a emulsão lipídica é realizada separadamente das bolsas com os constituintes hidrófilos, a fim de evitar reações entre os componentes lipófilos e hidrófilos, que podem interferir na estabilidade da preparação. A homogeneidade do conteúdo das bolsas deve ser sempre confirmada, verificando-se a ausência de formação de gás ou precipitado, turvação ou separação de fases37. De forma a garantir a esterilidade do local de preparação, no HGSA procede-se a um controlo microbiológico diário, recolhendo-se uma amostra da primeira e da última preparação do dia38. As bolsas são protegidas da luz com folha de alumínio, identificadas com os respetivos rótulos e embaladas em manga de plástico termosselada. Finalmente, as bolsas são colocadas numa câmara que permite o acesso ao exterior da zona branca, para posterior separação e envio para os respetivos serviços39. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 20 4.4.2 Preparações extemporâneas estéreis (PEE) A produção de PEE no HGSA pode ser solicitada para reposição de stock da distribuição, fornecimento a doentes específicos, bem como para envio a outras instituições. As PEE, na sua maioria, resultam da modificação de formulações comercializadas. As vantagens da produção de PEE são: permitir adaptar as dosagens e rentabilizar as matérias-primas como, por exemplo, através do fracionamento de ampolas. Quando é necessário manipulação, o farmacêutico acede ao sistema informático, introduzindo os dados respetivos da preparação, de modo a obter a OP. Relativamente ao processo de manipulação de PEE, este é muito semelhante ao da preparação de bolsas de NP. No final do procedimento indicado na OP, as preparações são rotuladas e embaladas, de acordo com as suas características. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 21 2ª PARTE CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 22 1. Folhetos informativos A dispensa de medicamentos na farmácia de ambulatório é o momento em que o farmacêutico tem a oportunidade de interagir com o doente e a melhor altura para apelar ao uso racional do medicamento. No entanto, devido à grande afluência de doentes, infelizmente, o diálogo com estes é, por vezes, escasso, o que acaba por limitar o aconselhamento farmacêutico. Existem medicamentos que devem ser usados com o máximo de responsabilidade, devido ao elevado custo e risco que possuem, pelo que se torna indispensável a transmissão de informações ao doente sobre o modo de utilização dos mesmos. A cedência de folhetos informativos sobre determinado medicamento é uma forma de colmatar as falhas existentes ao nível da prestação de esclarecimentos no ato da dispensa de medicamentos. Durante o estágio, foi-nos proposto a elaboração de folhetos informativos sobre os fármacos: daclatasvir (Anexo 9), fampridina (Anexo 10), oximetolona (Anexo 11), ruxolitinib (Anexo 122) os quais estão presentes em anexo. 2. Formações Internas no CHP 2.1 Curso básico de Suporte Nutricional Artificial Atualmente, a nutrição artificial, entérica e parentérica, é indispensável a muitos doentes. Nos hospitais, a nutrição artificial é já um instrumento clínico do dia-a-dia, mas que já extravasou do âmbito hospitalar. Dentro e fora dos hospitais, os profissionais de saúde têm de possuir os conhecimentos e as competências necessárias para lidar com estes doentes. No nosso estágio, tivemos a oportunidade de participar no Curso básico de Suporte Nutricional Artificial, organizado pela Associação de Apoio à Nutrição Hospitalar, realizado no dia 9 de Fevereiro no auditório Professor Doutor Alexandre Moreira do CHP – HGSA. Neste curso foram abordados os seguintes temas: alimentação no primeiro ano de vida; suporte nutricional em idade pediátrica; avaliação do estado nutricional; produtos disponíveis de nutrição entérica e parentérica; cuidados de enfermagem no suporte nutricional e suporte nutricional no doente crítico. Assim sendo, o curso foi de encontro às necessidades de um vasto leque de profissionais envolvidos na nutrição entérica e parentérica, incluindo médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos e outros profissionais de saúde. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 23 3. Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN) No âmbito das atividades extra realizadas durante o estágio, no dia 23 de Fevereiro tivemos o privilégio de visitar os serviços farmacêuticos do CMIN, que faz parte do CHP e situa-se na área urbana da cidade do Porto, constituindo uma referência para os utentes devido à sua antiguidade e função. O CMIN é uma unidade de referência em áreas médicas como a neonatologia, obstetrícia e pediatria, oferecendo instalações dignas e adequadas, bem como equipamentos tecnologicamente mais avançados. Este edifício tem o Bloco de Centrais Técnicas, Galeria de Instalações, Serviços Gerais e Bloco de Urgência e Cirúrgico nos pisos abaixo do nível do solo, Ambulatório e Neonatologia no piso 0 e Ambulatório, Bloco Cirúrgico, Unidade de Cuidados Intensivos, Pediatria, Hospital de Dia, Unidade de Reprodução Médica Assistida, Unidades de Internamento de Obstetrícia e Central Técnica nos pisos superiores. Durante o dia em que estivemos no CMIN assistimos ao processo de validação de prescrições médicas e visitamos a área da neonatologia. Figura 12 - Receção do CMIN CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 24 Figura 13 - Instalações do Hospital Joaquim Urbano. Figura 14 - Museu da Farmácia, HJU. 4. Hospital Joaquim Urbano (HJU) No dia 25 de Fevereiro tivemos oportunidade de visitar os serviços farmacêuticos do Hospital de Joaquim Urbano (Figura 13). Desta forma ficamos a conhecer este hospital de doenças infeciosas. A título de curiosidade, este hospital foi implantado como provisório há 120 anos devido à ameaça da cólera, no entanto persistiu devido ao aparecimento de novas epidemias. Este hospital tem um papel fundamental na rede dos serviços públicos de saúde, tanto para o diagnóstico e tratamento de doenças infeciosas, particularmente VIH, como também de outras infeções com elevado impacto social como a tuberculose e as hepatites, sobretudo a hepatite C. Em 2001, o HJU abriu o Centro de Terapêutica Combinada para doentes com VIH onde diariamente e sob a observação direta se fornece terapêutica anti retrovírica e antibacilar, associada à metadona. Os resultados são promissores sendo que a taxa de adesão dos doentes ao tratamento tem aumentado muito e consequentemente a taxa de mortalidade tem diminuído. Para além dos Serviços de infeciologia e pneumologia, no HJU realizam-se consultas do viajante com a respetiva administração de vacinas, quando necessária, como a vacina da poliomielite, da febre amarela, da febre tifóide e da raiva. Os SF encontram-se num dos pavilhões do HJU, organizados de forma muito semelhante ao que acontece no Hospital de Santo António, sendo que a principal diferença encontrada por nós foi no ambulatório, pois o HJU permite um atendimento individualizado em gabinetes separados. Tivemos a oportunidade de conhecer um pouco sobre a história e importância deste hospital, vem como fazer uma visita ao hospital e ao Centro de Terapêutica Combinada e visitar o museu de Farmácia (Figura 14) os SF acompanhamos alguns atendimentos no ambulatório, ajudamos na preparação de medicação e fizemos pesquisa sobre vários fármacos fornecidos neste hospital. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 25 5. Noite no HGSA Uma vez que faz parte das funções do farmacêutico do CHP realizar periodicamente o turno da noite, surgiu o interesse em participar nas funções desempenhadas. Assim, no dia 23 de fevereiro de 2015, tomamos a iniciativa de acompanhar o farmacêutico destacado para esta noite. O turno da noite inicia-se às 20:00 h e termina às 08:00h do dia seguinte. Nas primeiras duas horas o farmacêutico está acompanhado por um TDT, sendo o primeiro responsável pela validação das prescrições e o segundo por preparar a medicação. Este processo é semelhante ao realizado durante o dia. A partir das 22:00h permanece apenas o farmacêutico que acumula ambas as funções. O farmacêutico está responsável por controlar as prescrições do GHAF e, a partir das 2h da manhã, estas prescrições são também acompanhadas por uma notificação telefónica. Graças a esta oportunidade foi possível ter um maior contacto com a validação e intervenção farmacêutica visto que há um volume de trabalho mais reduzido. 6. Caso de estudo: fármacos biológicos Durante o estágio tivemos a oportunidade de assistir a reuniões relativas à terapêutica com fármacos biológicos. Estes fármacos são particularmente usados na área da Reumatologia, com incidência na artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistémico e, adicionalmente, são usados na área da Gastrenterologia em doenças inflamatórias intestinais como a colite ulcerosa e a doença de Crohn. Os fármacos biológicos demonstram eficácia não só sobre os sintomas mas também possuem a capacidade de modificar a história natural destas doenças evitando as suas complicações e limitações associadas. O seu uso tem ainda como objetivo induzir ou manter a remissão de uma doença, reduzir a frequência das recaídas e permitir a redução da administração de corticosteroides. As principais limitações à terapêutica com recurso a agentes biológicos prendemse com a necessidade de demonstrar os critérios de benefício para um doente específico uma vez que o seu emprego representa riscos para o doente, pelo que estes devem ser seguidos por especialistas experientes, e, por outro lado, com os avultados gastos para o Sistema Nacional de Saúde. A prescrição de um agente biológico por um médico especialista obriga a uma avaliação objetiva do doente quer para a indicação de início de terapêutica quer para a manutenção da mesma tendo sempre presentes os conceitos de eficácia e simultaneamente segurança 40. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 26 Referências bibliográficas 1. Decreto-Lei nº 326/2007 de 28 de Setembro. 2. Decreto-Lei nº 30/2011. Diário da República. 3. Centro Hospitalar do Porto. http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0D Acedido a 17/03/2015. 4. Serviços Técnicos de Informática: Soluções. http://www.stisaude.co.mz/?page_id=1182 Acedido a 21/03/2015. 5. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.061/1 – Cálculo de Pontos de Encomenda e Quantidades Encomendar – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 6. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.007/3 – Receção e Armazenamento de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 7. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.060/1 – Elaboração de KANBANS – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 8. INFARMED. Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento. 9º edição. 2006. 9. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.064/1 – Solicitação de Empréstimos de Medicamentos/Produtos Farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 10. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.065/0 – Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 11. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.063/1 – Elaboração de Listagem para Verificação e Controlo dos Prazos de Validade dos Medicamentos/Produtos Farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 12. Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro de 2012. 13. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. 14. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.053/0 – Validação e Monitorização da Prescrição médica do Ambulatório – Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 15. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/0 – Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de Ambulatório – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 16. Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de Setembro. 17. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. Manual da Farmácia Hospitalar Ministério da Saúde. 2005. 18. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.102/1 – Validação e monitorização da prescrição Médica: DID – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 19. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.111/1 – Gestão das Faltas de Medicação e Prescrições Urgentes – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 27 20. INFARMED, http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/ MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ENSAIOS_CLINICOS, Acedido a 07/03/2015. 21. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Manual dos Serviços Farmacêuticos MA.SFAR.GER.003/0 – Ensaios clínicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 22. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.027/0 – Manipulação de Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.080/1 – Fardamento a Utilizar na Manipulação de Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/1 – Derrame/Acidente com Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.029/0 – Validação e Monitorização da Prescrição de Citotóxicos em CFLv – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.086/0 – Fracionamento de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 27. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.116/0 – Identificação e Atribuição de Lotes aos Medicamentos Fraccionados e/ou Reembalados – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 28. Convention USP, Usp. USP36 NF31, 2013: U. S. Pharmacopoeia National Formulary: United States Pharmacopeial; 2012. 29. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.115/1 – Ensaios de Verificação de Medicamentos Fraccionados – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 30. Portal da Saúde. http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/AB9A11FD-103F4FCA-86C5-F321A49DCC6B/0/M_BarbosaProgMedHosp.pdf Acedido a 02/02/2015. 31. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.085/1 – Seleção e Controlo de Matérias Primas – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 32. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.043/1 – Ensaios de Verificação – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 33. INFARMED. https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/ LEGISLACAO/LEGISLACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITUL O_III_CAPITULO_II/portaria_594-2004.pdf Acedido a 12/02/2015. 34. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.046/0 – Manipulação de Estéreis: Técnica Assética – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 35. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.058/0 – Validação e Monitorização da Prescrição de Nutrição Parentérica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. . CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 34 Anexo 10 – Folheto informativo - Fampridina CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 35 Anexo 111 - Folheto informativo – Oximetolona CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 36 Anexo 12 - Folheto informativo - Ruxolitinib CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 37 I Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 II Declarações de Integridade Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António Ana Martins | Clarisse Almeida | Marta Maia | Matilde Monjardino Janeiro a Fevereiro de 2015 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 III Eu, Ana Gabriela Fernandes Peixoto Martins, abaixo assinado, nº 201006034, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 IV Eu, Clarisse Hermínia da Rocha Almeida, abaixo assinado, nº 201001227, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 V Eu, Marta de Abreu Maia, abaixo assinado, nº 201002344, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 VI Eu, Matilde Pegado Barroso Monjardino, abaixo assinado, nº 201007155, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 XIII Lista de tabelas Tabela 1 – Ensaios de controlo de qualidade .......................................................18 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 XIV Lista de anexos Anexo 2 - Organização espacial do APF ..............................................................30 Anexo 1 - Esquema de atividades do GHAF.........................................................30 Anexo 5 - Modelo de prescrição de psicotrópicos .................................................31 Anexo 4 - Modelo de prescrição de material de penso .........................................31 Anexo 3 - Modelo de prescrição de hemoderivados .............................................31 Anexo 8 - Modelo de prescrição de nutrição artificial ............................................32 Anexo 6 - Modelo de prescrição de anti-infecciosos .............................................32 Anexo 7 - Modelo de prescrição de antídotos .......................................................32 Anexo 9 - Folheto informativo - Daclatasvir ..........................................................33 Anexo 10 – Folheto informativo - Fampridina .......................................................34 Anexo 11 - Folheto informativo – Oximetolona .....................................................35 Anexo 12 - Folheto informativo - Ruxolitinib..........................................................36 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 1 1. Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António De acordo com o Decreto-Lei nº 326/2007, de 28 de Setembro, o Hospital Geral de Santo António (HGSA) encontra-se, desde 2007, integrado no Centro Hospitalar do Porto (CHP)1. Mais recentemente, e como estabelecido pelo Decreto-Lei nº 30/2011, de 2 de Março, o CHP, mantendo a natureza de entidade pública empresarial, é alterado devido à fusão com o Hospital Joaquim Urbano (HJU)2. Atualmente, o Hospital Maria Pia e a Maternidade Júlio Dinis estão encerrados. Estas duas instituições foram albergadas num novo edifício, o Centro Materno Infantil do Norte (CMIN), pertencendo este ao CHP. 2. Organização e estrutura dos Serviços Farmacêuticos do HGSA Os Serviços Farmacêuticos (SF) do HGSA apresentam um espaço renovado e quase totalmente centralizados num único local, Piso 0 do Edifício Neoclássico, com exceção da Unidade de Farmácia Oncológica (UFO), a qual está incluída na área do Hospital de Dia, de modo a situar-se mais perto do serviço que principalmente serve. De acordo com o Manual da Farmácia Hospitalar, os SF do HGSA são constituídos pelas seguintes áreas funcionais: Seleção e Aquisição; Receção e Armazenagem; Produção e Controlo; Distribuição e Farmácia Clínica; Ensaios Clínicos (EC). 3. Recursos Humanos A equipa dos SF do HGSA é constituída pela diretora do serviço, a Dr.ª Patrocínia Rocha, por Farmacêuticos/Técnicos Superiores de Saúde (TSS), Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais (AO) e funcionárias administrativas, que desempenham funções específicas e diferenciadas. Os SF do HGSA funcionam de forma contínua, ou seja, durante 24 horas por dia, para garantir o funcionamento ininterrupto do hospital e, por este motivo, os farmacêuticos estão distribuídos por turnos. A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório funciona apenas durante os dias úteis, das 9 horas às 17 horas, não fechando na hora de almoço. Durante o fim-de-semana, um farmacêutico faz o sábado e outro o domingo, além de outros dois que fazem as noites. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 2 4. Comissões Técnicas Uma das funções dos SF do HGSA é a participação em Comissões Técnicas, que são órgãos consultivos, indispensáveis para a implementação de regras, normas de procedimentos e de utilização de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. São essenciais como instrumentos multidisciplinares de decisão sobre emanação de pareceres que contribuem para a melhoria da qualidade dos cuidados ao doente. A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) é um exemplo. 4.1 Comissão de Farmácia e Terapêutica Fazem parte da CFT seis elementos, três médicos e três farmacêuticos a qual é presidida pelo diretor clínico do hospital ou um dos seus adjuntos. As suas principais competências incluem: atuar em função da conjugação entre a ação médica e farmacêutica, elaborar adendas privativas ao formulário e ao manual de farmácia, proferir sobre a correção da terapêutica, apreciar os custos da terapêutica, pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos que não constem do formulário ou sobre a introdução de novos produtos farmacêuticos, entre outros 3. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 3 1ª PARTE CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 4 1. Sistema informático e Armazém 1.1 Sistema informático O programa informático usado nos Serviços Farmacêuticos do CHP é designado Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF). O GHAF (Figura 1)Figura 1 - Logótipo do GHAF é usado em todos os setores dos SF pois permite o acesso às prescrições médicas eletrónicas para a preparação da medicação em dose unitária e para o aviamento na Farmácia de Ambulatório. É também neste sistema informático que se faz a gestão de stocks de produtos farmacêuticos. Esta plataforma é importante para diminuir os erros de prescrição, de interpretação e de transcrição, aumentar a eficiência e segurança do processo, melhorar a gestão de logística do medicamento e rentabilizar os recursos humanos com maior qualidade do trabalho e serviço prestado (Anexo 2) 4. 1.2 Gestão de stocks A gestão de stocks de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos SF que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital. A gestão de stocks dos produtos farmacêuticos é efetuada no CHP informaticamente no GHAF, com atualização automática de stocks. Por representar uma percentagem significativa do orçamento hospitalar, implica uma grande responsabilidade e controlo rigoroso dos recursos económicos, para que o stock seja suficiente para suprir todas as necessidade e simultaneamente não hajam produtos em excesso que conduzam à sua inutilização por perda do prazo de validade. O ponto de encomenda, definido como o stock mínimo de um produto, e a quantidade a encomendar são calculados de acordo com os consumos do produto durante o último ano, que permite o cálculo do gasto médio semanal 5. É importante ter em conta não só os consumos do HGSA, como do CMIN e do HJU. Para otimizar a gestão de stocks, os medicamentos e produtos farmacêuticos são classificados de acordo com a relevância para a prestação e cuidados, consumo e valor económico 6. Figura 1 - Logótipo do GHAF CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 5 A partir do sistema informático é possível assegurar a continuidade da dispensa de medicamentos através do registo de pontos de encomenda, do stock existente e da quantidade a encomendar. Para além disso, existe um sistema manual de cartões de prateleira, o sistema de Kanbans (Figura 2)7. Este sistema consiste num cartão plastificado que contém as seguintes informações sobre um determinado produto farmacêutico: ponto de encomenda, quantidade a encomendar, código de barras, designação, localização e observações. O Kanban é colocado junto dos produtos no respetivo ponto de encomenda, sendo que quando este é atingido o Kanban é retirado e colocado num suporte com a designação “Produtos a encomendar”. Após a receção de nova encomenda, o Kanban é colocado novamente junto ao ponto de encomenda 7. A aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos pelos SF é regida pelo Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM), igual para todos os hospitais a nível nacional, onde estão discriminados todos os produtos que podem ser adquiridos 8. Em situações excecionais, quando existem medicamentos que o hospital deseja que sejam incluídos ou excluídos do FHNM, a CFT elabora adendas privativas de aditamento ou de exclusão ao FHNM. Existem também os medicamentos extra formulário que são aqueles que não existem nem no FHNM, nem na adenda e é necessário uma devida justificação pelo prescritor, uma aprovação pela CFT e pelo conselho administrativo para que o produto possa ser adquirido. Em relação às autorizações de utilização excecional (AUE) de medicamentos, a requisição destes produtos necessitam de autorização prévia a conceder pelo Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) esta autorização só tem a duração de 1 ano. Devido à proximidade do CHP com outros hospitais, é possível o pedido/cedência de empréstimos de medicamentos em caso de falha de stocks. Dependendo do cliente e da dívida atual, existe maior ou menor facilidade na cedência e na solicitação de empréstimos 9, 10. 1.3 Receção e armazenamento de medicamentos O início do circuito do medicamento é feito na área da receção do armazém de produtos farmacêuticos (APF), sendo que a receção contempla duas fases. Numa primeira fase é necessário confirmar o número de volumes de mercadoria entregues, a integridade das embalagens e se a encomenda pertence efetivamente ao hospital, ainda Figura 2 - Kanban CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 6 na presença da empresa de transporte responsável pela entrega. Posteriormente, numa segunda fase, as encomendas são abertas e é conferido o prazo de validade, o lote e as faturas, sendo dada entrada informática do produto se tudo estiver conforme. Após isto, os produtos farmacêuticos são transferidos para o APF e organizados nos respetivos locais (Anexo 2) 6. O APF é constituído pelas seguintes áreas  Armazém Geral  Grandes Volumes  Medicamentos de Frio  Estupefacientes  Sala de produtos antisséticos e produtos inflamáveis  Soros e injetáveis de grande volume No APF os medicamentos são conservados nas condições adequadas de luminosidade, temperatura e humidade, sendo estas últimas monitorizadas por um sistema de controlo e registo automático de funcionamento contínuo 6. Os controlos de prazo de validade são realizados mensalmente, em que são identificados os produtos cuja validade termina dentro de 3 meses 11. Assim, se não for previsível o consumo desses produtos, estes devem ser devolvidos aos laboratórios. Para que haja uma elevada rotação de stocks, a reposição de produtos é feita conforme o método de rotação “First Expired, First Out” (FEFO), para que sejam sempre consumidos primeiro os produtos com menor prazo de validade. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 7 2. Distribuição 2.1 Ambulatório O Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegura a dispensa de medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório nas farmácias hospitalares em situações específicas. Este serviço está inserido no âmbito da política do medicamento e do acesso à prestação de cuidados de saúde 12. Deste modo é possível que um número significativo de doentes possa fazer os seus tratamentos em regime de ambulatório. Há assim uma consequente redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e riscos associados como, por exemplo, o desenvolvimento de infeções nosocomiais, e a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar com as óbvias vantagens associadas. Para além disso o contacto direto com o doente representa uma oportunidade para prestação de cuidados farmacêuticos com o objetivo de contribuir para a melhoria do tratamento 13. A dispensa em regime de ambulatório está associada a medicamentos inovadores e de alto risco e alto custo justificando a sua distribuição pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (Figura 3). Consequentemente surge a possibilidade de um maior controlo da adesão e vigilância em determinadas terapêuticas, associadas a efeitos adversos graves. O SNS prevê a dispensa em farmácia hospitalar associada a um regime de comparticipação de 100% autorizada com despacho próprio e associada a patologias especiais. Relativamente ao CHP as patologias associadas a um maior volume de medicamentos dispensados incluem: a insuficiência renal crónica, profilaxia da rejeição aguda de transplante renal, vírus de imunodeficiência humana (VIH), hepatite C, esclerose múltipla e doenças autoimunes, por exemplo artrite reumatoide, espondilite anquilosante, psoríase em placa e artrite psoriática. Figura 3 - Instalações da Farmácia de Ambulatório do CHP CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de Janeiro de 2015 8 A dispensa de medicamentos pela farmácia de ambulatório ocorre nas seguintes situações: medicamentos cuja dispensa se encontra autorizada por diplomas legais ou com restrições impostas pelo CHP (ex.: medicamentos biológicos), medicamentos sem diplomas legais mas com deliberações específicas autorizadas pelo Conselho de administração do CHP (ex.: medicamentos para a hepatite B), medicamentos no âmbito de alta precoce e medicamentos sem diplomas legais ou deliberações específicas mas previamente sujeitos a autorização pela CFT 14. Os medicamentos são disponibilizados até 3 meses quando o seu montante total é inferior a 100 euros ou 300 euros no caso de residentes fora do distrito do Porto. Em montantes superiores são fornecidos para 1 mês. Nos doentes transplantados renais ou hepático é fornecida medicação até 3 meses 15. Em situações excecionais o Ministério da Saúde pode autorizar que as farmácias hospitalares dispensem medicamentos ao público particularmente:  Quando surjam circunstâncias excecionais suscetíveis de comprometer o normal acesso aos medicamentos, nomeadamente o risco de descontinuidades nas condições de fornecimento e distribuição (é importante as farmácias hospitalares terem prova da inexistência do medicamento, confirmada por carimbo de três farmácia).  Quando por razões clínicas resultantes do atendimento em serviço de urgência hospitalar se revele necessária ou mais apropriada a imediata acessibilidade ao medicamento 16. Conseguindo-se deste modo disponibilizar medicamentos visando garantir ao utente o normal acesso ao medicamento e a melhor prestação de cuidados de saúde nas situações de urgência. A prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica e é da competência do farmacêutico a validação da prescrição médica. De um modo geral inclui a verificação dos seguintes parâmetros: elaboração da prescrição de acordo com as normas estabelecidas, modelo apropriado, dados de identificação corretos, designação do medicamento por denominação comum internacional (DCI) e informação relativa a forma farmacêutica, dose, frequência e via de administração, especialidade médica prescritora, próxima consulta, identificação do prescritor e do diploma legal a que obedece a prescrição médica 14. 2.2 Distribuição Clássica O sistema de distribuição clássica permite o fornecimento de medicamentos para reposição de stocks nivelados previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e