A família como foco de cuidados de enfermagem - aprendendo com o "family nursing game"

CARLA SÍLVIA NEVES DA NOVA FERNANDES A FAMÍLIA COMO FOCO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEMAPRENDENDO COM O FAMILY NURSING GAME Tese de Candidatura ao grau de Doutor em Ciências de enfermagem submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador – Professora Doutora Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins Categoria – Professor Coordenador Afiliação – Escola Superior de Enfermagem do Porto Coorientador – Professora Doutora Bárbara Pereira Gomes Categoria – Professor Coordenador Afiliação – Escola Superior de Enfermagem do Porto 2 3 A FAMÍLIA COMO FOCO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM - APRENDENDO COM O "FAMILY NURSING GAME RESUMO Apesar das inúmeras transformações ocorridas na família ao longo das últimas décadas, nomeadamente na sua estrutura e função, as famílias são determinantes no apoio à pessoa nos momentos de transição saúde/doença vivenciados em contexto hospitalar. Cientes da importância dos enfermeiros na observação das famílias pelo seu carater único e numa perspetiva sistémica, integrando a família como foco dos cuidados de enfermagem, surge este percurso, procurando, através da construção de uma estratégia criativa, ensinar a família e, assim, contribuir para a melhoria da assistência à família no hospital. No primeiro estudo, pretende-se aplicação de todas as etapas associadas à construção de um jogo de tabuleiro, o Family Nursing Game®, nomeadamente a sua validação, teste e avaliação. No segundo estudo, do tipo quase-experimental, realizado num contexto hospitalar, após uma intervenção formativa, onde se incluiu o jogo, é avaliado o impacte nas atitudes e nos conflitos com as famílias, bem como as alterações ocorridas na informação documentada pelos enfermeiros sobre a família. Os resultados evidenciam alteração nas atitudes dos enfermeiros para com as famílias, assim como nos conflitos, embora em menor grau. Sobre a informação documentada pelos enfermeiros, podemos concluir ter havido alteração no foco de cuidados, na avaliação e intervenção da família. Tendo por base as categorias e subcategorias do modelo de avaliação e intervenção de Calgary, é significativo o aumento da frequência de registos, realçando-se as intervenções no domínio afetivo. Entendendo o impacte de doença em todos os membros da família, assim como a influência da interação familiar sobre a transição saúde/doença, o jogo permitiu não só a mudança das práticas de cuidados de enfermagem à família, mas também vermo-lo como um grande aliado no âmbito formação. Palavras-chave: Enfermagem à Família, Jogos experimentais; cuidado Hospitalar 4 5 THE FAMILY AS A FOCUS OF NURSING CARE - LEARNING WITH "FAMILY NURSING GAME ABSTRACT Despite the numerous changes occurred in family over the past decades, particularly in its structure and function. Families are crucial in supporting an individual in times of transition between health/disease, experienced in a hospital environment. Realizing the importance of nurses in observing the families for their unique character and a systemic perspective, integrating family has the focus in nursing care, comes this path, through the construction of a creative strategy, teach family, and thus contribute to an improved care of it in the hospital context. In the first study, we intend to apply all the steps associated with building a board game, the Family Nursing Game®, including its validation, testing and evaluation. In the second study, a quasi-experimental type, performed in a hospital setting, after a training intervention, in which the game was covered, we evaluated the impact on attitudes and conflicts within families, as well as the changes occurred in the information documented by nurses on family. The results show changes in the attitudes of nurses towards families, as well as in conflict contexts, although to a lesser degree. On information documented by nurses, we can conclude that there have been changes in the focus of care, assessment and family intervention. Based on the categories and subcategories of the assessment and intervention of Calgary model, the increase in the frequency of records is significant, highlighting the interventions in the affective domain. Understanding the impact of illness on all family members, as well as the influence of family interaction on the transition between health/illness, the game allowed not only the change of nursing practices care towards family, but also a great ally under training. Keywords: Nursing the Family, experimental games; Hospital care. 6 7 AGRADECIMENTOS No culminar deste percurso, compete-me salientar e agradecer a todos os que de alguma forma permitiram a sua concretização. À Professora Doutora Maria Manuela Martins, orientadora deste estudo, pela amizade, ensinamentos, incentivo e paciência com que acompanhou este longo processo; À Professora Doutora Bárbara Gomes, coorientadora deste estudo, pela clareza e competência das suas orientações; Ao Professor Paulo Teles, pelo otimismo constante nos momentos de desânimo; Ao Doutor Ventura Pereira, pela fonte de conhecimento; Ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, nomeadamente à Direção de Enfermagem, pelas disposições que tornaram possível esta investigação; Aos enfermeiros dos diferentes serviços de saúde, pela disponibilidade e motivação para a realização do estudo; Aos professores e pessoal não docente da Escola Superior de Enfermagem de Santa Maria, pelo incentivo, em especial à Maria do Céu, pela colaboração constante; E, como não poderia faltar, aos amigos e à família, imprescindíveis nos momentos difíceis; Aos meus pais e irmãos, pela ajuda e apoio incondicionais; Aos meus filhos Hugo e Nuno, pelas imensas horas em que foram privados da mãe; Ao Zé Augusto, ele sabe porquê, A todos, um muito obrigada! 8 9 SIGLAS ACSSAdministração Central do Sistema de Saúde CIPE – Classificação Internacional da Prática de Enfermagem DGSDireção Geral de Saúde FINC-NA – Families´Importance in Nursing CareNurses´Atitudes IAEF-Instrumento de Avaliação da Estratégia de Formação ICIntervalo de confiança ICN – International Council of Nurses IFCE-AEA Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem IGIFInstituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde INE – Instituto Nacional de Estatística MCAF – Modelo de Calgary de Avaliação da Família MICF - Modelo de Calgary de Intervenção na Família Nfrequência OE – Ordem dos Enfermeiros OMSOrganização Mundial de Saúde p – Nível de significância REPE – Regulamento do Exercício Profissional de Enfermagem ROCI-II – Rahim Organizational Conflict Inventory SAPESistema de Apoio à Prática de Enfermagem T - Estatística do Teste de Wilcoxon WHOWorld Health Organization x =Média 16 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 221 ANEXOS ......................................................................................................... 237 ANEXO I: QUESTIONÁRIOS ............................................................................. 239 ANEXO II: CONSENTIMENTO INFORMADO ........................................................ 247 ANEXO III: AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO ESTUDO ............................ 251 ANEXO IV: CAUSAS DA VARIAÇÃO DA ESCALA DAS ATITUDES ........................ 255 17 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Avaliação das estratégias .............................................................................. 110 Gráfico 2: Representação gráfica da Idade da amostra ............................................. 125 Gráfico 3: Representação da experiência profissional da amostra ........................... 126 Gráfico 4: Representação gráfica da experiência profissional no atual serviço ...... 128 Gráfico 5: Representação gráfica da amostra pelos diferentes serviços ................. 129 Gráfico 6: Representação gráfica do familiar internado .............................................. 130 Gráfico 7: Representação da Pontuação de Concordância do Jogo – Global ........ 138 Gráfico 8: Representação Gráfica da Pontuação de Concordância do Filme ......... 140 Gráfico 9: Representação Gráfica da Concordância da Palestra.............................. 142 Gráfico 10: Representação gráfica da pontuação da escala de atitudes ................. 153 Gráfico 11: Representação gráfica da pontuação de concordância – global .......... 155 Gráfico 12: Representação Gráfica da pontuação nos conflitosAntes ................... 167 Gráfico 13: Representação Gráfica da Pontuação de Concordância dos Conflitos169 Gráfico 14: Representação Gráfica da Idade Antes da Formação ........................... 173 Gráfico 15: Representação Gráfica do Tempo de Internamento Antes ................... 174 Gráfico 16: Representação Gráfica da Idade Depois da Formação ......................... 181 Gráfico 17. Representação Gráfica do Tempo de Internamento Depois ................. 182 Gráfico 18: Média da pontuação global do jogo por serviço ...................................... 202 Gráfico 19: Comparação da pontuação total das estratégias .................................... 204 18 19 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fontes teóricas de enfermagem de família (Hanson, 2005) ....................... 37 Figura 2: Níveis de intervenção na família (Wright e Leahey 1990, p.149) ............... 46 Figura 3. Conceitos integrados na formação contínua ................................................. 71 Figura 4: Pressupostos da Andragogia adaptado de Knowles 1990 .......................... 76 Figura 5: Fenómenos de Enfermagem documentados num mês ............................... 91 Figura 6: Desenho do estudo ............................................................................................ 95 Figura 7: Desenho do primeiro estudo............................................................................. 97 Figura 8: Etapas da conceção do jogo adaptado de Jaffe (2011) ............................. 102 Figura 9: Regras do Family Nursing Game ................................................................... 105 Figura 10. Tabuleiro do Family Nursing Game ............................................................. 105 Figura 11. Peças do jogo ................................................................................................. 106 Figura 12. Jogar o Family Nursing Game ..................................................................... 106 Figura 13: Desenho do segundo estudo ....................................................................... 114 20 21 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Contributos da enfermagem adaptado (Kaakinen e Hanson, 2010) ......... 35 Tabela 2:Processos consultados por serviço ................................................................. 90 Tabela 3: Operacionalização da caracterização dos participantes ............................. 99 Tabela 4: Operacionalização das estratégias de formação ......................................... 99 Tabela 5: Operacionalização da avaliação das estratégias formativas ...................... 99 Tabela 6: Área de atividade profissional dos peritos ................................................... 100 Tabela 7: Caracterização dos participantes do Hospital para teste do jogo ............ 101 Tabela 8: Grau de concordância do questionário aos peritos.................................... 109 Tabela 9: Participação dos enfermeiros nas estratégias ............................................ 110 Tabela 10: Operacionalização da caracterização dos participantes ......................... 116 Tabela 11: Operacionalização das estratégias de formação ..................................... 116 Tabela 12: Operacionalização da avaliação das estratégias formativas ................. 116 Tabela 13 Operacionalização da avaliação do impacto da formação ...................... 117 Tabela 14: Representação da idade da amostra ......................................................... 124 Tabela 15: Representação do grau académico da amostra ...................................... 125 Tabela 16: Representação da categoria profissional da amostra ............................. 125 Tabela 17: Representação da experiência profissional da amostra ......................... 126 Tabela 18: Representação da experiência profissional no atual serviço ................. 127 Tabela 19: Representação da formação em enfermagem de família da amostra .. 128 Tabela 20: Representação da metodologia de trabalho utilizada ............................. 129 Tabela 21: Avaliação do grau de concordância do Jogo ............................................ 131 Tabela 22:Avaliação do grau de concordância do Filme ............................................ 133 Tabela 23: Avaliação do grau de concordância da Palestra ...................................... 134 Tabela 24: Teste de Wilcoxon para Comparação da avaliação das estratégias .... 136 Tabela 25: Caracterização da Pontuação de Concordância do Jogo – Global....... 137 Tabela 26: Caracterização da Pontuação de Concordância do Jogo–por serviço . 139 Tabela 27: Caracterização da Pontuação de Concordância do Filme – Global ..... 140 Tabela 28: Caracterização da Pontuação Concordância do Filme –por serviço .... 141 Tabela 29:Caracterização da Pontuação de Concordância da Palestra .................. 141 Tabela 30: Caracterização da Concordância do Palestra– por serviço ................... 142 Tabela 31: A Importância das Famílias nos cuidados antes da Formação ............. 145 Tabela 32: A Importância das Famílias nos Cuidados Depois da Formação .......... 147 Tabela 33:Comparação do Grau de Concordância Antes e Depois da Formação 148 Tabela 34: Principais causas da variação do grau de concordância das aitudes .. 151 Tabela 35: Comparação das dimensões da escala das atitudes Antes e Depois .. 152 Tabela 36: Caracterização da pontuação da escala das atitudes ............................. 153 Tabela 37: Caracterização da pontuação de concordância – global ........................ 154 Tabela 38: Comparação das atitudes dos enfermeiros por serviço .......................... 156 Tabela 39: Conflitos com as Famílias nos Cuidados Antes da formação ............... 160 22 Tabela 40: Conflitos com as Famílias nos Cuidados Depois da Formação ............ 161 Tabela 41: Teste Wilcoxon-comparação da concordância nos conflitos ................. 163 Tabela 42: Principais causas da variação dos itens da escala dos conflitos .......... 165 Tabela 43: Comparação das dimensões da escala dos conflitos antes e após ..... 166 Tabela 44:Caracterização da Pontuação Total dos Conflitos – Antes ..................... 167 Tabela 45: Caracterização da Pontuação de Concordância dos Conflitos .............. 168 Tabela 46. Comparação do grau de concordância dos conflitos por serviço .......... 170 Tabela 47: Caracterização da Idade Antes da Formação .......................................... 172 Tabela 48: Caracterização do tempo de Internamento Antes da Formação ........... 173 Tabela 49: Distribuição dos serviços antes da formação ........................................... 175 Tabela 50: Relação com o Prestador de Cuidados Antes da Formação ................. 176 Tabela 51:Avaliação da Família Antes da Formação .................................................. 176 Tabela 52: Intervenção na Família Antes da Formação ............................................. 178 Tabela 53: Intervenção na Família Antes da Formação ............................................. 179 Tabela 54: Caracterização da Idade Depois da Formação ........................................ 180 Tabela 55: Caracterização do Tempo de Internamento Depois da Formação ....... 182 Tabela 56. Serviços Depois da Formação .................................................................... 184 Tabela 57: Relação com o Prestador de Cuidados Depois da Formação ............... 185 Tabela 58: Avaliação da Família Depois da Formação .............................................. 186 Tabela 59: Avaliação da família na Medicina Homens ............................................... 188 Tabela 60: Avaliação da família na Medicina Mulheres .............................................. 189 Tabela 61: Avaliação da família na Pediatria ............................................................... 190 Tabela 62: Avaliação da Família na Obstetrícia ........................................................... 191 Tabela 63: Avaliação da Família na Ortopedia ............................................................ 192 Tabela 64 Avaliação da Família na Cirurgia ................................................................. 193 Tabela 65: Avaliação da Família na neonatologia ....................................................... 193 Tabela 66: Intervenção na Família depois da formação ............................................. 194 Tabela 67: Intervenção na Família Depois da Formação ........................................... 195 Tabela 68: Intervenção na Família nos dois Momentos por Serviço ........................ 196 Tabela 69: Impacto da formação nas atitudes dos enfermeiros ................................ 205 Tabela 70: Impacto da Formação nos Conflitos dos Enfermeiros ............................ 208 Tabela 71: Avaliação da Família – Comparação entre os dois Momentos .............. 212 Tabela 72: Intervenção na Família – Comparação entre os dois Momentos .......... 213 Tabela 73 Intervenção na Família – Comparação dos subdomínios........................ 214 23 INTRODUÇÃO A evolução das últimas décadas tem tido impacte a vários níveis, na família, no trabalho, na saúde, na educação, na investigação, na sociedade em geral. A família tem sido agente e alvo simultaneamente das mudanças que têm ocorrido ao longo dos tempos (Santiago, 2009). “Desde o fim da Segunda Guerra Mundial, com especial aceleração nos últimos trinta anos, que temos vindo a assistir na Europa, e no denominado mundo ocidental, a mutações das relações familiares” (Pedroso & Branco, 2008, p. 53). É o emergir de novas estruturas familiares, isto significará a recusa de um anterior modelo de família demasiado circunscrito e normativo? Parece que sim, tanto mais que nos nossos dias, o filho deixou de ser a finalidade básica do casal (Maria & Torres, 1999). A autonomia e a liberdade, o aumento da instabilidade conjugal (que resulta em separação e divórcio), o aumento dos conflitos e do sofrimento psicológico, o empobrecimento das famílias monoparentais, a difusão de formas de união diversa, ou alternativas ao casamento, o aumento dos nascimentos de crianças fora da união matrimonial, as questões ligadas às uniões homossexuais ou às uniões multiculturais, resultam em novas formas de ser família (Pedroso & Branco, 2008). Associam-se a estas variáveis a alteração de papéis, nomeadamente “ (…) a teoria do “novo homem” e da “supermulher”, aquele que, partilhando as tarefas domésticas e a educação dos filhos, está conciliando os dois aspetos com a realização profissional. (Maria & Torres, 1999, p. 12). O que nos remete para novas formas de construir e ser família. Apesar da possível diversidade estrutural da família, contínua a ser na família que a pessoa recebe suporte psicológico nas situações de maior 24 stress pessoal e social, nomeadamente em internamento hospitalar de um dos seus membros, ocupando um lugar primordial na vida dos indivíduos. Os hospitais também têm sido alvo de inúmeras alterações, nomeadamente na sua estrutura, na sua função e no seu funcionamento. O hospital é pensado progressivamente como empresa, num crescente processo de racionalização das práticas (Bernardes, Cecilio, Nakao, & Évora, 2007). Para aumentar a eficiência de cuidados de saúde, são fixados sistemas de remuneração em função da produção por meio de indicadores, privilegiando os atendimentos em ambulatório (Ekdahl, 2013). A centralização dos serviços de saúde, a eficiência e eficácia exigida aos seus atos, determina que os internamentos sejam cada vez mais curtos, onde se espera que a família assuma o papel de prestador. Num incremento da desospitalização e gestão familiar dos cuidados (Monteiro, 2009). Nos hospitais ainda persiste uma influência do modelo biomédico, que tem como enfoque principal, se não único, o individuo, nomeadamente pelos enfermeiros (Segaric & Hall, 2005). Apesar do crescimento da pesquisa da família ao longo dos últimos 20 anos, são descritas deficiências na sua aplicação na prática de cuidados (Eggenberger, 2007). Embora os enfermeiros reconheçam a importância da família nos cuidados na saúde e doença, tem havido uma transferência limitada da teoria para a prática, justificadas pelas barreiras e pela falta de clareza de conceitos (Segaric & Hall, 2005). Os profissionais de saúde, incluindo os enfermeiros expressam preocupação com a interferência dos membros da família num procedimento, porque os membros da família podem observar o bom ou mau desempenho da prestação de cuidados (El-Masri & Fox-Wasylyshyn, 2007). A prática de enfermagem à família vai depender do próprio conceito dos enfermeiros sobre família, da mudança de um pensamento linear para um pensamento sistémico (Wright & Leahey, 2009). 25 Conforme nos descreve Gimeno (2003), num discurso proferido por uma criança junto dos seus irmãos: «sabem uma coisa? Em casa da Maria quem grita é a mãe e quem sofre é o pai» Ela descobria, surpreendida, outras famílias para além da padieira da sua janela, e comprovava maravilhada a existência de famílias diferentes da sua. Todos aprendemos sobre família ao fazermos parte de uma, porém, esta baseia-se na nossa própria experiência, tendo uma única visão da família (Hanson & Kaakinen, 2005). Os enfermeiros precisam de encontrar uma definição mais alargada de família, que ultrapasse a sua própria “Janela”. É emergente a alteração dos contextos de cuidados, porque “A enfermagem tem um compromisso e obrigação de incluir as famílias, nos cuidados de saúde” (Wright & Leahey, 2009, p. 13). As intervenções de enfermagem devem ser direcionadas para a família como foco de atenção dos seus cuidados, e não uma abordagem fragmentada visando apenas o indivíduo. Todos os enfermeiros devem possuir conhecimentos e competências para avaliar e intervir na família, quando um dos elementos do sistema necessita de cuidados. A globalização, os meios de divulgação da informação, nomeadamente a internet, tornam veloz e acessível qualquer tipo de informação. Todos os dias somos bombardeados com informação das mais variadas formas. Se estas características constituem uma mais-valia para o desenvolvimento, também constituem grandes desafios, nomeadamente para os formadores. Os formandos de hoje têm altos padrões de exigências e apresentam expectativas muito altas sobre a experiência da aprendizagem, o que constitui uma dificuldade até para os formadores mais talentosos e experientes (Herrman, 2008). Ensinar qualquer tema exige criatividade e imaginação para captar o interesse dos formandos (Stanely & Latimer, 2011). O formador passou a ser o estimulador despertando o interesse pela aprendizagem (Coscrato, Pina, & Mello, 2010), onde as estratégias criativas e inovadoras são um forte aliado (Baid & Lambert, 2010; Deyoung, 2009; 32 apreciar substanciais diferenças transculturais entre os membros da família que se sentem parte dela, assim como nos papéis e funções esperados de cada um e da família no seu todo” (Gimeno, 2003, p. 39). Conforme nos refere McGoldrick (2003), precisamos ir além das definições de “Família” da cultura dominante e prestar atenção aos relacionamentos com os irmãos, sobrinhas, sobrinhos, netos, tias e tios. Além disso, precisamos cuidar das amizades, da saúde, da segurança e dos contextos da comunidade em que as famílias se encontram. “A diversidade de modelos familiares, ao longo dos tempos e nas diferentes culturas, torna difícil atingirmos um consenso de definição única de família, mesmo que, intuitivamente, todos tenham em mente uma conceção e até uma atitude básica em relação a ela.” (Gimeno, 2003, p. 40). Os contributos, acima referidos, vão evidenciando a abrangência do conceito de família, indo ao encontro da definição proposta por Wright & Leahey (2009) em que a família é, sem dúvida, quem os seus membros dizem que são. O modelo de família foi variando ao longo dos tempos e assume diferentes formas quando observados à luz das diferentes culturas. Podemos identificar o harém muçulmano, a alargada família hindu, a família nuclear europeia, ou a família patriarcal cigana; no entanto, em todos eles encontramos modelos familiares (Gimeno, 2003). A evolução dos diversos contextos sociais e políticos, nomeadamente o envelhecimento demográfico, a diminuição da taxa de fecundidade, as novas formas de união, entre outras, têm conduzido a uma diversidade de transformações na família a nível global, reflexo da sociedade moderna. Em 1999, estes autores alertavam para as mudanças estruturais da família, referindo: “O que vai existir no futuro é uma grande pluralidade de modelos familiares. Serão famílias nucleares, monoparentais, reconstituídas de várias formas, famílias compostas por mães ou por pais sós com crianças adotadas, famílias que se mantêm ligadas depois do divórcio, por via dos 33 filhos, porque se conseguiu que a separação fosse compreendida e aceite por todos (Maria & Torres, 1999, p. 13). Parece evidente que os discursos ideológicos acentuam as diferenças nos modelos de família que se vão ensaiando. Tanto no ocidente como no oriente, tem havido aspetos bastante aproximados, nomeadamente o alargamento dos ciclos de vida e a rapidez das mudanças sociais (Frei Bernardo, 2002). Walsh (2005) destaca algumas tendências sociais, nomeadamente, formas familiares diversas, mudança nos papéis dos sexos, diversidade cultural, disparidade socioeconómica e o ciclo de vida familiar variado e ampliado. As mudanças sociais invadem o sistema familiar e suscitam situações para as quais não existem modelos prévios: a igualdade da mulher, a sua integração no mercado de trabalho, o desmembramento das famílias alargadas; o deficiente mercado laboral, a solidão das grandes cidades; o individualismo. Tudo isto são grandes questões que carecem de uma resposta de caracter social genérico, mas que não prescindem, nem poderão prescindir, da contribuição da família. Sim de facto algo morreu na família, mas surgiram também outras tarefas novas e há muitas outras tarefas novas que esperamos ver nascer e crescer (Gimeno, 2003, p. 25). Em Portugal, as estruturas familiares também têm vindo a alterar-se. Os censos realizados em 1991,2001,2011 alertam-nos para um envelhecimento demográfico transversal. As famílias são hoje de menor dimensão, com um aumento significativo, na última década, dos divorciados e recasados; mais mulheres viúvas e divorciadas do que homens (INE, 2011). Pela demografia, observava-se uma família em mudança desde os anos 60: 0 casamento religioso perdia peso, tinha-se menos filhos, o divórcio aumentava e a atividade profissional feminina não parava de crescer. Pela sociologia e pela antropologia, conhecia-se alguma da diversidade emergente: valores fortemente marcados pela ruralidade; novas formas de família e vivências diversas do divórcio (Wall, 2005). 34 Após o movimento ocorrido até à década de 1960 e caracterizado por uma nupcialidade elevada, rejuvenescimento da idade média no casamento, por um menor número de nascimentos fora do casamento e por um aumento dos casais com filho, ocorreu um movimento de «modernização», iniciado em meados da década de 1970, onde as formas de constituição e de organização da conjugalidade apresentam sinais de reforço da informalidade do laço conjugal e de pluralização do leque de transições possíveis nos percursos familiares, acrescendo-os de momentos de rutura e de recomposição. Tende-se a casar menos, cada vez mais tarde e mais frequentemente apenas pelo regime do casamento civil; simultaneamente, os casais têm filhos mais tarde e em menor número. Estas transformações têm reflexos na evolução da estrutura familiar portuguesa (Pedroso, Casaleiro, & Branco, 2011). Com efeito, as dinâmicas familiares alteraram-se de tal modo que, se era frequente constituir-se uma nova família pelo casamento, e a sua dissolução ser normalmente provocada pela morte, hoje, a família adquiriu novas complexidades (Silva, 2006). Estamos perante uma vida familiar em mudança, a um ritmo quase vertiginoso, decorrente dos movimentos de modernização da sociedade, aproximando-nos dos padrões demográficos e familiares que mais cedo se observaram noutras sociedades ocidentais (Aboim, 2006). “Novos cenários familiares, flexíveis e fluidos, onde se verifica o aumento das uniões de facto; o aumento do número de crianças nascidas fora do casamento; o aumento das famílias monoparentais; o aumento das famílias recompostas; o aumento das famílias transnacionais; e o aumento das famílias unipessoais” (Pedroso & Branco, 2008, p. 55). Se por um lado estas transformações conduziram ao sublinhar de novas necessidades e novas particularidades da família, convêm não esquecer que a família, apesar de no passado ter tido estruturas mais semelhantes, sempre teve o seu carácter único. A família não é só o lugar de reprodução biológica, mas também um lugar denso e rico de afeto, de solidariedade, 35 transmissão dos conhecimentos e do saber (Maria & Torres, 1999). Conforme refere Relvas (2006) “O indivíduo é um todo parte de uma família e de uma sociedade, mas nesse indivíduo vive, existe e reconhece-se essa família e essa sociedade” (Relvas, 2006,p.15). As famílias têm sido objeto de especial atenção nos últimos tempos em diversas áreas científicas, a que a enfermagem não é alheia. Os enfermeiros sempre reconheceram a importância da família nos cuidados de saúde (Bell, Watson, & Wright, 1990). Nas descrições do trabalho de Florence Nightingale, já eram descritas as intervenções nas famílias dos soldados que tinham morrido (Calkin, 1990). A enfermagem à família não estava evidente nos enunciados da maioria das teorias clássicas então existentes. A maioria era focada no indivíduo e não na família (Hanson & Kaakinen, 2005). Porém, as teorias e os modelos de enfermagem foram integrando conceitos importantes para as práticas de enfermagem à família (Kaakinen & Hanson, 2010). (Tabela 1) Autores Teorias Rogers 1970 Ser Humano Unitário Roy 1976 Modelo de adaptação King 1987 Teoria da consecução de um objetivo Neuman 1995 Modelo de sistemas Orem 1985 Teoria do Autocuidado Friedemann 1995 Modelo de Organização sistémica Tabela 1: Contributos da enfermagem adaptado (Kaakinen e Hanson, 2010) Rogers (1970), de início focado no individuo como sistema aberto em troca constante com o ambiente, integrou o princípio de homeostasia (Basavanthappa, 2007). 36 Na teoria de Roy (1984), as pessoas são vistas como sistemas abertos em constante adaptação, podendo o foco de cuidados ser a pessoa, a família, uma comunidade ou uma sociedade (Galbreath, 2000). King (1987) integrou a família como um sistema interpessoal e social, salientando a interação entre os diferentes sistemas, na consecução de objetivos (Basavanthappa, 2007). Para Neuman (1995), a família é vista como sistema, composto por vários subsistemas, que responde aos elementos stressores do ambiente, numa perspetiva de continuidade (Hanson & Kaakinen, 2005) . Orem, considera a família, em segundo plano, mais especificamente, os elementos do sistema familiar são uma categoria de fatores, ou seja, fatores que influenciam o autocuidado e as necessidades de autocuidado (Fawcett & Whall, 1990). No âmbito da teoria de autocuidado, de Orem (1985), e contributos de Gray (1996), o comportamento de autocuidado da família evolui através de relacionamento interpessoal, comunicação e cultura, que é única para cada família (Kaakinen & Hanson, 2010). As teorias de enfermagem enfatizaram principalmente o indivíduo e a família vista como o contexto para o indivíduo (Orem, 1985; King, 1987). Em contraste, Friedemann (1995), desenvolveu uma teoria do funcionamento familiar, no âmbito da organização sistêmica (Astedt-Kurki, Friedemann, Paavilainen, Tammentie, & Paunonen-illmonen, 2001). Não existe uma única teoria ou estrutura conceptual que descreva de modo adequado as relações da família. Nenhuma perspetiva teórica dá aos enfermeiros uma base de conhecimentos e compreensão suficientemente vasta para orientar a avaliação e as intervenções junto das famílias (Kaakinen & Hanson, 2010). “It is not "either/or" but rather "both/and" (Wright & Leahey, 1990, p. 150).” As ideias sobre as famílias podem ser oriundas de várias fontes, incluindo de diferentes disciplinas da ciência, nomeadamente das experiências com 37 nossas próprias famílias. No entanto, nenhuma fonte deve ser menosprezada, embora tenhamos de estar cientes de que essas fontes, provavelmente, afetaram as principais características da teoria (White & Klein, 2002). A enfermagem, onde a família é o foco dos cuidados, necessita da integração de várias teorias: da teoria dos sistemas, da cibernética e das teorias de terapia familiar (Wright & Leahey, 1990). As estruturas conceptuais ou teóricas e as abordagens que fornecem os fundamentos para a enfermagem de família desenvolveram-se a partir de três grandes tradições e disciplinas (Figura 1): ciência social da família, terapia familiar e enfermagem (Hitchcock, shubert, & Tomas, 2003; Hanson & Kaakinen, 2005; Kaakinen & Hanson, 2010). Figura 1: Fontes teóricas de enfermagem de família (Hanson, 2005) Uma série de teorias, oriundas principalmente da sociologia, explicam as famílias (Hitchcock, shubert, & Tomas, 2003). As teorias da ciência social são as mais antigas, mais desenvolvidas e informativas acerca dos fenómenos da família (Hanson & Kaakinen, 2005). Das abordagens socias desenvolvidas, realça-se a estrutural-funcional, dos sistemas, interativa e de desenvolvimento (Hitchcock, shubert, & Tomas, 2003; Hanson & Kaakinen, 2005). 38 Na teoria estrutural-funcional, a família é vista como um sistema social aberto, sendo analisada a interação entre a família e o seu ambiente externo, no seu macrosistema (Friedman, 1998). É uma abordagem abrangente que vê as famílias dentro de um contexto mais vasto da comunidade. O principal objetivo é considerar a família dentro da estrutura global da sociedade, e ver de que forma os padrões familiares se adaptam às instituições (Hanson & Kaakinen, 2005). A abordagem estruturo -funcional tem um enfoque mais estático da família do que as outras teorias, cuja abordagem se fundamenta mais nas alterações de cada família ao longo do tempo (Teixeira, 2009). A Teoria geral dos sistemas, introduzida em 1936 por Von Bertalanffy, tem sido aplicada pelos profissionais de saúde para a compreensão das famílias (Wright & Leahey, 2009). A abordagem sistémica foi influenciada pela física e biologia, onde cada sistema é composto por um conjunto de elementos, sendo diferente de acordo com o ambiente em que existe (Kaakinen & Birenbaum, 2011). A importação desta teoria para a compreensão das famílias tem sido das mais influentes, assumindo que os sistemas familiares são maiores do que a soma das suas partes (Kaakinen & Hanson, 2010). A abordagem interativa ou interacionismo simbólico retrata a ação do ser humano na relação com o mundo, focaliza a natureza da interação, a dinâmica social entre as pessoas influenciada pelo pragmatismo filosófico e behaviorismo (Lopes & Jorge, 2005). Esta abordagem tem sido utilizada com sucesso na Enfermagem por se tratar de uma teoria em que o significado é o conceito central, onde as ações individuais e coletivas são construídas a partir da interação entre as pessoas (Lopes & Jorge, 2005). A abordagem interativa vê a família como uma unidade composta por personalidades interativas e analisa a dinâmica interna familiar, incluindo processos de comunicação, papéis, tomada de decisão, resolução de problemas e padrões de socialização (Hanson & Kaakinen, 2005). 39 Compreender a experiência de interação da família permitiu avanços teóricos sobre a interação e os fenómenos de intervenção. Estes resultados contribuem particularmente para uma compreensão mais ampla dos conceitos envolvidos na abordagem de cuidado centrado na família (Silveiral & Angelo, 2006). “A interpretação da vida familiar encontra uma boa ferramenta na teoria do desenvolvimento familiar, pois dá uma perspetiva das alterações que ocorrem ao longo do tempo na família (Teixeira, 2009, p. 44).” O significado sociológico de desenvolvimento está focado na travessia normal de eventos familiares sucessivos e esperados (White & Klein, 2002). O carácter desenvolvimentista desta abordagem reside especificamente na identificação de uma sequência previsível de transformações na organização familiar, em função do cumprimento de tarefas bem definidas; a essa sequência dá-se o nome de ciclo vital, conceito-chave desta abordagem. As tarefas representam uma sequência previsível de transformações, diferenciando fases e etapas, assemelhando-se a uma “carreira familiar” (Relvas, 2006). A teoria do desenvolvimento permite aos enfermeiros avaliar o estádio de desenvolvimento da família, as tarefas associadas e problemas que poderão coexistir, apresentando como desvantagem ter sido desenvolvida quando a família tradicional nuclear era norma (Kaakinen & Hanson, 2010). Friedman (1998) salientou, a introdução de novas estruturas familiares, onde o conceito de carreira familiar associada à família nuclear intacta é obviamente limitada na sua aplicabilidade, tendo introduzido as famílias de divorciados, de padrastos, uniões de facto (Friedman, 1998). No entanto, conforme refere Relvas, a conceptualização do ciclo vital da família será sempre um contributo importante para avaliação e intervenção na família, devendo ser utilizado evitando a normalização e espartilhamento (Relvas, 2006). As teorias sociais são um contributo importante para o trabalho com as famílias, para a compreensão do funcionamento das famílias, à sua 40 interação entre o ambiente e a família, às interações dentro da família, às mudanças da família ao longo do tempo e às reações da família à saúde e à doença (Kaakinen & Birenbaum, 2011). O contributo das teorias sobre terapias familiares, mais desenvolvidas nos últimos anos, também tem tido um papel importante para o pensamento da família em enfermagem. Ao contrário das teorias das ciências sociais da família, os modelos da terapia familiar são orientados para a prática clínica, com enfoque para a patologia familiar (Hanson & Kaakinen, 2005). A terapia familiar como um método distinto da psicoterapia surgiu a partir do início de 1960. O desenvolvimento histórico da terapia familiar revela inicialmente um desafio para o movimento do indivíduo autónomo com os conceitos de sistemas baseados na relação do “self”, sendo os modelos mais contemporâneos fundamentados no movimento do “self” narrativo (Rasheed, Rasheed, & Marley, 2011). A primeira geração de terapia familiar foi influenciada pela teoria dos sistemas denominada de teoria da terapia familiar dos sistemas, inicialmente proposta por Bowen (1978) desenvolvida por Freeman (1992) (Hanson & Kaakinen, 2005). Bowen (1978) foi um dos pioneiros da terapia familiar, baseou sua teoria de terapia familiar em seu estudo clínico precoce da esquizofrenia. Ele observava as famílias como sistemas naturais abertos, com entrada e saída de novos elementos ao longo do tempo, alterando assim, os limites da família. Portanto, na sua maioria, as famílias são compreendidas a partir de uma perspetiva intergeracional de relações recíprocas entrelaçadas, e repetitivas (Rasheed, Rasheed, & Marley, 2011). Entre as contribuições duradouras de Bowen situa-se o conceito de diferenciação do “self” (Kaslow, 2010). Seu objetivo era ajudar as pessoas a manter o “self” diferenciado na presença de membros da família. Enviava os clientes para uma viagem à família de origem, preocupando-se pela forma como os problemas familiares são transferidos de geração em geração (Schwartz, 2004). Realça-se a 41 importância do passado no presente, ajudando a família a construir um genograma multigeracional (Hanson & Kaakinen, 2005). A terapia familiar estrutural foi desenvolvida por Minuchin e seus associados (Hanson & Kaakinen, 2005). A família é vista como um sistema social cultural aberto, continuamente confrontado com exigências para mudar, tanto de dentro, como de fora da família (Kaakinen & Hanson, 2010). “Salvador Minuchin afirmou que as pessoas são basicamente competentes, mas que essa competência é reprimida pela estrutura familiar. Para liberar essa competência, mude a estrutura (Schwartz, 2004, p. 6)”. Nesta perspetiva, o terapeuta une-se à família, com o objetivo de mudar a organização familiar, de tal forma que as experiências dos membros da família se modificam. Esta abordagem, focada no presente, é orientada para a ação e centrada no problema (Minuchin, 1982). A prática comunicativa / interativa foi um modelo desenvolvido e avançado por Carl Whitaker, Jay Haley, Virginia Satir, e do Grupo de Milão, baseado no interacionismo simbólico, enfatizando o processo comunicativo e interativo que ocorre entre a família individual e membros e subsistemas dentro da família (Rasheed, Rasheed, & Marley, 2011). O interesse inicial recaiu sobre a metacomunicação, ou seja, a mensagem sobre a mensagem, a intenção por detrás, o conteúdo (Kaslow, 2010). “A ênfase é colocada no aqui e agora e não no passado. A pergunta-chave é “o que está a ser processado” e não o “porquê”. Esta abordagem baseia-se nas regras fundamentais da comunicação (Hanson & Kaakinen, 2005, p. 53).” Uma pessoa não consegue não comunicar: a comunicação interpessoal ocorre a vários níveis, incluindo o verbal e o não-verbal. Numa tentativa de evitar a comunicação, por exemplo, através do silêncio, há comunicação de intenções e sentimentos (Kaslow, 2010). Este movimento gerou um estilo de entrevistar denominado “questionamento Circular” (Schwartz, 2004). 48 conflituantes (Bernardes, Cecilio, Nakao, & Évora, 2007). A atual reforma do sistema de saúde tem promovido a procura de alternativas ao internamento, transferindo para os domicílios parte significativa dos cuidados que até à data eram prestados pelas instituições hospitalares, e assim se vai transferindo todo o tipo de cuidados para as famílias (Monteiro, 2009). Nos contratos-programa hospitalares celebrados com estas instituições embora seja referida a necessidade de melhorar a interligação e articulação com os prestadores de cuidados de saúde primários e de cuidados continuados, onde também deveriam ser integradas as famílias, é sobrevalorizada a adequação da resposta hospitalar, pela redução da demora média de internamento (ACSS, 2014). É incentivada a concretização de indicadores rígidos num incremento contínuo do ambulatório ou nas altas precoces, nos mais diversos contextos da rede hospitalar. Apesar do cliente ser referido como a figura central do hospital, o intenso desenvolvimento tecnológico, com potencial atenuação da interação humana, tende para a possível despersonalização dos cuidados, onde os utilizadores vão tendo uma voz pouco decisiva (Reis & Falcão, 2003). Em tais circunstâncias a pessoa, já afastada do seu meio familiar, é também tratada como se não possui-se família. A família, quando envolvida nos cuidados a dispensar a um dos seus membros, surge como fonte de suporte pós-alta. São constituídos prestadores forçados de cuidados, transformando-se em recurso de saúde não remunerado (Monteiro, 2009). A relação constituída nos cuidados de enfermagem com a família é estabelecida entre os seus diferentes elementos, individualmente, e não com a família como um todo (Monteiro, 2010). O hospital caracteriza-se pela coexistência de uma ampla diversidade de públicos, internos e externos, marcados pelos interesses profissionais em prol de um fenómeno denominado urgência, onde o utilizador final é isolado 49 e onde se espera um conjunto rígido de comportamentos definidos e condizentes com o papel de doente (Serra, 2005). “A hospitalização é uma experiência assustadora para todas as idades e gera sentimentos de isolamento, solidão e ansiedade. O medo da doença, um ambiente estranho e impessoal, o peso institucional, os procedimentos, entre outros são fatores geradores de stress (Cabete, 2005, p. 18).” O internamento hospitalar pode constituir, em alguns casos, uma primeira experiência, ou, para outros, mais uma visita marcada pela doença, nascimento ou morte. “A própria ida à urgência pode, de forma latente, alimentar o medo e a possibilidade de internamento (Serra, 2005, p. 52).” No entanto, qualquer dos casos constitui uma experiência única, com vivências associadas a um processo de crise. “As crises correspondem a uma situação em que está perturbada a adaptação e o equilíbrio interno ou externo de um sistema ou de um individuo (Alarcão, 2000, p. 342).” Tais situações, como nos refere Meleis, são decorrentes de processos de transição, quer sejam decorrentes do desenvolvimento, quer de saúde/doença (Meleis, 2010). A hospitalização de um membro da família desencadeia um desequilíbrio, mudanças na rotina familiar, o abandono do trabalho, das atividades sociais e de lazer, o afastamento de amigos e familiares e a redistribuição de papéis no meio familiar, com consequente impacte económico, social e emocional (Dibai & Cade, 2009). A teoria sistémica permite explicitar o impacte que o internamento hospitalar terá na família, onde a mudança num dos membros do sistema familiar produz modificações nos restantes membros (Wright & Leahey, 2009). “A forma como cada família se reorganiza e se adapta às circunstâncias é única (Monteiro, 2010, p. 176)”, e é perante esta realidade de unicidade que os enfermeiros têm de ser preparados para intervir. Se é descrito que o doente assume um papel secundário em contexto hospitalar (Carapinheiro, 1993; Hesbeen, 2000 ; Serra, 2005; Cabete, 2005), esta realidade assume particularidades bem mais complexas quando se 50 transpõe para uma abordagem à família. Com efeito, nos serviços de internamento dos nossos hospitais, ainda se verificam ambientes de rotinas, impostas por horários rígidos, onde a família é tantas vezes esquecida ou ignorada (Nogueira, 2003). As famílias ficam, assim, excluídas, não só do envolvimento nos tratamentos dos seus familiares doentes, como de momentos cruciais do ciclo de vida familiar (Barbieri, 2004). A abertura dos hospitais às famílias tem evoluído nos últimos anos. “Observa-se, nas últimas décadas, maior preocupação da equipe de saúde com a humanização da assistência e facilitação do acesso de familiares ao cuidado a seus parentes no ambiente hospitalar (Dibai & Cade, 2009, p. 86).” Reportando-nos no tempo, concluiremos que a conjetura política, social, económica e a própria evolução científica, foram determinando a integração das famílias nos hospitais. O hospital, inicialmente local de alojamento e acolhimento dos pobres, dos desfavorecidos, dos sem-abrigo (Colliére, 1999), era até ao início do século XX, considerado um local perigoso, em consequência do perigo de contaminação cruzada de doenças (Cabral, Silva, & Mendes, 2002). A hospitalização era associada à morte, “Numa altura em que a principal preocupação dos homens girava em torno da salvação, aqui se ofereciam serviços para sarar as feridas do corpo, mas ao mesmo tempo se cuidava de curar a alma, preparando-a para o momento de passagem (Araújo, 2009).” Pelo que, os cuidados de saúde eram fornecidos preferencialmente em casa e pela família. Após a Primeira Guerra Mundial, os cuidados de saúde apresentaram algumas mudanças significativas, nomeadamente a utilização de vacinas, a melhoria das técnicas de desinfeção e esterilização, a descoberta dos antibióticos, anunciando uma nova temporada de cuidados de saúde, a transferência dos cuidados de saúde da casa para o hospital (Bellou & Gerogianni, 2007). A partir de 1946 e até ao início dos anos 60, o hospital foi considerado a peça central do sistema, época marcada pelo “Hospitalocentrismo” (Campos, 1984). 51 Analisando a história do país à luz da presença das famílias nos hospitais, observa-se uma evolução significativa a este nível. Nesta época, as visitas dos familiares eram apenas permitidas com a autorização do diretor de cada hospital. Em seguida, as visitas foram sendo permitidas apenas uma vez por semana. Alguns anos mais tarde, as visitas aumentaram, chegando a três vezes por semana. A responsabilidade pelo controlo do horário de visita era atribuído à equipa médica e de enfermagem, que costumava conceder à família permissão para uma visita, de acordo com a gravidade e situação clinica do doente. Salienta-se que o horário de visitas em crianças hospitalizadas foi o primeiro a ser aplicado. As mudanças sociais que aconteceram durante as décadas de 1950 e 1960, afetaram consideravelmente os já existentes regulamentos sobre horários de visita. As decisões das administrações hospitalares foram disputadas. Em seguida, foi crescendo um movimento para a proteção do consumidor, o que resultou na mudança de regulamentos (Bellou & Gerogianni, 2007). Ao realizar pesquisa sobre esta temática no contexto português, são encontrados registos que vão ao encontro destas informações, nomeadamente o pagamento de taxa para a visita de familiares (Portugal, Decreto nº 45664, 1964). Em 1997, é contemplado o Direito de acompanhamento familiar à pessoa com deficiência hospitalizado, sendo este possível pelo familiar ascendente, descendente, do cônjuge ou equiparado, exercendo-se, em regra, durante o dia. Apenas, nos casos em que haja doença grave com risco de vida, os acompanhantes poderão ser autorizados a permanecer junto do deficiente hospitalizado durante o período noturno (Portugal, Lei nº 108/97, 1997). No ano 2000, a Direção Geral de Saúde emana uma circular normativa, referente às visitas e ao acompanhamento familiar a doentes internados, onde se salienta que as visitas devem ser gratuitas, num horário alargado, com integração de, pelo menos, dois períodos (DGS, 2000). 52 Em 2009, é decretado o direito de acompanhamento dos utentes dos serviços de urgência do Serviço Nacional de Saúde, onde é reconhecido que todo o cidadão admitido num serviço de urgência tem direito a ser acompanhado por uma pessoa por si indicada, devendo ser informado desse direito na admissão pelo serviço (Portugal, Lei nº 33/2009, 2009). No mesmo ano, é estabelecido o regime do acompanhamento familiar de crianças, pessoas com deficiência, pessoas em situação de dependência e pessoas com doença incurável em estado avançado e em estado final de vida, internadas em hospital ou unidade de saúde (Portugal, Lei nº 106/2009, 2009). Bellou & Gerogianni (2007) descrevem, ter existido alguma resistência por parte dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, aquando da introdução dos horários alargados de visitas. Dos dados apresentados, são notórias as alterações ao longo das últimas décadas, que evidenciam a preocupação de regular e permitir a integração progressiva da família nos cuidados, primeiro com a criança, depois com a grávida, e só mais recentemente, com o adulto internado, o que não se tem traduzido nos cuidados. Apesar da evolução na regulamentação das visitas das famílias, mormente no desenvolvimento teórico sobre família, os cuidados de enfermagem continuam dirigidos ao indivíduo sem considerar o seu contexto familiar, alicerçados num modelo biomédico (Freitas, 2009; Wright & Leahey, 2009; Martins, et al., 2010; Oliveira P. , et al., 2011). Na prática os enfermeiros ainda se centram em cuidados individuais, o que não significa que não considerem a família, mas apenas um membro da família “O prestador de Cuidados Informal” (Saveman, Mahlen, & Benzein, 2005). Embora, quando observadas as atitudes dos enfermeiros em relação à família em contexto hospitalar, aquilo que se visualiza sejam maioritariamente atitudes de suporte, como um recurso aos cuidados de 53 enfermagem (Benzein, Johansson, Arestedt, & Saveman, 2008; Oliveira P. , et al., 2011). Os cuidados à família surgem como um recurso para a desospitalização, “Se, por um lado, se aguarda que, as pessoas sem preparação prévia executem cuidados que seriam remunerados e da responsabilidade dos profissionais em meio hospitalar, o que concretiza a banalização dos cuidados, por outro lado, esses mesmos profissionais não aceitam que as famílias recorram a "profanos" (não profissionais) que lhes administram, por exemplo, terapêuticas intramusculares ou que, aqueles que foram ensinados por profissionais reproduzam com pessoas exteriores à sua família (Monteiro, 2009, p. 423).” Os estudos realizados sobre as atitudes dos enfermeiros face às famílias comprovam a dicotomia entre os seus discursos, enfatizando os cuidados centrados na família, mas as práticas continuam centradas nos indivíduos (El-Masri & Fox-Wasylyshyn, 2007; Fisher, et al., 2008; Benzein, Johnsson, Arestedt, & Saveman, 2008). As intervenções nas famílias são até mais deficientes em ambientes hospitalares, particularmente em unidades de cuidados críticos (Benzein, Johansson, Arestedt, & Saveman, 2008; Wright & Leahey, 2009). Num estudo realizado sobre Família em contexto hospitalar, Monteiro (2010) considerou a abordagem à família, enquanto Cliente, como algo utópico no contexto em estudo, dada a reduzida intervenção dos enfermeiros na família. A família não deve ser apenas vista como um recurso no contexto de cuidados, mas sim um alvo de cuidados. Deve assumir um papel significativo no contexto hospitalar, nomeadamente no tocante aos adultos, aos idosos, às crianças e à mulher grávida. Para Ângelo (2000), a família deve ser parte integrante da intervenção em saúde em todas as fases da doença e em todos os contextos de assistência, independentemente do grupo etário da pessoa doente, o que aponta para a relevância da relação entre o cuidado ao indivíduo e o contexto familiar, como um fator indispensável para o cuidado integral da pessoa doente. 54 “É, na nossa opinião, fulcral que os cuidados de enfermagem sejam centrados na família, prestados em parceria com esta, o que obriga a algumas mudanças de atitude por parte dos enfermeiros, a uma alteração das políticas e da filosofia da instituição e até das próprias unidades de saúde (Monteiro, 2010, p. 178).” Pretendeu-se evidenciar, ao longo das últimas páginas, que, apesar da evolução das políticas e das filosofias das unidades de saúde, no que se refere à abertura para a presença das famílias, estas não se têm traduzido nos cuidados de enfermagem. A intervenção nas famílias é uma visão do mundo, que necessita de uma mudança, de um pensamento linear para um pensamento sistémico (Hanson, 2005; Wright & Leahey, 2009; Figueiredo, 2009). 1.2. Um Modelo para o Foco na Família em contexto Hospitalar No âmbito das competências de cuidados gerais atribuídas aos enfermeiros é descrito: “As intervenções de enfermagem são frequentemente otimizadas, se toda a unidade familiar for tomada por alvo do processo de cuidados (…) (Ordem dos Enfermeiros, 2003, p.5) ”; aquilo que ainda se verifica no contexto hospitalar é que, na maior parte das vezes, a família circunda exteriormente ao processo de cuidados, e, muitas vezes, é impedida de contribuir para os cuidados ao seu familiar internado. A formação dos profissionais incide essencialmente sobre a prática de cuidados de enfermagem individuais. Todos aprendemos sobre famílias ao fazermos parte de uma, porém, com base nesta abordagem, os profissionais de saúde trabalham unicamente na dependência da sua própria experiência, tendo uma visão egocêntrica das famílias (Hanson, 2005). A mesma autora salienta a importância de os enfermeiros utilizarem uma abordagem lógica e sistemática, quando estão a trabalhar com famílias. 55 Este capítulo descreve e realça a utilização do Modelo de Calgary de Avaliação da Família (MCAF) publicado pela primeira vez em 1984, e o Modelo de Calgary de Intervenção na Família (MCIF) publicado em 1994. A sua divulgação a nível internacional, conta com as suas edições no Nurses and Families: A “guide to family Assesment and Intervention”, traduzido em francês, japonês, coreano, português e sueco (Wright & Leahey, 2009). A nível nacional, como nos refere Figueiredo (2009), constata-se a sua inclusão em diversas instituições no curso de licenciatura em enfermagem. A ampla divulgação destes modelos é visível no ensino, nas práticas e na investigação. A investigação evidencia aplicação destes modelos em contexto hospitalar (Simpson, Yeung, Kwan, & Wah, 2006; Santos, 2006; Pettengill & Angelo, 2006; Svavardottir, 2008; Montefusco, Bachion, & Nakatani, 2008; Svarvarsdottir, Tryggvadottir, & Sigurdardottir, 2012). Wright & Leahey (2009), nos trabalhos desenvolvidos, permitem oferecer às enfermeiras um sólido fundamento teórico para a intervenção e avaliação na família, proporcionando modelos claros, orientando para as competências a desenvolver durante as entrevistas, descrevendo exemplos concretos e evidenciando o impacte das intervenções na família. Os modelos da prática de enfermagem são elaborados com base em diferentes teorias, crenças, premissas e hipóteses. Para entender o MCAF (Modelo de Calgary de Avaliação da Famíliar) e MCIF (Modelo de Calgary de Intervenção Famíliar) é importante conhecer as hipóteses teóricas subjacentes a estes modelos (Wright & Leahey, 2009). Eles têm por base alguns fundamentos teóricos e visões do mundo, nomeadamente o pósmodernismo, a biologia da cognição e a teoria geral dos sistemas; a cibernética; a teoria da comunicação e a teoria da mudança. O pós-modernismo propõe o fim de uma única visão do mundo, sendo o pluralismo o foco-chave. Na abordagem à família, deve reconhecer-se que “ (…) Existem tantos caminhos para entender e experimentar a doença, 56 quanto existem, famílias tendo a experiência de doença (Wright & Leahey, 2009, p. 20).” Maturana e Varela (1992) apresentam uma nova visão da biologia da cognição, que teve implicações sobre o modelo apresentado por estas autoras, onde afirmam que a única visão do mundo que os seres humanos podem ter é aquele que criamos juntos através das ações da nossa convivência. Nós produzimos nossas realidades pela interação com o mundo, connosco e com os outros (Wright & Leahey, 2009). O mundo que cada um vê não é um mundo, mas o mundo que nós criamos juntamente com os outros (Maturana & Varela, 1992). Tendo por base a analogia do móbile, as autoras estabelecem conceitos úteis baseados na teoria geral dos sistemas. Um sistema familiar é parte de um suprassistema mais amplo e, por sua vez, é composto de muitos subsistemas (Wright & Leahey, 2009). A hierarquização sistémica pressupõe que cada elemento da família pode participar em diversos sistemas e subsistemas, ocupando em simultâneo diversos papéis em diferentes contextos. Distinguem-se na família vários subsistemas: o individual, o parental, o conjugal e o fraternal (Relvas, 2006). Por outro lado, a família é vista como um todo, sendo maior do que a soma das partes (Wright & Leahey, 2009). “A parte é todo, o todo é a parte e está contido nas partes… (Relvas, 2006, p. 15).” A mudança em um membro da família afeta todos na família, sendo, contudo, a família capaz de gerar um equilíbrio entre mudança e estabilidade. Os comportamentos dos membros da família são mais bem compreendidos sob um ponto de vista de uma causalidade circular e não linear (Wright & Leahey, 2009). A cibernética demonstra a capacidade de autorregulação dos sistemas familiares. “O exemplo clássico utilizado (…) foi o de termóstato. Regulado 57 para uma determinada temperatura, ele repõe a temperatura prevista todas as vezes que as condições térmicas do meio ambiente se modificam (Alarcão, 2000, p. 14). Os processos de “Feedback” podem acontecer simultaneamente nos vários níveis de sistemas (Wright & Leahey, 1990). “A comunicação é um processo social que integra múltiplos modos de comportamento (tais como a palavra, o gesto, a mimica, o olhar), as mensagens só têm sentido quando compreendidas no contexto em que ocorrem (Alarcão, 2000, p. 64).” A incorporação da teoria da comunicação integra os seguintes conceitos: toda a comunicação não-verbal tem significado, existem dois grandes canais de transmissão, digital e analógico; uma relação tem vários graus de simetria e complementaridade e toda a comunicação tem dois níveis: conteúdo e relacionamento (Wright & Leahey, 2009). As intervenções de enfermagem têm como foco principal ajudar as famílias a mudar, sendo, por isso, a teoria da mudança um conceito importante nestes modelos (Hanson, 2005). A mudança depende da perceção do problema. “O nome é diferente da coisa nomeada e a descrição é diferente daquilo que é descrito (Wright & Leahey, 2009, p. 33).” A mudança não é determinada pela compreensão. A mesma depende da estrutura, do contexto, dos objetivos do tratamento desenvolvido em conjunto, ou seja, pode ter uma infinidade de causas, não ocorrendo de forma igual em todos os membros da família, sendo responsabilidade da enfermeira facilitar a mudança (Hanson, 2005). O Modelo de Calgary de Avaliação da Família (MCAF) é uma estrutura multidimensional composta por três categorias principais: estrutural, de desenvolvimento, funcional. Cada categoria contém ainda várias subcategorias, formando um diagrama ramificado. (Diagrama 1) “É importante que cada enfermeira decida quais as subcategorias mais relevantes e apropriadas para exploração e avaliação junto a cada familia e acda momento no tempo (Wright & Leahey, 2009, p. 45).” 64 A validação do afeto ajuda as pessoas a ouvirem as preocupações e sentimentos umas das outras. As narrativas dão oportunidade à família de reencontrar as suas forças e recursos para a resolução dos seus problemas. Este tipo de apoio pode evitar que as famílias se tornem sobrecarregadas (Araújo, 2009). A este nível, as famílias devem ser incentivadas a descrever as suas experiências de doença e não a história clínica de doença; neste âmbito deve-se-lhe proporcionar um clima de abertura à espontaneidade e de confiança. Deve ser, ainda, estimulada a intervenção familiar, incentivando o espírito de entreajuda. As intervenções para mudar o domínio Comportamental ajudam os membros da família a interagir e comportar-se de forma diferente em relação uns aos outros. Neste âmbito, deve-se incentivar os membros da família a serem cuidadores; eles apreciam a oportunidade de fazer algo por um membro da família (Wright & Leahey, 2009). Deve ser incentivado o descanso e planear rituais. Estes temas assumem particular importância para o prestador de cuidados, já que são essenciais para a promoção da saúde da família. “São exemplo deste tipo de intervenções convidar alguns ou todos os membros da família a participar numa atividade específica como, por exemplo, incentivarem a serem cuidadores de uma pessoa dependente para evitar a sobrecarga do cuidador principal, estimularem ao descanso, planear atividades de autocuidado recreativo e autocuidado lazer (Araújo, 2009, p. 80).” O MCIF não é uma lista de intervenções de enfermagem, mas sim um fornecedor de meios para a concetualização de um ajuste entre os domínios do funcionamento familiar e as intervenções propostas pela enfermeira (Wright & Leahey, 2009). Convém realçar que, no ciclo natural da vida familiar, a mudança e permanência fazem parte de um continuum, no qual estão em constante interação. A opção pela permanência ou a emergência da mudança é muitas vezes imprevisível, mas podemos criar as condições 65 para uma e outra e, assim, ajudar as famílias a escolher o seu futuro (Fazenda, 2005). O MCAF (Modelo de Calgary de Avaliação da Famíliar) e MCIF (Modelo de Calgary de Intervenção Famíliar) podem ser utilizados em qualquer contexto da prática de cuidados (LeGrow & Rossen, 2005; Lee, Leung, & Malk, 2012; Wright & Leahey, 2009). Para os mais céticos, que invocam a falta de tempo para a sua aplicabilidade em contexto hospitalar, é proposta uma entrevista em 15 minutos. A afirmação "Eu não tenho tempo para fazer entrevistas com a família " é a razão mais frequentemente apresentada pelos enfermeiros, nos mais diversos contextos, nomeadamente no curso de licenciatura, pós-graduação, workshops, palestras, para não envolverem as famílias na sua prática (Wright & Leahey, 1999).” A entrevista de 15 minutos consiste numa forma condensada do Modelo Calgary de Avaliação e Intervenção com famílias, visando contribuir para o estabelecimento de relacionamento entre enfermeiro e família, de modo que, mesmo em breve interação possibilite intervenções que promovam saúde e alívio do sofrimento (Silva, Moules, Silva, & Bousso, 2013). A entrevista com a família em 15 minutos, ou até menos, é uma versão mais curta dos modelos, que envolve cinco ingredientes-chave, ou seja, ingredientes essenciais: as boas maneiras, a conversa terapêutica, um genograma familiar e ecomapa, as questões terapêuticas e os elogios (Wright & Leahey, 1999). “A enfermagem não ficou imune às mudanças de comportamento social (Wright & Leahey, 2009, p. 230)” Um dos ingredientes-chave na interação com a família são as boas maneiras, e é encontrado num ato social básico de apresentação (Wright & Leahey, 1999). Num contexto em que vários encontros são necessários, o primeiro contacto é pesado em consequências, porque dá o tom aos encontros seguintes (Phaneuf, 2004). 66 As conversas terapêuticas diferem das conversas sociais. Cada conversa em que participamos afeta a mudança em nossas próprias estruturas espirituais e biopsicossociais e, também, nos membros da família da pessoa internada (Wright & Leahey, 2009). Podem incluir ideias básicas, como pedir à família; que acompanhe a pessoa até à unidade; inclui-las no processo de admissão; convidar a família a colocar questões; valorizar a capacidade da pessoa e da família lidar com os problemas de saúde; indagar sobre as rotinas domésticas; orientar a pessoa e a família para as diferentes interações no futuro e consultar a pessoa e a família sobre o tratamento e a alta (Wright & Leahey, 1999). O desenho rápido de um genograma (e, algumas vezes, se indicado, um ecomapa) deve ser uma prioridade para todas as famílias, deve tornar-se parte da documentação sobre família, e pode ser recolhida em menos de 2 minutos (Wright & Leahey, 2009). As perguntas terapêuticas são um elemento-chave, integrando perguntas lineares, circulares e de intervenção. As enfermeiras devem ser incentivadas a pensar, pelo menos, em três perguntas identificadas com diferentes áreas temáticas, como o compartilhar informações; expectativas da hospitalização; visitas; desafios; sofrimentos e as preocupações ou problemas mais prementes (Wright & Leahey, 1999). Por último, o elogio. Ao elogiar os recursos, as competências e as forças da família, as enfermeiras oferecem aos membros da família, uma nova visão de si mesmos, tornando-os aptos a encarar o problema de modo diferente e com isso, encorajando-os na procura de soluções mais eficazes para reduzir qualquer sofrimento potencial ou real (Wright & Leahey, 2009). Sobre a documentação de todos estes dados, as autoras salientam a possibilidade de adaptação à filosofia hospitar e modelo de cuidados, assim como informatizado (Wright & Leahey, 2009). 67 A eficácia e os benefícios da utilização da entrevista em 15 minutos são descritos em estudos experimentais realizados em contextos hospitalares (Wright & Leahey, 1999; LeGrow & Rossen, 2005; Hostlander, 2005; Martinez, Artois, & Rennick, 213). Acreditamos que este conhecimento pode ser aplicado de forma eficaz mesmo em reuniões muito breves (Wright & Leahey, 1999). Ao longo deste capítulo, foram descritos os conceitos e as teorias subjacentes à enfermagem dirigida à família, bem como o desenvolvimento teórico a este nível. Foi evidenciada a evolução das políticas institucionais sobre a integração das famílias nos hospitais, bem como a repercussão, ainda limitada, de todos estes aspetos na prática de cuidados de enfermagem à família em contexto hospitalar. Os enfermeiros precisam possuir sólidos conhecimentos de avaliação da família, modelos de intervenção, técnicas de entrevista, perguntas, etc. Os formadores sobre família devem envolver os enfermeiros da prática, facilitando a mudança no contexto de cuidados e criando condições favoráveis à prática de enfermagem à família. 68 69 2. A FORMAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES O objetivo deste capítulo consiste em explanar a particularidade da formação, analisar a sua especificidade associada aos adultos, e a sua respetiva importância nas organizações. É ainda salientada a importância da inclusão de estratégias criativas para provocar impacte no formando, e produzir mudança. Por opção metodológica, será enfocado a formação profissional como estratégia de gestão, e não a narrativa histórica da teorização da aprendizagem. Será ainda dado o devido relevo à aprendizagem que o jogo exige e estimula. A organização é um sistema inserido num meio social mais vasto. Entendendo-se sob ponto de vista da gestão, como um vasto grupo de pessoas, estruturado e constituído para se alcançarem objetivos específicos (Frederico, 2006). O crescente processo de globalização tem provocado um forte impacte no mundo do trabalho. E vem gerando menor divisão do trabalho, obrigando à integração da produção versus controlo de qualidade, trabalho de equipa versus trabalho individual e funções polivalentes (Fialho, Silva, & Saragoça, 2013). À semelhança do que acontece nos restantes domínios, o campo da saúde vive mutações importantes, decorrentes da revolução tecnológica e informacional (Canário, 2000). As organizações de saúde possuem recursos humanos muito diferenciados, do ponto de vista da qualificação, têm de aliar obrigatoriamente a componente qualificadora ao desenvolvimento de competências (Mesquita in prefácio de Menoita, 2011). “As instituições de saúde são organizações com carcateristicas muito espcificas com entidade e personalidade própria (Fialho, Silva, & Saragoça, 2013, p. 101).” 70 Para uma organização, não são tão importantes os recursos per se, mas a forma como são geridos (Gomes, et al., 2008). “ A necessidade de qualificar as pessoas, ajustar as suas capacidades às necessidades dos clientes e às especificidades dos processos, de modo a potenciar a sua atuação, elevam a formação contínua à condição de processo fundamental para a valorização organizacional (Domingues, 2009, p. 29).” A sociedade manifesta-se com exigências, cada vez mais especificas, tanto no plano educativo, cultural, como no profissional e económico, pelo que tem enfatizado a formação como meio privilegiado para a satisfação das necessidades individuais e organizacionais (Frederico, 2006). A gestão das pessoas deve estar no centro das atenções e das prioridades de qualquer gestor ou responsável (Pinto, Rodrigues, Melo, Moreira, & Rodrigues, 2006). Pelo que, ao assumir que o capital humano pode ser uma vantagem competitiva da organização, está a assumir-se que a gestão dos recursos humanos é geradora de capacidades estratégicas e criadora de instituições mais flexíveis e mais competitivas (Gomes, et al., 2008). A evidência científica reporta a formação e o treino dos recursos humanos como fator estratégico no desenvolvimento de uma organização. (Domingues, 2009). Neste sentido, a formação constitui um elemento central na construção da capacidade de aprendizagem organizacional para potenciar o capital humano (Gomes, et al., 2008). A formação contínua envolve uma hegemonia conceptual que se foi complexificando ao longo dos tempos, com o surgir de novas abordagens da análise organizacional, com os novos modelos de análise das dinâmicas formativas e com novos pressupostos pedagógicos (Menoita, 2011). Com efeito, a formação contínua integra várias facetas apresentadas na figura 3. É um processo que acompanha o desenvolvimento profissional do indivíduo, da formação académica à sua autoformação, atravessando o tempo e os contextos ao longo da vida (Dias, 2004) e assumindo-se como um trabalho de cada um, consigo mesmo (Fialho, Silva, & Saragoça, 2013). 71 Figura 3. Conceitos integrados na formação contínua A formação académica dos enfermeiros nem sempre tem acompanhado as mudanças sociais que ocorrem. O seu curriculum, por vezes, distancia-se destes eventos, que o recurso à formação nas organizações, como meio de desenvolvimento de competências para novos paradigmas, é visto como uma forma de potenciar a eficácia das organizações “só por via da formação é possível melhorar as aptidões de relacionamento interpessoal de organizações (Câmara, Guerra, & Rodrigues, 2007). A evolução que oocorre em qualquer profissão obriga a um aperfeiçoamento e actualização contínua, com vista à valorização dos profissionais, à otimização dos recursos e à evolução dos resultados, ao que a profissão de enfermagem não é alheia (Dias, 2004). A formação contínua em enfermagem procura a atualização quotidiana das práticas, insere-se numa construção fundamental de relações e processos, que vão do interior das equipas em atuação conjunta, comprometendo os 72 seus agentes nas práticas organizacionais (envolvendo a instituição e/ou o sector da saúde) e nas práticas interinstitucionais e/ou intersectoriais (implicando as políticas nas quais se inscrevem os atos de saúde) (Costa, 2011). A formação contínua dos enfermeiros consituiu uma preocupação ao nível dos hospitais, inicialmente organizados em Departamentos de Educação Permanente, atualmente integrados em centros de formação multiprofissionais (Menoita, 2011). Em tom adverso, cabe aqui referir que a formação é, por vezes, extremamente variada e numerosa, nem sempre permitindo identificar o seu fio condutor (Hesbeen, 2000). Apesar de a literatura evidenciar a formação como estratégia para a transferência de conhecimento (Menoita, 2011; Costa, 2011; Santos, 2012), outros autores há que contestam a forma como é concebida (Hesbeen, 2000; Canário, 2000; Josso, 2005). “O facto de as instituições promoverem espaços de formação contínua em contextos de trabalho, não devem ser consideradas de qualificantes, em que promovem a aprendizagem num todo, para aquisição de novas competências capazes de transformarem novas praxis, desde que a formação seja pontual, formal, assente ainda no paradigma tecnocrático, em que o formando tem um papel passivo (Menoita, 2011, p. 95).” São vulgarmente concebidas como momentos de ensino e de aprendizagem de técnicas e não como um processo de desenvolvimento pessoal e profissional dos enfermeiros (Canário, 2000). Caetano salienta que são muitas vezes “ (...) situações de formação fracassadas, visto tradicionalmente estes processos se basearem em metodologias estáticas, remetendo o formando para um papel de agente passivo, não participativo, sujeito a conteúdos que ignoram as representações e experiências vividas (Caetano, 2003, p. 271).” Canário salienta que a formação invadiu todos os domínios, como uma espécie de «resposta a todas as interrogações», «solução para todos os problemas». Contudo, numa primeira fase marcada pela euforia, sucedeu-se um sentimento de deceção. Esta ineficácia, associada à persistência de modalidades escolarizadas de formação, tem subjacente uma perspetiva 73 instrumental, abdicando de utilizar como principais recursos de formação a personalidade e a experiência dos profissionais (Canário, 2000). Desenvolver o saber e alimentar a capacidade de inferência inscreve-se num processo permanente. Isto não pode limitar-se à questão do «como fazer», que muito rapidamente se associa a receitas. A questão do «como fazer» sufoca muito rapidamente a reflexão pessoal e a capacidade de se comprometer numa mudança ou na realização desta (Hesbeen, 2000). “A formação não merece nem este excesso de honra, nem esta indignidade (Perrenoud, 1997, p. 95).” Tendo em vista que estamos perante o problema de mudar o comportamento dos enfermeiros, sabemos que as mudanças em saúde são complexas, mas como refere Morais “a comunicação e a educação são duas das formas de reduzir a resistência à mudança (Morais, 2012, p. 125).” Como formadores, é com esta problemática da mudança que temos de trabalhar, é determinante conhecer as resistências, os recursos, os relatos de vida. Este reconhecimento é um tesouro para o próprio formador, permitindo-lhe ganhar outro olhar sobre a formação (Josso, 2005). A formação contínua deve valorizar a experiência e os saberes de cada um, permitir a reflexão sobre os cuidados prestados e, desta forma, contribuir para termos profissionais e organizações resilientes mais adaptados às incessantes inovações (Tavares, 2001). Por conseguinte, deveremos, nós mesmos, enquanto formadores, encarar a mudança que se impõe, com o dever de ajudar no acompanhamento das pessoas que vão ter de mudar. Essa é a mudança que podemos trazer para o mundo da formação, como formadores, provocadas pela questão: que situação podemos produzir de modo a construir uma nova oportunidade de aprendizagem? Isto, porque «não podemos obrigar a beber alguém que não tem sede» (Josso, 2005). A formação contínua passa a ser uma responsabilidade partilhada entre individuo e organizações, num cenário onde a única realidade verdadeiramente estável é a mudança, onde os profissionais terão de se alicerçar nas competências transversais e na aprendizagem ao longo da vida, sempre considerando a formação um recurso basilar, quer do 80 Segundo Herrman (2008), recordámos com mais frequência as experiências de aprendizagem que consideramos mais eficazes e retemos a informação que nos foi transmitida de forma única, inovadora e divertida. Shell (2006) define a inovação como o uso de métodos não tradicionais em ambientes de aprendizagem; uma inovação é qualquer estratégia educacional geralmente nunca realizada pelo formador, ou testemunhado anteriormente pelos formandos. A inovação surge associada à criatividade e capacidade de surpreender o outro. Ela poderá não estar apenas relacionada com a estratégia de ensino, mas também pela forma como o formador a apresenta, uma estratégia tão simples como alterar a disposição de uma sala de aula poderá ser uma inovação (Herrman, 2008). A inovação pode ser utilizada em qualquer nível de formação (Lowenstein, 2011). Ensinar numa sessão única para uma multidão de alunos motivados com a temática pode exigir um nível diferente de criatividade e inovação relativamente ao exigido para uma sessão de rotina de menor dimensão sobre um tema menos popular. É na situação de rotina que as estratégias criativas ganham mérito nas temáticas menos populares (Herrman, 2008). A inovação é usar o conhecimento para novas abordagens e permitir a transformação dos sistemas, mas isto exige desconstrução com premissas e valores de longa data (Pardue, Tagliareni, Valiga, Davison-Price, & Orehowsky, 2005). Algumas barreiras se colocam ao ensino inovador, nomeadamente o tempo (Shell, 2006; Herrman, 2008; Lowenstein, 2011; Deyoung, 2009), a autoconfiança (Shell, 2006; Herrman, 2008), a própria cultura da instituição (Shell, 2006; Herrman, 2008) e experiências passadas de ensino (Herrman, 2008; Lowenstein, 2011). A criação de uma estratégia eficaz requer planeamento (Baid & Lambert, 2010). O formador deve interligar a estratégia com os conteúdos, objetivos e tempo destinado à formação, isto porque as estratégias deixam menos tempo para os métodos tradicionais (Herrman, 2008). Conforme refere Herrman (2008), os educadores de enfermagens sentem a necessidade de cobrir todo o conteúdo, pensando: Se eu não disser isso, eles não vão 81 aprender, e vai ser culpa minha. É necessário enfatizar o processo ensinoaprendizagem, e não apenas o conteúdo, promovendo a autoaprendizagem (Shell, 2006). Conforme nos refere Josso (2005), também na postura de aluno/formando existem diferentes posições, existem aquelas pessoas que estão absolutamente convencidas de que o professor lhes deve ensinar algo, e é uma batalha quando o formador não tem essa posição. Por outro lado, as estratégias criativas incluem um elemento de risco. Os formadores necessitam de sair do seu papel habitual, de sair da sua zona de conforto (Young, 2004; Shell, 2006; Herrman, 2008). Necessitam de ter autoconfiança, de se sentirem confortáveis com a estratégia (Herrman, 2008). A cultura, a valorização da tradição e a resistência à própria mudança dificultam a incorporação de novas estratégias. No estudo realizado por Pardue, Tagliareni, Valiga, Davison-Price, & Orehowsky (2005), a resistência da própria cultura do ensino de enfermagem é uma das razões pela falta de inovação, e isso é visto como o maior obstáculo à mudança. Salientam ainda que urge questionar se os métodos tradicionais são a única forma de ensinar. No âmbito do formador e a mudança, Josso (2005) salienta que existe qualquer coisa de desconfortável nesse papel, que devemos ser atores sociais da mudança, mas também da continuidade. Do lado dos formandos, somos suspeitos de controladores; do lado das políticas somos suspeitos de estar em demasia com os alunos, e de não sermos suficientemente severos. A este nível, Pelletier, Séguin-Lévesque, & Legault (2002), constatou que formadores que potenciam a autonomia do formando tendem a potenciar a motivação para a aprendizagem. 82 Os formadores são, assim, desafiados a ensinar de uma forma que chame a atenção dos formandos e de modo a manter a motivação para a aprendizagem (Baid & Lambert, 2010). As estratégias tradicionais que têm sido utilizadas no ensino de enfermagem, nomeadamente o recurso às palestras, são frequentemente descritas como monótonas(Rowell & Spielvogle, 1996). A palestra atende às necessidades da maioria dos alunos, especialmente com os grupos de maiores dimensões, e a maioria dos formadores em enfermagem estão confortáveis com esta técnica. No entanto, tem sido recentemente alvo de muitas críticas, por ser considerada passiva, tradicionalista, e menos em sintonia com as necessidades dos alunos atuais (Herrman, 2008). Conforme refere Zachry (1985), a essência da palestra é evidenciada num cartoon, em que o professor diz aos alunos: “Okay class, my job is to talk and your job is to listen. If you finish first, let me know (Zachry, 1985, p. 129).” Isto realça o facto de esta ser uma estratégia em que o aluno assume um papel passivo, em que “Desliga” antes de a sessão terminar e com isso perde grande parte das informações (Deyoung, 2009). Por sua vez Woodring & Woodring (2011), refere que, os estudos realizados, já na década de 1990 descobriam que 80% da informação obtida através da palestra não é recordada um dia após, e que 80% dessa percentagem, também é esquecida após um mês. No contexto em que o aprendiz é um agente passivo da aprendizagem, confunde-se o “ensinar” com o “transmitir” (Coscrato, Pina, & Mello, 2010), e perde-se o processo de ensino-aprendizagem. Muitos autores referem que os enfermeiros têm uma maior propensão para atividade cinestésica. Sendo assim, estratégias inovadoras que permitem a maior estimulação sensorial podem por isso ser mais eficazes (Herrman, 2008; Baid & Lambert, 2010; Royse & Newton, 2007; Meehan-Andrews, 2008; Boctor, 2013). 83 O papel do formador não será tanto o de ministrar um corpo de conhecimentos, mas sim o de ajudar a encontrar caminhos e a construir o próprio conhecimento, facilitando a aprendizagem, motivando para a formação, pois o verdadeiro conhecimento tem de ser aprendido, apreendido e desejado, e não pode ser imposto (Dias, 2004), estes objetivos podem ser alcançados através das estratégias criativas. O ensino inovador permite o desenvolvimento do pensamento crítico e a resolução de problemas, trabalho em equipa, competências de cooperação, comunicação e motivação para aprendizagem (Shell, 2006). As atividades em que os alunos trabalham em grupos, incentivam a formação de equipas, promovem a partilha entre pares (Baid & Lambert, 2010). Os jogos podem atender a estas características, porque são experimentais e podem fornecer um feedback frequente, são uma forma de motivar, reforçar as habilidades, e promover a colaboração (Jaffe, 2011). Até ao momento, as linhas que mais e melhor se foram definindo nas estratégias pedagógicas agrupam-se em quatro grandes modelos que têm dominado os métodos e técnicas de ensino nos últimos anos: os cognitivos, cujo princípio fundamental é a formação pela obtenção de conhecimentos; os behavioristas, que destacam a modificação do comportamento e do treino, feedback e reforço; os personalistas, que dão prioridade à autoaprendizagem permanente como desenvolvimento dos valores pessoais e os sociológicos, que visam acima de tudo a integração dos alunos num meio propício. Em todos estes modelos é possível determinar situações lúdicas de aprendizagem, mais ou menos estruturadas, incorporadas no processo de ensino/aprendizagem (Cabral A. , 2001). A utilização de uma estratégia lúdica contempla os critérios para uma aprendizagem efetiva, no sentido de que, chamando a atenção para um determinado assunto, seu significado pode ser discutido entre todos os participantes, sendo o conhecimento gerado a partir da atividade lúdica e podendo ser transportado para outro campo da realidade (Coscrato, Pina, & 84 Mello, 2010). “Why can't learning be fun?" How often have you heard this? (Henderson, 2005, p. 165)” “A história do jogo perde-se na origem dos tempos (Cabral, 2001.p 164).” O uso de jogos no ensino tem sido uma prática tão abundante em todas as disciplinas, que já existe uma extensa literatura sobre a temática (Jaffe, 2011). A estratégia desenvolvida na década de 1960, rapidamente se tornou popular como um método educacional. Na década de 1980, o interesse em jogos educativos parecia estar em declínio (Henderson, 2005), certamente por muitos dos jogos de enfermagem só virem a ser publicados na década de 1990 (Henderson, 2005; Royse & Newton, 2007). Hoje, o jogo enquadra-se no ensino de enfermagem como uma estratégia voltada para a promoção da aprendizagem ativa (Henderson, 2005). A sua aplicabilidade ao ensino de enfermagem tem vindo a ser amplamente reconhecida, como os estudos a este nível bem demonstram (Allum, Blakely, Cooper, Nelmes, & Skirton, 2010; Baid & Lambert, 2010; Boctor, 2013; Coscrato, Pina, & Mello, 2010; Hodges, 2008; Sealover & Henderson, 2005; Cessario, 1987; Figueiredo, Tonini, Tavares, & Araújo, 2010). Contudo, muito direcionados para estudantes. O jogo e a simulação são muitas vezes considerados como a mesma estratégia, mas, embora estejam intimamente relacionados, eles não são o mesmo (Henderson, 2005). O jogo implica um conjunto de regras, critérios e objetivos para determinar os vencedores (Jaffe, 2011). Normalmente, os jogos têm vencedores. Idealmente, mesmo os perdedores do jogo devem sentir-se agradados com a experiência. O jogo envolve regras, colaboração dos membros e a competição entre as equipas. Frequentemente requer adereços ou outros apetrechos, pelo que, os jogos podem assumir diversas formas (Henderson, 2005). Muitos destes jogos têm formatos bastante populares, tais como bingo, Jeopardy®, Trivial Pursuit®, Monopólio®, ou ainda “Quem quer ser um milionário? (Jaffe, 2011).” 85 Neste estudo, recorreu-se a um jogo de tabuleiro. Este tipo de jogo, geralmente, usa uma placa sobre o qual se desenvolve um jogo com cartões, ou com dados. Estes jogos podem ser usados para ajudar os indivíduos ou as equipas a demonstrar o seu domínio de conceitos, princípios, competências e estratégias para a resolução de problemas (Henderson, 2005). Os jogos de tabuleiro ou de cartas tendem a ser mais apropriados para o conhecimento e desenvolvimento de competências no domínio cognitivo. (Jaffe, 2011). Salienta-se a este nível o jogo de tabuleiro desenvolvido por Cesário (1987), cujo objetivo era motivar os alunos a aprender sobre modelos de enfermagem. Outros jogos de tabuleiro foram realizados no ensino de enfermagem (Gibson & Douglas, 2013; Bowers, 2011), para a educação e para a saúde (Fonseca, Scochi, & Mello, 2002; Leite, Gonçalves, Stefanelli, & Bonadio, 1998). Os jogos devem ser cuidadosamente planeados de forma a atingir os resultados da aprendizagem (Baid & Lambert, 2010), apresentando a este nível a desvantagem do tempo utilizado para a sua realização (Allum, Blakely, Cooper, Nelmes, & Skirton, 2010; Boctor, 2013; Henderson, 2005). Os jogos apresentam inúmeras vantagens: reduz o stress e ansiedade na aprendizagem (Henderson, 2005); estimula o envolvimento dos formandos (Henderson, 2005; Allum, Blakely, Cooper, Nelmes, & Skirton, 2010); reduz a monotonia (Henderson, 2005); promove o trabalho em equipa e a colaboração (Deyoung, 2009; Henderson, 2005; Jaffe, 2011); cria um ambiente propício para a aprendizagem (Royse & Newton, 2007; Josso, 2005); promove a motivação sobre o tema (Henderson, 2005; Royse & Newton, 2007; Deyoung, 2009; Boctor, 2013), dá prazer (Jaffe, 2011; Allum, Blakely, Cooper, Nelmes, & Skirton, 2010); permite diversão e emoção na aprendizagem (Deyoung, 2009) e desenvolve o pensamento crítico (Royse & Newton, 2007). 86 Em síntese, os Jogos podem, assim, fornecer uma estrutura para reforçar os factos, adquirir conhecimentos e competências. Com jogos os alunos podem desenvolver a sua vida social e profissional, bem assim como, competências na comunicação, na resolução de problemas, na liderança e na tomada de decisão. Também foi atribuído ao jogo o facto de promover a integração de conteúdos e reforçar a ligação entre a teoria e a prática (Henderson, 2005). Os jogos são experimentais, são uma forma de motivar, deles são esperadas aprendizagens dos participantes que duram além do jogo em si (Jaffe, 2011). “Can experiment without risk (Henderson, 2005, p. 170).” O supracitado permitiu acreditarmos ser o jogo uma estratégia eficaz para ensinar família. 87 3. PREPARAÇÃO DO TRABALHO DE CAMPO Na primeira parte deste relatório, foram evidenciadas as temáticas consideradas determinantes para documentar o tema em estudo, o que nos reporta a capítulo para a determinação do problema em análise e para as etapas metodológicas inerentes a esta investigação. Ao longo das próximas páginas é jusficado o problema de investigação, o desenho do trabalho de campo, sua finalidade e objetivos. 3.1. Justificação do problema de investigação A evolução do conceito e do enquadramento da família nos diversos contextos socioculturais conduziu a uma diversidade de transformações na família, traduzindo-se em mudanças na sua estrutura e na sua função. Atualmente, novas formas de organização familiar têm surgido, nomeadamente famílias monoparentais, famílias reconstituídas, congregando adultos e crianças sem laços sanguíneos em novas estruturas familiares. A par com estas alterações estruturais da sociedade, surge a reestruturação dos cuidados de saúde, com ênfase na rentabilização e utilidade dos recursos, procurando devolver, o mais rapidamente possível, à comunidade os seus clientes, onde a família não é integrada. No hospital, a dimensão técnica, decorrente da natureza dos cuidados de saúde, concorre diretamente com uma dimensão humana, e onde nem sempre estas duas dimensões são compatíveis (Serra, 2005). A chegada ao 88 hospital, enquanto se aguarda um futuro incerto, constitui uma experiência complicada e ansiogénica. O próprio ambiente físico, a tecnologia, o pessoal em uniforme, a linguagem especializada, contribuem para um sentimento de vulnerabilidade. Algumas melhorias de cuidados ajudaram a diminuir os efeitos da cultura hospitalar, mas a eficácia dessa evolução não deve ser sobrestimada (Morrison, 1994). Apesar da evolução que se têm vindo a observar, no sentido da abertura do hospital às famílias, aquilo que ainda se verifica nos nossos hospitais são ambientes de rotinas impostas por horários rígidos, onde a família é tantas vezes esquecida ou ignorada (Nogueira, 2003). A transição saúde/doença apresenta-se como um momento de crise para a família. Aplicando a teoria geral dos sistemas, rapidamente se compreende que uma modificação na condição de saúde de um dos elementos afeta toda a unidade familiar (Wright & Leahey, 2009). Sobre este tema Wright e Bell (2004), referem que os profissionais de saúde, e em particular a enfermagem, não foram imunes à visão mecanicista que fragmenta os cuidados. De acordo com estas autoras, apesar de se aceitar, hoje, a relação entre família e doença é, ainda, também, muito evidente, o impacte limitado desta relação aplicado às intervenções de enfermagem. Os resultados dos estudos desenvolvidos indicam que, embora os enfermeiros tenham um conceito da importância das famílias nos cuidados, esta não é visível nas intervenções que desenvolvem (El-Masri & FoxWasylyshyn, 2007; Duhamel, 2010; Segaric & Hall, 2005). O ponto de partida para uma investigação surge a partir de um questionamento sobre a realidade. Vilelas (2009) realça a necessidade de conhecer o melhor possível o tema em estudo, definindo o conhecimento atual, o conhecimento que procuramos, as dúvidas existentes, e o que nos propomos atingir, submetendo as nossas propostas a uma rigorosa análise. Ao definir o problema que se enfrenta, e mostrando por que é necessário 89 faze-lo, procurando as informações necessárias para sustentar argumentação. A problemática deve fornecer aos leitores os elementos necessários para justificar a investigação (Chevrier, 2003). Indo ao encontro destes autores, e alicerçada na crença decorrente da experiência profissional do investigador, e da observação do quotidiano da prática, onde a abordagem à família pelos enfermeiros é quase inexistente, surge a necessidade de um diagnóstico para esta afirmação. Para esta primeira fase de justificação da problemática, foram analisadas as práticas que emergiram da informação documentada pelos enfermeiros em contexto hospitalar. A recolha da informação foi realizada no contexto hospitalar, onde viria a ser realizada a intervenção, depois de solicitada autorização para a pesquisa. O campo onde decidimos implementar a dinâmica proporcionou-nos a oportunidade de realizar esta experiência com base nos registos informatizados, através de um sistema de informação de Suporte e Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE®). Os registos foram analisados com base na versão Beta da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), por ser a terminologia utilizada no programa da SAPE®, correspondendo à informação documentada nos serviços de cirurgia, Medicina, Ortopedia, Obstetrícia, ginecologia, pediatria, neonatologia e bloco operatório. Foi selecionado, através de randomização aleatória, um mês para a pesquisa. Os diagnósticos foram integrados pelos focos de intervenção e agrupados conforme matriz da CIPE®, versão beta referente aos fenómenos de enfermagem. Os fenómenos de enfermagem são aspetos da saúde com relevância para a prática de enfermagem, sendo os diagnósticos de enfermagem a designação e decisão atribuída a esse fenómeno, como foco das suas intervenções. O diagnóstico de enfermagem é composto por conceitos contidos nos eixos da classificação dos fenómenos. Nomeadamente o foco da prática de enfermagem, que traduz a área de atenção do enfermeiro, tal como foi 96 No primeiro estudo, são descritas as etapas inerentes à construção, validação e avaliação do jogo desenvolvido no capítulo que se segue e intitulado “Construir um jogo como estratégia formativa”. No segundo estudo de investigação, tratado no capítulo 5, denominado de “O Antes e o depois do Jogo”, é descrita a aplicação da intervenção num contexto hospitalar, e considerando a avaliação do respetivo impacte. O capítulo agora encerrado pretendeu explicitar e evidenciar a problemática em estudo, justificando a necessidade de uma intervenção para pensar família em contexto hospitalar, do qual resulte mudanças nas práticas de cuidados de enfermagem à família. 97 4. CONSTRUIR UMA ESTRATÉGIA FORMATIVAUM JOGO O desenvolvimento das redes de informação torna veloz o acesso à informação, sem grandes esforços, o que coloca grandes desafios aos formadores. O recurso à inovação e à criatividade podem constituir uma estratégia que nos leve ao encontro das necessidades do público-alvo, onde se incluem os jogos. Foi aqui que se fixou a nossa preocupação: planear um instrumento de formação inovador para adultos, promovendo a reflexão e o aprofundar de conhecimentos sobre família. Este capítulo, que apresenta o primeiro estudo, descreve as etapas da construção, o teste e a validação do jogo (figura 7). Figura 7: Desenho do primeiro estudo 98 Pelo que nos questionámos: - Será que a construção de um jogo é válida para ensinar família? - Será que um jogo motiva os enfermeiros a participarem na formação? - Será que um jogo é mais bem avaliado pelos enfermeiros do que por outras estratégias formativas? - Serão os conteúdos do jogo adequados para ensinar enfermagem de família? 4.1. Sobre as variáveis e instrumentos A passagem da teoria à verificação implica a medida de conceitos por meio de indicadores, o que se traduz na medida (Durand & Blais, 2003). As varáveis devem ser definidas de forma operacional, com vista a permitir a sua medição. A escolha dos métodos de colheita de dados vai depender desta operacionalização (Fortin, 2009). A explicitação das variáveis e, por conseguinte, a escolha dos instrumentos de colheita de dados constituem um passo importante do investigador que procuramos descrever nesta etapa. De seguida, são descritas as varáveis em estudo, assim como a forma como foram operacionalizadas. Consequente à finalidade desta investigação, procura-se conhecer a perceção do jogo (variável independente): Variáveis para caracterizar os participantes O primeiro grupo de variáveis (Tabela 3) descreve os participantes em estudo, nomeadamente o seu perfil profissional no cuidado à família. 99 Conceito Indicador  Género Masculino; Feminino  Idade Anos de vida  Grau académico Bacharelato; Licenciatura; Mestrado; Doutoramento  Categoria profissional Enfermeiro; Enfermeiro especialista; Enfermeiro Chefe  Tempo de exercício profissional Anos  Formação em Enfermagem de Família Contexto Académico; Formação contínua; Outros contextos; Autoformação Tabela 3: Operacionalização da caracterização dos participantes Variáveis relacionadas com as estratégias formativas Na Tabela 4, surgem as diferentes estratégias formativas utilizadas em simultâneo com o jogo: o email, filme e palestra. Conceito Indicador  Email Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente  Filme Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente  Palestra Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente Tabela 4: Operacionalização das estratégias de formação Variáveis relacionadas com a avaliação das estratégias formativas Na Tabela 5, surge a variável associada à avaliação da aplicação das estratégias formativas. Conceito Indicador  Instrumento de avaliação da estratégia de formação (IAEF), Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente Tabela 5: Operacionalização da avaliação das estratégias formativas Instrumentos Neste momento de investigação, foi utilizado um Instrumento de Avaliação de Estratégias de Formação (IAEF) (Fernandes, Martins, & Gomes, 2014). Este instrumento, desenvolvido pelas autoras, é um questionário, de autopreenchimento testado para a formação de adultos, do qual constam 20 afirmações, com escalas de likert de 1 a 5. O Instrumento de Avaliação de Estratégias de Formação incorpora três dimensões: avaliação da satisfação, 100 avaliação sobre os resultados e avaliação sobre o procedimento, apresentando uma elevada consistência interna com um alfa de Cronbach de 0,952. O seu preenchimento pode obter uma classificação de 20 a 100. Em qualquer percurso de investigação, algumas questões morais e éticas são colocadas ao investigador. O teste do jogo foi integrado num projeto mais abrangente denominado de “Conceções e práticas dos enfermeiros em unidades de internamento”, tendo o instrumento de avaliação das estratégias de formação sido integrado no questionário do estudo realizado por Alves (2011). Foi solicitada autorização à direção de enfermagem e comissão de ética da respetiva instituição. O envolvimento nesta pesquisa não colocou nenhum elemento em desvantagem, nem provocou exposição a algum dano. 4.2. Contexto e participantes Para a avaliação do conteúdo do jogo, foi solicitada colaboração a um conjunto de profissionais considerados peritos no âmbito da enfermagem à família. Foi remetido, via correio electrónico, um questionário eletrónico sobre algumas questões do jogo, ao qual responderam 37 peritos (tabela 6). Área n % Ensino 8 21.6 Gestão 3 8.1 Prestação de cuidados em contexto hospitalar 23 62.2 Prestação de cuidados no ámbito da comunidade 2 5.4 Estudante (bolseiro) 1 2.7 Total 37 100.0 Tabela 6: Área de atividade profissional dos peritos sua maioria na prestação de cuidados em contexto hospitalar (62.2%, ou seja, 23 enfermeiros), seguindo-se o Ensino (21.6%, ou 8 enfermeiros) e a Gestão (8.1%, ou 3 enfermeiros). 101 No que se refere ao teste do jogo, este foi realizado num Hospital Central do Norte do País, abrangendo os serviços de Medicina. Conforme já referido, este percurso foi integrado no trabalho realizado por Alves (2011). A autora recorreu a uma amostragem não probabilística intencional, incorporando 85 participantes, que se encontram em exercício na prática direta dos cuidados, numa população total de cerca de 115 enfermeiros (73.9%) de dois serviços de Medicina. A caracterização deste grupo de participantes é apresentada com menor profundidade por ter sido apenas um contexto para teste do instrumento. É uma amostra composta, na sua maioria, por enfermeiros do sexo feminino (76.5%), com uma idade média de 30.6 anos. O grupo mais representativo é composto pelos enfermeiros que detêm entre 31 e 35 anos de idade (17.6%). (Tabela 7) Tabela 7: Caracterização dos participantes do Hospital para teste do jogo No que se refere à experiencia profissional, a média é de 7.69 anos, variando entre 1 e 25 anos. Cerca de 88.2 % são enfermeiros generalistas e 11.8% são especialistas. No âmbito das habilitações académicas, 84 destes participantes são licenciados, apenas um elemento possui o mestrado. Ainda relativamente à formação, e, no contexto específico da Enfermagem de Família, salienta-se que 41.0% dos participantes referem nunca terem tido formação nesta área. Variáveis n (%) Sexo Masculino 20 (23.5) Feminino 65 (76.5) Idade ≤ 25 6 (7.1) 26 – 30 48 (56.5) 31 – 35 15 (17.6) 36 – 40 8 (9.4) ≥ 41 8 (9.4) Total 85 102 4.3. O Family Nursing Game® A grande complexidade surge no sentido de como criar um momento de formação, facilitador da aprendizagem, que motivasse os profissionais de enfermagem na procura de um conhecimento específico sobre família. A pesquisa realizada leva-nos à utilização e criação de um jogo de tabuleiro que denominamos de “Family Nursing Game®”. A construção deste instrumento pedagógico foi orientada pelas etapas apresentadas por Jaffe (2011). Figura 8: Etapas da conceção do jogo adaptado de Jaffe (2011) Na etapa anterior à conceção do jogo, procedeu-se à revisão das estratégias de ensino/aprendizagem, na procura de meios análogos para aplicabilidade 103 em formação de adultos. Também objeto de revisão foram os conteúdos sobre enfermagem à família, nomeadamente conceitos sobre família, funções, processo familiar, instrumentos de avaliação e intervenção familiar, com observância do modelo de avaliação e intervenção familiar de Calgary (2009). Muitos autores têm descrito a metodologia para a construção de um jogo para formação, enquanto Jaffe (2011) as agrupou nas etapas mencionadas na figura 8. Etapa 1:Descrever objetivos específicos do jogo. Os jogos devem ser integrados na estratégia educativa em geral. Não podem surgir do nada, apenas para serem diferentes, ou não terão nenhum efeito sobre os resultados. Ao desenvolver um jogo, o formador deve determinar o conteúdo, a problemática e objetivos (Jaffe, 2011). Os objetivos do jogo consistiam: em relembrar o conhecimento sobre os processos de desenvolvimento da família ao longo do ciclo vital; desenvolver a capacidade de avaliação e intervenção familiar; observar a família pelo seu carácter único, e numa perspetiva sistémica; compreender as interferências da família no processo de saúde/doença e refletir sobre uma prática de parceria com as famílias. Etapa 2: Enquadrar-se no currículo e no contexto: Henderson (2005) salienta que é importante questionar se o jogo ajuda na aprendizagem de conceitos e desenvolvimento de competências, que sejam relevantes para a prática de enfermagem. Para aplicação do jogo, foram integrados enfermeiros de diferentes contextos de prestação de cuidados num meio hospitalar. Isto, porque, tal como refere Wright & Leahey (2009) “Em qualquer ambiente da prática clinica é útil que as enfermeiras adotem uma estrutura conceptual clara ou um mapa de família (Wright & Leahey, 2009, p. 3).” 104 Etapa 3: Utilizar a competição O jogo deve ser um desafio que desperte nos formandos o interesse e a motivação para participar (Henderson, 2005). Normalmente, os jogos têm vencedores. No jogo, mesmo os perdedores devem sentir que a experiência foi agradável. É possível para a um aluno competir contra si mesmo (Henderson, 2005). O Family Nursing Game® (Fernandes & Martins, 2011) é um jogo de tabuleiro em que o progresso é determinado pela capacidade de resposta do jogador/equipa às questões sobre conteúdos referentes à Família. Cada equipa recebe um tapete com a foto de um tipo de família, associada à cor da sua equipa, a qual deverá adquirir as peças correspondentes para o completar. Os vencedores são a primeira equipa a adquirir as seis peças do puzzle atribuído. Etapa 4: Definir as regras do jogo. Algumas questões devem ser equacionadas nesta fase: qual o formato do jogo; como se realiza o desafio; número de jogadores; tempo de jogo; regras (Jaffe, 2011). Os cartões do jogo foram organizados em seis temas. Na aplicação do jogo podem ser envolvidos grupos até 30 jogadores, distribuídos por seis equipas com coletes de cores específicas: Laranja, amarelo, verde, azul, rosa e castanho. Os cartões poderão adquirir níveis de complexidade distintos, consoante a população a que se destinam (Exemplo: nível I iniciado, nível II principiante avançado, Nível III perito). As regras do jogo encontram-se especificadas na figura 9. 105 Figura 9: Regras do Family Nursing Game O jogo é composto por um tabuleiro retangular de cartão, com 50x30cm, coberto com estrutura magnética para facilitar aderência dos peões (figura 10). Figura 10. Tabuleiro do Family Nursing Game Possui um conjunto de cartões com perguntas e respostas, distribuídas por seis temas relacionados com a enfermagem e a família, assim: conceitos, família, processo familiar, enfermagem de família, avaliação e intervenção na família. Possuí, ainda, um outro conjunto de 36 Cartões com seis cores distintas formando seis imagens. Cada equipa recebe um dos seis tapetes existentes, com uma imagem correspondente a cada conjunto: (Todas as fotos utilizadas são da autoria do autor) Amarelo: Família nuclear, Rosa: Família monoparental, Castanho: Família reconstituída, Laranja: Família em ninho vazio, Azul: Família alargada, Verde: Família unipessoal. De forma a facilitar a visualização, o agrupamento e a mistura dos elementos que compõe as equipas, são 112 113 5. O “ANTES” E O “DEPOIS” DO JOGO Ao longo deste capítulo, correspondendo ao segundo estudo de investigação, é avaliado o impacte da formação na abordagem à família, cientes da complexidade e magnitude da avaliação das mudanças decorrentes dos efeitos formativos (Menoita, 2011). “Para que haja formação tem de haver modificação na forma de pensar e/ou de agir dos indivíduos” (Dias, 2004, p. 24). Numa revisão sistemática realizada por Blakely, Skirton, Cooper, Allum, & Nelmes (2008), sobre a utilização de jogos em práticas formativas, forma detetados poucos dados sobre o impacte, a médio, ou longo prazo, de jogos no desempenho de profissionais de saúde, aspeto esse recomendado pelos autores em futuros estudos. No seguimento destes autores, e conforme referido no capítulo do trabalho de campo, surgem as seguintes questões: - Como é avaliada pelos enfermeiros a utilização do “Family Nursing Game” como estratégia de ensino? - Será que o “Family Nursing Game” é mais bem avaliado pelos enfermeiros do que outras estratégias formativas? - Que impacte tem nas atitudes dos enfermeiros para com as famílias, a aplicação do Jogo “Family Nusing Game”? - Que impacte tem nos conflitos dos enfermeiros com a família, a aplicação do “Family Nusing Game”? - Quais as alterações produzidas na informação documentada pelos enfermeiros sobre a assistência às famílias, antes e depois do Jogo “Family Nusing Game”? - Serão, os contextos de cuidados, diferentes nas práticas de cuidados à família? 114 O tipo de estudo surge como resposta ao problema de investigação, enquadrando-se, neste caso, num estudo quase experimental porque se pretende avaliar o impacte da aplicação de um jogo na abordagem à família em contexto hospitalar (Figura 13). Os estudos quase experimentais aproximam-se dos estudos experimentais, mas distinguem-se deles pelo facto de não respeitarem todas as condições quer de seleção de participantes quer do controlo de variáveis (Vilelas, 2009). São usados em situações naturais onde é muito difícil respeitar as exigências da verdadeira experimentação. Segundo Polit, Beck, & Hungler, (2004) este insere-se num estudo quase-experimental do tipo “Delineamento de série de tempo”. No desenho antes e após, foi avaliado um só grupo de sujeitos antes e após a intervenção de modo a observar as mudanças ocorridas. - Figura 13: Desenho do segundo estudo 115 Ao longo deste segundo estudo, é nosso objetivo avaliar: a perceção dos enfermeiros sobre a utilização do “Family Nursing Game”®; o impacte nas atitudes, nos conflitos dos enfermeiros para com as famílias e na documentação de cuidados. 5.1. Sobre as variáveis e Instrumentos de medida Esta etapa consiste em determinar a forma como os conceitos vão ser medidos, como serão operacionalizados, e convertidos em expressões quantificáveis e mensuráveis (Fortin, 2009). Segundo Durand & Blais “há um outro termo utilizado em investigação , o de variável, cujo termo emprega-se por oposição ao termo «constante» para indicar qualquer caracteristica suscpetivel de variar entre as unidades (2003, p. 179).” Consequente à finalidade desta investigação, procura-se conhecer o resultado da intervenção, ou seja, do jogo: Family Nursing Game. (variável independente). De seguida, são descritas as variáveis em estudo, bem assim, a forma como foram operacionalizadas. Variáveis para caracterizar os participantes O primeiro grupo de variáveis (Tabela 10) descreve os participantes em estudo, nomeadamente no seu perfil profissional no cuidado à família. Conceito Indicador  Gênero Masculino; Feminino  Idade Anos de vida  Grau académico Bacharelato; Licenciatura; Mestrado; Doutorado  Categoria profissional Enfermeiro; Enfermeiro especialista; Enfermeiro Chefe  Tempo de exercício profissional na prestação de cuidados Anos  Tempo de exercício profissional na prestação de cuidados no atual serviço Anos 116  Formação em Enfermagem de Família Contexto Académico; Formação contínua; Outros contextos; Auto – formação  Serviços Cirurgia; Ortopedia; Consulta Externa; Unidade Cirúrgica de Ambulatório; Bloco operatório; Medicina; Urgência geral; Urgência pediátrica, Obstetrícia/Ginecologia; consulta externa.  Metodologia de Trabalho Método funcional; Método de cuidados globais; Método de enfermeiro de referência; Outro método  Recurso a diagnósticos/intervenções na família na prática Sim; não  Vivência de algum Familiar internado Sim; não Tabela 10: Operacionalização da caracterização dos participantes Variáveis relacionadas com a estratégia formativa Na tabela 11, surgem as diferentes estratégias formativas utilizadas ao longo do percurso, no hospital A: o jogo, email, filme e palestra. No hospital B, foi utilizado o Jogo, Filme e Palestra, tendo sido abandonado o email pela fraca adesão no primeiro estudo. Conceito Indicador  Filme Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente  Palestra Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente Tabela 11: Operacionalização das estratégias de formação Variáveis relacionadas com avaliação da estratégia formativa Na Tabela 12, surgem as variáveis associadas à avaliação das estratégias formativas. Conceito Indicador  Instrumento de avaliação da estratégia de formação (IAEF), Discordo Fortemente, Discordo; Indiferente; Concordo; Concordo Fortemente Tabela 12: Operacionalização da avaliação das estratégias formativas 117 Variáveis relacionadas com o impacte da estratégia formativa Na Tabela 13 surge o grupo de variáveis associadas ao impacte da aplicação da intervenção. Conceito Indicador  A Importância das famílias nos cuidados de Enfermagem - atitudes dos enfermeiros (IFCE-AE) Discordo completamente, discordo, Concordo, Concordo completamente  ROCI-II Rahim Organizacional Conflict Inventory Discordo Fortemente, Discordo, Indiferente, Concordo, Concordo Fortemente  Análise da informação documentada pelos enfermeiros Modelo de Calgary da avaliação da família: Estrutural: interna, externa, contexto, De desenvolvimento: Estágios, Tarefas; Vínculos Funcional: Instrumental, Expressiva Modelo de Calgary de intervenção na família: Intervenção cognitiva, afetiva e comportamental Tabela 13 Operacionalização da avaliação do impacto da formação Nesta etapa, surge a necessidade de justificar a escolha dos instrumentos de recolha de dados. Conforme refere Vilelas (2009), uma vez elaborados os elementos teóricos e definido o tipo de estudo, é necessário escolher as técnicas de recolha de dados que nos permitam obter os dados da realidade. A escolha dos instrumentos resume as aproximações do marco teórico ao fenómeno que se pretende estudar. Quando se trata de descrever as relações entre variáveis, geralmente aplicam-se escalas de medida, nomeadamente para procurar relações causais. Os questionários, as escalas de medida e as observações estruturadas são os métodos de recolha indicados (Fortin, 2009). Os dados foram recolhidos ao longo da investigação, utilizando-se, para o efeito, o questionário e a informação documentada pelos enfermeiros. “A Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem-Atitudes dos Enfermeiros (IFCE-AE). Este instrumento foi originalmente desenvolvido na Suécia para medir as atitudes dos enfermeiros de diversos contextos, nomeadamente hospitalar, para a importância das famílias nos cuidados de enfermagem, intitulado de “Families’ Importance in Nursing 118 Care–Nurses’ Attitudes (FINC-NA)(Benzein, Johansson, Arestedt, & Saveman, 2008).” A escala é composta por 26 itens e foi traduzida e validada para a população portuguesa (Oliveira P. , et al., 2011). A escala original “Families´Importance in Nursing CareNurses Attitudes (FINC-NA), é composta por 26 itens, com quatro dimensões: a família como um recurso nos cuidados de enfermagem (10 itens), a família como parceiro dialogante (8 itens); a família como fardo (4 itens) e família como próprio recurso (4 itens) (Benzein, Johansson, Arestedt, & Saveman, 2008). Na tradução e validação da escala para português, realizaram-se algumas alterações, designadamente no que respeita às dimensões. O IFCE-AE foi categorizado apenas em três dimensões: família como parceiro dialogante e recurso de coping (12 itens); família como recurso dos cuidados de enfermagem (10 itens) e família como um fardo (4 itens) (Oliveira P. , et al., 2011). Quanto à validade do questionário, ou seja sobre a consistência interna e fiabilidade da sua utilização neste estudo, constata-se não ter sido construído para medir a variação do grau de concordância em cada atitude, mas sim para medição das respostas num determinado momento. Por este motivo, a análise da consistência interna e fiabilidade tem de ser encarada com alguma cautela. Para este efeito, utilizámos o coeficiente Alfa de Cronbach, cujo valor para a totalidade do questionário é de 0.655, o que é aceitável, e mostra uma razoável consistência interna do questionário. A escala original obteve um alfa de cronbach de 0.88 (Benzein, Johansson, Arestedt, & Saveman, 2008) , e 0.87 na versão portuguesa (Oliveira P. , et al., 2011). Além disso, reforçando o supracitado, se tivermos em conta que estamos a medir a consistência interna da escala com a variação do grau de concordância, e não esse grau num determinado momento, que é o objetivo de construção do questionário, podemos afirmar que os resultados são de boa qualidade. Em conclusão, o questionário, na sua globalidade, revela 119 uma consistência interna aceitável, permitindo confiar nas conclusões e resultados extraídos. “Rahim Organizacional Conflict Inventory” (ROCI-II) foi desenvolvida por Rahim & Magner (1995). Consiste numa escala com 28 itens, validada para a população Portuguesa por Cunha, Moreira, & Silva, em 2003. Conforme já referido anteriormente, a escala utilizada neste estudo foi o “O Rahim Organizational Conflict Inventory–II (ROCI–II). É uma escala composta por 28 itens, numa escala tipo Likert, que se distribuem por cinco dimensões e que se baseiam na conceptualização dos cinco estilos de gestão do conflito interpessoal: integração, evitação, dominação, servilismo e compromisso (Franque, 2006). Cada um dos cinco estilos é avaliado por itens diferentes, sendo sete para o estilo integração (1,4,5,12,22,23,28) – a pontuação varia dos 7 aos 35 – seis para o estilo servilismo (2,10,11,13,19,24) – a pontuação varia de 6 a 30 – seis para o estilo evitação (3,6,16,17,26,27) – a pontuação varia de 6 a 30 – quatro para o estilo compromisso (7,14,15,20) – a pontuação varia de 5 a 20 – e cinco para o estilo dominação (8,9,18,21,25) – a pontuação varia de 5 a 25 (Claudino, 2012) . A Integração é a estratégia que revela um elevado interesse próprio e pelos outros, ainda designada de colaboração, cooperação, orientação para soluções (Alves, 2011). É uma prática que implica a colaboração entre os atores, podendo conduzir a uma maior abertura às propostas do outro, à troca de informação e ao exame das diferenças existentes com vista a alcançar uma solução que satisfaça as necessidades de ambas as partes (Cunha, Moreira, & Silva, 2003). O servilismo identifica-se por uma baixa preocupação por si mesmo, e uma elevada preocupação pelos outros. (Sousa, 2011) No entanto, quando a pessoa adota este estilo centra-se em enfatizar e destacar os aspetos comuns existentes entre as partes para procurar satisfazer o interesse do outro (Cunha, Moreira, & Silva, 2003). 120 A evitação revela-se através do baixo interesse por ambos os atores (Claudino, 2012), está associada, inevitavelmente, à retirada, ao fugir do problema ou à inação, adotando-se, por vezes, o adiamento do problema até um momento mais propício (Cunha, Moreira, & Silva, 2003). O estilo compromisso também designado de estilo de motivos mistos, no qual as partes cedem sempre algo na sua posição para poder tomar uma decisão aceitável para ambas (Franque, 2006). Este estilo envolve a partilha ou o «toma lá, dá cá» (Cunha, Moreira, & Silva, 2003). Por último, a dominação que apresenta a competição e o controle como atividades marcantes (Sousa, 2011). É um estilo identificado com uma orientação de competição, controlo, ganhar-perder, ou estilo soma zero. Estas pessoas procuram atingir os seus objetivos sem olhar a meios e, como consequência, ignoram frequentemente as necessidades e expectativas do seu oponente (Cunha, Moreira, & Silva, 2003). Da análise da validade do questionário, ou seja, sobre a consistência interna e fiabilidade do questionário utilizado, embora este não tenha sido construído para medir a variação do grau de concordância em cada conflito, mas sim a medição num determinado momento. Por este motivo, a análise da consistência interna e fiabilidade tem de ser encarada com alguma cautela (tal como com a escala das atitudes). Para este efeito, o coeficiente Alfa de Cronbach, para a totalidade do questionário, é de 0.689, o que é aceitável e mostra uma razoável consistência interna do questionário. A escala na sua tradução para a versão portuguesa teve um alfa de Cronbach de 0,81 (Cunha, Moreira, & Silva, 2003). Além disso, reforçando o supracitado, se tivermos em conta que estamos a medir a consistência interna da escala com a variação do grau de concordância e não esse grau num determinado momento, que é o objetivo de construção do questionário, podemos afirmar que os resultados são de boa qualidade (à semelhança da escala das atitudes). 121 Análise da informação documentada pelos enfermeiros, fazendo uso de uma linguagem classificada com os termos da CIPE® (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) no SAPE® (Suporte de Apoio à Prática de Enfermagem). Segundo a Ordem dos enfermeiros “A classificação internacional para a prática de enfermagem deve ser considerada um recurso e uma condição à construção de informação em saúde que inclua o volume de episódios, a respetiva dimensão e os resultados decorrentes das intervenções (2003).” As componentes da CIPE®, Intervenções, diagnósticos e resultados de enfermagem, refletem a prática de enfermagem, traduzindo o que fazem os enfermeiros, em face de determinadas necessidades humanas, para produzir determinados resultados (ICN, 2005). Esta classificação encontra-se igualmente em suporte informático denominado de SAPE® (Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem). Com a utilização do SAPE® é possível consultar os registros sobre as necessidades de saúde da Pessoa/família, naquele dado momento dos cuidados prestados e dos resultados obtidos, assim como fazer uma análise retrospetiva dessa documentação. Instrumento de avaliação da estratégia de formação (IAEF), descrito no capítulo anterior. Este questionário consiste em 20 afirmações, com escalas de likert de 1 a 5, no que se refere à avaliação do procedimento qualidade, procedimento quantidade, resultados aquisições, resultados efeitos e resultados imagem, para cada uma das estratégias, podendo obter uma classificação de 20 a 100. No hospital B, antes da intervenção foi aplicado um questionário integrando questões sobre os dados sociodemográficos e profissionais, a escala “A importância das famílias nos cuidados de enfermagematitudes dos enfermeiros” IFCE-AE e a aplicação da escala “Rahim Organizacional Conflict InventoryROCI-II”. Posteriormente, e após a intervenção, junto dos mesmos enfermeiros, foram aplicadas novamente, as escalas anteriores e o Instrumento de avaliação da estratégia de formação (IAEF). (Anexo I) 128 Gráfico 4: Representação gráfica da experiência profissional no atual serviço No âmbito específico da formação em enfermagem de família, a maioria dos enfermeiros (59.4% ou 95 enfermeiros) afirmou não ter qualquer formação em enfermagem de família. A distribuição dos que tiveram alguma formação encontrase no quadro seguinte, concluindo-se que a larga maioria a adquiriu em contexto académico, seguindo-se a formação contínua e a autoformação (ambas com muito pouca expressão) (Tabela 19). Formação N % Contexto académico 60 92.3 Formação contínua 3 4.6 Autoformação 2 3.1 Total 65 100.0 Tabela 19: Representação da formação em enfermagem de família da amostra O quadro e o gráfico seguinte mostram a distribuição do local de trabalho, registando-se 12 serviços diferentes e destacando-se o Bloco operatório, a Cirurgia, a Medicina homens, a Ortopedia, a Obstetrícia e a Pediatria (Gráfico 5). Experiência profissional no serviço (anos) Frequência relativa corrigida 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0 2 4 6 8 12 16 20 24 28 32 0 5 10 15 20 25 30 Experiência profissional no serviço (anos) 129 Medicina homens Medicina mulheres UCA Urgência Urgência pediátrica Consulta externa Ortopedia Bloco operatório Cirurgia CCI Local de trabalho Frequência relativa 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Gráfico 5: Representação gráfica da amostra pelos diferentes serviços A tabela seguinte mostra a distribuição da metodologia de trabalho utilizada pelos enfermeiros nos seus contextos, atuais, de exercício profissional. Conforme se observa na tabela 37, predomina a utilização do Método de cuidados globais (48.1% ou 77 enfermeiros), seguindo-se o Método funcional (33.1% ou 53 enfermeiros), o Método de enfermeiro de referência (17.5% ou 28 enfermeiros) e, por fim, Outros métodos (apenas 1.3% ou 2 enfermeiros). Metodologia N % Método funcional 53 33.1 Método de cuidados globais 77 48.1 Método de enfermeiro de referência 28 17.5 Outros métodos 2 1.3 Total 160 100.0 Tabela 20: Representação da metodologia de trabalho utilizada Quando questionados, sobre a utilização de diagnósticos sobre a família na prática diária, a maioria dos enfermeiros referiu utilizar diagnósticos na prática diária (58.1% ou 93 enfermeiros). No que se refere à experiência com familiares doentes, a grande maioria dos enfermeiros já teve experiências anteriores (93.8% ou 150 enfermeiros). Quando questionado, sobre que Local de trabalho n % Medicina homens 18 11.3 Medicina mulheres 11 6.9 UCA 12 7.5 Urgência 12 7.5 Urgência pediátrica 8 5.0 Consulta externa 7 4.4 Ortopedia 18 11.3 Obstetrícia 17 10.6 Bloco operatório 20 12.5 Pediatria 17 10.6 Cirurgia 19 11.9 CCI 1 0.6 Total 160 100.0 130 familiar esteve internado em meio hospitalar, o gráfico 6 mostra a distribuição dos familiares internados, destacando-se a mãe, o pai, os filhos e o avô. Gráfico 6: Representação gráfica do familiar internado Nesta fase, foi nossa pretensão realizar o delineamento adotado pelo investigador ao longo deste estudo, evidenciando as estratégias utilizadas, procedimentos de colheita de dados, contexto e participantes integrados, seguindo-se os resultados da aplicação dos instrumentos e a análise da informação documentada pelos enfermeiros. 5.4. Avaliação das estratégias pedagógicas A avaliação da formação consiste, depois de escolhidos os instrumentos, em conduzir os procedimentos de recolha de dados e analisá-los (Massingue, 2011). Ao longo das páginas que se seguem, é analisada a avaliação realizada pelos participantes, com recurso ao instrumento de avaliação da estratégia de formação (IAEF) para o jogo, filme e palestra. Familiar internado N % Pai 33 22.0 Mãe 42 28.0 Filhos 16 10.7 Cônjuge 9 6.0 Avô 15 10.0 Avó 13 8.7 Tio 2 1.3 Irmãos 9 6.0 Sogros 2 1.3 Primo 1 0.7 Vários 8 5.3 Total 133 100.0 Pai Mãe Filhos Cônjuge Avô Avó Tio Irmãos Sogros Primo Vários Familiar internado Frequência relativa 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 131 Numa primeira fase, é apresentado o grau de concordância dos enfermeiros, relativamente às estratégias de formação, jogo, filme e palestra, e, posteriormente é apresentada a sua comparação. A tabela 21 reporta a frequência do grau de concordância dos enfermeiros, na avaliação do jogo. Itens Frequência (%) Discordo fortemente Discordo Indiferente Concordo Concordo fortemente Total A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família. 0.0 0.6 8.8 56.0 34.6 100.0 Considera que os conteúdos abordados neste instrumento foram úteis ao desenvolvimento da sua atividade profissional 0.0 2.5 10.7 56.0 30.8 100.0 O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado 0.6 6.9 6.3 59.1 27.0 100.0 Os temas deste instrumento são apresentados de modo claro e coerente 0.0 1.9 6.3 52.2 39.6 100.0 O conteúdo do instrumento é adequado entre a teoria e a prática 0.0 1.3 6.3 57.9 34.6 100.0 Considera que a aprendizagem decorrente deste instrumento terá impacto ao nível do seu desempenho na prática 0.0 1.9 13.2 57.2 27.7 100.0 A utilização deste instrumento contribui para a motivação dos Formandos 0.0 0.6 9.4 44.7 45.3 100.0 Sentiu evolução dos seus conhecimentos na área da família com a utilização deste instrumento 0.0 1.9 13.8 56.6 27.7 100.0 Pretende aplicar os conhecimentos adquiridos com esta actividade 0.0 0.0 10.7 56.0 33.3 100.0 Os conteúdos desenvolvidos foram em quantidade adequada ao seu nível de conhecimentos 0.6 3.1 6.3 61.0 28.9 100.0 O momento proporcionado nesta atividade incentivou a participação dos formandos 0.0 0.6 3.8 45.3 50.3 100.0 Considera que esta metodologia é útil para a aprendizagem 0.0 0.0 5.7 43.4 50.9 100.0 A duração desta atividade é adequada para permitir aprendizagem 0.0 3.8 11.9 50.9 33.3 100.0 Recomendaria os conteúdos abordados nesta atividade a outras pessoas 0.0 0.6 6.3 44.7 48.4 100.0 Este instrumento é útil para rever conhecimentos da família 0.0 0.0 6.9 42.1 50.9 100.0 A utilização deste instrumento é um bom recurso para despertar interesse sobre o tema 0.0 0.0 8.2 45.9 45.9 100.0 Este instrumento é útil para diagnosticar lacunas no âmbito da família 0.0 0.6 9.4 52.8 37.1 100.0 Este instrumento ajuda a reter conhecimentos específicos sobre intervenção em família 0.0 0.0 8.2 54.7 37.1 100.0 Este instrumento é uma estratégia de ensino adequada para aquisição de competências 0.0 1.3 10.1 54.7 34.0 100.0 Globalmente esta estratégia foi para mim satisfatória 0.0 0.0 5.7 48.4 45.9 100.0 Tabela 21: Avaliação do grau de concordância do Jogo 132 Da análise à tabela 21 realça-se, o item “ O momento proporcionado nesta atividade incentivou a participação dos formandos”, onde o grau de concordância dos enfermeiros é muito elevado (note-se que “Concordo fortemente” e “Concordo” em conjunto representam 95.6% das respostas). Outro sim, o item “Considera que esta metodologia é útil para a aprendizagem “, onde o grau de concordância dos enfermeiros é muito elevado (note-se que “Concordo fortemente” e “Concordo” em conjunto representam 94.3% das respostas). É observável, todos os itens apresentarem valores muito elevados. O item que apresenta valores negativos mais frequentes, mas muito baixos, cerca de 7,5% (“Discordo”6.9% e “Discordo fortemente” 0.6%) é “O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado”, onde, ainda assim, o “Concordo fortemente” e o “Concordo”, em conjunto representam 86.1% das respostas. Em conclusão, o jogo é uma estratégia considerada muito favorável em todos os itens. A tabela 22 demonstra a frequência do grau de concordância dos enfermeiros na avaliação do filme. Itens Frequência (%) Discordo fortemente Discordo Indiferente Concordo Concordo fortemente Total A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família. 0.0 1.3 8.3 54.5 35.9 100.0 Considera que os conteúdos abordados neste instrumento foram úteis ao desenvolvimento da sua atividade profissional 0.0 1.9 11.5 60.9 25.6 100.0 O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado 0.0 4.5 9.0 66.7 19.9 100.0 Os temas deste instrumento são apresentados de modo claro e coerente 0.0 1.9 10.3 57.7 30.1 100.0 O conteúdo do instrumento é adequado entre a teoria e a prática 0.0 1.3 10.3 60.9 27.6 100.0 Considera que a aprendizagem decorrente deste instrumento terá impacto ao nível do seu desempenho na prática 0.0 0.6 16.7 63.5 19.2 100.0 A utilização deste instrumento contribui para a motivação dos Formandos 0.0 0.0 13.5 51.3 35.3 100.0 Sentiu evolução dos seus conhecimentos na área da família com a utilização deste instrumento 0.6 1.3 17.3 60.9 19.9 100.0 Pretende aplicar os conhecimentos adquiridos com esta actividade 0.0 1.3 11.5 60.9 26.3 100.0 Os conteúdos desenvolvidos foram em quantidade adequada ao seu nível de conhecimentos 0.6 3.2 9.6 65.4 21.2 100.0 133 O momento proporcionado nesta atividade incentivou a participação dos formandos 0.6 0.6 11.5 55.1 32.1 100.0 Considera que esta metodologia é útil para a aprendizagem 0.6 0.0 12.2 48.1 39.1 100.0 A duração desta atividade é adequada para permitir aprendizagem 0.0 1.3 10.3 60.9 27.6 100.0 Recomendaria os conteúdos abordados nesta atividade a outras pessoas 0.0 0.6 10.3 53.2 35.9 100.0 Este instrumento é útil para rever conhecimentos 0.0 0.6 7.1 57.1 35.3 100.0 A utilização deste instrumento é um bom recurso para despertar interesse sobre o tema 0.0 1.3 10.3 50.0 38.5 100.0 Este instrumento é útil para diagnosticar lacunas no âmbito da família 0.6 1.3 10.9 60.9 26.3 100.0 Este instrumento ajuda a reter conhecimentos específicos sobre intervenção em família 0.0 0.0 14.7 59.0 26.3 100.0 Este instrumento é uma estratégia de ensino adequada para aquisição de competências 0.0 1.9 10.9 62.2 25.0 100.0 Globalmente esta estratégia foi para mim satisfatória 0.0 0.0 10.3 51.9 37.8 100.0 Tabela 22:Avaliação do grau de concordância do Filme Desta tabela realça-se, o item “Este instrumento é útil para rever conhecimentos da família”, onde o grau de concordância dos enfermeiros é muito elevado (note-se que “Concordo fortemente” e “Concordo” em conjunto representam 92.4% das respostas). Não menos destacável se considera, “A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família”, em que o “Concordo fortemente” e o “Concordo” em conjunto representam 90.4% das respostas. Não menos de realçar, o facto de no jogo, o item que apresenta alguns valores negativos, embora muito baixo 4,5% ser o “Tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado”. No geral, embora com valores um pouco inferiores ao jogo, o filme também é uma estratégia considerada muito favorável em todos os itens. Por último, a tabela 23 sobre a avaliação da Palestra, onde são descritas as frequências do grau de concordância dos enfermeiros. Itens Frequência (%) Discordo fortemente Discordo Indiferente Concordo Concordo fortemente Total A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família. 0.6 0.0 8.2 61.0 30.2 100.0 Considera que os conteúdos abordados neste instrumento foram úteis ao desenvolvimento da sua actividade profissional 0.0 0.6 11.3 62.9 25.2 100.0 134 O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado 0.0 6.9 10.7 60.4 22.0 100.0 Os temas deste instrumento são apresentados de modo claro e coerente 0.0 1.3 8.2 60.4 30.2 100.0 O conteúdo do instrumento é adequado entre a teoria e a prática 0.0 1.3 7.5 64.2 27.0 100.0 Considera que a aprendizagem decorrente deste instrumento terá impacto ao nível do seu desempenho na prática 0.6 1.9 10.1 66.0 21.4 100.0 A utilização deste instrumento contribui para a motivação dos Formandos 0.6 1.3 12.6 60.4 25.2 100.0 Sentiu evolução dos seus conhecimentos na área da família com a utilização deste instrumento 1.3 2.5 12.6 63.5 20.1 100.0 Pretende aplicar os conhecimentos adquiridos com esta actividade 0.6 0.6 10.7 59.7 28.3 100.0 Os conteúdos desenvolvidos foram em quantidade adequada ao seu nível de conhecimentos 0.6 3.8 9.4 62.3 23.9 100.0 O momento proporcionado nesta atividade incentivou a participação dos formandos 1.3 1.9 8.2 62.9 25.8 100.0 Considera que esta metodologia é útil para a aprendizagem 0.6 0.0 10.1 61.0 28.3 100.0 A duração desta atividade é adequada para permitir aprendizagem 0.0 4.4 12.6 59.7 23.3 100.0 Recomendaria os conteúdos abordados nesta atividade a outras pessoas 0.0 1.9 7.5 57.9 32.7 100.0 Este instrumento é útil para rever conhecimentos 0.0 1.9 8.2 56.6 33.3 100.0 A utilização deste instrumento é um bom recurso para despertar interesse sobre o tema 1.3 0.6 9.4 60.4 28.3 100.0 Este instrumento é útil para diagnosticar lacunas no âmbito da família 0.0 0.6 12.6 61.6 25.2 100.0 Este instrumento ajuda a reter conhecimentos específicos sobre intervenção em família 0.6 2.5 8.2 64.8 23.9 100.0 Este instrumento é uma estratégia de ensino adequada para aquisição de competências 0.6 1.9 8.2 66.0 23.3 100.0 Globalmente esta estratégia foi para mim satisfatória 1.3 0.0 3.8 60.4 34.6 100.0 Tabela 23: Avaliação do grau de concordância da Palestra Destes valores, salientam-se: A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família, em que o “Concordo fortemente” e “Concordo”, em conjunto, representam 91.2% das respostas; O conteúdo do instrumento é adequado entre a teoria e a prática, em que o “Concordo fortemente” e “Concordo” em conjunto representam 91.2% das respostas; e o item: “Globalmente esta estratégia foi para mim satisfatória,” onde o grau de concordância dos enfermeiros é muito elevado 95%. Tal como, nas duas estratégias anteriores, o tempo destinado a aplicabilidade do instrumento é o item com um valor mais negativo (4%), embora muito baixo. Em conclusão, a palestra também é uma estratégia considerada muito favorável em todos os itens. 135 Após a análise da avaliação de cada estratégia de formação, procede-se agora à comparação dessas avaliações, medidas pelo grau de concordância em cada item (Tabela 24). Para comparar o grau de concordância entre duas estratégias, recorre-se ao teste de Wilcoxon, teste não paramétrico que procura diferenças entre duas amostras emparelhadas (Field, 2009). Recorde-se que se tem amostras emparelhadas e a hipótese nula em teste, é que o grau de concordância médio é o mesmo para as duas estratégias a serem comparadas, enquanto a alternativa é esse grau ser diferente. Uma vez que existem três comparações a efetuar (jogo vs. filme e vs. palestra; filme vs. palestra), é necessário proceder à correção de Bonferroni. (A correção de Bonferroni é usada em muitos testes estatísticos, no caso de comparações múltiplas (Callegari-Jacques, 2007)). Itens Jogo vs. Filme Jogo vs. Palestra Filme vs. Palestra Est. val-p Est. val-p Est. val-p A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família. 627.0 0.457 879.5 0.231 455.5 0.255 Considera que os conteúdos abordados neste instrumento foram úteis ao desenvolvimento da sua atividade profissional 791.5 0.233 685.0 0.310 164.0 0.260 O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado 430.0 0.276 435.5 0.095 238.0 0.205 Os temas deste instrumento são apresentados de modo claro e coerente 649.0 0.012 575.0 0.022 156.0 0.199 O conteúdo do instrumento é adequado entre a teoria e a prática 427.5 0.009 386.0 0.022 115.0 0.222 Considera que a aprendizagem decorrente deste instrumento terá impacto ao nível do seu desempenho 579.5 0.016 522.0 0.165 141.5 0.066 A utilização deste instrumento contribui para a motivação dos Formandos 637.0 0.002 1150.0 0.000 659.0 0.008 Sentiu evolução dos seus conhecimentos na área da família com a utilização deste instrumento 489.0 0.005 577.0 0.022 157.0 0.201 Pretende aplicar os conhecimentos adquiridos com esta actividade 602.0 0.008 512.5 0.067 142.0 0.116 Os conteúdos desenvolvidos foram em quantidade adequada ao seu nível de conhecimentos 530.0 0.007 453.0 0.022 162.0 0.237 O momento proporcionado nesta atividade incentivou a participação dos formandos 1053.0 0.000 1515.0 0.000 403.5 0.109 Considera que esta metodologia é útil para a aprendizagem 927.0 0.000 1198.5 0.000 446.0 0.060 A duração desta atividade é adequada para permitir aprendizagem 472.5 0.500 717.5 0.020 318.0 0.003 Recomendaria os conteúdos abordados nesta atividade a outras pessoas 681.0 0.000 694.0 0.000 276.0 0.281 Este instrumento é útil para rever conhecimentos da família 685.5 0.000 1056.0 0.000 317.5 0.138 136 A utilização deste instrumento é um bom recurso para despertar interesse sobre o tema 573.5 0.003 895.0 0.000 539.0 0.011 Este instrumento é útil para diagnosticar lacunas no âmbito da família 734.5 0.001 771.5 0.004 305.0 0.433 Este instrumento ajuda a reter conhecimentos específicos sobre intervenção em família 815.0 0.000 855.5 0.000 344.5 0.426 Este instrumento é uma estratégia de ensino adequada para aquisição de competências 707.0 0.010 746.0 0.018 275.0 0.462 Globalmente esta estratégia foi para mim satisfatória 412.0 0.002 439.5 0.004 235.0 0.394 Tabela 24: Teste de Wilcoxon para Comparação da avaliação das estratégias Na comparação entre o jogo e o filme, em todos os itens o grau de concordância do jogo é mais elevado (valor-p inferior ao nível de significância), exceto em alguns itens, em que não existem diferenças no grau de concordância (valor-p superior ao nível de significância, o que quer dizer que a diferença não é significativa), considerando os itens: A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família; Considera que os conteúdos abordados neste instrumento foram úteis ao desenvolvimento da sua atividade profissional; O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado e A duração desta atividade é adequada para permitir aprendizagem. Ou seja, em apenas 4 itens, o que significa que a avaliação do jogo é mais favorável. Por sua vez, na comparação entre o jogo e a palestra, em todos os itens o grau de concordância do jogo é mais elevado (valor-p inferior ao nível de significância), exceto em alguns itens, onde não existem diferenças. No caso dos itens: A utilização deste instrumento contribui para a melhor compreensão dos conteúdos sobre Família; Considera que os conteúdos abordados neste instrumento foram úteis ao desenvolvimento da sua atividade profissional; O tempo destinado a aplicabilidade deste instrumento é adequado; Considera que a aprendizagem decorrente deste instrumento terá impacto ao nível do seu desempenho na prática e Pretende aplicar os conhecimentos adquiridos com esta atividade. Verifica-se que, em apenas em 5 itens, não são encontradas diferenças, e conclui-se que a avaliação do jogo é mais favorável. 137 Por fim, a comparação entre o filme e a palestra mostra que, pela diferença de apenas, 3 itens, o grau de concordância no primeiro é mais elevado do que no segundo. Além disso, constata-se que, o grau de concordância do primeiro é mais elevado, em apenas 3 itens: A utilização deste instrumento contribui para a motivação dos Formandos; A duração desta atividade é adequada para permitir aprendizagem e A utilização deste instrumento é um bom recurso para despertar interesse sobre o tema. Em todos os outros não existem diferenças no grau de concordância. Em resumo, o jogo é a estratégia com melhor avaliação (maior grau de concordância). Por sua vez, o filme e a palestra têm avaliações semelhantes (a avaliação do primeiro foi melhor em 3 itens, apenas, tendo sido igual em nos restantes). Com o objetivo de obter uma medida global de avaliação das estratégias de ensino, utilizaram-se as respetivas pontuações (1 a 5) e, para cada enfermeiro, calculou-se a pontuação total. Esta análise, feita para cada estratégia, analisa em primeiro lugar, os resultados globais, ou seja, o conjunto de todas as respostas, seguindo-se a análise desta pontuação, por serviço. A pontuação global do jogo varia entre 57 e 100. Ora, em termos de escala adotada, o resultado obtido situa-se muito acima do mínimo possível (20), e muito próximo do ponto médio (60). Comprova-se a existência de pontuações muito elevadas, e a inexistência de quaisquer pontuações que possam ser consideradas baixas (tabela 25). Coeficientes Valor Mínimo 57.0 Máximo 100.0 Média 85.4 1º Quartil 80.0 Mediana 85.0 3º Quartil 93.0 Coef. Assimetria -0.44 Desvio padrão 9.6 Coeficiente de variação 11.3% Tabela 25: Caracterização da Pontuação de Concordância do Jogo – Global 144 importância de as integrar no processo de cuidados, gerando praticas mais ou menos conducentes à potencialização funcional das famílias (Oliveira P. , et al., 2011, p. 1332).” Nas páginas que se seguem, são descritos os resultados da aplicação da escala das atitudes dos enfermeiros, relativamente à importância das famílias nos cuidados de enfermagem, antes e depois da formação (A importância das famílias nos Cuidados de Enfermagem atitudes dos enfermeiros -IFCE-AE). Neste âmbito, pretendeu-se saber qual a modificação que a intervenção provocou na atitude profissional dos enfermeiros. Antes da formação A tabela abaixo mostra a frequência dos itens referentes à escala das atitudes dos enfermeiros perante a família. Atitudes Frequência (%) Discordo completament e Discordo Concordo Concordo completament e Total É importante saber quem são os membros da familia do utente 0.0 2.5 52.5 45.0 100.0 A presença dos membros da familia dificulta o meu trabalho 26.9 60.0 13.1 0.0 100.0 Uma boa relação com os membros da familia dá-me satisfação no trabalho 1.3 1.3 69.4 28.1 100.0 Os membros da familia devem ser convidados a participar activamente nos cuidados de enfermagem prestados ao utente 0.0 3.1 63.1 33.8 100.0 A presença de membros da família é importante para mim como enfermeira(o) 0.6 8.1 75.0 16.3 100.0 No primeiro contacto com os membros da familia, convido-os a participar nas discussões sobre o processo de cuidados ao utente 4.4 27.5 60.6 7.5 100.0 A presença de membros da família dá-me um sentimento de segurança 4.4 40.0 48.1 7.5 100.0 Não tenho tempo para cuidar das famílias 32.5 38.8 28.1 0.6 100.0 Discutir com os membros da família, sobre o processo de cuidados, no primeiro contacto, poupa-me tempo no meu trabalho futuro 2.5 28.1 55.6 13.8 100.0 A presença de membros da família alivia a minha carga de trabalho 13.8 60.6 23.1 2.5 100.0 Os membros da família devem ser convidados a participar activamente no planeamento dos cuidados a prestar ao utente 0.6 8.8 69.4 21.3 100.0 Procuro sempre saber quem são os membros da família do utente 0.6 10.0 61.3 28.1 100.0 A presença de membros da família é importante para os mesmos 0.0 1.3 58.1 40.6 100.0 145 Convido os membros da família a conversar depois dos cuidados 1.3 15.0 70.6 13.1 100.0 Convido os membros da família a participar ativamente nos cuidados ao utente 0.0 10.6 68.8 20.6 100.0 Pergunto às famílias como as posso apoiar 0.0 4.4 76.9 18.8 100.0 Encorajo as famílias a utilizarem os seus recursos para que dessa forma possam lidar melhor com as situações 0.0 2.5 70.0 27.5 100.0 Considero os membros da família como parceiros 0.6 16.3 66.9 16.3 100.0 Convido os membros da família a falarem sobre as alterações no estado do utente 0.0 4.4 76.9 18.8 100.0 O meu envolvimento com as famílias faz-me sentir útil 0.6 3.1 74.4 21.9 100.0 Ganho muitos conhecimentos valiosos com as famílias, que posso utilizar no meu trabalho 0.6 16.3 65.0 18.1 100.0 É importante dedicar tempo às famílias 0.0 1.9 55.6 42.5 100.0 A presença de membros da família faz-me sentir que me estão a avaliar o planeamento dos cuidados 13.8 51.9 31.3 3.1 100.0 Convido os membros da família a opinar aquando do planeamento dos cuidados 3.1 33.8 58.8 4.4 100.0 Vejo-me como um recurso para as famílias, para que elas possam lidar o melhor possível com a sua situação 0.6 5.6 68.1 25.6 100.0 A presença de membros da família deixa-me em stress 36.3 56.9 5.0 1.9 100.0 Tabela 31: A Importância das Famílias nos cuidados antes da Formação A primeira fase demonstra-nos uma atitude favorável às famílias, nomeadamente nas questões sobre ser importante dedicar tempo às famílias (“Concordo completamente” e “Concordo” em conjunto, representam 98.1% das respostas); a importância de saber quem são os membros da família do utente (“Concordo completamente” e “Concordo” em conjunto representam 97.5% das respostas), assim como, no item referente à presença de membros da família ser importante para os mesmos, onde o grau de concordância dos enfermeiros é muito elevado (note-se que “Concordo completamente” e “Concordo” em conjunto representam 98.8% das respostas). No entanto, quando observados os itens: “Não tenho tempo para cuidar das famílias”, onde grau de concordância dos enfermeiros é baixo (note-se que “Concordo completamente” e “Concordo”, em conjunto, representam apenas 28.8% das respostas); ou, “A presença de membros da família faz-me sentir que me estão a avaliar o planeamento dos cuidados”, onde o grau de concordância dos enfermeiros é um pouco baixo (note-se que “Concordo completamente” e “Concordo” em conjunto representam apenas 34.4% das respostas); e a “A presença de membros da família dá-me um sentimento de segurança”, onde o “Discordo” (40.0%) e o “Discordo completamente” (4,4%) 146 representam 44.4% das respostas. Estes dados evidenciam a família como fardo (Benzein, Johansson, Arestedt, & Saveman, 2008; Oliveira P. , et al., 2011). Depois da formação A tabela 32 apresenta a frequência dos itens referentes à escala das atitudes dos enfermeiros após a intervenção. Para além dos itens já realçados antes da formação: “É importante saber quem são os membros da família do utente” (“Concordo completamente” e “Concordo”, em conjunto, representam 99.4%); ser importante dedicar tempo às famílias (“Concordo completamente” e “Concordo”, em conjunto, representam 98.8% das respostas); e “A presença de membros da família é importante para os mesmos” (“Concordo completamente” e “Concordo”, em conjunto, representam 98.8%). Distinguem-se outros itens: “O ser importante saber quem são os membros da família do utente” (“Concordo completamente” e “Concordo”, em conjunto, representam 99.4% das respostas); assim com o item “Vejo-me como um recurso para as famílias, para que elas possam lidar o melhor possível com a sua situação ” (“Concordo completamente” e “Concordo”, em conjunto, representam 95.6% das respostas). Atitudes Frequência (%) Discordo completamente Discordo Concordo Concordo completamente Total É importante saber quem são os membros da familia do utente 0.0 0.6 29.4 70.0 100.0 A presença dos membros da familia dificulta o meu trabalho 26.9 65.0 7.5 0.6 100.0 Uma boa relação com os membros da familia dá-me satisfação no trabalho 0.6 4.4 49.4 45.6 100.0 Os membros da familia devem ser convidados a participar activamente nos cuidados de enfermagem prestados ao utente 0.6 5.6 43.1 50.6 100.0 A presença de membros da família é importante para mim como enfermeira(o) 0.6 5.0 66.9 27.5 100.0 No primeiro contacto com os membros da familia, convido-os a participar nas discussões sobre o processo de cuidados ao utente 1.3 31.9 50.6 16.3 100.0 A presença de membros da família dá-me um sentimento de segurança 1.9 36.3 50.6 11.3 100.0 Não tenho tempo para cuidar das famílias 28.1 50.6 20.0 1.3 100.0 147 Discutir com os membros da família, sobre o processo de cuidados, no primeiro contacto, poupa-me tempo no meu trabalho futuro 0.6 28.1 56.3 15.0 100.0 A presença de membros da família alivia a minha carga de trabalho 16.9 63.1 16.3 3.8 100.0 Os membros da família devem ser convidados a participar ativamente no planeamento dos cuidados a prestar ao utente 0.0 5.0 56.9 37.5 100.0 Procuro sempre saber quem são os membros da família do utente 0.0 8.1 51.9 40.0 100.0 A presença de membros da família é importante para os mesmos 0.0 1.3 41.3 57.5 100.0 Convido os membros da família a conversar depois dos cuidados 0.0 8.8 70.6 20.6 100.0 Convido os membros da família a participar ativamente nos cuidados ao utente 0.0 4.4 63.1 32.5 100.0 Pergunto às famílias como as posso apoiar 0.0 6.3 60.6 33.1 100.0 Encorajo as famílias a utilizarem os seus recursos para que dessa forma possam lidar melhor com as situações 0.0 1.3 58.8 39.4 100.0 Considero os membros da família como parceiros 0.6 15.6 58.8 25.0 100.0 Convido os membros da família a falarem sobre as alterações no estado do utente 0.0 5.0 67.5 27.5 100.0 O meu envolvimento com as famílias faz-me sentir útil 0.0 10.0 56.9 33.1 100.0 Ganho muitos conhecimentos valiosos com as famílias, que posso utilizar no meu trabalho 0.0 10.0 65.6 24.4 100.0 É importante dedicar tempo às famílias 0.0 1.3 51.3 47.5 100.0 A presença de membros da família faz-me sentir que me estão a avaliar o planeamento dos cuidados 12.5 54.4 26.9 6.3 100.0 Convido os membros da família a opinar aquando do planeamento dos cuidados 1.3 31.3 55.0 12.5 100.0 Vejo-me como um recurso para as famílias, para que elas possam lidar o melhor possível com a sua situação 0.0 4.4 65.0 30.6 100.0 A presença de membros da família deixa-me em stress 36.9 57.5 5.0 0.6 100.0 Tabela 32: A Importância das Famílias nos Cuidados Depois da Formação Salienta-se que o grau de concordância de todos os itens é muito elevado nesta segunda fase. Comparação do grau de concordância nos dois momentos Para comparar o grau de concordância dos enfermeiros, antes e depois da formação, recorre-se ao teste (não paramétrico) de Wilcoxon, uma vez que se tem amostras emparelhadas, pois são os mesmos enfermeiros (antes e depois da formação) que respondem ao inquérito. A hipótese nula em teste é que o grau de concordância médio, antes e depois da formação, é o mesmo, enquanto a alternativa é que o grau de concordância, depois da formação é superior. Os resultados encontram-se apresentados na tabela 33. 148 Atitudes Estatística valorp É importante saber quem são os membros da familia do utente 592 0.000 A presença dos membros da familia dificulta o meu trabalho 1146 0.786 Uma boa relação com os membros da familia dá-me satisfação no trabalho 601 0.002 Os membros da familia devem ser convidados a participar activamente nos cuidados de enfermagem prestados ao utente 792.5 0.007 A presença de membros da família é importante para mim como enfermeira(o) 551.5 0.002 No primeiro contacto com os membros da familia, convido-os a participar nas discussões sobre o processo de cuidados ao utente 990 0.034 A presença de membros da família dá-me um sentimento de segurança 684 0.012 Não tenho tempo para cuidar das famílias 1319.5 0.311 Discutir com os membros da família, sobre o processo de cuidados, no primeiro contacto, poupa-me tempo no meu trabalho futuro 1014.5 0.194 A presença de membros da família alivia a minha carga de trabalho 1551.5 0.114 Os membros da família devem ser convidados a participar ativamente no planeamento dos cuidados a prestar ao utente 435 0.000 Procuro sempre saber quem são os membros da família do utente 531 0.001 A presença de membros da família é importante para os mesmos 435 0.000 Convido os membros da família a conversar depois dos cuidados 397.5 0.000 Convido os membros da família a participar ativamente nos cuidados ao utente 364 0.000 Pergunto às famílias como as posso apoiar 467.5 0.002 Encorajo as famílias a utilizarem os seus recursos para que dessa forma possam lidar melhor com as situações 493 0.001 Considero os membros da família como parceiros 676.5 0.040 Convido os membros da família a falarem sobre as alterações no estado do utente 482 0.047 O meu envolvimento com as famílias faz-me sentir útil 625 0.129 Ganho muitos conhecimentos valiosos com as famílias, que posso utilizar no meu trabalho 495 0.003 É importante dedicar tempo às famílias 441 0.114 A presença de membros da família faz-me sentir que me estão a avaliar o planeamento dos cuidados 1375.5 0.389 Convido os membros da família a opinar aquando do planeamento dos cuidados 1022 0.015 Vejo-me como um recurso para as famílias, para que elas possam lidar o melhor possível com a sua situação 708 0.064 A presença de membros da família deixa-me em stress 805.5 0.276 Tabela 33:Comparação do Grau de Concordância Antes e Depois da Formação Da tabela observa-se que o valor-p é inferior a 5%, levando a rejeitar a hipótese nula, em 17 dos itens: É importante saber quem são os membros da família do utente; Uma boa relação com os membros da família dá-me satisfação no trabalho; Os membros da família devem ser convidados a participar ativamente nos cuidados de enfermagem prestados ao utente; A presença de membros da família é importante para mim como enfermeira(o); No primeiro contacto com os membros da família; convido-os a participar nas discussões sobre o processo de cuidados ao utente; A presença de membros da família dá-me um sentimento de segurança; Os membros da 149 família devem ser convidados a participar ativamente no planeamento dos cuidados a prestar ao utente; Procuro sempre saber quem são os membros da família do utente; A presença de membros da família é importante para os mesmos, Convido os membros da família a conversar depois dos cuidados; Convido os membros da família a participar ativamente nos cuidados ao utente; Pergunto às famílias como as posso apoiar; Encorajo as famílias a utilizarem os seus recursos, para que, dessa forma, possam lidar melhor com as situações; Considero os membros da família como parceiros; Convido os membros da família a falarem sobre as alterações no estado do utente; Ganho muitos conhecimentos valiosos com as famílias; que posso utilizar no meu trabalho e Convido os membros da família a opinar, aquando do planeamento dos cuidados. Portanto, nestas atitudes, que são a clara maioria, o grau de concordância dos enfermeiros aumentou significativamente após a formação, pelo que se pode concluir que esta foi muito eficaz. Nas restantes atitudes, o valor-p é superior a 5%, pelo que não se rejeita a hipótese nula, concluindo-se por isso que o grau de concordância não se alterou após a formação. Refira-se por fim que o grau de concordância antes da formação não é superior ao grau depois da formação em nenhuma atitude, o que reforça a sua eficácia. Determinação das causas da variação do grau de concordância A variação do grau de concordância entre o momento “antes” e o momento “depois” da formação pode assumir três categorias que designaremos como menor (quando o grau diminui), igual (quando o grau permanece inalterado) ou maior (quando o grau aumenta), o que significa que esta variação é uma variável qualitativa ordinal. Com o objetivo de determinar quais os fatores sociodemográficos e profissionais que afetam significativamente a variação do grau de concordância ajustou-se para cada item, um modelo de regressão ordinal. Este modelo irá permitir concluir quais os fatores 150 sociodemográficos e profissionais que, efetivamente influenciam a variação do grau de concordância, em cada item e em que sentido. No que se refere às variáveis em análise, uma grande parte dos enfermeiros que têm formação em família, adquiriram-na em contexto académico, pelo que se distinguiu apenas quem tem e quem não tem esta formação, sem se distinguir os diferentes contextos de onde foi adquirida. Na tabela 34 para simplificar esta análise, apenas são identificadas as causas da variação do grau de concordância das atitudes com significado e coerência no sentido global da utilização da escala. Reportam-se para anexo todos os restantes dados. (Anexo IV) Causas da variação do grau de concordância Atitudes Urgência Urgência Pediátrica. Consulta Externa Método Referencia Diagnósticos Sobre Família É importante saber quem são os membros da familia do utente   Uma boa relação com os membros da familia dá-me satisfação no trabalho     Os membros da familia devem ser convidados a participar activamente nos cuidados de enfermagem prestados ao utente  A presença de membros da família é importante para mim como enfermeira(o)     A presença de membros da família dáme um sentimento de segurança    A presença de membros da família alivia a minha carga de trabalho  Os membros da família devem ser convidados a participar ativamente no planeamento dos cuidados a prestar ao utente     Procuro sempre saber quem são os membros da família do utente     A presença de membros da família é importante para os mesmos     Convido os membros da família a conversar depois dos cuidados     Convido os membros da família a participar ativamente nos cuidados ao utente     Pergunto às famílias como as posso apoiar     Considero os membros da família como parceiros Convido os membros da família a falarem sobre as alterações no estado do utente     O meu envolvimento com as famílias faz-me sentir útil     Ganho muitos conhecimentos valiosos com as famílias, que posso utilizar no meu trabalho     151 É importante dedicar tempo às famílias     A presença de membros da família fazme sentir que me estão a avaliar o planeamento dos cuidados     Convido os membros da família a opinar aquando do planeamento dos cuidados  Vejo-me como um recurso para as famílias, para que elas possam lidar o melhor possível com a sua situação    Tabela 34: Principais causas da variação do grau de concordância das aitudes Os resultados da estimação mostram que as variáveis explicativas a reter no modelo, ou seja, aquelas que efetivamente afetam mais frequentemente a variação do grau de concordância na escala são: o Local de trabalho (distinguindo-se a Urgência, Urgência Pediátrica e a Consulta externa), o Método do enfermeiro de referência e a identificação de diagnósticos de enfermagem sobre família na prática diária. As estimativas dos parâmetros permitem concluir que a variação do grau de concordância depende de forma decrescente do local de trabalho ser a Urgência, Urgência pediátrica e consulta externa. Ou seja, a variação do grau de concordância dos enfermeiros que trabalham na Urgência, Urgência Pediátrica e Consulta externa é inferior à dos enfermeiros que trabalham em outros contextos. Relativamente à Metodologia de trabalho, conclui-se que a variação do grau de concordância dos enfermeiros que utilizam o Método do Enfermeiro de Referência é inferior à dos enfermeiros que utilizam qualquer outro método, que não se distinguem entre si. Relativamente à identificação de diagnósticos de enfermagem sobre família na prática diária, conclui-se que a variação do grau de concordância dos enfermeiros que o fazem é superior. Comparação das dimensões das Atitudes Antes e Depois da Formação A escala IFCE-AE, instrumento para avaliar as atitudes dos enfermeiros face à família, é composta por três dimensões: “A família como parceiro 152 dialogante e recurso de coping”, “A família como recurso dos cuidados de enfermagem”, e “família como fardo” (Oliveira, et al., 2009). Para comparar o grau de concordância dos enfermeiros antes e depois da formação nas dimensões indicadas, recorre-se ao teste (não paramétrico) de Wilcoxon, uma vez que se tem amostras emparelhadas, pois são os mesmos enfermeiros (antes e depois da formação) que respondem ao inquérito. A hipótese nula em teste é que o grau de concordância médio antes e depois da formação é o mesmo, enquanto a alternativa é o grau de concordância, depois da formação, ser superior. Os resultados são apresentados na tabela 35. Dimensão Antes da formação Depois da formação Teste de Wilcoxon Nº de itens Média (dp) Score Médio Média (dp) Score Médio Est teste valor-p Família como parceiro dialogante e recurso ao coping 12 36.4 (4.03) 3.03 37.9 (4.59) 3.15 2524.5 0.000 Família como recurso nos cuidados 10 30.6 (3.03) 3.06 31.8 (3.44) 3.18 2117.0 0.000 Família como fardo 4 12.2 (1.76) 3.05 12.3 (1.81) 3.07 3109.5 0.315 Tabela 35: Comparação das dimensões da escala das atitudes Antes e Depois Da análise dos dados, observa-se que o valor-p é inferior a 5%, levando a rejeitar a hipótese nula, nas duas primeiras dimensões, o que significa que se conclui que o grau de concordância é maior após a formação. Pelo contrário, na terceira dimensão, não se rejeita a hipótese nula, pelo que se conclui que o grau de concordância não se alterou após a formação. Assim somos levados a concluir que houve aumento de concordância nas duas primeiras dimensões. Pontuação total Antes da formação Com o objetivo de obter uma medida global do grau de concordância, utilizaram-se as pontuações da escala das atitudes (IFCE-AE) (1 a 4) e, para cada enfermeiro, calculou-se a pontuação total. Pretendendo-se que essa 153 medida seja crescente com o grau de concordância, inverteu-se a escala das atitudes negativas. Analisam-se em primeiro lugar, os resultados globais e a sua comparação, seguindo-se a comparação por grupos de locais de trabalho (ou seja, os serviços) dos enfermeiros. A pontuação total varia entre 65, que é o ponto médio da escala (o mínimo possível é 26) e 104, o máximo possível (um enfermeiro que atinge o grau de concordância total), o que significa que as pontuações são elevadas (Tabela 36). Coeficientes Valor Mínimo 65.0 Máximo 104.0 Média 79.2 1º Quartil 74.0 Mediana 79.0 3º Quartil 83.3 Coef. Assimetria 0.51 Desvio padrão 7.5 Coeficiente de variação 9.5% Tabela 36: Caracterização da pontuação da escala das atitudes A distribuição da pontuação total é assimétrica positiva (o coeficiente de assimetria de Fisher é 0.51), o que significa a predominância das pontuações próximas do mínimo (Gráfico 10). Gráfico 10: Representação gráfica da pontuação da escala de atitudes Pontuações Frequência relativa corrigida 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 65 70 75 80 85 90 95 100 105 70 80 90 100 Pontuações 256 257 Determinação das causas da variação do grau de concordância 1É importante saber quem são os membros da familia do utente Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Urgência -1.340 0.028 [-2.549,-0.144] 0.262 [0.078,0.866] Bloco operatório 2.147 0.000 [1.021,3.373] 8.559 [2.777,29.166] Pediatria 1.045 0.043 [0.046,2.090] 2.844 [1.047,8.086] Utilização de diagnósticos 0.710 0.054 [0.004, 1.447] 2.034 [1.004,4.250] 2A presença dos membros da familia dificulta o meu trabalho Nenhum parâmetro estimado é significativo.. 3Uma boa relação com os membros da familia dá-me satisfação no trabalho Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -15.888 0.000 [-17.088,-14.689] 1.26x10-7 ------ Urgência -15.533 0.000 [-16.653,-14.412] 1.80x10-7 ------ Urgência pediátrica -14.003 0.000 [-15.301,-12.705] 8.29x10-7 ------ Consulta externa -17.041 0.000 [-18.464,-15.618] 3.97x10-8 ------ Ortopedia -15.131 0.000 [-16.055,-14.207] 2.68x10-7 ------ Obstetrícia -14.961 0.000 [-15.950,-13.972] 3.18x10-7 ------ Bloco operatório -15.069 0.000 [-15.996,-14.142] 2.86x10-7 ------ Pediatria -15.225 0.000 [-16.140,-14.309] 2.44x10-7 ------ Cirurgia -15.197 0.000 [-16.053,-14.340] 2.51x10-7 ------ Método enferm. Referência -14.474 0.000 [-15.226,-13.722] 5.18x10-7 ------ Cônjuge internado 1.747 0.024 [0.227,3.267] 5.737 [1.255,26.233] 4-Os membros da familia devem ser convidados a participar activamente nos cuidados de enfermagem prestados ao utente Fator Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Formação enfermagem de. Família -0.729 0.028 [-1.388,-0.087] 0.483 [0.250,0.916] Urgência -1.535 0.013 [-2.768,-0.320] 0.215 [0.063,0.726] Cônjuge internado 1.511 0.043 [0.102,3.130] 4.532 [1.107,22.872] 258 5-A presença de membros da família é importante para mim como enfermeira(o) Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Experiência profissional 0.040 0.029 [0.004,0.076] 1.041 [1.004,1.079] UCA -15.814 0.000 [-16.989,-14.639] 1.36x10-7 ------ Urgência -15.361 0.000 [-16.514,-14.208] 2.13x10-7 ------ Urgência pediátrica -14.093 0.000 [-15.509,-12.677] 7.58x10-7 ------ Consulta externa -16.131 0.000 [-17.522,-14.740] 9.87x10-8 ------ Ortopedia -15.625 0.000 [-16.627,-14.623] 1.64x10-7 ------ Obstetrícia -13.938 0.000 [-14.863,-13.013] 8.85x10-7 ------ Bloco operatório -14.980 0.000 [-15.886,-14.073] 3.12x10-7 ------ Pediatria -15.213 0.000 [-16.194,-14.232] 2.47x10-7 ------ Cirurgia -15.085 0.000 [-15.959,-14.210] 2.81x10-7 ------ Método enferm. Referência -14.039 0.000 [-14.836,-13.242] 8.00x10-7 ------ Filhos internados -1.077 0.052 [-2.174,0.002] 0.034 [0.114,1.002] 6-No primeiro contacto com os membros da familia, convido-os a participar nas discussões sobre o processo de cuidados ao utente Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Género feminino -1.157 0.013 [-2.084,-0.255] 0.315 [0.124,0.775] Método de cuidados globais 0.696 0.029 [0.079,1.329] 2.007 [1.082,3.776] 7-A presença de membros da familia dá-me um sentimento de segurança Os resultados da estimação mostram que nenhum parâmetro estimado é estatisticamente significativo. 8-Não tenho tempo para cuidar das famílias Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Enfermeiro especialista 0.848 0.048 [0.006,1.691] 2.336 [1.004,1.079] UCA 18.241 0.000 [17.155,19.328] 8.36x107 ------ Urgência 19.259 0.000 [18.161,20.357] 2.31x108 ------ Urgência pediátrica 17.465 0.000 [16.208,18.722] 3.84x107 ------ Consulta externa 17.225 0.000 [15.872,18.578] 3.03x107 ------ Ortopedia 17.013 0.000 [16.134,17.891] 2.45x107 ------ Obstetrícia 16.348 0.000 [15.295,17.400] 1.26x107 ------ Bloco operatório 17.516 0.000 [16.667,18.365] 4.05x107 ------ Pediatria 17.864 0.000 [16.911,18.818] 5.73x107 ------ Cirurgia 17.382 0.000 [16.515,18.248] 3.54x107 ------ 259 Método enferm. Referência 18.216 0.000 [17.491,18.941] 8.15x107 ------ 9-Discutir com os membros da familia, sobre o processo de cuidados, no primeiro contacto, poupa-me tempo no meu trabalho futuro Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Género feminino -1.001 0.025 [-1.891,-0.127] 0.367 [0.151,0.881] Enfermeiro especialista -0.659 0.059 [-1.350,0.019] 0.517 [0.259,1.019] 10-A presença de membros da família alivia a minha carga de trabalho Fator Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Idade -0.040 0.032 [ -0.077,-0.004] 0.961 [0.926,0.996] Bloco operatório -1.493 0.005 [-2.564,-0.449] 0.225 [0.077,0.638] Utilização de diagnósticos 1.077 0.004 [0.350,1.825] 2.937 [1.419,6.203] Avós internados -0.958 0.033 [-1.851,-0.087] 0.384 [0.157,0.916] 11-Os membros da família devem ser convidados a participar ativamente no planeamento dos cuidados a prestar ao doente Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -14.48 0.000 [-15.608,-13.347] 5.16x10-7 ------ Urgência -14.16 0.000 [-15.271,-13.056] 7.06x10-7 ------ Urgência pediátrica -14.16 0.000 [-15.447,-12.881] 7.06x10-7 ------ Consulta externa -12.37 0.000 [-13.833,-10.917] 4.22x10-6 ------ Ortopedia -12.69 0.000 [-13.601,-11.788] 3.07x10-6 ------ Obstetrícia -13.15 0.000 [-14.135,-12.158] 1.95x10-6 ------ Bloco operatório -13.96 0.000 [-14.880,-13.046] 8.63x10-7 ------ Pediatria -13.22 0.000 [-14.176,-12.254] 1.82x10-6 ------ Cirurgia -12.37 0.000 [-13.232,-11.518] 4.22x10-6 ------ Método enferm. referência -13.89 0.000 [-14.666,-13.111] 9.30x10-7 ------ 12-Procuro sempre saber quem são os membros da família do utente Fator Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -13.872 0.000 [-15.293,-12.907] 7.52x10-7 ------ Urgência -13.142 0.000 [-14.219,-11.743] 2.30x10-6 ------ Urgência pediátrica -12.614 0.000 [-14.238,-11.623] 2.42x10-6 ------ Consulta externa -11.164 0.000 [-12.681,-9.900] 1.25x10-5 ------ 260 Ortopedia -12.610 0.000 [-13.666,-11.815] 2.93x10-6 ------ Obstetrícia -11.761 0.000 [-12.796,-10.968] 6.91x10-6 ------ Bloco operatório -13.923 0.000 [-14.905,-13.050] 8.51x10-7 ------ Pediatria -12.807 0.000 [-13.879,-11.920] 2.50x10-6 ------ Cirurgia -12.151 0.000 [-13.103,-11.355] 4.89x10-6 ------ Método enferm. referência -12.931 0.000 [-13.597,-12.050] 2.70x10-6 ------ 13-A presença de membros da família é importante para os mesmos Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Experiência profissional -0.041 0.031 [-0.079,-0.004] 0.960 [0.924,0.996 ] UCA -12.465 0.000 [-13.605,-11.324] 3.86x10-6 ------ Urgência -13.687 0.000 [-14.898,-12.477] 1.14x10-6 ------ Urgência pediátrica -11.596 0.000 [-12.905,-10.287] 9.21x10-6 ------ Consulta externa -12.767 0.000 [-14.222,-11.312] 2.85x10-6 ------ Ortopedia -12.575 0.000 [-13.527,-11.623] 3.46x10-6 ------ Obstetrícia -13.520 0.000 [-14.569,-12.472] 1.34x10-6 ------ Bloco operatório -13.416 0.000 [-14.394,-12.438] 1.49x10-6 ------ Pediatria -13.632 0.000 [-14.631,-12.632] 1.20x10-7 ------ Cirurgia -12.299 0.000 [-13.191,-11.408] 4.55x10-6 ------ Método enferm. Referência -13.184 0.000 [-14.005,-12.363] 1.88x10-6 ------ Fam. Intern. – não se aplica 2.232 0.004 [0.800,3.901] 9.319 [2.226,49.44 4] 14-Convido os membros da família a conversar depois dos cuidados Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -15.629 0.000 [-16.840,-14.418] 1.63x10-7 ------ Urgência -16.235 0.000 [-17.403,-15.067] 8.90x10-8 ------ Urgência pediátrica -16.451 0.000 [-17.887,-15.016] 7.17x10-8 ------ Consulta externa -15.671 0.000 [-17.114,-14.229] 1.56x10-7 ------ Ortopedia -15.771 0.000 [-16.742,-14.801] 1.41x10-7 ------ Obstetrícia -15.478 0.000 [-16.460,-14.496] 1.90x10-7 ------ Bloco operatório -17.022 0.000 [-18.014,-16.030] 4.05x10-8 ------ Pediatria -15.476 0.000 [-16.456,-14.496] 1.90x10-7 ------ Cirurgia -14.728 0.000 [-15.652,-13.804] 4.01x10-7 ------ Método enferm. Referência -16.249 0.000 [-17.060,-15.437] 8.78x10-8 ------ Irmãos internados 1.879 0.011 [0.448,3.421] 6.55 [1.565,30.595] Familiares intern. – Vários 1.590 0.017 [0.281,2.910] 4.90 [1.325,18.355] 261 15-Convido os membros da família a participar ativamente nos cuidados ao utente Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -12.961 0.000 [-14.149,-11.773] 2.35x10-6 ------ Urgência -12.627 0.000 [-13.916,-11.339] 3.28x10-6 ------ Urgência pediátrica -11.042 0.000 [-12.352,-9.732] 1.60x10-5 ------ Consulta externa -10.769 0.000 [-12.184,-9.354] 2.10x10-5 ------ Ortopedia -12.715 0.000 [-13.724,-11.705] 3.01x10-6 ------ Obstetrícia -12.173 0.000 [-13.201,-11.145] 5.17x10-6 ------ Bloco operatório -12.517 0.000 [-13.475,-11.559] 3.66x10-6 ------ Pediatria -12.638 0.000 [-13.637,-11.639] 3.25x10-6 ------ Cirurgia -11.631 0.000 [-12.544,-10.718] 8.89x10-6 ------ Método enferm. Referência -12.359 0.000 [-13.191,-11.528] 4.29x10-6 ------ Experiências anteriores -2.804 0.020 [-5.889,-0.724] 0.061 [0.003,0.485] Fam. Intern. – não se aplica -2.977 0.023 [-6.169,-0.624] 0.051 [0.002,0.536] 16-Pergunto às famílias como as posso apoiar Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -15.251 0.000 [-16.628,-13.873] 2.38x10-7 ------ Urgência -15.915 0.000 [-17.155,-14.674] 1.23x10-7 ------ Urgência pediátrica -14.736 0.000 [-16.135,-13.336] 3.98x10-7 ------ Consulta externa -15.574 0.000 [-17.318,-13.830] 1.72x10-7 ------ Ortopedia -12.883 0.000 [-14.189,-11.578] 2.54x10-6 ------ Obstetrícia -12.673 0.000 [-14.062,-11.284] 3.13x10-6 ------ Bloco operatório -14.832 0.000 [-15.997,-13.668] 3.62x10-7 ------ Pediatria -13.728 0.000 [-15.085,-12.372] 1.09x10-6 ------ Cirurgia -13.661 0.000 [-14.922,-12.400] 1.17x10-6 ------ Método de cuidados globais -1.846 0.043 [-3.764,-0.101] 0.158 [0.023, 0.904] Método enferm. Referência -14.849 0.000 [-15.951,-13.748] 3.56x10-7 ------ 17-Considero os membros da família como parceiros Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Pediatria -1.296 0.017 [-2.367,-0.238] 0.274 [0.094,0.788] 18-Considero os membros da família como parceiros 262 Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Formação enferm. família 0.690 0.041 [0.034,1.362] 1.994 [1.035,3.905] Familiares intern. – Vários 1.306 0.023 [0.177,2.463] 3.692 [1.193,11.735] 19-Convido os membros da família a falarem sobre as alterações no estado do utente Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -13.65 0.000 [-14.83,-12.47] 1.18x10-6 ------ Urgência -14.38 0.000 [-15.51,-13.26] 5.67x10-7 ------ Urgência pediátrica -14.90 0.000 [-16.31,-13.50] 3.37x10-7 ------ Consulta externa -13.87 0.000 [-15.26,-12.47] 9.51x10-7 ------ Ortopedia -13.96 0.000 [-14.89,-13.02] 8.66x10-7 ------ Obstetrícia -13.87 0.000 [-14.88,-12.85] 9.51x10-7 ------ Bloco operatório -13.42 0.000 [-14.30,-12.53] 1.49x10-6 ------ Pediatria -14.38 0.000 [-15.39,-13.38] 5.67x10-7 ------ Cirurgia -14.19 0.000 [-15.10,-13.28] 6.90x10-7 ------ Método enferm. Referência -14.24 0.000 [-15.04,-13.43] 6.56x10-7 ------ 20-O meu envolvimento com as famílias faz-me sentir útil Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Formação enferm. Família 0.9407 0.013 [0.209,1.703] 2.561 [1.232,5.490] UCA -11.338 0.000 [-12.553,-10.123] 1.19x10-5 ------ Urgência -12.506 0.000 [-13.672,-11.340] 3.70x10-6 ------ Urgência pediátrica -13.635 0.000 [-15.015,-12.254] 1.20x10-6 ------ Consulta externa -13.164 0.000 [-14.634,-11.693] 1.92x10-6 ------ Ortopedia -13.578 0.000 [-14.555,-12.600] 1.27x10-6 ------ Obstetrícia -12.776 0.000 [-13.822,-11.728] 2.83x10-6 ------ Bloco operatório -14.000 0.000 [-14.886,-13.114] 8.31x10-7 ------ Pediatria -12.695 0.000 [-13.701,-11.689] 3.07x10-6 ------ Cirurgia -13.611 0.000 [-14.540,-12.682] 1.23x10-6 ------ Método enferm. Referência -12.337 0.000 [-13.125,-11.549] 4.39x10-6 ------ 21-Ganho muitos conhecimentos valiosos com as famílias que posso utilizar no meu trabalho 263 Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -15.872 0.000 [-17.090,-14.654] 1.28x10-7 ------ Urgência -15.346 0.000 [-16.579,-14.113] 2.16x10-7 ------ Urgência pediátrica -15.513 0.000 [-16.917,-14.108] 1.83x10-7 ------ Consulta externa -14.905 0.000 [-16.419,-13.392] 3.36x10-7 ------ Ortopedia -15.506 0.000 [-16.453,-14.560] 1.84x10-7 ------ Obstetrícia -14.219 0.000 [-15.157,-13.281] 6.68x10-7 ------ Bloco operatório -15.931 0.000 [-16.902,-14.960] 1.21x10-7 ------ Pediatria -14.560 0.000 [-15.560,-13.560] 4.75x10-7 ------ Cirurgia -14.804 0.000 [-15.688,-13.921] 3.72x10-7 ------ Método enferm. Referência -14.238 0.000 [-15.017,-13.460] 6.55x10-7 ------ Experiências anteriores 2.301 0.017 [0.384,4.235] 9.983 [1.468,69.051] Fam. Intern. – não se aplica 2.195 0.044 [0.041,4.403] 8.981 [1.042,81.711] 22-É importante dedicar tempo às famílias Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Idade -0.070 0.001 [-0.113,-0.028] 0.093 [0.893,0.973] UCA -14.651 0.000 [-15.848,-13.455] 4.34x10-7 ------ Urgência -16.358 0.000 [-17.521,-15.195] 7.87x10-8 ------ Urgência pediátrica -16.427 0.000 [-17.837,-15.018] 7.34x10-8 ------ Consulta externa -14.734 0.000 [-16.346,-13.122] 3.99x10-7 ------ Ortopedia -15.742 0.000 [-16.702,-14.782] 1.46x10-7 ------ Obstetrícia -15.911 0.000 [-16.994,-14.827] 1.23x10-7 ------ Bloco operatório -15.603 0.000 [-16.614,-14.593] 1.67x10-7 ------ Pediatria -16.386 0.000 [-17.425,-15.347] 7.65x10-8 ------ Cirurgia -15.572 0.000 [-16.554,-14.590] 1.73x10-7 ------ Método enferm. referência -15.628 0.000 [-16.448,-14.808] 1.63x10-7 ------ 23-A presença de membros da família faz-me sentir que me estão a avaliar o planeamento dos cuidados Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC UCA -13.85 0.000 [-14.909,-12.800] 9.62x10-7 ------ Urgência -14.11 0.000 [-15.193,-13.030] 7.44x10-7 ------ Urgência pediátrica -14.90 0.000 [-16.169,-13.632] 3.38x10-7 ------ Consulta externa -14.49 0.000 [-15.732,-13.239] 5.12x10-7 ------ Ortopedia -13.96 0.000 [-14.789,-13.137] 8.63x10-7 ------ Obstetrícia -14.90 0.000 [-15.824,-13.976] 3.38x10-7 ------ Bloco operatório -15.32 0.000 [-16.151,-14.495] 2.21x10-7 ------ 264 Pediatria -13.90 0.000 [-14.866,-12.931] 9.20x10-8 ------ Cirurgia -14.68 0.000 [-15.478,-13.877] 4.22x10-7 ------ Método enferm. referência -12.78 0.000 [-13.565,-11.991] 2.82x10-6 ------ 24-Convido os membros da família a opinar aquando do planeamento dos cuidados Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Urgência pediátrica -1.853 0.014 [-3.417,-0.408] 0.157 [0.033,0.665] Método de cuidados globais 0.818 0.012 [0.186,1.466] 2.266 [1.204,4.331] Experiências anteriores 2.531 0.009 [0.732,4.694] 12.566 [2.078,109.320] Filhos internados 1.241 0.024 [0.187,2.360] 3.459 [1.205,10.592] Fam. Intern. – não se aplica 2.248 0.037 [0.233,4.601] 9.468 [1.263,99.590] 25-Vejo-me como um recurso para as famílias, para que elas possam lidar o melhor possível com a sua situação Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Enfermeiro chefe -1.695 0.048 [-3.469,-0.004] 0.183 [0.031,0.996] Experiência profissional -0.044 0.015 [-0.081,-0.009] 0.957 [0.922,0.991] UCA -13.777 0.000 [-14.926,-12.627] 1.04x10-6 ------ Urgência -13.754 0.000 [-14.854,-12.655] 1.06x10-6 ------ Urgência pediátrica -13.966 0.000 [-15.298,-12.634] 8.60x10-7 ------ Consulta externa -13.501 0.000 [-14.979,-12.023] 1.37x10-6 ------ Ortopedia -14.047 0.000 [-14.948,-13.146] 7.93x10-7 ------ Obstetrícia -14.245 0.000 [-15.201,-13.289] 6.51x10-7 ------ Bloco operatório -14.439 0.000 [-15.344,-13.535] 5.36x10-7 ------ Pediatria -13.866 0.000 [-14.843,-12.889] 9.51x10-7 ------ Cirurgia -13.746 0.000 [-14.601,-12.891] 1.07x10-6 ------ Método enferm. referência -13.779 0.000 [-14.534,-13.023] 1.04x10-6 ------ 26-A presença de membros da família deixa-me em stress Factor Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Enfermeiro especialista 0.872 0.029 [0.100,1.673] 2.392 [1.105,5.329] Medicina mulheres 1.506 0.025 [0.172,2.836] 4.509 [1.188,17.044] Cirurgia 1.393 0.007 [0.393,2.410] 4.028 [1.481,11.133] Experiências anteriores 3.232 0.007 [1.171,6.300] 25.334 [3.225,544.265] Fam. Intern. – não se aplica 2.540 0.046 [0.278,5.698] 12.679 [1.320,298.368] 265 Anexo V: Causas de variação da Escala dos Conflitos 272 No trabalho, de um modo geral, acato as sugestões do familiar do utente Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Enfermeiro especialista -1.055 0.010 [-1.862,-0.255] 0.348 [0.155,0.775] Experiência profissional 0.048 0.003 [0.016,0.080] 1.049 [1.017,1.083] Obstetrícia 1.705 0.003 [0.595,2.821] 5.503 [1.814,16.791] Ao procurar soluções para um problema de trabalho com o familiar do utente, por vezes, tenho que ceder um pouco para conseguir algo Nenhum dos parâmetros estimados se revelou significativo. Perante uma situação problemática com o familiar do utente, geralmente mostro-me firme para procurar impor o meu ponto de vista Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Formação enferm. Família 0.715 0.023 [0.103,1.340] 2.043 [1.108,3.821] Familiares intern. – Vários -1.051 0.040 [-2.062,-0.040] 0.350 [0.127,0.961] Perante um problema de trabalho com o familiar do utente, procuro colocar claramente os nossos interesses, para que o problema seja resolvido da melhor forma possível Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Formação enferm. Família 0.903 0.009 [0.235,1.585] 2.466 [1.265,4.879] Medicina mulheres 1.704 0.028 [0.184,3.236] 5.496 [1.203,25.430] UCA 20.589 0.000 [19.509,21.669] 8.74 x 108 ------ Urgência 20.645 0.000 [19.673,21.617] 9.25 x 108 ------ Urgência pediátrica 22.035 0.000 [20.718,23.352] 3.71 x 109 ------ Consulta externa 21.326 0.000 [20.093,22.560] 1.83 x 109 ------ Ortopedia 21.142 0.000 [20.249,22.036] 1.52 x 109 ------ Obstetrícia 21.380 0.000 [20.480,22.279] 1.93 x 109 ------ Bloco operatório 21.396 0.000 [20.586,22.206] 1.96 x 109 ------ Pediatria 20.745 0.000 [19.887,21.602] 1.02 x 109 ------ Cirurgia 20.223 0.000 [19.331,21.115] 6.06 x 108 ------ Método enferm. referência 19.913 0.000 [18.983,20.844] 4.45 x 108 ------ 273 Colaboro com o familiar do utente, para chegar a soluções aceitáveis para ambos Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Método enferm. referência -0.949 0.034 [-1.827,-0.071] 0.387 [0.161,0.931] No trabalho, tento satisfazer as expectativas do familiar do utente Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Género feminino -1.231 0.014 [-2.220,-0.251] 0.292 [0.109,0.778] UCA -2.087 0.006 [-3.582,-0.582] 0.124 [0.028,0.559] Urgência -2.121 0.003 [-3.507,-0.726] 0.120 [0.030,0.483] Bloco operatório -2.382 0.001 [-3.818,-0.956] 0.092 [0.022,0.384] Método de cuidados globais -1.470 0.006 [-2.518,-0.421] 0.230 [0.081,0.657] Método enferm. referência -1.702 0.007 [-2.948,-0.467] 0.182 [0.052,0.627] Familiares intern. – Vários 1.313 0.032 [0.108,2.515] 3.717 [1.114,12.371] Algumas vezes, uso todos os recursos ao meu alcance, para ganhar numa situação de competição com o familiar do utente Nenhum dos parâmetros estimados se revelou significativo. Procuro não mostrar o meu desacordo com o familiar do utente, para evitar problemas Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Urgência 1.140 0.028 [0.112,2.167] 3.127 [1.119,8.732] Tento evitar situações aborrecidas e desagradáveis com o familiar do utente Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Avós internados 1.349 0.002 [0.521,2.192] 3.853 [1.684,8.957] Perante um problema de trabalho com o familiar do utente, tento analisar conjuntamente a situação, para conseguir uma compreensão adequada do mesmo Questão Parâmetro estimado Odds ratio Estimativa valor-p IC Rácio IC Urgência -1.430 0.021 [-2.650,-0.202] 0.239 [0.071,0.817]