A posição do ponto centróide num tratamento ortodôntico

Liliane Filipa Pereira da Silva Peixoto A POSIÇÃO DO PONTO CENTRÓIDE NUM TRATAMENTO ORTODÔNTICO Dissertação de candidatura ao grau de Mestre apresentada à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Porto, 2011 II III Orientadora Professora Doutora Maria João Ponces Feio Ramalhão Professora auxiliar de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Co-orientador Mestre Saúl Castro Assistente convidado de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto IV V Liliane Filipa Pereira da Silva Peixoto Licenciada em Medicina Dentária pelo Instituto Superior de Ciências da Saúde do Norte VI VII Ao Gonçalo e ao Rodrigo Ao Ricardo VIII IX Aos meus pais Aos meus irmãos XVI ABSTRACT Introduction: The evaluation of the position of the centroid point is considered by some physicians to be a key element in the diagnosis and planning of orthodontic cases. Since there is very little data available in literature regarding this cephalometric factor, the purpose of this study was that of assessing the behavior of the centroid over three stages of orthodontic treatment (pretreatment – t0, the end of active treatment – t1 and the present state – t2. Material and Methods: A sample of 38 randomly selected patients was studied; these had terminated orthodontic treatment at least 6 years previously. Using the data collected during clinical examination, as well as the respective lateral radiographs taken at three times – t0, t1 and t2 – one studied not only the variables intrinsic to the tooth itself, which influence the position of the centroid, but also some of the cephalometric and clinical factors that may influence the evolution of the selfsame point during orthodontic treatment. These consisted of the dental and skeletal classes, the interincisal angle, the treatment plan with or without tooth extraction and their relation to the skeletal class and the presence or absence of retention. Results: In the sample studied, one observed a statistically significant decrease in the length of the Imx root from t0 to t1. During this same interval, there was a statistically significant increase in the Imd-C distance in skeletal Classes I and II, while a reduction occurred in Class III types. However, the Imd-C values presented a tendency to converge, drawing closer during t1. One noted a statistically significant increase in the Imd-C distance, from t1 to t0, both in the cases of maxillary extraction and no extraction. In the cases where no retention occurred (no lingual bar), one observed a decrease in the Imd-C distance, from t1 to t2. Conclusion: During the course of orthodontic treatment, the Imd-C distance values – which in t0 varied according to the skeletal class – will tend to converge in t1. Nevertheless, the values one observed were not in compliance with the norms presented by Houston. XVII PALAVRAS - CHAVE Ponto centróide; inclinação incisivo maxilar; inclinação do incisivo mandibular. KEYWORDS Centroid of the maxillary incisor root; maxillary incisor inclination; mandibular incisor inclination. XVIII XIX NOMENCLATURA Ponto centróide: é o ponto médio da raiz do incisivo maxilar mais proeminente [1-2] Distância do bordo incisal do incisivo mandibular ao ponto centróide: é a distância entre as projecções ortogonais sobre o plano palatino, do bordo do incisivo mandibular ao ponto centróide do incisivo maxilar. Esta relação está associada à profundidade da sobremordida vertical, ou seja, quanto mais para trás do centróide estiver o bordo do incisivo mandibular, maior é a sobremordida vertical associada. A relação bordo incisal-centróide é influenciada pelo padrão esquelético e pela compensação dento-alveolar inferior. No plano de tratamento é dada atenção aos movimentos dentários que são necessários para se obter uma relação incisiva satisfatória e uma sobremordida vertical estável. [1] Sobremordida vertical incisiva - SV: distância vertical da projecção ortogonal dos bordos incisivos maxilares e mandibulares sobre o plano de oclusão. Norma clínica: 2,5 mm Desvio clínico: +/-2 mm Sobremordida horizontal incisiva - SH: distância horizontal que une as projecções dos bordos dos incisivos maxilar e mandibular mais protruídos, sobre o plano da oclusão. Norma clínica: 2,5 mm Desvio clínico: +/- 2,5 mm Classes dentárias: relação de oclusão dentária sagital Relação molar: distância entre as faces distais dos 1ºs molares maxilar e mandibular medida no plano de oclusão. Norma clínica: Classe I = -3 mm Classe II > 0 mm Classe III < -6 mm (os valores negativos são atribuídos quando o molar maxilar está distal ao mandibular). Relação canina: distância entre as pontas das cúspides dos caninos no plano de oclusão. Norma clínica: Classe I = -2 mm Classe II > 1 mm XX Classe III < -5 mm (os valores negativos são atribuídos quando o canino maxilar está distal ao mandibular). Classes esqueléticas: relação sagital das bases ósseas (maxila e mandíbula) Ângulo ANB (ponto A-nasion-ponto B). Indica a relação das bases ósseas maxilar e mandibular no sentido ântero-posterior. Norma clínica: 2º Padrão esquelético de Classe I de 0° a 4,5° Padrão esquelético de Classe II superior a 4,5° Padrão esquelético de Classe III inferior a 0º (ANB negativo) Ângulo interincisivo: ângulo dos grandes eixos dos incisivos. Tem implicações estéticas e importância na estabilidade dos tratamentos. Norma clínica: 125º Desvio clínico: +/- 6º Normal: 115º a 130º nos braquifaciais e 135º a 145º nos dolicofaciais Aumentado: 150º a 178º (leva à supra-oclusão) Diminuído: 90º a 110º (característico da biprotrusão)[3] IMPA: é o ângulo determinado pelo longo eixo do incisivo central mandibular com o plano mandibular de Tweed. O seu valor normal é 90º.[4] Referências bibliográficas (da Nomenclatura): 1. Houston W. J. B., S.C.D., Tulley W. J., A textbook of orthodontics. 2nd ed. 1986, Oxford: Wright. 2. Mitchell, L., Littlewood S. J., An introduction to orthodontics. 3rd ed. 2007, New York: Oxford university press inc. 3. Tweed, C.H., The Frankfort-Mandibular Incisor Angle (FMIA) In Orthodontic Diagnosis, Treatment Planning and Prognosis Angle Orthod, 1954. 24(3): p. 121-78. 4. Langlade, M., Diagnostic Orthodontique. 1981, Paris: Maloin S.A. Editeur. XXI ABREVIATURAS 3º M Terceiro molar Ag Ponto antegonial AN Plano que une os pontos Nasion e A ANOVA Analysis of Variance C Ponto centróide ENA Espinha nasal anterior ENP Espinha nasal posterior GAP Espaço interlabial em repouso com os dentes em oclusão Gn Gnation Go Gonion IMPA Ângulo incisivo mandibular com o plano mandibular Imx Incisivo maxilar Imd Incisivo mandibular Imd-C Incisivo mandibular-ponto centróide Imx/PP Ângulo entre o longo eixo do incisivo maxilar e o plano palatino Me Menton mm Milímetros Mx Maxilar Na Nasion NB Plano que unes os pontos Nasion e B Nº Número Ocl Oclusal PP Palatino Pog Pogónion Pt Ponto pterigoideu RIL Relação incisivo-labial S Sela SH Sobremordida horizontal SV Sobremorida vertical S-N Plano que une os pontos Sela e Nasion t0 Momento pré-tratamento t1 Final do tratamento activo t2 No mínimo 6 anos após o final do tratamento activo XXII XXIII ÍNDICE Resumo ......................................................................................................................... XV Abstract ........................................................................................................................ XVI Palavras - chave .......................................................................................................... XVII Nomenclatura ............................................................................................................... XIX Abreviaturas ................................................................................................................. XXI Índice .......................................................................................................................... XXIII Índice de Figuras ..................................................................................................... XXVII Índice de Tabelas ....................................................................................................... XXX Capítulo I – Introdução ................................................................................................... 3 1 – Contexto e justificação do trabalho ...................................................................... 3 2 – O ponto centróide (C) ........................................................................................... 8 3 – Factores intrínsecos ao dente que influenciam a posição do centróide ...............10 3.1 - Reabsorção radicular.............................................................................11 4 – Factores que influenciam a distância do incisivo mandibular ao ponto centróide (Imd-C) .....................................................................................................................12 4.1 – Relação Sagital Dentária ......................................................................13 4.2 – Relação Sagital Esquelética .................................................................13 4.3 – Relação Dentoesquelética ....................................................................15 5 – Tratamento sem extracções versus com extracções uni ou bimaxilares .............17 6 – Prevalência de características dentofaciais numa população ortodôntica ...........18 7 – Prevalência de características dentofaciais numa população não ortodôntica ....19 Capítulo II – Material e Métodos ....................................................................................23 1 – Introdução ...........................................................................................................23 2 – A Amostra ..........................................................................................................23 2.1 – Critérios de inclusão .............................................................................23 2.2 – Critérios de exclusão ............................................................................23 XXIV 3 – Considerações éticas ..........................................................................................24 4 – Metodologia .......................................................................................................24 4.1 – Recolha de dados .................................................................................25 4.2 – Material e método radiográfico ..............................................................25 4.3 – Análise dos dados obtidos ....................................................................27 4.4 – Avaliação dos modelos de estudo .........................................................30 4.5 – Questionário clínico ..............................................................................31 4.6 – Medidas cefalométricas seleccionadas .................................................31 5 – Análise do erro ....................................................................................................32 5.1 – Preâmbulo ............................................................................................32 5.2 – Estudo do erro ......................................................................................33 5.3 – Aferição do erro no estudo ....................................................................36 6 – Análise estatística ...............................................................................................37 Capítulo III – Resultados ...............................................................................................41 1 – Amostra ..............................................................................................................41 2 – Análise das variações das características intrínsecas do Imx determinantes na posição do ponto centróide nos 3 tempos (t0, t1 e t2) ...............................................47 2.1 – Variação do comprimento da raiz Imx nos 3 tempos .............................47 2.2 – Variação do comprimento do Imx nos 3 tempos ...................................48 3 – Distância ao Centróide (Imd-C) ao longo do tempo .............................................49 3.1 – Avaliação segundo a classe dentária ....................................................50 3.2 – Avaliação segundo a classe esquelética ...............................................51 3.3 – Avaliação segundo a contenção ...........................................................52 3.4 – Avaliação segundo a extracção na maxila ............................................54 3.5 – Avaliação segundo a extracção na maxila e a classe esquelética.........56 3.6 – Avaliação segundo as extracções na maxila e na mandíbula ...............57 3.7 – Avaliação segundo as extracções na maxila e na mandíbula e a classe esquelética ....................................................................................................59 3.8 – Avaliação segundo o ângulo interincisivo ..............................................60 4 – IMPA ...................................................................................................................62 4.1 – Avaliação segundo a classe esquelética ...............................................62 4.2 – Avaliação segundo a contenção ...........................................................63 4.3 – Avaliação segundo a extracção na maxila ............................................64 4.4 – Avaliação segundo a extracção na maxila e a classe esquelética.........65 4.5 – Avaliação segundo as extracções na maxila e na mandíbula ...............66 XXV 4.6 – Avaliação segundo as extracções na maxila e na mandíbula e a classe esquelética ....................................................................................................67 5 - Ângulo interincisivo ..............................................................................................68 5.1 - Avaliação segundo a extracção na maxila e a classe esquelética .........68 5.2 - Avaliação segundo as extracções na maxila e na mandíbula e a classe esquelética ....................................................................................................69 6 - Ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino ..................................................70 6.1 - Avaliação segundo a classe esquelética................................................70 6.2 - Avaliação segundo a extracção na maxila .............................................71 6.3 - Avaliação segundo a extracção na maxila e a classe esquelética .........72 6.4 - Avaliação segundo a extracção na maxila e na mandíbula ....................73 6.5 - Avaliação segundo a extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética ....................................................................................................74 Capítulo IV – Discussão dos Resultados .....................................................................79 1 – Caracterização da amostra .................................................................................79 2 – Factores intrínsecos ao Imx que podem influenciar a posição do centróide ........80 2.1 – Comprimento da raiz Imx ......................................................................80 2.2 – Comprimento do Imx .............................................................................80 3 – Variação na posição do ponto C nos três tempos ...............................................81 3.1 – Classe Dentária ....................................................................................81 3.2 – Classe esquelética ................................................................................82 3.3 – Contenção ............................................................................................82 3.4 – Extracção versus não extracção na maxila ...........................................82 3.5 – Extracção versus não extracção bimaxilar ............................................83 3.6 – Ângulo interincisivo ...............................................................................83 3.7 – Extracções na maxila e a classe esquelética ........................................84 3.8 – Extracções na maxila e na mandíbula e a classe esquelética ...............84 3.9 - Não extracção e a classe esquelética…………………………………… 85 Capítulo V – Conclusões ...............................................................................................89 Referências bibliográficas ............................................................................................93 XXXII Tabela XLIX – Testes de efeitos intra-sujeitos para as variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética. ............................................................................... A.45 Tabela L – Estatísticas sumárias para o ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo a classe esquelética. ..................................................................................... A.47 Tabela LI – Tabela ANOVA para a variável classe esquelética. ................................... A.47 Tabela LII – Testes de efeitos intra-sujeitos para a variável classe esquelética. .......... A.47 Tabela LIII – Estatísticas sumárias para o ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo a variável extracção na maxila. ..................................................................... A.48 Tabela LIV – Tabela ANOVA para a variável extracção na maxila. .............................. A.49 Tabela LV – Testes de efeitos intra-sujeitos para a variável extracção na maxila. ....... A.49 Tabela LVI – Estatísticas sumárias para o ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo a variável extracção na maxila e na mandíbula. ............................................ A.50 Tabela LVII – Tabela ANOVA para a variável extracção na maxila e na mandíbula. ... A.50 Tabela LVIII – Testes de efeitos intra-sujeitos para a variável extracção na maxila e na mandíbula. ................................................................................................................... A.51 Tabela LIX – Estatísticas sumárias para a variação da distância ao centróide segundo as variáveis extracção na maxila e classe esquelética. .................................................... A.52 Tabela LX – Estatísticas sumárias para a variação da distância ao centróide segundo as variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética. ........................ A.53 Tabela LXI – Estatísticas sumárias para a variação do IMPA segundo as variáveis extracção na maxila e a classe esquelética. ................................................................ A.54 Tabela LXII – Estatísticas sumárias para a variação do IMPA segundo as variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética. ....................................... A.55 Tabela LXIII – Estatísticas sumárias para a variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo as variáveis extracção na maxila e a classe esquelética. ....... A.56 Tabela LXIV – Estatísticas sumárias para a variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo as variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética. ................................................................................................................. A.57 CAPÍTULO I INTRODUÇÃO 2 3 CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO 1 – CONTEXTO E JUSTIFICAÇÃO DO TRABALHO A forma de sobreposição ou de aproximação dos resultados do tratamento ortodôntico de padrões ideais estéticos tem conduzido inequivocamente muitas das investigações no âmbito da Ortodontia. [5] Uma vez que a boca e os dentes desempenham um papel de elevada relevância nas relações humanas espera-se que, entre outros objectivos, aqueles que se prendem com a estética facial, proporcionem sempre uma alteração no sentido da respectiva melhoria ao atingir determinados resultados previamente objectivados. [6-7] No entanto, o tratamento ortodôntico poderá eventualmente conduzir a efeitos menos desejados do ponto de vista da aparência facial. Assim sendo, nas prioridades dos objectivos do ortodontista, além de uma óptima oclusão deverá estar também, uma excelente harmonia e equilíbrio faciais. [7-8] De forma genérica, nos principais objectivos do tratamento ortodôntico podemos nomear, além do estabelecimento de uma relação oclusal de Classe I em harmonia com características faciais consideradas aceitáveis dos pontos de vista estético e funcional, aliviar o apinhamento e todas as irregularidades dentárias de forma a proporcionar uma óptima funcionalidade ao sistema. Riedel [9], em 1950, apontava como finalidades do tratamento ortodôntico a função, a beleza e a estabilidade. Já Proffit [10] refere como objectivos da Ortodontia moderna criar o melhor equilíbrio nas relações oclusais, na estética dentária e facial, na estabilidade e na manutenção do resultado a longo prazo, além da reabilitação da oclusão. Na abordagem de alguns tipos de má oclusão sabemos que a inclinação dos incisivos a pode caracterizar, acentuando ou mascarando as dismorfias presentes, dependendo da direcção em que estes dentes se apresentam. Segundo Ellinger (1968) [11] a posição inadequada dos incisivos pode ser responsável pela falta de suporte labial, alteração da tonicidade muscular, aparência prematura de senilidade e modificação da expressão facial. Assim sendo, estes dados vão revelar-se determinantes no planeamento do tratamento ortodôntico. [12-16] A musculatura labial e lingual pode produzir modificações na posição dos incisivos, apresentando diferentes comportamentos consoante o padrão facial individual. [17-18] Introdução 4 Outro aspecto que também é muito importante na orientação do planeamento do tratamento é o padrão biotipológico do paciente, determinando estratégias e decisões. Define a principal direcção de crescimento esquelético facial e está relacionado com a disposição muscular. Desta forma, um mesmo tratamento pode gerar múltiplas respostas, dependendo da tipologia facial individual. [19] Ao considerar que o padrão biotipológico está intimamente ligado à direcção de crescimento facial do paciente, é naturalmente questionável a sua acção sobre a inclinação dos incisivos maxilares e mandibulares, assunto já estudado por autores como Tweed (1954) [4], Taylor e Hitchcock (1966) [20], Ridel et al (1970) [21] e Houston (1975). [22] É de suma importância também, uma vez finalizado o tratamento correctivo, fazer-se uma análise qualitativa dos resultados avaliando a sua correspondência com os objectivos inicialmente planificados. O resultado final obtido poderá representar uma situação com maior ou menor grau de compromisso relativamente a um padrão ideal. Este comprometimento deverá aproximar-se o mais possível do ideal subordinado, no entanto, aos condicionalismos do caso clínico. [10, 23] Por outro lado, as análises cefalométricas revelam-se um recurso muito importante no planeamento do tratamento ortodôntico. Têm como finalidade não só descrever o padrão dentofacial mas também prever as modificações espectáveis com o crescimento, estabelecer objectivos de tratamento e fazer, numa fase posterior avaliações retrospectivas de crescimento e de alterações proporcionadas pelo tratamento. Com o intuito de criar linhas de orientação no que respeita aos limites anatomofisiológicos do movimento ortodôntico, o recurso ao envelope da discrepância, definido por Proffit [10] (Figura 1), elucida relativamente à quantidade de deslocamento permitido não só pelo movimento ortodôntico puro (envelope interior do diagrama), mas também pela conjugação do movimento ortodôntico com o crescimento (envelope médio) e finalmente pela associação do movimento ortodôntico com a cirurgia ortognática (envelope externo). As possibilidades do movimento não são simétricas em relação aos planos do espaço, traduzindo-se num maior potencial para retrair do que para pró-inclinar dentes e em mais potencial extrusivo do que intrusivo. Introdução 5 Figura 1 – Envelope da discrepância. Adaptado de Proffit WR: Contemporary Orthodontics, ed 3, St. Louis, 2000, Mosby [10] Já no que se refere à funcionalidade do sistema, é absolutamente determinante do sucesso do tratamento e da longevidade dos resultados, compatibilizar e equilíbrar os movimentos mandibulares com sistema neuromuscular. [24-25] Sendo a estabilidade da reabilitação ortodôntica um objectivo a cumprir, este parâmetro tem preocupado de sobremaneira os ortodontistas que investigam os factores que proporcionam esse mesmo equilíbrio. No séc. XIX Kingsley [26], considerava como factor primordial da estabilidade do tratamento ortodôntico, a intercuspidação perfeita. Em 1934, Oppenheim [27] considerava a contenção como sendo o problema que apresentava maior grau de dificuldade em Ortodontia. Com essa preocupação em mente, no início do séc. XX, Angle (1900 e 1907) [28-29] afirmava que os dentes movimentados tendiam a voltar às suas posições originais. Para contrapor essa tendência, os dentes antagonistas deveriam oferecer resistência. Defendia que o tempo de contenção variava com a idade do paciente, com a oclusão final obtida, com o tipo de movimentos dentários realizados, com a altura das cúspides e com a saúde dos tecidos periodontais. Desta forma, o estabelecimento de uma correcta linha de oclusão, onde as cúspides vestibulares e os bordos incisais dos dentes mandibulares deveriam estar em concordância com a fossa central ou com o cíngulo dos dentes maxilares [30-31], permitiria que fosse alcançada uma excelente relação oclusal com a presença simultânea de curvaturas adequadas no plano posterior da oclusão: a curva de Spee [23, 32-34] e a curva de Wilson. [32-34] Estes requisitos são fundamentais para a obtenção da estabilidade no tratamento ortodôntico. [10, 25, 34-35] Introdução 6 No entanto, segundo Andrews [36], o conceito de oclusão ideal definido por Angle [30] deixava muitas lacunas. Com efeito, na prática clínica é possível verificar que, mesmo com esta relação ideal interarcadas, a funcionalidade oclusal poderá não ser adequada. Por esse motivo, Andrews introduziu mais requisitos para a definição de normoclusão com a enunciação das seis chaves para uma oclusão normal. Segundo este autor, o respeito por estes seis parâmetros possibilitaria alcançar resultados óptimos e tratamentos ortodônticos com sucesso. Na década de 70, Ronald Roth [37-39] consciente de que os trabalhos de Andrews se referiam primordialmente às características estáticas da normoclusão vem, por sua vez, complementar com parâmetros relacionados com objectivos dinâmicos oclusais, relacionados com a funcionalidade. Assim sendo, afirma que um dos objectivos do tratamento ortodôntico seria o de produzir um resultado no qual a posição ortopédica de relação cêntrica estivesse presente quando os dentes estão em intercuspidação máxima e que nessa posição todos os dentes contactassem simultaneamente com os seus antagonistas, na ausência de qualquer interferência dentária. No que se refere às excursões excêntricas, os caninos deveriam desarticular os dentes posteriores e anteriores na sequência imediata a qualquer movimento leve. Acreditava que o resultado do tratamento ortodôntico seria mais estável se estes parâmetros fossem levados em linha de conta. Também no mesmo sentido, e relativamente ao planeamento dos tratamentos ortodônticos, diferentes autores procuraram criar métodos de auxílio para organizar os planos de tratamento a empreender, com base em referências consideradas como factores de estabilidade. Assim sendo, Tweed criou o triângulo de Tweed [40] e por exemplo Ricketts criou o visual treatment objective (VTO). [41] Ricketts [41-42], ciente do enigma representado pela relação do incisivo mandibular relativamente aos três planos: ao plano mandibular, ao plano de Frankfurt e ao plano orbitário, propôs planear o tratamento dando ênfase particular a essa referência dentária. Considerava que o planeamento do tratamento ortodôntico se fazia, muito frequentemente, com recurso à relação do incisivo mandibular e que o sucesso ou o fracasso desse tratamento era medido segundo a estabilidade da relação incisiva. Segundo Ricketts, o incisivo mandibular idealmente posicionado encontrava-se, relativamente ao plano APo, inclinado 22º a 23º e posicionado 0 a 1 mm anteriormente. Segundo Ricketts (1968) [43] era o dever de quem diagnosticava a partir de uma determinada condição morfológica no início do tratamento, visualizar o provável comportamento futuro, aspecto indispensável para o correcto prognóstico. Introdução 7 Este considerava como dever do ortodontista determinar as condições específicas que teriam provocado a má-oclusão e integrá-las numa análise total permitindo um melhor entendimento da situação individualizada, contribuindo assim para a estabilidade dos tratamentos ortodônticos. No final dos anos 80, Houston [44-45] introduz um elemento inovador no planeamento e na avaliação da estabilidade. Este autor acreditava que a anatomia da superfície palatina dos incisivos maxilares influenciava a estabilidade da sobremordida vertical. Para proceder a essa estimativa preconizou a medição da distância entre a projecção sobre o plano palatino do bordo do incisivo mandibular (Imd) e do denominado ponto centróide (C), ponto de referência da raiz do incisivo maxilar. Concluiu que, quanto mais posteriormente fosse a localização do bordo do Imd relativamente ao C, mais profunda seria a sobremordida vertical. Para Houston, a relação bordo Imd-C pode ser influenciada pelo padrão esquelético e pela compensação dentoalveolar mandibular na relação incisiva. A crescente expansão do saber nas diversas áreas relacionadas com a Ortodontia tem contribuído de forma inequívoca na procura da excelência na profissão. No entanto, a recidiva pós-tratamento continua a ensombrar alguns tratamentos. Sendo a estabilidade dos resultados actualmente considerada um objectivo do tratamento ortodôntico, como já referido anteriormente, representa um dos grandes desafios enfrentados pela prática ortodôntica. Nanda e Burstone (1995) [46], inclusivamente, são de opinião que a estabilidade começa com o diagnóstico e não termina com a inserção de dispositivos de contenção. Segundo estes autores, a recidiva sendo multifactorial, é de difícil avaliação. Por esse motivo, a procura dos factores relacionados com a instabilidade dos resultados continua sendo uma constante. Assim sendo, esta dissertação teve como objectivo primordial estudar a evolução da posição do C ao longo de três fases do tratamento ortodôntico e tentar relaciona-la com diversas variáveis. Entre as variáveis consideradas foram avaliados parâmetros que podem influenciar a localização do C, ou seja factores intrínsecos ao próprio dente, tais como os comprimentos do incisivo central maxilar e da respectiva raiz. Estudou-se também a evolução da relação sagital interarcadas a nível anterior através da distância do bordo do incisivo mandibular ao ponto centróide [47] em função das classes dentárias e esqueléticas, da presença ou ausência de contenção, do recurso a planos de tratamento envolvendo extracções uni ou bimaxilares, do ângulo interincisivo inicial, da inclinação inicial do incisivo maxilar em relação ao plano palatino [48] e finalmente do ângulo do incisivo mandibular com o plano mandibular inicial (IMPA). [49-51] Introdução 8 2 - O PONTO CENTRÓIDE (C) Segundo Houston, [1, 47] o ponto C localiza-se a meio da raiz do incisivo maxilar mais protruído. Por definição, a posição do C avalia-se medindo a distância compreendida entre as projecções ortogonais sobre o plano palatino do bordo Imd mais anterior e do ponto situado a meio da raiz do incisivo central maxilar, ou seja, do C. A redução estável da sobremordida vertical associa-se a uma relação do bordo do Imd 2 mm à frente de C. Efectivamente, quanto maior for a distância entre as verticais pelo Imd e por C, maior é a discrepância e mais difícil será a correcção da sobremordida vertical com estabilidade dos resultados do tratamento. Quando uma sobremordida vertical profunda é corrigida essa estabilidade aumenta se o bordo do Imd se vier a localizar 0 a 2 mm anteriormente ao C. [2] A Figura 2 representa uma má-oclusão de Classe II divisão 1 severa com uma sobremordida horizontal aumentada. O bordo do Imd está 6 mm atrás de C. Para que haja uma redução estável nas sobremordidas horizontal e vertical, a projecção do ponto C deveria estar 2 mm à frente da projecção do bordo do incisivo mandibular. [44] Figura 2 – Má oclusão de Classe II divisão 1. Adapatado de Houston WJB: A textbook of orthodontics, ed 2, Oxford, 1986, Wright [44] Com efeito, as dificuldades na correcção da má relação incisiva estão directamente relacionadas com a severidade da discrepância entre o bordo do Imd e o ponto C. Introdução 9 Contudo, se houver paralelamente à má relação esquelética uma compensação dento-alveolar completa com uma pró-inclinação incisiva mandibular, de tal forma que os bordos incisivos mandibulares se situem 2 a 4 mm à frente do C, os incisivos maxilares poderão ser inclinados para trás de tal forma que se consiga umas sobremordidas horizontal e vertical estáveis. Poderão existir outras dificuldades, como por exemplo, inclinações desfavoráveis de outros dentes ou até uma sobremordida vertical incisiva aumentada, apresentando difícil resolução mas, regra geral, o tratamento é realizável. [44] Os melhores resultados de tratamento são obtidos quando a arcada mandibular não apresenta desarmonias dentomaxilares justificando extracções (excluindo os terceiros molares) ou então quando existe um apinhamento moderado com inclinações favoráveis dos dentes, de tal forma que o alinhamento espontâneo e o fechamento dos espaços possam ocorrer após a extracção dos primeiros pré-molares. Quando a arcada mandibular é tratada sem extracções, ou quando os segundos ou terceiros molares têm que ser extraídos, o tratamento da arcada maxilar dependerá essencialmente da quantidade de espaço que é requerida para aliviar o apinhamento ou para reduzir a sobremordida horizontal. Está indicada a extracção dos primeiros pré-molares maxilares e mandibulares quando existe um apinhamento anterior severo ou protrusão labial, sendo a maior parte do espaço usado para aliviar o referido apinhamento, retraindo os incisivos. O espaço remanescente é fechado através de movimentos recíprocos dos dentes anteriores e posteriores. Nos denominados casos limite, com apinhamento moderado, com incisivos mais ou menos bem alinhados e com um perfil aceitável, pode optar-se pela extracção dos segundos pré-molares maxilares e mandibulares. Esta opção estratégica permite promover uma maior mesialização do molar que aquela que ocorre com a extracção dos primeiros pré-molares. [52] A extracção de pré-molares na arcada mandibular poderá proporcionar uma lingualização dos incisivos mandibulares durante o seu alinhamento, precipitando a perda do batente oclusal anterior e causando um aumento da supra-oclusão. Segundo Houston, o factor crucial na estabilidade do tratamento da sobremordida vertical é a correcção da relação bordo Imd-C. A estabilidade poderá ser assegurada por uma conveniente retracção do C através da utilização de aparelhos fixos promovendo o torque radiculo-palatino no segmento incisivo maxilar. No entanto, em casos muito severos, o processo alveolar maxilar poderá não ser suficientemente amplo para permitir a extensão da correcção necessária ao nível radicular dos incisivos. Por esta razão, o ortodontista vê-se muitas vezes na contingência de compensar avançando os incisivos mandibulares. Introdução 16 Com efeito, quando o ângulo interincisivo está aumentado, mesmo que se atinja o contacto incisivo durante a erupção dentária ou como resultado de um tratamento ortodôntico, os incisivos vão tender a sobre-erupcionar. Por isso, quanto maior o ângulo interincisivo, mais profunda se torna a sobremordida vertical. Contudo, um valor aumentado para o ângulo interincisivo é inevitável, nos casos de camuflagem ortodôntica de Classe II esquelética, surgindo o contrário nos casos de tipo Classe III. Figura 5 - Relação entre ângulo interincisivo e sobremordida vertical. Legenda: (a) Classe I, (b) Classe II com bordo incisivo mandibular imediatamente abaixo, (c) Classe II com bordo incisivo distal Adaptado de Houston WJB: A textbook of orthodontics, ed 2, Oxford, 1986, Wright [44] Numa relação de Classe I (Figura 5a), com uma inclinação média dos incisivos maxilares, o bordo do incisivo mandibular está à frente do ponto centróide enquanto numa relação de Classe II (Figura 5b), com os incisivos maxilares pró-inclinados e com o ângulo interincisivo diminuído, o bordo do incisivo mandibular poderá estar imediatamente abaixo (Figura 5b) ou distal (Figura 5c) ao ponto centróide. A redução da sobremordida vertical é mais estável se o dente for movido 1 a 2 mm para palatino (Figura 5). Berg, [47] num estudo sobre a estabilidade do tratamento da sobremordida profunda concluiu que valores do ângulo interincisivo inferiores a 140º no final do tratamento se associavam a resultados de tratamento mais estáveis. Introdução 17 4.3.2 - INCISIVO MAXILAR EM RELAÇÃO AO PLANO PALATINO (IMX/IMD) A orientação dos incisivos maxilares é importante do ponto de vista funcional e estético e a inclinação presente é determinante no tipo de movimentos dentários necessários à correcção da anomalia em causa. Segundo Houston [44] a norma para este ângulo ronda 108º +/- 5º. Também Burstone et al [73], Moya e Garcia-Espona [74] indicam valores semelhantes, 110º+/-6º para a inclinação do incisivo maxilar em relação ao plano palatino. 4.3.3 - INCISIVO MANDIBULAR EM RELAÇÃO AO PLANO MANDIBULAR (IMPA) A posição labiolingual das coroas e a inclinação dos incisivos mandibulares são influenciadas não só pela posição dos lábios mas também da língua. Quando o bordo inferior da mandíbula tem uma inclinação acentuada em relação ao plano palatino, ou seja quando se acentua a divergência, há uma compensação com uma retroinclinação dos incisivos mandibulares. O contrário acontece quando o plano mandibular é mais horizontal. Segundo Houston a norma para o IMPA é 92º +/- 5º.[44] 5 – TRATAMENTO SEM EXTRACÇÕES VERSUS COM EXTRACÇÕES UNI OU BIMAXILARES Os tratamentos ortodônticos cursam com diversas modalidades no que diz respeito à angariação de espaço nas arcadas para mobilizar dentes ou grupos de dentes com o intuito de atingir os objectivos pré-estabelecidos. Como consequência do tipo de terapêutica instituída, Chen [75] verificou que, nos casos tipo Classe I esquelética tratados com exodontias de 4 segundos pré-molares, ocorre retrusão dos dentes anterosuperiores e inferiores. Registou do início para o final do tratamento variação dos valores do IMPA e do ângulo interincisivo de 93,4º para 88,3º e de 118,6º para 130º, respectivamente. Já Lit e Nielsen [76] compararam dois indivíduos gémeos monocoriónicos do género masculino, apresentando Classe II divisão 2 de Angle. Um deles foi tratado com extracção de 4 primeiros pré-molares e o outro sem extracções. No primeiro caso, verificou-se que os incisivos mandibulares vestibularizaram e os maxilares se mantiveram aproximadamente na mesma posição em relação aos lábios, enquanto no segundo caso houve uma maior vestibularização dos incisivos maxilares e mandibulares. Concluíram que um paciente Classe II divisão 2 tanto pode ser satisfatoriamente tratado com ou sem extracções de pré-molares. [76-77] Introdução 18 No estudo de Al-Nimri [78] foram estudados pacientes Classe II divisão 1, que foram subdivididos em dois grupos, no grupo 1, da extracção dos primeiros pré-molares mandibulares e no grupo 2, da extracção dos segundos pré-molares mandibulares. Em ambos os grupos foram extraídos os primeiros pré-molares maxilares. Verificou-se que os valores dos ângulos interincisivo e do IMPA, para o grupo 1 eram ligeiramente superiores em relação aos do grupo 2. Quanto ao valor do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino verificou-se que foi ligeiramente superior para o grupo 2. Concluíram que não existiam diferenças significativas para os valores dos ângulos acima mencionados para os 2 grupos. Segundo o estudo de Bishara e Jakobsen [77] no período que decorre entre o início do tratamento e a contenção, verificou-se que o ângulo interincisivo se tornou mais obtuso no grupo onde foram realizadas extracções. Esta alteração está relacionada com a diminuição da protrusão dos incisivos maxilares e mandibulares. Por outro lado, quando se comparou os grupos com e sem extracção, notou-se que o ângulo interincisivo era significativamente mais obtuso entre os pacientes tratados com extracções de prémolares. Com efeito, este dado reflete a redução da protrusão dos incisivos maxilares e mandibulares. Estes autores afirmaram que a avaliação comparativa dos resultados póstratamento são úteis para se identificar a presença de algumas diferenças entre os grupos de extracção e não extracção. No entanto, deve ter-se em linha de conta que estas comparações não determinam, por si só, que um grupo foi mais bem tratado que o outro. De referir ainda que durante o período pós-tratamento e contenção a protrusão dos incisivos mandibulares aumentou significativamente no grupo de pacientes tratados sem extracções. Segundo o estudo de Kim [52] o grupo onde se extraíram os segundos prémolares maxilares e mandibulares apresentou uma menor retracção dos incisivos maxilares e mandibulares. Uma vez que a quantidade de retracção incisiva depende da angulação prévia dos incisivos maxilares, em relação a S-N e dos incisivos mandibulares, em relação ao IMPA, as alterações angulares foram medidas no início do tratamento, não tendo sido verificadas diferenças estatisticamente significativas do início para o final do tratamento. 6 - PREVALÊNCIA DE CARACTERÍSTICAS DENTOFACIAIS NUMA POPULAÇÃO ORTODÔNTICA A má oclusão dentária está presente em todas as sociedades, mas a sua prevalência, varia. Introdução 19 Existem diversos estudos que investigam a prevalência das características dentofaciais [79-83], mas só um pequeno número foi realizado em populações ortodônticas [84-87]. A identificação dos problemas oclusais, da sua incidência e da respectiva gravidade de tratamento, podem ajudar na determinação da necessidade de tratamento ortodôntico. A prevalência das más oclusões de Classe I, de Classe II divisão 1, de Classe II divisão 2, e de Classe III numa população ortodôntica belga, foi de 31%, 52%, 11% e 6% respectivamente. Esta distribuição segundo o tipo de más-oclusões é comparável a outras populações ortodônticas. Relativamente aos géneros masculino e feminino não foram detectadas diferenças significativas de prevalência. [88] 7 - PREVALÊNCIA DE CARACTERÍSTICAS DENTOFACIAIS NUMA POPULAÇÃO NÃO ORTODÔNTICA Numerosos estudos têm vindo a ser publicados no sentido de descrever a prevalência e os tipos de má oclusão, sendo difícil comparar estes achados em parte devido à variedade de métodos e índices usados para avaliar e registar as relações oclusais. [89-90] Em 1899 Angle [91] definiu a classificação da má oclusão baseada na relação molar, a qual é, ainda hoje usada. A sua amostra consistiu em 1000 caucasianos, dos quais 69% possuíam uma oclusão normal ou Classe I, 19% Classe II divisão 1, Classe II divisão 2, 4%, Classe III, 3,4% e os restantes 4,6% tinham oclusão assimétrica. Nos estudos realizados em populações não ortodônticas apontam uma maior prevalência para a Classe I, seguida da Classe II, e por fim a Classe III. [92-98] Horowitz (1970) [99] comparou americanos negros com caucasianos e verificou que a Classe I e III estão presentes em maior percentagem nos indivíduos negros do que nos brancos. Relativamente à Classe II, existe em maior percentagem na população caucasiana. Infante (1975) [100] também comparou a má-oclusão entre indivíduos brancos, indivíduos negros e indivíduos indianos, e concluiu que a incidência para a má oclusão de Classe I e III é superior para os indivíduos indianos, enquanto que a má oclusão de Classe II é mais prevalente nos indivíduos brancos. Kapila (1983)[101] comparou asiáticos com africanos e concluiu que os africanos tinham uma oclusão considerada mais “normal” que os asiáticos.[102] Introdução 20 Um estudo da má-oclusão no Senegal [103] relatou uma baixa incidência de Classe II entre os indivíduos africanos quando comparados com outros grupos étnicos. A incidência da relação de Classe III foi mais alta no estudo chinês, seguida pelos indivíduos latinos do presente estudo, indivíduos negros, e indivíduos brancos. [104] Segundo o estudo de El-Mangoury e Mostafa [105] existe uma diferença significativa na má oclusão entre os géneros masculino e feminino. A frequência das más oclusões de Classe I, é mais comum nas mulheres, enquanto a Classe III é três vezes superior nos homens. Contudo, a variação oclusal segue um padrão de distribuição geral universal para a maior parte da população mundial, que por ordem decrescente é: Classe I, Classe II divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III. Num estudo realizado nos EUA concluiu-se que a prevalência da má oclusão vai de encontro ao referido anteriormente, com uma maior prevalência para a Classe I, seguida da Classe II e por fim a Classe III. [83, 106] [102, 107] CAPÍTULO II MATERIAL E MÉTODOS 22 23 CAPÍTULO II – MATERIAL E MÉTODOS 1 - INTRODUÇÃO Para realizar este trabalho consideraram-se os registos de uma amostra de 38 pacientes cujo tratamento ortodôntico havia terminado no mínimo há 6 anos. [108-109] Os dados recolhidos foram em parte obtidos numa consulta efectuada para obtenção dos registos actualizados dos pacientes e os restantes obtidos a partir dos processos clínicos dos pacientes presentes no arquivo de dados. Constam de uma ficha clínica, que inclui um folheto explicativo do estudo bem como de um consentimento informado, a assinar pelo paciente, de uma telerradiografia craniofacial convencional em incidência de perfil, de uma ortopantomografia e de modelos de estudo em gesso. 2 - A AMOSTRA A amostra considerada era constituída por 38 pacientes adultos, de raça caucasiana. As idades dos pacientes variaram entre os 18 e os 44 anos, com uma idade média de 31 anos. Dos 38 indivíduos, 15 eram do género masculino e 23 do género feminino. A amostra resultou de um conjunto de casos seleccionados aleatoriamente a partir de um grupo de processos clínicos, até perfazer o número 50, aos quais se procedeu à recolha de dados segundo o protocolo a seguir descrito. Depois de aplicados os critérios de selecção a amostra ficou constituída por 38 pacientes. 2.1 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram seleccionados os pacientes tendo realizado o tratamento ortodôntico com aparelho bimaxilar na adolescência ou na idade adulta e tendo terminado esse mesmo tratamento pelo menos há 6 anos. 2.2 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos os pacientes apresentando patologias crónicas ou sistémicas responsáveis por alterações ósseas e/ou metabólicas (como por exemplo: doença periodontal activa), que tivessem sido submetidos a cirurgia ortognática, com agenesias dentárias, registos radiográficos e/ou modelos de estudo de má qualidade. Material e Métodos 24 3 - CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O Conselho de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (Anexo 1) concedeu aprovação ética a esta investigação e todos os pacientes assinaram um consentimento informado onde autorizam a recolha de dados bem como a sua utilização para a obtenção e inclusão dos registos necessários à elaboração do trabalho (Anexo 2). 4 - METODOLOGIA Na consulta realizada para a recolha de dados para efeito do estudo, procedeu-se a um esclarecimento prévio, tendo sido entregue para ler e assinar um documento descritivo do protocolo de recolha de dados (Anexo 3). Seguidamente preencheu-se um questionário (Anexo 4). Uma parte significativa dos dados estava já presente na ficha clínica do paciente (Anexo 5): idade, género, tipo de má-oclusão, dados relativos ao plano de tratamento compreendendo o recurso às exodontias e em caso afirmativo, quais os dentes extraídos, a presença ou ausência de terceiros molares. Nesta consulta realizou-se um exame clínico com a finalidade de despistar qualquer problema de saúde oral e registaram-se as sobremordidas vertical e horizontal, o espaço interlabial em repouso com os dentes em oclusão (GAP), a relação incisivolabial (RIL) bem como o comprimento do lábio superior. Todas estas medições foram efectuadas com um calibrador electrónico digital1. (Figura 6) Figura 6 - Calibrador electrónico digital. Dos registos efectuados nesta consulta são de salientar ainda, uma telerradiografia craniofacial convencional em incidência de perfil e uma ortopantomografia. 1 Ref. 4136-13 CEOSA®, Spain Material e Métodos 25 Foram também executadas as moldagens das arcadas, maxilar e mandibular, com um hidrocolóide irreversível 2 em moldeiras perfuradas padronizadas. Os negativos conseguidos foram passados a gesso 3, nos dez minutos seguintes à sua obtenção. 4.1 - RECOLHA DE DADOS t0 e t1: Os registos pré-tratamento ortodôntico (t0), bem como os registos obtidos no final do tratamento activo (t1) foram recolhidos para ser analisados, mediante consulta da ficha clínica do paciente presente no arquivo. t2: Os registos obtidos após o período estipulado (mais de 6 anos após o fim do tratamento activo) seguiram o protocolo a seguir descrito. As informações clínicas recolhidas em fichas individuais foram imediatamente numeradas impossibilitando a identificação do paciente ao qual se referiam os dados. Essas fichas foram transportadas para o serviço de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto onde todos os procedimentos relacionados com o tratamento de dados foram executados. 4.2 - MATERIAL E MÉTODO RADIOGRÁFICO A todos os indivíduos da amostra foram realizadas telerradiografias de perfil, usando a técnica descrita como The American Standard Cephalometric Arrangement.[10] O equipamento radiográfico usado apresentava as seguintes características técnicas: - Veraviewepocs ® Model XH-550 J. Morita MFG.CORP Kyoto Japan; - dimensão do ânodo da ampola, 0,5 mm; - a cabeça foi posicionada no cefalostato de forma a que o plano sagital médio estivesse situado a uma distância fixa e paralela ao filme; 2 Orthoprint, Zermack, S.p.a., Badia Polesine (Rovigo), Italy 3 Vel-Mix, Kerr Manufacturing Co., Romulus, MI Material e Métodos 32 sobremordida horizontal (“overjet”); sobremordida vertical (“overbite”); Relação oclusal molar segundo a Classificação de Angle; Presença ou ausência de contenção. 5 - ANÁLISE DO ERRO 5.1 - PREÂMBULO Num trabalho de investigação com a índole do presente, o recurso à utilização de registos radiográficos e clínicos, que representam características individuais, as medições foram executadas em traçados radiográficos e na avaliação de dados clínicos. No sentido de evitar a introdução de erros inerentes a interpretações divergentes relacionadas com examinadores diferentes, os chamados erros inter-examinador, todas as avaliações relacionadas directamente com este estudo foram sempre executadas pelo mesmo examinador, o autor do trabalho. Os erros inerentes à metodologia foram separados em 2 grupos: intrínsecos e extrínsecos ao examinador. Consideraram-se os erros intrínsecos aqueles: ligados à técnica usada nos procedimentos clínicos (derivados dos registos clínicos efectuados directamente no paciente); inerentes à identificação das estruturas e pontos nas imagens radiográficas para construir do traçado cefalométrico; associados à determinação do ponto centróide e às medições manuais efectuados sobre os traçados. Ponderaram-se como erros extrínsecos: provenientes da produção das radiografias; Material e Métodos 33 relacionados com a produção radiográfica (desacerto no posicionamento do paciente); devidos ao processo de tratamento das imagens radiográficas convencionais em película radiográfica para o formato informático; relativos aos sistemas de medição dos traçados, registo/determinação e avaliação da distância Imd-C. 5.2 - ESTUDO DO ERRO 5.2.1 - INERENTE AOS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS O erro introduzido nestes procedimentos não foi calculado, uma vez que no início da recolha de dados todos os procedimentos relacionados com a avaliação clínica foram aferidos criteriosamente. De referir que, desses mesmos dados clínicos, para o efeito deste estudo interessou apenas o facto de haver ou não contenção presente na boca do paciente, aquando do exame. Relativamente aos registos recolhidos a partir dos processos clínicos dos pacientes em tratamento ortodôntico, importa referir que essas informações foram recolhidas por um único e mesmo examinador, um ortodontista com vasta experiência clínica. 5.2.2 - INERENTE À PRODUÇÃO RADIOGRÁFICA E AO TRATAMENTO DA IMAGEM As telerradiografias foram executadas a uma distância fixa de 1,50 m entre a fonte de radiação e a película. Como já se referiu anteriormente, uma grande parte dos exames utilizados neste estudo foram executados sempre no mesmo aparelho, um Veraviewepocs ®, e efectuados por um operador treinado. O posicionamento da cabeça do paciente no cefalostato é outro aspecto importante a considerar neste tipo de erro. Material e Métodos 34 Nesse sentido, os pacientes foram posicionados no cefalostato em pé, na posição ortoestática relaxada, com os braços pendentes ao longo do corpo, com o auxílio de olivas auriculares. As radiografias foram efectuadas numa posição o mais possível concordante com a PNC, procurando que o paciente olhasse para a imagem das suas pupilas projectada num espelho colocado directamente à sua frente. [110] Os lábios estavam em contacto mas sem tensão e as arcadas dentárias em IM. Todos os registos radiográficos foram controlados qualitativamente, tendo-se repetido aqueles que se considerava não se apresentarem dentro dos padrões de qualidade adequados para o estudo cefalométrico. A ampliação da imagem resulta da projecção cónica dos raios a partir da fonte.[111] Os estudos que envolvam medições lineares deverão, por isso, ser executados em radiografias efectuadas sempre no mesmo equipamento, para manter constantes as distâncias foco–plano sagital e plano sagital–película. [112] As telerradiografias obtidas fora da clínica do autor, em centros de radiologia ou noutras clínicas, em que não foi possível aferir a qualidade dos procedimentos de execução e as características dos equipamentos, foram devidamente assinaladas. Efectivamente, sendo a metodologia de execução diferente e desconhecida, dificulta e limita o estudo comparativo de medidas cefalométricas lineares, o mesmo já não ocorrendo quando se trata de medidas angulares. Para minorar o risco da existência de movimento durante a execução do exame, que pode ser responsável por imagens pouco nítidas, antes da exposição à radiação procedeu-se sempre a uma explicação prévia individual dos procedimentos a tomar. O erro no processo de tratamento da imagem da película radiográfica para o formato informático era inerente ao próprio aparelho de digitalização. Para o efeito foi utilizado sempre o mesmo equipamento, um scanner Brother® MFC-235C Printer. As referências de programação utilizadas para o efeito foram as indicadas no programa informático de cefalometria utilizado. Também foi considerado o erro inerente à produção o traçado para o formato de papel ou seja, a impressão do mesmo. Também no que se refere à impressão, foi sempre utilizada a mesma impressora Xerox ®. Para se testar o erro associado à digitalização colou-se um fio de arame de calibre 0,9 mm ao vidro do scanner, com 10 mm de comprimento, e procedeu-se à digitalização da mesma telerradiografia 5 vezes, com esta estrutura incorporada. Mediu-se o tamanho do pedaço de arame e verificou-se que o seu comprimento não variava nas 5 aquisições independentes. O erro da impressora foi testado de forma similar, imprimindo o mesmo traçado cefalométrico 5 vezes. Nesses 5 traçados procedeu-se à medição da distância entre as mesmas estruturas, tendo-se verificado ser constante. Deste modo, aferiu-se o erro da impressora que se constatou ser desprezível. Material e Métodos 35 5.2.3 - INERENTE À CONSTRUÇÃO DO TRAÇADO RADIOGRÁFICO O erro a considerar durante o traçado cefalométrico, está inerente ao processo de identificação dos pontos de referência que está demonstrado ser a fase responsável pela introdução de erros com mais significado. [113-115] As estruturas anatómicas bilaterais reproduzidas nas imagens radiográficas foram, convencionalmente, registadas na média das duas imagens mostradas na película, uma vez que este procedimento elimina praticamente o efeito da distorção. [112] Neste estudo, apesar de o principal factor de introdução de erros ser a identificação das estruturas, existiam três operadores a identifica-las. Antes de iniciar o trabalho aferiram os critérios de marcação das estruturas e depois durante o trabalho utilizaram as médias dos resultados dos factores cefalométricos determinados nas análises efectuadas, de forma a minorar este tipo de erro. 5.2.4 - ASSOCIADOS À DETERMINAÇÃO DO PONTO CENTRÓIDE E ÀS MEDIÇÕES MANUAIS EFECTUADOS SOBRE OS TRAÇADOS Para aferir o erro associado à determinação das variáveis em estudo, o mesmo observador efectuou em 5 casos clínicos seleccionados aleatoriamente a medição do comprimento da raiz nas radiografias efectuadas nos tempos t0, t1 e t2 e em três ocasiões diferentes espaçadas entre si uma semana. Na Tabela I (anexo 6) encontra-se o registo das estatísticas sumárias para as variáveis, comprimento da raiz do Imx, comprimento do Imx, distância Imd-C e ângulo do Imx/PP para as 3 medições realizadas pelo mesmo observador relativamente aos 3 momentos distintos. Assim sendo, verificou-se que não existiam diferenças significativas no valor médio das variáveis comprimento Imx, comprimento da raiz Imx, distância Imd-C e ângulo Imx/PP para as 3 medições realizadas pelo mesmo observador relativamente aos 3 momentos. Aplicou-se o procedimento ANOVA (Analysis of Variance). Os resultados encontram-se na Tabela III (anexo 6). Os resultados obtidos na ANOVA, permitiram verificar que não existiam diferenças estatisticamente significativas nos valores médios recolhidos nas três medições para cada uma das variáveis consideradas (Tabela III - anexo 6), sendo por isso este procedimento metodológico compatível com a sua aplicação científica. Material e Métodos 36 5.2.5 - INERENTE AOS SISTEMAS DE MEDIÇÃO As imagens em formato digital foram introduzidas no programa informático Nemoceph® e tratadas de modo a elaborar os traçados cefalométricos, que foram impressos numa impressora Xerox ®. Relacionado com o programa informático, podem surgir imprecisões do sistema, nas medições efectuadas informaticamente com base nos pontos identificados pelo examinador e depois de imprimido o traçado, nas medições manuais aí efectuadas. O erro absoluto (sensibilidade do sistema de medição) é de 0,1 mm ou graus disponibilizado pelo fabricante. No que respeita ao calibrador digital, houve o cuidado de, previamente a cada utilização, fechar os braços do aparelho e calibrá-lo a zero. Só depois desse procedimento se iniciava a avaliação pretendida. 5.3AFERIÇÃO DO ERRO NO ESTUDO Nesta investigação, uma vez que existiam procedimentos cujo erro era desconhecido e indeterminável, procurou avaliar-se esse mesmo erro de uma forma genérica e global. O processo analítico englobou todos os procedimentos executados e, assim sendo, tomou em linha de conta os erros intrínsecos e extrínsecos ao examinador. Nesta investigação, uma vez que existiam procedimentos cujo erro era desconhecido e indeterminável, procurou avaliar-se esse mesmo erro de uma forma genérica e global. O processo analítico englobou todos os procedimentos executados e, assim sendo, tomou em linha de conta os erros intrínsecos e extrínsecos ao examinador. 5.3.1 - PROCEDIMENTOS A aferição do erro iniciou-se a partir da selecção aleatória de 5 casos clínicos cujas telerradiografias de perfil se digitalizaram pelo autor em três ocasiões diferentes, espaçadas no tempo uma semana entre medições. Posteriormente foram distribuídos, por cada um dos 3 observadores que participaram na recolha dos dados para o estudo, os 38 casos clínicos, contendo cada processo telerradiografias em incidência de perfil em três tempos, t0, t1 e t2. Cada um dos 3 examinadores procedeu à marcação de pontos, em cada uma das imagens. Com os dados provenientes dos traçados executados pelos 3 examinadores, calculou-se a média dessas três medições para cada um dos traçados cefalométricos avaliados. Material e Métodos 37 Desse modo, procurou englobar-se o erro inerente à técnica de identificação dos pontos cefalométricos de referência e aos métodos de medição informática do traçado cefalométrico. O cálculo das médias permitiu “diluir” o erro relacionado com a identificação dos pontos cefalométricos inerente a cada um dos 3 examinadores diferentes. Como referido anteriormente, para aferir o erro relativamente ao processo de transformação da imagem da película radiográfica para formato digital, fixou-se um pedaço de arame de 10 mm de comprimento e 0.9 mm de diâmetro no quadrante superior esquerdo da base de vidro do scanner, de modo a ser possível vizualizar o referido segmento de arame, na imagem digitalizada. Testou-se o aparelho, numa mesma telerradiografia que foi digitalizada cinco vezes. Os resultados obtidos permitiram rejeitar o erro inerente ao scanner, uma vez que estas variações mínimas encontradas podiam ser resultantes da medição do pedaço de arame que foram efectuados com uma régua metálica com uma sensibilidade de +/-0,5 mm mas também o erro inerente ao examinador ao identificar os topos da sombra do arame. 6ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística dos dados foi feita utilizando o PASW Statistics 19.0 (Versão 19 do SPSS®). Atendendo à natureza das variáveis envolvidas a análise consistirá: no estudo descritivo dos dados – variáveis qualitativas e quantitativas (gráficos de barras, circulares, tabelas de frequências, histogramas, gráficos de caixa-fio); no estudo comparativo – testes de comparação t-student (para duas amostras independentes) ou caso não se verifique o pressuposto da normalidade pelo seu equivalente não paramétrico. Para mais do que duas amostras independentes normais será utilizada a metodologia ANOVA. no estudo comparativo ao longo do tempo – testes ANOVA com medidas repetidas com três níveis de avaliação (tempos t0, t1 e t2) ou teste tstudent para 2 amostras emparelhadas (quando se compara a dois tempos). avaliação da distribuição dos dados – teste de Kolmogorov-Smirnov para testar o ajuste da normalidade dos dados (para as variáveis contínuas). Material e Métodos 38 Para testar se as variáveis avaliadas provinham de uma distribuição normal, aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov tendo os resultados obtidos permitido concluir tratar-se de variáveis provenientes de uma distribuição normal pelo que os testes estatísticos a utilizar seriam paramétricos (Tabela II - anexo 6). A regra de decisão utilizada consistiu em detectar evidência estatística significativa para valores de probabilidade (valor prova do teste) inferior a 0.05. CAPÍTULO III RESULTADOS 40 41 CAPÍTULO III – RESULTADOS 1 - AMOSTRA A amostra ficou constituída por 38 pacientes dos quais 23 (60.5%) eram do género feminino e os restantes 15 (39.5%) do género masculino. O gráfico da Figura 8 ilustra esta distribuição. Figura 8 - Distribuição dos pacientes segundo o género. A idade média da amostra foi de 25 anos e 3,5 meses com desvio padrão de 4 anos e 9 meses. Dos pacientes, 50% apresentavam idade inferior ou igual a 25 anos, o variando entre um de 17 anos e 44 anos. Verificou-se ainda que 25% dos pacientes da amostra tinham idade superior a 28 anos e 25% tinham idade inferior ou igual a 22 anos. A distribuição dos pacientes na amostra encontra-se ilustrada no gráfico da Figura 9. De salientar que o valor máximo é um outlier da distribuição de idades, significando isso que, em relação ao conjunto apresenta um valor de idade fora dos restantes elementos da amostra. Resultados 48 Figura 18 - Distribuição dos valores médios do comprimento da raiz Imx nos 3 tempos e respectivos intervalos de confiança a 95%. 2.2 - VARIAÇÃO DO COMPRIMENTO DO IMX NOS 3 TEMPOS Para avaliar se o comprimento do Imx variava nos 3 tempos considerados aplicouse o teste t-student para amostras emparelhadas. O resultado das comparações múltiplas encontra-se na Tabela VI (anexo 6). Verificou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio do comprimento do Imx de t0 para t1 (t=2,702;gl=37, valor p<0.05) e de t0 para t2 (t=2,847;gl=37, valor p<0.05), não tendo sido verificadas diferenças estatisticamente significativas no comprimento do Imx de t1 para t2 (t=1,148;gl=37, valor p>0.05). O gráfico da Figura 19 pretende ilustrar estes resultados. Resultados 49 Figura 19 - Distribuição dos valores médios do comprimento do Imx nos 3 tempos e respectivos intervalos de confiança a 95%. 3 - DISTÂNCIA AO CENTRÓIDE (IMD-C) AO LONGO DO TEMPO Para avaliar se a distância da projecção do Imd sobre o plano palatino ao centróide (Imd-C) variava nos 3 tempos considerados aplicou-se o teste t-student para amostras emparelhadas. O resultado das comparações múltiplas encontra-se na Tabela VII. Verificou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância de Imd-C entre t0 e t1 (t=-5,127;gl=37, valor p<0.05) e entre t0 e t2 (t=- 3,826;gl=37, valor p<0.05), não tendo sido verificadas diferenças estatisticamente significativas entre a distância de Imd-C entre t1 e t2 (t=1,409;gl=37, valor p>0.05). Resultados 50 Figura 20 - Distribuição dos valores médios da distância ao Imd-C nos 3 tempos e respectivos intervalos de confiança a 95%. 3.1 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A CLASSE DENTÁRIA Em termos de estatísticas sumárias a variação da distância Imd-C nos diversos momentos, para os diferentes grupos encontra-se resumida na Tabela VIII. Para avaliar a distância média Imd-C segundo a variável classe dentária nos três tempos considerados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p >0.05), não se rejeita a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela IX (anexo 6) verificou-se que existem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à variável classe dentária em cada tempo considerado (F(2, 35)=5.813, valor p<0.05). Este facto também pode ser observado pelo afastamento entre as linhas no gráfico da Figura 21. Resultados 51 Figura 21 – Gráfico de perfis para a variação da distância ao Imd-C em função da classe dentária, ao longo do tempo. Na Tabela X (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C nos três tempos (F(2, 70)=1.555, valor p>0.05) e que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e da classe dentária (F(4, 70)=3.010, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) não variaram da mesma forma nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas não paralelas no gráfico da Figura 21, excepto no que se refere às Classes I e II entre t1 e t2 cujo comportamento se revela muito sobreponível. 3.2 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A CLASSE ESQUELÉTICA A variação da distância Imd-C nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para os diferentes grupos encontra-se resumida na Tabela XI (anexo 6). Para proceder à avaliação da distância média Imd-C segundo a variável classe esquelética nos três tempos estudados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. Resultados 52 De acordo com os resultados da Tabela XII (anexo 6) verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à variável classe esquelética em cada tempo considerado (F(2, 35)=1.463, valor p>0.05). Este facto também pode ser evidenciado pelo curto espaçamento entre as linhas no gráfico da Figura 22. Na Tabela XIII (anexo 6) verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C nos três tempos (F(2, 70)=0.533, valor p>0.05) e que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e da classe esquelética (F(4, 70)=3.645, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) não variaram da mesma forma nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas não paralelas no gráfico da Figura 22. Figura 22 – Gráfico de perfis para a variação da distância Imd-C em função da classe esquelética, ao longo do tempo. 3.3 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A CONTENÇÃO Na amostra de 38 pacientes encontraram-se 27 indivíduos com contenção (71.05%) e os restantes 11 (29.95%) sem contenção. Resultados 53 Figura 23 – Distribuição da contenção na amostra inicial. A variação da distância ao centróide nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para os diferentes grupos encontra-se resumida na Tabela XIV. Para avaliação da distância média Imd-C segundo a variável contenção nos três tempos avaliados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela XV (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância ao centróide devido à variável contenção em cada tempo considerado (F(1, 35)=3.726, valor p>0.05). Este facto também pode ser evidenciado pelo curto espaçamento entre as linhas no gráfico da Figura 24. Resultados 54 Figura 24 – Gráfico de perfis para a variação da distância Imd-C em função da contenção, ao longo do tempo. Na Tabela XVI (anexo 6) verificou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C nos três tempos (F(1, 36)=4.174, valor p<0.05). Verificou-se também, que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e da contenção (F(1, 36)=4.159, valor p>0.05). Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) variaram da mesma forma nos dois tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas quase paralelas no gráfico da Figura 24. 3.4 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA Dos 38 pacientes que constituiam a amostra, apenas 12 indivíduos foram sujeitos a extracção na maxila. Resultados 55 Figura 25 – Distribuição das extracções na maxila na amostra inicial. A variação da distância Imd-C nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para a variável extracção na maxila encontra-se resumida na Tabela XVII (anexo 6). Para avaliar da distância média Imd-C segundo a variável extracção na maxila nos três tempos considerados utilizou-se uma vez mais o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p >0.05), não se rejeita a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela XVIII (anexo 6) verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à variável extracção na maxila em cada tempo considerado (F(1, 36)=1.633, valor p>0.05). Este facto também pode ser evidenciado pelo curto espaçamento entre as linhas no gráfico da Figura 26. Na Tabela XIX (anexo 6) verificou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C nos três tempos (F(2, 70)=9.962, valor p<0.05) e que existiam diferenças significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e das extracções na maxila (F(2, 70)=5.912, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos variaram de forma diferente nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas não paralelas no gráfico da Figura 26. Resultados 56 Figura 26 – Gráfico de perfis para a variação da distância Imd-C em função da extracção na maxila, ao longo do tempo. 3.5 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA E A CLASSE ESQUELÉTICA Para avaliação da distância média ao centróide em função das variáveis extracção na maxila e classe esquelética nos três tempos avaliados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeita a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela XX (anexo 6) verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à variável extracção na maxila em cada tempo considerado (F(1, 32)=0.893, valor p<0.05). Não existiam diferenças estatisticamente significativas devido à variável classe esquelética em cada tempo considerado (F(2, 32)=1.210, valor p>0.05), nem devido à interacção entre elas (F(2, 32)=0.027, valor p>0.05). Na Tabela XXI (anexo 6) verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C nos três tempos (F(2, 64)=0.834, valor p<0.05) e que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e da extracção na maxila (F(2, 64)=3.803, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos variaram de forma diferente nos três tempos considerados. Resultados 57 Existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e da classe esquelética (F(4, 64)=4.979, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) variaram de forma diferente nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nos gráficos distintos da Figura 27. Não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo, da extracção na maxila e da classe esquelética (F(4, 64)=2.395, valor p>0.05). Figura 27 – Gráfico de perfis para avaliação da distância Imd-C em função das variáveis extracção maxilar e classe esquelética, ao longo do tempo. 3.6 - AVALIAÇÃO SEGUNDO AS EXTRACÇÕES NA MAXILA E NA MANDÍBULA A amostra de 38 pacientes era constituída por apenas 8 indivíduos que foram sujeitos a extracções bimaxilares enquanto os restantes 30 não realizaram extracções. Resultados 64 Na Tabela XXXV (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA nos três tempos (F(1, 36)=0.020, valor p>0.05) e que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido à interacção do tempo e da contenção (F(1, 36)=9.547, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) variaram de forma diferente nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas não paralelas no gráfico da Figura 34. Figura 34 – Gráfico de perfis para a variação do IMPA em função da variável contenção, ao longo do tempo. 4.3 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA A variação da distância Imd-C nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para a variável extracção na maxila encontra-se resumida na Tabela XXXVI (anexo 6). Para avaliação média do IMPA segundo a variável extracção na maxila nos três tempos avaliados utilizou-se uma vez mais o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p<0.05), rejeitou-se a esfericidade dos dados. Como o valor da estimativa de épsilon era superior a 0.7, utilizar-se-ia a correcção de Huynh-Feldt para a interpretação dos resultados. Resultados 65 De acordo com os resultados da Tabela XXXVII (anexo 6) verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido à variável extracção na maxila em cada tempo considerado (F(1, 36)=5.228, valor p<0.05). Este facto também pode ser evidenciado pelo espaçamento entre as linhas no gráfico da Figura 35. Na Tabela XXXVIII (anexo 6) verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA nos três tempos (F(1.837, 66.127)=4.530, valor p < 0.05) e devido à interacção do tempo e das extracções na maxila (F(1.837, 66.127)=5.593, valor p<0.05). Isto significa que as médias nos grupos variaram de forma diferente nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas não paralelas no gráfico da Figura 35. Figura 35 – Gráfico de perfis para a variação do IMPA em função da variável extracção na maxila, ao longo do tempo. 4.4 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA E A CLASSE ESQUELÉTICA A Figura 36 mostra os gráficos de perfis para a variação média do IMPA ao longo de tempo para as diferentes classes esqueléticas nos pacientes sujeitos e não sujeitos a extracção maxilar. Para avaliação média do IMPA em relação às variáveis extracção na maxila e classe esquelética nos três tempos avaliados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. Resultados 66 Figura 36 – Gráfico de perfis para a variação do IMPA em função das variáveis extracção na maxila e da classe esquelética, ao longo do tempo. De acordo com os resultados da Tabela XXXIX (anexo 6) verificou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido à variável classe esquelética em cada um dos tempos considerados (valor p<0.05). Não existiam diferenças significativas no valor médio do IMPA devido à variável extracção maxilar em cada tempo considerado (valor p>0.05), nem devido à interacção entre elas (valor p>0.05). Na Tabela XL (anexo 6) verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido à interacção do tempo e da extracção na maxila (valor p<0.05). Não existiam diferenças estatisticamente significativas devido à interacção do tempo e da classe esquelética nem devido à interacção do tempo, das extracções na maxila e da classe esquelética (p>0.05). 4.5 - AVALIAÇÃO SEGUNDO AS EXTRACÇÕES NA MAXILA E NA MANDÍBULA A variação da distância Imd-C nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para a variável extracção na maxila e na mandíbula encontra-se resumida na Tabela XLI (anexo 6). Para proceder à avaliação média do IMPA em função da variável extracção na maxila e na mandíbula nos três tempos considerados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. Resultados 67 De acordo com os resultados da Tabela XLII (anexo 6) verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido à variável extracções bimaxilares em cada um dos tempos considerados (F(1, 36)=6.549, valor p<0.05). Este facto também pode ser evidenciado pelo espaçamento entre as linhas no gráfico da Figura 37. Na Tabela XLIII (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA nos três tempos (F(2, 72)=1.545, valor p>0.05) e existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido à interacção do tempo e das extracções bimaxilares (F(2, 72)=12.155, valor p<0.05). O que significa que as médias nos grupos variaram de forma diferente nos três tempos considerados. Este facto reflecte-se nas linhas não paralelas no gráfico da Figura 37. Figura 37 – Gráfico de perfis para a avaliação do IMPA em função da variável extracção na maxila e na mandíbula, ao longo do tempo. 4.6 - AVALIAÇÃO SEGUNDO AS EXTRACÇÕES NA MAXILA E NA MANDÍBULA E A CLASSE ESQUELÉTICA A Figura 38 mostra os gráficos de perfis para variação média do IMPA ao longo de tempo para as diferentes classes esqueléticas para pacientes com e sem extracção na maxila e na mandíbula. Resultados 68 Para avaliar a variação média do IMPA em função das variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética nos três tempos avaliados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela XLIV (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA devido às variáveis extracção na maxila e na mandíbula e à classe esquelética em cada tempo considerado, nem mesmo devido à interacção entre elas (valor p>0.05). Na Tabela XLV (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do IMPA nos três tempos (valor p>0.05) nem devido à interacção do tempo e da extracção na maxila e na mandibula, nem devido à interacção do tempo e da classe esquelética, nem devido à interacção do tempo, das extracções bimaxilares e da classe esquelética (p>0.05). Figura 38 – Gráfico de perfis para variação do IMPA em função das variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética. 5 - ÂNGULO INTERINCISIVO 5.1 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA E A CLASSE ESQUELÉTICA A Figura 39 mostra os gráficos de perfis da variação média do ângulo interincisivo em função das variáveis extracção na maxila e classe esquelética. Resultados 69 Para avaliar a variação média do ângulo interincisivo segundo as variáveis extracção na maxila e classe esquelética em t0, t1 e t2 utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela XLVI (anexo 6) verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo interincisivo devido à variável extracção maxilar em cada tempo considerado (p> 0.05), nem devido à variável classe esquelética em cada tempo considerado, nem devido à interacção entre elas (valor p > 0.05). Na Tabela XLVII (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo interincisivo nos três tempos (valor p>0.05), no entanto, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo interincisivo devido à interacção do tempo e da extracção na maxila (p<0.05). Não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo interincisivo devido à interacção do tempo e da classe esquelética nem devido à interacção do tempo, da extracção na maxila e da classe esquelética (p>0.05). Figura 39 - Gráfico de perfis para a variação do ângulo interincisivo em função das variáveis extracção na maxila e classe esquelética. 5.2 - AVALIAÇÃO SEGUNDO AS EXTRACÇÕES NA MAXILA E NA MANDÍBULA E A CLASSE ESQUELÉTICA A Figura 40 mostra os gráficos de perfis para a variação média do ângulo interincisivo ao longo de tempo para as diferentes classes esqueléticas para pacientes com e sem extracções na maxila e na mandíbula. Resultados 70 Para avaliar a variação média do ângulo interincisivo segundo as variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética nos três tempos avaliados utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela XLVIII (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo interincisivo devido à variável extracção na maxila e na mandíbula em t0, t1 e t2 (p>0.05) nem devido à variável classe esquelética em cada tempo considerado, nem devido à interacção entre elas (valor p > 0.05). Na Tabela XLIX (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo interincisivo nos três tempos (valor p>0.05) nem devido à interacção do tempo e das extracções na maxila e na mandíbula (p>0.05) nem devido à interacção do tempo e da classe esquelética nem devido à interacção do tempo, das extracções na maxila e na mandíbula e da classe esquelética (p>0.05). Figura 40 - Gráfico de perfis para a variação do ângulo interincisivo em função das variáveis extracção na maxila e na mandíbula e a classe esquelética, ao longo do tempo. 6 - ÂNGULO DO INCISIVO MAXILAR COM O PLANO PALATINO 6.1 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A CLASSE ESQUELÉTICA A variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para a variável classe esquelética encontra-se resumida na Tabela L (anexo 6). Resultados 71 Para avaliação da variação média do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo a variável classe esquelética nos três tempos utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela LI verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino devido à variável classe esquelética em cada tempo considerado (valor p>0.05). Figura 41 – Gráfico de perfis para a variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino em função da variável classe esquelética, ao longo do tempo. Na Tabela LII (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino nos três tempos (valor p>0.05) nem devido à interacção do tempo e da classe esquelética (valor p>0.05). Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) variaram da mesma forma nos três tempos considerados. 6.2 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA A variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para a variável extracção na maxila encontra-se resumida Tabela LIII (anexo 6). Resultados 72 Para avaliação da variação média do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino, segundo a variável extracção na maxila nos três tempos considerados utilizouse mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela LIV (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino devido à variável extracção na maxila, em cada tempo considerado (valor p>0.05). Na Tabela LV (anexo 6) verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino nos três tempos (valor p<0.05) contudo não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino devido à interacção do tempo e da extracção na maxila (valor p>0.05), o que significa que as médias nos grupos variaram de forma idêntica nos três tempos considerados. Figura 42 – Gráfico de perfis para a variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino em função da variável extracção na maxila, ao longo do tempo. 6.3 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA E A CLASSE ESQUELÉTICA A Figura 43 mostra os gráficos de perfis da variação média do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino ao longo de tempo para as diferentes classes esqueléticas em pacientes com e sem extracções na maxila. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas. Resultados 73 Figura 43 - Gráfico de perfis para a variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino em função das variáveis extracção na maxila e classe esquelética, ao longo do tempo. 6.4 - AVALIAÇÃO SEGUNDO A EXTRACÇÃO NA MAXILA E NA MANDÍBULA A variação do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino nos diversos momentos em termos de estatísticas sumárias, para a variável extracção na maxila encontra-se resumida na Tabela LVI (anexo 6). Para avaliação da variação média do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino segundo a variável extracção na maxila e na mandíbula em t0, t1 e t2 utilizou-se mais uma vez o procedimento ANOVA com medidas repetidas. Testado o pressuposto da esfericidade através do teste de Mauchy (valor p>0.05), não se rejeitou a esfericidade dos dados. De acordo com os resultados da Tabela LVII (anexo 6) verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do ângulo do incisivo maxilar com o plano palatino devido à variável extracção na maxila e na mandíbula em cada tempo considerado (valor p>0.05). Discussão dos Resultados 80 A prevalência das más oclusões dentárias na amostra deste estudo é concordante com o estudo de Sjolien e Zachrisson [65] numa população ortodôntica. Também é concordante com as amostras de vários estudos efectuados por vários autores em populações não ortodônticas. [91-98] O estudo da distribuição dos tipos esqueléticos permitiu verificar um predomínio dos tipos Classe II 52,6% (20/38), seguida dos tipos Classe I 42,1% (16/38) e por último tipo Classe III 5,3% (2/38), o que está em consonância com um estudo nacional, realizado também na zona norte do país. [122] 2 - FACTORES INTRÍNSECOS AO IMX QUE PODEM INFLUENCIAR A POSIÇÃO DO CENTRÓIDE 2.1 - COMPRIMENTO DA RAIZ IMX Verificou-se que existem diferenças estatisticamente significativas do início para o final do tratamento ortodôntico. A média da diferença é de 0,26 mm. Na literatura, o estudo que mais se aproxima do valor médio obtido no presente estudo é o de Linge [59], que refere uma perda de 0,7 mm. Existem outros estudos na literatura, que estimam valores de reabsorção superiores. [64-65, 67-69] O facto de nesta amostra o valor encontrado para a reabsorção radicular ser reduzido pode estar eventualmente relacionado com diversos factores entres os quais podemos mencionar, o tempo de tratamento ortodôntico, a inexistência de trauma antes do tratamento, as características e intensidade das forças aplicadas. No tratamento destes pacientes foi utilizada uma técnica mista com base na técnica bioprogressiva de Ricketts. [41, 56] Já no que respeita o comprimento da raiz do Imx não se observaram diferenças estatisticamente significativas de t1 para t2 (Figura 18). Este resultado está de acordo com estudos que referem que quando há registo de reabsorção, durante o tratamento activo, esta habitualmente suspende-se no final da fase activa, havendo mesmo uma remodelação progressiva com alisamento do contorno radicular e normalização do ligamentto periodontal. [67] 2.2 - COMPRIMENTO DO IMX De acordo com os resultados anteriores, também se verificou existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio do comprimento do Imx de t0 para t1. A média da diferença foi de 0,33 mm. Discussão dos Resultados 81 Este parâmetro representa, de certa forma, uma repetição da avaliação apresentada anteriormente. Com efeito, o interesse de usar este parâmetro deveu-se ao facto de numa radiografia ser difícil de identificar a junção amelocementária e desta forma, introduzir algum erros na medição do comprimento da raiz, sendo possível através desta variável conferir se houve ou não perda de material dentário. À semelhança do que se registou relativamente ao comprimento da raiz, não se observaram também aqui diferenças estatisticamente significativas entre os valores médios desta variável de t1 para t2 (Figura 19). 3 - VARIAÇÃO NA POSIÇÃO DO PONTO C NOS TRÊS TEMPOS Relativamente à evolução da distância Imd-C ao longo do tratamento verificou-se que as médias da distância ao centróide em t0, t1 e t2 foram respectivamente, 1,76 mm, 3,69 mm e 3,30 mm, respectivamente. Os valores encontrados em t1 e t2 estão afastados da norma definida por Houston nos seus estudos, ou seja, 2 mm. Esta divergência de dados poderá ser eventualmente justificada pelas diferenças nas características da amostra utilizada, uma vez que Houston não definiu as respectivas qualidades. No presente estudo, a amostra consistiu numa população ortodôntica. 3.1 - CLASSE DENTÁRIA Verificou-se que existem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e da classe dentária, pelo que as médias nos grupos (Classe I, II e III) não variaram da mesma forma nos três tempos considerados. Em média, nas más oclusões de Classe I e II a distância ao centróide passou de 1,96 mm para 3,55 mm e de 0,75 mm para 3,68 mm respectivamente, ao passo que nas Classes III a distância Imd-C, que estava muito aumentada reduziu-se, passando de 7,24 mm para 5,28 mm. De t1 para t2 regista-se um comportamento próximo nos casos de Classe I e II, tendo em ambas as classes dentárias ocorrido uma ligeira redução, evoluindo a distância Imd-C de 3,55 mm para 3,17 mm nas Classes I e de 3,68 mm para 3,10 mm nas Classes II (Figura 21). Relativamente aos resultados anteriores não podemos tirar grandes ilações porque as classes dentárias estão muitas vezes enquadradas em classes esqueléticas desajustadas, ou seja, podem surgir classes dentárias de um determinado tipo que se vão enquadrar num tipo esquelético diferente. Discussão dos Resultados 82 3.2 - CLASSE ESQUELÉTICA Já para as classes esqueléticas pode-se verificar que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C com a interacção do tempo e da classe esquelética. Observou-se um aumento da distância Imd-C, nos tipos de Classe I e II, passando de 1,74 mm para 3,42 mm e de 1,31 mm para 3,87 mm respectivamente, bem como uma redução no tipo de Classe III, de 6,57 mm para 3,97 mm. (Figura 22). Apesar de na Figura 21 e na Figura 22 a tendência de aproximação ser a mesma, na avaliação relativa ao tipo classe esquelética verifica-se que a convergência é maior que aquela que se encontrou quando o estudo foi realizado para as classes dentárias, o que se pode relacionar precisamente com a falta de coincidência entre as classes dentária e esquelética, nos mesmos casos clínicos. Assim sendo pode-se afirmar que, tal era previsível, o tratamento tem um impacto sobre esta variável. De referir que entre t1 e t2 não ocorrem grandes variações, o que possivelmente se relaciona com a estabilidade dos casos pós - tratamento ortodôntico e portanto uma manutenção da relação Imd-C estável com o tempo. 3.3 - CONTENÇÃO Quando a avaliação da relação Imd-C foi feita em função da variável preseça/ausência de contenção, verificou-se que não existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interação do tempo e da contenção. Isto significa que as médias nos grupos (Classe I, II e III) variaram da mesma forma nos três tempos considerados. De notar que, o facto da diferença não ser estatisticamente significativa está directamente relacionada com um desvio padrão muito elevado, uma vez que a amostra foi numericamente muito reduzida. No gráfico é de notar que nos casos sem contenção (sem barra lingual), de t1 para t2 a distância Imd-C reduziu-se significativamente, de 4,85 mm para 3,73 mm, provavelmente porque terá havido uma recidiva por retroinclinação dos Imd. (Figura 24). 3.4 - EXTRACÇÃO VERSUS NÃO EXTRACÇÃO NA MAXILA Tendo em linha de conta o efeito do plano de tratamento que envolve as exodontias na maxila, verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância ao centróide devido à interacção do tempo e da extracção maxilar. Isto significa que as médias nas diferentes classes esqueléticas variam de forma diferente nos três tempos considerados. Discussão dos Resultados 83 Observa-se no gráfico da Figura 26 que a distância Imd-C aumentou de 2,25 mm para 2,78 mm de t0 para t1. Pode-se justificar este dado pelo facto de se estar perante casos que terminaram em Classe II terapêutica, ou seja, foram casos onde se realizou uma camuflagem ortodôntica. Em contra-partida, nos casos onde não houve extracções a distância Imd-C aumentou mais amplamente, de 1,54 mm para 4,11 mm. Numa análise genérica pode-se propor como justificação para estes resultados o facto de, nos casos onde não se realizaram extracções, ter havido compensações dentárias para correcção da sobremordida horizontal, que se traduziram num aumento da distância Imd-C. 3.5 - EXTRACÇÃO VERSUS NÃO EXTRACÇÃO BIMAXILAR No que respeita a casos onde a opção terapêutica foram as exodontias bimaxilares, verificou-se existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C devido à interacção do tempo e das extracções. No gráfico da Figura 29, verificou-se que para os casos de extracção, de t0 para t1, houve uma ligeira redução da distância Imd-C que passou de 3,05 mm para 2,62 mm, o que possivelmente pode ser consequência de correcção de compensações dentárias com melhoria da relação interincisiva como, por exemplo, nos casos de biprotrusão bimaxilar. Nos casos de não extracção, de t0 para t1, a distância Imd-C passou de 1,42 mm para 3,97 mm. 3.6 - ÂNGULO INTERINCISIVO Verificou-se que não existem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância ao centróide devido à interacção do tempo e do ângulo interincisivo. Isto significa que as médias nas diferentes conjunturas de ângulos interincisivos variaram de forma idêntica nos três tempos considerados. No gráfico da Figura 32 observa-se que todos os grupos de ângulos interincisivos se comportaram da mesma forma. Tendo em linha de conta os dados apresentados por Houston [44] relativamente à distância Imd-C, é interessante referir que, em t0, os casos em que a distância Imd-C estava dentro da norma apresentada por este autor, eram os casos com ângulo interincisivo aumentado e diminuído. Discussão dos Resultados 84 3.7EXTRACÇÕES NA MAXILA E A CLASSE ESQUELÉTICA Quando o intuito é relacionar a distância Imd-C com as extracções uni-maxilares com a classe esquelética, verifica-se que existiam diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância ao centróide devido à interacção do tempo e da classe esquelética, o que significa que as médias nas Classes I, II e III variam de forma diferente nos três tempos considerados. Quando se analisaram as variáveis tempo, extracção maxilar e classe esquelética observou-se que não existem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C. Observou-se no gráfico da Figura 27 que nos casos de Classe II esquelética com extracções na maxila, há um aumento da distância Imd-C, de 1,11 mm para 2,79 mm, mantendo-se estável no período de contenção, de t1 para t2. Dois dos factores que poderiam ter tido influência neste aumento, são o IMPA e o ângulo do Imx/PP. Quanto ao IMPA e ao ângulo do Imx/PP, Figura 36 e Figura 43, respectivamente, verifica-se que não existem diferenças estatisticamente significativas quando se analisam em conjunto as variáveis tempo, extracção maxilar e Classe II esquelética. O que significa que, para a Classe II esquelética, se os valores do IMPA e do ângulo do Imx/PP se mantiveram, o movimento em corpo dos Imx terá sido possivelmente um dos factores responsável pelo aumento da distância Imd-C. Nos casos de Classe I esquelética com extracções na maxila, o aumento que se verificou na distância do Imd-C de t0 para t1 foi muito ténue verificando-se uma redução dessa distância no período de contenção, de t1 para t2 (Figura 27). Directamente relacionada com essa alteração houve um ligeiro aumento, de 2º, da inclinação do Imx/PP, de t0 para t1 (Figura 43), em contra partida o IMPA nesse mesmo intervalo de tempo diminuiu, passando de 90,7º para 88,8º (Figura 36). De referir que a amostra não abrangeu nenhum caso de Classe III esquelética só com extracções na maxila. 3.8 - EXTRACÇÕES NA MAXILA E NA MANDÍBULA E A CLASSE ESQUELÉTICA Verifica-se não existirem diferenças estatisticamente significativas no valor médio da distância Imd-C quando se conjugam as variáveis tempo, extracção bimaxilar e classe esquelética. Discussão dos Resultados 85 Para a Classe I esquelética com extracções bimaxilares, a distância Imd-C manteve-se quase estável (Figura 30). O que se pode justificar por um lado pela diminuição do IMPA, (Figura 38) e por outro lado pelo aumento do ângulo Imx/PP (Figura 45), embora também não existindo diferenças significativas entre as várias variáveis anteriormente descritas, acabando por se compensar mutuamente. Nas Classes II esqueléticas com extracções bimaxilares, houve um ligeiro aumento da distância Imd-C de t0 para t1 de 2,26 mm para 2,75 mm (Figura 30), o que se pode atribuir por um lado à diminuição do IMPA de 93,9º para 87,6º (Figura 38) e por outro lado ao aumento do ângulo do Imx/PP de 104º para 109º (Figura 45). De t1 para t2 o aumento de 2,13 mm verificado na distância do Imd-C (Figura 30) pode ser sobretudo justificado pelo aumento mais acentuado da inclinação do Imx em relação ao PP, de cerca de 7º, (Figura 45) do que pelo aumento do IMPA, cerca de 2,59º (Figura 38). Nas Classes III esqueléticas com extracções bimaxilares, houve uma diminuição da distância Imd-C, de 4,88 mm para 1,84 mm (Figura 30), o IMPA aumentou ligeiramente, aproximadamente 3,44º (Figura 38) e o ângulo do Imx/PP diminuiu de 118º para 106º (Figura 45). 3.9 - NÃO EXTRACÇÃO E A CLASSE ESQUELÉTICA Para a Classe III esquelética, tanto nos casos de não extracção maxilar como bimaxilar a distância Imd-C diminuiu (Figura 27 e Figura 30). No primeiro caso, justificase pela ligeira diminuição IMPA, de aproximadamente 1,95º (Figura 36) e do Imx/PP, 3º (Figura 43). No segundo caso, justifica-se pelo aumento marcado da inclinação do Imx em relação ao PP, de 117º para 124º (Figura 45) e pela diminuição do IMPA, de aproximadamente 6,97º (Figura 38). Nos casos de não extracção maxilar e bimaxilar, as Classes I e II esqueléticas, comportam-se de uma forma muito sobreponível (Figura 27 e Figura 30). Com efeito, as duas linhas das Classes I e II têm mais ou menos o mesmo comportamento para os ângulos Imx/PP (Figura 43 e Figura 45) como para o IMPA (Figura 27 e Figura 38). De t1 para t2 há um entrecruzamento das linhas de Classe I e II esquelética relativamente à distância Imd-C (Figura 27 e Figura 30), o que possivelmente se poderá dever ao facto de o ângulo Imx/PP ter aumentado na Classe I (Figura 43 e Figura 45) enquanto a variação do IMPA nos dois tipos de classe se manteve constante (Figura 27 e Figura 38). 86 CAPÍTULO V CONCLUSÕES 88 89 CAPÍTULO V – CONCLUSÕES Analisou-se uma população ortodôntica caucasiana ao longo de três tempos, t0, t1 e t2 no que respeita a posição do C ao longo do tratamento ortodôntico e relacionando-a com diversas variáveis. Tendo em linha de conta os condicionalismos e limitações desta investigação, as conclusões a que os resultados do estudo permitiram chegar foram as seguintes: 1. uma vez que há diferenças estatisticamente significativas no comprimento da raiz do Imx de t0 para t1, verifica-se a localização geométrica do centróide é variável durante o tratamento ortodôntico. A variação registada foi em média de 0,26 mm; 2. com o tratamento ortodôntico os valores de Imd-C tenderam a convergir para valores próximos em t1 (valor médio de 3,69 mm) apesar de, em t0, estes mesmos valores particularmente nas Classes III esqueléticas (6,57 mm) divergirem muito dos valores encontrados nos tipos Classe I (1,74 mm) e II (1,31 mm); 3. com o tratamento ortodôntico apesar de os valores de Imd-C se aproximarem em qualquer um dos tipos esqueléticos, os valores médios atingidos não são sobreponíveis aos apresentados por Houston; 4. nos casos tipo Classe I e II em que não se efectuaram extracções o valor de ImdC aumentou comportando-se de forma muito sobreponível. Em contrapartida nos tipos Classe III verificou-se uma diminuição para essa variável; 5. nos casos terminados em Classe II terapêutica, os valores de Imd-C aumentaram significativamente de t0 para t1, sendo essa variação mais marcada nos tipos Classe II; 6. nos casos tratados com extracções bimaxilares, a distância Imd-C não sofreu variação significativa entre t0 e t1 nos tipos Classe I e II. Já nos tipos Classe III houve uma diminuíção desse valor; Referências Bibliográficas 96 77. Bishara, S.E., et al., Dentofacial and soft tissue changes in Class II, division 1 cases treated with and without extractions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1995. 107(1): p. 28-37. 78. Al Nimri, K.S., Vertical changes in Classe II division 1 malocclusion after premolar extraction. Angle Orthod, 2006. 76(1): p. 52-58. 79. Brunelle, J.A., M. Bhat, and J.A. Lipton, Prevalence and distribution of selected occlusal characteristics in the US population, 1988-1991. J Dent Res, 1996. 75 Spec No: p. 706-13. 80. 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ANEXOS A. 2 Anexos A. 3 ANEXO 1 - PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA Anexos A. 4 ANEXO 2 - DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ____________________________________________ (nome completo) pai, mãe ou responsável pelo paciente _______________________________________ (nome completo), compreendi a explicação que me foi fornecida, por escrito e verbalmente, acerca da investigação subordinada ao título “ A posição do ponto centróide num tratamento ortodôntico” conduzido pela investigadora Liliane Filipa Pereira da Silva Peixoto na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, para a qual é solicitada a minha/sua participação. Foi-me dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessárias, e para todas obtive resposta satisfatória e esclarecedora. Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a informação que me foi prestada versou os objectivos, métodos, os benefícios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto. Além disso, foi-me afirmado que tenho o direito de decidir livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a minha/sua participação no estudo. Sei que posso abandonar o estudo e que não terei que suportar qualquer penalização, nem quaisquer despesas pela minha participação. Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para reflectir sobre esta proposta de participação. Nestas circunstâncias, consinto que eu próprio (a) o meu/minha educando (a) participe neste projecto de investigação, tal como me foi apresentado pela investigadora responsável, sabendo que a confidencialidade dos participantes e dos dados a eles referentes se encontra assegurada. Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para este e outros trabalhos científicos, desde que irreversivelmente anonimizados. Data ___/___/___ Assinatura do responsável do paciente/paciente: A investigadora: Liliane Filipa Pereira da Silva Peixoto Telefone: 919383588; [email protected] A Orientadora: Prof. Doutora Maria João Ponces Telefone: 220901100; Rua Dr.º Manuel Pereira da Silva 4200-392 Porto-Portugal; [email protected] O Co-Orientador: Mestre Saúl Castro Telefone: 220901100; Rua Dr.º Manuel Pereira da Silva 4200-392 Porto Portugal; [email protected] Anexos A. 5 ANEXO 3 - DOCUMENTO DESCRITIVO DO PROTOCOLO DE RECOLHA DE DADOS Explicação do estudo “A posição do ponto centróide num tratamento ortodôntico” Objectivos Este estudo tem como objectivo estudar a evolução da posição do ponto centróide ao longo de um tratamento ortodôntico. Avalia-se a distância do ponto centróide à perpendicular ao plano palatino que passa pelo bordo incisal do incisivo inferior, relacionando-a com as extracções, com as classes dentárias e esqueléticas, com o ângulo interincisivo, com as sobremordidas incisivas, com o IMPA e com o ângulo formado pelo plano palatino e o eixo do incisivo superior. Metodologia Os pacientes seleccionados vão ser submetidos a uma consulta de recolha de dados, na qual será realizado um exame clínico, a moldagem das arcadas dentárias, uma telerradiografia facial em incidência de perfil e uma radiografia panorâmica. Riscos/desconforto para o participante Na nossa perspectiva não existe risco de qualquer tipo de morbilidade nem de mortalidade. Características éticas Serão tidas em conta as regras bioéticas utilizadas neste tipo de investigações. No armazenamento e tratamento de dados será garantida a confidencialidade e a anonimização de toda a informação. Benefícios para o participante Na consulta realizada para efeito deste estudo, o paciente terá conhecimento do seu estado de saúde oral (dentária e periodontal) e ser-lhe-à facultado um aconselhamento em saúde oral, dando ênfase à adopção de comportamentos preventivos relativamente às principais doenças orais. A quem se poderá dirigir É conveniente que para eventuais esclarecimentos que julgue necessários peça todos os esclarecimentos que entenda necessários sobre a sua participação neste estudo. Para esse efeito deverá dirigir-se à médica dentista interveniente no estudo, Dr.ª Liliane Peixoto, através do número de telefone: 919 383 588 Porto,______ de ________ de 2010 Assinatura do responsável pelo participante/participante Declaro que recebi, li e comprendi o documento de explicação do estudo. Anexos A. 6 ANEXO 4 – QUESTIONÁRIO Data: ____/_____/_____ Nome:____________________________________________________________ Sexo:_______________ Data de nascimento ____________________ Má-oclusão inicial: _______________ Exame intra-oral: Sobremordida incisiva horizontal: ____ Sobremordida incisiva vertical: _____ Classe de Angle: _____ Extracções relacionadas com o T. O. : NÃO __ SIM __ [mx ___ / md ___ ] Contenção: SIM ___ NÃO ___ Situação clínica 3M: ________________________________________ Necessidades de tratamento: Periodontologia Cirurgia Dentisteria/Endodontia Ortodontia Reabilitação oral Branqueamento Anexos A. 7 ANEXO 5 - FICHA CLÍNICA Anexos A. 14 Medição Comp. Raiz Imx_t0 Comp. Raiz Imx_t1 Comp. Raiz Imx_t2 Distância Centroide t0 Distância Centroide t1 Distância Centroide t2 Observação1 K-S statistic ,455 ,476 ,476 ,534 ,452 ,651 Asymp. Sig. ,986 ,977 ,977 ,938 ,987 ,790 Observação2 K-S statistic ,500 ,421 ,458 ,531 ,492 ,642 Asymp. Sig. ,964 ,994 ,985 ,940 ,969 ,804 Observação2 K-S statistic ,473 ,425 ,474 ,530 ,484 ,586 Asymp. Sig. ,978 ,994 ,978 ,942 ,973 ,883 Medição Comp.Imx_t0 Comp.Imxt t1 Comp.Imx t2 Ang_Imx/ PP_t0 Ang_Imx/ PP_t1 Ang_Imx/ PP_t2 Observação1 K-S statistic ,502 ,435 ,435 ,511 ,426 ,530 Asymp. Sig. ,962 ,992 ,992 ,956 ,993 ,942 Observação2 K-S statistic ,494 ,458 ,476 ,453 ,449 ,579 Asymp. Sig. ,967 ,985 ,977 ,987 ,988 ,890 Observação2 K-S statistic ,487 ,457 ,454 ,441 ,418 ,599 Asymp. Sig. ,972 ,985 ,986 ,990 ,995 ,866 Tabela II - Resultados do teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Anexos A. 15 Sum of Squares df Mean Square F Sig. Comp. Raiz Imx_t0 Between Groups ,057 2 ,028 ,009 ,991 Within Groups 38,207 12 3,184 Total 38,264 14 Comp. Raiz Imx_t1 Between Groups ,035 2 ,018 ,005 ,995 Within Groups 41,822 12 3,485 Total 41,858 14 Comp. Raiz Imx_t2 Between Groups ,257 2 ,129 ,037 ,964 Within Groups 42,023 12 3,502 Total 42,281 14 Distância Centroide_t0 Between Groups ,009 2 ,004 ,000 1,000 Within Groups 297,544 12 24,795 Total 297,553 14 Distância Centroide_t1 Between Groups ,010 2 ,005 ,001 ,999 Within Groups 48,947 12 4,079 Total 48,956 14 Distância Centroide_t2 Between Groups ,105 2 ,052 ,007 ,993 Within Groups 91,078 12 7,590 Total 91,182 14 Comp.Imx_t0 Between Groups ,014 2 ,007 ,001 ,999 Within Groups 113,003 12 9,417 Total 113,017 14 Comp.Imx_t1 Between Groups ,028 2 ,014 ,001 ,999 Within Groups 114,019 12 9,502 Total 114,047 14 Comp.Imx_t2 Between Groups ,126 2 ,063 ,007 ,993 Within Groups 114,756 12 9,563 Total 114,882 14 Ang_Imx/PP_t0 Between Groups 16,133 2 8,067 ,288 ,754 Within Groups 335,600 12 27,967 Total 351,733 14 Tabela III - Tabelas ANOVA para comparação das medições. Extracções CLASSE ESQUELÉTICA Total Classe I Classe II Classe III Maxilares 2 2 0 4 Mandibulares e Maxilares 5 2 1 8 Nenhuma 9 16 1 26 Total 16 20 2 38 Tabela IV – Distribuição do tipo de extracções por classe esquelética. Anexos A. 16 Paired Differences Média Desvio padrão Erro padrão t gl Valor p Resultado Pair 1 Comp. Raiz Imx_t0 – Comp. Raiz Imx_t1 ,2531579 ,4975785 ,0807179 3,136 37 ,003 Sig. Pair 2 Comp. Raiz Imx_t0 – Comp. Raiz Imx_t2 ,2634211 ,5285947 ,0857494 3,072 37 ,004 Sig. Pair 3 Comp. Raiz Imx_t1 – Comp. Raiz Imx_t2 ,0102632 ,1173235 ,0190324 ,539 37 ,593 Não Sig. Tabela V - Resultados do teste t-student para amostras emparelhadas relativamente à variação do comprimento da raiz Imx nos 3 tempos. Paired Differences Média Desvio padrão Erro padrão t gl Valor p Resultado Pair 1 Comp. Imx_t0 - Comp. IS_t1 ,3342105 ,7623847 ,1236751 2,702 37 ,010 Sig. Pair 2 Comp. Imx_t0 - Comp. IS_t2 ,3947368 ,8462788 ,1372845 2,875 37 ,007 Sig. Pair 3 Comp. Imx_t1 - Comp. IS_t2 ,0605263 ,3251108 ,0527399 1,148 37 ,258 Não Sig. Tabela VI - Resultados do teste t-student para amostras emparelhadas relativamente à variação do comprimento do Imx nos 3 tempos. Paired Differences Média Desvio padrão Erro padrão t gl Val or p Resultado Pair 1 Distância Centroide_t0 - Distância Centroide_t1 -1,9250000 2,3147234 ,3754977 - 5 , 1 2 7 37 ,000 Sig. Anexos A. 17 Pair 2 Distância Centroide_t0 - Distância Centroide_t2 -1,5352632 2,4735812 ,4012679 - 3 , 8 2 6 37 ,000 Sig. Pair 3 Distância Centroide_t1 - Distância Centroide_t2 ,3897368 1,7056242 ,2766888 1 , 4 0 9 37 ,167 Não sig. Tabela VII - Resultados do teste t-student para amostras emparelhadas. Anexos A. 18 Classe Dentária Estatística Distância Centroide_t0 Classe I Mean 1,969524 Median 1,950000 Variance 4,294 Std. Deviation 2,0721860 Minimum -3,3100 Maximum 5,8500 Classe II Mean ,746000 Median ,870000 Variance 2,945 Std. Deviation 1,7159704 Minimum -3,5600 Maximum 3,0700 Classe III Mean 7,235000 Median 7,235000 Variance 2,060 Std. Deviation 1,4354268 Minimum 6,2200 Maximum 8,2500 Distância Centroide_t1 Classe I Mean 3,545714 Median 3,350000 Variance 3,067 Std. Deviation 1,7512469 Minimum ,4400 Maximum 7,6100 Classe II Mean 3,676667 Median 3,960000 Variance 3,428 Std. Deviation 1,8516196 Minimum ,0000 Maximum 7,6300 Classe III Mean 5,280000 Median 5,280000 Variance 1,312 Std. Deviation 1,1455130 Minimum 4,4700 Maximum 6,0900 Distância Centroide_t2 Classe I Mean 3,170000 Median 3,180000 Variance 2,967 Std. Deviation 1,7223618 Minimum -1,0100 Maximum 5,5700 Classe II Mean 3,106667 Median 3,240000 Variance 4,614 Std. Deviation 2,1479414 Minimum ,0000 Maximum 6,7700 Classe III Mean 6,095000 Anexos A. 19 Median 6,095000 Variance 5,281 Std. Deviation 2,2980970 Minimum 4,4700 Maximum 7,7200 Tabela VIII - Estatísticas sumárias para a distância ao centróide segundo a classe dentária. Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Intercept 658,082 1 658,082 105,835 ,000 CLASSEDENTARIA 72,293 2 36,146 5,813 ,007 Error 217,630 35 6,218 Tabela IX – Tabela ANOVA para a classe dentária. Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Tempo Sphericity Assumed 6,724 2 3,362 1,555 ,218 GreenhouseGeisser 6,724 1,767 3,806 1,555 ,221 Huynh-Feldt 6,724 1,960 3,431 1,555 ,219 Lower-bound 6,724 1,000 6,724 1,555 ,221 Tempo * CLASSEDENTARIA Sphericity Assumed 26,039 4 6,510 3,010 ,024 GreenhouseGeisser 26,039 3,534 7,369 3,010 ,030 Huynh-Feldt 26,039 3,920 6,643 3,010 ,025 Lower-bound 26,039 2,000 13,019 3,010 ,062 Error(Tempo) Sphericity Assumed 151,385 70 2,163 Anexos A. 20 GreenhouseGeisser 151,385 61,836 2,448 Huynh-Feldt 151,385 68,599 2,207 Lower-bound 151,385 35,000 4,325 Tabela X - Testes de efeitos intra-sujeitos para a classe dentária. Anexos A. 21 Classe Esquelética (Ângulo ANB inicial) Estatística Distância Centroide_t0 Classe I Mean 1,736250 Median 1,945000 Variance 7,526 Std. Deviation 2,7433966 Minimum -3,5600 Maximum 6,2200 Classe II Mean 1,305500 Median 1,235000 Variance 1,925 Std. Deviation 1,3873696 Minimum -1,3400 Maximum 3,9800 Classe III Mean 6,565000 Median 6,565000 Variance 5,678 Std. Deviation 2,3829499 Minimum 4,8800 Maximum 8,2500 Distância Centroide_t1 Classe I Mean 3,422500 Median 3,325000 Variance 2,118 Std. Deviation 1,4551861 Minimum ,4400 Maximum 5,7600 Classe II Mean 3,874000 Median 3,995000 Variance 3,862 Std. Deviation 1,9651768 Minimum ,0000 Maximum 7,6300 Classe III Mean 3,965000 Median 3,965000 Variance 9,031 Std. Deviation 3,0052038 Minimum 1,8400 Maximum 6,0900 Distância Centroide_t2 Classe I Mean 3,279375 Median 3,435000 Variance 2,816 Std. Deviation 1,6780920 Minimum -1,0100 Maximum 5,3600 Classe II Mean 3,258500 Median 3,105000 Variance 3,844 Std. Deviation 1,9605995 Minimum ,0000 Maximum 6,7700 Classe III Mean 3,860000 Anexos A. 22 Median 3,860000 Variance 29,799 Std. Deviation 5,4588644 Minimum ,0000 Maximum 7,7200 Tabela XI - Estatísticas sumárias para a variação da distância ao centróide segundo a classe esquelética. Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Intercept 177,337 1 177,337 69,596 ,000 TIPOESQUELÉTICO 7,458 2 3,729 1,463 ,245 Error 89,183 35 2,548 Tabela XII – Tabela ANOVA para a classe esquelética. Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Tempo Sphericity Assumed 2,237 2 1,118 ,533 ,589 Greenhouse-Geisser 2,237 1,814 1,233 ,533 ,572 Huynh-Feldt 2,237 2,000 1,118 ,533 ,589 Lower-bound 2,237 1,000 2,237 ,533 ,470 Tempo * CLASSE ESQUELÉTICA Sphericity Assumed 30,583 4 7,646 3,645 ,009 Greenhouse-Geisser 30,583 3,628 8,431 3,645 ,012 Huynh-Feldt 30,583 4,000 7,646 3,645 ,009 Lower-bound 30,583 2,000 15,292 3,645 ,036 Error(Tempo) Sphericity Assumed 146,840 70 2,098 Greenhouse-Geisser 146,840 63,484 2,313 Huynh-Feldt 146,840 70,000 2,098 Lower-bound 146,840 35,000 4,195 Tabela XIII - Testes de efeitos intra-sujeitos para a variável classe esquelética. Contenção Estatística Distância Centroide_t0 Sim Mean 1,548148 Median 1,460000 Variance 4,501 Std. Deviation 2,1214709 Anexos A. 23 Minimum -3,5600 Maximum 6,2200 Não Mean 2,292727 Median 1,210000 Variance 8,411 Std. Deviation 2,9001589 Minimum -1,3400 Maximum 8,2500 Distância Centroide_t1 Sim Mean 3,215926 Median 3,350000 Variance 2,309 Std. Deviation 1,5195198 Minimum ,0000 Maximum 6,0100 Não Mean 4,849091 Median 4,790000 Variance 3,527 Std. Deviation 1,8779108 Minimum 1,9300 Maximum 7,6300 Distância Centroide_t2 Sim Mean 3,124815 Median 3,180000 Variance 2,793 Std. Deviation 1,6712302 Minimum ,0000 Maximum 6,7700 Não Mean 3,726364 Median 4,480000 Variance 7,030 Std. Deviation 2,6513403 Minimum -1,0100 Maximum 7,7200 Tabela XIV - Estatísticas sumárias para a distância ao centróide segundo a variável contenção. Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Intercept 434,739 1 434,739 166,009 ,000 CONTENÇÃO 9,758 1 9,758 3,726 ,061 Error 94,276 36 2,619 Tabela XV – Tabela ANOVA para a variável contenção.