Efeito da Acupunctura na Hipertensão. Estudo Prospectivo, Randomizado e Controlado

O efeito da acupunctura na Hipertensão Estudo Prospectivo, Randomizado, Controlado. Dissertação de mestrado em Medicina Tradicional Chinesa Marta Sónia Teixeira Pereira 2 Marta Sónia Teixeira Pereira Efeito da Acupunctura na Hipertensão Estudo Prospectivo, Randomizado e Controlado. Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestre em Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador – Doutor Henry J. Greten Categoria – Professor Associado Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Co - Orientador – Doutor Jorge Machado Categoria – Professor Associado Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Co – Orientadora – Mestre Maria João Santos Categoria – Professora Associada Afiliação - Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Supervisora – Doutora Ana Clara Moreira Categoria – Médica Interna em Medicina Geral e Familiar 3 “ Que jamais fiquemos presos às coisas que julgamos conhecer – porque na verdade pouco sabemos…” ( Coelho, Paulo, Manuscrito encontrado em “Accra”) 4 Agradecimentos Existem tarefas a que nos propomos na vida, que realmente são oportunidades de crescimento, não só de conhecimento, mas também, de crescimento como seres humanos, e nos elevam para a categoria de pessoas de fé incondicional, porque nos provam que somos capazes de conseguir tudo que realmente queremos. Ao professor Doutor Henry Johannes Greten, por ter tornado acessível este Curso a todos os interessados nesta área. Obrigada, por contribuir com algo estimulante e diferente. Ao professor Jorge Machado pela disponibilidade e dedicação a esta área. Á Doutora Ana Clara pela ajuda, seriedade e conhecimento que incutiu no meu trabalho, elevando-o para estar á altura do que me foi requisitado. E pela sua simpatia e disponibilidade, que é sempre um alívio num trabalho duro. Em especial, agradeço à Mestre Maria João Santos por ser como é. Por esbanjar tanta paixão contagiante e tanto esforço, tornando-se um incentivo enorme. Pela sua constante presença, que transmite segurança e a confiança de que se tudo falhar, existe ela. Obrigada Às minhas amigas Carina Moura e à Marília, que se não fossem os seus incentivos para frequentar este curso, não existia esta realidade. Ao meu amigo e colega Bruno, sempre disponível e com cara alegre, apesar de a vida ser difícil. Expresso também o meu amor, gratidão e solidariedade ao grupo de companheiras de estudo, de trabalho, de batalhas, de companheirismo e apoio em todos os momentos. Só de existirem na minha vida a tornaram muito mais suave, sinto-me cheia de cumplicidades com elas e agradeço a Deus a existência de cada uma na minha vida. Tenho a certeza que não teria conseguido chegar a esta parte do curso, sem este grupo de companheiras. Em especial, por todo o apoio e amizade, à minha amiga Marta, um obrigado do tamanho do mundo. Um obrigado, ainda mais especial para a Emília Assunção, que me atura a miúde e está constantemente disponível para ouvir as minhas inseguranças e aceitar as minhas limitações. Obrigada. 5 Resumo: Introdução: A Hipertensão (HTA) é hoje, um importante problema se saúde pública e individual, tendo um grande e importante impacto económico e social. É referenciado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como a causa principal de mortalidade cardiovascular. Em Portugal, a HTA, é o factor de risco mais prevalente, e é representada por 42% da população. Na população de hipertensos, 40% não seguem o acompanhamento oferecido nem cumprem a medicação prescrita, o que agrava o problema. A terapia com acupunctura, poderá suplantar estas complexidades, e também, diminuir os efeitos adversos da medicação, promovendo qualidade de vida e diminuição significativa nos gastos do estado com a doença e suas complicações. Objectivo: Analisar o resultado da acupunctura em pacientes com hipertensão arterial essencial diagnosticada. Métodos: Indivíduos com hipertensão, com idade inferior a 70 anos, sem co-morbilidades associadas, realizam no domicílio avaliações por 15 dias, após os quais são tratados com acupunctura durante 3 semanas, 3 vezes por semana, ao fim deste tratamento as tensões arteriais são reavaliadas da mesma forma antes do tratamento. Os pacientes são randomizados par acupunctura “verdadeira” ou acupunctura “sham”. O tratamento da acupunctura usa o modelo de Heidelberg com os pontos de medicina chinesa: F39,Rs12,F20 e mais quatro pontos extra em linha recta, desde o F20 até à orelha na zona do mastóide, equidistantes uns dos outros (0,5cun).Critério de inclusão: pacientes que tenham mantido a mesma medicação nos últimos 3messese sem complicações da doença. Critérios de exclusão: problemas de coagulação e fobia de agulhas. Resultados: Este estudo revela realmente um descida nos valores da HTA média depois do tratamento a TA sistólica teve uma diminuição significativa de 14% = 20mmHg (p=0,06) também na TA diastólica teve um decréscimo significativo de 15%= 13mmHg (p=0,001). Depois do tratamento com acupunctura e entre os grupos de tratamento verdadeiro e “sham” também é significativa a diferença (P= 0,012) da TA sistólica. No grupo placebo só a TA sistólica teve decida significante 1,3% (P= 0,048) e na TA diastólica não se verificou descida alguma (P= 0,235). 6 Conclusão: Os resultados obtidos com esta experiência autenticam o valor da acupunctura no tratamento da HTA. Palavras-chave: Medicina Tradicional Chinesa, Acupunctura, Hipertensão. 7 Abstract The effect of acupuncture on Hypertension First data of prospective, randomized, controlled clinical trial Introduction: Hypertension (HT) is an important public health problem with a large and important economic and social impact. It´s listed by the World Health Organization as the main cause of cardiovascular mortality. In Portugal, hypertension has the most prevalent risk factor, and it affects 42% of the population. In the hypertensive population, 40% are not treated according to the clinical guidelines partly as a compliance problem. Therapy by acupuncture could help to overcome these difficulties as it has little side effects. Objective: to evaluate clinical outcome of acupuncture treatment in patients with essential hypertension Methods: patients below 70 years of age with essential measure blood pressure for 15 days as a baseline, after which they are treated with acupuncture for 3 weeks, 3 times per week. At the end of this treatment the blood pressures is re-evaluated in the same form prior to treatment. Patients are randomized to acupuncture "true" acupuncture or "sham" .The acupuncture treatment uses the Heidelberg model with the points: F39, RS12, F20 and four extra points in a straight line from the F20 to ear in the mastoid area, equidistant from each other (0,5 cun). Inclusion criteria: patients with the same medication in the last 3 months, without complications of HT diseases. Exclusion criteria: anticoagulant treatment or bleeding disorders, needle phobia. Results: This study reveals a decrease in the values of HT. After the treatment, in the experimental group, the systolic blood pressure had a significant decrease by 14% = 20mmHg (p=0,06) and the diastolic blood pressure had a highly significant decrease of 15%= 13mmHg (p=0,001). Parallel group comparison revealed significant differences between the two groups (P= 0,012), in systolic blood pressure. In the placebo group, only the systolic blood pressure had a significant decrease of 1,3% (P= 0,048), in the diastolic the values didn’t change (P= 0,235). Conclusion: The results of this study support acupuncture in the treatment of hypertension. Keywords: Traditional Chinese Medicine, Acupuncture, Hypertension Índice Agradecimentos ............................................................................................................................... 4 Resumo: ....................................................................................................................................... 5 Abstract........................................................................................................................................ 7 Índice de Figuras: .................................................................................................................... 10 Abreviaturas, Acrónimos e Siglas: ................................................................................. 12 1. Introdução ............................................................................................................................. 14 2. Fundamentação ................................................................................................................... 15 2.1 Definição de Hipertensão Arterial (HTA) .................................................................... 16 2.2. Fisiopatologia da Hipertensão ..................................................................................... 20 2.2.1. Regulação hemodinâmica. ........................................................................................ 20 2.2.2 Volume intravascular ................................................................................................... 21 2.2.3 Sistema Nervoso Autónomo ...................................................................................... 21 2.2.4 Sistema Renina – Angiotensina ................................................................................ 24 2.2.5 Obesidade e HTA ........................................................................................................... 29 2.2.6 Hipertensão no envelhecimento ............................................................................... 31 2.3 HTA com doença poligenica .......................................................................................... 32 2.4 HTA e estado emocional ................................................................................................. 33 2.5 Terapêutica da HTA .......................................................................................................... 35 2.6 Razões para avaliar a HTA no domicílio ..................................................................... 39 3. Acupunctura ......................................................................................................................... 40 3.1. Mecanismo fisiológico da acupunctura .................................................................... 40 3.2. Acupunctura e Hipertensão .......................................................................................... 44 4. Bases de diagnóstico para a HTA, segundo a MTC .................................................. 46 4.1 Tratamento escolhido para HTA, segundo o modelo de Heidelberg .................. 52 5.Protocolo experimental: ..................................................................................................... 58 5.1 Organização estrutural: .................................................................................................. 58 5.2 Fundamentação ................................................................................................................ 58 5.3 Equipa de investigação: ................................................................................................. 59 5.4 Objetivos ............................................................................................................................. 60 5.5 Métodos ............................................................................................................................... 61 5.5.1. Local ................................................................................................................................ 61 5.5.2. População em estudo ................................................................................................. 61 9 5.5.3 Desenho do estudo ....................................................................................................... 61 5.6 Parâmetros avaliados ...................................................................................................... 65 5.6.1. Auto – medição da pressão Arterial (AMPA): ....................................................... 65 6. Caracterização da amostra............................................................................................... 67 7. Cronograma .......................................................................................................................... 67 8. Considerações éticas ........................................................................................................ 68 9. Descrição dos resultados obtidos. ................................................................................ 69 10. Discussão ........................................................................................................................... 72 11. Limitações .......................................................................................................................... 73 12. Perspectivas futuras ........................................................................................................ 74 13. Conclusão ........................................................................................................................... 75 Bibliografia ................................................................................................................................ 76 ANEXOS ..................................................................................................................................... 80 16 Pensa-se que a diferença entre o Continente e os Açores, conforme as estatísticas divulgadas, se deve ao facto de, na ilha, existirem zonas populacionais muito baixas, o que facilita a proximidade com os médicos e enfermeiros, contribuindo para uma maior adesão aos tratamentos e a estilos de vida indicados e adequados de forma personalizada. As causas da Hipertensão estão bem estudadas, sendo apontados factores como a predisposição genética, o ambiente, o tipo de sociedade, o envelhecimento das populações, rápida urbanização, estilos de vida não saudáveis, excessivo consumo de álcool, consumo de tabaco, o não empenhamento nas políticas de saúde efectivas (Saúde, 2013) são apontados como a origem dos factores principais para o despoletar da doença. Sabe-se, por exemplo, que especificamente na sociedade Portuguesa culturalmente, cada pessoa ingere 10,7g de sal por dia (Santos, 2014) quase o dobro do recomendado pela OMS, o que é apontado como um grande factor para o aparecimento da Hipertensão. A alimentação, em particular, é considerada uma grande causa da doença. A hipertensão arterial constitui um cenário desafiador e deve ser trabalhada numa plataforma multidisciplinar, para melhor avaliação integrada global, tendo como base, sempre, um diagnóstico adequado (Organization, 2013). A Organização Mundial de Saúde refere que esta equipa de avaliação deve trabalhar com o mesmo empenho, tanto na divulgação de consciencialização das sociedades com características específicas, como no acompanhamento do tratamento, enfatizando que é urgente que isso aconteça de forma eficiente, pois constitui um grande problema de saúde mundial, com tendência a aumentar progressivamente (Organization, 2013). 2.1 Definição de Hipertensão Arterial (HTA) A Norma da Direcção Geral de Saúde diz que Hipertensão Arterial define-se em medição de consultório, como, a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90mmHg. 17 A Hipertensão Arterial classifica-se em três graus, correspondendo o grau I à Hipertensão Arterial ligeira, o grau II a Pressão Arterial moderada e ao grau III a Pressão Arterial moderada, conforme quadro: Tipo de medição PAS (mmmHg) PAD (mmHg) Consultório 140 90 Automedição no domicílio 130-135 85 Fig.1 Limites de referência da pressão arterial, de acordo o tipo de medição realizado. Ainda dentro da Norma, existe a nota de que a medição de pressão arterial poderá ser completada com medições ambulatórias, sempre que justificado clinicamente. A fundamentação da Norma é a seguinte: • “Na maioria dos casos, desconhece-se a causa final da hipertensão arterial e é por isso, denominada como hipertensão essencial. • As doenças cardiovasculares continuam a ser em Portugal, a principal causa de morte, sendo responsáveis por 32% do total de óbitos (Santos, 2014). • A Hipertensão arterial é o factor de risco mais prevalente na população portuguesa e por consequência, apesar de ser simples o seu diagnóstico, este deve obedecer a u processo criteriosa e rigoroso de avaliação, diagnóstico e tratamento. Em conclusão, a Norma de DGS refere que não se sabe, segundo padrões de medicina, a causa da HTA, mas é um factor determinante na saúde em Portugal, interferindo directamente nas relações sociais” (Norma da DGS,20/2011, pag.3-4). 18 Ainda dentro da definição da Hipertensão arterial existem paralelamente definições consensuais a nível médico. A Hipertensão Primária ou essencial, já referida é a mais frequente e mais de nove em dez hipertensos são seus portadores e tem este nome por não se saber os mecanismos do seu surgimento num individuo. A Hipertensão Secundária, que, é assim chamada por ser causa secundária a outras doenças como é o exemplo das patologias renais, doença endócrina e a lesão de vasos renais. A hipertensão de Bata branca, existe só quando há valores de hipertensão nas medições realizadas na presença de um profissional de saúde. Sabendo-se em comparação, que as medições no domicílio, são normais. Este tipo de HTA, está presente entre 15 a 20% dos Hipertensos (Santos, 2014). Na Hipertensão Mascarada, os doentes têm valores normais na presença do profissional de saúde comparados com os do domicílio, que são altos. Estes doentes representam entre 10 a 15% dos hipertensos e têm um risco cardiovascular semelhante aos que estão diagnosticados com hipertensos (Santos, 2014).Existem mais alguns tipos de Hipertensão Secundária: 19 Hipertensão de origem renal : • Pielonefrite crónica. • Glomerulonefrite aguda e crónica • Estenose vasculo renal. • Tumores produtores de renina. • Nefropatia diabética. • Lupus sistémico • Retenção primária de sódio. • Patologia renal unilateral. Hipertensão e origem endócrino: • Hiperactividade adrenal cortical (Cusshing). • Hiperactividade adrenal medular. • Acromegalia. • Hipo/Hipertiroidismo. • Hipercalcemia. • Tumor extra adrenal. • Tumor cancerígeno. Hipertensão de origem psíquico: • Stress. • Cirurgia. • Traumatismo craniano severo. • Doença terminal. Hipertensão de origem neurológica: • Disfunção do sistema nervoso autónomo. • Poliomielite. • Intoxicação por chumbo (Polineurite). • S. GuillainBarré (Polineurite). • Secção da medula espinhal. • Apneia do sono. Hipertensão de causa medicamentosa: • Antidepressivos tricíclicos. • Intoxicação por Tálio. • Anti-inflamatórios não esteróides. • Corticóides. • Anticoncepcionais hormonais. • Ciclosporina A. • Eritropoitina. Hipertensão por aumento de volume intravenoso: • Transfusões. • Soroterapia. Hipertensão por gravidez Hipertensão relacionada com substâncias de dependência. • Álcool. • Cocaína. Fig. 2 Tipos de Hipertensão Secundária (Adaptado de Jorge Polónia J. C., A hipertensão arterial na prática clínica, 1999). 20 2.2. Fisiopatologia da Hipertensão 2.2.1. Regulação hemodinâmica. A regulação da Pressão Arterial (PA) é uma das funções mais complexas do organismo e depende de acções integradas dos sistemas cardiovasculares, renal, neural e endócrino. A HTA tem causa multifactorial na sua génese e manutenção (Jorge Polónia L. M., 1998) A regulação da Pressão Arterial (PA) é uma das funções mais complexas do organismo e depende de acções integradas dos sistemas cardiovasculares, renal, neural e endócrino. A HTA tem causa multifactorial na sua génese e manutenção (Jorge Polónia L. M., 1998) PA= pressão arterial DC= débito cardíaco RP= resistência periférica E Fig. 3 – Componentes da pressão arterial. Mecanismos que influenciam o aumento da pressão arterial: Aumento do SV, aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão na estrutura vascular e alterações na função vascular. 21 2.2.2 Volume intravascular O aumento da pressão arterial está relacionado com o sódio ligado ao cloreto, mas, não ao sódio sozinho. O aumento da entrada do NaCl e/ou a diminuição da capacidade de excreção leva a um aumento no volume intravascular que, por sua vez, aumenta o débito cardíaco. Com o tempo, o sistema, desenvolve uma capacidade adaptativa, com o aumento da resistência vascular, libertando natriurético peptídeos (aumentando a excreção renal do sódio). Elevada pressão arterial leva ao aumento da taxa de filtração glomerular, diminuindo a absorção nos tubos renais, que faz aumentar a excreção do sódio, provocando um normal débito cardíaco outra vez. Quando acontece uma diminuição na capacidade de excreção, é necessário elevar a pressão arterial para induzir a natriurese e conseguir um nível de sódio normal. Aumentar a actividade neural no rim, eleva a reabsorção tubular do rim do sódio. Quanto maior for a concentração de sódio no plasma, por sua vez, maior é a pressão arterial, para tentar aumentar a filtração glomerular, com o objectivo de dosear o sódio, fazendo deste sistema um ciclo vicioso. Também, alguns órgãos, como o cérebro e o rim, têm a sua auto-regulação do fluxo, mesmo quando o volume intravascular é aumentado. Conseguem faze-lo, aumentando a resistência das artérias aferentes, e está resistência é transmitida aos outros vasos, levando a um aumento da pressão arterial. 2.2.3 Sistema Nervoso Autónomo A pressão sanguínea é modulada pelos adrenérgicos e numa regulação a longo prazo pela sua função( hormonal, factores ligados ao volume). A hemóstase cardiovascular é mantida devido á pressão, volume e aos quimioreceptores. Nora adrenalina, epinefrina e dopamina são catecolaminas endógenas e todas são importantes neste processo, tendo diferentes afinidades com diferente receptores, com receptores apresentando diferentes funções. A Nora adrenalina tem grande afinidade com receptores α: Os receptores α 1 existem na musculatura fina e incentivam a vasoconstrição. 22 Os receptores α 2 provocam um feedback negativo para a libertação da Nora adrenalina. Epinefrina tem mais afinidade com os receptores β: Os receptores β1 estimulam o aumento da frequência cardíaca e fortalece a sua contracção aumentando o débito cardíaco. Também aumenta a libertação da renina libertada no rim. Os receptores β 2 relaxa a musculatura fina e leva à vasodilatação. Existe uma regulação ineficaz dos receptores, quando acontece uma concentração elevadade catecolaminas em circulação; quanto maior for a sua concentração, mais baixa é a concentração de receptores e vice-versa. A acção reflexa da regulação da pressão arterial acontece minuto a minuto. Existem receptores no ramo aórtico, por isso, quando a pressão arterial aumenta, provoca uma elevação do número destes receptores levando a uma diminuição da actividade do sistema nervoso simpático, resultando numa diminuição da pressão arterial e frequência cardíaca. Este efeito é muito rápido e é o responsável pelo ajustamento da pressão arterial durante as alterações posturais, stress e alterações de volume sanguíneo. Nos hipertensos, estes receptores tendem a responder a pressões sanguíneas elevadas. Sistema Nervoso Simpático β α β Renina α AngiotensinaII DC RVP Expansão de volume Aldosterona Fig.4 Sistema Nervoso simpático e expansão de volume (Sanjualini, 2013). Na figura acima, é mostrado que o SNS influencia o aumento de DC e RVP através das catecolaminas (Adrenalina e Noradrenalina), que se ligam aos receptores β e α , causando vasodilatação e vasoconstrição, respectivamente (Braunwald & K. Hollenberg, 2003). 23 Fig.5 Esquema ilustrativo do mecanismo de actuação do Sistema Nervoso Simpático (Braunwald & K. Hollenberg, 2003). Legenda: NTS: Receptores de Neurotensina; é um peptídeo cerebral e gastrointestinal, tem como principal função a modulação do tracto digestivo, efeito hipotérmico e analgésico. A relação entre o sistema simpático e parassimpático está integrado na medula oblongada (Braunwald & K. Hollenberg, 2003), um número considerável de impulsos convergem para esta zona do cérebro concebendo-se poder causar anormalidades nas alterações tensionais. 24 Fig.6 Medula Oblongada (rvlm) (Braunwald & K. Hollenberg, 2003). 2.2.4 Sistema Renina – Angiotensina A renina é uma enzima libertada pelas células justaglomerulares dos rins quando estimuladas através da redução do fluxo sanguíneo renal, contracção de volume intravascular, redução da ingestão de sódio, estímulo β-adrenéigico nas células justa glomerulares e redução nos níveis plasmáticos de aldosterona: Mecanismos de aumento de libertação de renina pelos rins: ∞ Redução do fluxo sanguíneo ou pressão de perfusão renal. ∞ Diminuição de volume intravascular. ∞ Restrição de sódio (≤100mEq/dia). ∞ Aumento do estímulo β-adrenérgico renal. ∞ Redução da concentração de aldosterona plasmática. ∞ Postura de pé. ∞ Catecolaminas ∞ Drogas( ex: diuréticos) Fig.7 Lista de mecanismos de aumento de volume (Sanjualini, 2013). 25 A renina libertada actua sobre o angiotensinogénico produzido no fígado convertendo-o em um decapeptídeo, a angiotensina I, que é imediatamente transformada na circulação pulmonar, através da enzima conversora da angiotensina (ECA), em um octapeptídeo com potente acção vasoconstritora, a angiotensina II (Sanjualini, 2013). A angiotensina II actua na musculatura lisa dos vasos, produzindo constrição. Constrição esta, que que a nível do córtex das supra-renais liberta aldosterona, na medula das supra-renais liberta catecolaminas em certa áreas do SNC, faz a iniciação da libertação de adrenalina no cérebro promovendo a ingestão de líquidos através do estímulo no centro de sede cerebral (Sanjualini, 2013). As glândulas supra – renais estão instaladas sobre cada rim e são constituídas por dois tecidos diferentes e igualmente secretores. Um desses tecidos situa-se internamente (medula) e outro externamente (córtex). A medula produz as catecolaminas, que são duas: a adrenalina e a noraadrenalina, quimicamente parecidas. Quando o ser humano vive uma situação de stress, em que entra em funcionamento o sistema nervoso simpático, este estimula a medula adrenal a libertar adrenalina na circulação sanguínea, com a acção desta hormona vai haver contracção dos vasos periféricos, fazendo com que o sangue se concentre a nível central, músculos e órgãos internos (Kaplan, 2006). Esta hormona também produz taquicardia, contribuindo assim para o aumento da pressão sanguínea. A noradrenalina tem como função manter a pressão sanguínea constantemente em níveis de equilíbrio, independentemente da quantidade de adrenalina libertada (Kaplan, 2006). 32 Histologicamente, acontece uma distorção da orientação laminar das fibras morais, fragmentação da elastina e aumento do conteúdo do colagénio, provocando uma diminuição da elasticidade do tecido conjuntivo, que quando é acompanhado por arteriosclerose, faz aumentar ainda mais a resistência vascular periférica. por isso, a relação é íntima , entre o envelhecimento normal da parede da aorta e a sua complacência diminuída. A velocidade da onda de pulso (VOP) é um indicador importante por ser um marcador da rigidez arterial (Roberto Dischinger Miranda & vera Regina Bellinazzi, 2002), sendo esta onda provocada pela distensão aórtica na sístole, e que se propaga pela aorta e seus ramos; quanto menor for a VOP melhor, significa que as artérias são flexíveis saudavelmente. Nos idosos, a tendência é para uma VOP aumentada, como é natural. VOP= distância percorrida pelo fluxo sanguíneo ÷ tempo que o mesmo fluxo leva a percorrer a distância = m/s VOP= padrão de ouro da medida da rigidez aórtica. O aumento da VOP é acompanhado de um aumento da velocidade de onda reflexa (resultado da onda de pulso, que ao chegar à periferia dos vasos, bate e volta) que retorna da periferia à circulação central (Roberto Dischinger Miranda & vera Regina Bellinazzi, 2002). Nos idosos, a onda reflexa volta à aorta ascendente durante a sístole, contribuindo para um acréscimo da pressão sistólica. Assim, o aumento da rigidez da aorta contribui, e muito para a ocorrência da HTA sistólica isolada (Roberto Dischinger Miranda & vera Regina Bellinazzi, 2002). Sendo, então, a pressão arterial dependente da resistência dos vasos, sempre que esta está aumentada, por vários factores, como o envelhecimento, factores genético e depósitos de gordura, então também existe um aumento da HTA: PA = DC (débito cardíaco) RP (resistência periférica) 2.3 HTA com doença poligenica Poligenica, porque resulta de anormalidades dos mecanismos de controlo da pressão das artérias. 33 O sistema nervoso simpático estando na génese e na manutenção da hipertensão, conta com o papel dos pré-receptores, quimio-receptores arteriais e os receptores cárdiopulmonares, para a modulação da actividade simpática. Influências hormonais, como o sistema reninaangiotensina e outros peptídeos vaso-activos interferem também nessa actividade de modulação. Conta-se também com destacada influência de substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras derivadas do endotélio, bem como as modificações associadas a outros factores como o sal, a obesidade e a falta de actividade física. Ou seja, a homeostasia do sistema cardiovascular é influenciada por uma grande quantidade de substâncias biologicamente influentes de forma complexa ainda por desvendar cientificamente, na maioria da sua actividade. O aparecimento da biologia molecular e a abordagem da genética molecular, abrem novas janelas para o estudo fisiológico para identificar as causas precisas da hipertensão arterial essencial. 2.4 HTA e estado emocional Sabe-se que os estados depressivos influenciam o Hipotálamo e quando a sua estimulação é superactiva, este, segrega hormonas que vão estimular as glândulas supra-renais, estas, segregam, ainda mais hormonas quando superactivadas. Uma destas hormonas é a nora adrenalina. O papel desta no cérebro depende de uma disponibilidade mínima, suficiente para a manutenção das funções mentais e emocionais. Seu mecanismo de acção é de excitação, por isso níveis mais elevados de nora adrenalina podem causar uma sensação de hiperexcitabilidade, e se prolongada no tempo, os efeitos são de permanente hiperexcitabilidade, que resulta em tensões musculares, ansiedade, inquietação, tremores, aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão sanguínea e predispõe o organismo a diversas doenças cardíacas (Kaplan, 2006). Uma outra hormona relevante neste contexto, e que também é estimulada da mesma forma, é o cortisol, que também é libertada pelas supra-renais (Sanjualini, 2013), e que também, ao ser libertada em doses maiores aos níveis normais pelo hipotálamo, a sua subsistência no sangue causa, da mesma forma, stress crónico e deprime o sistema imunitário, levando ao aparecimento de muitas doenças, entre elas a HTA. 34 Sendo assim, o hipotálamo é responsável, de forma indirecta no processo de aparecimento da hipertensão arterial (Kaplan, 2006), devido ao facto de ser uma região do encéfalo que liga o sistema nervoso ao sistema endócrino e entre outras responsabilidades, controlar o sistema nervoso autónomo, controlar e regular os processos de sede e fome, actua na regulação da secreção de diversas glândulas que produzem hormonas, usando um mecanismo de feedback ou retroalimentação (Sanjualini, 2013). Fig.15 Cérebro, resumo das funções cerebrais. 35 2.5 Terapêutica da HTA Segundo a Norma da DGS com actualização em 2013, as intervenções no tratamento devem ser dirigidas não só para a terapêutica, mas para um conjunto de indicações que devem acompanhar a medicação anti-hipertensiva. Essas indicações são transmitidas ao doente em forma de ensinos, durante a consulta de acompanhamento do doente, e têm como objectivo a alteração de estilo de vida para obter o equilíbrio. São essas recomendações: “ a) Adopção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas; b) Prática regular e continuada de exercício físico, 30 a 60 min, quatro a sete dias por semana; c) Controlo e manutenção do peso normal, isto é, índice de massa corporal igual ou superior a 18,5 mas inferior a 25, e perímetro da cintura inferior a 94 cm, no homem, e inferior a 80 cm, na mulher; d) Restrição do consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia)); e) Diminuição do consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g/dia); F) Cessação do consumo de tabaco. (Norma da direcçãogeral de saúde,2013, p. 1) Ainda, segundo a referida Norma, a avaliação da doença é importante e decisiva para a escolha do (s) fármaco (s) e tem de ter “ em conta a coexistência de factores de risco, lesões nos órgãos-alvo, síndrome metabólica, diabetes mellitus, doença cardiovascular (DCV) ou renal estabelecida “ (Norma da direcçãogeral da saúde, 2013, p 1). O doente deve ser seguido em consulta de forma constante e adequada ao enquadramento do estado da doença e tipo de risco, de forma a avaliar constantemente a tratamento, adaptando-o de forma real, ao contexto familiar, económico e social do individuo hipertenso. 36 Todo este plano, que deve ser, personalizado, também deve ter sempre presente o seu objectivo, que o tratamento deve a médio prazo, travar o avanço da doença. Segundo o estudo VALSIM de 2008, que identificou uma variação significativa da frequência de utilização de cada classe de fármacos, no sexo, idade e consoante a região de residência, o que revela a exposição do contexto do hipertenso, como sendo preponderante para a escolha do tratamento. Mais, ainda, este estudo revelou a subutilização de um tipo de antihipertensor em relação a outros, que é mais um dado para pensar neste tratamento de forma enquadrada na cultura do doente. Em Portugal, a DGS na sua Norma de 2013, estão descritos os princípios gerais na prescrição de fármacos: “ A utilização de medicamentos genéricos, sempre que apropriados e de baixo custo, a utilização sempre, que possível, de medicamentos de toma única, o tratamento de doentes com hipertensão sistólica isolada de mesma forma dos doentes com hipertensão sisto-diastólica, tendo em conta as comorbilidades presentes, caso o doente esteja devidamente controlado com diferentes opções terapêuticas, esta deverá ser mantida e justificada” (Norma da Direcção-Geral da Saúde, 2013, p 2). Na escolha dos fármacos, deve ser tido em conta o risco calculado de risco acrescido, depois do diagnóstico da HTA, está explícito nos quadro abaixo: 37 Fig.16 Quadro de definição e classificação dos níveis de pressão arterial em adultos (Norma da DGS 20/2011, pág. 6) 38 Tratamento segundo a OMS A OMS, escreveu um programa com directrizes para controlar a hipertensão a nível mundial, a ser seguido por todos os países. Apresentado como programa de 2013 a 2025. Um dos argumentos para este relatório são os números com os gastos em saúde, apresentados em 2011 no Fórum de economia mundial, pela escola de saúde pública da faculdade de Harvard: Gastos em doença cardiovascular = 51% dos gastos em saúde (baseados em números de 2009, estimando-se este valor entre 2011 e 2025) a nível mundial. Em que nos países desenvolvidos, a estimativa eleva-se para 70%. (Saúde, 2013). Neste programa, a prevenção e controle de hipertensão demanda políticas governamentais e de policiamento. Trabalhadores da saúde, sociedade civil, instituições, famílias e os próprios indivíduos têm um papel igualmente importante e preponderante, que deve ser trabalhado em conjunto (Maria de Fátima Duarte Matos, 2006). Só um esforço concertado, desenvolvimento tecnológico e tratamentos viáveis podem prevenir e controlar a hipertensão, travando as suas complicações, e define seis importantes componentes para qualquer país iniciar um programa sério de controlo hipertensivo: 1. Realização de um programa de cuidados de saúde primários. 2. Definição do custo desse programa. 3. Implementação de diagnósticos reais com medicamentos adequados. 4. Estratégias param redução de factores de risco na população. 5. Programas de bem - estar acessíveis no sitio onde as pessoas trabalham. 6. Programas de constante monitorização. (Saúde, 2013) Tratamento segundo a European Society of Hypertension, existe abundante evidência que a alteração para estilos de vida saudáveis com dieta apropriada ajuda a prevenir e a não desenvolver a hipertensão. As medidas não farmacológicas recomendadas são, segundo esta importante instituição europeia, apenas seguidas por 4% de uma amostra de 153 mil indivíduos (European Society of Hypertension, 2008) o que 39 demonstra o que ainda falta oferecer de forma efectiva a todos os pacientes com ou com risco de hipertensão. Todo o tipo de estratégias para conseguir estilos de vida saudáveis, devem ser introduzidos nas sociedades pelos responsáveis em saúde, com planos efectivos (European Society of Hypertension, 2008). 2.6 Razões para avaliar a HTA no domicílio • Suspeita de problemas de diagnóstico de hipertensão de “ bata branca”. • Detecção de episódios de hipertensão. • Avaliar as tensões em ambiente privilegiadamente calmo, como o domicilio é uma indicação da DGS, para obter uma avaliação fidedigna. • Pode-se escolher a hora do dia mais indicada para obter uma avaliação com o individuo calmo. (Kaplan, 2006). 40 3. Acupunctura A acupunctura é uma ferramenta terapêutica de um sistema médico. “ A medicina é uma só, quando a consideramos um misto de arte, pois envolve julgamentos, sensibilidade e ciência, para evitar a subjectividade excessiva e a credulidade” (Pereira, 2005). A área que tem sido o principal foco de estudo, sobre a acupunctura e seus efeitos, é a dor. Desde os anos 70 do século XX, que os pesquisadores procuram o seu modo de actuação, e este trabalho foi bastante enfatizado. Utilizando a definição de Qi, com origem noutra cultura, é a base de todo o raciocínio nesta área: Qi é uma energia imaterial com uma qualificação e uma direcção (Porkert, 1983). e segundo o modelo de Heidelberg, é a capacidade vegetativa para fazer funcionar um tecido ou órgão e que pode causar uma sensação de pressão, comichão ou corrente. É este Qi é a causa de todo o funcionamento do corpo humano. A acupunctura consegue trabalhar este Qi, direccionando-o, harmonizando-o e equilibrando-o. A área que tem sido o principal foco de estudo, sobre a acupunctura e seus efeitos, é a dor. Desde os anos 70 do século XX, que os pesquisadores procuram o seu modo de actuação, e este trabalho foi bastante enfatizado. . 3.1. Mecanismo fisiológico da acupunctura Este recurso terapêutico de uma teoria medica que usa a eficácia natural do corpo para retornar á normalidade subjectiva, tem como campo de actuação o sistema nervoso e a resposta imunitária. 41 Fig.17 Como funciona a acupunctura. (Fisiatra e acupuncturista Mário Vieira e Ortopedista Ivan Rocha) Estimulando as terminações nervosas da pele, e músculo, provoca uma reacção eléctrica que desencadeia processos neurológicos a nível da medula espinhal e do cérebro, especificamente no sistema limbíco, hipotálamo e córtex cerebral e também no sistema nervoso central (Sun GL, 1998). A desregulação deste sistema é um dos maiores contributos para a desregulação (ZX, Practical cardiovascular receptorology, 2001). 48 de hidratação, de nutrição dos tecidos e de criar qi.- conduto da bexiga e conduto do intestino delgado. • Os mais qi sensíveis são, por causa disso, os que mais contribuem para a ortopatia e por estas funções similares, estão copulados, ou seja, trabalham, a nível funcional, mais próximos – conduto do estômago e conduto do intestino grosso. • O mais envolvidos na correste energética mais suave e os mais envolvidos na fisiologia também estão copulados – conduto da vesícula biliar e conduto do triplo aquecedor. • Estão copulados os que partilham o mesmo tipo de ortopatia – conduto do pulmão e conduto do baço. • Os condutos mais internos, estão por isso mesmo, copulados – conduto do rim u conduto do coração. È também, por causa desta organização, que a MTC usa a teoria do ALT. Esta explica como todo o organismo e o sistema neurológico comunica. Neuro-imunologicamente, o corpo humano, depende do sistema vegetativo e por isto, é que as emoções alteram o sistema imunológico e vice-versa. Quando o agente frio interfere com o sistema humano, vai causando desregulação nos condutos por camadas, desde os mais externos até aos mais internos, provocando sintomatologia correspondente com o conduto e sua “orb” correspondente, que vai afectando. Essas camadas são seis, e são intituladas, pelo modelo de Heidelbeg, as seis camadas de defesa. 49 Fig.18 As seis camadas do ALT com a sua correspondente sintomatologia. (Greten H., understand TCM the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) . Fig.19 As seis camadas da ALT e as fases. (Greten H., understand TCM the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) Esta teoria tem interesse aplicar, quando o individuo a tratar, apresenta sinais e sintomas que remetem para o agente frio, humidade ou vento, sintomas e sinais neuroimunológicos. O vento e a humidade que pode ter como causa o frio e que são agentes patológicos da sintomatologia da hipertensão. A escolha da teoria dos 5 indutórios, é feita quando é necessário equilibrar os condutos, as “orbs” ou as fases, essencialmente. 50 Todos os condutos são yin ou yang, cada conduto yang tem o seu correspondente conduto yin e vice-versa, o mesmo acontece com os pontos; existe, por isso, sempre um efeito yin e um yang quando se estimula um ponto, um conduto ou uma “orb”. Na MTC os condutos ligados por pontos, têm um início e um término e uma lógica coerente de funcionamento. Têm os seus pontos específicos com funções próprias; todos têm pontos Putiais, Efusórios, Indutórios, Transitórios e Conjuntórios.  Puteais: têm a função de ligar e desligar a corrente energética do conduto e usam-se para situações drásticas, quando do colapso do yang.  Efusórios: têm a função de reduzir a energia do conduto, funciona com uma válvula de saída de pressão e usa-se quando é necessário aliviar a “orb” correspondente, de calor agudo.  Indutórios: têm a função de ligar o conduto mais intimamente á sua “orb”. Regula, por isso, o qi da ilha do corpo ligado ao conduto correspondente, ajudando no seu equilíbrio energético.  Transitórios: Têm a função de bombear a energia do conduto, são úteis para equilibrar o qi do conduto, principalmente quando este é afectado por um agente.  Conjutórios: têm a função de actuar directamente no yin da “orb”, e por isso também tem a sua função yang. Os condutos yin estão sempre alinhados pela seguinte ordem funcional, desde os putiais até aos conjuntórios: Madeira Fogo Terra “qi original” Metal Água Os condutos yang, estão funcionalmente organizados da seguinte forma: Metal Água Madeira “qi original” Fogo Terra Os puteais são sempre na extremidade dos dedos, quer das mãos quer dos pés e não se estendem por todo o conduto, o último, o conjuntório, está sempre ao nível dos cotovelos ou dos joelhos. Esta teoria usase sempre quando se detecta dificuldades de transição do qi entre as várias fases e também quando existe deficiência de yin. Pode-se também usar par controlar a repleção e depleção, estimulando o qi e interferindo no seu yin, obtendo também efeito yang. 51 Fig.20 O sistema dos “5 Indutórios”(Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013). Um dos agentes causadores de sintomas ligados á HTA é o calor, que pode ser a causa principal. Na explicação da patofisiologia do calor na teoria de Heidelberg, que pode ter como origem o agente vento, gerando aumento de microcirculação, provocando gasto de qi e água provocando ainda mais calor que por sua vez gasta mais esse qi e essa água. 52 1 cun Divisão do corpo em 3 partes Fig.21 Medidas importantes em MTC (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013). 4.1 Tratamento escolhido para HTA, segundo o modelo de Heidelberg Este tratamento inclui o “Heidelberg Scalp Acupuncture” (HSA), que é um plano de somatotopia ligado a partes do corpo particulares, importantes na MTC. Esta técnica é usada em complementaridade com outros pontos. A zona do couro cabeludo usada inclui todo o espaço entre as linhas que recortam o espaço do couro cabeludo. Existe um ponto de referência situado no topo da cabeça, exactamente no ponto de intersecção entre quatro linhas, uma que é traçada entre o pico das duas orelhas e outra que passa da testa até á nuca o através do meio da linha anterior. Este ponto é designado de Reagens 20. Um dos pontos usado na HSA, para o tratamento da HTA é o F20 Nome: “ Stagnum venti” ( Nome Chinês: “Fengchi”) Localização: Depressão entre o esternoclidomastóideo e o músculo trapézio, ao mesmo nível do Rg16. Categoria: Ponto de intersecção entre o conduto do triplo aquecedor, Sinarteria Retinens Yang ou “yang wei mai” e Sinarteria Ascendens Yang ou “yang qiao mai”. Acção: expele o Vento e arrefece o Calor. 53 Fig.22 Localização do F20 (Ding, 1996) Os outros pontos usados na HSA são mais quatro em linha recta, desde o F20 até à orelha na zona mastóide, equidistantes uns dos outros (0,5 cun); TK 17 e os pontos extra: Anmian2, “Yiming”, Anmian1. Estes pontos situam-se, anatomicamente em cima do músculo esternoclidomastóideo de forma transversal. A localização do ponto” Yiming”: na nuca, a 0,5 “cun” posterior ao ponto TK17, sobre uma linha de união entre o Anmian2 e o F20. Sua acção é Tranquilizante e induz o sono, acalma o “Shen” e a mente. O ponto Anmian1 encontra-se a uma equidistância do Tk17 e do “Yiming. O ponto Anmian2 encontra-se a 0.5”cun” do VB20. Acção dos Anmian: Acamar o “Shen”. Têm indicação para os sintomas de cefaleias, tonturas, palpitações, estados de agitação, hipertônus e distúrbios do sono - sintomatologia do quadro de HTA. (Focks, 2005) Tk17: Nome: “Pluteus ventus” ( Nome Chinês: “Yi feng” ) 54 Localização: No bordo anterior do processo mastóide. Quando se pressiona, toca o mastóide. Categoria: Ponto de intersecção com o conduto da vesícula biliar. Acção: Expele o agente Vento. Lipa a visão e a audição. (CarlHermann Hempen & Velia wortman Chow, 2006) Fig.23 Localização do F20, dos pontos extra e do ponto TK17. (Focks, 2005) Estes pontos encontram-se entre os condutos do triplo aquecedor da fase Fogo e o conduto da Vesícula Biliar da fase Madeira, condutos que em termos de ALT da teoria de Heidelberg, correspondem ao estádio III, que corresponde ao ”Xue” – “Yang minor”, formando uma linha transversal (Da hang). Segundo uma teoria de tratamento em MTC, os pontos situados ao mesmo nível, constituindo uma linha transversal (Da hang) potenciam a acção uns dos outros. O estádio III da Teoria do ALT acontece quando existe uma sintomatologia sistémica, onde se observa alterações frequente dos sintomas, náuseas alternadas com períodos 55 sem náusea, cefaleias unilaterais, refluxo e sintomas de exaustão (Greten, 2007) Esta sintomatologia é compatível com os sintomas de HTA. O conduto, da vesícula biliar, está também ligado à “orb” do fígado onde acontecem múltiplos factores implicados na HTA. O conduto do triplo aquecedor está relacionado à “orb” que ocupa todos os mecanismos sistémicos, que intervêm na hemóstase da totalidade do corpo. Está ligado às funções corporais, ao Yang do corpo, enquanto o conduto da vesícula biliar faz parte do Yang do fígado, ou seja á sua função. Portanto são ambos condutos Yang e ligados à função e equilíbrio sistémico, às funções do corpo humano. Por outro lado, os trajectos destes condutos também explicam porque actuam na sintomatologia da HTA (cefaleias, cansaço, náuseas, desequilíbrio, epíxtasis - sangramento nasal - esporádico, ansiedade, zumbido): O trajecto do conduto do Triplo aquecedor inicia-se na face ulnar do dedo anular, percorre em ascendência ao longo do braço, externamente, passa pelo cotovelo alcança a região do ombro sobre a fossa supraclavicular penetrando no tórax e passa pelo diafragma, desce até ao abdómen e vincula-se ao estômago. No trajecto ascente deste conduto, percorre a orelha, penetrando nesta e termina na sobrancelha perto do olho (Ding, 1996). O conduto da vesícula biliar inicia-se no canto do olho, chega ao processo mastóide atrás da orelha, volta á testa e ao topo da cabeça, área occipital e penetra na orelha, volta ao olho, segue para o pescoço e fossa supraclavicular, segue para o diafragma e a seguir para o fígado e vesícula biliar. Em trajecto paralelo, este conduto passa pelas terminações livres das costelas flutuantes e passa pelo abdómen, lateralmente (Ding, 1996). Esta descrição dos trajectos dos dois condutos escolhidos para o tratamento, demonstra as estruturas anatómicas que também estão ligadas aos sintomas da HTA. Segundo a teoria de Heidelbeg, um dos agentes patológicos que pode atingir o corpo humano e provocar esta sintomatologia (da HTA), é o Vento, em que um dos principais pontos para o combater é o F20 (Stagnum venti) (Greten, 2007). Os outros pontos escolhidos para este tratamento de HTA, neste estudo são: 56 RS12 Nome: “Conquisitorium Stomachi” (Nome Chinês: Zhongwan) Localização: 4 Cun acima do umbigo e 4 Cun abaixo do processo xifóide, na linha média. Categoria: Ponto de verificação, ou ponto MU, do estado da “Orb” do estômago, ponto de reunião ou ponto HUI, entre todas as “Orbs” yang. Acção: Regula a “Orb” do estômago e harmoniza o seu Qi, fortalecendo o centro, drena a Humidade. Fig. 24 Localização do ponto Rs12 (Carl,2005). 57 F39 Nome: “ Campana Suspensa” (Nome Chinês: Xuan Zhong) Localização: 3 Cun acima do maléolo externo. Localização anatómica: Borda superior da Tíbia. Categoria: Ponto de conexão com a medula. Ponto de acesso aos três condutos yangvesícula biliar, estômago e o conduto da bexiga. Acção: Dispersa o agente Vento, transforma o muco, liberta a Humidade, harmoniza o Qi na parte superior e média do corpo, promove e move a corrente energética do fígado e da vesícula biliar. Fig.25 Localização do ponto F39 (Carl,2005). 64 Intervenção Grupo 1: Acupunctura real baseada no tratamento para a HTA do modelo de Heidlberg: F39 – “ Campana suspensa”/ “ Xuan zhong - Conduto da Vesícula Biliar. F20 – “ Stagnum venti”/ “Fengchi” – Conduto da Vesícula Biliar. Rs12 – “Conquisitorium stomachi”/ “ Zhongwan” – Conduto Ren Mai O ponto Anmian1 e ponto Anmian2 +ponto “Yiming” + TK17: Linha transversal a partir do F20 até à orelha (Zona do Processo Mastoide). Os pontos são bilaterais, excepto o Rs12 que é central. São usadas 13 agulhas para 13 pontos. Grupo 2: Acupunctura falsa, procedimento evasivo controlado. Com pontos “3 cun” ao lado dos pontos verdadeiros e fora dos condutos. Não se sabendo ou desconhecendo efeito nestes pontos. (FLachskampf, 2007). Ambos os tratamentos serão realizados com o mesmo número de agulhas, aplicadas bilateralmente, excepto um ponto, que é central (Rs 12), por 20 minutos. As agulhas são esterilizadas, de uso único com um diâmetro de 0,25mm (ø = 0,25) e comprimento de 25mm. Estas agulhas e a técnica de inserção serão as mesmas em ambos os grupos (1 e 2). Os tratamentos são realizados no domicílio para manter a mesma coerência das avaliações. Manter o paciente em ambiente o menos agressivo possível e adaptado ao individuo (Amorim, 2013). 65 5.6 Parâmetros avaliados 5.6.1. Auto – medição da pressão Arterial (AMPA): A sociedade Europeia de Hipertensão emitiu em 2000 as Guidelines para este procedimento, que tem como um dos objectivos, fornecer informação aos médicos e outros prestadores de cuidados de saúde acerca do uso da AMPA. A medição da Pressão Arterial em Consultório (PAC) tem sido a base do diagnóstico e seguimento dos doentes nos últimos 100 anos (Gianfranco Parati, 2015).Estas medições em consultório têm limitações importantes; Vantagens: Possibilidade de medições frequentes ao longo do dia e durante vários dias, semanas ou meses. Inexistência de reacção de alerta à medição de PA. Baixo custo relativo. Envolvimento do doente na gestão da hipertensão. Possibilidade de armazenamento digital, impressão e “download”( em alguns dispositivos/sistemas). Melhoria do controlo das taxas de hipertensão. Desvantagens: Necessidade de formação do paciente (reduzida para dispositivos automáticos) Fiabilidade limitada dos valores de PA, reportados pelos pacientes. Possível aumento da ansiedade, resultado da monotorização excessiva. Inexistência de medições nocturnas. (Gianfranco Parati, 2015) Condições de medição e procedimentos: A PA é uma ocorrência hemodinâmica variável, a qual é influenciada por diversos factores, entre os quais as próprias circunstâncias em que a medição é efectuada. 66 (Gianfranco Parati, 2015). Assim, a inconstância acentuada que pode existir na PA em cada momento dependendo da actividade, estado emocional, factores de stress ambiental, factores farmacológicos e outras variáveis fisiológicas do individuo deve ser sempre considerada aquando da medição (Gianfranco Parati, 2015). É recomendado pela Sociedade Europeia de Hipertensão as seguintes “guidelines”: • O paciente não deve falar aquando da medição, • O braço deve estar apoiado durante a medição e, de preferência, apoiado numa mesa de posição sentado. • A braçadeira não deve ser colocada abaixo ou acima do nível do coração. • O tamanho do braçal deve corresponder a 80 a 100% da circunferência do braço e sua largura cerca de metade desse comprimento. (Gianfranco Parati, 2015) Fig.27 Posição do braço e do braçal em relação ao corpo. (http://www.tuasaude.com/como-medir-a-pressao/) Segundo a DGS de 2011, ainda existem mais indicações, para uma correcta medição: 1. Efetuada em ambiente acolhedor; 2. Realizada sem pressa; 3. Com o doente sentado e relaxado, pelo menos, durante 5 minutos; 4. Com a bexiga vazia; 5. Não ter fumado nem ingerido estimulantes (café por exemplo) na hora anterior; 6. Com o membro superior desnudado; 7. Medição sistemática no membro superior em que foram detectados valores mais elevados da PA na primeira consulta. 67 8. Devem ser registados os valores da PA, a hora da medição e, alguma circunstância particular, como stress, febre ou agitação. (DGS, 2011) Poucos são os indivíduos incapazes de realizar a AMPA, quando da utilização de dispositivos de medição automática oscilométrica. Neste estudo todos os pacientes foram educados sobres estes procedimentos com o cuidado de se verificar a sua aprendizagem. Aparelho de medição Dispositivo para AMPA: selecção e validação Foram seleccionados e validados, apenas dispositivos automáticos oscilométricos de braço, com braçadeiras de tamanho adequado. O surgimento de erros de calibração é improvável nos dispositivos electrónicos devido à estabilidade comprovada dos transdutores de pressão electrónicos; se o dispositivo gera uma medição é então provável que a mesma seja exacta (Gianfranco Parati, 2015). 6. Caracterização da amostra Os pacientes recrutados têm idades compreendidas entre os 40 e os 69 anos. Entre os quais 3 são homens e 9 são homens, num total de 12.Todos com diagnóstico de Hipertensão essencial moderada. 7. Cronograma Este projecto de Investigação obedeceu ao seguinte cronograma: 68 2015 MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV Realização do Protocolo de Estudo Submissão à comissão de ética do ICBAS Recrutamento dos pacientes Estudo Experimental Tratamento de dados Apresentação dos resultados Publicação Fig. 28 Cronograma do projecto de investigação. 8. Considerações éticas Este protocolo de experiência, foi submetido à comissão de ética do ICBAS para aprovação. Todos os indivíduos participantes neste estudo, assinaram um consentimento informado, tendo sido explicado todo o contexto em que este estudo é realizado, todo o procedimento, os objectivos os benefícios, os potenciais riscos e desconfortos, os métodos e toda a informação que solicitaram. Este consentimento informado foi assinado, antes da Randomização, sendo considerado um critério de inclusão. O consentimento usado foi validado pela comissão de ética do ICBAS. Muitas pesquisas demonstram que os efeitos adversos da acupunctura acontecem raramente (Melchart, Weidenhammer, Streng, Hoppe, & Ernst, 2004). Os pacientes que fazem parte do grupo de controlo, farão acupunctura verdadeira no fim da experiência. 69 9. Descrição dos resultados obtidos. No tratamento dos dados foi verificado primeiramente as diferenças iniciais, verificandose a Normalidade entre grupos. Escolheu-se então o seguinte teste para averiguar as diferenças dentro dos Grupos, em dois tempos diferentes do procedimento (T0 vs. T1): 1º Passo – Normalidade – Kolmogorov-Smirnov (Teste T) Experimental (Máxima – P = 0,200; Mínima – P = 0,143) Placebo ( Máxima – P = 0,112; Mínima – P = 0,200) 2º Passo – Diferenças Antes vs. Depois da Intervenção Experimental (Máxima – P = 0,006; Mínima – P = 0,001) Placebo (Máxima – P = 0,048; Mínima – P = 0,235) Os gráficos seguintes revelam os dados gerais obtidos das avaliações de tensões arteriais antes e depois dos tratamentos, nos dois grupos. Fig.29 Média dos valores da Tensão Arterial Sistólica, avaliada nos dois grupos, antes e depois do tratamento. (T0: Antes do tratamento. T1: Depois do tratamento) Este estudo revela uma redução da média da Tensão Arterial Sistólica, do grupo experimental, verificando-se uma diferença significativa entre grupos (P= 0,012). T0 T1 Tensão Máxima Experimental 145 125 Placebo 142 140 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 mm Hg Tempos Diferenças entre grupos da TA Sistólica média P = 0,557 P = 0,012 70 De referir, que ambos os grupos (Experimental vs Placebo) não apresentavam diferenças estatisticamente significativas nos valores iniciais de Tensão Arterial (p=0,557). Paciente Variação dos Valores Médios da Tensão Arterial (mm Hg) TA Sistólica TA Diastólica E XPERIMENTAL T0 T1 T0 T1 1 146 136 86 78 2 143 109 85 68 3 150 127 88 71 4 160 128 92 75,5 5 140 130 86 77 6 132 119 80 68 Média 145 125 Dif: - 20 86 73 Dif: - 13 Desvio Padrão 9 9 4 4 Valor de P 0,006 - 14% 0,001 - 15% P LACEBO 1 129 127 68 68 2 140 139 74 72 3 155 150 86 86 4 144 144 86 85 5 139 138 69 70 6 145 143 93 91 Média 142 140 Dif: - 2 79 79 Dif: 0 Desvio Padrão 9 8 10 10 Valor de P 0,048 - 1,3 % 0,235 0 % Fig.30 Variação dos valores de Tensão Arterial média (Sistólica e Diastólica), no Grupo Experimental e Grupo Placebo, antes e depois do tratamento (T0 vs T1), por paciente do estudo. O registo dos valores das tensões arteriais sistólica e diastólica foram avaliados também em separado, com o objectivo de saber se haverá resultados corroborantes com os anteriores. Segundo a tabela acima verifica-se uma redução de 20mmHg (DP: 9 mmHg) nos valores da TA Sistólica e de 13mmHg (DP: 4 mmHg) nos valores da TA Diastólica, no que ao grupo experimental diz respeito. Estas diferenças não se verificaram no grupo Placebo. No grupo experimental ocorreu uma redução da tensão arterial sistólica na ordem dos 14% (T0: 145mmHg para T1:125mmHg), com significado estatístico (p=0,006), como se verifica na Fig. 30. Pelo contrário, o grupo placebo apenas obteve uma redução de 1,3% no valor da tensão arterial sistólica (p=0,048). 71 Fig.31 Tensão Arterial Sistólica, avaliada nos dois grupos, antes e depois do tratamento. (T0: Antes do tratamento. T1: Depois do tratamento) Fig.32 Tensão Arterial Diastólica, avaliada nos dois grupos, antes e depois do tratamento. (T0: Antes do tratamento. T1: Depois do tratamento) No grupo experimental ocorreu uma redução da tensão arterial diastólica na ordem dos 15% (T0: 86mmHg para T1:73mmHg), com significado estatístico (p=0,001). Ao invés, o grupo placebo manteve os valores da tensão arterial diastólica (p=0,235). T0 T1 T0 T1 Experimental Placebo TA Sistólica 145 125 142 140 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 mm Hg Tensão Arterial Sistólica P = 0,006 P = 0,048 -14 % -1,3 % T0 T1 T0 T1 Experimental Placebo TA Diastólica 86 73 79 79 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm Hg Tensão Arterial Diastólica P = 0,001 P = 0,235 -15% 0% 72 10. Discussão Os resultados do estudo experimental demonstram a eficácia da Acupuntura no controlo da Hipertensão Arterial. Ocorreu uma melhoria estatisticamente significativa no valor médio de Tensão Arterial (p=0,012), com resultados similares para a Tensão Arterial Sistólica (p=0,006) e Tensão Arterial Diastólica (p=0,001). A experiência realizada neste estudo, com o tratamento do modelo de Heidelberg, sugere um resultado similar, pois todos os indivíduos, desta experiência, que realizaram acupunctura verdadeira com este modelo de tratamento, tiveram todos resultados positivos, ou seja, baixaram consideravelmente os seus valores de TA. Neste estudo 100% dos indivíduos do grupo experimental tiveram valores diminuídos de tensões arteriais comparados com as suas medições antes do tratamento. Esses valores diminuíram 14% na tensão arterial Sistólica e 15% na tensão arterial Diastólica, em comparação com os valores iniciais. O que se traduz uma diminuição de 20 e 13 mmHg, respetivamente nas TA Sistólica e Diastólica. Em comparação com outros estudos da literatura, ainda este ano a revista “Medical Acupuncture” publicou um estudo realizado na Universidade da Califórnia, que revelava uma diminuição em média da TA Sistólica de 6 a 8mmHg e da TA Diastólica de 4 a 5 mmHg, em 70% dos pacientes da experiência, mantendo estes resultados consistentes ao fim de mês e meio. Este resultado foi obtido por estimulação eléctrica dos pontos usados comumente para tratamento da HTA com acupunctura. O facto de se verificar uma redução tanto do valor médio como do valor máximo da pressão arterial sistólica, pode, também, ser um grande contributo para diminuir eventos associados à doença arterial periférica e insuficiência cardíaca, pois consegue-se desta forma uma manutenção global dos valores de pressão intra-arterial. Neste estudo, nenhum paciente referiu desconforto com o uso das agulhas, nem se registou nenhum efeito adverso ou outro evento negativo, referido pelos indivíduos. O que posiciona este tratamento entre os mais benéficos para este tipo de pacientes. Os resultados que derivam do tratamento da acupuntura, contribuem globalmente para uma melhoria do bem-estar do doente, pois são evitados os efeitos secundários da medicação farmacológica e minimizados os problemas associados a esta patologia. 73 11. Limitações Esta experiência é um estudo preliminar, com o objetivo de avaliar o efeito da acupunctura segundo o modelo de Heidelberg, na patologia da Hipertensão Arterial. Nesta investigação só foi possível recrutar 12 pacientes, por isso existem limitações óbvias que advém do número total de indivíduos no grupo experimental e no grupo de controlo. No entanto, os resultados são sustentadamente positivos no controlo da HTA com este método, com significância estatística. Nesta experiência não foi possível avaliar as tensões arteriais ao fim de mês e meio após o tratamento, o que seria importante verificar para perceber se existem consistência na manutenção dos resultados. Apesar de tudo, os resultados imediatos revelam significativa importância na prevenção cardiovascular. 80 ANEXOS 81 Anexo 1. Medicina Tradicional Chinesa, segundo o modelo de Heidelberg O Yin e o Yang são a base da teoria da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), desenvolvida há mais de 3.000 anos de forma empírica. Tendo como base o que o primeiro livro, o Livro das Mutações, também chamado de “I Ching”, diz: “ tudo o que existe tende para o equilíbrio, considerado de ponto zero, o alvo, o objectivo, de todos os sistemas.” O Yin e o Yang são qualidades definidas comparativamente a esse objectivo e existem só como meio, para cada sistema encontrar o ponto de equilíbrio, em torno do qual funciona a perfeição. Existe uma infinidade relacionamentos entre o Yin e o Yang. No “I Ching”, o Yin e o Yang têm o seu código, em que ao Yin é atribuído o 0 e ao Yang é atribuído o 1. Há outras atribuições, tais como; linha contínua ao Yang e linha descontínua ao Yin; o frio ao Yin e o calor ao Yang; interior para o Yin e o exterior para o Yang, e mais uma infinidade de atribuições, visto que entre o zero e o um, existe o infinito. Há, por isso, uma ordem pré-estabelecida que é para onde tendem todas as funções humanas, havendo assim, a necessidade constante de regular o Yin e o Yang, para manter e equilíbrio. As funções humanas são então, consideradas circulares, e o seu processo de regulação pode ser descrito por números binários do Yin e do Yang. Este acontecimento no corpo humano é constante, assim como em todos os sistemas, e necessita de autoregulação com mecanismos neurovegetativos próprios. Taiji Ging FouQi; símbolo de regulação constante para um valor (Greten H., understand TCM the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) 82 Interpretar o corpo humano como um sistema de auto-regulação, que usa mecanismos autónomos neurovegetativos, posiciona o observador com mais ferramentas para interpretar, através do modelo yin e yang, sinais e sintomas que são não mensuráveis, e esta é a grande intervenção e contribuição da Medicina Tradicional Chinesa para o mundo da saúde. Queixas reais que não são mensuráveis: branco. Provável origem da queixa: cinzento Lista de queixas não mensuráveis. (Greten H., understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) Assim, segundo o modelo de Heidelberg, MTC é um modelo de raciocínio de interpretação, com o objectivo de encontrar um diagnóstico em que usa a observação para encontrar na pessoa não regulada, achados e sensações, desenhando-as de forma a obter uma avaliação, para encontrar a via, o diagnóstico, para depois providenciar o caminho do equilíbrio. O ponto onde se encontra a disfunção, não é exactamente um ponto, tem sempre uma direcção para seguir o seu processo de auto-regulação, é uma onda, e por isso é uma derivação, pois tem uma direcção e uma energia cinética. Na verdade, nada está mal, mas, a sua regulação pode estar mal! 83 Esta realização constante de actividade para o equilíbrio, inclui sempre quatro fases, sendo que aqui, fase é definida no modelo de Heidelberg, como parte de um processo circular, é um termo regulatório e cibernético, é uma tendência vegetativa funcional que pode ser patológica ou não, e é sempre uma função neurovegetativa de uma parte específica e bem definida do corpo, a chamada, por este modelo, a ilha do corpo, que exibe manifestações clínicas próprias. No que diz respeito a este modelo, esta manifestação chama-se “orb”, que tem como definição, ser um conjunto de sinais relevantes que indicam o estado geral do funcionamento de uma região do corpo, ilha do corpo ou “orb”. Taigi - as fases. (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) As fases baptizadas na MTC de: Madeira, Fogo, Metal e Água são quatro e tendem sempre para a fase Terra, ponto de equilíbrio, ponto zero, como indica a figura, esquematicamente representada por uma curva sinusoidal. No modelo de Heidelberg isto é demonstrado através do exemplo de um vaso com água, onde existe um termóstato e uma fonte de calor para aquecer a água. O objectivo é conseguir o ponto de equilíbrio que é nos 37ºc. 84 Regulação como curva sinusoidal (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013). A primeira fase é aquecer a água até chegar a 37ºc, que é o objectivo, e nessa altura o termóstato desliga a fonte de aquecimento. No entanto a temperatura ainda sobe mais um pouco, porque a fonte de aquecimento ainda não arrefeceu completamente, é a fase Madeira. Na segunda fase, este sobreaquecimento é gasto e a água vai arrefecendo até ao valor de 37ºc, quando chega a este objectivo, o termóstato liga de novo a fonte de aquecimento, esta é a fase Fogo, por analogia. Na terceira fase, o processo de voltar a aquecer a água inicia-se, mas, demora o seu tempo. Em comparação com as fases de MTC no corpo humano, esta é a fase Metal. Na quarta fase, a fonte de aquecimento continua a aquecer, mas, ainda está aquém de conseguir obter os 37ºc na água, ou seja, está a repor o objectivo. Esta é a fase Água. Este processo é contínuo, no corpo humano, à luz da Medicina Chinesa e é explicado por uma curva sinusoidal em constante movimento, em direcção á homeostasia. Nas fases Madeira e Fogo é o sistema nervoso simpático em acção, primeiro avança e depois actua, conforme está na fase Madeira e Fogo respectivamente. A seguir é activado o sistema parassimpático que inclui a fase Metal e Água. Se não existissem os pontos de objectivo, as fases mantinham-se e tornavam-se patológicas e cheias de energia, como se o sistema nervoso simpático estivesse sempre activado, sem objectivo e sem forma de activar o sistema nervoso parassimpático. Mas, como existe no organismo humano a tendência pré-estabelecida para a harmonia, a homeostasia ou 85 seja, a perfeição em ser, então todos as fases têm um objectivo e alternam-se indefinidamente em círculos. Fases de MTC á luz da fisiologia (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013). A homeostasia é o equilíbrio perfeito de um sistema em que a doença é uma desordem nesse sistema, e à luz do que foi dito, o ser humano tem a capacidade de se auto-regular e auto-curar. Na maioria das situações, assim acontece, a cura é espontânea. Cada ser humano passa por este processo à sua maneira, sendo que, o que é doença para uns pode ser fisiológico para outros. A MTC acredita em desordens fisiológicas e não em causas psicológicas. Na figura anterior, é explicado, em geral, o funcionamento da MTC, pelo sistema de regulação através de fases, mostrando os estádios de funcionamento do ser humano, na parte de cima da figura, diferenciados pelos sinais e sintomas. E mostra, também, os mecanismos vegetativos que podem ser as causas, à luz da medicina ocidental, desses sinais e sintomas, podendo estes ser neurovegetativos, humuro-vegetativos, neuroimunológicos e estruturais. Por isso, é que o correcto diagnóstico é preponderante. 86 No modelo de Heidelberg, o seguinte diagrama, nomeia todo o processo, até chegar ao diagnóstico. Raciocínio para o diagnóstico. (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) Interpretar qual a constituição do individuo, é o primeiro passo para o diagnóstico. Descobrir qual é a sua verdadeira natureza utilizando a definição de constituição, que é a tendência de um individuo para expressar especificamente, um conjunto de características de expressão corporal que indicam um fenótipo permanente. Em segundo lugar é referido o factor patogénico; é necessário descobrir o que afecta o paciente, quais das seguintes patogenias, estão presentes: 1. Excesso de um agente. 2. Problema de transição de uma fase para outra. 3. Desregulação entre os antagonistas. 4. Deficiência de Yin. Em terceiro lugar, quais os sinais e sintomas patológicos, que são percepcionados, e a que “orb” se referem. Finalmente, é necessário realizar a descrição do presente estado funcional, e aí. é essencial saber-mos interpretar na matriz dos sintomas em MTC, suportados pela regulação no modelo fisiológico: 87 1. Sinais e/ou sintomas neurovegetativosse o paciente apresente repleção ou depleção, ou seja, mais ou menos energia. 2. Sinais e/ou sintomas humuro-vegetativosse o paciente apresenta mais calor ou mais frio. 3. Sinais e/ou sintomas neuroimunológicosse as queixas são mais interiores ou exteriores. 4. Sinais e/ou sintomas de deficiência de Yinde regulação e de estrutura, referentes ao Yin e ao Yang. Estes quatro indicadores, são os chamados, no modelo de Heidelberg, de “ 4 guiding criteria” Um agente patogénico é aquele que é capaz de provocar doença, por definição, é um factor de mudança, que causa sinais e sintomas específicos, com capacidade de modificar a constituição do individuo e/ou afectar as características próprias de uma “orb”. Os agentes podem ser: • Externos. • Internos. • Neutrais. Se, forem esternos, são o frio, a humidade, o vento, o calor, a secura, a secura extrema, e tudo que provoca no corpo uma sensação de estar a colar. São agentes que afectam o sistema vivo vindos de fora desse sistema. Os agentes internos são os que afectam o sistema vivo, mas são produzidos pelo próprio organismo. São eles: a ira, a luxúria, o cogitar, a tristeza, a preocupação, o medo e a ansiedade. Os agentes neutrais são: a malnutrição, os traumas, as infecções e o excesso de trabalho. A deficiência de Yin, é também um agente capaz de provocar doença e refere-se à estrutura do individuo, sendo que, em analogia, as pessoas idosas e crianças, que apresentam menos estrutura, necessitam de mais regulação; como é o caso, por exemplo, da regulação da temperatura. 88 Em resumo, deficiência de Yin é sinónimo de maior tendência para a patologia: Q= m × ∆t t = temperatura Q = quantidade de calor m = massa (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013) Existindo metade da massa, a temperatura sobe. No ser humano, a estrutura inclui as próprias células, fluidos, sangue, e DNA. A origem das emoções, segundo a MTC, está nos sinais e sintomas evidenciados pelas “orbs”. A psique não existe neste contexto, porque contradiz a fisiologia. Existe uma rede de ligação em constante troca de informação entre as “orbs” e os pensamentos. Por tudo isto, as “orbs” foram bem definidas e seu funcionamento bem estudados ao longo, de pelo menos, 3000 anos, pela Medicina Tradicional Chinesa. 89 Fig. O modelo de Heidelberg: as fases, as “orbs”, os condutos e os principais problemas de regulação. (Greten H., Understand TCM, the Fundaments of Traditional Chinese Medicine, 2013).