Neurofeedback no tratamento da perturbação de hiperactividade e défice de atenção

Dissertação | Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina | 2013/2014 NEUROFEEBACK NO TRATAMENTO DA PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO Sara Isabel Gomes Raposo Orientadora: Dr.ª Ana Catarina de Magalhães Claro Prior Porto, Junho 2014 2 Dissertação | Artigo De Revisão Bibliográfica NEUROFEEDBACK NO TRATAMENTO DA PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO Neurofeedback as a Treatment of Attention Deficit / Hyperactivity Disorder Sara Isabel Gomes Raposo Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina Submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientadora: Dr.ª Ana Catarina de Magalhães Claro Prior Assistente convidada do Instituto de Ciências Abel Salazar; Assistente Hospitalar de Pediatria Afiliação: Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto Largo do Prof. Abel Salazar, 4099-001 Porto, Portugal 3 AGRADECIMENTOS À Dr.ª Ana Catarina Prior pela paciência, preciosa ajuda e apoio. Aos meus pais, minhas pedras basilares, a quem tudo devo. 4 ÍNDICE I – Resumo ……………………………………………………………………………………………………………………….. 6 II – Palavras-Chave…………………………………………………………………………………………………………….. 6 III – Abstract………………………………………………………………………………………………………………………. 7 IV – Key-Words………………………………………………………………………………………………………………….. 7 V – Material e Métodos…………………………………………………………………………………………………….. 8 VI – Siglas………………………………………………………………………………………………………………….………. 8 VII – PHDA…………………………………………………………………………………………………………………………. 10 VII. 1 – Definição…………………………………………………………………………………………………… 10 VII. 2 – Etiologia…………………………………………………………………………………………………….. 11 VII.3 – Tratamento………………………………………………………………………………………………... 12 VIII – Neurofeedback…………………………………………………………………………………………………………. 14 VIII.1 – História e Definição…………………………………………………………………………………... 14 VIII.2 – Metodologia – Protocolos de Tratamento…………………………………………………. 15 IX – Eficácia do Neurofeedback…………………………………………………………………………………………. 18 IX.1 – NeuroFeedback vs Lista de Espera………………………………………………………………. 19 IX.2 – Neurofeedback vs “sham-Neurofeedback”…………………………………………………. 19 IX.3 – Neurofeedback vs CAST………………………………………………………………………………. 20 IX.4 – Neurofeedback vs Terapia Cognitivo-Comportamental……………….………………. 21 IX.5 – Neurofeedback vs Psicoestimulantes…………………………………………….…………….. 21 IX.6 – Neurofeedback vs Neurofeedback + Várias Terapias……………………….…………… 22 X – Uso do Neurofeedback como Monoterapia…………………………………………………………………. 24 XI – Quem pode beneficiar do tratamento com Neurofeedback……………………………………….. 26 XII – Eficácia a longo prazo………………………………………………………………………………………………… 28 XIII – Segurança e Tolerabilidade………………………………………………………………………………………. 29 XIV – Neurofeedback em Portugal…………………………………………………………………………………….. 30 5 XV – Conclusão……………………………………………………………………………………………………………… 31 XVI – Referências Bibliográficas…………………………………………………………………………………….. 32 XVII - Anexos…………………………………………………………………………………………………………………. 41 XVI.1 – Tabela 1………………………………………………………………………………………………… 41 XVI.2 – Tabela 2………………………………………………………………………………………………… 42 XVI.3 – Tabela 3………………………………………………………………………………………………… 43 XVI.4 – Tabela 4………………………………………………………………………………………………… 44 XVI.5 – Tabela 5………………………………………………………………………………………………… 45 XVI.6 – Tabela 6………………………………………………………………………………………………… 45 6 I. RESUMO INTRODUÇÃO: A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atençãoé uma patologia que causalimitações significativas em várias áreas da vida dos doentes. Habitualmente diagnosticada durante a infância,persiste muitas vezes durante a vida adulta. O tratamento recomendado pelas guidelines internacionais écombinado, sendo feito através de terapia cognitivo-comportamental e terapêutica medicamentosa. A nível farmacológico, são possíveis efeitos colaterais imediatos e estão ainda a ser investigados quais os efeitos a longo prazo. Neste sentido, ao longo das últimas décadas têm vindo a ser desenvolvidos tratamentos alternativos. Destes, merece especial destaque o Neurofeedback, também conhecido por Biofeedback por electroencefalograma,que consiste num treino para melhorar o auto-controlo de determinados padrões cerebrais,que tem sido considerado por vários autores como uma alternativa promissora. OBJECTIVOS:Breve descriçãoda evolução histórica do Neurofeedback e dos protocolos de tratamento. Análiseda eficácia clínica do Neurofeedback. Avaliaçãodo uso como monoterapia, quais os grupos mais beneficiados, os efeitos a longo prazo e a segurança do tratamento com Neurofeedback. DESENVOLVIMENTO: Desde o século XX têm sido realizadas várias pesquisas para estudar a eficácia do Neurofeedback como tratamento da Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção, utilizando grupos de controlo passivos, semi- -activos e activos, tendo sido considerada uma intervenção segura. Os resultados deste tratamento são globalmente positivos, parecendo manter-se a longo prazo. Porém, ainda não é claro o seu uso como monoterapia. Até agora, sabe-se que há indivíduos que beneficiam mais do que outros, mas são ainda necessários mais estudos para esclarecer este ponto. CONCLUSÕES: Os dados existentes sugerem que o Neurofeedback seja eficaz no tratamento da Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção, embora existam ainda várias questões que carecem de mais esclarecimento. II. PALAVRAS-CHAVE: Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA), Neurofeedback, Biofeedback por electroencefalograma, Electroencefalograma, Hiperactividade, Atenção, Slow Cortical Potentials, Treino de ondas Teta/Beta 7 III. ABSTRACT INTRODUCTION:Attention DeficitHyperactivity Disorder is a pathology that causes prejudice in several areas of the patients’ life. Frequently diagnosed during childhood, it may persist thru adulthood. Guidelines recommend combined treatment with stimulant medication, which may cause several side effects either in the short-term and potentially in the long run, and cognitive-behavioural therapy. Therefore, in the last few decades alternative treatments have been studied.Among these, Neurofeedback, also known as electroencephalogram biofeedback, is a training to improve self-control over certain brain activity patterns and has been considered by several authors as a promising treatment. OBJECTIVES:Brief description of the history and treatment protocols of Neurofeedback. Analyze the clinical efficacy of Neurofeedback and which groups benefit the most from it. Evaluate its safety, its use as monotherapy and its long-term effects. CONTENT: Over the last few decades several researches have been done to study the viability of Neurofeedback as a treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. This treatment has been compared with different control groups and the results of this have been globally positive and have been kept in the long-term. Also, some individuals have had better responses to Neurofeedback than others. So far, there haven’t been any safety issues.There are also needed more studies to know if it can be used as monotherapy. CONCLUSIONS:The existing data support the efficacy of Neurofeedback as a treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder, even though there are still several issues that need more investigation. IV. KEY-WORDS: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Neurofeedback, Electroencephalogram biofeedback, Electroencephalogram, Hyperactivity, Attention, Slow Cortical Potentials, Theta/Beta training 8 V. MATERIAL E MÉTODOS Para a realização desta dissertação, foi realizada consulta bibliográfica e de artigos científicos na base de dados electrónica PUBMED. Usaram-se as palavras-chave: “Attention Deficit Hiperactivity Disorder” ou “ADHD”, “Neurofeedback”, “Biofeedback”, “EEG”. Foram apenas considerados, para esta revisão bibliográfica, estudos com grupos de controlo quer passivos (lista de espera), quer activos/semi-activos (terapêutica medicamentosa, terapia cognitivo-comportamental, “sham-NF”, CAST). Seleccionaramse pesquisas com tratamentos de Neurofeedback standard ou individualizados e excluíram-se estudos com mais de dois protocolos de tratamento. À excepção de um estudo com indivíduos saudáveis, todos os outros incluem apenas indivíduos com diagnóstico prévio de Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção.Não foram feitas restrições relativamente à idade dos indivíduos seguidos. Também não foi restringida a pesquisa quanto à revista de publicação, tendo sido avaliados artigos publicados entre os anos de 1995 e 2014. VI. SIGLAS AACAP - American Academy of Child & Adolescent Psychiatry AAP - American Academy of Pediatrics ASR - Adult Self Report BASC - Behaviour Assessment System for Children BRIEF - Behavioural Rating Inventory for Executive Function CAST - Computerized Attention Skills Training CBCL - Child Behavior Check List CGAS - Children Global Assessment Scale CGI - Clinical Global Impression CPRS - Conners' Parent Rating Scales CPT - Continuous Performance Test D2 - The Attention Endurance Test 9 DBQ - DuPaul Behavioural Questionnaire DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition EEG – Electroencefalograma EMG–Electromiografia EMGNF – Neurofeedback por Electromiografia ERP – Event-Related Potentials FBB-HKS – Escala Alemã de Avaliação da PHDA FBB-SV– Escala Alemã de Avaliação da Perturbação de Oposição-Desafio / Distúrbio de Conduta fMRI – Functional Magnetic Resonance Imaging GCA – Giro Cingulado Anterior HPC - Homework Problem Checklist HSQ - Home Situation Questionnaire ICQ - Iowa Conner’s Questionnaire IVA - Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test K-BIT - Kaufman Brief Intelligence Test N.D. – Não Disponível NF – Neurofeedback OMS – Organização Mundial de Saúde PET - Positron Emission Tomography PHDA – Perturbação da Hiperactividade e Défice de Atenção “sham-NF” – “Sham-Neurofeedback” SCP – Slow Cortical Potentials SDQ - Strength and Difficulties Questionnaire SMR – Sensory Motor Rhythm SNAP - Swanson, Nolan, and Pelham Questionnaire SNC – Sistema Nervoso Central SST - Stop Signal Test STIMP - State Impulsivity Questionnaire TOVA –Test of Variance of Attention WISCIII - Wechsler Intelligence Scale for Children, Third Edition 16 No treino de ondas Teta/Beta, o indivíduo deve aprender a reduzir a actividade de ondas Teta (espectro 4-7,5 HZ) e a aumentar as ondas Beta (espectro 13-20 HZ), que por sua vez, estão associadas a um estado alerta e atento, mas relaxado.43 O treino de SMR, dentro do espectro de 12-15 HZ, tem como objectivo aumentar a actividade cerebral, dentro do comprimento de onda descrito, para estabilização do estado de vigília.43 Estes treinos de frequência reduzem eficazmente o rácio de ondas Teta/Beta quer durante o treino por NF, quer durante o descanso.44,45 Um outro protocolo utilizado é o SCP, que está relacionado com a regulação fásica da excitabilidade cortical. Os doentes são ensinados a alternar intencionalmente entre dois tipos de ERP gerados no córtex sensorimotor: SCP negativos (excitabilidade cortical aumentada, associada a estados vigis) e SCP positivos (excitabilidade reduzida/inibição, associada a estados relaxados).43O treino por SCP pode aumentar o controlo intencional sobre a actividade cerebral eléctrica.46 Em vários estudos posteriores percebeu-se que o treino por SCP (quando comparado com o CAST) diminuiu significativamente a actividade Beta e aumentou nos participantes a capacidade de modular os SCP e as CNV.47,48,49Condicionava, também, um aumento da actividade Alfa na linha média central e uma diminuição da actividade Teta na linha média posterior que foi associada a melhorias nos sintomas de PHDA.48,49 Os diferentes protocolos são escolhidos consoante os objectivos de cada tratamento. Os SCP foram comparados com o treino de frequência de ondas Teta/Beta em 2 estudos randomizados controlados e mostraram ter igual eficácia quer a nível comportamental, quer cognitivo.46,50Alguns autores sugerem que o treino de frequência de ondas (Teta/Beta e SMR) poderá ser mais eficaz na melhoria dos aspectos tónicos da excitação cortical (padrões de ondas no EEG), enquanto que o SCP será preferível para reforçar a regulação fásica do comportamento de prestar atenção.45 Outra questão importante é saber se os diferentes tratamentos deverão ser individualizados ou standardizados, isto é, iguais para todos os doentes independentemente das suas especificidades individuais. Recentemente, um pequeno estudo-piloto conseguiu uma melhoria clínica significativa depois de serem realizadas sessões de neurofeedback personalizadas, que direccionam o treino com base no 17 padrão individual de EEG de cada doente.51Desta forma, é provável que no futuro venham a ser realizadas mais pesquisas sobre o tratamento de NF individualizado, uma vez que informações empíricas apontam para que crianças com PHDA com perfis comportamentais diferentes apresentam diferentes padrões de actividade no EEG.52 Outra questão que se impõe, relativamente ao NF, é a quantificação do número mínimo de sessões necessárias para atingir resultados considerados ideais. Kaiser et al. (2000),num estudo de larga escala com mais de 1000 doentes submetidos a NF, verificaram, após ter obtido uma resposta consistente num teste contínuo de performance, que as melhorias alcançadas no controlo de impulsos com 40 sessões de tratamento eram superiores às obtidas em 20 sessões, conseguindo obter uma diferença com significado estatístico.53Porém, um outro estudo controlado monitorizou a evolução de sintomas ao longo de 40 sessões de tratamento com NF, não tendo encontrado nenhuma melhoria adicional após a 24ª sessão.54Sendo assim, na sequência destes estudos levantou-se a hipótese de que a melhoria dos sintomas pudesse ser devida não só ao tratamento, mas também ao treino posterior, já que é possível haver aprendizagem através da repetição do exercício, o que permite aos doentes manter e melhorar as performances conseguidas com o NF.45 O objectivo do treino de NF é também ensinar aos indivíduos que é possível ganhar controlo sobre os estados mentais e desenvolver estratégias para percebê-los e modificá-los através do auto-controlo. Uma parte importante do treino com EEG é o chamado “transfer training”, ou seja, o treino para transferir as capacidades apreendidas durante o protocolo de NF para a vida diária.45 18 IX. EFICÁCIA DO NEUROFEEDBACK Há já várias décadas que se têm realizado estudos sobre a aplicação do NF ao tratamento da PHDA. As várias investigações têm estruturas diversas o que torna difícil a sua comparação directa. Dos estudos mais antigos que analisaram a eficácia do NF no tratamento da PHDA, quase todos evidenciaram resultados positivos, com impacto que pode ser considerado moderado a grande, porém nenhum deles foi realizado em condições controladas.44-46,50,55-65 De acordo com a meta-análise de Arns et al. (2009)56, nas pesquisas com grupos de controlo semi-activos o NF teve uma média de impacto nos indivíduos avaliados de 1.02 para a desatenção, 0.71 para a hiperactividade e 0.94 para a impulsividade. Quando os grupos submetidos a tratamento por NF são comparados com grupos de controlo activos, isto é, medicados com psicoestimulantes, na mesma meta-análise, o NF continuou a verificar resultados favoráveis, embora mais baixos, com uma média de impacto estimada de 0.81 para a desatenção, 0.4 para a hiperactividade e 0.69 para a impulsividade. Mais recentemente, Lofthouse et al. (2012)66 conduziram uma revisão sistemática e registaram os resultados de 14 estudos randomizados controlados, incluindo 8 estudos que não tinham sido revistos por Arns et al. (2009)56, tendo sido muito mais criteriosos que a meta-análise anterior relativamente à qualidade da metodologia que consideraram aceitável. Encontraram estimativas de impacto comparáveis de 0.69 (95% CI: 0.34-1.66) para os sintomas de PHDA em geral, 0.79 (95% CI: 0.41-1.62) para desatenção e 0.71 (95% CI: 0.35-1.55) para hiperactividade/impulsividade. Sonuga-Barke et al. (2013)34, realizaram outra meta-análise na qual reviram 8 estudos. Numa análise geral verificaram que o tratamento com NF produziu efeitos significativos de 0.59 (95% CI: 0.31-0.87), porém quando considerados apenas os estudos que provavelmente tiveram uma distribuição cega da amostra a significância estatística do efeito do NF é mais baixa 0.29 (95% CI: -0.02-0.61). Os resultados destas meta-análises mostram que o impacto do NF, quando existem grupos de controlo, é consideravelmente mais baixo, levantando-se portanto a questão da eventual existência de um efeito placebo.45 19 IX.1. Neurofeedback vs Lista de Espera Linden et al. (1996)59 realizaram um estudo randomizado, com distribuição cega, no qual um grupo de crianças com PHDA foi intervencionado com NF, utilizando como grupo de controlo passivo, doentes em lista de espera. Nenhum doente fez tratamento adjuvante durante a investigação. Os autores concluíram que o grupo tratado com NF melhorou em comparação com o controlo a nível cognitivo e a nível comportamental. Na mesma linha, Lévesque et al. (2006)60 constituíram uma amostra randomizada de crianças com PHDA utilizando como controlo doentes em lista de espera e verificaram, tal como Linden et al. (1996)59,melhorias dos sintomas iniciais de desatenção e hiperactividade nos doentes submetidos a NF. No final desta pesquisa, os doentes foram submetidos a fMRI e verificou-se que apenas os submetidos a NF registaram activação do CGA anterior direito, do núcleo caudado esquerdo e do córtex pré-frontal lateral. Nesta âmbito, outro estudo prospectivo controlado (não randomizado) de Heinrich et al. (2004)58 também teve resultados superiores no grupo tratado com NF relativamente ao grupo de controlo obtido a partir da lista de espera. Encontram-se vários estudos na literatura que comparam o tratamento por NF com grupos de controlo ditos “semi-activos” como, por exemplo, os submetidos a “shamNF”, EMG-biofeedback, CAST e terapia cognitivo-comportamental, ou “activos” como os que realizam terapêutica com fármacos estimulantes. IX.2. Neurofeedback vs “sham-Neurofeedback” Os indivíduos submetidos a “sham-NF”, à semelhança dos que fazem NF, são também monitorizados por EEG, porém submetidos a um treino-placebo realizado de forma semelhante ao NF. O objectivo será confundir os participantes, por forma a tentar perceber se os benefícios obtidos com o tratamento por NF são específicos desta técnica e não devidos a outros factores. Perreau-Linck et al. (2010)67 testaram uma pequena amostra randomizada de crianças com tratamento de NF e com “sham-NF”, tendo conseguido melhorias em ambos os grupos em relação aos sintomas de base, 20 sem no entanto terem feito comparações entre eles. Lansbergen et al. (2011)68, num estudo randomizado com 14 indivíduos e treino de NF individualizado, não conseguiram verificar diferenças significativas face ao grupo de “sham-NF”. No ano seguinte, Arnold et al. (2012)54realizaram uma nova investigação randomizada, duplamente cega, de NF / “sham-NF” usando um maior número de doentes e tiveram resultados semelhantes, não tendo conseguido obter diferenças significativas entre grupos apesar de se verificarem melhorias em ambos. Também Vollebregt et al. (2013)69, num estudo com premissas semelhantes, embora com menos 10 sessões de tratamento, não encontrou diferenças significativas entre grupos de NF e de “shamNF”. Outro estudo de Bakhshayesh et al. (2011)44, comparou uma amostra randomizada de NF com um grupo submetido a EMG-biofeedback, uma espécie de “sham-NF” (em que a monitorização do treino é realizada por EMG e não por EEG, como nos restantes estudos revistos), que não revelou diferenças significativas entre grupos, apesar de ter sido observada alguma superioridade do NF. Maurizio et al. (2013)70, noutro estudo de comparação de um grupo tratado com NF com outro de EMG-biofeedback, também não conseguiu demonstrar um efeito significativo do NF. Em contraste, Logemann et al. (2010)71, fez um estudo randomizado com adultos saudáveis e não conseguiu observar diferenças significativas entre o grupo de NF e o de “sham-NF”, porém dado tratar-se de indivíduos sem patologia de base é possível que não houvesse espaço para progressos de relevo. IX.3. Neurofeedback vs CAST Existem outros 3 estudos randomizados em que o tratamento de NF foi administrado a um grupo de doentes que foi comparado com outro grupo que realizou um treino de atenção através do computador (CAST). A investigação de Gevensleben et al. (2009)50, foi de entre todos os estudos existentes o que reuniu uma maior amostra de indivíduos (94).Até ao momento, foi também aquele que conseguiu demonstrar 21 claramente a superioridade do NF, ao contrário de Holtman et al. (2009)72 que não encontraram diferenças significativas entre os grupos, apesar de terem verificado progressos de relevo no grupo de NF.Steiner et al. (2011)57, observaram uma performance superior do indivíduos tratados com NF relativamente aos doentes em lista de espera para tratamento, embora não tenham feito uma comparação directa com o grupo submetido a CAST. IX.4. Neurofeedback vs Terapia Cognitivo-Comportamental Tentou-se também pesquisar da eficácia do NF através da sua comparação com a terapia cognitivo-comportamental, que é um tratamento baseado na utilização de recompensas para premiar comportamentos positivos e evitar condutas inadequadas. Drechsler et al. (2007)63, numa pesquisa prospectiva controlada, trataram um grupo de crianças com treino por SCP e outro com psicoterapia, tendo obtido um resultado favorável ao NF. Neste trabalho, o NF obteve mais benefícios do que a terapia cognitivo-comportamental, de acordo com os pais e os professores, para os indicadores de atenção e metacognição. No entanto, nesta investigação, não foram definidas medidas neuropsicológicas objectivas para avaliação das melhorias. IX.5. Neurofeedback vs Psicoestimulantes Rossiter et La Vaque (1995)73 fizeram um dos primeiros estudos controlados comparando o NF com a medicação estimulante. Porém, apesar de terem notado progressos significativos quer nos indivíduos submetidos a NF, quer nos que tomaram fármacos, não conseguiram apurar diferenças significativas entre eles. Mais tarde, Fuchs et al. (2003)62, noutra investigação com os mesmos contornos, tiveram resultados iguais. Num novo estudo prospectivo controlado, Rossiter et al. (2004)64, com um número médio de sessões similar aos anteriores, embora com um espectro de idades mais alargado (7-55 anos) e com uma amostra de maior tamanho, obtiveram 22 idênticas conclusões: ambos os grupos apresentaram melhorias relevantes, porém não houve registo de diferenças significativas entre eles. No ano passado, surgiram novos estudos randomizados. Ogrim & Hestad (2013)74 usando dois grupos de dimensões semelhantes, seguiram ao longo de vários meses um grupo que realizou NF e outro que foi medicado com psicoestimulantes. No fim, relataram melhorias somente no grupo que fez terapêutica farmacológica, sugerindo que para o tratamento com NF ser realizado com sucesso necessitaria de uma selecção prévia dos doentes, maior frequência de sessões (dado que ao longo desta investigação não se atingiu o objectivo proposto de realizar 2 sessões de treino semanais) e treino suplementar em casa ou na escola. Estes autores levantaram também a hipótese de que poderiam existir factores não-específicos que influenciaram a resposta ao NF, como por exemplo a motivação incutida aos doentes por pais e professores. Por outro lado, investigação de Meisel et al.(2013)75 que seguiu um modelo similar, comparando um grupo de crianças que realizaram NF com outro grupo que apenas tomou medicação estimulante,(mas que ao contrário de Ogrim & Hestad (2013)74 realizou as 2 sessões semanais previstas no protocolo do estudo) verificou que somente o grupo do NF teve melhorias académicas significativas, embora ambos os grupos tenham apresentado redução dos sintomas. IX.6. Neurofeedback vs Neurofeedback + Várias Terapias Monastra et al. (2002)55, noutra pesquisa controlada não randomizada, seguiram dois grupos de indivíduos: um tratado com NF e estimulantes e outro apenas medicado com fármacos, tendo verificado que ambos os grupos apresentaram progressos significativos. No entanto, apenas os doentes que fizeram NF mantiveram as melhorias conseguidas após a retirada da medicação. Duric et al. (2012)76, num estudo randomizado compararam 3 grupos com idêntico número de indivíduos, tendo o 1º grupo recebido tratamento com NF, o 2º tratamento com NF + metilfenidato e o 3º apenas terapêutica com metilfenidato. No final da 23 investigação, observaram que todos os grupos apresentavam melhorias, não existindo diferenças significativas entre eles. Já Steiner et al. (2014)77 apresentam uma amostra randomizada de 104 indivíduos que usam medicação estimulante de forma regular, divididos em 3 grupos: NF + medicação; terapia cognitivo-comportamental + medicação e outro grupo só com medicação estimulante. Os resultados deste estudo revelaram-se muito promissores relativamente ao NF, pois o grupo que seguiu este tratamento foi o que apresentou melhorias mais rápidas e mais intensas, sendo também o único que manteve a dose de medicação estimulante estável após 6 meses de follow-up. Em contraponto, nos outros 2 grupos, que também foram seguidos, houve necessidade de um aumento estatisticamente significativo da dose de psicoestimulante para se conseguirem controlar os sintomas. Em todas as investigações citadas, há factores que se deverão ter em conta por poderem influenciar a avaliação da eficácia do NF e causar vieses. Por exemplo, a atitude parental relativamente ao tratamento, pois os pais, em geral, são favoráveis ao NF, o que pode levar a uma sobrevalorização do seu efeito. Para além disto, na maioria dos estudos não foi feita uma distribuição cega dos indivíduos, tendo os pais, em quase todas as pesquisas, conhecimento do grupo em que os filhos haviam sido incluídos. De considerar também que, na maioria das pesquisas, os grupos de controlo não têm dimensões equiparáveis aos grupos submetidos a tratamento e que, por vezes, os indivíduos incluídos nos grupos de controlo são doentes em lista de espera para tratamento.45 24 X. USO DO NEUROFEEDBACK COMO MONOTERAPIA Até agora, nas diversas investigações realizadas, o NF foi quase sempre testado como um tratamento coadjuvante, pois devido a razões éticas a terapêutica farmacológica previamente utilizada pelos doentes não é habitualmente descontinuada, dada a sua comprovada eficácia no tratamento dos sintomas da PHDA. Em contraponto, os estudos que tentaram avaliar a utilidade do NF sem associação de psicoestimulantes permitiram, muitas vezes, intervenções psicossociais e terapia cognitivocomportamental. Linden et al. (1996)59, num estudo randomizado, compararam um grupo de doentes submetidos a tratamento de NF, a quem não foi permitida a realização de outros tratamentos coadjuvantes durante a pesquisa, com um grupo de controlo obtido a partir da lista de espera. Neste estudo, o grupo tratado com NF mostrou resultados superiores aos dos doentes em lista de espera. Anos depois, na Alemanha, Fuchs et al. (2003)62 realizaram outra investigação na qual compararam um grupo de doentes tratado com NF (que não realizou qualquer tratamento coadjuvante durante o estudo) com outro que fazia tratamento farmacológico. Nesta pesquisa, ambos os grupos seguidos obtiveram melhorias significativas, não tendo sido encontradas diferenças estatisticamente relevantes quando comparados os resultados dos dois grupos. Pesquisando na literatura, surgem os dois estudos supracitados, em que o NF foi utilizado como monoterapia, e cujos resultados sugerem que esta opção poderá ser viável. Por outro lado, Monastra et al. (2002)55 compararam um grupo de doentes submetidos a um tratamento multimodal (compreendendo metilfenidato, aconselhamento parental e suporte académico) com outro que fazia um tratamento multimodal combinado com NF. Após a fase de tratamento, as crianças foram avaliadas com e sem a terapêutica estimulante e os resultados mostraram que ambos os grupos apresentaram melhorias semelhantes, mas só as crianças do grupo com NF mantiveram os ganhos após o desmame da medicação. Este resultado sugere que a associação do NF com outros tratamentos tem o potencial de consolidar os ganhos 25 previamente atingidos permitindo eventualmente que a medicação seja retirada depois de algum tempo. Em suma, na vasta maioria dos estudos levados a cabo até agora o NF mostrou ser eficaz, mas os dados existentes não são ainda suficientes para sustentar o uso de NF como monoterapia no tratamento de PHDA. 32 XVI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Psychiatric Association. (2013). 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