Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Carreço e na Farmacia Mercedes Serrano Herraiz, Madrid

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Carreço Janeiro de 2015 a Abril de 2015 Andreia Sofia Antunes Brito Orientador: Dr. Francisco Fins _________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão _________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Andreia Sofia Antunes Brito, abaixo assinado, nº 201008318, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de Setembro de 2015 Assinatura: _____________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito iv AGRADECIMENTOS Ao Dr. Francisco Fins, diretor técnico da Farmácia Carreço por aceitar ser meu orientador, pelo apoio, disponibilidade e confiança que me transmitiu ao longo deste estágio. A toda a equipa da Farmácia Carreço, à Dra. Diana Gonçalves, ao Dr. João Barreiros, à Dra. Luísa Martins e ao Agostinho Brito pelo companheirismo, amizade, apoio e conhecimentos que me transmitiram. Quero deixar um agradecimento especial à Dra. Diana Gonçalves, por todo o seu apoio nos trabalhos desenvolvidos, por toda a confiança, carinho e disponibilidade. Ao Prof. Dr. Paulo Lobão, meu tutor na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pelo apoio, orientação e por se mostrar sempre disponível no esclarecimento de dúvidas que iam surgindo ao longo do tempo. Aos meus pais, pela presença e por constituírem uma importante rede de apoio e segurança. Sem dúvida, que sem eles isto não seria possível. Aos meus amigos e aos meus colegas de Mestrado Integrado, que me acompanharam e me proporcionaram momentos de qualidade e de amizade durante todo o meu percurso académico. A todos o meu sincero obrigado. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito v RESUMO O estágio em Farmácia Comunitária é o culminar do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas e constitui uma etapa que é fundamental no decurso da formação dos futuros farmacêuticos. Durante três meses, na Farmácia Carreço (FC) tive a oportunidade de desenvolver as minhas capacidades como futura profissional e de crescer a nível pessoal. O estágio permitiu-me lidar com diversas situações onde pude colocar em prática parte do que aprendi durante o curso. Para além disso, o estágio possibilitou-me a aprendizagem de como funciona uma farmácia comunitária, a sua gestão, organização, as atividades orientadas aos medicamentos e todo o processo que envolve o contacto entre farmacêutico-utente. Também tive a oportunidade de realizar trabalhos em prol da comunidade local, o que sem dúvida se revelou fundamental para confirmar que realmente, o farmacêutico desempenha um papel fundamental na sociedade. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito vi ÍNDICE LISTA DE ACRÓNIMOS .......................................................................................................... x ÍNDICE DE FIGURAS .............................................................................................................. xi ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................................ xii ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................................................. xiii PARTE I - DESCRIÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO ESTÁGIO CURRICULAR NA FARMÁCIA CARREÇO ........................................................................................................ xiv 1. Introdução ................................................................................................................................ 1 2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ........................................................ 2 2.1 Localização e horário da farmácia....................................................................................... 2 2.2 Espaço físico e funcional ..................................................................................................... 2 2.2.1 Área de atendimento ao público ................................................................................... 3 2.2.2 Área de atendimento personalizado ............................................................................. 4 2.2.3 Área de receção de encomendas ................................................................................... 4 2.2.4 Laboratório ................................................................................................................... 5 2.2.5 Gabinete da direção técnica .......................................................................................... 5 3. Recursos humanos ................................................................................................................... 5 4. Gestão e administração da farmácia ..................................................................................... 6 4.1 Sistema informático............................................................................................................. 6 4.2 Aprovisionamento e armazenamento .................................................................................. 6 4.2.1 Gestão de stocks ........................................................................................................... 6 4.2.2 Gestão de encomendas ................................................................................................. 7 4.3 Prazos de validade e devolução de produtos ....................................................................... 8 5. Classificação dos produtos existentes na farmácia ............................................................... 8 5.1 Medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica ...................................................... 9 5.2 Produtos cosméticos ............................................................................................................ 9 5.3 Preparações oficinais e magistrais ..................................................................................... 10 5.4 Produtos veterinários ......................................................................................................... 10 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito vii 5.5. Dispositivos médicos........................................................................................................ 10 5.6 Produtos dietéticos e suplementos alimentares ................................................................. 11 5.7 Produtos fitoterapêuticos ................................................................................................... 11 6. Dispensa de medicamentos ................................................................................................... 11 6.1 Prescrição médica e validação ........................................................................................... 12 6.1.1 Receita manual ........................................................................................................... 13 6.1.2 Receita eletrónica ....................................................................................................... 13 6.2 Regimes de comparticipação ............................................................................................. 14 7. Legislação especial ................................................................................................................ 15 7.1 Protocolo da diabetes ........................................................................................................ 15 7.2 Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ..................................................................... 15 7.2.1 Regras de aquisição e dispensa .................................................................................. 15 7.2.2 Controlo ...................................................................................................................... 16 8. Medicamentos e produtos manipulados .............................................................................. 16 9. Automedicação e indicação farmacêutica ........................................................................... 16 10. Conferência de receituário e faturação ............................................................................. 17 11. Transmissão da informação ao doente .............................................................................. 18 12. Serviços adicionais prestados pela farmácia ..................................................................... 18 12.1 Medição dos valores de pressão arterial .......................................................................... 18 12.2 Medição dos parâmetros bioquímicos ............................................................................. 19 12.3 Administração de injetáveis ............................................................................................ 19 12.4 Outros serviços ................................................................................................................ 19 13. Formação continuada ......................................................................................................... 19 14. Cronograma das atividades desenvolvidas ....................................................................... 20 PARTE II - PROJETOS DESENVOLVIDOS NO ÂMBITO DA ATIVIDADE FARMACÊUTICA ................................................................................................................... 21 1. As crianças e o sol – O papel do farmacêutico na educação familiar dos cuidados a ter com a exposição solar ................................................................................................................ 22 1.1 Contextualização da escolha do tema .......................................................................... 22 1.2 Anatomia e fisiologia da pele ............................................................................................ 22 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito viii 1.3 Radiação solar e o índice ultravioleta................................................................................ 23 1.4 Consequências negativas da radiação ultravioleta ............................................................ 23 1.4.1 Fotoenvelhecimento ................................................................................................... 24 1.4.2 Cataratas ..................................................................................................................... 24 1.4.3 Cancro de pele ............................................................................................................ 24 1.4.3.1 Epidemiologia ..................................................................................................... 24 1.4.3.2 Sinais e sintomas ................................................................................................. 25 1.4.3.3 Tratamento .......................................................................................................... 26 1.5 Fototipo de pele ................................................................................................................. 26 1.6 Protetor solar e fator de proteção solar .............................................................................. 27 1.7 Cuidados a ter com a exposição solar ............................................................................... 27 1.8 O papel do farmacêutico na sensibilização do cancro de pele .......................................... 28 1.9 Planeamento e idealização da atividade desenvolvida ...................................................... 29 1.10 Sessão para as crianças .................................................................................................... 30 1.11 O impacto da atividade .................................................................................................... 31 2. O pé diabético – A intervenção do farmacêutico na melhoria da qualidade de vida do paciente e na sensibilização das medidas de prevenção ......................................................... 31 2.1 Contextualização da escolha do tema ................................................................................ 31 2.2 Diabetes Mellitus .............................................................................................................. 32 2.2.1 Complicações na Diabetes Mellitus ........................................................................... 32 2.3 O pé diabético ................................................................................................................... 33 2.3.1 Úlceras no pé diabético .............................................................................................. 33 2.3.2 Neuropatia periférica .................................................................................................. 34 2.3.3 Doença arterial periférica ........................................................................................... 34 2.3.4 Suscetibilidade à infeção/osteomielite ....................................................................... 35 2.3.5 Fatores de risco........................................................................................................... 35 2.3.6 Diagnóstico e tratamento no pé diabético .................................................................. 36 2.3.7 Medidas de prevenção ................................................................................................ 37 2.4 Planeamento e idealização da atividade desenvolvida ...................................................... 38 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito ix 2.5 Sessão no lar de idosos ...................................................................................................... 39 2.6 Parceria entre a FC e clínica 5 sensi .................................................................................. 39 2.7 O impacto da atividade ...................................................................................................... 40 Considerações Finais ................................................................................................................. 41 Referências Bibliográficas ........................................................................................................ 42 ANEXOS .................................................................................................................................... 46 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito x LISTA DE ACRÓNIMOS AIM Autorização Introdução Mercado DCI Denominação Comum Internacional DEM Dose Eritematosa Mínima DM Diabetes Mellitus FEFO First Expired First Out FIFO First In First Out FF Forma Farmacêutica FPS Fator de Proteção Solar INFARMED Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento IUV Índice Ultravioleta MNSRM Medicamentos Não Sujeito Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito Receita Médica OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão Arterial PCHC Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal PEM Prescrição Eletrónica de Medicamentos PVP Preço Venda ao Público ULSAM Unidade Local Saúde Alto Minho UV Ultravioleta UVA Ultravioleta A UVC Ultravioleta C SAMS Serviço Assistência Médico Social SNS Sistema Nacional de Saúde Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 3 A FC, para além dos serviços farmacêuticos ordinários, dedica-se também à produção de medicamentos manipulados. O espaço físico da farmácia consiste em:  Sala de atendimento ao público;  Gabinete de atendimento personalizado;  Armazém;  Laboratório;  Instalações sanitárias;  Gabinete da direção técnica; 2.2.1 Área de atendimento ao público Esta é a área privilegiada para o primeiro contacto dos utentes com a farmácia. A sala de atendimento é ampla, confortável, climatizada e bem iluminada. Possui um balcão de atendimento composto por dois terminais informáticos, que se encontram separados fisicamente, cada um equipado com a sua impressora e aparelho de leitura ótica, permitindo um atendimento individualizado e privado. Anexo ao balcão, existem folhetos e revistas informativas que se destinam ao utente. Atrás do balcão encontram-se disponíveis diversas gamas de produtos sazonais com maior procura, alguns medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e gavetas de armazenamento com produtos de primeiros socorros. A área de atendimento ao público possui ainda uma zona de espera, balança, medidor de tensão arterial e diversos lineares que expõem diversos produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC), puericultura, todos organizados por marcas e uso a que se destinam. Também possui um linear com medicamentos e artigos de uso veterinário (Fig. 2). No período de estágio colaborei na organização de diversos lineares de PCHC, de forma a melhorar a aparência e assim aumentar as vendas destes. Fig. 2: Área de atendimento ao público Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 4 2.2.2 Área de atendimento personalizado A área de atendimento personalizado permite completar a prestação de serviços farmacêuticos de forma a promover a saúde e bem-estar dos utentes. Nesta divisão são prestados serviços de primeiros socorros e administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação. Neste gabinete são também realizados controlos dos parâmetros bioquímicos (glicémia, colesterol total e triglicerídeos) (Fig.3). Durante o meu período de estágio foi-me permitida a visualização de curativos, aconselhamento individual a utentes com questões e dúvidas específicas sobre determinada patologia, medição dos níveis de glucose e colesterol total. 2.2.3 Área de receção de encomendas A zona de receção (Fig. 4) de encomendas compreende uma área que estabelece ligação entre a zona de atendimento ao público, escritório do diretor técnico, laboratório e as restantes áreas da farmácia. Por não ser uma área muito ampla é importante que esta zona se mantenha sempre limpa e organizada, para tornar a receção de encomendas de elevado número mais facilitada. Esta área possui também um armário onde se armazenam dossiers com faturas, notas de devolução e outros documentos relacionados com a receção e aquisição de encomendas. A receção de encomendas compreende três passos cronológicos de elevada importância para uma boa gestão da farmácia: conferência, entrada da encomenda através do sistema informático e por fim o seu armazenamento. Este processo é facilitado por um posto informático, sensor de leitura ótica e uma impressora de etiquetas de preço. Neste espaço existe um frigorífico destinado às especialidades farmacêuticas que necessitam de um armazenamento a temperaturas entre 2ºC e 8ºC, principalmente vacinas, insulinas, certos colírios, entre outros. Periodicamente existe o cuidado de se realizar a recolha Fig. 3: Gabinete de atendimento personalizado da FC. Fig. 4: Zona de receção e armazenamento de encomendas da FC. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 5 dos valores de temperatura e humidade para assegurar as corretas condições de armazenamento dos produtos [3]. Nesta zona existe também uma secção para os produtos de uso veterinário, produtos naturais, dispositivos médicos, suplementos alimentares, produtos de alimentação especial, produtos fitofarmacêuticos entre outros. Para os produtos de menor rotação de stock, ou que são adquiridos em maior quantidade, existe um segundo armário para o seu armazenamento. 2.2.4 Laboratório O laboratório destina-se à preparação de manipulados (Fig.5). De acordo com as “Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia comunitária”, o laboratório deve ser bem ventilado e iluminado, com temperatura e humidade adequadas. Também refere que as respetivas superfícies deverão ser de fácil limpeza [3]. Este espaço obedece às condições mínimas impostas por lei, relativamente ao equipamento mínimo obrigatório existente no laboratório [4]. O material de laboratório e as matérias-primas encontram-se armazenados em dois armários distintos. As matérias-primas encontram-se organizadas por ordem alfabética de forma a facilitar a sua procura. 2.2.5 Gabinete da direção técnica É um espaço onde se realiza a gestão, administração e contabilidade da farmácia, destinado principalmente à direção técnica. Este local é equipado com uma secretária e um armário com gavetas onde se encontra o suporte bibliográfico de apoio ao ato farmacêutico, facultado para consulta à equipa de trabalho da farmácia. Na secretária encontra-se o fax, para a receção de notificações de anomalias de produtos, reintrodução de produtos no mercado, entre outros avisos, provenientes do Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), laboratórios e outras entidades. 3. Recursos humanos De acordo com o estipulado no artigo 23º do Decreto-Lei nº307/2007 de 31 de agosto “as farmácias dispõem, pelo menos, de um diretor técnico e de outro farmacêutico” [2]. Na FC, o Dr. Francisco Fins assume a direção técnica da farmácia e conta com a colaboração de mais três Fig. 5: Laboratório da FC Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 6 farmacêuticos, a Dra. Diana Gonçalves, o Dr. João Barreiros, a Dra. Luísa Martins e um técnico auxiliar de farmácia, o Agostinho Brito e uma pessoa responsável pela limpeza da farmácia. 4. Gestão e administração da farmácia 4.1 Sistema informático A principal ferramenta usada na gestão e funcionamento da farmácia é o programa Sifarma®2000. Apresenta-se como um software que oferece um interface utilizador-sistema adaptado ao uso farmacêutico nas mais diversas funções: vendas; consulta de medicamentos e base de dados sobre os mesmos; aquisição e receção de encomendas; gestão de entregas, devoluções e regularizações; atualização de stock; gestão de prazos de validade; gestão de clientes; faturação a entidades comparticipadoras de medicamentos; visualização do historial de venda de medicamentos e produtos. Durante o período de estágio foram várias as vezes que lidei com este sistema, tanto na receção de encomendas como no atendimento ao público. Apesar de ter várias funcionalidades é de fácil aprendizagem pois é bastante intuitivo. 4.2 Aprovisionamento e armazenamento 4.2.1 Gestão de stocks De forma a garantir a satisfação das necessidades dos utentes e a minimização dos custos para a farmácia, é crucial uma boa rotação do stock, evitando-se a rutura ou o excedente do mesmo. A gestão de stocks é portanto uma etapa fundamental e imprescindível para uma boa gestão e organização dos produtos existentes na farmácia. Esta tarefa é facilitada pelo programa Sifarma®2000 ao permitir a definição de um stock mínimo e máximo, associado a cada produto. Quando o stock mínimo é atingido, de acordo com as vendas diárias, o sistema informático automaticamente assinala a necessidade de se proceder à encomenda do produto em questão, facilitando assim a tarefa do pedido de encomenda. É imprescindível manter o stock de segurança para que cada artigo assegure um nível de serviço satisfatório para o utente. Durante o estágio colaborei na gestão de stocks de cada uma das formas farmacêuticas, conferindo também os prazos de validade. Todos os produtos em stock estão organizados de modo a que os produtos com menor prazo de validade sejam os primeiros a sair – “First expired, first out” (FEFO) e os sem ou com o mesmo prazo de validade respeitam o princípio “First in, first out” (FIFO), de forma que o armazenamento permita escoar, em primeiro lugar, os produtos que se encontram há mais tempo na farmácia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 7 4.2.2 Gestão de encomendas Há duas maneiras de efetuar a compra de produtos por uma farmácia: ser feita diretamente aos laboratórios de indústria farmacêutica (compras diretas) ou aos armazenistas. Diariamente são realizadas as encomendas aos armazenistas e mais pontualmente aos laboratórios. A FC, atualmente trabalha com três armazenistas, a COOPROFAR, a ALLIANCE e a MedicaNorte. São realizadas duas encomendas diárias, uma ao fim da manhã e outra no final do dia. Normalmente quem realiza é o diretor técnico, o Dr. Francisco Fins, através do sistema informático Sifarma®2000, guiando-se pelo stock máximo e mínimo, histórico de vendas, preços e bonificação de cada produto. Outra forma de pedir encomenda é através do preenchimento de uma nota de encomenda específica para a compra que é efetuada. Para efetuar encomendas pontuais há duas maneiras: através de um gadget específico do fornecedor sendo assim possível fazer a encomenda do produto no momento ou por via telefónica. As encomendas pontuais permitem o fornecimento de produtos de interesse do utente, quando não se encontram em stock na farmácia. Esta prática evidenciou-se útil durante o período de estágio, direcionado ao atendimento ao público. As encomendas mensais, realizadas nos primeiros dias de cada mês, são de grande volume e têm em conta a rotação dos produtos, o histórico de vendas e a sazonalidade. Os produtos chegam à farmácia em caixas/”banheiras” de plástico ou caixas de cartão devidamente fechadas e seladas. Os produtos de frio são transportados numa caixa individualizada e própria para o efeito. Juntamente com os produtos vem a fatura e/ou guia de remessa. O primeiro passo da receção de encomendas é então a sua conferência: conferir se o número de caixas/“banheiras” está em conformidade com a guia de remessa. O próximo passo, o da receção em si, consiste em aceder ao sistema informático Sifarma®2000 e cruzar os dados entre a fatura e a informação de cada produto, através do programa: confirmação do código do produto; o nome comercial; a forma farmacêutica e dosagem; a quantidade enviada; as condições de acondicionamento e o prazo de validade. De seguida passam-se os produtos pelo sensor de leitura ótica e, para cada um dos produtos tem de se colocar o prazo de validade, preço de venda ao público (PVP) e quantidade recebida. Para os produtos de venda livre tem que se ajustar o preço, colocando a margem de comercialização definida pelo diretor técnico ou o responsável pela farmácia na sua ausência. Por fim, é realizado o armazenamento dos produtos. De um modo geral, os medicamentos devem ser armazenados em local fresco, seco e ao abrigo da luz para garantir as condições ótimas de estabilidade. Outros medicamentos, como insulinas, certos colírios, entre outros, devem ser armazenados a temperaturas entre os 2ºC e os 8ºC, sendo que mal chegam à farmácia são imediatamente colocados no frigorífico, de modo a evitar qualquer alteração na sua conformidade. Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), com maior rotatividade de stock, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 8 encontram-se dispostos num armário de gavetas deslizantes em que apenas os profissionais de saúde têm acesso, segundo a forma farmacêutica e por ordem alfabética de acordo com o nome comercial ou Denominação Comum Internacional (DCI) (no caso dos medicamentos genéricos). Os produtos incluídos no protocolo da Diabetes Mellitus (DM) estão armazenados numa gaveta própria. Os estupefacientes e psicotrópicos encontram-se num ambiente controlado, armazenados em armário fechado e isolados de outros produtos. Após concluídos todos estes passos a encomenda pode ser validada e as faturas assinadas, arquivadas e posteriormente enviadas à contabilidade para proceder ao pagamento das mesmas. Durante a fase inicial do estágio, a receção e o armazenamento dos medicamentos e outros produtos, permitiu um melhor conhecimento sobre os mesmos, pois permitiu-me conhecer os nomes comerciais dos produtos e princípio ativo correspondente. Também foi relevante para conhecer as várias zonas da farmácia, facilitando posteriormente a localização dos vários produtos, aquando da fase de atendimento ao público. 4.3 Prazos de validade e devolução de produtos O controlo dos prazos de validade é de extrema importância para garantir a qualidade e segurança dos medicamentos dispensados aos utentes. Este controlo é efetuado todos os dias, durante a receção de encomendas e mensalmente através de uma lista emitida pelo programa Sifarma®2000, onde constam os produtos cujo prazo de validade expira num período de três meses. Os produtos cujo prazo termina em três meses são colocados à parte, num armário para que não passem despercebidos dos restantes funcionários da farmácia e serem dispensados aos utentes em tempo útil. Aqueles produtos em que o prazo de validade termina no mês decorrente são devolvidos ao respetivo fornecedor/laboratório para que sejam destruídos. Os prazos de validade, dos produtos em stock, são conferidos e atualizados na ficha do produto. Caso haja a devolução de produtos, os stocks são consequentemente atualizados. Há vários motivos que justificam a devolução de produtos, dentro dos quais são: produtos danificados, incompletos e/ou em mau estado, reduzido prazo de validade ou expirado; receção de um produto não requisitado pela farmácia, receção de um produto diferente do encomendado e a necessidade de recolha do produto quando indicado pelo INFARMED ou do detentor de AIM (Autorização de Introdução no Mercado). O processo pode ser feito mediante a troca do produto devolvido por outro igual ou por emissão de uma nota de crédito. 5. Classificação dos produtos existentes na farmácia A Farmácia dispõe as diferentes gamas de produtos separados e organizados de forma a facilitar ao farmacêutico a sua dispensa de uma forma segura e consciente ao utente. Legalmente Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 9 as farmácias podem dispensar diversos produtos estando esses incluídos no artigo 33º do DecretoLei nº307/2007, de 31 de agosto [2]. 5.1 Medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica Entende-se por medicamento “Substâncias ou composições de substâncias que possuam propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do homem ou do animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções” [5]. Os MSRM necessitam de receita médica para poderem ser dispensados e destinam-se a um utente específico. Pelo contrário, os MNSRM são medicamentos cuja dispensa ao utente pode ser efetuada sem apresentação de receita médica, pois pelas suas características ou por se destinarem a patologias pouco graves não são suscetíveis de serem comparticipados [6]. Destinamse principalmente ao tratamento, alívio ou prevenção de síndromes menores que não necessitem de observação médica prévia. 5.2 Produtos cosméticos Entende-se por produto Cosmético “qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista, exclusiva ou principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protegê-los, mantêlos em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [7]. A colocação de produtos cosméticos no mercado português deve obedecer aos requisitos estabelecidos pelo Regulamento (Comissão Europeia) N.º 1223/2009 do Parlamento Europeu e do Conselho de 30 de Novembro de 2009. O INFARMED é responsável por regular e supervisionar o mercado de produtos cosméticos de forma a garantir o acesso dos profissionais de saúde e dos consumidores a produtos cosméticos seguros e de qualidade [7]. Na FC as principais gamas de PCHC que possui são das marcas Lierac®, Galénic®, Bioderma®, La Roche-Posay®, Roc®, Avène®, Uriage®, Mustela®, Klorane®, Vichy®, Aveeno®, Eucerin®, entre outras. O aconselhamento de produtos cosméticos e dermofarmacêuticos tem de ser personalizado a cada utente e sendo assim, para uma correta abordagem é fulcral ter em conta: o estado fisiológico, histológico ou patológico da zona a tratar; a sensibilidade demonstrada pelo utente a produtos anteriormente utilizados; idade e situação económica do utente. Sempre que possível, os farmacêuticos da FC participam em formações de linhas de cosméticos para se manterem atualizados sobre os produtos cosméticos que a farmácia vende e/ou Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 10 produtos novidade com o objetivo de manter um atendimento e aconselhamento de qualidade. Ao longo do meu estágio foi-me permitido assistir a duas apresentações de duas gamas de produtos cosméticos distintas: Bioderma® e Biomaris® realizadas na própria farmácia. 5.3 Preparações oficinais e magistrais Considera-se medicamento manipulado “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [8,9]. As preparações oficinais e magistrais respondem às necessidades particulares de um utente devido à sua especificidade. As matérias-primas, bem como os materiais de embalagem, devem ser adquiridos a fornecedores de confiança e devem ser acompanhadas do Boletim de Análise que inclui o lote, fabricante, prazo de validade, condições de armazenamento e caracterização físico-química. Para a preparação oficinal e magistral é necessário ter em conta as “Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar”, presentes na Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho [9]. Na FC são preparados certos manipulados para utentes habituais que os requisitam através de receita médica. Durante o estágio foi-me permitido preparar alguns manipulados diferentes, o que me permitiu por em prática o que aprendi sobre trabalho em laboratório. 5.4 Produtos veterinários Os produtos e medicamentos de uso veterinário são regulamentados de acordo com o Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho, que assegura a garantia da qualidade, segurança e eficácia dos mesmos [11]. A FC dispõe de um linear com produtos veterinários, sendo os mais comuns: antiparasitários internos, antiparasitários externos, pilulas contracetivas para cadelas e gatas e champôs próprios de uso veterinário. A dispensa destes produtos pode ser efetuada mediante prescrição médica, aconselhamento farmacêutico ou pela solicitação do utente. Por norma os produtos mais procurados destinam-se a animais de estimação. Pelo facto da FC estar localizada num meio rural, com fortes hábitos ligados à pecuária, existe igualmente uma grande procura de produtos para outros animais domésticos. 5.5. Dispositivos médicos Os cuidados de saúde não passam exclusivamente pela utilização de medicamentos. A função dos dispositivos médicos é a de “prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 11 Devem atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, por isto se distinguindo dos medicamentos” [12]. Durante o meu estágio foi-me permitido contacto com diversos dispositivos médicos, principalmente: pensos para curativos, algálias, tubos de alimentação, muitas vezes solicitados pelos lares de idosos da zona da FC. 5.6 Produtos dietéticos e suplementos alimentares Os produtos dietéticos e suplementos alimentares são produtos para determinadas ocasiões na vida do utente e/ou patologias. A procura de produtos dietéticos por parte dos utentes, deve-se principalmente ao desejo de perder peso e o de diminuir gordura corporal. Já em relação aos suplementos alimentares, a procura deve-se a necessidades nutricionais especificas de indivíduos cujo processo de assimilação ou metabolismo se encontra perturbado; indivíduos que se encontram em condições fisiológicas especiais e que, por esse facto, podem retirar particulares benefícios da ingestão controlada de certas substâncias contidas nos alimentos (produtos dietéticos); de lactentes ou crianças de 1 a 3 anos de idade em bom estado de saúde [13]. O aconselhamento do farmacêutico de produtos dietéticos e/ou de suplementos alimentares deve ser realizado de uma forma particular e de acordo com as necessidades e objetivos do utente. É importante salientar ao utente que estes produtos não substituem uma alimentação normal e equilibrada e que é importante realizar exercício físico adequado a cada caso e manter um estilo de vida saudável. 5.7 Produtos fitoterapêuticos A FC dispõe de vários produtos fitoterapêuticos, sendo os mais procurados os produtos da marca Arkocápsulas® (carvão ativado, ginseng, chá verde...). Estes produtos são muito requeridos na FC, pois “por serem naturais fazem menos mal à saúde” [sic]. Cabe ao farmacêutico explicar que apesar de serem naturais não são isentos de perigo nem de toxicidade em casos de sobredosagem. 6. Dispensa de medicamentos O farmacêutico é o último profissional de saúde a manter o contacto com o utente antes da dispensa do medicamento. Sendo assim é muito importante que verifique se os medicamentos estão adequados e garantir que toda a informação relevante sobre o medicamento, posologia, duração do tratamento e possíveis efeitos adversos seja passada e percebida pelo utente. A primeira etapa durante a dispensa dos MSRM é verificar a validade da receita médica e posteriormente confirmar se o medicamento e/ou a dosagem são os indicados. Caso se verifique Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 12 alguma anomalia na dosagem ou no medicamento ou em caso de alguma outra dúvida o farmacêutico entra em contacto com o médico prescritor. 6.1 Prescrição médica e validação Atualmente, e de acordo com a Portaria nº 137 – A/2012, de 11 de Maio, a prescrição de medicamentos é feita por designação comum internacional (DCI) [14]. Estas medidas têm como objetivo a prescrição na escolha farmacológica, o que permite promover a utilização racional dos medicamentos. No caso de a prescrição ser por DCI esta tem de apresentar a dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e o código representativo que agrupa, pelo menos, as seguintes características do medicamento: DCI + Dos (dose) + FF (forma farmacêutica) + n.º unidades. Se a prescrição for por marca esta tem de possuir o nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de AIM [16]. Atualmente há dois tipos de receita: manual e a eletrónica. Pretende-se que com a introdução da prescrição eletrónica de medicamentos (PEM), ocorra a eliminação da receita em papel. Para isso é fundamental a adoção de procedimentos uniformes de prescrição, validação, dispensa e informação ao utente, identificando o contributo de todos os envolvidos no circuito do medicamento. A impressão em papel mantém-se até se atingir a desmaterialização do processo [15,16]. Tanto a receita manual como a eletrónica são válidas durante 30 dias consecutivos a contar da data de emissão, ou pelo prazo de seis meses no caso das receitas renováveis (receita constituída por três vias) [16]. Para ambos os tipos de receitas serem consideras válidas terão de possuir os seguintes elementos:  Identificação do médico prescritor  Dados do utente (nome e número de utente do Serviço Nacional de Saúde (SNS), número de beneficiário da entidade financeira responsável, regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas letras “R” e “O”, se aplicável. o A letra “R” aplica-se aos utentes pensionistas e a letra “O” aplica-se aos utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação identificado por menção ao respetivo diploma legal.  Identificação do medicamento (dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem;  Comparticipações especiais;  Posologia e duração do tratamento;  Número de embalagens;  Data da prescrição;  Assinatura do médico prescritor; [16]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 19 12.2 Medição dos parâmetros bioquímicos Sobre a medição dos parâmetros bioquímicos, constatei que os utentes habituais da farmácia recorrem muitas vezes a este serviço de forma a controlar os níveis sanguíneos de glucose e de colesterol total. Antes de medir os níveis de glucose questionava o utente se estaria em jejum ou em regime pós-pandrial, se era diabético e se tomava medicação. 12.3 Administração de injetáveis A administração de injetáveis é muito recorrente na FC pois por ser uma farmácia localizada num meio rural, os pacientes digiram-se lá muitas vezes para administrar vacinas intramusculares ao invés de se deslocarem ao centro de saúde ou hospital. Sendo assim, todos os farmacêuticos da FC tinham o curso de injetáveis. 12.4 Outros serviços Na FC também se realizam outros serviços de aconselhamento sobre o peso e possíveis alterações no estilo de vida do utente após determinação do índice de massa corporal, peso e altura através de uma balança eletrónica. Também se prestam alguns cuidados de primeiros socorros e recolha de medicamentos fora de uso – Valormed. O Valormed é um sistema autónomo de recolha e tratamento de medicamentos fora de uso e de embalagens vazias em que, com a colaboração com a indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias tem o objetivo de promover a saúde pública, evitando que estes resíduos se tornem resíduos urbanos [32]. 13. Formação continuada Constatei que é fundamental o farmacêutico conhecer os produtos que vende na farmácia, manter-se atualizado sobre inovações e/ou novidades como por exemplo os produtos cosméticos e sobre a evidencia científica dos mesmos para posteriormente facilitar o aconselhamento e este ser perfeito e adequado a cada caso. Ao longo do percurso do meu estágio na FC tive a oportunidade de assistir a duas formações distintas de duas marcas de produtos cosméticos que a FC adquiriu recentemente: Biomaris® e Bioderma®. Estas duas formações foram realizadas em dias distintos e tiveram como objetivo a aprendizagem da utilidade de cada produto e a eficácia clínica dos mesmos. Uma outra formação em que participei foi a “Inovation tour” da Loreal®, realizada no Porto. Considero que esta formação foi bastante útil pois foram abordadas quatro marcas distintas da loreal®: Vichy®, La Roche-Posay®, Roger&Gallet® e skin ceuticalls®. No período da tarde a formação constatou num workshop sobre como aconselhar e vender os produtos cosméticos da Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 20 marca Vichy® e La Roche-Posay® através de casos práticos. Também foram apresentados produtos novos de ambas as marcas bem como as suas campanhas de marketing para o Verão 2015. 14. Cronograma das atividades desenvolvidas Tabela 1. Cronograma das atividades desenvolvidas ao longo do estágio. Atividades Janeiro Fevereiro Março Abril Encomendas e aprovisionamento/Organização das receitas por lotes e números Medição de parâmetros bioquímicos/Preparação de manipulados Atendimento e aconselhamento com supervisão Atendimento e aconselhamento sem supervisão Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 21 PARTE II PROJETOS DESENVOLVIDOS NO ÂMBITO DA ATIVIDADE FARMACÊUTICA Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 22 1. As crianças e o sol – O papel do farmacêutico na educação familiar dos cuidados a ter com a exposição solar 1.1 Contextualização da escolha do tema A escolha deste tema baseou-se no facto da FC ser situada em frente à praia de Carreço, muito frequentada por crianças em idade pré-escolar e escolar do distrito. Durante o meu estágio, principalmente a partir do mês de Março, eram muitas as pessoas e pais que começavam a adquirir protetores solares para si e para os seus filhos. Contudo, apercebime que a maioria não tinha informação de como usar corretamente um protetor solar, qual o fator de proteção solar adequado e desconheciam a importância do uso de protetor solar durante todo o ano. Sendo assim, a localização da própria farmácia, a crescente procura destes produtos e a necessidade da sensibilização para a importância do uso correto do protetor solar suscitou-me o interesse por este tema. Quando abordei o tema na FC, o diretor técnico, Dr. Francisco Fins e a Dr.ª Diana Gonçalves mostraram-se de imediato interessados em apoiar a minha atividade. 1.2 Anatomia e fisiologia da pele A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, atingindo 16% do peso corporal. Constitui a primeira linha de defesa do organismo [33]. Tem como principais funções a secreção de sebo, regulação da temperatura corporal, absorção, proteção, eliminação, produção de vitamina D e de melanina [34,35]. A estrutura da pele divide-se em três camadas principais: epiderme, derme e hipoderme, cada uma com características e funções diferentes. A epiderme é constituída por tecido epitelial que pode variar entre 0.05mm a 1.5mm dependendo da zona do corpo. Não possui vasos sanguíneos, sendo unicamente nutrida pelos vasos sanguíneos da derme e é subdivida em cinco partes distintas: estrato córneo, lúcido, granuloso, espinhoso e germinativo. A melania, um pigmento de cor marrom-escuro produzido e acumulado na epiderme, apresenta uma função de proteção contra os raios ultravioleta (UV). A melanina é produzida pelos melanócitos, através da enzima tirosinase, que se encontram na junção da derme com a epiderme ou entre os queratinócitos da camada germinativa da epiderme. Os melanócitos são células dendríticas e para além de se encontrarem na pele, também se encontram na retina [35]. A produção de melanina é favorecida com a exposição solar, fazendo com que os melanócitos produzam mais pigmento, tornando assim a pele mais bronzeada [36]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 23 1.3 Radiação solar e o índice ultravioleta A radiação solar influencia de uma forma significativa o clima da Terra. O espectro solar é constituído pela radiação UV, radiação visível e radiação Infravermelha. A radiação UV, que faz parte da radiação solar nos comprimentos de onda compreendidos entre 290 nm a 400 nm é subdividida nos raios ultravioleta A (UVA), ultravioleta B (UVB) e ultravioleta C (UVC). Esta última não atinge a superfície terrestre ficando totalmente retida na camada de ozono [37]. Pelo contrário, cerca de 95% da radiação UVA atinge a superfície terrestre. Esta radiação é capaz de atingir a derme, sendo a principal responsável pela alterações no ADN das células da pele, conduzindo assim ao fotoenvelhecimento cutâneo, modificação das fibras de elastina e colagénio, intolerâncias solares, desordens na pigmentação na pele (manchas) e desenvolvimento do cancro da pele. Apenas 5% da radiação UVB atinge a superfície terrestre. É uma radiação muito energética, contudo só atinge a epiderme, sendo responsável pelo bronzeado, pelas queimaduras, reações alérgicas e também pode ser responsável pelo desenvolvimento do cancro da pele. Por isso é fundamental proteger a pele de ambas as radiações de uma forma simultânea [38]. Devido à diminuição da camada de ozono nos últimos anos, tornou-se fundamental que a comunidade científica definisse um parâmetro que pudesse ser usado como um indicador para as exposições a esta radiação. Este parâmetro é designado de índice UV (IUV). Através desta medida é possível conhecer os níveis da radiação solar UV que contribuem para a formação de eritema na pele humana [37]. Contudo, a sua formação depende dos fototipos de pele e do tempo máximo de exposição solar com a pele desprotegida. O IUV é destinado a ser utilizado pelas autoridades nacionais e locais e organizações não-governamentais ativas, bem como pelos centros meteorológicos e meios de comunicação, com o objetivo de alertar as pessoas para o potencial perigo de exposição solar. O IUV expressa-se numericamente e pode variar entre menor que 2, em que o UV é baixo, 3 a 5, que é moderado, 6 a 7 que é considerado alto, 8 a 9, muito alto e superior a 11 que é extremo. O IUV também pode variar segundo a altura do ano, altura do dia, variações da espessura da camada de ozono, presença de partículas na atmosfera, nuvens e poluição [37,39]. 1.4 Consequências negativas da radiação ultravioleta A radiação solar, principalmente a radiação UVB, é essencial na síntese de vitamina D. A radiação UV também é usada em tratamentos de psoríase, eczema e icterícia. Porém, em doses excessivas pode ter consequências negativas para o organismo humano, conduzindo a consequências agudas e/ou crónicas, como o fotoenvelhecimento, cataratas e cancro de pele [4042]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 24 1.4.1 Fotoenvelhecimento A longo prazo, a radiação UV induz alterações degenerativas nas células da pele que levam ao envelhecimento prematuro da pele, fotodermatoses e queratoses actínicas [42]. O repetido eritema actínico provoca alterações do ADN das células da pele (queratinócitos e melanócitos). Devido à reparação inadequada, sofrem mutação tornando-se células cancerígenas. A longo prazo, a acumulação destas alterações tem como consequência o envelhecimento precoce da pele e a predisposição para cancro da pele [40,42,43]. 1.4.2 Cataratas Outra consequência da exposição excessiva aos raios UV é considerada a principal causa de perda de visão no mundo. A catarata é provocada pela incidência da radiação UVA que penetra até ao cristalino. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), por ano, cerca de 12 a 15 milhões de pessoas em todo o mundo perdem a visão devido às cataratas, dos quais 20% dos casos são provocados pela exposição solar [44]. 1.4.3 Cancro de pele O fator de risco mais relevante na etiologia dos cancros de pele é a excessiva exposição à radiação UV [40]. O cancro de pele é o cancro mais comum do mundo e afeta maioritariamente pessoas com mais de 50 anos e é designado de acordo com o tipo de células que se tornam cancerígenas [44]. Dentro dos tipos de cancro de pele há o melanoma e o não-melanoma, sendo que neste último se inserem os dois tipos de cancro de pele mais comuns que são o carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular [46]. Os últimos surgem maioritariamente a partir de queratoses actínicas repetidas (lesões pré-cancerígenas), associadas a áreas do corpo mais sujeitas a uma exposição solar crónica [40]. O cancro da pele não melanoma é o cancro maligno mais comum que em termos de saúde pública não é significativamente reconhecido [47]. Ocorre mais frequentemente em áreas do corpo que recebem exposição solar intermitentes de alta intensidade, como a cabeça, pescoço e braços. Em Portugal surgem, anualmente, cerca de 700 novos casos de melanoma. [36,48]. 1.4.3.1 Epidemiologia Nas últimas décadas, a incidência de cancro da pele tem aumentado significativamente em quase todo o mundo. Em 2014, de acordo com a Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica (ASDS), numa pesquisa sobre procedimentos dermatológicos, cerca de 94% dos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 25 membros de ASDS, realizou uma estimativa de 3,08 milhões de tratamentos de cancro de pele. Isto representa um aumento de 15% desde 2011 [48]. De acordo com os dados da Globocan de 2012 (um projeto realizado pela OMS que contempla estimativas da incidência, mortalidade e prevalência dos principais tipos de cancro, a nível nacional, para 184 países do mundo) [49], estima-se que na Europa, no ano de 2008, foram diagnosticados 85 927 casos de melanoma, sendo que destes 20 087 foram fatais. A mesma fonte revela que, em Portugal, foram diagnosticados 799 casos, sendo que 219 foram fatais [40]. Atualmente, em Portugal, ocorrem 10 000 novos casos anuais, sendo que os mais comuns são os carcinomas basocelulares, seguidos dos carcinomas espinocelulares [40]. 1.4.3.2 Sinais e sintomas Os cancros de pele não têm todos a mesma aparência, sendo importante reconhecer e estar atento aos diferentes tipos de alterações que podem ocorrer. O indicador mais frequente do cancro de pele não melanoma é uma alteração na pele, sendo mais frequentes o aparecimento de nódulos pequenos, lisos, brilhantes; nódulos vermelhos e duros; feridas ou nódulos que sangram ou desenvolvem crosta ou cicatriz, mas não cicatrizam; sinais vermelhos e achatados, rugosos, secos ou espessos, que se podem tornar macios e provocar comichão; sinais vermelhos ou castanhos rugosos e espessos. Em relação ao melanoma, o primeiro sinal é uma alteração na forma, cor, textura ou tamanho de um sinal existente. De forma a ser mais fácil de recordar os sinais de alerta deve-se seguir a regra “ABCD”:  Assimetria: um sinal assimétrico  Bordos: as margens do sinal não são regulares, sendo que o pigmento pode disseminar para a pele circundante.  Cor: a cor em todo o sinal não é uniforme, podendo apresentar sombras de, castanho ou preto. Também podem ser observadas zonas cinzentas, brancas, vermelhas, azuis ou rosas.  Diâmetro: Ocorre alteração no tamanho do sinal, aumentando. Muitas vezes, os melanomas apresentam todas as características “ABCD”. Porém, alguns podem apresentar alterações ou anomalias em apenas uma ou duas das características da regra. Outros sinais e sintomas comuns de melanoma são comichão e sangramento num sinal existente e/ou aparecimento de pequenas crostas (recém-formadas). Numa fase mais avançada de melanoma, a textura do sinal também se pode alterar, tornando-se duro ou com relevos [43,50]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 26 1.4.3.3 Tratamento De todos os procedimentos dermatológicos realizados, 2017 mil foram para o melanoma, o que representa um aumento de 9% em relação ao ano de 2013. Os tratamentos para o cancro de pele não melanoma também aumentaram ligeiramente [48]. Os tratamentos do cancro de pele não melanoma permaneceram confinados a uma abordagem muito singular. Aumentar a investigação na terapêutica médica é essencial para uma mudança em direção a uma assistência individualizada e centrada no paciente. Os procedimentos cirúrgicos representam mais de 95% dos tratamentos administrados para o carcinoma basocelular. Em alguns casos, pode ser sugerido terapia fotodinâmica, quimioterapia tópica ou radioterapia. [51,52] 1.5 Fototipo de pele Existem dois tipos de pigmentação da pele: a cor constitutiva que é adquirida através da melanina básica geneticamente herdada e a cor facultativa, que é obtida através da exposição solar e incluiu o bronzeamento imediato e o bronzeamento tardio. Em 1976, Fitzpatrick classificou seis tipos de pele diferentes, de acordo com a etnia e reacção da pele à exposição solar, que tem sido usada para classificar a sensibilidade cutânea à radiação UV, variando do tipo I ao tipo VI, conforme apresentado na Tabela 2 [52,53]. Tabela 2. Classificação dos fototipos de pele classificados por Fitzpatrick. Fototipo/Grupo Eritema Pigmentação Sensibilidade ao sol I (Pele branca) Queima sempre Nunca bronzeia Muito sensível II (Pele branca) Queima com facilidade Bronzeia muito pouco Sensível III (Morena clara) Queima moderadamente Bronzeia moderadamente Sensível IV (Morena moderada) Queima pouco Bronzeia com facilidade Normal V (Morena escura) Queima raramente Bronzeia com facilidade Pouco sensível VI (Negra) Nunca se queima Bronzeia sempre Insensível De forma a completar a classificação também se tem em conta a cor do cabelo, cor dos olhos e a presença ou ausência de sardas e sinais. Sendo assim, normalmente quem tem fototipos de pele I possuiu cabelo ruivo ou loiro, olhos claros e presença de sardas e sinais. As pessoas de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 27 fototipo II possuem cabelos de cor clara, olhos claros e pode apresentar sinais e sardas. No caso dos fototipos de pele III, IV, V e VI, os indivíduos possuem maioritariamente cabelos de cor mais escura, olhos castanhos ou pretos e raramente apresentam sinais e sardas [52,53]. 1.6 Protetor solar e fator de proteção solar Os protetores solares ou filtros solares são produtos cosméticos constituídos por substâncias destinadas a proteger a pele das radiações UV. O uso de protetor solar diário é fundamental para proteger a pele dos efeitos nocivos dos raios UVA e UVB. Existem dois diferentes tipos de filtros: os químicos (orgânicos), que absorvem os raios UV e os físicos (inorgânicos), que refletem e dispersam os raios UV [55,56]. O Fator de Proteção Solar (FPS) permite quantificar a eficácia de proteção de um filtro solar, sendo baseado num método apresentado pela primeira vez em 1978 pela agência norte-americana FDA (Food and Drug Admnistration). Este método consiste na determinação da Dose Eritematosa Mínima (DEM), que se baseia na menor quantidade de energia que é necessária para o aparecimento de eritema, sendo determinado através da razão numérica entre a DEM da pele protegida e a da pele não protegida [56]. O FPS deve ser adequado ao tipo de pele e ao tipo de exposição solar. Sendo assim, quanto mais baixo for o fototipo de pele do individuo, mais elevado deverá ser o FPS do protetor solar. Por razões de maior segurança recomenda-se que no mínimo use um FPS 15, no entanto quem tem fototipo de pele do I ao III deve preferir um FPS igual ou superior a 30 [55,56]. De acordo com as recomendações da Comissão Europeia, na rotulagem do protetor solar deverá constar a indicação do FPS e a sua categoria de proteção solar (“baixa”, “média”, “elevada” ou “muito elevada”). Também deverá conter informações de utilização de forma a garantir a eficácia do produto, indicações sobre a quantidade de produto necessária para uma proteção segura e eficaz e deve também apresentar uma explicação sobre os eventuais riscos caso a quantidade aplicada seja inferior à adequada. É comum a associação dos dois tipos de filtros (químicos e físicos), de forma a obter um filtro solar de FPS mais alto [57,58]. 1.7 Cuidados a ter com a exposição solar Globalmente, a exposição aos raios UV provocam a morte de 1,5 milhões de pessoas por ano [43]. Estima-se que é na fase da adolescência que estamos sujeitos a uma grande parte da totalidade de exposição à radiação UV. Assim, considera-se que é na infância e na adolescência que se devem adotar comportamentos adequados de exposição aos raios UV [40]. Sendo assim, a OMS desenvolveu um programa de intervenção que visa a promoção da proteção solar junto das crianças e adolescentes (“Programa Intersun”). Para o desenvolvimento deste tipo de intervenções, é importante compreender quais os fatores envolvidos no comportamento de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 28 proteção solar. Neste sentido, alguns estudos têm mostrado a importância do conhecimento precoce nos comportamentos de proteção solar. De acordo com o “Programa Intersun”, os principais passos de proteção solar são as seguintes: evitar a exposição prolongada ao sol, principalmente entre as 10 horas e as 16 horas, usar vestuário adequado: chapéu com abas largas de forma a oferecer uma boa proteção para os olhos, orelhas, rosto e pescoço. O uso de óculos de sol é também de grande importância para evitar o aparecimento de cataratas. Na praia, deve-se preferir sempre as t-shirts largas e de cor escura. Deve-se usar sempre protetor solar, antes de sair de casa, durante todo o ano. Não esquecer de voltar a aplicar depois de nadar ou após o exercício físico ao ar livre, prestar atenção ao índice UV, adotando um cuidado especial quando o IUV prevê níveis elevados, procurando sempre uma sombra quando os raios UV são mais intensos e ter em atenção que as estruturas de sombra como o guarda-sol, árvores ou copas não oferecem proteção completa. O mesmo programa refere que é fundamental proteger as crianças mais novas, não as expondo diretamente ao sol, sendo importante que nas escolas as ensinem sobre os cuidados a ter com a exposição solar [43,54]. 1.8 O papel do farmacêutico na sensibilização do cancro de pele Apesar de o cancro de pele ser um cancro tratável, com uma taxa de recuperação elevada, a importância que dão a este tema por parte do público é muito reduzida, sendo por isso fundamental o papel do farmacêutico e de todos os profissionais de saúde na importância da deteção precoce. Na maioria dos casos, o cancro de pele não é doloroso, sendo por isso, de extremo interesse sensibilizar as pessoas para os fatores de risco, cuidados a ter com a exposição solar durante todo o ano e os sinais de alerta, pois quanto mais cedo for detetado, maior o benefício para o indivíduo [48]. É necessário também ter em conta o valor da prevenção do cancro de pele. A prevenção primária que consiste em limitar a quantidade de exposição à radiação UV e a prevenção secundária que envolve a deteção de cancro da pele na sua fase inicial de modo que possa ser tratada com sucesso [58]. Também é importante salientar que uma pessoa que já tenha tido um melanoma, tem um risco aumentado de voltar a desenvolver a doença. Por isso é primordial que as pessoas em risco e pessoas mais sensíveis à exposição solar, como por exemplo pessoas de fototipo de pele I e II, pessoas que possuem nevos displásicos (sinais de aspeto anómalo) e principalmente aquelas pessoas com história familiar de melanoma na família observem de uma forma regular e cuidadosa a sua pele e realizem exames clínicos periodicamente à pele, de forma a detetar precocemente qualquer alteração [59]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 35 2.3.4 Suscetibilidade à infeção/osteomielite As infeções são também uma complicação do pé diabético, que por vezes são acompanhadas de infeções sistémicas. A taxa de incidência de desenvolvimento de infeções no pé diabético que provoquem risco de vida é de cerca de 4% [68]. Cerca de 60% dos pacientes com DM desenvolvem infeção no pé. As infeções causam morbilidade e limitam a qualidade de vida do paciente e podem ser classificadas como leves, moderadas ou graves. A maioria das infeções são polimicrobianas, causadas por bactérias Grampositivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios obrigatórios [62]. A osteomielite compreende um quadro inflamatório que afeta um ou mais ossos provocada por infeção fúngica ou bacteriana. O “International Working Group on the Diabetic Foot” (IWGDF) elaborou orientações dirigidas especificamente para definir e classificar uma infeção do pé diabético e assim guiar a terapia da forma mais adequada [60]. Por ser difícil caracterizar a infeção, esta é baseada principalmente com base nos sinais e sintomas: rubor, endurecimento, dor ou sensibilidade [68]. Porém, estes resultados são subjetivos, pois devido à perda de sensibilidade, causada pela neuropatia e isquemia, a dor pode ser atenuada. Portanto, algumas autoridades sugerem o uso de outros meios de diagnóstico, como a friabilidade de feridas, presença de mau odor, sinais inflamatórios sistémicos (febre, calafrios, hipotensão, delírio) e presença de marcadores inflamatórios (elevação da proteína C-.reativa) [68]. 2.3.5 Fatores de risco A maioria das amputações de membros inferiores em pacientes com diabetes são precedidas por uma úlcera no pé, cujos fatores de risco são: andar descalço, uso de calçado inadequado, má higiene do pé e a demora na procura de profissionais de saúde [61]. Outros fatores de risco de mortalidade e amputação de membros inferiores em pacientes diabéticos que desenvolvem úlceras nos pés são:  Tabagismo;  Doença arterial periférica;  Gravidade da úlcera;  Duração da úlcera;  Deformidade do pé;  Controle inadequado dos níveis sanguíneos de glucose (elevado nível de hemoglobina glicosilada); Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 36  Presença de outras complicações diabéticas (por exemplo, macrovasculares, microvasculares, nefropatia, neuropatia) [69]; Outros fatores de risco para o desenvolvimento de infeções no pé diabético são a longa duração da úlcera no pé com ausência de tratamento, história de ulceras recorrentes. Estudos revelaram que pacientes com infeções severas no pé diabético são pacientes com doenças vasculares periféricas, neuropatias ou pacientes que sofreram uma amputação anteriormente. Outros fator de risco é também a reinfeção após tratamento bem sucedido [68]. 2.3.6 Diagnóstico e tratamento no pé diabético A inspeção cuidadosa dos pés deve ser realizada em todas as consultas para pacientes diabéticos de forma a obter uma avaliação básica de rotina. Deve ser por isso realizado exames neurológicos, vasculares, dermatológicos e músculo esqueléticos e um exame físico rápido dos membros inferiores (Tabela 3) [62,70]. Tabela 3. Avaliação básica de rotina dos pés para pacientes diabéticos [62]. Exame neurológico Exame vascular Exame dermatológico Exame músculo-esquelético Avaliação da sensibilidade plantar usando um monofilamento; Examinar distúrbios neuromusculares: redução da força de flexão dorsal, flexão plantar; Examinar índice tornozelo-braquial (Razão entre a pressão sanguínea no tornozelo e no braço, sendo o seu valor nos indivíduos saudáveis superior a 1); Estado da pele: cor, espessura, transpiração; Presença ou ausência de infeção; Presença de úlceras, calos ou bolhas; Verificar se há deformidade do pé (Pé de Charcot), perda de massa muscular; O tratamento do pé diabético depende se a lesão é ulcerada ou não. No caso de lesões não ulceradas (calosidades, pele seca ou problemas nas unhas) é importante aliviar os fatores desencadeantes e proceder ao tratamento e vigilância. Se houver ulceração é necessário controlar e evitar uma possível infeção, aliviando a pressão plantar [65]. O tratamento com antibióticos desempenha um papel fundamental e baseia-se na gravidade da infeção. No caso de a infeção ser leve, o tratamento deve ser iniciado com antibiótico oral. Em casos mais severos pode ser necessário recorrer a antibióticos sistémicos [67]. Devido ao aumento da prevalência de resistência aos antibióticos, o tratamento das infeções por vezes requer o uso de cuidados tópicos adequados e muitas vezes incluiu intervenções cirúrgicas. O uso de antibióticos tópicos tem a vantagem de não provocarem Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 37 resistência e de proporcionarem elevadas concentrações de substância ativa no local. Sendo assim, o uso é benéfico quando há preocupação sobre a penetração do agente antimicrobiano nos tecidos mais profundos ou em casos em que os sinais e sintomas de infeção estão ausentes porém há suspeita clinica de um aumento da carga bacteriana [67]. No tratamento das calosidades não devem ser usados calicidas nem lâminas ou outros objetos cortantes. Deve ser usada lixa de pés, pelo menos duas vezes por semana [65]. Em certos casos pode ser necessário recorrer ao desbridamento de feridas permite a remoção do tecido necrótico, calos e auxilia na libertação de exsudado a partir do leito da ferida e deve ser apenas realizado por profissionais de saúde especializados para tal [62]. 2.3.7 Medidas de prevenção A DM não impede o doente de ser autónomo e de ter qualidade de vida, porém é importante ele próprio conhecer os fatores de risco para evitar as complicações da Diabetes já referidas anteriormente. Por forma a prevenir todas as complicações associadas ao pé diabético, é necessário uma gestão multidisciplinar, educar o paciente para que ele controle a sua doença e ter a consciência dos sinais e sintomas das complicações do pé, de forma a detetar precocemente qualquer problema e procurar ajuda especializada. Para isso é importante prevenir, tendo cuidados e atenção com os pés, examinando-os diariamente [63,65,72].  Cuidados com os pés: De acordo com a Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP), os principais cuidados de higiene consistem em lavar os pés diariamente, com água tépida, utilizando gel ou sabonete de pH neutro. No final da lavagem é fundamental secar muito bem os pés, principalmente entre os dedos. Outro aspeto é observar os pés num todo, de forma a certificar que não há nenhuma ferida ou, se houver, para que seja imediatamente tratada. A hidratação dos membros inferiores é outro cuidado importante. Para isso deve ser aplicado diariamente creme hidratante nas pernas e pés, com exceção dos dedos e espaços interdigitais. O corte das unhas é outro aspeto a ter em atenção, pois deve-se dar preferência ao uso de limas de cartão ou tesouras de ponta redonda com uma frequência de uma ou duas vezes por semanas. As unhas devem ser limadas em linha reta [65]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 38  Uso de calçado adequado: O uso de calçado inadequado é uma causa comum de ulceração e calosidades do pé diabético. Para evitar tal facto o calçado deve respeitar alguns requisitos: o espaço para os dedos deve ter 1 cm a mais para além do dedo mais comprido. O calçado também deve ser largo e alto para não ocorrer pressão na parte lateral dos dedos. Deve-se evitar o uso de tacão ou este não deve ultrapassar os 2 a 4 cm. A parte do calcanhar deve ser dura e o sapato deve apertar com cordões ou fecho de velcro ajustável na zona do tornozelo. Dependendo do risco atribuído ao paciente pelo médico sobre a formação de úlceras ou calosidades, o sapato deve ser fundo e de palmilha adaptada ao pé de forma a evitar pressão excessiva na planta do pé. No Inverno, o paciente não deve utilizar fontes de calor (aquecedores, sacos de água quente, lareiras) para aquecer os pés, pois como a sua sensibilidade está diminuída não permite que se aperceba da temperatura real que a sua pele atinge, fazendo por vezes queimaduras profundas. Deve usar apenas roupa, como meias de lã, cobertores ou mantas [65].  Exercício físico: O exercício físico é uma forma eficaz de prevenção das complicações a longo prazo da DM, sendo por isso fundamental a sua prática, sempre de uma forma adaptada a cada paciente [65].  Cessação tabágica (caso se aplique): O tabagismo, tal como referido anteriormente é um fator de risco para o desenvolvimento de úlceras e outros problemas associados ao pé diabético, sendo por isso importante alertar para a cessação tabágica [70]. 2.4 Planeamento e idealização da atividade desenvolvida O principal objetivo da atividade desenvolvida era alertar o público sobre o pé diabético, uma temática tão importante mas pouco valorizada pelos pacientes. Sendo assim, realizei folhetos informativos sobre o pé diabético (Anexo III) e realizei uma sessão de esclarecimento da doença DM, abordando o tema do pé diabético, explicando o que é, quais as causas, consequências e medidas de prevenção diárias. Por querer que fosse uma temática direcionada ao público mais velho, entrei em contacto com a responsável pelo lar de idosos de Carreço, uma vez que a maioria dos utentes do lar são clientes habituais da FC. De imediato acharam um assunto pertinente e urgente a ser tratado, pois eram muitos os doentes com DM tipo 2. Para uma melhor preparação estabeleci contactos com dois podologistas, a Dr.ª Elizabete Dias e o Dr. Ricardo Dias, de duas instituições diferentes que enquadravam uma equipa multidisciplinar da consulta do pé diabético, o que me permitiu sessões de esclarecimento por parte dos mesmos e fornecimento de alguma bibliografia. Ambos os podologistas realçaram a Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 39 importância desta temática e a constatação da falta de conhecimentos por parte da população para a prevenção das complicações. 2.5 Sessão no lar de idosos A apresentação da atividade realizou-se no dia 7 de Abril e foi efetuada com base numa apresentação em power point (Anexo IV) intitulada de “Os Cuidados no Pé Diabético” realizada por mim, de uma forma sucinta para que fosse facilmente entendida. Ao longo da apresentação usei linguagem simples e colocava questões de forma a obter uma participação ativa por parte dos utentes. No final da apresentação entreguei a todos os utentes do lar os folhetos informativos realizados por mim e os restantes coloquei à disposição na FC. 2.6 Parceria entre a FC e clínica 5 sensi Aquando do planeamento da atividade surgiu-me a ideia de realizar uma parceria entre um dos podologistas que abordei e a FC, com o objetivo de dar continuidade a esta temática. O Dr. Ricardo Dias, podologista da Clínica 5 sensi de Viana do Castelo (Anexo V) mostrou-se interessado em seguir esta ideia. Após entrar em contacto com o diretor técnico da FC, concordou em realizar sessões de rastreio na comunidade local e posteriormente encaminhar os utentes à FC para obter os produtos de saúde recomendados pelo podologista, de forma a manter a fidelização do paciente com a FC e a clínica. É com enorme satisfação que observei que a ideia foi recebida com agrado por ambas as partes e ficaram de, num futuro próximo, no concelho de Carreço, planear o primeiro rastreio para dar início a esta parceria e assim continuar a dar ênfase à temática dos cuidados a ter com o pé diabético, iniciada por mim. Fig. 9: Apresentação da atividade no lar de idosos de Carreço Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 40 2.7 O impacto da atividade A doença do pé diabético é um problema de saúde complexo. A falta de uma educação adequada do paciente em relação à doença da DM e das suas complicações a longo prazo é um fator superior a 90% na ulceração recorrente [70]. É então importante que os familiares e profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes com diabetes tenham habilidades e especial cuidado para identificar a presença de qualquer anormalidade no pé, presença de calos, infeção ou úlceras, de forma a detetar e tratar precocemente. O nosso papel como farmacêuticos passa mais pela sensibilização dos fatores de risco, das consequências e da prevenção das complicações do pé diabético. No final da atividade constatei que realmente o papel do farmacêutico é crucial para a melhoria de qualidade de vida dos pacientes e que uma educação ao paciente é fundamental para a prevenção de complicações associadas ao pé diabético. O impacto da atividade foi bastante positivo, pois os utentes foram recetivos às novas aprendizagens e questionaram-me de uma forma individual sobre os cuidados de higiene dos seus pés, colocando questões pertinentes abordadas na sessão de esclarecimento. No final da sessão, tanto as enfermeiras do lar como a psicóloga e responsável pela parte de animação pediram-me para um dia mais tarde abordar outra temática relacionada com a saúde, pois acharam que realmente foi uma ação útil para os utentes do lar. Posto isto, posso referir que foi um sucesso e uma concretização pessoal e profissional. Por fim, com a parceria obtida entre a FC e a clínica 5 sensi pude concluir esta atividade com a certeza que realmente pude contribuir a favor da FC, da clínica e principalmente da comunidade idosa local. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 41 Considerações Finais Ao longo destes meses de estágio foram várias as aprendizagens, as conquistas e sobretudo a responsabilidade profissional que desenvolvi. Lidei com diversas situações que me permitiram colocar em prática a metodologia científica do trabalho. Através dos casos de estudo que desenvolvi pude ajudar, e mais importante ainda sensibilizar a comunidade local, para duas temáticas tão importantes e espero que no futuro o trabalho que iniciei se desenvolva de forma a expandir o conhecimento e que este se traduza em mais valias para o benefício da qualidade de vida das pessoas. Terminando assim o estágio curricular em farmácia comunitária, posso dizer que hoje me sinto mais segura, mais confiante e com esperança de poder contribuir, no futuro, como profissional farmacêutica, uma profissão que sem dúvida desempenha um papel fundamental na sociedade. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 42 Referências Bibliográficas [1] Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de Agosto. Regula o horário de funcionamento das farmácias de oficina. “D.R. 1ª Série”. 148 [2] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. “D.R. 1ª Série”. 168 [3] Conselho Nacional da Qualidade – Ordem dos Farmacêuticos (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF2009). 3ª Edição. [4] Deliberação n.º 1500/2004. Aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados, que consta do anexo à presente deliberação e dela faz parte integrante. “D.R. 2ª Série”. 303 [5] INFARMED: Perguntas gerais de medicamentos de uso humano. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 12 de Março de 2015]. [6] INFARMED: Comparticipação de Medicamentos. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 20 de Março de 2015]. [7] INFARMED: Produtos Cosméticos. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 12 de Março de 2015]. [8] INFARMED: Medicamentos Manipulados. Acessível em: https://www.infarmed.pt. [acedido a 12 de Março de 2015]. [9] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. “D.R. 1ª Série – A”. 67 [10] Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. “D.R. 1ª Série – B”. 129 [11] Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho. Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. “D.R. 1ª Série – A”. 75 [12] INFARMED: Dispositivos Médicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 12 de Março de 2015] [13] Decreto-Lei n.º 227/99, de 22 de Julho. Regulamento de géneros alimentícios. “D.R. 1ª Série - A”. 143 [14] Portaria n.º 137/2012 de 11 de Maio. Regime jurídico de regras de prescrição de medicamentos. “D.R. 1ª Série – A”. 92 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 43 [15] INFARMED: Prescrição Eletrónica de medicamentos (PEM). Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido a 24 de Abril de 2015] [16] Ministério da Saúde (2013). Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. 5-11. [17] INFARMED: Medicamentos sujeitos a receita médica. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 7 de Abril de 2015]. [18] IINFARMED: Medicamentos Comparticipados. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 12 de Fevereiro de 2015]. [19] Decreto-Lei n.º 103/2013, de 26 de junho. Revisão de preço de referência para cada grupo homogéneo. “D.R. 1ª Série - A”. 143 [20] Decreto-Lei n.º 48/2010 de 13 de Maio. Regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. “DR 1ª série - A”. 93 [21] Decreto-Lei n.º 106/2010 de 1 de Outubro. Racionalização da política do medicamento no âmbito do SNS. “DR – 1ª Série A”. 192 [22] INFARMED: Comparticipação de Medicamentos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 12 de Fevereiro de 2015]. [23]INFARMED: Patologias com Comparticipação especial. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 12 de Fevereiro de 2015]. [24] INFARMED: Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 12 de Fevereiro de 2015]. [25] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Define o regime jurídico do tráfico e o consumo de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos. “D.R. 1ª Série - A”. 18 [26] INFARMED: Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 18 de fevereiro de 2015]. [27] INFARMED: Inspeção de medicamentos manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido a 23 de Março de 2015]. [28] Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho. Estabelece os critérios para o cálculo do preço dos medicamentos manipulados. A atualização anual dos preços está indexado ao fator do índice de preços ao consumidor divulgado pelo INE. “D.R. 1ª Série – B ”. 153 [29] INFARMED: Automedicação. Acessível em: https://www.infarmed.pt. [acedido a 11 de maio de 2015]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 44 [30] Despacho n.º 8637/2002, de 20 de Março. Cria o Grupo de Consenso sobre Automedicação e aprova a lista de indicações passíveis de automedicação. “D.R. 2ª Série”. 99 [31] Ordem dos Farmacêuticos (2006). Indicação Farmacêutica: Linhas de Orientação. [32] Valormed: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido a 3 de Abril de 2015]. [33] Dibon M. (2012). Examining Skin: A Functional Barrier. GCI Magazine. 12: 1-2. [34] Ward C. (2013). Skin Structure and Function. Womens Health Advice. 24: 9-13. [35] Junqueira LC, Carneiro J. (2008). Histologia Básica. 11ª edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 359-362. [36] Liga Portuguesa Contra o Cancro: Tipos de cancro - Melanoma. Acessível em: http://ligacontracancro.pt. [acedido a 20 de agosto de 2015] [37] Instituto Português do Mar e da Atmosfera: A radiação ultravioleta. Acessível em https://www.ipma.pt. [acedido a 19 de agosto de 2015] [38] World Health Organization: UV radiation: What is the difference between UVA, UVB and UVC. Aessível em: http://www.who.int. [acedido a 19 de agosto de 2015] [39] World Health Organization: UV index – What is the UV index?. Acessível em http://www.who.int. [acedido a 16 de agosto de 2015] [40] Rodrigues A, Machado S, et al. (2014). Proteção Solar em crianças e jovens portugueses: um estudo transversal. Psicologia,saúde & doenças. 15(3): 828-841. [41] World Health Organization: Solar ultraviolet radiation: Global burden of disease from solar ultraviolet radiation. Acessível em: http://www.who.int. [acedido a 16 de agosto] [42] Wang SQ, BalagulaY, Osterwalder U. (2010). Photoprotection: a Review of the Current and Future Technologies. Dermatologic Therapy. 23(1): 31-47. [43] Krutmann J, Berking C, Berneburg B, Dieogen TL, Dirschka T, Szeimies M. (2015). New Strategies in the Prevention of Actinic Keratosis: A Critical Review. 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[acedido a 13 de agosto de 2015] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 50 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 51 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 52 Anexo III - Folheto informativo sobre os cuidados a ter com o pé diabético Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 53 Anexo IVApresentação realizada na sessão formativa sobre o pé diabético no lar de idosos de Carreço Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 54 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 55 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Farmácia Carreço Andreia Sofia Antunes Brito 56 Anexo VClínica 5 sensi de Viana do Castelo PRÁCTICAS TUTELADAS EN OFICINA DE FARMACIA MAYO DE 2015 – AGOSTO DE 2015 FARMACIA MERCEDES SERRANO HERRAIZ ALUMNA: ANDREIA SOFIA ANTUNES BRITO TITULAR: MERCEDES SERRANO HERRAIZ Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito ii Prácticas, de tres meses, en oficina de Farmacia incluidas en el Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Local: Farmacia Mercedes Serrano Herraiz – Calle Ana Mariscal 2, Madrid Periodo de prácticas: 13 de mayo hasta 11 de agosto Elaborado por: ______________________________________ (Andreia Sofia Antunes Brito) Farmacéutica Titular: ______________________________________ (Mercedes Serrano Herraiz) Sello de la Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito iii DECLARACIÓN DE INTEGRIDAD Yo, Andreia Sofia Antunes Brito, nº (201008318), alumna de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto declaro que he actuado con absoluta integridad en esta memoria. En este sentido, se confirma que no he incurrido en plagio (el acto por el cual una persona, incuso por omisión, asume la autoría de una obra intelectual o parte de ellas). Más se establece que todas las frases tomadas de trabajos anteriores se hacen referencia o se escriben con nuevas palabras, e en este caso se coloca la cita bibliográfica de la fuente. Madrid, ______ de __________ de ______ ________________________________________________________ Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito x ÍNDICE DE ANEXOS Página Anexo I: Receta de papel ........................................................................................... 26 Anexo II: Documento justificante de la dispensación de receta electrónica ................ 27 Anexo III: Receta de papel de estupefaciente ............................................................ 28 Anexo IV: Libro oficial de contabilidad de estupefacientes de farmacia...................... 29 Anexo V: Receta de fórmula magistral ....................................................................... 30 Anexo VI: Fórmulas magistrales preparadas en la FMSH .......................................... 31 Anexo VII: Tarjeta amarilla ......................................................................................... 31 Andreia Sofia Antunes Brito 1 1. Introducción En la oficina de farmacia hay una serie de normativas y obligaciones que hay que cumplir. Las funciones o servicios que las Oficinas de Farmacia deben prestar a la población están reguladas por la ley 16/1997 de Regulación de servicios de las oficinas de Farmacia [1]. De acuerdo con el Real Decreto 102/2006, de 12 de septiembre de 2006 “los locales e instalaciones de las oficinas de farmacia reunirán las condiciones higiénico-sanitarias precisas para prestar una asistencia farmacéutica correcta” [2]. Como estudiante realicé un periodo de pasantía de 3 meses en una farmacia abierta al público en un país europeo, que en esto caso fue España, organizado por el programa Erasmus conjuntamente con la Facultad de Farmacia da Universidad de Oporto. El principal objetivo de las prácticas es poner en práctica y mejorar todo o que aprendemos durante lo curso y conocer la organización, gestión e administración de una farmacia. Después de tantos años estudiando es ahora que entramos en contacto con la realidad farmacéutica en una oficina de farmacia y nos preparamos técnicamente y personalmente para el futuro profesional. Mis prácticas tuteladas tuvieran lugar en Madrid, en la Farmacia Mercedes Serrano Herraiz, de mayo hasta agosto. Este informe pretende relatar todo o que he hecho y aprendido durante este periodo de pasantías. Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 2 2. Organización del espacio físico y funcional de la farmacia 2.1 Localización y horario de funcionamiento Farmacia Mercedes Serrano Herraiz (FMSH) se encuentra en el barrio de Valdebernardo, en la calle Ana Mariscal, nº 2. Farmacéutica titular (FT) es la Dª Mercedes Serrano Herraiz. Esta farmacia forma parte de un barrio muy social y en su mayor parte los clientes son los habitantes del barrio, siendo la mayoría personas mayores. La FMSH está abierta al público de lunes a viernes de las 9h30 hasta 14h y después abre por la tarde as 17h hasta 20h30. También abre al sábado de las 10h hasta 14h. 2.2 Espacio físico y funcional El espacio de la farmacia dispone de:  Área de la atención al paciente  Área de emisión y recepción de pedidos  Laboratorio  Sala de ortopedia  Almacén  Zona de aseo Esta identificada con una cruz verde luminosa y un rótulo en la fachada, “Farmacia” y tiene el nombre del farmacéutico titular y el horario de apertura. En el rótulo también esta indicado todas las practicas de la farmacia, como: ortopedia, análisis clínicos, dermofarmacia, homeopatía, dietética, veterinaria y formulas magistrales (Fig.1). Fig. 1: Espacio exterior de la FMSH Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 3 2.2.1 Área de la atención al paciente Es un área muy importante para el primer contacto entre farmacéutico y paciente. Es amplia, bien iluminada, climatizada y confortable, donde hay un mostrador con dos ordenadores separados físicamente. Cada ordenador es equipado con un sensor óptico de código de barras y un sensor de tarjetas. Arriba del mostrador están colocados folletos informativos para información del cliente. Presenta muchos lineares de productos de dermofarmacia, de higiene corporal, productos de dietética y otros (Fig.2) También tiene otro mostrador para medir la tensión, donde se hacen las consultas de nutrición y tiene una báscula para los bebés. 2.2.2 Área de emisión y recepción de pedidos Esta área es constituida por una mesa amplia, uno ordenador y las cajoneras deslizantes horizontales donde se colocan los medicamentos que se encuentran cerca de la mesa. También hay un estante para poner las medicinas y otros pedidos especiales que son encargados por los pacientes. Es aquí que se encuentra el armario con todos los libros obligatorios en oficina de farmacia, siendo elles: Real Farmacopea Española, Formulario Nacional, Libro oficial de contabilidad de estupefacientes y libro recetario. El proceso de recepción de pedidos es facilitado por el ordenador, un sensor óptico y una impresora donde se imprimen las etiquetas y hojas de dispensación. 2.2.3 Laboratorio Este espacio es destinado a la preparación de fórmulas magistrales y otros productos compuestos. Se encuentra bien equipado con material de laboratorio y materias primas (Fig.3). Las materias primas están organizadas en lo armario por orden alfabética para una mejor organización facilitando así el trabajo. El material de laboratorio, frascos y otros utensilios están en un armario separados de las materias primas. Fig. 2: Área de la atención al paciente Fig. 3: Laboratorio Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 4 2.2.4 Sala de ortopedia Esta sala es destinada solo para productos de ortopedia, como sillas de ruedas y muletas. Es aquí que se encuentran los dichos productos y también es aquí que se hacen las plantillas a medida que son encargadas por los pacientes. FT es la única responsable para hacer las plantillas ya que es la ortopeda titulada. 2.2.5 Almacén El almacén es donde se almacenan todos los productos que están en grande cantidad y sirve para evitar el desabastecimiento de los productos más vendidos. También es útil para guardar los productos de gran volumen como por ejemplo los pañales de incontinencia urinaria para personas mayores. 3. Recursos Humanos En la FMSH trabajan tres personas que son: la FT Mercedes Serrano Herraiz, la farmacéutica adjunta, María del Carmen Alegre, una técnica auxiliar, Maria del Mar del Vale y el personal de limpieza. Durante mis prácticas ha estado presente un alumno, Pablo Benet que estaba haciendo sus prácticas tuteladas. Todos los trabajadores tienen diferentes funciones para realizar todo el trabajo correctamente. Todo el equipo mi ayudaran a integrar fácilmente en la farmacia y yo he aprendido mucho con todos ellos. 4. Libros oficiales y fuentes de información Son varios los libros que son obligatorios en oficina de farmacia: Real Farmacopea Española, Formulario Nacional, Libro oficial de contabilidad de estupefacientes de farmacia y el libro de psicotrópicos. De acuerdo con el Real Decreto 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios la “Real Farmacopea Española es el código que establece la calidad que deben cumplir los excipientes y principios activos que entran en la composición de los medicamentos de uso humano y veterinario” [3]. 5. Administración de la farmacia 5.1 Sistema informático El uso de un sistema informático específico para las farmacias es muy importante para su gestión. En la FMSH el sistema informático usado es el software Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 5 Bitfarma®. Este software es bastante accesible y practico de usar y permite que se hagan los pedidos y recepción de productos, dispensación de medicinas al paciente, hacer la gestión y consulta de los stocks, actualización automática por el internet, consultar la ficha del paciente, comparación de precios entre proveedores, estadísticas de ventas (por dependiente, por hora y por tipo de venta) y histórico de compras y ventas [4]. Durante el periodo de mis prácticas pude contactar y aprender mucho sobre todas las funcionalidades del software. 5.2 Adquisiciones y custodia de medicamentos 5.2.1 Rotación de stocks A gestión de stocks es muy importante para un buen funcionamiento da farmacia. En cada producto hay un stock máximo y mínimo para saber en cada momento lo que hay que pedir a los proveedores. 5.2.2 Efectuar, recibir y entregar encomiendas Los pedidos de la farmacia se pueden hacer por dos maneras diferentes: por el software Bitfarma® o por teléfono directamente al laboratorio o almacén de distribuición. Este tipo de compras por teléfono tienen ventajas económicas una vez que los laboratorios venden a precio venta al laboratorio (PVL), por lo que se consiguen mejores precios, al no tener que pagar el margen de los almacenes de distribución. Por el sistema informático se hacen los pedidos a los proveedores y se procede a la recepción de los mismos. Actualmente la FMSH trabaja con tres proveedores diferentes: COFARES, Alliance Healthcare y CECOFAR. La recepción consiste en tres etapas: verificación del número de productos que coincida con la factura, entrada de los productos a través del software Bitfarma® y por fin almacenarlos. - Emisión de pedidos: En la FMSH se hacen dos pedidos por día a los tres almacenes: una al final de la mañana y otra al final de la tarde, por el software Bitfarma®. El sistema informático realiza automáticamente una lista de productos que están en falta o en poca cantidad. Para pedidos especiales como de ortopedia, productos naturales o para pedidos de grandes cantidades de productos se piden a otros distribuidores o laboratorios normalmente por teléfono. Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 6 - Recepción de pedidos: Los pedidos de los tres almacenes llegan a la farmacia por la mañana y al final de la tarde. Cuando llegan a la farmacia lo primero que hay que hacer es verificar el estado de los productos recibidos (caducidad, aspecto y condiciones de transporte y conservación), verificar que los que se reciben son los correctos. Se comprueba el albarán y se suma de manera que los datos informáticos coinciden con el albarán. Para los productos de venta libre es necesario ajustar el margen de lucro para la farmacia y por fin ajustar el precio final de venta al público (PVP). Siempre que ocurrir algún error, como falta de algún producto o el producto estar defectuoso es devuelto al almacén o laboratorio. Los albaranes se guardan para comprobar las facturas finales del mes. - Almacenamiento de pedidos: El almacenamiento de los medicamentos se organiza por orden alfabético separando formas farmacéuticas y dosis. Se almacenan separados en otro cajón los estupefacientes, la homeopatía, los productos dietéticos, los productos naturales, la cosmética. Los productos termolábiles se guardan en la nevera manteniendo así la cadena del frio. 5.3 Control de temperaturas Es necesario hacer un control de temperatura tanto del local de la farmacia como de la nevera para garantir a seguridad y preservación de los medicamentos. Para eso se usa un termómetro de máxima y mínima en todas las zonas donde se almacenan medicamentos: en el armario de medicamentos, en el laboratorio y en la nevera. El registro de las temperaturas se debe realizar al menos una vez al día. Los datos quedarán registrados en los anexos correspondientes, “Registro de la temperatura del local”, y “Registro de temperatura del frigorífico”, donde se anota el día de la medición, hora, temperatura máxima, temperatura mínima y la persona que realiza la medición. Los rangos establecidos para la temperatura del local son 15-30ºC y para la temperatura de la nevera son entre 5-3ºC [1]. En el caso de que se registren temperaturas fuera de los rangos establecidos, para ambas situaciones, se hace una análisis de desviación y se registra en el impreso correspondiente “Registro de incidencias de temperatura”: se realiza un inventario de los medicamentos/lotes afectados, se calcula el numero de horas durante las cuales los medicamentos han permanecido fuera del rango establecido y se determina la temperatura a la que han estado expuestos [1]. Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 7 5.4 Control de los plazos de validez La verificación de los plazos de caducidad es una etapa muy importante para garantir que no ocurre pierdas de productos para la farmacia y permite que todos los productos y medicinas sean dispensadas de forma segura. En la FMSH, se verifican todos los plazos de caducidad de las medicinas y otros productos manualmente, de dos en dos meses. Aquellos que terminan dos meses después son colocados en unos armarios adecuadamente identificados, a fin de evitar confusiones, hasta su devolución que se realiza a través del proveedor habitual. Durante mis prácticas, yo y otro alumno separamos todos los productos que estaban caducados o que tenían fecha de caducidad dos meses después. 5.5 Devolución de productos Hay muchas justificaciones para las devoluciones de productos: productos defectuosos, productos con caducidades muy reducidas o cambio de algún producto. Cuando eso ocurre se depositan en las propias cestas de los proveedores y se devuelven lo antes posible solicitando su abono. 5.5.1 Devolución de especialidades y productos caducados La devolución de los productos caducados con menos de seis meses se realiza a través del proveedor habitual. 5.5.2 Devolución de especialidades estupefacientes Si han transcurrido menos de seis meses desde la fecha de caducidad, los estupefacientes caudados se devuelven al laboratorio. Caso tenga pasado más de seis meses desde la fecha de caducidad, se consulta con el proveedor habitual para proceder a su devolución. 5.5.3 Control y devolución de productos deteriorados o inmovilizados Estos productos se segregan del resto de la farmacia en la zona de producto no conforme, adecuadamente identificados. En caso de productos con defecto o caducados de más de seis meses o no adecuados para su devolución a los almacenes de caducidad se mandan en operaciones de “reciclaje” a los almacenes de distribución, al menos una vez al año. Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 8 La devolución de productos que han salido de la oficina de farmacia se manda para su destrucción. También puede ocurrir que se tiene que retirar productos debido a anulación de registro sanitario, suspensión temporal, retirada del mercado de un lote determinado o otras, a través de órdenes de las autoridades sanitarias [1]. 5.6 Sistema integrado de gestión y recogida de envases El sistema integrado de gestión y recogida de envases (S.I.G.R.E.) consiste en un organismo encargado de destruir medicamentos que son depositados en unos contenedores especiales que están en la farmacia. Los pacientes depositen en ellos todos los medicamentos que ya no utilizan por estar en caducados en sus casas o por ter terminado su tratamiento. Siempre que estos contenedores están llenos, se vacían y se mandan vía almacenes para su destrucción. El objetivo del organismo S.I.G.R.E. es promover a destrucción controlada evitando así a contaminación y posibles accidentes [1,5]. En la FMSH son muchos los pacientes que dejan su medicación en estos contenedores. 6. Clasificación de los productos existentes en la farmacia 6.1 Medicamentos no sujetos a prescripción médica y medicamentos sujetos a prescripción médica Las medicinas sujetas a receta médica necesitan ser prescritas por un médico a través de una receta médica oficial. La obligación del farmacéutico es verificar en primer lugar su autenticidad y comprobar se la receta es válida y se las medicinas y/o doses dispensadas son las adecuadas para el paciente. En el caso de los medicamentos no sujetos a receta médica, el farmacéutico se hace responsable de su dispensación y es necesario tener en cuenta la edad del paciente, sexo, para qué dolencia o síntoma, se el paciente tiene alguna alergia o intolerancia y si está en tratamiento con algún otro fármaco. 6.2 Productos cosméticos El mercado de los cosméticos es libre pero lo que diferencia al canal farmacéutico de otros canales de distribución de cosmética como las perfumerías, grandes superficies es que la farmacia es un espacio de salud y hay el consejo y la formación profesional del farmacéutico. El consumidor que busca los productos Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 9 cosméticos en una farmacia pretende seguridad y confianza, conocimientos científicos, consejos y apoyo psicológico [1]. La farmacia tiene lineales de productos de cosmética organizados por marcas y dentro de las marcas están organizados por orden alfabético para una busca más accesible y rápida. FMSH tiene productos de cosmética de varias marcas, siendo ellas: La Roche-Posay®, Avene®, Vichy®, Isdin®. Durante la dispensación de productos cosméticos es muy importante tener en cuenta cual es el objetivo que el paciente pretende, se es para cuidar, proteger o reparar. También es muy importante tener en cuenta la situación económica del paciente. Durante el periodo de mis prácticas he vendido muchos protectores solares, cremas faciales y corporales. 6.3 Fórmulas magistrales En la FMSH se hacen muchas fórmulas magistrales para diversas funciones y fines específicos. Normalmente son para pacientes habituales de la farmacia que requieren la formula magistrales con receta médica. En el periodo de mis prácticas he hecho algunas fórmulas magistrales: jarabes de propranolol, jarabes de flecainida, capsulas, cremas decolorante, espumas de minoxidil a 5% y soluciones de minoxidil a 2%. 6.4 Productos dietéticos En la FSH se venden algunas gamas de productos dietéticos y se encuentran juntos a la estanteria de consultas de nutrición. Dentro de los más vendidos están: HC grasas®, alli®, obegrass®. Durante la dispensación de productos dietéticos es necesario tener en cuenta el estilo de vida del paciente e informar al paciente que es muy importante mantener una alimentación equilibrada y se es posible hacer ejercicio físico. 6.5 Plantas medicinales El uso de plantas medicinales sirve para el tratamiento y prevención de diversas enfermedades. La gama de productos que se venden más en la FMSH son del gama Arkocapsulas®, Lab Soria Natura®. Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 16 cargados a los fondos del SNS siempre que sean prescritos de forma pertinente. De acuerdo con la financiación por el SNS y asimilados pueden ser clasificados por:  No financiados  Financiados:  Aportación normal  Aportación reducida  Con visado de inspección  Tratamientos de larga duración (TLD)  EFG Cada régimen tiene una receta propia. A nivel nacional están las del SNS, habiendo también recetas de otras mutualidades, MUFACE (recetas de regímenes especiales de la mutualidad general de funcionarios civiles del estado), ISFAS (recetas de instituto social de las fuerzas armadas) y MUGEJU (recetas de la mutualidad general judicial). Esta dirección general toma como criterios para la financiación la gravedad de las patologías, las necesidades de ciertos colectivos, utilidad terapéutica, etc. Tabla 2: Descripción del usuario y correspondiente porcentaje de aportación sobre el PVP [1]. Descripción Aportación Activos Pensionistas - Personas que perciben pensiones no contributivas - Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo - Síndrome tóxico y personas con discapacidad - Personas que perciben rentas de integración social - Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional 0% 0% - Rentas inferiores a 18.000€ 40% 10% Límite mensual:8€ - Rentas entre 18.000 y 100.000€ 50% 10% Límite mensual:18€ - Rentas iguales o superiores a 100.000€ 60% 60% Límite mensual:60€ El Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, habla sobre receta médica y órdenes de dispensación y regula la confección, edición y distribución, así como la Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 17 obligación de conservación, custodia y utilización legitima. Establece su forma, los datos a consignar y su plazo de validez. Por ultimo regula los derechos y obligaciones del farmacéutico dispensador. En este decreto ley también se establecen los diferentes códigos de clasificación en base a la tarjeta sanitaria en las recetas del SNS [1]: Tabla 3: El código y la respectiva aportación [1]. Código % de aportación TSI 001 Exentos TSI 002 10 TSI 003 40 TSI 004 50 TSI 005 60 TSI 006 (usuarios de mutualidades de funcionarios) 30 ATEP para las recetas de accidentes de trabajo o enfermedad profesional 0% NOFIN para las recetas de medicamentos y productos sanitarios no financiados 0% 10. Procesamiento receta y facturación FT y/o Farmacéutica adjunta es responsable todos os meses de hacer el procesamiento y facturación de recetas. La primera etapa es verificar si no hay errores, confirmar la dosis y el número de envases dispensados. También es fundamental verificar que el proceso de dispensación si se ha realizado de acuerdo con la legislación. Cuando la receta médica no tiene fecha de prescripción la farmacéutica adjunta diligencia la receta y para eso pone un sello con la fecha de prescripción. Después todas las recetas son firmadas por la farmacéutica y se sellan con la fecha de dispensación. Por fin se preparan todas las recetas para envío y posterior presentación a los servicios de salud y su pago. Para eso se organizan las recetas en dos grupos distintos: SISCATA y CONTINGENCIA. Este último ocurre cuando al dispensar la receta no se pasa en el ordenador la TSI del usuario (la TSI no funciona o fue extraviada y el usuario aporta una hoja para comprobar que está en trámite de una Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 18 tarjeta nueva). CONTINGENCIA también es para las recetas de ISFAS, MUFACE, etc. Después de separadas las recetas se hacen paquetes de 25 recetas y se agrupan en cada grupo sanitario. Las recetas se introducen en cajas blancas o marrones con la leyenda “SISCATA” o “CONTINGENCIA”, el número de la farmacia y mes de facturación, con un máximo de mil recetas. En las cajas blancas se incluyen las recetas de síndrome tóxico, vacunas, fórmulas magistrales, tiras reactivas visadas, campaña sanitaria y recetas con visado de medicamentos hipolipemiantes, accidentes de trabajo (Formulas 500017 y vacunas 500009), efectos y accesorios con visado 500041 excepto medias de compresión normal. En las cajas marrones se incluyen las recetas de medicamentos sin y con visado, efectos y accesorios sin visado, absorbentes, productos dietoterápicos, asistencia sanitaria y accidentes de trabajo. En los casos de la receta electrónica los documentos justificantes de la dispensación de receta electrónica son enviados en cajas blancas con la leyenda “RECETA ELECTRÓNICA”. Cuando se trata de recetas privadas o recetas de medicamentos para uso veterinario estas no son enviadas pero son archivadas en la farmacia, durante 3 años y 3 meses, respectivamente. También son archivadas las recetas de psicótropos por 2 años, las recetas de fórmulas magistrales durante 1 año y 3 meses y las recetas de estupefacientes por un periodo de 5 años (las recetas de estupefacientes que siguen el modelo actual se envían normalmente con el resto de las recetas dispensadas) [1]. 11. Medicamentos y productos compuestos Las fórmulas magistrales y los preparados oficinales son medicamentos reconocidos como tales y definidos en la ley 29/2006 de garantías y uso racional del medicamento y productos sanitarios, ley en la que, además, se citan requisitos generales para su prescripción, elaboración, dispensación y control. El formulario nacional sirve para el uso y consulta cotidianos, en el que se plasman de forma pormenorizada todos los aspectos que confluyen en la formulación magistral. En la FMSH se hacen muchas fórmulas magistrales para diversas funciones y fines específicos. Normalmente son para pacientes habituales de la farmacia que requieren la fórmula magistral con receta médica (Anexo V). En el periodo de mis prácticas he hecho algunas fórmulas magistrales: jarabes de propranolol, jarabes de flecainida, capsulas, cremas decolorantes, espumas de minoxidil a 5%, soluciones de minoxidil a 2% (Anexo VI). En las primeras veces hacía la fórmula con la supervisión de la Farmacéutica adjunta y después empecé a hacerlas sola. Antes de empezar a Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 19 hacer la fórmula se recoge todo el material y materias primas necesarias y se busca en los libros “Formulario Nacional” y/o lo “Procedimiento normalizado de formula no tipificada” que son emitidos por COFM. Es muy importante realizar un estudio de la prescripción, analizando los principios activos, dosis, excipientes, compatibilidad entre los componentes y cantidades. Después de terminar se pone la etiqueta con el nombre de la farmacia, nombre de la fórmula, cantidad, nombre del paciente y fecha de caducidad. La dispensación de fórmulas magistrales que requieren receta médica se anotará en el libro recetario. Las tablas de honorarios, principios activos, excipientes y de todos los tipos de envase están en las tablas que son emitidas por el COFM, que son revisadas anualmente. Hay algunas fórmulas que ya están valoradas por el COFM y para aquellas que no están es necesario calcular el precio de la fórmula: En el acto de la dispensación al paciente es importante que el farmacéutico proporcione toda la información relevante sobre la fórmula magistral: condiciones de almacenamiento, cuidados a tener antes de su utilización y advertencias para que no surjan dudas. 12. Transmisión de la información al paciente Esta es la etapa más importante en la dispensación de medicinas. El farmacéutico tiene la obligación de asegurar que el paciente no tenga dudas sobre la medicina, posología y algunos efectos adversos más comunes. Esta transmisión de información se hace por dialogo y es la fase en que se aclaran todas las dudas posibles que el paciente puede tener. 13. Atención farmacéutica y farmacovigilancia Atención farmacéutica es una actividad que implica el trabajo del médico y otros profesionales sanitarios con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente mediante la dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapêutico. El seguimiento farmacoterapêutico es un servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a los medicamentos (RNM), con el fin de alcanzar resultados que Honorarios + principios activos + excipientes + envase + IVA (4%) Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 20 mejoren la calidad de vida del paciente [1,11]. Una correcta dispensación implica siempre un intercambio de información entre el paciente y farmacéutico y tiene que cumplir con los requisitos siguientes: debe estar orientada al paciente, ser una atención individualizada para cada persona y su práctica debe poder documentarse adecuadamente. La atención farmacéutica tiene beneficios para el farmacéutico pues se asumen nuevas y importantes responsabilidades que permiten la evolución profesional y un mayor reconocimiento profesional [1, 10, 11]. Siempre que se dispensan las medicinas y otros productos es necesario tener en cuenta la farmacovigilancia con el fin de proporcionar de forma continuada la mejor información posible sobre la seguridad de los medicamentos, y asegurar que los medicamentos disponibles en el mercado presenten una relación beneficio-riesgo favorable [1, 12]. Siempre que ocurra alguna reaccione de fármacos recientemente introducidos en el mercado o algún efecto adverso grave o raro a otros fármacos debe ser notificado mediante la tarjeta amarilla confidencial “Notificación de sospecha de reación adversa a un medicamento” (Anexo VII). Se tienen que apuntar los datos del paciente, datos del medicamento, reacciones (fecha de comienzo y fecha de final), observaciones adicionales y por fin los datos del notificador. Después se manda para el centro de farmacovigilancia de la comunidad de Madrid [1]. 14. Otros cuidados de salud prestados en la farmacia El cuidado de la salud y prevención de la enfermedad es función del farmacéutico de oficina de farmacia. Para eso se hacen muchas campañas sanitarias destinadas a promover hábitos de vida saludables, mejorar el uso de medicamentos y favorecer el conocimiento y cuidado de determinadas patologías. En la FMSH se mide la tensión arterial, que es un servicio gratuito, a través de un esfigmomanómetro de mercurio que es más preciso que los aparatos electrónicos. Al final de la medición se entrega una hoja donde se apuntan todas las mediciones efectuadas con su fecha para un control más preciso y controlado del paciente. En la FMSH también se hacen consultas de nutrición todos los jueves por un nutricionista de la empresa Nutrición Center. Hay un acompañamiento semanal en que el cliente tiene que venir a la farmacia pesarse y verificar se la dieta está siendo cumplida. Para eso se calcula el índice de masa corporal (IMC) y los valores se comparan con los anteriores. Se es necesario se cambia la dieta, conforme las necesidades y los efectos de la semana anterior. Además de las consultas, en la FMSH existe una gama de complementos alimenticios tanto para el control de peso Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 21 (reforzando los resultados de las dietas) como para la salud y el bienestar. Durante mis prácticas, pude notar que es importante que el farmacéutico proporcione información sobre la salud y estilos de vida de manera que el paciente se torne receptor y modifique sus actitudes que le permitan mantener o mejorar su salud y evitar las enfermedades. Otro servicio que la FMSH hace es la colocación de pendientes a bebés y niños y por ser una farmacia situada en un barrio con muchos niños y bebés este es un servicio muy corriente. 15. Calendario de actividades en la FMSH Meses Actividades Mayo Conocimiento del funcionamiento de la FMSH Atención al paciente Dispensación de medicamentos Recepción de pedidos Formulación magistral Junio Atención al paciente Dispensación de medicamentos Recepción de pedidos Formulación magistral Medición de la tensión arterial Control de caducidades Julio Atención al paciente Dispensación de medicamentos Recepción de pedidos Formulación magistral Medición de la presión arterial Verificación de recetas Facturación de recetas Registro de temperaturas Agosto Atención al paciente Dispensación de medicamentos Formulación magistral Recepción de pedidos Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 22 16. Conclusión Llegando al final de mis prácticas tuteladas en oficina de farmacia puedo decir que la función farmacéutica en una oficina de farmacia comprende muchas actividades que pueden ser divididas en dos partes: actividades orientadas al medicamento y actividades orientadas al paciente. Todas las actividades orientadas al medicamento son la adquisición, custodia, almacenamiento, conservación de materias primas, especialidades farmacéuticas y productos sanitarios. Es necesario seguir todas las etapas de buen funcionamiento para garantizar que todos los medicamentos sean dispensados de forma segura. Las actividades orientadas al paciente son fundamentales y deben ser siempre hechas con la máxima ética profesional y responsabilidad: dispensación de medicamentos, formulación magistral, consulta farmacéutica, educación sanitaria, farmacovigilancia y todo seguimiento del tratamiento farmacológico del paciente. En mis prácticas pude hacer y aprender muchas de estas funciones farmacéuticas y tuve oportunidad de conocer cómo funciona una oficina de farmacia en Madrid, que es un poco diferente que en Portugal. El apoyo de las farmacéuticas y técnica auxiliar fueran fundamentales para todo mi crecimiento personal y profesional y todo conocimiento científico que yo adquirí en la oficina de farmacia. Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 23 17. Bibliografía [1] Peinado II, Fernández RL, Borobio AMC, Ríos PG, Estevan MCL, Grillo FR, Martínez MJR (2014). Prácticas Tuteladas en Farmacia Comunitaria. Primera edición. CERSA editorial, Madrid. [2] Real Decreto 102/2006, de 12 de septiembre, de planificación farmacéutica y requisitos, personal y autorizaciones de las oficinas de farmacia y botequines. (Consejería de Sanidad. D.O.C.M. núm. 191, de 15 de septiembre de 2006). [3] Real Decreto 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. (BOE núm. 178, de 20 de julio de 2006). [4] BitFARMA®: Software de gestión para la oficina de farmacia. Accesible en: http://www.bitfarma.com. [Accedido en 25 junio de 2015]. [5] SIGRE: Medicamento y Medio Ambiente. Accesible en: http://www.sigre.es/rsc/mision-vision-y-valores/ [Accedido en 14 julio de 2015]. [6] Real Decreto 1910/1984, de 17 de diciembre, sobre recete médica y órdenes de dispensación. (BOE núm. 17, de 20 de enero de 2011). [7] Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (2013). Buenas Prácticas en Farmacia Comunitaria en España. [Accedido en 22 de Junio de 2015]. [8] Real Decreto 1194/2011, de 19 de agosto, por el que se establece el procedimiento para que una sustancia sea considerada estupefaciente en el ámbito nacional. (BOE núm. 202, de 23 de enero). [9] Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre por el que se regulan las sustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fiscalización e inspección de su fabricación, distribución, prescripción y dispensación. (BOE núm. 274, de 16 de noviembre). Prácticas tuteladas en oficina de farmacia | Farmacia Mercedes Serrano Herraiz Andreia Sofia Antunes Brito 24 [10] Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. (2010). Sociedad Española de Farmacia Comunitaria, Pharmaceutical Care, Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. [11] Expertos G. (2001). Consenso sobre atención farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. [12] Sociedad Española de Farmacología Clínica: Programa de Notificación Espontánea de Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos (SRAM). Accesible en: http://se-fc.org/gestor/farmacovigilancia/sistemas-defarmacovigilancia.html. [Accedido en 2 de agosto de 2015]. Andreia Sofia Antunes Brito 26 ANEXOS Anexo I: Receta de papel