Comparação de Duas Estratégias de Acupunctura na Atividade Mioelétrica do Estômago. Estudo Preliminar, Prospectivo, Randomizado e Cego

! 1 ! ! ! ! ! ! ! ! ! COMPARAÇÃO DE DUAS ESTRATÉGIAS DE ACUPUNTURA NA ATIVIDADE MIOELÉTRICA DO ESTÔMAGO Estudo Preliminar, Prospetivo, Randomizado e Cego ! ! ! ! ! Susana Odete Lanzana de Castro Martins ! Dissertação de Mestrado em Medicina Tradicional Chinesa 2015 M !! 2015 ! ! 2 ! ! 3 Susana Odete Lanzana de Castro Martins Comparação de duas estratégias de acupuntura na atividade mioelétrica do estômago Estudo Preliminar, Prospetivo, Randomizado e Cego Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestre em Medicina Tradicional Chinesa submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador: Doutor Henry Johannes Greten Categoria: Professor Associado Convidado Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto Co-orientador: Maria João Rodrigues Ferreira Rocha dos Santos Categoria: Mestre de Medicina Tradicional Chinesa Afiliação: Heidelberg School of Tradicional Chinese Medicine Supervisor: Prof. Dr. Miguel Mascarenhas Saraiva Categoria: Professor Associado; Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto ! 4 ! 5 “Se você encontrar um caminho sem obstáculos, ele provavelmente não leva a lugar nenhum.” Frank A. Clark ! 6 ! 7 Dedicatória Só foi possível, porque vocês estiveram, estão e sempre estarão ao meu lado; a vocês meus queridos pais, a ti meu fabuloso marido e a ti, minha filha, que fazes com que tudo brilhe, dedico esta minha tese de mestrado. ! 8 ! 9 AGRADECIMENTOS Sozinhos nunca conseguiríamos atingir os nossos objetivos, nem mesmo realizar os nossos sonhos. Não seremos felizes se vivermos isolados, mas sim, se rodeados daqueles que nos estimam, nos fazem sentir bem, que nos ajudam e nos querem ver vencer. Por isso a todos aqueles que ao meu lado estiveram e que tornaram possível a concretização desta tese o meu sincero agradecimento: Ao Professor Doutor Henry Johannes Greten, que me falou pela primeira vez em Medicina Tradicional Chinesa, que me ensinou a perceber como funciona, que me mostrou a sua simplicidade e ao mesmo tempo a sua grande eficácia e por ter orientado este projeto de investigação. A todos os professores que fazem parte deste mestrado, pela partilha das suas experiências clínicas do dia a dia, pelo conhecimento científico que transmitiram, pela simpatia e acessibilidade que sempre demonstraram neste percurso. Ao Professor Jorge Machado, pelo seu empenho, disponibilidade, pela sua dedicação, pelas palavras de incentivo, pela sua colaboração para que este estudo se realizasse e chegasse até ao fim. Ao Professor Doutor Miguel Mascarenhas, pela cooperação neste projeto, pelo seu “know how” na orientação de teses de mestrado e doutoramento, pela sua preciosa ajuda em todos os aspetos referentes à Eletrogastrografia, pela sua disponibilidade, apesar da sua complexa e atribulada agenda. Á Mestre Maria João Santos, nem sei por onde começar; pela sua capacidade de solucionar ou minimizar os problemas, por me ajudar a ultrapassar os obstáculos que foram surgindo ao longo do desenvolvimento deste estudo, pela sua força e otimismo, que fez com que superasse os momentos mais difíceis, pelo seu dom natural em ensinar e que cativou a minha atenção, pelo seu profissionalismo, pelo seu gosto contagiante pela Medicina Tradicional Chinesa, pela sua sensibilidade e grande amizade. Mais uma vez, o meu mais sincero OBRIGADA. À Dra. Helena Lima, pela sua amabilidade, disponibilidade e profissionalismo. Ao Bruno Ramos, pela sua paciência, pelo tempo que dedicou a este estudo, à sua dedicação ao trabalho, ao grande técnico do trabalho estatístico. A todos os participantes que entraram neste estudo, que disponibilizaram o seu tempo e que contribuíram para que se concretizasse este projeto de investigação. A todos os meus amigos, que compreenderam a minha ausência, que me enviaram mensagens de força, que estiveram a torcer por mim, que me ajudaram a alcançar o meu objetivo. ! 16 ABSTRACT Comparison of two acupuncture strategies on gastric myoelectric activity. Background According to the World Organization of Gastroenterology, it is estimated that functional gastrointestinal disorders (GIFDs) affect 30% of adults in Western countries. Functional GIs symptoms are common in the general population, with a prevalence of 25% to 40% and motivate much of primary care visits. Among the most common GIFDs stands out Functional Dyspepsia with a prevalence of 11-29% of the world population. Many studies have shown the association of abnormalities in gastric myoelectric activity (GMA) or in the Electrogastrography (EGG), with gastric motility (GM) disorders and GI symptoms.!Motor gastric contractions are controlled by the electrical activity of smooth muscle cells, responsible for generating the electrical control activity (ECA) and the electrical response activity (ERA). EGG is a non-invasive method of recording GMA. The dominant frequency (DF) of the EGG signal reflects the fundamental frequency of the ECA. The Dominant Power (DP) is the power at the DF in the spectrum of EGG and the relative change of EGG Dominant Power has been shown to be associated with gastric contractility. The occurrence of phasic contractions and ERA results in an increase in the amplitude of the EGG. That way, the EGG can be used an indicator GM. Acupuncture is known to improve GM. Its effectiveness in patients with functional gastrointestinal disturbances has been shown to lead to changes in acid secretion, gastric motility and visceral pain. Objective 1. compare the effect between two strategies of acupuncture on gastric myoelectrical activity. 2. evaluate the effect of acupuncture, on pressure-induced abdominal pain of the pyloric region 3. evaluate effect of acupuncture in GMA. Methodology It was a preliminary, prospective and randomized (singled blind ) study in parallel group design (n=20). The sample included healthy humans, with point G2 painful. Two groups were formed; individuals were randomly allocated to the group A, and group B. “Leopard Spot” technique was the acupuncture technique used. ! 17 Inclusion: Individuals with age between 18 and 65 years, acupuncture diagnosis: G2 Syndrome Exclusion: GI disease diagnosed, diabetics, pregnant and breast-feeding period, persons with a needle phobia. Intervention: Group A – Treatment A – bloodletting on Rs 10, S25, S44; Group B – Treatment B – bloodletting on Rs15, 5 cun lateral to that navel left side, V66. Main Parameter: The outcome measures were the (i) myoelectric activity of the stomach through the electrogastrography, (ii) maximum tolerable permission on G2, measured using the Algometer, (iii) visual analogue scale. Values were collected before and after treatment. Results In the longitudinal analysis of Dominant Power shows that the DP of EGG increase (32.9%) with strategy A and diminished (-0.93%) with strategy B. The results of this study in the longitudinal analysis, demonstrated significant improvement of pain in algometry (19,89%;p=0,002) and VAS (-30,68%;p=0,006) in group A. In group B shows non significant differences, in Algometry (1,45%;p=0,627) and VAS (- 1,43%;p=0,796). In the parallel analysis the difference between groups were tendentially significant. Conclusions • Acupuncture seems to have a effect on Gastric myoelectric activity • Acupuncture at different body points has different effects on GMA. • The strategy A seems to increase gastric motility and reduce pain. • The strategy B seems to decrease gastric motility, and has no effect on pain • Other studies will be necessary to clarify in detail at changes in gastric myoelectric activity produced by acupuncture, including a larger sample and long-term effects Keywords: Gastric myoelectric activity, electrogastrography, dominant power, acupuncture, gastrointestinal motility ! 18 ÍNDICE CAPÍTULO I - ENQUADRAMENTO TEÓRICO……..…..……………….……………….......24 INTRODUÇÃO………………………………..…………………………………………….....…26 1. Fisiologia Gastrointestinal: Motilidade Gastrointestinal….………....……………...….......28 1.1 Anatomia Funcional do Trato GI...........……………………………...…………………...28 1.2 Caraterísticas no músculo liso GI….………..………..........................………………....29 1.3 Atividade elétrica do músculo liso GI.....................….……………..……………….......30 1.4 Anatomia Funcional do Estômago……....………………………………………….........32 2. Atividade Mioelétrica do Estômago…………………………...……………………….........35 2.1 Distúrbios anormais da Atividade Mioelétrica do Estômago………………..…….........37 2.2 Método de avaliação da Atividade Mioelétrica do Estômago.......................................39 3. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA segundo MODELO DE HEIDELBERG….….......41 3.1 Definição de MTC segundo Modelo Heidelberg………………………………...…........41 3.2 Mecanismos fisiológicos da acupuntura……………………………………….......….…44 3.3 Sistema Gastrointestinal na visão da Medicina Tradicional Chinesa...........................46 CAPÍTULO II - PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO CLÍNICA.………………………...........54 4. METODOLOGIA……………………………………………………………………….….......55 4.1 Equipa de Investigação………………………………………………………….…….......55 4.2 Objetivo do estudo……………….………………………………………………….…......56 4.2.1 Hipóteses de Investigação………………………………………………............56 4.2.2 Parâmetros……………………………………………………………….……......56 4.3 Desenho do estudo……………………………………………………………….……......56 4.3.1 Amostra………………………………………………………………………........57 ! 19 4.3.2 Procedimentos de Randomização…………………………………………........58 4.3.3 Critérios de Elegibilidade…………………………………………….……..........58 4.3.4 Instrumentos do estudo……………………………………………….……….....58 4.3.5 Intervenção………………………………………………………………………...62 4.3.6 Pontos de acupuntura selecionados…………………………………....……….63 4.3.6.1 Técnica das Pintas do Leopardo......................................................70 4.3.7 Tratamento estatístico dos dados…………………………………...….………..70 4.3.8 Considerações éticas………………………………………………….….……….70 CAPÍTULO III - APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS…………………………….….......71 5. RESULTADOS………………………………………………………………....……….……..72 5.1 Análise descritiva da amostra………………………………………………......….……...72 5.2 Tratamento estatístico da amostra………………………………………………......…...72 CAPÍTULO IV – DISCUSSÃO…….………………………………………………………….....76 6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.……………………………………………………........77 7. CONCLUSÃO…………………………………………………………………...……….....…79 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….……...…………………………………...…........80 ANEXOS……………………………………………………………………….………………....87 ! 20 ÍNDICE FIGURAS Figura 1 – Trato alimentar e funções…………….....……………………...……….....…….....29 Figura 2 – Corte transversal do intestino……...…..……………………………...……......…..30 Figura 3 – Potenciais da membrana do músculo liso.……………………………..…......…...31 Figura 4 – Zonas anatómicas do estômago……...….……………………………...…....…....33 Figura 5 – Localização do pacemaker. Propagação circunferencial e longitudinal das ondas lentas até ao piloro…………………................……………………...............................36 Figura 6 – Exemplo de uma Taquigastria canina......…..…………………….…………….....38 Figura 7 – Traçado de uma Electrogastrografia..................................................................40 Figura 8 – Integração dos diagramas de ordem circular com a curva sinusoidal em torno de valores-alvo (eixos).............................................................................…………........43 Figura 9 – Conduto do Estômago……………………………………………………....……....44 Figura 10 – Modelos do Movimento qi na linguagem do 1º e 4ºcritério guia…………….......49 Figura 11 – Subdivisão dos calóricos...…………………………………………………….......50 Figura 12 – Representação abdominal das orbes……………………………………..….......51 Figura 13 – Localização dos “Quatro Pontos Milagrosos”...................................................52 Figura 14 – Representação das orbes na língua………………………………………..........53 Figura 15 – Fluxograma de Investigação.............................................................................58 Figura 16 – Algómetro............................................................................……………...…....60 Figura 17 – Comparador Mitutoyo Absolute………………….……………....…………..........60 Figura 18 – Aplicação LabView 2013……………………….………………………………......61 Figura 19 – Cronómetro iPhone 5........................................................................................61 Figura 20 – Escala Visual Analógica.............................…………………………………........62 Figura 21 – Localização dos elétrodos na EGG.......……………………………….……...…..62 Figura 22 – Eletrogastrografia Biopac………………………………………………..…….......63 Figura 23 – Medida usada para localização dos pontos de acupuntura.......……….....…….64 Figura 24 – Ponto de Acupuntura RS10.........………………………………………………....65 Figura 25 – Ponto de Acupuntura S44....……..…….…………………………………………..66 Figura 26 – Ponto de Acupuntura S25...........…….…………………………………………....67 Figura 27 – Ponto de Acupuntura RS15…….........…………………………………………….68 Figura 28 – Ponto de Acupuntura V66..........…………………………………………………..69 Figura 29 – Ponto Extra…………….………......………………………………………………..70 ! 21 INDICE DE TABELAS Tabela 1 - Condições clínicas e outros fatores associados com disritmias gástricas..…….39 Tabela 2 - Funções das orbes no sistema GI......................................................................47 Tabela 3 - Relação entre as Fases em Gastroenterologia…………………....………….......48 Tabela 4 - Relação entre os sinais da língua e orbes afetadas……………….………...........53 Tabela 5 - Pontos de Acupuntura selecionados para a estratégia A e B............................64 ! 22 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 – % da variação da Potência Dominante na EGG........………...…………….......73 Gráfico 2 – Diferença na Potência Dominante entre grupos T0 vs T1................................74 Gráfico 3 – % melhoria na Algometria.........................................................………………...74 Gráfico 4 – Diferença da melhoria na Algometria entre grupos T0 vs T1....…...…………...75 Gráfico 5 – % de Melhoria na EVA......................................................………….…………..75 Gráfico 6 – Diferença de Melhoria na EVA entre grupos T0 vs T1..........………...………...76 Gráfico 7 – Diferença final entre grupos T1 na EVA ..........................................................76 ! 23 LISTA DE ABREVIATURAS AME Atividade Mioelétrica do Estômago CPM Ciclos por Minuto DGIFs Distúrbios Gastrointestinais Funcionais DGs Disritmias Gástricas ECA Atividade de Controlo Elétrico EGG Eletrogastrografia ERA Resposta Atividade Elétrica EVA Escala Visual Analógica DF Frequência Dominante DP Potência Dominante FEUP Faculdade Engenharia da Universidade do Porto GI Gastrointestinal GIs Gastrointestinais HM Heidelberg Model MAC Medicinas Alternativas e Complementares MG Motilidade Gástrica MTC Medicina Tradicional Chinesa OMS Organização Mundial de Saúde SGI Sistema Gastrointestinal ! 24 CAPITULO I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO ! 25 ! 32 - efeito da norepinefrina ou da epinefrina - estimulação dos nervos simpáticos (que secretam principalmente norepinefrina em seus terminais) A entrada de iões cálcio na fibra muscular, leva à contração do músculo liso. As ondas lentas estão associadas somente aos iões sódio, por isso, como já referido, por si só não causam contração muscular. Verifica-se que é durante os potenciais em espículas, gerados nos picos das ondas lentas, que grandes quantidades de iões cálcio entram nas fibras e levam a grande parte da contração (48-51). 1.4 Anatomia Funcional do estômago O estômago, em termos anatómicos é dividido em quatro partes principais: o cardia (localizado junto à junção gastroesofágica), o corpo (a maior parte do estômago), o fundo (a região mais proximal) e o antro (a região mais distal do estômago). Figura 4 – Zonas anatómicas do estômago Fonte: Wikipédia ! 33 • Funções motoras do estômago Ao estômago estão associadas as funções motoras de: armazenar (grandes quantidades de alimento para posterior processamento), misturar (os alimentos com secreções gástricas até formação de uma mistura semilíquida designada quimo), esvaziar (o quimo lentamente desloca-se do estômago para o intestino delgado, a uma velocidade compatível com a digestão e a absorção adequadas pelo intestino delgado). • Função de Armazenamento do Estômago À medida que o alimento entra no estômago, vão-se formando círculos concêntricos de alimento nos primeiros dois terços do corpo do estômago; o alimenta mais antigo fica mais próximo da parede externa do estômago, e o alimento mais recente fica mais próximo da abertura esofágica (48). Habitualmente, quando o alimento distende o estômago, um “reflexo vagovagal” (do estômago para o tronco encefálico e de retorno para o estômago), reduz o tónus da parede muscular do corpo do estômago, de forma a que a parede se distende, acondicionando mais e mais alimento até ao limite, que é de 0,8 a 1,5 litro no estômago completamente relaxado. Até este limite a pressão do estômago permanece baixa. • Função de Mistura e Propulsão do Alimento no Estômago – O Ritmo Elétrico Básico da Parede Gástrica As glândulas gástricas, presentes em quase toda a extensão da parede do corpo do estômago, secretam os sucos digestivos. Estas secreções entram rapidamente em contacto com a porção de alimento armazenada nas proximidades da mucosa do estômago. Ondas constritivas peristálticas fracas, designadas de ondas de mistura, iniciam-se nas porções média a superior da parede estomacal e movem-se na direção do antro, uma a cada 15 a 20 segundos, enquanto o alimento estiver no estômago. É o ritmo elétrico básico da parede, que desencadeia essas ondas, que ocorrem espontaneamente na parede gástrica e que consistem em “ondas elétricas lentas”. As ondas constritivas à medida que progridem do corpo para o antro, ganham intensidade, tornando-se algumas extremamente intensas e fornecem um poderoso potencial de ação peristáltica que leva à formação de anéis constritivos que forçam os conteúdos antrais, debaixo de uma pressão cada vez maior, na direção do piloro (48-51). A maior parte dos conteúdos antrais premidos pelo anel peristáltico é ejetada de volta, na direção do estômago e não através do piloro, uma vez que o próprio músculo circular ! 34 pilórico (denominado esfíncter pilórico) muitas vezes se contrai, aquando de cada onda peristáltica se aproxima do piloro. A combinação desta ação de ejeção retrógrada, designada de “retropulsão”, é um mecanismo de mistura extremamente importante no estômago. Deste modo, depois do alimento ter sido bem misturado no estômago com os sucos digestivos, a mistura passa para o intestino e é designada de quimo. • Função de esvaziamento do estômago As contrações peristálticas intensas no antro estomacal são as responsáveis pelo esvaziamento gástrico. No estômago temos, na sua maioria, fracas contrações rítmicas, que permitem misturar o alimento e as secreções gástricas e em cerca de 20% do tempo que o alimento se encontra no estômago, as contrações tornam-se fortes levando à formação, dos acima referidos, anéis de constrição, que causam o esvaziamento (48). As contrações peristálticas intensas originam pressões de 50 a 70 centímetros de água, cerca de seis vezes maiores que os valores atingidos nas ondas peristálticas de mistura. Cada onda peristáltica intensa força a passagem de vários mililitros de quimo para o duodeno. Deste modo, as ondas peristálticas assumem uma dupla função, provocarem a mistura no estômago e terem uma ação de bombeamento designada “bomba pilórica”. O esfíncter pilórico abre-se o suficiente para a passagem de água e outros líquidos do estômago para o duodeno, no entanto a constrição evita a passagem de partículas de alimento até que tenham uma consistência quase líquida. O grau de constrição do esfíncter pilórico aumenta ou diminui segundo a influência de sinais de reflexos nervosos e humorais tanto do estômago quanto do duodeno. Em resumo, as funções de motilidade gástrica estão associadas a complexos padrões de atividade elétrica e gástrica (49,50,51). ! ! 35 2. A Atividade Mioelétrica do Estômago (AME) ! O mecanismo de controlo do comportamento do estômago, especialmente na região distal, é de carater elétrico (8,50). Tendo como base a atividade elétrica, o estômago pode ser dividido em duas regiões: a porção proximal do estômago e a terceira parte do corpo do estômago, que sustentam a fase sem atividade elétrica e a porção distal (a restante parte do estômago) que representa a fase com atividade elétrica (8). Sabe-se que a parte proximal, não é completamente ausente de atividade elétrica, porém apenas atividade intracelular é registada na literatura, com ausência de padrões elétricos extracelulares (8,50). O potencial de membrana das células do músculo liso, da parte distal do estômago, não mantém um nível estável, mas é interrompido por uma variação omnipresente, recorrente no potencial elétrico. Estes potenciais têm sido chamados de “ondas lentas”, “ritmo elétrico basal”, “potenciais de controlo”, ou “potenciais precursores”, referindo-se todos ao mesmo fenómeno (51). As ondas lentas gástricas são geradas a partir de uma área a meio do corpo do estômago, ao longo da curvatura maior. Esta área comporta-se como um “pacemaker”/marcapasso gástrico (figura 5), porque tem a maior taxa de produção de ondas lentas e define o ritmo para todo o estômago. Deste local de origem, as ondas lentas propagam-se circunferêncialmente e longitudinalmente até ao piloro a uma frequência de 3 ciclos por minuto (cpm) nos humanos e 5 a 6 cpm nos cães. Contudo, estas ondas lentas não se propagam retrogradamente à parte proximal do estômago (8,51). Figura 5 – Localização do “Pacemaker”. Propagação circunferencial e longitudinal das ondas lentas até ao piloro. Fonte: Mayo Clin Proc, March 1986, Vol 61 ! 36 As ondas gástricas propagam-se miogenicamente, isto é não dependem de uma condução especial de fibras, e por isso não é encontrado nenhum sistema de condução no estômago. As células do músculo liso gástrico comunicam umas com as outras eletricamente através das Junções de Hiato3. Neste sentido, alterações no potencial de membrana em qualquer célula, são partilhadas pelas células adjacentes através das Junções de Hiato (48). Em suma, atividade mioelétrica gástrica pode dividir-se em duas classes: a atividade de controlo elétrico (ECA) e a atividade de resposta elétrica (ERA). Em suma: ü as contrações gástricas motoras são controladas pela atividade elétrica das células do músculo liso, dos dois terços distais do estômago e estas geram despolarizações ciclicamente recorrentes da membrana celular e que são conhecidas como ondas lentas ou atividade de controlo elétrico (ECA). ü no estômago humano, o intervalo entre duas despolarizações consecutivas é cerca de 20 segundos (frequência 2,5 – 3,5 cpm) (52). ü as ondas lentas são originadas a partir da área “pacemaker” (marca passos) e propagam-se para o piloro. ü As ondas lentas, que são constantemente presentes, quer ocorram contrações ou não, controlam a frequência e a organização espacial das contrações mecânicas. Esta última costuma estar associada com rápidas oscilações nos potenciais oscilatórios, chamados “potenciais em espicula” ou atividade de resposta elétrica (ERA) (52). Estas atividades elétricas, ECA e ERA, têm comportamento distinto, mas atuam associativamente (49). A ECA é tida como sendo uma despolarização rápida e inicial, funcionando como um gatilho para a contração. No entanto, tal condição é vista como necessária, mas não suficiente, para o surgimento de uma contração. A ECA é periódica com frequência de !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3Junções de Hiato - são áreas em que as lamelas exteriores das células musculares são fundidas ou estão intimamente ligadas e que proporcionam um caminho de baixa resistência entre as células, permitindo que pequenas moléculas e iões possam passar a partir do interior de uma célula, para o interior da célula adjacente. ! ! 37 aproximadamente 3 ciclos por minuto nos humanos. Para existir uma contração, há a necessidade de que, combinada com a ECA, haja a manifestação da ERA (49). ! 2.1. Distúrbios anormais da Atividade Mioelétrica do Estômago Um “pacemaker” ectópico, um ritmo de esvaziamento lento ou um desacoplamento das ondas ao longo do estômago, levam a alterações do ritmo elétrico ou disritmias gástricas, que podem desencadear alterações da MG, manifestando-se com sintomas inespecíficos como náuseas, vómitos, enfartamento pós-prandial e saciedade precoce (53). Os distúrbios na normalidade da atividade mioelétrica do estômago, foram reportadas pela primeira vez em cães, por Code e Marlett (54). Figura 6: Exemplo de uma Taquigastria canina Fonte: (8) A atividade mioelétrica do estômago pode, então, ser alterada ou tornar-se anormal em determinadas situações. A AME anormal inclui as disritmias gástricas e a anormal propagação das ondas lentas. As DGs podem ser classificadas em bradigastria (ondas lentas inferior a 3 cpm), taquigastria (ondas lentas superior a 3 cpm) e arritmias. A primeira taquigastria bem documentada, em humanos, foi publicada em 1978 (18). ! 38 A DGs gástricas têm sido associadas a várias condições clinicas e outros fatores (55), o que se pode visualizar, na tabela seguinte: Condição clinica ou fator Referência bibliográficas Gastroparesia Idiopática (Telander,1978), (You CH,1980) Diabetes Mellitus (Abell TL,1985) Anorexia nervosa (Abell TL,1985) Úlcera Gástrica (Geldof, H,1983) Adenocarcinoma gástrico (Hinder RA,1977) Pessoas assintomáticas (Stodard CJ,1981) Período pós operatório (Sarna SK,1973) Tabela 1 – Condições clínicas e outros fatores associados com Disritmias Gástricas 2.2 Método de avaliação da Atividade Mioelétrica do Estômago Uma das técnicas disponíveis para o estudo da AME é a Eletrogastrografia cutânea, que regista a AME por meio de elétrodos colocados na região epigástrica (18,53,56). A EGG foi introduzida em 1922 por Alvarez e popularizado em 1990 (18,57). A EGG é muito atrativa para os clínicos e investigadores, por ser uma técnica não invasiva. Por outro lado, devido a esta natureza não invasiva, gera também algumas controvérsias quanto à sua validação e aplicações (18). No entanto, estudos têm reportado a sua aplicação em: ü deteção de anormalidades nas ondas lentas do estômago em pacientes com ou suspeitas de distúrbios na motilidade gástrica (12,13,14,59,60,68). ü estudos eletrofisiológicos (61-69) ü na avaliação da eficácia de uma intervenção ou terapia (71) Anormalidades no ritmo elétrico gástrico, detetados pela EGG, têm sido descritos em indivíduos normais, com enjoos, na mulher grávida com náuseas e adultos com anorexia nervosa (Tabela 1) (69,70). ! 39 A EGG tem sido utilizada no diagnóstico de pacientes adultos com sintomas dispépticos inexplicáveis e várias anormalidades elétricas têm sido detetadas, tais como instabilidade da frequência gástrica, taquigastria ou bradigastria (53). Alguns dos principais parâmetros avaliados na EGG são: ü Frequência Dominante (DF) – a frequência da AME considerada de origem gástrica normal situa-se entre 2 – 4 cpm. A frequência compreendida neste intervalo, com a máxima amplitude denomina-se DF (53). ü Potência Dominante (DP) – a potência de um componente da frequência é o quadrado da amplitude desse componente. Ao valor máximo da potência denomina-se PD (17). A PD também pode ser definida como a potência na DF e está associada com a amplitude e regularidade das ondas gástricas lentas (52). ü Percentagem do tempo com Disritmia e Normogastria – a Normogastria é a percentagem de tempo com ondas lentas, com frequência entre 24 cpm; Bradigastria é a percentagem de tempo de ondas lentas, com frequência abaixo de 2 cpm e Taquigastria entre 4 – 9 cpm (50,52,53) A figura que se segue evidencia um traçado de um eletrogastrografia. Figura 7 – Traçado de uma EGG Fonte: Biopac ! 40 A EGG pode ser útil no estudo da motilidade gástrica, uma vez que as ondas lentas determinam a frequência e propagação das contrações na região antral , No caso por exemplo de uma disritmia gástrica, que está associada com a hipomotilidade antral, uma medição precisa pela EGG, das ondas gástricas lentas, pode dar informação significativa acerca da MG (18). Clinicamente, a EGG poderá ter interesse no diagnóstico de Gastroparesia e Dispepsia Funcional, porque estes dois DGIFs apresentam anormalidades na AME e a EGG determina, exatamente, se as ondas gástricas lentas se apresentam normais ou não (18). ! 41 3. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA SEGUNDO MODELO DE HEIDELBERG Nos países desenvolvidos as Medicinas Alternativas e complementares4(MAC) são cada vez mais utilizadas. De acordo com a OMS, cerca de 70 a 80% da população (em muitos países desenvolvidos) já recorreu a alguma forma de MAC. Os pacientes com doenças crónicas são os que mais procuram terapêuticas complementares aos métodos de tratamentos convencionais, como por exemplo a acupuntura para o alivio da dor. 3.1 Definição A Medicina Tradicional Chinesa (MTC), segundo o Modelo de Heidelberg, é definida como um sistema de sensações e descobertas desenhadas para estabelecer o estado vegetativo funcional do corpo, podendo este estado ser tratado por; fitofarmacologia chinesa, acupuntura, terapia manual chinesa (Tuina), Qigong5e dietética chinesa (72). O Modelo de Heidelberg assenta numa metodologia científica especifica e trata-se de um modelo integrado, complementar e interativo com a medicina convencional. Este modelo foi resultado da compilação efetuada pelo Prof. Henry J. Greten numa forma de ensino criteriosa e baseado num modelo neurovegetativo. Segundo a MTC, a saúde é um equilíbrio entre o yin e o yang, deste modo se compreende que uma deficiência de yin, causará a doença. O Yin apresenta uma caráter construtivo e/ou de estrutura e o Yang um caráter de atividade e/ou função e poderão ser são comparados, respetivamente, ao sistema nervoso parassimpático e sistema nervoso simpático (1). Assim como o yin e o yang, existe algo, igualmente, fundamental na MTC, que se pode traduzir como a capacidade vegetativa de funcionamento de um tecido ou órgão que pode causar a sensação de pressão, dilaceração, ou fluxo, designado de qi, normalmente conhecido por “energia”. Acredita-se que o qi nutre e defende o nosso corpo e circula em condutos ou meridianos. Qualquer bloqueio no movimento ou deficiência de qi, provocará um desequilíbrio e desencadeará, igualmente a doença. O seu movimento circular, é ilustrado na figura seguinte. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4Nesta tese utiliza-se a designação de “Medicinas Alternativas e Complementares” como tradução do termo habitualmente utilizado na literatura científica de língua inglesa “Complementary and Alternative Medicines”, apesar de em Portugal ser mais comum entre o público a utilização do termo “Terapias alternativas e complementares” ou ainda “Terapêuticas Não Convencionais” (lei nº 45/2003 de 22 de Agosto). 5Qigong – terapia tradicional de biofeedback vegetativo, que integra exercícios posturais, respiratórios, de movimentos e de meditação com propriedades de estabilização vegetativa e que visa a autorregulação dos sistemas biológicos corporais (72). ! 48 Para se perceber, como se podem desencadear patologias ao nível do Sistema GI é necessário falar do movimento do qi. Existem dois modelos, nos quais se pode explicar o movimento do qi: - Modelo linguagem do 4º critério guia (ver anexo) – imagem esquerda - Modelo linguagem do 1º critério guia (ver anexo) – imagem direita Figura 10: Modelos do movimento qi na linguagem do 1º e 4º critério guia Fonte: (23) O modelo linguagem do 1º critério guia referente à imagem da esquerda, diferencia entre um movimento ascendente interno, central, do qi, e um movimento descendente externo a fluir sobre a superfície. O modelo referente à imagem da direita, descreve o movimento referente ao tecido funcional (yin) e às suas respetivas funções (yang). Esta ideia implica que as funções provêm do tecido e que têm um movimento ascendente. realizado pelas orbes individualmente (23). Em ambos os modelos o qi passa duas vezes pelo calórico médio (uma vez enquanto sobe, e outra quando desce). O calórico médio (figura 10) faz a ligação entre o calórico superior e o inferior e por isso se entende que, um bloqueio no calórico médio pode levar a uma alteração no fluxo do qi, resultando repleção (excesso de qi) no calórico superior e uma depleção (falta de qi) no calórico inferior (23). ! 49 Figura 11: Subdivisão dos calóricos Fonte: adaptado (23) De uma forma mais pormenorizada, pode-se explicar o trajeto do qi, do seguinte modo: . o qi sobe do rim no calórico inferior, e quando atinge o calórico médio, a orbe hepática transporta-o para o calórico superior, para chegar à cabeça (ponto Rg 20) e aos sentidos (orbe cardíaca). . A orbe cardíaca dá a volta à direção do qi, e é a orbe pulmonar que tem a função de o trazer novamente para o calórico médio, levando o qi, novamente, para o calórico inferior, onde o rim recebe, agora, o qi dos pulmões. O trato digestivo também apresenta um movimento descendente. Inicia-se na boca, que pertence à orbe do estômago e termina no ânus (orbe renal). Todo o tubo intestinal é dominado, em primeiro lugar, pela orbe do estômago, mas como a Fase Terra interatua com todas as outras fases, algumas seções do tubo intestinal são também influenciadas por outras fases. O Intestino delgado, pertencente à Fase Fogo e pode refletir um desequilíbrio entre a Fase Terra e a Fase Fogo, de que é exemplo o efeito das emoções no intestino. O Intestino grosso pertence à Fase Metal, o que significa que o Intestino grosso sofre influência da Fase Terra (estômago) e da Fase Metal. A Fase Madeira (fígado e vesícula biliar) também é responsável por iniciar movimentos intestinais. O curso do conduto da vesícula biliar tem um sentido descendente, o que faz com que a respetiva orbe inicie movimentos de esvaziamento descendentes. Tal fato é especialmente importante no esvaziamento do estômago e esvaziamento dos intestinos, durante a defecação (72). ! 50 Após esta abordagem da relação das fases, das orbes e do movimento do qi no que se refere ao Sistema Gastrointestinal, será mais fácil de entender que: - O calórico médio “livre” (sem bloqueios), é uma pré condição importante, para que o movimento do qi se faça livremente entre o calórico superior e inferior, evitando o aparecimento de Distúrbios GIs ou outras patologias. Ex: O movimento peristáltico da boca até ao ânus é da responsabilidade da orbe do estômago, se tal movimento é perturbado (depleção do baço, com consequente repleção do qi do estômago), podemos ter presente doenças como: disfagia, sensação de inchaço do abdómen superior, acidez, refluxo, hérnia do hiato. - O desequilíbrio entre a Fase Madeira e a Fase Terra, pode levar a alterações da motilidade gástrica e perturbações nos movimentos de esvaziamento, conduzindo também a determinadas patologias gástricas. Ex: Gastrite, Gastralgia, Úlcera pré pilórica ( em MTC relacionado com problemas da vesicular biliar para iniciar movimentos do estômago), Duodenite ou Síndrome do Esfíncter Oddi (devido muitas vezes a um “excesso de iniciação”, provocado por uma demasiada excitação da vesícula biliar ou por não transição da Fase Madeira para a Fase Fogo, resultando num bloqueio da orbe da vesícula biliar (23). Um outro aspeto para avaliar a função GI é a palpação da zona abdominal, na qual se podem encontrar todas as orbes representadas, de acordo como é ilustrado na figura seguinte: Figura12: Representação abdominal das orbes Fonte: Adaptado (72) ! 51 • O centro do calórico médio representa o estômago (S) • A área à volta do umbigo representa o baço (L) • A região do hipocôndrio reflete a orbe do fígado (H) e vesícula biliar (F) • A região do xifoide reflete a orbe cardíaca (C) e do pericárdio (Pc) • A região abaixo do umbigo reflete o intestino delgado (It) • A região abaixo da sínfise reflete a orbe da bexiga (V) Existem quatro pontos, localizados em áreas muito específicas na zona abdominal, chamados de “ quatro pontos milagrosos” (figura 13), que quando são dolorosos à palpação, traduzem possíveis distúrbios GIs (72). Figura13: Localização dos “Quatro Pontos Milagrosos” Fonte: (23) • Ponto G1 - Região do Esfíncter Oddi • Ponto G2 - Região pilórica • Ponto G3 - Região do corpo do estômago • Ponto G4 - Região da Vesícula Biliar Quando falamos em Gastroenterologia, torna-se importante falar da língua porque fazendo parte da cavidade oral e esta pertencente à orbe do estômago, a sua visualização e interpretação é fundamental. Na MTC a observação da língua permite orientar (juntamente com a avaliação de outros parâmetros) o diagnóstico, ajudando desta forma a definir o tratamento. Na figura que se segue, é apresentado um desenho esquemático da localização das orbes na língua. ! 52 Figura 14: Representação das orbes na língua Fonte: Adaptado (72) Os parâmetros que são avaliados na observação da língua são: tamanho e forma; coloração, sinais topológicos e revestimento. A tabela que se segue, relaciona os sinais na língua com as respetivas orbes afetadas: Sinais na língua Orbes afetadas Alargamento do corpo da língua orbes do estômago e baço Língua assimétrica (um dos lados da língua inchado) orbe da vesícula biliar Alterações topológicas no centro da língua orbes do estômago e baço Tabela 4 – Relação entre os sinais da língua e orbes afetadas Outras informações adicionais, que se pode retirar da interpretação da língua: . Língua pequena, presente quando deficiência de yin, que traduz deficiência de yang . Língua seca, no caso de falta de fluidos ! 53 . Língua vermelha, no caso de calor9, que pode ser depletivo (como nas pessoas de faixa etária elevada e deficiência de yin) ou reativo como nas afeções por algor10, muitas vezes presente na orbe do estômago. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9!Calor:!descreve!a!atividade!do!“xue”,!significa!excesso!de!ativação!da!microcirculação! (72)! 10!Algor:!descreve!a!atividade!do!“xue”,!significa!falta!de!sinais!de!microcirculação! funcional!(72)! ! 54 CAPÍTULO II: Protocolo de Investigação clínica ! 55 4. METODOLOGIA Este capítulo pretende descrever a metodologia utlizada neste estudo preliminar; dar a conhecer a equipa de investigação, apresentar os objetivos, as hipóteses de investigação, os parâmetros avaliados, o desenho do estudo, os critérios de elegibilidade, a caracterização da amostra, instrumentos a utilizar, procedimento na recolha de dados e por último, as considerações éticas e as análises estatísticas a efetuar. 4.1. Equipa de Investigação Investigador principal: Susana Odete Lanzana de Castro Martins Farmacêutica, exerce funções na Farmácia Aliança do Porto Estudante do Mestrado de Medicina Tradicional Chinesa no Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto Orientador da Investigação Doutor Henry Johannes Greten, Categoria: Professor Associado Convidado Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto Co-orientador Mestre Maria João Rodrigues Ferreira Rocha dos Santos Categoria: Mestre de Medicina Tradicional Chinesa Afiliação: Heidelberg School of Tradicional Chinese Medicine Supervisor da Investigação: Prof. Dr. Miguel Mascarenhas Saraiva Categoria: Professor Associado; Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Universidade do Porto ! 56 4.2 Objetivos do estudo Este estudo pretende avaliar se a acupunctura, segundo o Modelo de Heidelberg de MTC, interfere na AME e foram definidos os seguintes objetivos: ü Comparar o efeito entre duas estratégias de acupunctura na AME. ü Avaliar o efeito da acupuntura na diminuição da dor no ponto G2. ü Avaliar se a acupuntura tem efeito na AME. 4.2.1 Hipóteses de Investigação Em função dos objetivos apresentados, foram definidas as seguintes hipóteses de investigação: . Os participantes do grupo A, submetidos à respetiva estratégia, apresentam diferenças na AME, comparativamente ao grupo B. . Os participantes do grupo A, submetidos à estratégia correspondente, apresentam diminuição da dor avaliado por EVA e Algometria, no ponto G2. . Os participantes do grupo B, submetidos à respetiva estratégia, apresentam diminuição da dor avaliado por EVA e Algometria, no ponto G2. . A acupuntura tem efeito na AME. 4.2.2 Parâmetros Os parâmetros avaliados neste estudo foram: . Potência dominante . Pressão máxima tolerável à dor . Escala Visual Analógica 4.3 Desenho do estudo Foi desenvolvido um estudo preliminar, randomizado, prospetivo e cego para comparar o efeito de duas estratégias de acupunctura na AME ! 57 Figura 15: Fluxograma da Investigação 4.3.1 Amostra Procurou-se homogeneizar participantes no grupo A e B, com base num diagnóstico de MTC segundo o Modelo de Heidelberg (ponto G2 doloroso), de forma a estabelecer um protocolo de intervenção (seleção de pontos) adequado a um padrão definido. Foram incluídos 20 indivíduos saudáveis, de ambos os sexos com ponto G2 doloroso. Foram criados dois grupos: O grupo A - submetidos à estratégia A de acupunctura e o Grupo B sujeitos à estratégia B de acupuntura. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente pelos referidos grupos, compostos cada um por 10 voluntários. ! 64 Grupo A v RS10 Figura 24 – Ponto de acupunctura RS10 Fonte: (73) Nome: foramen pyloricum (Xiawan) Localização: 2 cun diretamente acima do umbigo Ação: drena o calor húmido do centro ! 65 v S44 Figura 25 - Ponto de acupunctura S44 Fonte: (73) Nome: Vestibulum internum (Neiting) Localização: dorso do pé, entre o 2º e 3º dedo Ação: arrefece e drena o calor húmido ou o ardor da orbe do estômago, regula o qi e alivia a dor ! 66 v S25 Figura 26 - Ponto de acupunctura S25 Fonte: (73) Nome: Cardo caeli (Tianshu) Localização: 2 cun lateral ao umbigo Ação: harmoniza o fluxo de energia na orbe do intestino grosso, restaura e harmoniza o fluxo do qi e dissolve a estagnação. ! 67 Grupo B v RS15 Figura 27 - Ponto de acupunctura RS15 Fonte: (73) Nome: Cauda columbina (Jiuwei) Localização: 0,5 cun abaixo do processo xifóide Ação: reguliza o qi do baço e do estômago, suporta o fígado e o coração, drena o calor e a humidade ! 68 v V66 Figura 28 - Ponto de acupunctura V66 Fonte: (73) Nome: Vallis communicans vesicalis (Tonggu) Localização: lado lateral do pé, distal da articulação metatarsofalangeal Ação: fortalece o qi do fígado e do baço, elimina o vento e a humidade ! 69 v Ponto Extra Figura 29 – Ponto extra Fonte: (73) Nome: Ponto extra Localização: 5 cun lateral esquerda do umbigo ! 70 4.3.6.1 Técnica das Pintas do Leopardo A técnica das pintas do Leopardo é uma das cinco técnicas de punção descritas na literatura da MTC clássica e é também conhecida como "técnica de pardal-bicadas", que basicamente consiste em penetrações rápidas na pele em um determinado ponto de acupuntura (28) (29). O sangramento é recomendado, pois pode drenar o excesso, aliviar o congestionamento e estase, e remover os agentes patogénicos. A função desta terapia é "para drenar calor ou" acelerar ", o" Xue "e" Qi ". 4.3.7 Tratamento estatístico de dados A aquisição dos dados foi efetuada com software Biopac Students Lab Pro 3.7.3. A análise estatística foi efetuada com software SPSS v.22. 4.3.8 Considerações éticas O protocolo de pesquisa seguiu as orientações da declaração de Helsínquia, da Associação Médica Mundial. Todos os princípios éticos mundiais foram respeitados de acordo com os padrões internacionais. A participação dos indivíduos no estudo foi voluntária e não constituiu qualquer risco de saúde. Todos os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo e os procedimentos respetivos, técnica de acupuntura utilizada, efeitos colaterais e possíveis efeitos adversos. O consentimento informado (ver anexo) foi assinado. A comissão de ética deu parecer favorável à realização do estudo (ver anexo). ! 71 Capitulo III – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ! 72 5 RESULTADOS 5.1 Análise descritiva da amostra Foram incluídos 20 indivíduos saudáveis, 16 pertencentes ao sexo feminino e 4 pertencentes ao sexo masculino, com idades compreendidas entre os 30 e os 62 anos. 5.2 Tratamento estatístico da amostra Seguem-se os gráficos obtidos após tratamento estatístico dos dados recolhidos: Gráfico 1: % da Variação da Potência Dominante na EGG -5 0 5 10 15 20 25 30 35 Grupo!A Grupo!B % da Variação da Potência Dominante na EGG 32,49!% -0,93!% ! 73 Gráfico 2 - Diferença na Potência Dominante ente Grupos T0 vs T1 A Potência Dominante mostra que a PD da atividade elétrica aumenta (32.49%) com a estratégia A e diminui com a estratégia B (-0.93%) Gráfico 3: % da melhoria na Algometria Os resultados deste estudo na análise longitudinal, demonstrou uma melhoria significativa da dor na Algometria (19,89%; p=0,002). O grupo B mostra diferenças não significativas na Algometria (1,45%; p=0,627). 0,00E+00 5,00E-06 1,00E-05 1,50E-05 2,00E-05 2,50E-05 3,00E-05 3,50E-05 4,00E-05 4,50E-05 Grupo!A Grupo!B Diferença na Potência Dominante ente Grupos T0 vs T1 T0 T1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Grupo'A Grupo'B % da melhoria na Algometria (aumento da pressão Kg) P!=!0,002 P!=!0,627 19,89!% 1,45!% ! 80 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Porkert M, CH Hempen. Classical Acupunture - the Standard Textbook. [ed.] Phainon Editions & Media GmbH. Germany : s.n., 1995. ISBN 3-89520-009-3. 2. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines. 2013. 3. Tadayuki Oshima, Himoto Miwa. Epidemiology of Functional Gastrointestinal Disorders in Japan and in the World. Journal Neurogastroenterology Motility 2015, Vol. 21, pp. 320-329. 4. T. Takahashi. Acupuncture for functional gastrointestinal disorders. Journal of Gastroenterology 2006; vol. 41, no. 5, pp. 408–417. 5. S. Mahadeva and K. L. 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