Terapêutica combinada e alternada com Paracetamol e Ibuprofeno para crianças com febre

64 Ac a Pediá ica Po uguesa Rod igo Sousa1, João Cos a2,3,4, An ónio Vaz Ca nei o3,4, Rica do M Fe nandes1,2,4 1. Depa amen o de Pedia ia, Hospi al de San a Ma ia – Cen o Hospi ala Lisboa No e, Cen o Académico de Medicina de Lisboa. 2. Unidade de Fa macologia Clínica. Ins i u o de Medicina Molecula . Faculdade de Medicina da Uni e sidade de Lisboa, Cen o Académico de Medicina de Lisboa. 3. Cen o de Es udos de Medicina Baseada na E idência. Faculdade Medicina da Uni e sidade de Lisboa, Cen o Académico de Medicina de Lisboa. 4. Cen o Colabo ado Po uguês da Rede Coch ane Ibe oame icana. Ac a Pedia Po 2014;45:64-66 IN RoDUção A u ilização simul ânea de pa ace amol e ibup o eno (que de o ma combinada, que al e nada) pa a o a a- men o da eb e em c ianças é ex emamen e comum na p á ica clínica diá ia2,3. No en an o, a p esc ição des es esquemas e apêu icos não é aconselhada como p imei- a linha po ecomendações in e nacionais4,5 e exis e in- ce eza quan o à sua supe io idade e pe il de segu ança quando compa ados com a mono e apia6. oBJE IVoS Nes e “Coch ane Co ne ” ap esen amos e comen amos os esul ados da e isão Coch ane cujo obje i o oi com- pa a a e icácia e os e ei os ad e sos de e apêu ica combinada ou al e nada de pa ace amol e ibup o eno e sus mono e apia pa a o a amen o da eb e em c ianças (Coch ane Da abase Sys Re . 2013; 10:CD0095721). Mé oDoS Es a e isão sis emá ica incluiu ensaios clínicos alea o i- zados e con olados que compa a am os seguin es es- quemas de u ilização de pa ace amol e/ou ibup o eno no a amen o da eb e: - Esquema combinado: adminis ação simul ânea de pa- ace amol e ibup o eno em in e alos egula es; - Esquema al e nado: adminis ação de um dos an ipi- é icos imedia amen e e do ou o á maco apenas se hou e pe sis ência da eb e após uma a qua o ho as; - Mono e apia. Os ou comes p imá ios de inidos a p io i o am: ní el de descon o o da c iança (incluindo ní eis de s ess, núme o de doses de medicação e absen ismo escola ) e p opo ção de c ianças com eb e à p imei a, qua a e sex a ho as após a adminis ação inicial de an ipi é icos. O ou come secundá io oi a oco ência de e ei os ad e - sos. A e isão usou me odologia pad ão pa a e isões Coch ane, incluindo pesquisa sis emá ica de es udos (a é se emb o de 2013), a aliação do isco de iés dos ensaios, a aliação da qualidade de e idência pelo sis e- ma GRADE e me a-análise de e ei os ixos ou alea ó ios com di e en es medidas de e ei o (di e ença média [DM] pa a a iá eis con ínuas e isco ela i o [RR] pa a a iá- eis dico ómicas). RESUL ADoS Fo am analisados seis ensaios que incluí am 915 c ian- ças, com idades en e seis meses e 14 anos, com eb e de e iologia p esumida i al ou bac e iana. Quando compa ada com a u ilização de um an ipi é ico isoladamen e, a adminis ação combinada de pa ace a- mol e ibup o eno associou-se a meno empe a u a média à p imei a (DM -0,27ºC, in e alo de con iança [IC] 95% -0,45 a -0,08) e qua a ho as (DM -0,70ºC, IC 95% -1,05 a -0,35) após o a amen o (dois ensaios, 163 e 173 pa ici- pan es, espe i amen e; pa a ambos e idência de qualida- de mode ada) (Quad o I). A e apêu ica combinada le ou igualmen e a uma meno p opo ção de c ianças com ma- nu enção ou einício de eb e du an e pelo menos qua o ho as após a e apêu ica (RR 0,08, IC 95% 0,02 a 0,42, dois ensaios, 196 pa icipan es, e idência de qualidade mode- ada). Apenas um ensaio clínico (156 pa icipan es) a aliou o ní el de descon o o das c ianças (sin omas associados a eb e às 24 e às 48 ho as), mas não oi e i icada di e ença es a is icamen e signi ica i a en e os esquemas. A adminis ação do esquema al e nado associou-se a uma meno empe a u a média à qua a ho a após a ad- minis ação da dose adicional quando compa ado com a mono e apia (DM -0,60ºC, IC 95% -0,94 a -0,26, dois ensaios, 78 pa icipan es, e idência de qualidade baixa) e ambém a uma meno p opo ção de c ianças com ma- nu enção ou einício da eb e a é seis ho as após a admi- nis ação (RR 0,25, IC 95% 0,11 a 0,55, dois ensaios, 109 pa icipan es, e idência de qualidade baixa). Um ensaio a aliou o ní el de descon o o, cons a ando-se meno ERAPêU ICA CoMBINADA E AL ERNADA CoM PARACE AMoL E IBUPRoFENo PARA CRIANçAS CoM FEBRE CoMBINED AND AL ERNA INg PARACE AMoL AND IBUPRoFEN HERAPy FoR FEBRILE CHILDREN CoCHRANE CoRNER Ac a Pediá ica Po uguesa 65 sco e médio de do às 24, 48 e 72 ho as no esquema al e nado, além de meno núme o de doses de an ipi- é icos adminis ados (480 pa icipan es, e idência de qualidade baixa). Apenas um ensaio, de dimensão eduzida, compa ou os esquemas al e nado e combinado e não se e i ica am di e enças es a is icamen e signi ica i as na empe a u- a média ou na p opo ção de c ianças com eb e à p i- mei a, qua a ou sex a ho a (40 pa icipan es, e idência de qualidade mui o baixa). Não oco e am e ei os ad e sos g a es a ibuí eis à e- apêu ica em nenhum dos ensaios. CoNCLUSõES Os au o es da e isão concluí am que há alguma e idên- cia a supo a a maio e icácia dos esquemas combinado e al e nado na edução da empe a u a, quando compa- ados com a mono e apia. No en an o, os dados ela i- os à melho ia do ní el de descon o o da c iança são es- cassos e inconclusi os. Assim, a e idência exis en e não é su icien e pa a conclui qual dos esquemas (al e nado ou combinado) é mais e icaz pa a ou comes clinicamen- e ele an es, suge indo-se que ensaios clínicos alea o i- zados u u os analisem o ní el de descon o o da c iança a a és de e amen as es anda dizadas e conside em a segu ança des es esquemas. CoMEN áRIo Es udos an e io es documen a am a ans e salidade da u ilização conjun a de pa ace amol e ibup o eno no con- olo da eb e em c ianças 2,3,7. Num inqué i o ealizado a uma amos a de con eniência de 256 pais ou cuidado- es, 67% admi i am al e na os dois á macos, dos quais 81% e e i am azê-lo segundo indicação de um p es- ado de cuidados de saúde7. Num inqué i o ealizado a pedia as, cons a ou-se que 50% ecomenda am o esquema al e nado2. São escassas as publicações nacio- nais nes e âmbi o, mas admi e-se que exis a p e e ência pelo esquema al e nado ace ao uso simul âneo. Os ensaios analisados nes a e isão ap esen a am impo - an es di e enças me odológicas, nomeadamen e quan o à dosagem dos á macos (15-25mg/kg/dose de pa ace a- mol, 5-10 mg/kg/dose de ibup o eno), aos esquemas de adminis ação e à equência e ipo de espos a a aliada, sendo alguns p o ocolos pouco cla os. De ido ao núme o eduzido de es udos, os au o es não pude am a alia o impac o daquela a iabilidade. De igual o ma, as popu- lações incluídas e am he e ogéneas e a o es como idade, e iologia ( i al ou bac e iana) e g a idade da doença, ou como bilidades, podem a e a os ou comes es udados. Es as condicionan es limi am a ex apolação dos esul a- dos ob idos. De no a que os á macos e am equen e- men e o necidos em esquema sem ocul ação (blinding), o que pode aumen a o isco de iés. No que diz espei o à escolha de ou comes, impo a ques- iona a ele ância da edução da empe a u a média pa a o doen e, pa a a amília e, sob e udo, pa a a e olução da doença. Es e aspe o é pa icula men e e iden e nas si uações em que a di e ença es a is icamen e signi ica i a en e as empe a u as de ambos os g upos oi ob ida den- o de um g adien e de api exia. Po ou o lado, ainda que o ní el de descon o o da c iança enha sido de inido como um dos ou comes p imá ios des a e isão, es a in o mação não oi epo ada pela maio ia dos es udos, limi ando a o mulação de conclusões consis en es. CoCHRANE CoRNER: AN IPIRé ICoS Quad o I - esul ados de ou comes de eb e pa a as di e en es es a égias compa adas (adap ado) Compa ação / Ou come Nº de es udos (pa icipan es) Risco ela i o (RR) ou di e ença média (dM) [IC 95%] Qualidade da e idência (G adE) Combinada s mono e apia P opo ção com eb e (4 ho as) 2 (196) RR 0,08 [0,02; 0,42] mode ada Tempe a u a média (4 ho as) 2 (173) DM -0,70 [-1,05; -0,35] mode ada Al e nada s mono e apia P opo ção com eb e (4 ho as) 1 (40) RR 0,08 [0,00; 1,28] mui o baixa Tempe a u a média (4 ho as) 2 (78) DM -0,60 [-0,94; -0,26] baixa Combinada s al e nada P opo ção com eb e (4 ho as) 1 (40) não es imá el*mui o baixa Tempe a u a média (4 ho as) 1 (40) DM 0,0 [-0,19; 0,19] mui o baixa * odas as c ianças api é icas em ambos os g upos 66 Ac a Pediá ica Po uguesa Ainda que sejam conside ados medicamen os com adequado pe il de segu ança8, são conhecidos e ei os ad e sos g a es associados à adminis ação de pa ace amol (e.g. hepa o o- xicidade9) e ibup o eno (e.g. insu iciência enal e hemo agia gas oin es inal10). Alguns au o es ale am pa a po enciais iscos associados à e apêu ica simul ânea pela possibilidade de oxicidade combinada6. A sob edosagem des es á macos pelos cuidado es é comum11,12 e a sua u ilização conjun a pode á po encia a con usão pa en al com di e en es poso- logias13. Nos ensaios analisados não se obse a am e ei os secundá ios g a es a cu o p azo. No en an o, nenhum des es es udos inha dimensão su icien e pa a de e a e ei os ad e - sos pouco equen es, embo a g a es. De igual o ma, em nenhum dos ensaios o pe íodo de es udo oi su icien emen e longo pa a pe mi i a exclusão de e en uais e ei os ad e sos associados ao uso egula dos á macos. Recen emen e, o am publicadas ou as e isões sis e- má icas sob e es a emá ica que concluí am não exis i e idência que supo e de o ma segu a a u ilização de esquemas com mais do que um á maco, de endo se p i ilegiada a mono e apia14–16. Es a e isão demons a que exis e alguma e idência que apoia a u ilização de esquemas e apêu icos conjun os de pa ace amol e ibup o eno, que pa ecem se mais e icazes do que a mono e apia pa a a edução da empe a u a. Não exis em dados que pe mi am compa a os esquemas de an ipi é icos combinados ou al e nados. Con inua po demons a a melho ia no descon o o da c iança com qualque dos esquemas, pelo que ensaios u u os de e- ão a alia es e pa âme o com ecu so a e amen as es anda dizadas. De igual modo, é necessá ia in es iga- ção mais ap o undada sob e o seu pe il de segu ança. Pala as-cha e: e isão sis emá ica; eb e; c iança; an- ipi é icos Keywo ds: sys ema ic e iew; e e ; child; an ipy e ics CoNFLIToS dE INTE ESSE Os au o es decla am a inexis ência de con li os de in e esse na ealização do p esen e abalho. FoNTES dE FINaNCIaMENTo Não exis i am on es ex e nas de inanciamen o pa a a ealização des e a igo. Co ESPoNdÊNCIa Rod igo Sousa od ig[email p o ec ed] ecebido: 20/03/2014 Acei e: 24/03/2014 CoCHRANE CoRNER: AN IPIRé ICoS EFE ÊNCIaS 1. Wong T, S ang A. Combined and al e na ing pa ace amol and ibup o en he apy o eb ile child en. Coch ane Da abase Sys Re 2013;10:CD009572.pub2. 2. Mayo al CE, Ma ino R V, Rosen eld W, G eenshe J. Al e na ing an ipy e ics: is his an al e na i e? Pedia ics 2000;105:1009-12. 3. Díez Domingo J, Bu gos Ramí ez A, Ga ido Ga cía J, Balles e Sanz A, Mo eno Ca e e o E. U ilización de la al e nancia de an ipi é icos en el a amien o de la ieb e en España. An Esp Pedia 2001;55:503-10. 4. Sulli an JE, Fa a HC. Fe e and an ipy e ic use in child en. Pedia ics 2011;127:580-7. 5.Fe e ish illness in child en: Assessmen and ini ial managemen in child en younge han 5 yea s. Na ional Ins i u e o Heal h and Clinical Excellence 2013. 6. Saphyakhajon P, G eene G. Al e na ing ace aminophen and ibup o en in child en may cause pa en al con usion and is dange ous. 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