Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Camelo e no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra-Pólo HUC e Pólo Hospital Covões

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo i Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Camelo Maio de 2015 a Setembro de 2015 Luís Carlos Monteiro Pinto de Azevedo (090601016) Orientadora: Dra. Manuela Cristina Pinto de Carvalho ________________________________________ Tutora FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo ________________________________________ Outubro de 2015 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo ii Declaração de Integridade Eu, Luís Carlos Monteiro Pinto de Azevedo abaixo-assinado, nº 090601016, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 6 de Novembro de 2015 Assinatura: ______________________________________ Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo iii Agradecimentos Seria de uma tremenda injustiça terminar este percurso sem que alguns agradecimentos fossem feitos. Aos meus pais, que acima de tudo souberam dar-me asas, mas também, por me forçarem a colocar os pés no chão, quando o voo já ia alto de mais. Nunca terei como vos retribuir aquilo que há 25 anos me dão. Aos meus avós, meus segundos pais. Inspiração e apoio incondicional, em situações que mesmo para vós, eram difíceis de perceber. Se um dia for metade do que vocês são, considerar-me-ei um homem muito feliz. Á Cláudia Andril. Desculpa as minhas ausências ou as minhas presenças ausentes. Todo o apoio incondicional não foi nem será esquecido. Obrigado por tudo. Aos “Pastores”! Á IPSF, APEF, AEFFUP e à FARMA|inove. Instituições que representei e muito me ensinaram fora da sala de aula. Seria injusto, não vos referir por tudo o que a nível pessoal me ensinaram. Podia dizer tanto sobre vós, mas prefiro somente agradecer. Aos companheiros de uma vida que sabem perfeitamente quem são, e me recuso a nomear. Todos os momentos difíceis que passamos foram justamente recompensados. Deixamos a nossa marca na FFUP. Obrigado por isso. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo iv Resumo O presente relatório encontra-se dividido em duas significativas partes. A primeira parte será dedicada à descrição da atividade da Farmácia Camelo, fazendo um paralelismo com os conhecimentos e atividades que me foram passados e atribuídos, tentando retratar o quotidiano da farmácia. Durante este primeiro versículo, é minha missiva descrever o contexto socioeconómico e geográfico dos doentes e da Farmácia Camelo, a organização física e estrutural, a gestão e estratégias de acesso ao mercado alvo, a dispensa de medicamentos e dispositivos médicos assim como outros produtos existentes, e por fim descrever os serviços Farmacêuticos disponibilizados. Tratarei de descrever quais as funções e tarefas que me foram atribuídas em cada um dos tópicos. Na segunda parte, o meu objetivo será descrever as atividades específicas que desenvolvi de forma a tentar melhorar o funcionamento interno e externo da Farmácia Camelo. Ainda dentro deste tópico, descreverei situações de intervenção direta da minha parte e, nas quais os conhecimentos adquiridos durante a formação teórica da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto em muito contribuíram para o bem do doente. Será apresentada uma descrição da intervenção no caso em específico, com adição de dados relevantes sobre a situação e sobre o paciente em si, assim como uma descrição científica que me permitiu conhecer e aprofundar mais os conhecimentos sobre as temática anexas ao caso. Considero este tipo de atividade fundamental para o Farmacêutico enquanto profissional que necessita de uma atualização constante no que toca ao seu conhecimento científico em saúde. Neste âmbito pareceu-me fundamental, durante a resolução destas situações, a discussão permanente com os restantes membros da equipa, tentando implementar uma aprendizagem conjunta sobre o tema. O segundo tópico prendeu-se com a necessidade que, cada vez mais, as farmácias enfrentam. Ter protocolos e formas de atuação semelhantes para os diversos casos que surgem, de forma a conseguir proceder a um aconselhamento de qualidade e que tenha como premissa primária o doente. O tema escolhido para o protocolo foi a Doença de Refluxo Gastroesofágico. O terceiro tópico está diretamente relacionado com uma atividade desenvolvida in loco na Farmácia Camelo: a Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva. Devido ao contexto socioeconómico em que a Farmácia Camelo se insere, e após discussão com a Gestão da Farmácia foi decidido abordar este tema de forma a promover na população de Avanca, um maior conhecimento no que toca a estes assuntos. De forma a planear e implementar Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo v cada vez mais campanhas desta índole, procedeu-se a um inquérito que apresentarei também neste tópico. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo vi Listagem de Acrónimos AIM – Autorização de Introdução no Mercado ARH2 - antagonistas dos recetores H2 ASA – Ácido Acetilsalicílico AVC – Acidente Vascular Cerebral CCF – Centro de Conferência de Faturas DC – Denominação Comercial DCI – Denominação Comum Internacional DGS – Direção Geral da Saúde DM – Dispositivos Médicos DNA – Ácido Desoxirribonucleico DT – Diretora Técnica FC – Farmácia Camelo FEFO – First-Expired, First-Out FEVE – fração de ejeção do ventrículo esquerdo FGP – Formulário Galénico Português FIFO – First In, First Out IBP – Inibidores da Bomba de Protões IC – Insuficiência Cardíaca IMC – Índice de Massa Corporal INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PA – Pressão Arterial PVP – Preço de Venda ao Público RE – Receitas Especiais RG – Doença do Refluxo Gastroesofágico SA – Substância Ativa SNC - Sistema Nervoso Central SNS – Serviço Nacional de Saúde Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo vii Listagem de Anexos Anexo I – Fotografias do espaço físico exterior da FC Anexo II – Espaço físico interior da FC Anexo III – Fotografias do espaço físico interior da FC: Área de atendimento ao público Anexo IV – Fotografias do espaço físico interior da FC: Gabinete de atendimento do doente Anexo V – Fotografias do espaço físico interior da FC: Área de receção de encomendas Anexo VI – Fotografias do espaço físico interior da FC: Escritório Anexo VII – Fotografias do espaço físico interior da FC: Laboratório Anexo VIII – Publicações na rede social Facebook® sobre a Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva da Farmácia Camelo Anexo IX – Protocolo de Intervenção Azia Pirose Anexo X – Inquéritos da Quinzena Sexual e Reprodutiva Anexo XI – Esquema Posológico Situação de Intervenção II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo viii Índice Introdução ................................................................................................................. 1 Cronograma das atividades desenvolvidas ................................................................ 2 PARTE 1 ................................................................................................................... 3 1. Farmácia Camelo: organização física e funcional ............................................... 4 1.1. Localização, contexto social e população alvo ............................................. 4 1.2. Horário de funcionamento............................................................................ 5 1.3. Espaço físico e funcional ............................................................................. 5 1.3.1. Espaço físico exterior (Anexo I) ............................................................ 6 1.3.2. Espaço físico interior (Anexo II) ............................................................ 6 1.4. Recursos humanos e formação ................................................................. 10 1.5. Relação estagiário-equipa de trabalho....................................................... 10 2. Fontes bibliográficas ......................................................................................... 10 3. Gestão e administração .................................................................................... 11 3.1. Sistema informático ................................................................................... 11 3.2. Aprovisionamento, Gestão e Administração de Stock ................................ 12 3.2.1. Gestão do stock .................................................................................. 12 3.2.2. Escolha de fornecedores e realização de encomendas ...................... 13 3.2.3. Receção e verificação de encomendas .............................................. 13 4. Dispensa de medicamentos .............................................................................. 14 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ................................................... 14 4.1.1. Sistema de comparticipação e preços de referência ........................... 15 4.2. Psicotrópicos e Estupefacientes ................................................................ 15 4.3. Medicamentos Manipulados ...................................................................... 16 4.4. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica .......................................... 17 5. Serviços Farmacêuticos.................................................................................... 17 PARTE 2 ................................................................................................................. 19 1. Introdução ........................................................................................................ 20 2. Situações de Intervenção Farmacêutica ........................................................... 20 2.1. Situação 1 ................................................................................................. 21 2.1.1. Descrição da Intervenção ................................................................... 21 2.1.2. Dados obtidos sobre o doente e terapêutica prescrita ........................ 21 2.1.3. Descrição científica ............................................................................ 22 2.1.3.1. Insuficiência Cardíaca ....................................................................... 22 2.1.3.2. Antihipertensores Beta bloqueadores ................................................ 24 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo ix 2.1.3.3. Uso concomitante de Ácido Acetilsalicílico ........................................ 25 2.2. Situação 2 ................................................................................................. 25 2.2.1. Descrição da Intervenção ................................................................... 25 2.2.2. Dados obtidos sobre o doente e terapêutica prescrita ........................ 26 2.3. Situação 3 ................................................................................................. 28 2.3.1. Descrição da Intervenção ................................................................... 28 2.3.2. Dados obtidos sobre o doente e terapêutica prescrita ........................ 28 2.3.3. Descrição Científica ............................................................................ 30 2.3.3.1. Mecanismos de ação do Bupropiom ................................................. 30 3. Protocolo de intervenção farmacêutica – Refluxo Gastroesofágico .................. 32 3.1. Objetivo ..................................................................................................... 32 3.2. O Refluxo Gastroesofágico (RG) ............................................................... 33 3.3. Epidemiologia ............................................................................................ 33 3.4. Manifestações Clínicas .............................................................................. 34 3.5. Tratamento ................................................................................................ 35 3.5.1. Tratamento não farmacológico ........................................................... 36 3.5.2. Tratamento Farmacológico ................................................................. 37 3.6. Perguntas subjetivas a colocar ao doente para avaliação clínica............... 39 3.7. Condições que requerem acompanhamento Médico ................................. 39 4. Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva ....................................................... 40 4.1. Enquadramento ......................................................................................... 40 4.2. Análise ao Inquérito ................................................................................... 41 4.3. Implementação Comercial ......................................................................... 55 Conclusão ............................................................................................................... 57 Bibliografia............................................................................................................... 58 Anexos .................................................................................................................... 69 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 7 atividade da farmácia. A FC possui ainda dois robôs. Um CONSYS® e um KARDEX®. Os dois robôs têm localizações, funções, dimensões e funcionamentos diferentes. O KARDEX® apresenta-se como um dispositivo de armazenamento de medicamentos. Na FC, este dipositivo é utilizado para armazenar todos os genéricos em que a sua rotação não justifica a colocação CONSYS® (reservado a produtos de marca e genéricos de alta rotação). É aqui que todos os genéricos são armazenados, considerando a rotação, assim que chegam à farmácia. O robô funciona com 32 prateleiras giratórias, tendo dentro de cada uma destas 8 gavetas de duas dimensões diferentes. No que toca ao CONSYS®, trata-se de um robô dispensador que está estrategicamente colocado, virado para a frente da área de atendimento. Este dispositivo apresenta quase 500 canais em que podem ser colocados medicamentos de dimensões variáveis. Todos os canais são ajustáveis e funciona por meio de um braço que se desloca a cada um dos canais e desloca a caixa do medicamento para uma das prateleiras anexas. Estas 4 prateleiras anexas estão colocadas verticalmente e estão reservadas a cada um dos 4 postos de atendimento do balcão. Na FC, são instituídas as regras para conservação dos diversos produtos e a sua arrumação pretende implementar as normas First Expire, First Out (FEFO), em que produtos com validades mais curtas são retirados em primeiro lugar, e a regra First In, First Out (FIFO), para produtos sem prazo de validade. Esta metodologia permite não só garantir a qualidade e segurança dos produtos dispensados aos doentes, mas também evitar uma perda do investimento devido a expiração de prazos de validade. Do mesmo modo, os equipamentos robóticos existentes na FC estão também sujeitos a uma manutenção e validação periódicas. É de referir que a FC dispõe também de um sistema de registo e medição de temperatura e humidade, que faz com que seja possível a monitorização de um adequado estado de conservação dos produtos existentes. Para uma melhor compreensão da descrição dos espaços físicos da FC, deixo em anexo fotografias de cada uma das áreas. Do mesmo modo, a cada uma das áreas, elaborei um anexo composto por fotografias de forma a possibilitar uma melhor compreensão do espaço em questão. a) Área de atendimento ao público (Anexo III) Esta área corresponde a um espaço de fácil acesso, amplo, climatizado e iluminado. De forma a proporcionar conforto aos seus doentes, existem próximas da entrada cadeiras e uma máquina de senhas. Ao longo da área de atendimento, é possível encontrar um expositor central que possui, geralmente, produtos que se encontram em divulgação. Atrás Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 8 do balcão, existem 8 expositores que se encontram divididos por áreas de intervenção e que podem representar, para o cliente, uma compra por sugestão. Em cima do balcão são normalmente expostos produtos que se afiguram como produtos de compra por impulso ou de sugestão simples. Normalmente associados a patologias simples ou propósitos de higiene. Próximo do expositor central, numa mesa baixa, estão dispostos diversos folhetos com informação útil para os utentes e com campanhas promocionais que os fornecedores deixam na farmácia, de forma a promover a marca que representam. Ainda nesta zona, existe uma balança de medição de peso e altura, que executa o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e um medidor da Pressão Arterial. Existem 4 postos de atendimento, todos eles com um terminal informático. Na zona posterior ao balcão de atendimento, encontram-se as gavetas telescópicas em que estão arrumados medicamentos de marca, por forma farmacêutica e ordem alfabética, como: comprimidos e cápsulas, pomadas, preservativos, produtos oftálmicos, produtos de aplicação retal, antigripais, antiácidos. Existem também gavetas telescópicas de acesso rápido por condição terapêutica (gripe, alergias, etc.) Em todos os balcões de atendimento podem ser encontrados alguns folhetos informativos e pequenos expositores de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), com o intuito de promover a sua venda. Na parte inferior de cada posto existem gavetas com diversos materiais de apoio ao operador, como sacos, fichas para cartões de fidelização da FC, bolsas para receitas médicas, etc. Como já referido, de forma a organizar o modo de atendimento dos doentes, a FC dispõe de um dispositivo de senhas que apresenta dois tipos de senha – senha A – Atendimento Geral; senha B – Levantamento de Medicamentos Pagos; e um monitor LCD colocado atrás dos operadores. De acordo com o Regime jurídico das farmácias de oficina, encontram-se divulgados de forma visível, o nome da DT, o horário de funcionamento, os serviços Farmacêuticos prestados e respetivos preços. b) Gabinete de atendimento do doente (Anexo IV) Este gabinete encontra-se dividido fisicamente da área de atendimento ao público através de uma porta. É nesta área que se procede a alguns dos serviços farmacêuticos nomeadamente a medição de glicémia, triglicerídeos e HDL e LDL. É também neste espaço que os utentes com problemas mais constrangedores são recebidos de forma a conferir uma maior privacidade ao seu atendimento. Neste espaço, são também realizadas consultas de Nutrição e Podologia, outros serviços disponíveis na FC. A FC disponibiliza Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 9 também aos seus doentes, cartões para que possam manter um registo dos seus parâmetros bioquímicos, de forma a existir um controlo rigoroso por parte do utente, do Médico e Farmacêutico. c) Área de receção de encomendas (Anexo V): Este local destina-se à conferência, receção de encomendas e posterior arrumação e também à realização de devoluções. Possui uma mesa, balcões com um terminal informático a meio e onde se procede à entrada de encomendas. Do seu lado esquerdo, colocam-se os produtos que foi dada entrada e que devem ser posteriormente arrumados. Existem três caixotes onde são depositados os produtos que se destinam a serem colocados no CONSYS®, no KARDEX®, ou as encomendas que ainda não se encontram completas. d) Laboratório (Anexo VII) O laboratório da FC encontra-se de acordo com a legislação em vigor e destina-se à preparação de alguns medicamentos manipulados. É composto por diversos armários em que se guarda o material associado às preparações e respetivas matérias-primas, possuindo condições de iluminação, ventilação e humidade que permitem uma conservação adequada. Nestes armários, podemos também encontrar fontes bibliográficas que auxiliam na preparação dos manipulados, como o Formulário Galénico Português (FGP) e a Farmacopeia Portuguesa. Neste espaço, encontra-se igualmente um frigorífico, onde se armazenam produtos de frio, dispostos por ordem alfabética, e que se encontra sujeito a controlo regular das temperaturas atingidas no seu interior. Existe ainda nesta área um contentor de Valormed®. e) Escritório (Anexo VI) No final do corredor, existe um escritório destinado à Direção Técnica e Gestão da FC. Esta área está reservada à realização de funções que se prendem com a gestão e contabilidade da farmácia, organização e arquivo de documentos relevantes e onde se poderão encontrar algumas fontes bibliográficas. Constitui também um local onde são realizadas reuniões com diversas entidades (delegados de informação médica, fornecedores, etc.). Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 10 1.4. Recursos humanos e formação De acordo com o Regime jurídico das farmácias de oficina, a DT detém a responsabilidade de todos os atos farmacêuticos praticados na farmácia, sendo coadjuvada por Farmacêuticos ou pessoal devidamente habilitado, sob a sua direção e responsabilidade. Este regime prevê assim a divisão do pessoal da farmácia em dois quadros: quadro Farmacêutico e quadro não Farmacêutico. O quadro Farmacêutico da FC é composto pela Dra. Manuela Carvalho (DT), Dr. Rui Pintassilgo, adjunto a funções de gestão e administração da FC, Dra. Diana Silva (Farmacêutica-adjunta), Dra. Sofia Velosa (Farmacêutica Estagiária). No que toca ao quadro técnico, estão presentes Aurora Almeida e Arlete Amaral com funções de auxílio na dispensa medicamentosa, e Andreia Brederode adjunta a funções de arrumação e entrada de encomendas. 1.5. Relação estagiário-equipa de trabalho No atinente ao ambiente que me foi apresentado aquando da minha chegada à FC, nada negativo poderei invocar. Além de um espírito de entreajuda substancial, o auxílio e gosto pedagógico do Dr. Rui Pintassilgo e da Dra. Manuela Carvalho foram absolutamente indeléveis e fundamentais no meu processo de aprendizagem. Esteve sempre patente um plano educativo rigoroso nos meses que estagiei na FC e existiu sempre uma preocupação, que muito agradeço, em fazer com que as tarefas que me iam sendo atribuídas fossem úteis para o dia-a-dia da FC, existindo um entrosamento mais facilitado no quotidiano profissional da FC. Todas as instruções associadas a cada uma das tarefas foram-me transmitidas de forma clara, o que contribuiu bastante para o sucesso da minha aprendizagem. A confiança e encorajamento que me foram concedidos permitiram-me adquirir autonomia, o que se revelou bastante vantajoso para a execução de todas as tarefas. No que toca às atividades presentes na parte II do presente relatório, é de relevar o facto de, em todos os momentos, ter tido o acompanhamento e guidance por parte da Dra. Manuela Carvalho. 2. Fontes bibliográficas Á semelhança do que nos é pedido para elaborar na parte II do presente relatório, é minha opinião que correto aconselhamento Farmacêutico e correto atendimento em saúde, só poderão ser cumpridos se se encontrarem devidamente fundamentados, transmitindose ao doente uma mensagem clara, credível e rigorosa. Surgem muitas vezes situações Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 11 na farmácia em que os profissionais deverão pesquisar, não se omitindo de dar respostas por não conseguirem responder na altura da solicitação. A referenciação para o Médico é, muitas vezes, evitável, se a farmácia tiver acesso a fontes de informação que consigam responder rápida e eficazmente. A FC encontra-se de acordo com a legislação em vigor, possuindo uma biblioteca de informação composta pela Farmacopeia Portuguesa, FGP, Índice Nacional Terapêutico e Prontuário Terapêutico[4]–[6]. Existem também outras fontes bibliográficas que complementam a obtenção de informação como o Infomed®, o Centro de Informação do Medicamento (CIM) e ao Centro de Documentação e Informação de Medicamentos (CEDIME). Também o sistema informático utilizado pela FC, LOGITOOLS®, e que à frente descreverei, permite a consulta de informações relacionadas com o medicamento (posologia, indicações terapêuticas, dosagem, interações medicamentosas, contraindicações com níveis de gravidade e composição do produto). Por razões de precocidade do próprio sistema informático, muitas vezes as informações, que me estavam disponíveis para conseguir obter uma visão mais alargada sobre o caso em si, eram de facto limitadas. Neste sentido, muitas vezes acedi a bases de dados e motores de busca para conseguir ter informações credíveis e alargadas sobre situações do quotidiano. Como exemplo, a diferença entre a utilização do etofenamato e diclofenac, em formas farmacêuticas tópicas, foi uma das pesquisas que elaborei e tentei adaptar consoante as necessidades dos doentes da FC. 3. Gestão e administração 3.1. Sistema informático O sistema informático de uma farmácia deve ter por base, no seu desenho, as tarefas basilares do quotidiano desta atividade profissional. Com isto quero dizer que deverá quase estar adaptado, não só às generalidades de uma Farmácia Comunitária, como também deverá estar concebido para responder às necessidades específicas da farmácia. A FC, por ter na sua posse dois robôs, tem necessidades bastante específicas de interligação entre o FrontOffice e o BackOffice. Desta forma, apenas com uma adaptação específica dos módulos associados a estes dispositivos se poderá retirar a máxima eficácia que estes introduzem. O sistema informático que a FC utiliza para as suas tarefas base é, como referido anteriormente, o LOGITOOLS®. Trata-se de um sistema relativamente recente que ainda se encontra em fase de desenvolvimento, estando patentes algumas falhas no que toca ao suporte de conhecimento farmacológico dos medicamentos que são dispensados. No entanto, no que toca a funções de gestão de dados de faturação, recursos humanos e inventário, na minha ótica, trata-se de uma poderosa ferramenta de obtenção Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 12 de dados sobre o estado económico da FC, em cada um dos momentos. A geração de relatórios que este sistema é capaz de produzir é absolutamente reveladora de um futuro modelo de farmácia, em que o profissional que se encontra responsável pela gestão terá, obrigatoriamente, que ter sólidos conhecimentos de gestão e administração. Aqui, uma vez mais, gostaria de, revelar a capacidade que os Farmacêuticos têm, ou terão que ter, para sobreviver num setor em que todas as vendas e todos os atendimentos terão que ser maximizados do ponto de vista económico e do bem-estar do doente. O LOGITOOLS® possui na sua base de dados todos os produtos existentes em stock na FC ou que já tenham existido, bem como novos produtos com a devida Autorização de Introdução no Mercado (AIM). Cada produto possui um código numérico, Código Nacional Português (CNP), que permite a sua rápida identificação, autenticação e rastreabilidade[7]. Este código é atribuído pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED) aos medicamentos, e pela Associação Nacional das Farmácias (ANF) aos restantes produtos de venda em farmácias. O LOGITOOLS® permite ainda a criação de fichas para cada doente, nas quais se podem incluir informações de contacto como a morada e contacto telefónico, o que permite comunicar com o doente caso seja necessário. Além disto, o LOGITOOLS® apresenta uma característica de registo de todos os medicamentos e produtos de saúde dispensados a um número de identificação fiscal (NIF). Idealmente, este processo deveria ser associado a uma pessoa em específico e não apenas ao NIF da pessoa que faz aquisição. No entanto, esta informação é valiosa no sentido da deteção de interações, medicação duplicada, falta de medicação, entre outros casos que podem comprometer a saúde do doente. 3.2. Aprovisionamento, Gestão e Administração de Stock 3.2.1. Gestão do stock O processo de gestão de stock nunca termina. Não pode ser dado como um método estático ou de frequência estanque. Apenas com atualização diária e um controlo rigoroso é possível gerir esta rúbrica, que é sem dúvida, o maior ativo e passivo da farmácia. Na FC, existe um programa informático associado ao LOGITOOLS® que permite que todos os operadores da FC façam sugestões de atualização de stock, de forma a manter sempre o controlo sobre os valores do mesmo. Apenas após validação do Dr. Rui Pintassilgo, existe uma atualização permanente e efetiva. Desta forma, entende-se por gestão de stock um processo de controlo sob o número de unidades de cada um dos produtos disponíveis na FC, em diferentes pontos temporais, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 13 evitando ter um excesso de stock ou uma deficiência dos mesmos. O principal objetivo deste processo dinâmico é suprir todas a necessidades dos doentes, tendo a máxima rentabilidade e sendo, por isso, fundamental para a sustentabilidade financeira da FC. 3.2.2. Escolha de fornecedores e realização de encomendas Ao longo do meu estágio, procedi diariamente à realização de encomendas diárias e de produtos esgotados. Também durante o atendimento procedi, diversas vezes à encomenda de produtos isolados, por telefone, e/ou utilizando o gadget das distribuidoras que fornecem a FC. A FC é fornecida pela OCP®, PLURAL®, EMPIFARMA® e pela ALLIANCE HEALTHCARE®. Este tipo de encomendas é de facto importante do ponto de vista de uma boa gestão dos produtos e na rentabilidade da farmácia. No entanto, apercebi-me que existe outro processo alternativo às distribuidoras que, embora muito mais trabalhoso e demorado, tem uma rentabilidade substancialmente maior: a compra direta. Neste sentido, foi-me dada a oportunidade de assistir a algumas reuniões em que o Dr. Rui Pintassilgo e a Dra. Manuela Carvalho receberam os representantes das marcas ou empresas de produtos que eventualmente poderiam ser comercializados na FC. A grande conclusão que retirei destas reuniões é que existem alguns pontos fulcrais na avaliação de uma compra. Quando comprar, quanto comprar, o que comprar tendo em conta o público da FC. Cada vez mais me foi instituído o sentido de que, mais importante do que ter excelentes profissionais que consigam elaborar técnicas de cross-selling ou up-selling, é fundamental comprar bem. O negócio da farmácia faz-se, sem dúvida alguma, no momento da compra e não, como empiricamente sabido, no momento da venda. 3.2.3. Receção e verificação de encomendas Relativamente ao processo de entrada de encomendas em si, julgo ser uma tarefa meramente administrativa, razão pela qual opto por não a transcrever na íntegra. No entanto, existem alguns pontos que julgo serem merecedores de referência. O processo de entrada de produtos numa farmácia é da máxima relevância. É neste ponto que se inicia o percurso do produto dentro da farmácia. Caso exista um erro na sua entrada, apenas com muita procura ou na altura da dispensa este poderá ser corrigido. A correta entrada no LOGITOOLS® não pressupõe apenas a introdução de código de barras, apresentação e número de unidades. Pressupõe que se tenha conhecimento exato sobre todas as esferas do produto. Quem comercializa, o contacto do laboratório ou fornecedor, reconhecimento entre produtos promocionais e produtos não englobados em campanhas Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 14 promocionais, conferência dos prazos de validade e correta acomodação do produto, entre outras. Além disso, e por força das palavras do Dr. Rui Pintassilgo, verifiquei que, além da gestão dar conhecimento aos operadores da chegada de novos produtos e a formação necessária ao aconselhamento dos mesmos, é importante que todos os operadores de forma pontual possam acompanhar este processo de entrada. Desta forma, existe um conhecimento generalizado sobre os produtos que chegam à FC. 4. Dispensa de medicamentos De acordo com o Estatuto do Medicamento, os Medicamentos Sujeitos Receita Médica compreendem medicamentos que poderão constituir um risco para a saúde do doente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica. Correspondem assim a medicamentos que, para serem dispensados necessitam de uma receita médica, com indicações, modelo e formato aprovados pelo Ministério da Saúde [7]. O Regime jurídico das farmácias de oficina define que as farmácias podem fornecer ao público diversos produtos em que se incluem os medicamentos, sendo estes ainda classificados, quanto à dispensa ao público, em MSRM e MNSRM [4]–[7]. Recentemente foi promulgada uma terceira lista de medicamentos que ainda muito timidamente é aplicada: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica – Exclusivos em Farmácia. Trata-se de uma terceira lista de medicamentos que não necessitam de prescrição médica, mas que apenas poderão ser dispensados numa Farmácia Comunitária, que por inerência, tem a supervisão de um Diretor-Técnico Farmacêutico. 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica No contexto da FC, é este tipo de medicamentos que assume a maior relevância. A faixa etária que requisita os serviços da FC, por força da sua idade avançada, apresenta uma inerente polimedicação e com isto, descobre um espaço de atuação para o Farmacêutico. Neste sentido, torna-se fundamental que o profissional auxilie o doente na compreensão da terapêutica prescrita, assegurando a adesão à mesma, personalizando ao máximo o seu aconselhamento. Durante o meu estágio, assisti em muitas situações nas quais, considero que o contributo de alguém com uma formação farmacêutica contribuiu de forma ativa para que fossem evitados erros na terapia. É importante aqui realçar que a formação teórica que Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto me incutiu, em muito serviu para compreender estas situações, sendo que, naturalmente, tive que por iniciativa própria Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 15 aprofundar os conhecimentos de forma a desenvolver competências num aconselhamento mais sustentado, rigoroso e seguro. Enquanto experiência pessoal, não posso deixar de referir que é também neste tipo de medicamento em que assistimos a uma pequena discordância entre Médicos e Farmacêuticos. Na altura de prescrever podem ser utilizadas exceções que permitem ao Médico prescrever pela Denominação Comercial (DC). Existem padrões de Médico para Médico, na escolha da marca de medicamentos genéricos que prescrevem, assim como preferência no medicamento de marca, em detrimento do medicamento genérico. Esta atitude, quando não fundamentada, viola completamente o direito de escolha do doente na altura de viabilizar as suas receitas médicas, consoante as suas expectativas económicas. 4.1.1. Sistema de comparticipação e preços de referência O valor de comparticipação de um medicamento poderá diferir consoante o seu tipo e a entidade que o comparticipa. No sistema de saúde, estão patentes inúmeros organismos de comparticipação, podendo-se verificar situações de complementaridade entre dois organismos, de forma a facilitar o acesso daqueles que se encontram sob alçada destes [8]. O regime geral de comparticipação do Estado, no preço dos medicamentos prescritos aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS), divide-se em escalões, em função da classe farmacoterapêutica do medicamento em causa. A cada um destes escalões está adjudicada uma percentagem de comparticipação do Estado sobre o PVP do medicamento. Estas percentagens de comparticipação são aumentadas, quando o utente beneficia de um regime especial de comparticipação (pensionistas, utentes com patologias especiais previstas na legislação) [9]. Na FC o sistema de comparticipação com maior representatividade corresponde ao SNS, tanto de pensionistas, como de não pensionistas. Todos os outros (SAMS, CGD, SÃVIDA, etc.) são meramente residuais. 4.2. Psicotrópicos e Estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes atuam ao nível do Sistema Nervoso Central (SNC), originando dependência física e psíquica e tolerância. Dadas as suas propriedades farmacológicas, de potencial perigoso para o doente, este tipo de substâncias exige um controlo mais apertado e rigoroso, para que se evite o seu uso ilícito, abuso e tráfico. Esta classe de medicamentos é regulamentada por uma legislação específica que incute a responsabilidade ao INFARMED da fiscalização dos mesmos [10]. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 16 As receitas de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são receitas especiais (RE), que necessitam satisfazer os parâmetros inerentes a uma receita médica, mas possuem ainda outras etapas associadas. Neste sentido o LOGITOOLS® impele o operador, no ato da dispensa, ao preenchimento de todos os dados referentes ao utente e ao adquirente destes medicamentos. Seguidamente, procede-se à impressão do registo da venda no verso da receita que tem de ser assinada pelo adquirente. É ainda impresso um talão de psicotrópicos que é anexado à receita e a uma cópia da mesma. A receita original segue para efeitos de faturação e a cópia é guardada no arquivo da farmácia durante 5 anos [11], [12]. Neste capítulo, em específico, não posso deixar de referir algumas situações que despertaram em mim alguma sensação de confusão e mesmo revolta. Existem de facto situações, que devidamente fundamentadas, esta classe de medicamentos deverá ser prescrita. No entanto, pareceu-me pelo teor do diálogo que mantinha com os doentes em relação às suas prescrições, que estes nunca eram informados sobre as consequências e riscos que este tipo de medicação poderia representar para a sua saúde. Estes casos eram exacerbados quando, no momento da dispensa, era requerido o Cartão de Cidadão. Não raras vezes, os doentes rejeitavam a dispensa na FC deste tipo de medicamentos porque percebiam que se tratavam de facto, de medicamentos de utilização especial. Além disto, na altura do regresso às aulas e, tendo em conta a proximidade da FC com a Escola Básica de Avanca, verificava-se um aumento exagerado na prescrição de medicamentos contendo a substância ativa metilfenidato. Uma vez mais, em diálogo com os pais dos doentes, conseguia chegar à perceção que, frequentemente este medicamento não era utilizado para a sua verdadeira indicação terapêutica em crianças e jovens com deficit de atenção, mas sim para melhorar os seus resultados académicos. Verdadeiramente lamentável. 4.3. Medicamentos Manipulados Naturalmente que com a evolução das tecnologias em ambiente da indústria farmacêutica, a arte magistral perdeu algum fulgor. No entanto, para satisfazer necessidades específicas de alguns doentes ainda hoje são preparados, nas farmácias portuguesas, medicamentos manipulados. A arte magistral apresenta como grande vantagem a adaptação da formulação farmacêutica ao perfil fisiopatológico do doente e à preparação de formulações inexistentes no mercado [13]. A preparação, cálculo do PVP e regime de comparticipação dos medicamentos manipulados, encontram-se devidamente regulamentados de forma a nunca colocar em risco a saúde do utente [14]. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 23 uma síndrome clínica complexa que pode resultar de qualquer distúrbio cardiovascular estrutural ou funcional causando perfusão sistémica inadequada, de forma a corresponder às exigências metabólicas do corpo, sem excessivamente aumentar as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo [16]. A IC é caracterizada por sintomas específicos, tais como dispneia e fadiga, e sinais, como a retenção de líquidos. Existem várias maneiras de avaliar a função cardíaca, no entanto, não existe nenhum teste de diagnóstico para IC, uma vez que é em grande parte um diagnóstico clínico que se baseia numa história cuidadosa e exame físico. Fisiologicamente falando, a IC é causada por diversos distúrbios, incluindo doenças que afetam o pericárdio, miocárdio, endocárdio, válvulas cardíacas ou vasculatura [17]. Genericamente, o distúrbio que mais associado está à IC deriva de condições ligadas ao miocárdio, existindo dois mecanismos fisiopatológicos do miocárdio que causam um output cardíaco reduzido e, consequentemente, IC: disfunção diastólica e disfunção sistólica. As disfunções diastólica e sistólica podem apresentar etiologias completamente diferentes. Em relação à disfunção sistólica, esta é normalmente associada a uma IC com fração de ejeção reduzida (ejeção do ventrículo esquerdo ≤40 por cento) também conhecida como IC sistólica ou IC devido a disfunção sistólica. As causas mais comuns de disfunção sistólica são a doença cardíaca (isquémica), cardiomiopatia idiopática, hipertensão e doença valvular coronária. O tratamento da hipertensão levou a um padrão de mudança em que a doença coronária se tornou mais prevalente como causa da IC [18], [19]. Comparativamente, a doença coronária e hipertensão foram responsáveis por 62% e 10% dos casos, respetivamente [20]. No que toca à disfunção diastólica, é também conhecida como insuficiência cardíaca diastólica, e é uma das principais causas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ou seja, um fluxo ejeção ventricular esquerdo ≥50 por cento [17]. Os pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre 41% e 49% podem ser classificados como tendo IC por disfunção diastólica borderline, com características semelhantes aos pacientes com IC por disfunção diastólica. Este tipo de disfunção pode ser induzido por muitas das condições que levam à disfunção sistólica. As causas mais comuns são hipertensão, doença cardíaca isquémica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, e cardiomiopatia restritiva. No entanto, muitos pacientes com sintomas sugestivos de IC (falta de ar, edema no tornozelo, ou dispneia paroxística noturna), que tem a função sistólica do ventrículo esquerdo intacto podem não sofrer de disfunção diastólica, mas ter outras etiologias que podem ser responsáveis pelos seus sintomas, incluindo a obesidade, doença pulmonar, ou isquemia coronária oculta [21]. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 24 2.1.3.2. Antihipertensores Beta bloqueadores O nebivolol é um inibidor altamente seletivo de recetores beta1-adrenérgicos e em doses ≤10 mg vai, preferencialmente, bloquear recetores beta1. O nebivolol, ao contrário de outros betabloqueadores, também produz uma vasodilatação no endotélio dependente do óxido nítrico, resultando numa redução da resistência vascular sistémica [22]. No que diz respeito ao bisoprolol, este bloqueia de forma competitiva os recetores beta1 com pouco ou nenhum efeito nos recetores beta2 em doses ≤20 mg [23]. Na generalidade, estudos de fisiologia iniciais (e chamo atenção para as datas das publicações) demonstraram que os resultados do bloqueio beta aumentam a expansão de volume [24]–[26]. Por essas e outras razões, os betabloqueadores foram por muito tempo considerados, pelos médicos, relativamente contraindicados em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). No entanto, a evidência científica e clínica estabeleceu que o uso cauteloso dos betabloqueadores iniciados em doentes estáveis, resulta em benefícios importantes, incluindo a redução da mortalidade. De forma avaliar este tipo de medicamentos, é necessário avaliar os efeitos dos mesmos sobre a hemodinâmica, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), e capacidade de exercício em doentes com IC. No que concerne, ao desempenho ventricular, a primeira observação sugestiva de que o bloqueio beta pode ser benéfico em IC foi feita em 1975 [27]. A administração de betabloqueador (practolol) em sete doentes com cardiomiopatia congestiva resultou em melhorias na FEVE e no estado clínico geral. Os relatórios subsequentes confirmaram estes resultados, demonstrando que, ao longo de um período de três a seis meses, os betabloqueadores conduziram a melhorias na FEVE e hemodinâmica em repouso [28], [29]. Melhorias similares foram demonstradas em específico com metoprolol e bisoprolol, que são agentes beta-1 seletivos [30], [31], e carvedilol, que se apresenta como um bloqueador beta não seletivo, que também bloqueia o recetor alfa-1 [29]. Tendo em conta a capacidade de exercício, vários pequenos estudos têm demonstrado um aumento na duração máxima do mesmo após a administração de um betabloqueador em IC, tanto em casos de cardiomiopatia idiopática ou doença cardíaca isquémica [32]–[34]. Esta melhoria na duração do esforço pode ser associada a uma melhor utilização do oxigénio, um efeito que é provavelmente devido a uma atenuação da resposta da frequência cardíaca ao exercício. Além disso, os betabloqueadores propanol e carvedilol provaram que não são impeditivos de que os doentes beneficiem de um treino físico que envolva algum tipo de esforço cardiovascular [35]. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 25 2.1.3.3. Uso concomitante de Ácido Acetilsalicílico (ASA) Inibe irreversivelmente as enzimas ciclo-oxigenase-1 e 2 (2 e COX-1), por meio de acetilação, o que resulta em diminuição na formação de prostaglandina precursoras; inibe irreversivelmente a formação do derivado de prostaglandina, tromboxano A2, via acetilação da ciclooxigenase das plaquetas, inibindo assim a agregação plaquetária; tem antipirético, analgésico, e propriedades anti-inflamatórias A incidência de tromboembolismo ou acidente vascular cerebral em populações com insuficiência cardíaca - alta incidência de casos de AVC e tromboembólicos foram observados em pacientes com IC. Existem mais evidências disponíveis sobre o risco de acidente vascular cerebral ou tromboembolismo em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER, também conhecida como IC por disfunção sistólica ou insuficiência cardíaca sistólica) do que naqueles com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP, também conhecido como insuficiência cardíaca diastólica). Se existe ou não é uma interação entre ASA e betabloqueadores, foi abordado em uma análise retrospetiva de 293 pacientes inscritos em um ensaio randomizado, controlado por placebo de carvedilol [81]. Entre os pacientes que receberam carvedilol, aqueles que utilizam ASA apresentam melhorias menos significativas da FEVE, em comparação com os não administrados com ASA. Este efeito foi relacionado com a dose, em que, para cada aumento por dia de 81 mg na dose, houve uma diminuição de 0,5 unidades na função de ejeção. O mecanismo desta interação possível é desconhecido. Dado o valor demonstrado de ASA e as características de confusão de uma análise retrospetiva, seria prematuro modificar recomendações para o uso de ácido acetilsalicílico, até estarem disponíveis mais dados. Estudos em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, ou ambos, notaram altas taxas de eventos tromboembólicos em comparação com a população em geral. Enquanto mais provas disponíveis existem sobre o risco de tromboembolismo em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (com ou sem IC), a evidência sugere que a IC com fração de ejeção preservada, esta também associada com o excesso de tromboembolismo e risco de AVC. 2.2. Situação 2 2.2.1. Descrição da Intervenção A revisão da terapêutica é uma tarefa que, embora muito timidamente aplicada, tem vindo a ser realizada nas farmácias portuguesas. Trata-se de uma tarefa que dificilmente Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 26 se poderá realizar ao balcão, implicando uma pesquisa bibliográfica e experiência profissional que apenas com suporte de um profissional dedicado à tarefa poderá ser realizado. Este foi um dos meus objetivos pessoais durante o estágio na FC. Embora não tivesse planeado quando ou como o fazer, sabia que a necessidade desta intervenção acabaria por aparecer numa população envelhecida, polimedicada e com baixos índices de literacia em saúde. Neste âmbito, as minhas expectativas não saíram desfraldadas. No dia 21 de agosto de 2015, sob contacto telefónico, uma doente, doravante designada doente B, faz algumas perguntas na urgência de saber se existe stock de medicamentos para variadas patologias. Ao aperceber-me que se trataria de um bom caso para intervenção, e no qual poderia ser útil à doente em causa, foi minha decisão investigar um pouco mais. Pedi que a doente B fosse buscar todos os medicamentos que tinha na sua posse, que me dissesse quais desses tomava e me explicasse em que esquema terapêutico o fazia. Após alguns minutos de conversa, ficou claro que existiam algumas duplicações medicamentosas e, honestamente, excessos de medicação. No decorrer da conversa, a própria doente apercebeu-se que de facto existia muita confusão sobre os medicamentos que deveria tomar, e em que esquema é que os deveria fazer. Tranquilizando-a, pedi para que se dirigisse à FC, e que deixasse ao meu cuidado toda a medicação que tomava. 2.2.2. Dados obtidos sobre o doente e terapêutica prescrita Sexo Feminino 60 anos Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca Crónica Indicação de Colesterol elevado (empírico) Indicação de distúrbios depressivos Indicação de Ansiedade Generalizada e Insónia Primária Dificuldades na locomoção Enfarte Agudo do Miocárdio recente Como combinado, a medicação foi entregue na FC. De referir que se trata de uma pessoa com dificuldade de locomoção, pelo que quem entregou o saco contendo medicamentos foi uma auxiliar de cuidados diários contratada para o efeito. Após ter contactado com os medicamentos, elaborei a seguinte tabela (Anexo XII): Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 27 Tabela 1 - Esquema posológico adaptado Medicamento Jejum PequenoAlmoço Almoço Jantar Deitar Pantoprazol Ratiopharm 20 mg 1 EVISTA® (Raloxifeno 60 mg) 1 CARTIA® (AAS 100 mg) 1 CONCOR® (Bisoprolol 5 mg) 1 1 PROCORALAN® (Ivabradina 5 mg) 1 1 Ramipril Zentiva 5 mg 1 1 Felodipina Mylan 5 mg 1 Atorvastatina Ratiopharm 20mg 1 Gabapentina Gabamox 100 mg) 1 1 1 MEDIPAX® (Clorazepato dipotássico 5mg) 1 LUDIOMIL® (Maprotilina 25 mg) 𝟏𝟐 ⁄ KAINEVER® (Estazolam 2 mg) 𝟏𝟐 ⁄ Ainda na receção dos medicamentos, em conjunto com os mesmos, vinha anexada uma carta de Médico da especialidade de Cardiologia. Embora fortuito, foi com esta indicação que contactei o referido Médico, de forma a perceber qual seria a terapêutica instituída, no intuito de eliminar as duplicações e suspender os medicamentos que acidentalmente permaneciam no esquema posológico da doente. Mais uma vez nos apercebemos que a reconciliação da terapêutica entre o meio hospitalar e o ambulatório continua a apresentar carências no que toca à transferência de informação sobre o doente, e mais especificamente, no que toca à transferência do conhecimento da terapêutica medicamentosa instituída, não existindo screening de interações medicamentosas e instituição de um esquema posológico racional. A tabela que aqui se apresenta foi construída com o objetivo primordial de a doente a conseguir compreender e seguir sem dificuldade, e sem dar aso a algum tipo de troca. Foi também enviada uma nota informativa com a recomendação para a doente, aconselhando-a, sempre que optar por uma marca de medicamentos diferente, ou sempre Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 28 que surja uma alteração na terapêutica, que informe a farmacêutica responsável, que numa questão de minutos, poderá atualizar a sua tabela e imprimir um novo esquema posológico adaptado. É também pertinente que se aponte o mau estado das cartonagens e embalagens dos medicamentos que foram entregues. O que pode ser um indício de fracas condições de armazenamento dos medicamentos na farmácia de cassa. Além de existirem várias caixas de medicamentos com o mesmo princípio ativo e apresentação (diferentes marcas de medicamentos genéricos vs. medicamentos de marca) algumas inscrições feitas na cartonagem, com indicações sobre a posologia, também se apresentavam de diversas formas. Estes pontos contribuíram para a confusão da doente, que em grande parte tinha conhecimento da medicação a tomar, associando as cores das cartonagens com as alturas do dia em que deveria tomar a medicação. 2.3. Situação 3 2.3.1. Descrição da Intervenção O uso off-label de medicamentos é uma realidade na terapêutica portuguesa na qual os Farmacêuticos, embora não tenham uma palavra direta, podem acompanhar o processo sob o compromisso de melhor saúde para o doente. Entende-se por uso off-label a utilização de medicamentos para indicações terapêuticas não aprovadas, ou num grupo etário, dose ou via de administração não regulamentada. Este tipo de uso pode ocorrer em MSRM e em MNSRM, pelo que muitas vezes, é necessária uma atenção redobrada por parte do Farmacêutico na altura da dispensa dos medicamentos, e nesta medida, essencialmente nos MNSRM, uma vez que a sua obtenção é, por demais, facilitada e não supervisionada [36]. Neste caso específico, existiu um caso de off-label, em que não existiu nenhuma nota informativa à farmácia. Esta não passagem de informação à FC causou substancial confusão no doente que verificou que a indicação terapêutica do medicamento, que lhe tinha sido prescrito, em nada se adequava ao seu quadro clínico. 2.3.2. Dados obtidos sobre o doente e terapêutica prescrita Sexo Masculino 78 anos Diabetes mellitus Quadro de Depressão major Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 29 Receita ZYBAN®® - Bupropiom 150 mg, Comprimido de Libertação Prolongada Revestido por Película No dia 14 de Agosto o doente C, que se tratava de um doente habitualmente acompanhado pela FC, dá para dispensa várias receitas, contendo dispositivos Médicos associados à sua condição de diabético, hipoglicemiantes e uma receita separada contendo o medicamento ZYBAN®. Imediatamente, o doente me alerta sobre o facto de existir um novo medicamento para a sua terapêutica, acusando de que não lhe foi explicado o uso terapêutico nem tão pouco o esquema posológico. Tratando-se de um medicamento sobre o qual não tinha qualquer conhecimento procedi a uma procura rápida sobre a molécula da substância ativa e percebi que se tratava de Bupropiom. De facto, olhando para uso terapêutico deste medicamento, verificamos que se encontra indicado como adjuvante na cessação tabágica, em combinação com apoio motivacional, em indivíduos dependentes de nicotina. Após perguntar ao doente se era fumador, e este me ter respondido negativamente, apercebi-me do uso off-label instituído. Ao pesquisar no histórico de dispensa do doente, verifiquei que este normalmente era administrado com ELONTRIL® (Bupropiom 150 mg, Comprimido de libertação modificada). Este medicamento tem a particularidade de, em períodos relativamente substanciais, se encontrar esgotado em todos os armazenistas que procedem à distribuição em farmácias comunitárias. De forma a confirmar que esta troca efetivamente tinha sido feita intencionalmente, mais uma vez liguei à médica responsável pela prescrição do medicamento e que normalmente acompanha o doente C, no posto Médico de Avanca. A troca e uso off-label foi confirmado por parte da médica que, através de chamada telefónica me justificou a troca pelo facto de muitas vezes este medicamento se encontrar esgotado nas farmácias. Todo este processo poderia ser considerado como aceitável, não fosse existir diferenças significativas no medicamento com a mesma substância ativa, sendo elas a forma farmacêutica e o preço associado. Pegando no exemplo da farmacocinética associada à absorção do ZYBAN® e recorrendo aos dados do RCM do medicamento, após administração oral de 150 mg de cloridrato de bupropiom (ZYBAN®), sob a forma de comprimido de libertação prolongada, a voluntários saudáveis, observam-se concentrações plasmáticas máximas (Cmáx) de aproximadamente 100 ng/ml, após cerca de 2,5 a 3 horas. No caso do ELONTRIL® após administração oral diária de 300 mg de cloridrato de bupropiom, sob a forma de comprimido Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 30 de libertação modificada, a voluntários saudáveis, observaram-se concentrações plasmáticas máximas (Cmáx) de aproximadamente 160 ng/ml, após cerca de 5 horas. Aqui, e pegando nos dados que estão disponíveis, não poderemos afirmar com rigor os diferentes perfis de absorção de cada um dos medicamentos. Desta forma, pedi ao titular de AIM, neste caso a BIAL & Portela, Lda. que me cedesse estes dados, pedido este que nunca foi respondido. Poderemos também atentar nos dados relativos à tecnologia farmacêutica associada a cada um deles, enquanto informação adicional, e verificamos que são constituídos por núcleos e revestimentos diferentes, tendo, também isto, influência na absorção do fármaco. No entanto, a grande relutância em relação ao medicamento instituído foi, de facto, o preço. Enquanto ELONTRIL® 150 mg (30 comprimidos) tem um PVP de 19,89€ com 37% de comparticipação, totalizando para o doente 12,54€, o ZYBAN®® 150 mg (60 comprimidos) apresenta um PVP 68,37€ com 0% de comparticipação. 2.3.3. Descrição Científica 2.3.3.1. Mecanismos de ação do Bupropiom O bupropiom é uma aminocetona monocíclica que está estruturalmente relacionada com a anfetamina [37]. Algumas autoridades classificam este medicamento como um inibidor de recaptação de dopamina a noradrenalina, porque ele inibe a recaptação de dopamina pré-sináptica e da noradrenalina (com um efeito maior sobre a dopamina) [38], [39]. O principal mecanismo de ação considera-se ser dopaminérgico e/ou noradrenérgico. Este princípio ativo é utilizado para tratar a depressão maior, transtorno afetivo sazonal, transtorno do deficit de atenção com hiperatividade, a dependência do tabaco, transtorno sexual hipoativo e obesidade [40]. O bupropiom está disponível como três formulações que são bioequivalentes e administrado como segue para depressão major: Libertação imediata - Normalmente começa em 100 mg, duas vezes por dia; para doentes que não respondem após duas a quatro semanas, a dose é aumentada para 100 mg, três vezes por dia. Para pacientes que permanecem sem resposta, após duas a quatro semanas, a dose é aumentada para 150 mg, três vezes por dia. A dose única máxima é de 150 mg. Libertação modificada - Normalmente começa a 150 mg, uma vez por dia; para pacientes que não respondem, que não reagiram após duas a quatro semanas, a dose é Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 31 aumentada para 150 mg, duas vezes por dia. Para pacientes que permanecem sem resposta, após duas a quatro semanas, a dose é aumentada para 200 mg duas vezes por dia. A dose única máxima é de 200 mg. Liberação retardada – Normalmente, começa em 150 mg, uma vez por dia; para pacientes que não respondem, que não reagiram após duas a quatro semanas, a dose é aumentada para 300 mg, uma vez por dia. Para pacientes que permanecem sem resposta após duas a quatro semanas, a dose é aumentada para 450 mg por dia. A dose única máxima nos Estados Unidos é de 450 mg, e na Europa é de 300 mg por dia. A formulação de libertação prolongada é destinada a ser engolido inteiro e não dividido, esmagado, ou mastigado. O bupropiom é eficaz para a cessação de fumar e acredita-se atuar por reforço noradrenérgico no SNS e a libertação dopaminérgica. Uma formulação de libertação modificada do fármaco (ZYBAN®) está licenciada como uma ajuda para a cessação de fumar. Estudos randomizados têm demonstrado a eficácia do bupropiom no tratamento do tabagismo. Em 2014, uma meta-análise de 44 estudos randomizados descobriu que, comparados com placebo, a bupropiom monoterapia aumenta a probabilidade de cessação do tabagismo (RR 1,62, 95% CI 1,49-1,76) [41]. Um estudo multicêntrico representante, randomizado de 615 fumadores, comparando bupropiom (150 mg duas vezes ao dia) com placebo descobriu que pacientes que receberam bupropiom apresentaram as maiores taxas de prevalência de abstinência no final de sete semanas (44 contra 19 por cento) e um ano (23 versus 12 por cento) [42]. Outros estudos têm demonstrado a eficácia do bupropiom em populações específicas, incluindo em fumadores afro-americanos, e em fumadores que têm doença cardiovascular estável ou doença pulmonar obstrutiva crónica [41], [43], [44]. Uma terapia de duração mais longa pode prevenir a recidiva em cessantes tabágicos de sucesso. Um estudo randomizado de 461 fumadores, que pararam de fumar depois de sete semanas de terapia com bupropiom comparou o tratamento em curso ativo com bupropiom 300 mg por dia com placebo durante um ano [45]. Os pacientes que recebem terapia ativa tinham uma taxa de abstinência superior a um ano (51 versus 42 por cento), que persistiu 16 semanas após a descontinuação da terapia (47 versus 37 por cento), um maior tempo de médio de recidiva após a suspensão da terapêutica (156 dias versus 65 dias), e menor ganho de peso em dois anos (4,1 contra 5,4 kg). No entanto, a taxa de abstinência em dois anos foi a mesma em ambos os grupos (41 versus 40 por cento). Existem preocupações sobre efeitos colaterais neuropsiquiátricos com bupropiom. Na revisão de relatos de casos de pós-comercialização acima discutidos, o bupropiom foi associado a um aumento do risco de comportamento suicida e depressão, que eram Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 32 menores do que os observados para a vareniclina, mas maior do que o observado em doentes a tomar a terapia de reposição de nicotina [46]. 3. Protocolo de intervenção farmacêutica – Refluxo Gastroesofágico Durante o estágio na FC, ficou claro a necessidade de implementação de protocolos de intervenção farmacêutica para diversas patologias que afetam, no quotidiano, os doentes da FC. Neste sentido e após concordância por parte da Dra. Manuela Carvalho, foi decidido desenvolver um protocolo que serviria de base para outros a serem implementados no futuro para a FC. Entende-se como protocolo de intervenção farmacêutica um esquema de dispensa que, através das respostas às perguntas colocadas ao doente, nos vai direcionando para o resultado mais adequado, para uma patologia específica. No caso dos protocolos de intervenção farmacêutica, todos os outcomes possíveis poderão apenas constituir medidas não farmacológicas, medidas farmacológicas de MNSRM e referenciação médica de forma a fazer um melhor diagnóstico da condição clínica do doente. Estes protocolos são normalmente utilizados de forma a resolver problemas menores de saúde evitando a quase todo o custo uma referenciação a um cuidado de saúde mais especializado, evitando também desta forma mais custos para o doente e para SNS. A farmácia comunitária constitui cada vez mais uma unidade de saúde especializada em cuidados primários pelo que, o conhecimento fundamentado em bases bibliográficas se torna por demais necessário. Neste sentido, elaborei um protocolo de intervenção que foi aplicado na FC para a Doença do Refluxo Gastroesofágico (RG), comummente designada de azia ou pirose. 3.1. Objetivo Com o aproximar da altura de férias dos doentes da FC, o conhecimento empírico sobre a frequência deste tipo de condição dita que se redobrem as atenções na altura da dispensa dos medicamentos associados ao tratamento do Refluxo Gastroesofágico (RG). O objetivo da implementação deste tipo de protocolo prende-se com o melhor educar e melhor tratar a RG, evitando consequências de maior gravidade para a saúde dos doentes da FC. Neste sentido foi desenvolvida uma campanha com o objetivo de sensibilizar os doentes para a condição e identificar aqueles que recorrentemente requisitam os serviços da FC para tratar esta condição. Além do objetivo claro no âmbito da saúde pública, torna-se também fulcral não descurar o objetivo logístico e comercial da frequência deste tipo de condição, o que implica uma Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 39 existem grandes variantes no que diz respeito à sua eficácia nem, tão pouco, quanto à resolução dos sintomas e taxa de cura da RG ou esofagite. Diferentes doses ou regimes posológicos apresentam, da mesma forma pouca variabilidade [86]. Quando comparados com os ARH2s, o IBPs têm a vantagem, como referido, de proporcionar um alívio dos sintomas mais rápido, sendo mais eficazes no alívio dos sintomas da RG [82], [87], [88]. Numa revisão que incluiu 34 estudos que englobaram 1314 indivíduos, os IBPs foram significativamente mais eficazes do que ARH2s no alívio da azia em doentes tratados empiricamente para RG e em doentes com RG não erosivo em endoscopia digestiva alta. Estes medicamentos são também mais eficazes do que ARH2s na cura da esofagite erosiva, independentemente da gravidade da esofagite, da dose e duração do tratamento [89], [90]. Considerando as limitações dos IBPs há que referir que estes apresentam-se no mercado com um custo associado superior ao dos ARH2s e os possíveis efeitos colaterais constituem um maior perigo para o doente. 3.6. Perguntas subjetivas a colocar ao doente para avaliação clínica - Que sintomas costuma sentir? - Quando tiveram início? - Em que condições agravam ou aliviam? - Trata-se de uma situação que se repete? - Considera que o início dos sintomas está associado a algum excesso alimentar ou a alguma alteração dos hábitos alimentares? - Ingere habitualmente café, álcool ou comidas condimentadas? Com que frequência? - É fumador? - Encontra-se a fazer algum tipo de medicação? - Toma anti-inflamatórios com frequência? - Está grávida ou a amamentar? 3.7. Condições que requerem acompanhamento Médico - O doente tenha idade inferior a 2 anos ou esteja grávida ou a amamentar. - Os sintomas sejam persistentes, e não tenha havido avaliação médica prévia. - O doente apresente sintomas concomitantes tais como vómitos ou diarreia, febre, dificuldade em engolir, hematémeses (vómito com sangue ou em “borras de café”), melenas (fezes escuras), perda de peso ou falta de apetite. - O doente tenha história de úlcera péptica ou RG. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 40 - O doente não responda à terapêutica instituída. - Subsista a perceção do profissional de que pela intervenção prevista: o problema não se atenuará; outras patologias associadas se possam agravar; se pode alterar negativamente a efetividade e/ou segurança da medicação atual. 4. Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva Figura 1 - Cartaz da Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva 4.1. Enquadramento A saúde sexual é uma área da saúde pública que ainda aos dias de hoje é vista pelos doentes como pouco importante ou pouco relevante para o seu bem-estar. As farmácias e os farmacêuticos, como havia já referido, uma porta sempre aberta para todos os problemas de saúde, foi minha intenção avaliar qual a disponibilidade dos doentes, no que toca à sua saúde sexual, para dialogarem com o Farmacêutico. Tendo em conta a elevada idade da faixa etária que procura os serviços da FC, naturalmente que estaríamos à espera de alguma inércia ou pouca colaboração no que toca à implementação da campanha. De facto, apenas numa faixa etária bastante jovem esta campanha teve algum sucesso dando alguns indicadores interessantes sobre dois grandes motes: a confiança no farmacêutico para abordar a saúde sexual individual e sobre o conhecimento relativo que cada um dos inquiridos mostra sobre a utilização de métodos contracetivos. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 41 4.2. Análise ao Inquérito No momento da implementação foi decidido, de forma direcionar o inquérito, dividi-lo em 2 modelos, um por cada género. Existiu desta forma um inquérito para o sexo masculino e outro para o sexo feminino. Todos os inquéritos foram realizados na FC de forma a garantir que as respostas provinham de doentes residentes em Avanca. De forma a aliciar ao seu preenchimento, todos os inquiridos que preenchessem o inquérito ficariam automaticamente habilitados a um sorteio de um massajador da DUREX® Começando com o inquérito para o sexo masculino, foram obtidas 27 respostas, sendo uma delas invalidada. Apresentam-se os seguintes resultados seguidos de breves conclusões. Figura 2 - Estado Civil Homens 0 5 10 15 20 25 Casado Solteiro Viuvo Divorciado Estado Civil Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 42 Figura 3 - Idades dos Inquiridos Média de Idades: 29,77 anos Figura 4 - Habilitações Literárias 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-29 30-39 40-49 50-59 Idades 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Não sabe ler e/ou escrever Escola Primária (1º4º ano) Escola Básica (5-9º ano) Escola Secundária (10º-12º ano) Ensino Superior Habilitações Literárias Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 43 Figura 5 - Patologias Associadas Figura 6 - Inicio da Atividade Sexual 0 5 10 15 20 25 30 Depressão Generalizada Diabetes Mellitus Síndrome Bipolar Hipertensão Arterial Ansiedade Generalizada Colesterol Elevado Insónia Primária Outra Não tenho qualquer patologia Patologias 0 2 4 6 8 10 12 Ainda não iniciou 15 16 17 18 19 20 Inicio da Atividade Sexual Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 44 Figura 7 - Saúde Sexual na Farmácia Figura 8 - Confiança no Aconselhamento 16 8 0 8 0246810 12 14 16 18 Sim. Sim mas apenas se for um homem a aconselhar-me. Sim mas apenas se for uma mulher a aconselhar-me. Não me sinto à vontade para tratar desses assuntos na Farmácia. Sempre que tem um problema que envolva a sua saúde sexual sente-se confortável para falar sobre ele com seu Farmacêutico(a)? 0 2 4 6 8 10 12 Confio sempre. Confio na maioria das vezes. Tenho sempre algumas dúvidas. Não confio de todo no seu aconselhamento. Classifique na escala seguinte o quanto confia no aconselhamento do seu Farmacêutico(a)/Farmácia: Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 45 Figura 9 - Serviço Privado de Aconselhamento Figura 10 - Frequência Uso do Preservativo 0 5 10 15 20 25 Sim, e utilizaria esse serviço caso necessitasse. Sim, mas não me sentiria confortável para utilizar esse serviço. Não utilizaria porque acho que não faria qualquer sentido. Não utilizaria por várias razões. Considera que seria proveitoso a Farmácia disponibilizar algum tipo de aconselhamento privado para esclarecer alguns tópicos sobre Saúde Sexual e Reprodutiva? 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Uso sempre Uso quando me recordo/tenho disponível Uso raramente Nunca uso. Com que frequência faz uso do Preservativo aquando da relação sexual? Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 46 Figura 11 - Outros Métodos Figura 12 - Ocorrência Disfunção Erétil 0 5 10 15 20 Sim. Conheço mas nunca utilizei outro. Não conheço outro método contracetivo. Já alguma vez utilizou outro método contracetivo? 0 5 10 15 20 25 30 Nunca Algumas vezes (menos de metade) Maioria das vezes (mais de metade) Sempre ou quase Sempre Já alguma vez teve um episódio de Disfunção Eréctil? Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 47 Figura 13 - Disfunção Erétil caraterização No que concerne ao sexo masculino, conseguem anotar-se algumas conclusões: - Maioria dos inquiridos é solteiro, na faixa etária dos 20-29 anos e não acusa qualquer tipo de patologia; - Maioria dos inquiridos apresenta habilitações literárias ao nível do Ensino Superior; - Em média, a sua vida sexual iniciou-se entre os 17 e os 18 anos; - No que toca à confiança depositada na Farmácia ou no profissional de saúde que lá se apresenta, os inquiridos demonstram alguma segurança em tratar dos assuntos relacionados com a sua saúde sexual na FC; - No que toca ao uso do preservativo, os inquiridos demonstram uma tendência para o seu uso sendo que, ainda assim, admitam que existem relações desprotegidas; - No que toca à disfunção erétil, e talvez pela faixa etária que respondeu a este inquérito, nenhum dos inquiridos acusou a sua existência. No entanto, ainda existiram relatos sobre a dificuldade de manter a ereção até ao final do ato sexual, o que pode indicar que os inquiridos ainda não estejam no total conhecimento do que se trata a Disfunção erétil; Continuando com o inquérito para o sexo feminino, foram obtidas 27 respostas, sendo uma delas invalidada. Apresentam-se os seguintes resultados seguidos de breves conclusões: 0 5 10 15 20 25 Não tive dificuldade Pouco difícil Difícil Muito Difícil Durante a relação sexual, o quão difícil foi manter a ereção até terminar a relação sexual? Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 48 Figura 14 - Estado Civil Figura 15 - Idade das Inquiridas Média de Idades: 26,4 anos 0 5 10 15 20 25 30 Casada Divorciada Viúva Solteira Estado Civil 0 5 10 15 20 25 30 20-29 30-39 40-49 50-60 Idade Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 55 - No que toca à utilização da pílula contracetiva, percebemos que apresenta uma dispersão de 75% nas inquiridas, o que pessoalmente me surpreendeu; - O início desta toma está esmagadoramente indicado por um profissional médico, no entanto, existe uma faixa de inquiridas que se iniciou na terapia anticoncecional, por iniciativa própria. O que pode parecer surpreendente é que nenhuma das inquiridas apontou a farmácia como indicadora de toma para esta terapia, o que pode vir a desfazer o mito de que as Farmácias Comunitárias incentivam o consumo deste tipo de medicamentos, como noticiado recentemente; - As grandes revelações surgem quando se analisam os dados relativos à Contraceção de Emergência. Mais de metade das inquiridas revela que já recorreu a esta terapia, e que metade destas utilizou mais do que uma vez. Ainda sobre esta temática, é consensual que a acessibilidade à informação sobre a terapia de emergência é facilitada, pelo que se denota irracionalidade na sua utilização. 4.3. Implementação Comercial Durante a Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva, além do mote de consciencialização, a FC aproveitou para promover alguns produtos que estão direta e indiretamente ligados à sexualidade e bem-estar. Neste sentido, a máquina de vending exterior foi dinamizada de forma a promover a sua utilização no que toca a produtos de venda livre ligados ao tema. Dentro da FC, também foram divulgados alguns produtos na zona anexa à máquina de senhas, sendo esta um ponto “quente” da FC: Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 56 Figura 28 – Dinamização da máquina de vending e da zona da maquina de senhas Foram promovidos produtos de cosmética, suplementos vitamínicos e de higiene pessoal com ligação indireta à saúde sexual e reprodutiva. Para uma maior divulgação da campanha foram utilizados flyers, cartazes exteriores e redes sociais. Na rede social Facebook®, foram colocadas publicações com curiosidades e informações relativas à saúde sexual e reprodutiva (Anexo VIII), nomeadamente sobre métodos contracetivos, doenças sexualmente transmissíveis. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 57 Conclusão As farmácias e os farmacêuticos são uma porta que se encontra sempre aberta. Embora muitas vezes menosprezados pelo próprio sistema de saúde, é nas farmácias que os portugueses, muitas vezes, são indiciados como possuidores de uma patologia. Neste sentido, é por de mais evidente, a necessidade da formação farmacêutica ser cada vez mais focada na área clínica e no doente. É neste sentido, e após ter concluído dois estágios, que me apercebo o quão nobre a nossa profissão é, e no futuro, poderá ainda mais ser. O farmacêutico deverá cada vez mais ser, verdadeiramente, inserido no Serviço Nacional de Saúde, podendo demonstrar com todas as suas virtudes o bem que poderá gerar para o doente, evidenciando claros ganhos em saúde. A Farmácia Camelo é um claro exemplo de uma farmácia que se disponibiliza para ajudar a atingir os fins terapêuticos adequados a cada doente, não se focando apenas na rentabilidade da farmácia. Foi por isto um prazer ter ali estagiado, com profissionais que sempre apontaram o caminho para ser melhor Farmacêutico. Após a conclusão deste ciclo de estudo, sou o que sempre quis ser. Um profissional de saúde, um profissional farmacêutico. “Ter um sonho e não o viver, é desonesto” Gandhi Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 58 Bibliografia [1] INFARMED, Deliberação no 414/CD/2007,” 2007. Disponível em: https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/ACTOS_SUJEITOS _A_PUBLICACAO_NO_SITE_DO_INFARMED/Delib_414_CD_2007.pdf. [Acedido em: 02-Nov-2015]. [2] Ministério da República, Decreto-Lei no 307/2007, Diário da República, vol. 1.a Série, no. N.o 168, 2007. [3] Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária . Disponível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc3082.pdf. [Acedido: 02-Nov-2015]. [4] Decreto-Lei n.o 307/2007, de 31 de Agosto (2007). Diário da República no168 – I Série. Regime jurídico das farmácias de oficina. [5] Deliberação no 414/CD/2007, (2007). INFARMED. [6] Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, (2009). Conselho Nacional da Qualidade. Ordem dos Farmacêuticos. [7] Decreto-Lei n.o 176-2006. Sect. I, n.o 167, (2006), Estatuto do Medicamento, Legislação Farmacêutica Compilada. [8] Decreto-Lei n.o 48-A/2010. Sect. I, n.o 93, (2010), Regime geral das comparticipações do Estado, Ministério da Saúde. [9] Decreto-Lei n.o 106-A/2010. Sect. I, n.o 192, (2010), Legislação Farmacêutica Compilada. [10] Decreto-Lei n.o 15/93, de 22 de Janeiro. Sect. I-A, n.o 18, (1993), Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos, Legislação Farmacêutica Compilada. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 59 [11] Decreto Regulamentar n.o 61-94, de 12 de Outubro. Sect. I-B, n.o 236, (1994), Regras relativas ao controlo do mercado lícito de estupefacientes e substâncias psicotrópicas, Legislação Farmacêutica Compilada. [12] Decreto Regulamentar no 28/2009, de 12 de Outubro. Sect. I, n.o 197, (2009), Regras relativas ao controlo do mercado lícito de estupefacientes e substâncias psicotrópicas, Legislação Farmacêutica Compilada. [13] Portaria n.o 594/2004, de 2 de junho, Diário da República, I Série no129, (2004), Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Legislação Farmacêutica Compilada. [14] Portaria n.o 769/2004, de 1 de Julho. Sect. I-B, n.o 153, (2004), Cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados, Legislação Farmacêutica Compilada. [15] Kannel WB (2000). Incidence and epidemiology of heart failure, Heart Failure. Review, 5: 167–73 [16] L.-B. Tan, S. G. Williams, D. K. H. Tan, and A. Cohen-Solal (2010). So many definitions of heart failure: are they all universally valid? A critical appraisal. Expert Rev. Cardiovasc. Ther; 8: 217–28 [17] C. W. Yancy, M. Jessup, B. Bozkurt, J. Butler, D. E. Casey, M. H. Drazner, et al (2013). ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol; 62: 147–239 [18] S. Baldasseroni, C. Opasich, M. Gorini, D. Lucci, N. Marchionni et al (2002). Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian network on congestive heart failure. American Heart Journal; 143: 398–405 [19] J. He, L. G. Ogden, L. A. Bazzano, S. Vupputuri, C. Loria, and P. K. Whelton (2001). Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch. Intern. Med; 161: 996–1002 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 60 [20] H. Bahrami, D. A. Bluemke, R. Kronmal, A. G. Bertoni, D. M. Lloyd-Jones et al (2008). Novel Metabolic Risk Factors for Incident Heart Failure and Their Relationship With Obesity. J. Am. Coll. Cardiol; 51: 1775–1783 [21] L. Caruana, M. C. Petrie, A. P. Davie, and J. J. McMurray (2000). Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer from ‘diastolic heart failure’ or from misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ; 321: 215–8 [22] C. Bavishi, S. Chatterjee, S. Ather, D. Patel, and F. H. Messerli (2014). Betablockers in heart failure with preserved ejection fraction: a meta-analysis. Heart Fail. Rev; 20: 193–201 [23] J. L. Anderson, C. D. Adams, E. M. Antman, C. R. Bridges, R. M. Califf et al (2011). 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. American Heart Association; 123: 426–579 [24] S. E. Epstein and E. Braunwald (1966). The effect of beta adrenergic blockade on patterns of urinary sodium excretion. Studies in normal subjects and in patients with heart disease. Ann. Intern. Med; 65: 20–7 [25] T. E. GAFFNEY and E. BRAUNWALD (1963). Importance of the adrenergic nervous system in the support of circulatory function in patients with congestive heart failure. Am. J. Med.; 34: 320–4 [26] J. V Weil and C. A. Chidsey (1968). Plasma volume expansion resulting from interference with adrenergic function in normal man. Circulation; 37: 54–61 [27] F. Waagstein, A. Hjalmarson, E. Varnauskas, and I. Wallentin (1975). Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy. Br. Heart J.; 37: 1022–36 [28] B. A. Groenning, J. C. Nilsson, L. Sondergaard, T. Fritz-Hansen, H. B. Larsson et al (2000). Antiremodeling effects on the left ventricle during beta-blockade with metoprolol in the treatment of chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol.; 36: 2072–80 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 61 [29] M. Packer, W. S. Colucci, J. D. Sackner-Bernstein, C. S. Liang, D. A. Goldscher, I. Freeman et al (1996). Double-blind, placebo-controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to severe heart failure. The PRECISE Trial. Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise. Circulation; 94: 2793–9 [30] J. K. Ghali, J. Wikstrand, D. J. Van Veldhuisen, B. Fagerberg, S. Goldstein et al (2009). The influence of renal function on clinical outcome and response to betablockade in systolic heart failure: insights from Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic HF (MERIT-HF). J. Card. Fail.; 15: 310–8 [31] S. Chatterjee, G. Biondi-Zoccai, A. Abbate, F. D’Ascenzo, D. Castagno et al (2013). Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ; 346: 55 [32] E. M. Gilbert, J. L. Anderson, D. Deitchman, F. G. Yanowitz, J. B. O’Connell, D. G. Renlund et al (1990). Long-term beta-blocker vasodilator therapy improves cardiac function in idiopathic dilated cardiomyopathy: a double-blind, randomized study of bucindolol versus placebo. Am. J. Med.; 88: 223–9 [33] B. Andersson, C. Hamm, S. Persson, G. Wikström, G. Sinagraet al (1994). Improved exercise hemodynamic status in dilated cardiomyopathy after beta-adrenergic blockade treatment. J. Am. Coll. Cardiol.; 23: 1397–404 [34] M. Al-Gobari, C. El Khatib, F. Pillon, and F. Gueyffier (2013). β-Blockers for the prevention of sudden cardiac death in heart failure patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc. Disord.; 13: 52 [35] L. Demopoulos, M. Yeh, M. Gentilucci, M. Testa, R. Bijou et al (1997). Nonselective beta-adrenergic blockade with carvedilol does not hinder the benefits of exercise training in patients with congestive heart failure. Circulation; 95: 1764–7 [36] “Regulating Off-Label Drug Use — Rethinking the Role of the FDA — NEJM.” [Online]. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0802107. [Acedido 20-Oct-2015]. [37] L. Labbate, M. Fava, J. Rosenbaum, and G. Arana (2010). Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 62 [38] W. D. Horst and S. H. Preskorn (1998). Mechanisms of action and clinical characteristics of three atypical antidepressants: venlafaxine, nefazodone, bupropion. J. Affect. Disord; 51: 237–54 [39] S. Dhillon, L. P. H. Yang, and M. P. Curran (2008). Spotlight on bupropion in major depressive disorder. CNS Drugs; 22: 613–7 [40] M. Fava, A. J. Rush, M. E. Thase, A. Clayton, S. M. Stahl et al (2005). 15 years of clinical experience with bupropion HCl: from bupropion to bupropion SR to bupropion XL. Prim. Care Companion J. Clin. Psychiatry; 7: 106–13 [41] J. R. Hughes, L. F. Stead, J. Hartmann-Boyce, K. Cahill, T. Lancaster (2014). Antidepressants for smoking cessation. Cochrane database Syst. Rev; 1:CD000031 [42] R. D. Hurt, D. P. Sachs, E. D. Glover, K. P. Offord, J. A. Johnston et al (1997). A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N. Engl. J. Med.; 337: 1195–202 [43] J. S. Ahluwalia, K. J. Harris, D. Catley, K. S. Okuyemi, M. S. Mayo (2015). Sustained-release bupropion for smoking cessation in African Americans: a randomized controlled trial. JAMA; 288: 468–74 [44] E. J. Wagena, P. G. Knipschild, M. J. H. Huibers, E. F. M. Wouters, C. P. van Schayck (2005). Efficacy of bupropion and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for or with chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Intern. Med.; 165: 2286–92 [45] J. T. Hays, R. D. Hurt, N. A. Rigotti, R. Niaura, D. Gonzales et al (2001). Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation, a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med.; 135: 423–33 [46] T. J. Moore, C. D. Furberg, J. Glenmullen, J. T. Maltsberger, and S. Singh (2011). Suicidal Behavior and Depression in Smoking Cessation Treatments. PLoS One; 6:27016 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 63 [47] J. E. Richter (1996). Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management. Gastroenterol. Clin. North Am.; 25:75–102 [48] P. M. Sherman, E. Hassall, U. Fagundes-Neto, B. D. Gold, S. Kato (2009). A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am. J. Gastroenterol.; 104: 1278–95 [49] J. Bhatia and A. Parish (2009). GERD or not GERD: the fussy infant. J. Perinatol.; 29: S7–S11 [50] F. Huerta-Iga, J. L. Tamayo-de la Cuesta, A. Noble-Lugo, A. HernándezGuerrero, G. Torres-Villalobos et al (2013). Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Parte II. Rev. Gastroenterol. México; 78: 231–239 [51] O. T. Nebel, M. F. Fornes, and D. O. Castell (1976). Symptomatic gastroesophageal reflux: incidence and precipitating factors. Am. J. Dig. Dis.; 21:953–6 [52] J. Dent (2005). Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut; 54: 710–717 [53] M. Camilleri, D. Dubois, B. Coulie, M. Jones, P. J. Kahrilas et al (2005). Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin. Gastroenterol. Hepatol.; 3: 543–52 [54] R. M. Zagari, L. Fuccio, M.-A. Wallander, S. Johansson, R. Fiocca et al (2008). Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett’s oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut; 57:1354–9 [55] N. Vakil, S. V van Zanten, P. Kahrilas, J. Dent, and R. Jones (2006). The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidencebased consensus. Am. J. Gastroenterol.; 101: 1900–20 [56] N. B. Vakil, B. Traxler, and D. Levine (2004). Dysphagia in patients with erosive esophagitis: prevalence, severity, and response to proton pump inhibitor treatment. Clin. Gastroenterol. Hepatol.; 2:665–8 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 64 [57] M. A. C. de A. Henry (2015). Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Arq. Bras. Cir. Dig; 27: 210–5 [58] P. J. Kahrilas, N. Hughes, and C. W. Howden (2011). Response of unexplained chest pain to proton pump inhibitor treatment in patients with and without objective evidence of gastro-oesophageal reflux disease. Gut; 60,:1473–1478 [59] M. A. Kwiatek, F. Mirza, P. J. Kahrilas, and J. E. Pandolfino (2009). Hyperdynamic upper esophageal sphincter pressure: a manometric observation in patients reporting globus sensation. Am. J. Gastroenterol.; 104: 289–98 [60] R. J. Brzana and K. L. Koch (1997). Gastroesophageal reflux disease presenting with intractable nausea. Ann. Intern. Med.; 126: 704–7 [61] J. M. Inadomi, R. Jamal, G. H. Murata, R. M. Hoffman, L. A. Lavezo et al (2001). Step-down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology; 121: 1095–100 [62] J. M. Inadomi, L. McIntyre, L. Bernard, A. M. Fendrick (2003). Step-down from multipleto single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am. J. Gastroenterol.; 98: 1940–4 [63] T. Tsuzuki, H. Okada, Y. Kawahara, R. Takenaka, J. Nasu et al (2011). Proton pump inhibitor step-down therapy for GERD: a multi-center study in Japan. World J. Gastroenterol.; 17: 1480–7 [64] J. S. Sullivan and S. S. Sundaram (2012). Gastroesophageal reflux. Pediatr. Rev.; 33: 243–53 [65] P. J. Kahrilas, M. B. Fennerty, B. Joelsson (1999). Highversus standarddose ranitidine for control of heartburn in poorly responsive acid reflux disease: a prospective, controlled trial. Am. J. Gastroenterol.; 94: 92–97 [66] E. Ness-Jensen, A. Lindam, J. Lagergren, K. Hveem (2013). Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am. J. Gastroenterol.; 108: 376–82 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 71 Anexo III – Fotografias do espaço físico interior da FC: Área de atendimento ao público Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 72 Anexo IV – Fotografias do espaço físico interior da FC: Gabinete de atendimento personalizado Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 73 Anexo V – Fotografias do espaço físico interior da FC: Área de receção de encomendas Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 74 Anexo VI – Fotografias do espaço físico interior da FC: Escritórios Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 75 Anexo VII – Fotografias do espaço físico interior da FC: Laboratório Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 76 Anexo VIII – Publicações na rede social Facebook® sobre a Quinzena da Saúde Sexual e Reprodutiva da Farmácia Camelo Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 77 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 78 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 79 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 80 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 87 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 88 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 89 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 90 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 91 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 92 Anexo IX – Protocolo de Intervenção Azia/Pirose Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 93 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 94 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 95 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante - Farmácia Camelo Luís Azevedo 96 Anexo X – Inquéritos da Quinzena Sexual e Reprodutiva III Agradecimentos Os Farmacêuticos Hospitalares são uma verdadeira inspiração no que toca à devoção que têm pelo seu trabalho. É por isso que teria sido impossível ter um estágio bem-sucedido sem que este fosse orientado por profissionais que verdadeiramente não amassem a profissão farmacêutica. Se algum dia conseguir ser metade do que estes profissionais me demonstraram ficarei eternamente grato. Com isto deixo o meu agradecimento à Dra. Marília João Rocha, à Dra. Marisa Caetano ambas Farmacêuticas do Pólo dos Hospitais Universitários de Coimbra e à Dra. Alexandra Bizarro e Dra. Catarina Veiga, Farmacêuticas que me orientaram durante a minha permanência no Pólo do Hospital Geral dos Covões. IV Resumo O presente pretende relatar as atividades realizadas no âmbito da Unidade Curricular de Estágio, conducente ao grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP). O Estágio aqui relatado foi realizado no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Entidade Pública Empresarial (CHUC), durante os meses de março e abril de 2015, tutorado pela Professora Doutora Irene Jesus, coordenado pela Doutora Marília João Rocha e levado a cabo por mim, Luís Carlos Azevedo. Como é do conhecimento público, o CHUC é o resultado de um processo de fusão entre as várias unidades de saúde em Coimbra, integrando desta forma todas as valências disponíveis, num só Centro Hospitalar. A fusão incorporou as seguintes instituições: Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), Centro Hospitalar de Coimbra (composto pelo Hospital Pediátrico (HP), Hospital Geral dos Covões (HG) e Maternidades Bissaya Barreto) e o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra.[1] O meu estágio decorreu durante o mês de Março no Pólo HG e durante o mês Abril no Pólo HUC. Pese o facto de se encontrarem fisicamente separados, sendo o Polo HUC em Celas e o Polo HG em S. Martinho do Bispo, é de referir que os Serviços Farmacêuticos do CHUC têm como principal missiva, fazer com que nenhum dos seus polos note assimetrias no fornecimento e qualidade do serviço farmacêutico. Como tal, o estágio ao qual fui submetido, centrou-se essencialmente em 2 atividades fundamentais nos SF: distribuição de medicamentos no Pólo HG e farmácia clínica e monitorização terapêutica de fármacos no Pólo dos HUC. Durante o presente apenas descreverei as partes dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares com as quais tive contacto tentando impor um visão pessoal sobre todos eles. Objetivamente, o meu estágio dividiu-se em Distribuição de Medicamentos e Farmácia Clínica sendo estes dois capítulos que descreverei. V Índice Declaração de Integridade ............................................................................................ II Agradecimentos........................................................................................................... III Resumo ...................................................................................................................... IV Lista de Abreviaturas .................................................................................................. VI PARTE 1 ...................................................................................................................... 1 1. Introdução ............................................................................................................. 2 2. Serviços Farmacêuticos Hospitalares .................................................................... 2 2.1. Definição e Organização dos Serviços Farmacêuticos ................................... 2 2.2. Recursos Humanos ........................................................................................ 4 2.3. Instalações e equipamentos ........................................................................... 4 3. Gestão dos Serviços Farmacêuticos ..................................................................... 4 3.1. Sistema Informático ........................................................................................ 4 4. Aprovisionamento e Gestão de Medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos Farmacêuticos ...................................................................................................... 5 5. Distribuição de Medicamentos ............................................................................... 6 5.1. Distribuição de medicamentos a doentes em regime de internamento ........... 7 5.1.1. Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis ..................................... 7 5.1.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ....................................... 8 5.2. Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório ........... 9 5.3. Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial .............................................. 11 5.3.1. Hemoderivados ..................................................................................... 11 5.3.2. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos .................................... 12 6. Cuidados Farmacêuticos ..................................................................................... 13 6.1. Farmácia Clínica e Farmacocinética ............................................................. 13 PARTE 2 - Descrição das atividades desenvolvidas ................................................... 16 7. Resumo de Características de Reconstituição e Estabilidades de Medicamentos Injetáveis ........................................................................................................................... 17 8. Caso Clínico Resolvido ........................................................................................ 18 9. Conclusão ........................................................................................................... 29 10. Bibliografia ....................................................................................................... 30 11. Anexos ............................................................................................................. 31 VI Lista de Abreviaturas AAM – Auxiliar de Ação Médica CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CT – Comissões Técnicas CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE EPE – Entidade Pública Empresarial FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HG – Hospital Geral dos Covões HUC – Hospitais Universitários de Coimbra MICF – Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas SF – Serviços Farmacêuticos SGICM – Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 1 PARTE 1 Descrição do Estágio Curricular no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 2 1. Introdução A Farmácia Hospitalar enquanto área profissional de um farmacêutico revela-se da mais extrema importância. Enquanto estudante prestes a terminar o seu ciclo de estudos no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas considero que este estágio é, o que melhor caracteriza e justifica a formação disponibilizada pelas Instituições de Ensino Superior que ministram o MICF e têm como missão última a formação de Farmacêuticos. Apesar da maior fatia de empregabilidade de um profissional farmacêutico continuar a ser a Farmácia Comunitária, ter contacto com o Serviço Nacional de Saúde na sua forma mais complexa, como são exemplo os hospitais centrais, é de facto, inolvidável. Sem medicamentos na altura certa, na dose certa e em quantidade certa não há cuidados de saúde. Sem serviços farmacêuticos não há hospital. Por uma questão de coerência, o presente relatório segue a estrutura do Manual de Farmácia Hospitalar, elaborado pelo Conselho Consultivo da Farmácia Hospitalar pertencente ao Ministério da Saúde elaborado em 2005 [2]. Numa segunda parte, falarei em concreto de atividades específicas que desenvolvi no âmbito do estágio nos dois hospitais em que estive presente. Na primeira metade do estágio estive, como já referido, adstrito aos SF do HG onde tive a oportunidade de acompanhar a Unidade de Cuidados Intensivos e desenvolvendo uma tabela que se encontra em anexo. Esta tabela teve como objetivo uma pesquisa científica e regulamentar sobre estabilidades e reconstituições de todos os injetáveis desta unidade. Ainda nesta segunda parte, irei descrever a minha experiência nos SF do polo do HUC, onde além de ter aprendido sobre monitorização terapêutica de fármacos, tive oportunidade de realizar duas visitas médicas à Unidade de Queimados. 2. Serviços Farmacêuticos Hospitalares 2.1. Definição e Organização dos Serviços Farmacêuticos O Farmacêutico enquanto agente de saúde pública desempenha a sua função em meio hospitalar através de uma postura organizada e compartimentada, que se materializa nos Serviços Farmacêuticos Hospitalares. Desta forma é de fundamental importância que a workforce dos SF, assente numa equipa multidisciplinar e multifacetada de profissionais. Entre estes profissionais encontram-se Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e Auxiliares de ação média (AAM). Os SF são departamentos com autonomia técnica e científica que estão sujeitos à orientação geral do Conselho de Administração de cada Hospital, perante o qual, respondem pelos resultados do seu exercício [3]. A sua função major passa por assegurar Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 3 aos doentes a mais adequada terapêutica medicamentosa, de forma simétrica, garantindo a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, tendo também como missão a sua integração em equipas de cuidados de saúde e a promoção de ações de investigação científica e de ensino [3]. Além das preocupações inerentes a um agente de saúde pública, cujo princípio passa pelo tratamento de uma condição patológica, o farmacêutico assume hoje uma missão acrescida, neste mesmo objetivo. De facto, a cura ou tratamento incluem sempre a preocupação na dimensão financeira e de boa gestão. O Farmacêutico assume como sua responsabilidade, a gestão da segunda maior rúbrica de um orçamento hospitalar, sendo apenas superado pelos salários dos recursos humanos. É por isso hoje uma ferramenta substancial na aplicação inteligente e eficaz das tecnologias de saúde [MR1] . Os SF ficam desta forma responsabilizados pela gestão, seleção, aquisição, armazenamento e distribuição das tecnologias da saúde sejam elas medicamentos, dispositivos médicos, reagentes, etc., sendo também os principais responsáveis pela implementação e monitorização das estratégias e políticas de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Além do supracitado, os SF estão especialmente encarregues pela gestão de medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os demais medicamentos já autorizados, eventualmente necessários ou complementares à realização dos Ensaios Clínicos. A legislação obriga a que sua direção técnica dos SF hospitalares seja assegurada por um Farmacêutico Hospitalar devidamente credenciado, como especialista em Farmácia Hospitalar pela Ordem dos Farmacêuticos. No caso do CHUC, o diretor dos SF é o Dr. José Feio que tem como missão a coordenação de toda a equipa multidisciplinar de Farmacêuticos, TDTs e AAMs e, em conjunto com o Chefe de Armazém, decidir sobre as aquisições e gestão das tecnologias disponíveis; organização e planeamento do Serviço; distribuição de funções e fundamentalmente a coordenação e representação do SF junto do Conselho de Administração. Inerente também à sua condição, fica responsável pela integração na CFT e participação/delegação nas restantes Comissões Técnicas existentes no CHUC. Entre as CT em que os SF estão presentes na pessoa do Diretor ou outro Farmacêutico delegado para o efeito, encontram-se: a Comissão de Controlo de Infeção Hospitalar, Comissão de Ética, Comissão de Farmácia e Terapêutica e Comissão da Qualidade e Segurança do Doente. Enquanto funções primordiais, os SF apresentam a produção de medicamentos, a análise de matérias-primas e produtos acabados, a distribuição de medicamentos e produtos de saúde, a participação em Comissões Técnicas (Farmácia e Terapêutica, Infeção Hospitalar, Higiene, outras), participação em Ensaios Clínicos, preparação e Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 4 colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica, informação de medicamentos e desenvolvimento de ações de formação assim como, e numa parte que me toca mais em específico as funções clínicas inerentemente ligadas aos Cuidados Farmacêuticos. 2.2. Recursos Humanos A equipa de profissionais que constitui os recursos humanos disponíveis nos SF do CHUC, é constituída por 139 operacionais. Destes, 50 são Farmacêuticos, 46 são Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), 31 são Auxiliares de Ação Médica (AAM) e 12 desempenham funções administrativas e como referido anteriormente encontram-se sobre a égide do Dr. José Feio enquanto Diretor dos SF. 2.3. Instalações e equipamentos As instalações primárias dos SF dos CHUC encontram-se no Piso -2 do HUC e são fisicamente distribuídas em diversos sectores: Gestão e Aprovisionamento de Stocks, Distribuição de Medicamentos, Farmacotecnia e Controlo de Qualidade, Informação de Medicamentos e Dispositivos Médicos, Ensaios Clínicos, Farmacocinética clínica/ Cuidados Farmacêuticos integradas na Unidade de Qualidade e Gestão. No Pólo HG os SF situam-se também no piso -2. [MR2] Note-se que neste momento, e após a fusão em CHUC, o Hospital Geral dos Covões, e em específico, os seus SF passaram a estar centralizados. Isto significa que toda a gestão é feita em consonância com as normas do CHUC de forma a evitar desperdícios e racionalizar os recursos existentes. 3. Gestão dos Serviços Farmacêuticos 3.1. Sistema Informático No CHUC o sistema informático atualmente em vigor é o Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento (SGICM), que se afigura como uma ferramenta de gestão colaborativa entre os profissionais de saúde existentes dentro do hospital, assim como permite uma visão alargada e atualizada por parte dos corpos gerentes da situação real do hospital. Além de permitir a interação e comunicação entre os diversos profissionais de saúde, é realçasse especificamente a colaboração entre enfermeiros, farmacêuticos e médicos. No que concerne diretamente aos SF, esta aplicação permite a visualização da prescrição médica e a sua consequente validação farmacêutica, e só depois a cedência e registo Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 5 individualizado da terapêutica administrada a cada doente internado e/ou regime de ambulatório. Além desta vertente, os CHUC têm uma particularidade no que toca à partilha de informação entre os diversos profissionais de saúde. Ao contrário do que acontece noutros hospitais e unidades de saúde, é possível a consulta por parte do farmacêutico de todos os dados clínicos de um doente através do processo clínico eletrónico. Neste processo são incluídos os diagnósticos, alergias, peso e altura, análises clínicas pedidas por prescrição, parâmetros vitais assim como o histórico e descritivo de internamento. O facto de todos os profissionais terem acesso a estes dados revela-se importante, uma vez que existe uma maior massa crítica em volta de cada doente, permitindo identificar situações específicas que requerem um tratamento diferenciado por parte dos profissionais. Este sistema ainda permite aos diversos serviços clínicos do hospital fazer os seus pedidos de medicamentos urgentes ou para reposição de stock aos SF. Ao mesmo tempo que funcionam como um mecanismo racional e eficiente de gestão dos stock pré-definidos dos serviços clínicos, reduzindo o impacto financeiro dos medicamentos no orçamento do hospital. [MR3] 4. Aprovisionamento e Gestão de Medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos Farmacêuticos Os medicamentos de uso hospitalar devem estar incluídos no Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM) ou na Adenda do hospital em questão. A sua inclusão na Adenda está dependente da decisão da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) do CHUC. Esta comissão tem como principal missão a interligação entre os serviços clínicos e SF sendo constituída por 3 farmacêuticos e 3 médicos. Aquando da minha estadia no HG, estive adstrito às tarefas de distribuição nas quais tive oportunidade de constatar que a aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é realizada mediante critérios de gestão, legais e científicos. Durante este período, foi realizada uma formação interna em que a Prof. Doutora Ana Cristina Rama descreveu quais os parâmetros avaliados para que um dado medicamento fosse efetivamente adquirido. Em causa também estavam os medicamentos, cujo benefício para o doente está demonstrado, apesar de a sua acessibilidade depender de mecanismos especiais. A Autorização de Utilização Especial (AUE) foi também tema de debate. A aquisição de medicamento, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos pelos Serviços Farmacêuticos é levada a cabo após análise de critérios de gestão, legais e científicos que beneficiem o doente e se apresentem como um boa prática de gestão e racional dos recursos [2]. Após ser analisado o consumo destes recursos em anos Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 6 transatos é elaborado um orçamento estando este sujeito a aprovação pelo Conselho de Administração do CHUC para que os SF procedam à sua compra efetiva. A gestão de stocks também em Farmácia Hospitalar se afigura como fulcral no domínio de uma terapêutica correta, atempada e eficiência ao doente. Esta gestão deve implicitamente estar ligada ao controlo de prazos de validade e mobilidade de stocks. No que toca a este último, é necessário referir que no CHUC a gestão de mobilidade de stocks, se reveste da mais alta importância, uma vez que com a unificação é necessário um controlo mais apertado e rigoroso, de forma a garantir o fornecimento correto e atempado dos medicamentos a qualquer serviço clínico deste hospital, independentemente da sua localização. No que toca ao armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, ao stock imobilizado nos Armazém dos SF tem que garantir as condições de segurança e qualidade destes recursos até à sua utilização. 5. Distribuição de Medicamentos Como já havia referido, o meu estágio no CHUC, tendo-se dividido em 2 partes, ficou naturalmente ligado à Distribuição de Medicamentos no primeiro mês no polo HG. Desta forma, tive oportunidade de observar os diversos tipos de distribuição presentes num hospital. A distribuição de medicamentos em meio hospitalar define-se disponibilização do medicamento correto, na quantidade, qualidade e forma certas de acordo com uma prescrição médica proposta para cada doente. Para isso, os SF tem de definir circuitos específicos de distribuição, dispor de métodos e meios adequados à sua execução. A garantia destes pressupostos assegura uma terapia racional, segura, eficaz e de qualidade do medicamento instituído [4]. Um papel ativo e interventivo do Farmacêutico ao longo de todo o circuito de distribuição do medicamento é fundamental. Não raras vezes os SF do HG foram solicitados por diversos profissionais de saúde com diferentes tipos de dúvidas: - Pela proximidade que os SF têm com o Serviço de Cuidados Intensivos, os Enfermeiros solicitavam com muita frequência informações sobre terapia medicamentosa, nomeadamente sobre reconstituição e estabilidade de injetáveis. Alguns destes casos serão analisados numa segunda parte do relatório. - Da mesma forma os Médicos deste serviço, assim como do Serviço de Cirurgia e de e Medicina Interna, por varias vezes faziam perguntas de teor técnico-científico, aos quais os Farmacêuticos de serviço tinham que dar resposta em curtos espaços de tempo. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 13 do serviço que fez a requisição, o qual tem que assinar o impresso na área destinada a comprovar a dispensa dos medicamentos. A farmacêutica também assina, ficando o original do impresso arquivado nos SF e o duplicado é entregue ao serviço para arquivar. Efetua-se o débito no sistema informático, introduzindo-se o serviço, o produto cedido e a respetiva quantidade e imprime-se o documento que é agrafado ao original da requisição e são posteriormente arquivados 6. Cuidados Farmacêuticos Nos Serviços Farmacêuticos do Pólo-HUC, integram este sector 1 farmacêutica [MR9] . Enquadram-se nesta atividade a farmácia clínica e a farmacocinética. Foi nesta área que mais contacto tive durante a minha permanência no HUC. A Doutora. Marília João Rocha é a Farmacêutica responsável por esta área, sendo que a sua visão no que toca à Farmacocinética é absolutamente inspiradora. 6.1. Farmácia Clínica e Farmacocinética A Farmácia Clínica é uma área da Farmácia Hospitalar que a transforma. Se uma analogia me for permitida, a Farmácia Clínica é um ponto de conexão entre todas as valências de um Farmacêutico Hospitalar uma vez que reúne todos os conhecimentos das outras áreas, centrando-as num ponto único: o doente. Na Farmácia Clínica, o foco deixa de ser o medicamento em si, passando-se o foco para o doente. A terapêutica medicamentosa tem que estar adaptada às especificidades do doente. Assim, a intervenção farmacêutica passa naturalmente para os cuidados farmacêuticos específicos e necessários para as condições de saúde do doente em causa. Intrinsecamente ligado ao conceito de Farmácia Clínica está também o conceito de Problemas Relacionados com a Medicação (PRM) sendo que este se define pelas situações em que durante processo de uso dos fármacos surge ou pode surgir um efeito negativo associado à terapia medicamentosa. Entre os PRM mais frequentes podem ser referidos a administração de errada de um medicamento, avaliação errada das características pessoais, conservação inadequada do medicamento, contraindicação, duplicação da terapêutica, erro de cedência/validação, erro associado à prescrição médica, falta de adesão à terapêutica, erro na via de administração, entre outros. Também durante o meu estágio tive oportunidade de verificar alguns destes problemas, em que a frequência dos mesmos valida cada vez mais a posição do Farmacêutico enquanto agente ativo no ambiente hospitalar. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 14 Ainda no contexto lato de Farmácia Clínica, e na inserção do meu estágio, tive a oportunidade de realizar o acompanhamento da visita médica do Serviço de Cirurgia Maxilo-Facial, Unidade de Queimados. A Farmacêutica que está responsável por este serviço é a Dra. Marisa Caetano que me guiou por este SC [MR10] , explicando-me em termos farmacêuticos quais as valências que a nossa profissão poderá assumir neste contexto. Em específico para este serviço clínico o conhecimento sobre dispositivos médicos e no que toca a material de penso ser essencial para poder fazer um melhor acompanhamento destes doentes. É de salientar que existem diversos tipos de queimaduras e a abordagem necessita de ser específica em cada uma delas. Na primeira visita médica que realizei, tive a oportunidade de contactar com uma doente com 70% da sua superfície corporal queimada, com queimaduras de 2º e 3º grau. Tratava-se de uma mulher com 65 anos, que acidentalmente derrubou sobre si mesma uma panela de água a ferver, queimando sobretudo os membros inferiores, zona genital e tronco. Apesar do papel do farmacêutico poder ser menos óbvio, a prioridade terapêutica passa sempre por resolver a patologia em causa ou estado clínico em causa, que no caso se tratava de uma doente com Diabetes Mellitus, hipertensão arterial e um estado depressivo major. A reconciliação da terapêutica em todas as unidades é imprescindível. E torna-se por demais evidente que tanto na passagem de ambiente ambulatório para hospitalar e vice-versa existe demasiada dificuldade na passagem de informação clínica sobre o doente. Será difícil atingir uma alta efetividade na terapêutica sem que esta reconciliação terapêutica base, seja completada e continuada ao longo do período de internamento. É também por isto que considero a integração do farmacêutico hospitalar na equipa multidisciplinar de saúde como uma pedra angular da terapia medicamentosa. Para além disso a sua participação direta permite emitir pareceres sobre a terapêutica instituída a um doente, esquemas posológicos, vias e formas de administração de fármacos, deteção e prevenção de efeitos adversos e interações medicamentosas, entre outras, tem a missiva máxima de conseguir, através do seu conhecimento e experiência conseguir obter uma visão mais alargada sobre o estado clínico do doente no pré-internamento, internamento e pós-internamento. Considerando a Farmacocinética Clínica, e aqui podendo considerar este termo como uma especificidade da Farmácia Clínica, entende-se por esta a ciência que estuda a dinâmica dos fármacos dentro dos sistemas biológicos: absorção, distribuição, metabolismo e eliminação. A adaptação da terapêutica e consequente individualização da terapêutica com foco no esquema posológico permite um alcance em termos de eficácia muito mais significativo do que os tratamentos com doses empíricas. Através da medição dos níveis séricos de um fármaco conseguimos prever o seu comportamento consoante os valores que obtemos. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 15 Desta forma, tive a oportunidade de acompanhar e monitorizar doentes a quem estava a ser administrada Vancomicina e/ou antibióticos aminoglicosídeos, como Amicacina. A escolha para a Monitorização Terapêutica de Fármacos (TDM) assenta em princípios de utilidade. Sendo estes: elevada variabilidade interindividual na farmacocinética e farmacodinâmica, ação farmacológica no alvo deve ser reversível, ausência de marcadores de efeito terapêutico, identificação da ausência de adesão à terapia, deficiente absorção do fármaco, disfunção de recetores ou o uso do fármaco errado e por fim o facto de a margem terapêutica poder ser estreita. No caso específico dos antibióticos, apresentam uma margem terapêutica estreita e têm um potencial nefrotóxico bastante elevado, e sobretudo a otimização de sua eficácia no combate às resistências. Em termos técnicos, o controlo baseia-se na determinação da concentração mínima (vale) e concentração máxima (pico) de fármaco no sangue. Seguidamente à obtenção do resultado da medição do nível sérico de determinado fármaco, o farmacêutico procede à análise deste. Para esta análise são empregues dados físicos do doente (peso, altura, creatinina, etc) diagnóstico, resultados microbiológicos, para além da dose e intervalo praticados para essas concentrações máxima e mínima. Os dados são analisados consoante as fórmulas pré definidas para os fármacos em questão. De forma a facilitar o cálculo dos parâmetros cinéticos do doente e, se obter uma pauta posológica adaptada, é utilizada uma folha Excel na qual são introduzidos os valores encontrados. Esta folha de cálculo do Excel®, apresenta as fórmulas pré-estabelecidas por medicamento, obtendo-se os parâmetros cinéticos do doente, a partir dos quais é possível calcular nova pauta posológica se for caso disso. O farmacêutico recomenda a alteração, a manutenção ou a suspensão do esquema terapêutico. Esta recomendação é transmitida ao médico, por via oral (telefone) e escrita (através do sistema informático), e à equipa de enfermagem, dado que é a responsável pela administração do fármaco. Esta recomendação é acompanhada pela sugestão da data de novo doseamento. No que toca a outros antibióticos, a equipa verifica se as doses que foram prescritas se encontram em consonância com os seus dados físicos, peso e altura, e com o valor da Creatinina sérica, calculando-se o valor de Clearance da Creatinina. Por este procedimento de base empírica, são empregues as doses tabeladas pelo Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Não se pode no entanto, considerar este último um método de adaptação ou de individualização terapêutica tão fiável. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 16 PARTE 2 - Descrição das atividades desenvolvidas Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 17 7. Resumo de Características de Reconstituição e Estabilidades de Medicamentos Injetáveis Como supracitado, durante o estágio HG foram-me atribuídas algumas tarefas relacionadas com a Unidade de Cuidados Intensivos, comummente denominada de Reanimação, naquela unidade hospitalar. Um dos problemas que todos os Farmacêuticos Hospitalares com os quais tive oportunidade de contactar me transmitiram encontra-se ligado à enorme dificuldade que os Serviços Farmacêuticos encontram na busca de bibliografia específica à realidade portuguesa. Esta bibliografia, em exemplos internacionais, é normalmente desenvolvida por peritos das Associações Profissionais sectoriais e que tem por objetivo o apoio à atividade de todos os seus profissionais. Além da vantagem de existir uma uniformização de procedimentos em termos de métodos farmacêuticos, existe também a clara vantagem de existir uma base em que todos os profissionais podem sugerir, através da sua experiência alterações e contribuir ativamente para a melhoria contínua dos cuidados prestados. Neste caso em específico, a tarefa que me foi atribuída prendeu-se com a recolha bibliográfica regulamentar sobre todos os medicamentos injetáveis utilizados pela equipa de enfermagem. Desta forma, a tarefa que me foi atribuída tinha um objetivo pedagógico e um objetivo prático. Na prática, ficou para o serviço uma tabela atualizada à data, de todas as reconstituições que são recomendadas pelos Detentores de AIM de cada um dos fármacos. No entanto, e sendo comum existir dois medicamentos com a mesma substância ativa e na mesma apresentação (forma farmacêutica, via de administração e concentração), sendo que comercializados por diferentes laboratórios, apresentam estabilidades diferentes. Esta questão embora pareça de simples resolução obriga os profissionais a terem uma abordagem diferente para marcas comerciais diferentes, o que no contexto hospitalar é completamente insustentável. Neste sentido, é necessário estabelecer procedimentos iguais para os mesmo medicamentos e após a recolha de todos eles tornase uma tarefa bastante mais facilitada. Existem várias razões para a estabilidade após reconstituição, nomeadamente se os excipientes utilizados forem diferentes (caso minoritário). A grande problemática fixa-se no facto de os RCM serem documentos de base regulamentar e que são apenas testados para cumprir o mínimo de condições para entrada no mercado e consequentemente no circuito do medicamento. O mesmo se passa para medicamentos com a mesma substância ativa e que por razões regulamentares têm indicações terapêuticas substancialmente diferentes. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 18 A tarefa foi-me atribuída pela Dra. Alexandra Bizarro, e assumiu-se como a tarefa realizada por mim que mais tempo me envolveu durante o mês que estive no HG. Em anexo deixo a tabela, com os dados recolhidos dos Resumos de Características do Medicamento de todos os fármacos recolhidos. 8. Caso Clínico Resolvido No contexto hospitalar, uma das maiores dificuldades que os profissionais enfrentam prende-se com as infeções nosocomiais. No caso abaixo resumido e tratado por mim, após falecimento da doente, conseguimos claramente observar esta problemática. A doente em causa que a partir deste momento designaremos por “Joana”, dá entrada no hospital com sintomas não relacionados com uma infeção bacteriana, embora já num estado bastante débil, e acaba por contrair uma pneumonia com características de multirresistência. A Joana foi enviada do Hospital de Aveiro (Hospital da área de residência) [MR11] por intolerância alimentar e lesão renal aguda com um mês de evolução. Foi observada neste SU pela Medicina Interna a 21 de Dezembro de 2014 tendo sido ajustada a medicação habitual. Das análises de Aveiro constatou-se Doença Renal Crónica agudizada por desidratação (2,3 para basal de 0 [MR12] ,9) com ureia 233 mg/dL [MR13] , sem alteração do ionograma. Realizou-se ecografia renal de urgência após episódio de hematúria (auto-limitada) que revelou bexiga com espessamente parietal difuso, aspeto trabeculado, esboçando uma área polipoide com cerca de 4 mm na vertente parietal posterior. Ao 8º dia de internamento apresentou-se febril, tosse produtiva e agravamento dos parâmetros inflamatórios. Iniciou empiricamente Meropenem. Doente manteve tosse produtiva e deteorização do estado geral, a cultura de expetoração isolou MRSA, pelo que iniciou Vancomicina e posteriormente foi alterado para Linezolide, dada a nefrotoxicidade. Apesar de todos os cuidados e atitudes instituídas, a doente acabou por falecer no dia 25/01/2015 às 10h40. Data Nascimento: 1920/01/21 (95 anos) Serviço Internamento: Medicina Interna A Entrada: 2014/12/28 Saída: 2015/01/25 (Falecida) Diagnóstico Dependência Total (Índice de Katz=3) Caquexia Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 19 Doença Renal Crónica Agudizada Hipernatrémia Hematúria Lesão polipóide vesical Hipertensão arterial Diabetes Mellitus Pneumonia Nosocomial a Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina Insuficiência Respiratória tipo 1 Hiponatrémia Conjuntivite bilateral Sinais Vitais TA 139/58 mmHg FC 60 bpm Temp 35.5 ºC Descrição no Serviço de Urgência: Consciente, colaborante e orientada. Caquexia. Mucosas coradas mas desidratadas. Escleras anictéricas. Auscultação cardíaca: S1+S2 rítmico, Auscultação pulmonar: MV mantido bilateralmente Abdómen: plano, depressível, indolor à palpação superficial e profunda Sem edemas periféricos Exames Complementares Analiticamente: Hemograma: Hb 13,9 mg/dl; VGM 90,4 fL; leucócitos 15.3; plaquetas 231.000 Coagulação: Pt 70; INR 1,26; aPTT 29.7 Bioquímica: Azoto ureico 93.5 mg/dl; Creatinina 1,37 mg/dl, Glicose 175 mg/dl; Na 154 mmol/L; K 4.6 mmol/L, Cl 113 mmol/L; Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 20 Tratamento adotado Meropnem (10 dias) Vancomicina  Linezolide + Ofloxacilina Soroterapia, Insulinoterapia; Enoxoparina Sódica; Metoclopramida; Pantoprazol; Paracetamol. Bisoprolol. Oxazepam. Gluconato de Cálcio. Oxigenoterapia. Cinesioterapia Respiratória 1. Tabela Terapêutica – INTERNAMENTO Tabela 1 - Esquema Posológico 2014/12/28 – 2015/01/25 Medicamento FF Dose Via adm Freq. Horário Polielectrol + Glucose 50mg/ml Sol. Inj. 1500 ml IV 1 id 7 h Insulina Humana Acção Curta 100 UI/ML Sol. Inj. 4 ml SC SOS3 SOS até 3 id Paracetamol 10 mg/ml Sol. Inj 1000 mg IV SOS3 SOS até 3 id Paracetamol 500 mg Comprimido Pantoprazol 40 mg Pó Sol. Inj. 40 mg IV 1 id 9h Metoclopramida 1 mg/ml Solução 10 mg Oral Antes das Ref. Antes das Ref. Enoxaparina Sódica 20 mg/0.2 ml Sol. Inj. 20 mg SC 1id 9h Enoxaparina Sódica 40 mg/0.4 ml Sol. Inj. 40 mg SC 1 id 9h Cloreto de Sódio 4.5 mg/ml Sol. Inj. 500 ml IV 2 id 7 h – 23h Cloreto de Sódio 9 mg/ml Sol. Inj. 500 ml IV 1 id 15 h Valsartan 40 mg Comprimido 40 mg Oral 1 id 9 h Bisoprolol 2.5 mg Comprimido 2.5 mg Oral 1 id 19h Glucose 50 mg/ml Sol. Inj 500 ml IV 1 id 15 h Glucose 100 mg/ml Sol. Inj. 500 ml IV 1 id 13 h Metamizol Magnésico 575 mg Cápsulas 575 mg Oral SOS3 SOS até 3 id Brometo de Ipratópio 0.52 mg/2.5 ml + Salbutamol3 mg/ 2.5 ml Sol. Inal. Vap 1 Nasal 3 id 9h/15h/22h Bromexina 2 mg/ml Solução 8 mg Oral 3 id 9/12h/19h Meropnem 1000 mg Pó Sol. Inj. 1000 IV 8/8 h 7h/15h/23h Cloreto de Sódio 3 g Papel Pó 3 g Oral 2 id 12h/20h Cloreto de Sódio 200 mg/ml Sol. Inj. 20 ml IV 1 id 17h Furosemida 20mg/2ml Sol. Inj. 10 mg IV 2 id 7h/19h Ácido Fusídico 10mg/g Gel Gel oft. 1 gota Oftálmico 12h/12h 12h/23h Acetilcisteína 600 mg Comp. Efer. 600 mg Oral 1 id 10 h Vancomicina 500 mg Pó Sol. Inj. 500 mg IV 12h/12h 11h/23h Ofloxacina 3mg/ml Colírio 1 gota Oftálmico 5 id 7h/11h/15h/19h/23h Budesonida 1mg/2 ml Susp. Inal 1 mg Inalatória 3 id 9h/15h/22h Linezolide 600 mg Comprimido 600 mg Oral 12h/12h 10h/22h Oxazepam 7.5 mg Comprimido 7.5 mg Oral 1 id 22h Gluconato de Cálcio 97 mg/ml Sol. Inj. 1000 mg IV 1 id 13 h Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 21 2. Interações 2.1. Furosemida + Bisoprolol Severidade moderada. Monitorizar terapêutica. Embora esta combinação seja muito comum na prática clínica, aumenta o risco de hiperglicemia e hipertrigliceridémia em diabéticos. Aumenta-se também o risco de prolongamento do intervalo QT (Torsade de Pointes) Nenhuma destas alterações se verificou na doente em questão. 2.2. Furosemida + Metamizol Severidade Moderada. Considerar alteração da terapêutica. Os AINES podem diminuir o efeito dos Diuréticos de Ansa. Necessário monitorizar efeitos terapêuticos diminuídos dos diuréticos se um AINE é iniciado ou aumentando a sua dose, ou aumentar os seus efeitos se um AINE é descontinuado ou diminuindo a sua dose. 2.3. Metamizol + Linezolide Severidade Major. Evitar combinação. O Metamizol pode aumentar os efeitos adversos/tóxicos dos agentes mielossuperessores. Especificamente, os riscos de agranulocitose e pancitopenia podem ser aumentados. 2.4. Brometo de Ipratrópio com Sabutamol + Linezolide Severidade Major. Considerar alteração da terapêutica. O Linezolide pode aumentar os efeitos hipertensivos dos medicamentos simpaticomiméticos. É recomendado que se reduza as doses iniciais dos agentes simpaticomiméticos e monitorizar para deteção de tensões arteriais elevadas. 3. Descrição Farmacoterapêutica  28 de Dezembro a 4 de Janeiro o Doença Renal Crónica agudizada com desidratação:  Hipernatrémia  Osmolalidade elevada Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 22  Azoto Ureico elevado  Creatinina sérica elevada Figura 1Análise 29 de Dezembro o Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus Figura 2 - Análise 29 de Dezembro Estratégia Terapêutica: - Soroterapia - equilíbrio eletrolítico; - Metoclopramida – diminuição da intolerância e rejeição alimentar; - Bisoprolol + Valsartan – controlo da hipertensão arterial (interação 9.1); - Enoxoparina - profilaxia do tromboembolismo venoso em doentes não cirúrgicos acamados; - Pantoprazol – inibição da bomba de protões com proteção gástrica;  4 de Janeiro a 16 de Janeiro o Pneumonia Nosocomial com Staphylococcus aureus resistente à Meticilina  Agravamento da Insuficiência Respiratória com apresentação de febre, tosse produtiva e agravamento dos parâmetros inflamatórios. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 29 9. Conclusão Este estágio assinala o início do fim do meu percurso enquanto estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. O facto de ter passado pela unidade de Farmácia Clínica despertou em mim um interesse por esta área de intervenção que muito pode fazer pelo doente. Os farmacêuticos têm o direito de a desenvolver, mas mais do que isso, têm o dever de desenvolver cada vez mais esta área, mostrando a sua valência não só nas áreas clássicas da Farmácia Hospitalar. Não terei palavras para descrever o que aprendi durante estes dois meses. Mais do que aprender, foi o contacto com a realidade no contato com os profissionais de saúde presentes num hospital assim como com os doentes que me marcou e para sempre levarei para o meu futuro profissional. Saio do CHUC com uma garantia. Se existir essa possibilidade, estarei disponível para exercer a minha atividade profissional enquanto farmacêutico hospitalar. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 30 10. Bibliografia [1] Ministério da Saúde, Decreto Lei no 30/2011. 2011, pp. 1274–1277. [2] “CONSELHO EXECUTIVO DA FARMÁCIA HOSPITALAR - Manual de Farmácia Hospitalar. Lisboa: Ministério da Saúde. 2005.” [3] M. H. L. Brou, J. A. L. Feio, E. Mesquita, R. M. P. F. Ribeiro, M. C. M. Brito, C. Cravo, and E. Pinheiro, “Manual da Farmácia Hospitalar,” Ministério da Saúde, 2005. [4] “CONSELHO DO COLÉGIO DA ESPECIALIDADE DA FARMÁCIA HOSPITALAR DA ORDEM DOS FARMACÊUTICOS - Boas Práticas da Farmácia Hospitalar. 1a ed. 1999.” [5] “INFARMED, Medicamentos dispensados em Farmácia Hospitalar, http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HU MANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_U SO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiv a_em_Far.” Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 31 11. Anexos Comercial DCI Apresentação Grupo Terapêutico Indicação Solvente Via de Administração Estabilidade Fluimucil - Zambon Acetilcisteína 200 mg/ml Fr 10ml Sol Medicamentos usados no tratamento de intoxicações Intoxicação por paracetamol. É compatível com dextrose 5% em água; cloreto de sódio 0,45% ou água para injetáveis. IV 24 horas < 25ºC Fluimucil - Zambon Acetilcisteína 300 mg/3 ml Fr 3ml Sol Aparelho respiratório. Antitússicos e expectorantes. Expectorantes. Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias, em presença de hipersecreção brônquica. - IM IV Inalatória - Acetilsalicilato de Lisina Labesfal Acetilsalicilato de Lisina 900 mg/5 ml Sistema Nervoso Central. Analgésicos e antipiréticos. Dores Reumatismais. Dores ligeiras a moderadas. Hipertermias. Equivalente a 500 mg de Ácido Acetilsalicílico IM (5 ml Água PPI) e IV (NaCl 0,9% ou Glucose, ou de Sorbitol) IM IV < 25ºC Epsicaprom 25 - Bial Ácido Aminocapróico 2500 mg/10 ml Fr 10 ml Anti-hemorrágicos. Antifibrinolíticos Utilização em doentes de todas as idades na hemorragia causada por fibrinólise local ou generalizada. IV Lenta com soro glicosilado, glucosalina ou dextrose IV < 25ºC Diplexil - Tecnifar Ácido Valpróico 100 mg/ml Fr 3 ml Sol Antiepilépticos e anticonvulsivantes Utilizado em doentes epiléticos em que a terapêutica oral com valproato de sódio não é possível. Crises epiléticas generalizadas primárias, como as crises de ausência, crises mioclónicas e tónico-clónicas. IV Lenta ou Perfusão com NaCl 0,9% ou Glucose 5% IV 24 horas 2-8ºC Não congelar Adenocor - Sanofi Adenosina 6 mg/2 ml Fr 2 ml Sol Aparelho cardiovascular. Antiarrítmicos. Outros antiarrítmicos Rápida conversão para ritmo sinusal normal, das taquicardias paroxísticas supraventriculares, incluindo as associadas a vias acessórias - IV < 25ºC Adrenalina Braun Adrenalina 1 mg/1 ml Fr 1 ml Sol Aparelho cardiovascular. Antiarrítmicos. Outros antiarrítmicos. Simpaticomiméticos Paragem cardíaca. Bradicardia com repercussão hemodinâmica (no contexto de manobras de ressuscitação). Asma aguda grave. Reacções anafilácticas ligeiras, médias ou graves. Choque anafiláctico Em IV e ICardíaca diluição prévia em Água PPI ou NaCl 0,9% ou Glucose 5% ou Glucose 5% em NaCl 0,9% ICardíaca IM IV SC Uso Imediato Adrenalina Labesfal Adrenalina 1 mg/1 ml Fr 1 ml Sol Aparelho cardiovascular. Antiarrítmicos. Outros antiarrítmicos. Simpaticomiméticos - Tratamento da paragem cardiovascular. Tratamento do choque anafiláctico. Tratamento de urgência nas insuficiências cardiocirculatórias com estado de choque, quer seja anafiláctico, hemorrágico, traumático, infeccioso ou secundário a cirurgia cardíaca. - ICardíaca IM IV SC Uso Imediato Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 32 Amicacina Hikma Amicacina 500 mg/2 ml Fr 2ml Sol Antibióticos. Aminoglicosídeos Tratamento de infecções devidas a estirpes sensíveis de bactérias gram-negativas. É eficaz no tratamento de infecções urinárias, mesmo as complicadas ou recorrentes; bacterémia, septicémia (incluindo a sepsis neonatal); infecções graves das vias respiratórias; dos ossos e das articulações; do sistema nervoso central; da pele e tecidos moles; infecções intra-abdominais e em queimaduras infectadas ou infecções pós-operatórias (incluindo cirurgia vascular) Poderá ser diluída para preparação de solução para perfusão numa das seguintes soluções: - Sol. Injectável de Dextrose a 5% - Sol. Injectável de Dextrose a 5% e cloreto de sódio a 0,2% - Sol. Injectável de Dextrose a 5% e cloreto de sódio a 0,45% - Sol. Injectável Cloreto de sódio a 0,9% - Sol. Injectável de Lactato de Ringer IM IV 24 horas < 25ºC Aminofilina Labesfal Aminofilina 240 mg/10 ml Fr 10 ml Sol Aparelho respiratório. Antiasmáticos e broncodilatadores. Xantinas - Tratamento da paragem cardiovascular, Tratamento do choque anafiláctico. Tratamento de urgência nas insuficiências cardiocirculatórias com estado de choque, quer seja anafiláctico, hemorrágico, traumático, infeccioso ou secundário a cirurgia cardíaca. - IV < 25ºC abrigo da luz Amiodarona Hikma Amiodarona 50 mg/ml Fr 3 ml Sol Aparelho Cardiovascular. Antiarrítmicos. Prolongadores da repolarização Profilaxia e o tratamento de arritmias cardíacas graves, quando outras terapêuticas não são eficazes ou estão contraindicadas. Injecção Directa Intravenosa ou Perfusão intravenosa para diluição com Glucose 5% IV 24 horas < 25ºC Amoxicilina + Ácido Clavulânico Hikma 2000 + 200 mg Pó para Solução para Perfusão Amoxicilina + Ácido Clavulânico 2000 mg + 200 mg Pó Medicamentos Antiinfecciosos, Antibacterianos, Associações de penicilinas com inibidores das betalactamases Antibiótico com um amplo espectro de acção contra as bactérias patogénicas mais frequentemente encontradas no ambulatório e no meio hospitalar. A actividade inibitória das β-lactamases, do clavulanato, amplia o espectro da amoxicilina envolvendo um maior número de microorganismos, muitos deles resistentes a outros antibióticos Primeiro dissolvido em 20 ml Água PPI. Depois adiciona-se a 100 ml de um dos seguintes: - Água para injectáveis - Cloreto de sódio a 0,9% - Lactato de sódio M/6 - Solução de Ringer - Solução de Hartman IV 1 hora após reconstituição < 25ºC Atropina Labesfal Atropina 0.5 mg/1 ml Sol Aparelho cardiovascular. Antiarrítmicos. Outros antiarrítmicos; e Medicamentos usados no tratamento de intoxicações. - Pré-anestésico antes da indução da anestesia geral (diminui o risco de inibição vagal do coração e reduz as secreções salivares e brônquicas). - Intoxicação por insecticidas organofosforados e outros compostos anticolinérgicos. - Bradicardia, induzida por uma anestesia, ou por outros fármacos. - IM IV SC < 25ºC Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 33 Azitromicina Basi Azitromicina 500 mg Pó Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Macrólidos A azitromicina sob a forma de pó para solução para perfusão está indicada para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade causada por microorganismos sensíveis, incluindo Legionella pneumophila, em doentes que necessitem de terapêutica inicial intravenosa. 4,8ml de água PPI ao frasco para injectáveis de 500mg de Azitromicina. Depois pode ser dissolvida em: Cloreto de sódio a 0,9%, Cloreto de sódio a 0,45%, Dextrose a 5% em água, Solução de lactato de Ringer, Dextrose a 5% em cloreto de sódio a 0,45% com 20mEq de KCl, Dextrose a 5% em solução de lactato de Ringer, Dextrose a 5% em cloreto de sódio a 0,3%, Dextrose a 5% em cloreto de sódio a 0,45% IV 24 horas < 30ºC Condições assépticas ou 7 dias 5ºC Condições assépticas Penicilina Atral 20 M.U.I. Benzilpenicilina potássica 20 M.U.I. Pó Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Penicilinas. Benzilpenicilinas e fenoximetilpenicilina. - infecções das vias respiratórias superiores; - infecções das vias respiratórias inferiores; - infecções da pele e dos tecidos moles; - infecções intraabdominais por Clostridium; - infecções ósseas, nomeadamente na osteomielite aguda e crónica; - meningites; - septicemias; - endocardite e pericardite; - tétano, actinomicose, antrax, leptospirose, listeriose, doença de Lyme grave, difteria e pasteurelose. - complicações secundárias à gonorreia e à sífilis Água PPI e NaCl 0,9% Dosagens de 1 M.U.I. ou inferiores por via IM ou IV. Dosagens de 20 M.U.I. apenas administradas por IV 24 horas < 25ºC ou 72 horas 2-8ºC Bicarbonato de Sódio 8,4% - Labesfal Bicarbonato de Sódio 84 mg/ml Sol Fr 20 ml Correctivos da volémia e das alterações electrolíticas. Correctivos do equilíbrio ácido-base. Alcalinizantes O bicarbonato de sódio é utilizado na correção da acidose metabólica e na terapia de substituição que requer o uso de bicarbonato de sódio. - IV < 25ºC Bicarbonato de Sódio 8,4% Braun JÁ PEDIDO Bicarbonato de Sódio 84 mg/ml Sol Fr 20 ml Correctivos da volémia e das alterações electrolíticas. Correctivos do equilíbrio ácido-base. Alcalinizantes O bicarbonato de sódio é utilizado na correção da acidose metabólica e na terapia de substituição que requer o uso de bicarbonato de sódio. - IV < 25ºC Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 34 Norcuron Brometo de Vecurónio 10 mg Pó Sistema nervoso central. Relaxantes musculares. Ação periférica; Adjuvante na anestesia geral para facilitar a intubação traqueal e para proporcionar o relaxamento muscular durante as intervenções cirúrgicas. Para solução injectável reconstituir com 5 ml de água PPI. Pode também ser reconstituido com volume de 10 ml de Glucose 5%, Cloreto de sódio 0,9%, Solução de Lactato de Ringer, Solução de Lactato de Ringer e glucose 5% - Glucose 5% e cloreto de sódio 0,9%. Quando reconstituida em água PPI pode ser dissolvida em Cloreto de Sódio 0,9%, Glucose 5%, Solução de Ringer e Solução de Ringer com glucose. A solução reconstituída pode ser também injectada em tuvo de perfusão contínua que contenha as seguintes soluções: Solução de Lactato de Ringer, Solução de Lactato de Ringer e glucose 5%, Glucose 5% e cloreto de sódio 0,9%, Haemaccel e Dextrano-40 a 5% em NaCl 0,9%. IV 24 horas < 25ºC Abrigo da luz Buscopan Butilescopolamamina 20 mg/ml Sol Fr 1 ml Aparelho digestivo. Antiespasmódicos. Espasmos agudos do aparelho gastrointestinal, das vias biliares e do aparelho genitourinário, incluindo cólicas biliares e renais. Como ajuda em procedimentos terapêuticos e de diagnóstico, onde o espasmo pode ser um problema, p. ex., endoscopia gastroduodenal, radiologia. - IM IV SC < 25ºC Cefazolina Hikma Cefazolina 1000 mg/10 ml Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Cafalosporinas. Cefalosporinas de 1ª geração. -Infecções do aparelho respiratório superior, por ex. otite média, sinusite, faringite; -Infecções do aparelho respiratório inferior, por ex. pneumonia -Infecções geniturinárias, por ex. pielonefrite, cistite e uretrite -Infecções das vias biliares - Infecções do aparelho genital, por ex. epidimite e prostatite -Infecções cutâneas, tecidos moles e ósseas -Septicemia - Endocardite -Profilaxia das infecções do pós-operatório Água PPI IV 96 horas 2-8ºC Abrigo da luz ou 24 horas < 25ºC Abrigo da luz Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 35 Cefazolina Labesfal Cefazolina 1000 mg/10 ml Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Cafalosporinas. Cefalosporinas de 1ª geração. -Infecções do aparelho respiratório superior, por ex. otite média, sinusite, faringite; -Infecções do aparelho respiratório inferior, por ex. pneumonia -Infecções geniturinárias, por ex. pielonefrite, cistite e uretrite -Infecções das vias biliares - Infecções do aparelho genital, por ex. epidimite e prostatite -Infecções cutâneas, tecidos moles e ósseas -Septicemia - Endocardite -Profilaxia das infecções do pós-operatório - Perfusão IV descontínua: diluir a dose de 1g de Cefazolina em 50100 ml de uma das seguintes soluções intravenosas: - Solução de cloreto de sódio 0,9 %. - Solução glucosada a 5 % - Injeção IV directa: diluir 1 g de Cefazolina em 10 ml de água destilada para preparações injectáveis e lentamente (3 a 5 minutos), ou directamente na veia ou no sistema de perfusão. IV 24 horas < 25ºC Abrigo da luz Ceftazidima Labesfal Ceftazidima 1000 mg/3 ml Medicamentos Antiinfecciosos. Antibacterianos. Cefalosporinas. Cefalosporinas de 3ª geração. -Infecções graves em geral: septicemia, bacteriemia, peritonite, meningite, infecções em doentes imunodeficientes e em doentes em unidades de cuidados intensivos, por ex.: queimaduras infectadas. -Infecções do aparelho respiratório, incluindo infecções do aparelho respiratório inferior em doentes com fibrose quística. -Infecções dos ouvidos, nariz e garganta. -Infecções do aparelho urinário -Infecções da pele e tecidos moles. - Infecções gastrointestinais, biliares e abdominais -Infecções dos ossos e articulações. -Diálise: Infecções associadas a hemodiálise e diálise peritoneal e com diálise peritoneal ambulatória contínua (DPAC). -Profilaxia perioperatória durante a prostatectomia transuretral. Relativamente a doentes imunodeficientes e doentes em unidades de cuidados intensivos, (e.g. queimaduras infectadas), Ceftazidima Labesfal deve ser administrada em associação com um aminoglicósido ou outro antibiótico betalactâmico. -Solução de cloreto de sódio a 0.9 % -Solução de Lactato de Ringer - Solução de glucose a 10 % IM IV 6 horas <25ºC ou 12 horas 2-8ºC Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 36 Kemudin Ceftriaxona 1000 mg Pó Medicamentos antiinfeciosos. Antibacterianos. Cefalosporinas. Cefalosporinas de 3ª geração Sepsis; Meningite; Borreliose de Lyme disseminada; Pneumonia bacteriana; Infeções da pele e tecidos moles; Infeções ósseas ou articulares; Infeções renais e das vias urinárias; Gonorreia. Indicado na profilaxia peri-operatória em doentes com um certo risco de infeções pós-operatórias graves - Injeção intramuscular (IM): Kemudin, 1000 mg deve ser dissolvido em 3,5 ml de solução a 1% de cloridrato de lidocaína. A solução deve ser administrada através de uma injeção intramuscular profunda. Injeção intravenosa (IV): Kemudin, 1000 mg deve ser dissolvido em 10 ml de água para preparações injectáveis. A injeção deve ser administrada durante pelo menos 2 – 4 minutos, diretamente na veia. Perfusão intravenosa (IV): Dextrose injetável a 5 % ou Cloreto de sódio injetável a 10%, Cloreto de sódio e Dextrose injetável (Cloreto de sódio a 0,45% e Dextrose a 2,5%), Dextrano a 6% em Dextrose injetável a 5%, infusões de hidroxietilamido 610%. IM IV 8 horas <25ºC ou 24 horas 2 - 8ºC Cefuroxima Hikma Cefuroxima 750 mg/6 ml Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Cefalosporinas. Cefalosporinas de 2ª Geração · Infecções do aparelho respiratório,Infecções dos ouvidos, nariz e garganta, Infecções do tracto urinário, Infecções dos ossos, articulações, pele e tecidos moles, Infecções ginecológicas e obstétricas, Septicemia, Meningite, Profilaxia de infecções abdominais, Na profilaxia cirúrgica, como antibiótico de 2ª linha. IV: reconstituir Cefuroxima Hikma no solvente anexo (água PPI). Cefuroxima Hikma é compatível também com: solução de Dextrose a 5%, solução a 0,9% de cloreto de sódio. IV 24 horas <25ºC ou 48 horas 2 - 8ºC Cetorolac Generis Cetorolac 30 mg/1 ml Fr 1 ml Sol Aparelho locomotor. Antiinflamatórios não esteróides. Derivados do ácido acético O Cetorolac APS está indicado no tratamento a curto prazo da dor aguda, de intensidade moderada a grave, que necessita de analgesia do tipo opiáceo. Não está indicado em situações de dor crónica. O tratamento deverá ser iniciado apenas em meio hospitalar. A duração máxima do tratamento é de 5 dias. - IM IV Abrigo da luz Cianocobalamina Labesfal Cianocobalamina 1 mg/1 ml Fr 1 ml Sol Sangue. Antianémicos. Medicamentos para tratamento das anemias megaloblásticas. - Anemia Perniciosa - Pós-gastrectomia - Ressecção do íleo - Deficiências nutricionais - Malabsorção congénita da cobalamina - Deficiência congénita do factor intrínseco - Deficiência em transcobalamina II - Metilamonilacidúrias - Crianças nascidas de mães deficientes em cobalamina - Crianças nascidas de mães - IM < 25ºC Abrigo da luz Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 37 deficientes em cobalamina - Testes de absorção da cobalamina. Ciprofloxacina Labesfal 200 mg/100 ml Solução Injectável Ciprofloxacina 200 mg/100 ml Fr 100 ml Sol Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Quinolonas Adultos Infecções do tracto respiratório inferior devidas a bactérias Gram-negativas - exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica - infecções broncopulmonares na fibrose cística ou na bronquiectasia - pneumonia Otite média supurativa crónica Exacerbação aguda de sinusite crónica especialmente se for causada por bactérias Gram-negativas Infecções do tracto urinário Orqui-epididimite incluindo casos devidos a Neisseria gonorrhoeae Doença inflamatória pélvica incluindo casos devidos a Neisseria gonorrhoeae Quando se suspeite ou saiba que as infecções do tracto genital supramencionadas são devidas a Neisseria gonorrhoeae, é particularmente importante obter informação local sobre a prevalência de resistência à ciprofloxacina e confirmar a sensibilidade com base em análises laboratoriais. Infecções do tracto gastrointestinal (ex. diarreia do viajante) Infecções intraabdominais Infecções da pele e tecidos moles causadas por bactérias Gramnegativas Otite externa maligna Infecções dos ossos e articulações Tratamento de infecções em doentes neutropénicos Profilaxia de infecções em doentes neutropénicos Antraz por inalação (profilaxia pós-exposição e tratamento curativo) Crianças e adolescentes Infecções broncopulmonares na fibrose cística causadas por Pseudomonas aeruginosa Infecções complicadas do tracto urinário e pielonefrite - IV < 25ºC Abrigo da luz *Uma vez que a solução para perfusão é fotossensível, os sacos para perfusão só devem ser retirados da caixa imediatamente antes da sua utilização Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto – FFUP Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas 38 Tavist Clemastina 2 mg/2 ml Fr 2 ml Sol Medicação antialérgica. Antihistamínicos. Antihistamínicos H1 sedativos. Adjuvante no choque anafiláctico e anafilactóide e no edema angioneurótico. Prevenção ou tratamento de reacções alérgicas e pseudo-alérgicas, devidas por exemplo a produtos de contraste, transfusões de sangue, teste de histamina para estudo da função gástrica. A solução deve ser diluída com solução salina isotónica ou com solução de glucose a 5% na proporção de 1:5. IM IV - Clincina Clindamicina 600 mg/4 ml Fr 4 ml Sol Medicamentos antiinfecciosos. Antibacterianos. Outros antibacterianos A Clincina está indicada no tratamento das seguintes infecções causadas por bactérias anaeróbias sensíveis ou estirpes de bactérias aeróbias Gram-positivas tais como Streptococcus, Staphylococcus e Streptococcus pneumoniae, e estirpes sensíveis de Chlamydia trachomatis [A] Temperatura ambiente: 6, 9 e 12 mg/ml (equivalente a clindamicina base) em dextrose a 5% em água, cloreto de sódio 0,9% ou Lactato de Ringer em frascos ou minisacos de plástico. [B] Refrigeração: 6, 9 e 12 mg/ml (equivalente a clindamicina base) em dextrose a 5% em água, cloreto de sódio 0,9% ou Lactato de Ringer em frascos ou minisacos de plástico [C] Congelamento: 6, 9 e 12 mg/ml (equivalente a clindamicina base) em dextrose a 5%em água, cloreto de sódio 0,9% ou Lactato de Ringer em frascos ou minisacos de plástico IM IV [A] 16 dias a 25ºC [B] 32 dias a 4ºC [C]56 dias a -10ºC. Anafranil Clomipramina 25 mg/2 ml Fr 2 ml Sol Sistema Nervoso Central. Psicofármacos. Antidepressores -Formas endógenas, reactivas, neuróticas, orgânicas, mascaradas e involutivas de depressão, depressão associada a esquizofrenia e perturbações da personalidade, síndromes depressivas devido a pré-senilidade ou senilidade, a condições dolorosas crónicas e a patologias somáticas crónicas, alterações emocionais depressivas de natureza reactiva, neurótica ou psicopática. - Síndromes obsessivas-compulsivas. - Fobias. -Catalepsia associada a narcolépsia. -Condições dolorosas crónicas IM - iniciar com 1-2 ampolas de 25 mg IV250-500 ml de NaCl 0,9% ou Glucose. IM IV <25ºC Cloreto de Cálcio 10% Labesfal Cloreto de Cálcio 100 mg/ml Fr 10 ml Sol Correctivos da volémia e das alterações hidroelectrolíticas. Correctivos das alterações hidroelectrolíticas. Cálcio. Ttratamento de deficiências de Cálcio. - Hipocalcémia. - Tetania hipocalcémica. - Raquitismo hipocalcémico (o Cloreto de Cálcio injectável pode ser utilizado desde a fase inicial do tratamento, em associação com a vitamina D). Proposto nas manifestações alérgicas agudas ou acidentes anafilácticos como tratamento adjuvante das terapêuticas específicas. - IV 25ºC