Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias

Artigo de revisão bibliográfica Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Ano letivo 2013/2014 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Paulo Alexandre Moutinho Colunas Orientador: Prof. Dr. Paula Pinto de Freitas Professor Auxiliar do ICBAS 2 2 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Índice Abstract/Keywords………………………………………………………………………3 Resumo/Palavras-Chave ................................................................................................... 4 Introdução ......................................................................................................................... 5 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de outras comorbilidades .............................................................................................................. 8 Associação da Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e Perturbação por Uso de Substâncias ..................................................................................................... 10 Genética e Neurofisiologia ............................................................................................. 12 Diferenças entre os subtipos de Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção .................................................................................................................................... 14 O risco familiar ............................................................................................................... 16 Idade de início da Perturbação por Uso de Substâncias ................................................. 18 O papel do tabaco ........................................................................................................... 20 O papel das Perturbações Disruptivas de Comportamento ............................................ 22 O papel dos estimulantes ................................................................................................ 25 Limitações ...................................................................................................................... 28 Discussão e Conclusão ................................................................................................... 29 Referências Bibliográficas .............................................................................................. 32 3 3 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Abstract The Attention Deficit Hyperactivity Disorder is a neurodevelopmental disorder with a major impact at behavioral and social level. Result of their increased risk of developing other psychopathologies, this has been studied with regard to Substance Use Disorder. The risk of population with ADHD developing Substance Use Disorder, is approximately 2.5 times greater than the risk of the general population, also resulting in a earlier age of onset of Substance Use Disorder. This association is mediated by symptom severity and the persistence of ADHD into adolescence and early adulthood. Neurophysiology has found common aspects in both psychopathologies that support their relationship, where the dopaminergic system has the central role. Regarding the subtype of ADHD, the results are discrepant, however combined subtype, presenting both symptoms of hyperactivity and inattention, appears to be the most susceptible . Smoking is more prevalent in people with ADHD than in the general population, with a role of gateway to the use of other substances. The role of Disruptive Behavior Disorders in mediating this relationship is controversial, but the development of those in the population with ADHD greatly increases the risk of Substance Use Disorder. A family history of ADHD or Substance Use Disorder as treatment with stimulants has not been associated with an increased risk of Substance Use Disorder, some studies have found a protective effect of the same. It is important to find targeted interventions for people with ADHD , particularly preventive actions, in order to decrease the risk of this developing Substance Use Disorder . Keywords: ADHD, Substance Use Disorder, Disruptive Behavior Disorders, treatment with stimulants 4 4 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Resumo A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção é uma perturbação do neurodesenvolvimento com grande impacto a nível comportamental e social. Resultante do seu risco acrescido de desenvolver outras psicopatologias, esta tem sido alvo de estudo no que diz respeito à Perturbação por Uso de Substâncias. O risco da população com PHDA em desenvolver Perturbação por Uso de Substâncias, é aproximadamente 2,5 vezes superior ao risco da população em geral, resultando também numa idade de início de Perturbação por Uso de Substâncias mais precoce. Esta associação é mediada pela gravidade dos sintomas e pela persistência da PHDA na adolescência e na idade de jovem adulto. A neurofisiologia tem encontrado aspetos comuns em ambas as psicopatologias que apoiam a sua relação, tendo como papel central o sistema dopaminérgico. Em relação ao subtipo de PHDA, os resultados são díspares, contudo o subtipo combinado, apresentando tanto sintomas de hiperatividade como de desatenção, parece ser o mais suscetível. O tabagismo é mais prevalente na população com PHDA do que na população geral, tendo um papel de porta de entrada para o consumo de outras substâncias. O papel das Perturbações Disruptivas de Comportamento na mediação desta relação é controverso, mas o desenvolvimento destas na população com PHDA aumenta consideravelmente o risco de Perturbação por Uso de Substâncias. Uma história familiar de PHDA ou de Perturbação por Uso de Substâncias tal como o tratamento com estimulantes não têm sido associados a um aumento do risco de Perturbação por Uso de Substâncias, tendo estudos encontrado um efeito protetor das mesmas. É importante assim encontrar intervenções direcionadas para a população com PHDA, nomeadamente ações preventivas, de modo a diminuir o risco desta desenvolver Perturbação por Uso de Substâncias. Palavras-Chave: PHDA, Perturbação por Uso de Substâncias, Perturbações Disruptivas do Comportamento, Tratamento com estimulantes 5 5 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Introdução A Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA) enquadra-se nas Perturbações do Neurodesenvolvimento e é caracterizada por um início precoce de níveis persistentes e prejudiciais de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade e impulsividade. A PHDA ocorre em 3-10 % das crianças em idade escolar, representando uma das causas mais comuns de referência para os serviços de psiquiatria e de pediatria, sendo os seus sintomas e prejuízos frequentemente persistentes na adolescência e na idade adulta, com uma prevalência de 9% e 2,5-5% respetivamente. Quando diagnosticada na infância esta persiste na adolescência em cerca de 75% dos casos e nos adultos em 50%. No que diz respeito ao género é mais prevalente no sexo masculino do que no feminino, numa proporção de 2:1 em crianças e de 1,6:1 em adultos, e tem sido descrita uma maior prevalência na raça caucasiana relativamente às afro-americanas e latinas. (1-5) Esta perturbação geralmente é diagnosticada nos primeiros anos escolares onde a desatenção e os défices cognitivos começam a ser observados pelos pais e professores, apesar de nesta idade haver predomínio de sintomas de hiperatividade, muitas das vezes não percetíveis ou considerados dentro da normalidade. De um modo geral, durante a adolescência e na vida adulta os sintomas de hiperatividade tornam-se menos proeminentes mas a desatenção persiste.(1, 3) A PHDA tem sido associada a vários problemas, nomeadamente Perturbações Disruptivas de Comportamento, Perturbações de Humor, défices neuropsicológicos, problemas familiares, baixo desempenho escolar, disfunção social e aumento do risco de tentativa de suicídio. As associações aqui apresentadas foram verificadas em ambos os sexos, prevendo assim um padrão disperso e variável de prejuízo a nível comportamental, académico, social, afetivo e familiar.(1, 2) A Perturbação por Uso de Substâncias é caracterizada pelo conjunto de sintomas comportamentais, cognitivos e fisiológicos indicativos que o indivíduo continua a usar a substância apesar dos problemas significativos que daí advêm. Constitui um preocupação crescente a nível clínico, de saúde pública e económico a nível mundial. Nos EUA estima-se que a sua prevalência em adultos esteja na ordem dos 15,3% a 18%, na qual a maioria apresenta uma gravidade significativa com base no comprometimento funcional, nas tentativas de suicídio, desemprego, baixa escolaridade e enfraquecimento 6 6 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias das relações sociais. A Perturbação por Uso de Substâncias está associada a Perturbações de Humor e Perturbações de Comportamento, e a outros problemas tais como violência, lesões acidentais e comportamentos de risco. (1, 2, 6) O estudo da comorbilidade entre PHDA e Perturbação por Uso de Substâncias é relevante para pesquisa e prática clínica em pediatria do desenvolvimento, psicologia e psiquiatria, com implicações para o diagnóstico, prognóstico, tratamento e saúde pública. Existe uma grande necessidade de identificar os seus precursores, para permitir atuar a nível preventivo, de modo a facilitar a implementação precoce de intervenções direcionadas e minimizar as sequelas a longo prazo.(2, 4-7) Aqui se enquadra o tema desta revisão bibliográfica. Existem muitas lacunas na compreensão desta associação como as apresentadas de seguida. Um início precoce de Perturbação por Uso de Substâncias tem sido associado a uma morbilidade significativa, duração mais prolongada, maior severidade, menor procura de tratamento, maiores taxas de insucesso escolar, de comportamentos perigosos e suicidas, e de outras comorbilidades psiquiátricas. É ainda importante verificar se a PHDA não só aumenta o risco de Perturbação por Uso de Substâncias mas também se diminui a idade de início desta perturbação. (4) Como existe uma grande sobreposição entre a PHDA e outras perturbações, com destaque para as Perturbações Disruptivas do Comportamento, que também são preditores de Perturbação por Uso de Substâncias, é necessário tentar perceber a influência que estas poderão ter na relação entre a PHDA e a Perturbação por Uso de Substâncias.(3) Uma das áreas com escassez de informação é a relação entre o subtipo de PHDA (predominantemente hiperatividade, predominantemente desatenção e combinação de ambas) e a Perturbação por Uso de Substâncias, sendo assim importante saber se há diferenças entre os subtipos no risco de desenvolver Perturbação por Uso de Substâncias. (8) O tratamento com estimulantes também é uma área de enorme interesse, visto serem substâncias suscetíveis de desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias, e embora o tratamento com estimulantes tenha demonstrado melhorar os sintomas nucleares da PHDA, permanecendo assim a base do tratamento, ainda se encontra por 7 7 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias explorar o papel destes no desenvolvimento de outras comorbilidades psiquiátricas, nomeadamente na Perturbação por Uso de Substâncias. (9) O objetivo desta revisão bibliográfica consiste então em explorar a associação entre a PHDA e a Perturbação por Uso de Substâncias de modo a tentar identificar os indivíduos com maior vulnerabilidade para Perturbação por Uso de Substâncias e tentar esclarecer elementos que podem interferir nesta relação mas que permanecem controversos. 8 8 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de outras comorbilidades Os estudos prospetivos em crianças com PHDA até à adolescência e idade adulta indicam que a perturbação está frequentemente associada a outras psicopatologias e a outras disfunções na mesma idade ou em momentos mais tardios da vida, havendo diferenças entre as faixas etárias. (7) Nas crianças destacam-se duas grandes perturbações, a Perturbação de Desafio e Oposição e a Perturbação de Comportamento; a primeira em cerca de 25% das crianças com apresentação predominantemente de desatenção e em 50% das crianças com apresentação combinada; a segunda encontra-se em 25% das crianças com apresentação combinada. As perturbações de humor e aprendizagem também são encontradas com alguma frequência em crianças. (2) Nos adolescentes com PHDA na infância, as comorbilidades mais comuns são a Perturbação de Desafio e Oposição, a Perturbação de Comportamento e as Perturbações de Ansiedade e Depressão, tendo sido encontrado que a PHDA na infância é um forte indicador da persistência destas na adolescência. O género, a raça e o estrato social parecem não modificar o risco das comorbilidades. (10, 11) Relativamente aos adultos, os estudos prospetivos, têm demonstrado que a PHDA apresenta um risco estatisticamente significativo para o desenvolvimento de outras comorbilidades, tais como a Perturbação de Personalidade Antissocial, Perturbações de Humor, Perturbações por Uso de Substâncias e Perturbações de Ansiedade. Apesar de terem sido verificadas algumas relações mais fortes destas psicopatologias em relação ao género, não eram diferentes das verificadas na população geral, o que vem demonstrar que a propensão para o desenvolvimento de outras comorbilidades é independente do género. (1, 7, 11-13) No que diz respeito à Perturbação Bipolar existe grande controvérsia, por um lado o diagnóstico da Perturbação Bipolar em idade pediátrica e por outro os critérios de diagnóstico que esta apresenta em comum com a PHDA, resultando assim numa sobreposição de critérios e não numa verdadeira relação. (7, 12) 9 9 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias De uma maneira em geral a prevalência de outra psicopatologia ao longo da vida é superior nas pessoas com PHDA em relação à população geral, exceto para as psicoses, as perturbações de linguagem e a encoprese. As crianças com PHDA e outras comorbilidades psiquiátricas têm piores resultados a nível social, emocional e psicológico do que as que apresentam apenas PHDA, tendo influência negativa a nível da sintomatologia, prognóstico e tratamento da PHDA. (7, 11, 14) 16 16 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias O risco familiar Relativamente à PHDA, o risco em familiares de primeiro grau é superior nos primeiros cinco anos de vida, não se verificando após este período, e é independente da Perturbação por Uso de Substâncias. (27) Esta vulnerabilidade tem sido relacionada com uma atividade pré-frontal atípica no que diz respeito ao controlo cognitivo e em estudos mais recentes com o cerebelo. Estes resultados derivam de achados em irmãos saudáveis de crianças com PHDA que têm mostrado défices semelhantes a nível préfrontal, estriatal e cerebelar relativamente às crianças afetadas. (28) No que diz respeito à Perturbação por Uso de Substâncias, também se verificou que o risco em familiares é superior, sendo de maneira geral independente da PHDA. (27) Quando nos referimos à influência mútua, Biederman et al 2008 (29) chegou à conclusão que a PHDA prevê Perturbação por Uso de Substâncias em familiares e viceversa. Contudo tem sido encontrados alguns aspetos interessantes na relação entre ambas, descritos de seguida. Wilens et al 2011 (4), num estudo longitudinal de 497 crianças ao longo de 10 anos, observou que apesar de em famílias com PHDA serem encontradas taxas mais elevadas de Perturbação por Uso de Substâncias, em crianças com PHDA, uma história familiar de Perturbação de Uso de Substâncias não era um preditor do seu desenvolvimento posterior, ou seja tinha um efeito nulo. Também observou que pessoas com PHDA e que não apresentam Perturbação por Uso de Substâncias são mais propensas a ter uma história familiar de Perturbação por Uso de Substâncias, o que interpretou como sugestivo de um potencial efeito protetor da PHDA relativamente ao abuso de substâncias. Biederman et al 2009 (27) também encontrou uma maior prevalência de Perturbação por Uso de Substâncias nas famílias de adolescentes com PHDA sem Perturbação por Uso de Substâncias, que não foi estatisticamente significativo mas que suportaria a ideia anterior. Estes resultados foram explicados pelo cuidado acrescido dos pais relativamente aos seus filhos com PHDA que resultaria da maior sensibilidade dos pais relativamente a esta problemática em resultado da sua história pessoal de Perturbação por Uso de Substancias. (4) 17 17 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias No mesmo estudo, Wilens et al 2011 (4), também observou que a PHDA familiar não aumentava o risco de Perturbação por Uso de Substâncias subsequente, tendo mesmo encontrado um efeito protetor da PHDA familiar em relação à Perturbação por Uso de álcool em adolescentes. A explicação para esta conclusão é idêntica à anteriormente referida para a Perturbação por Uso de Substâncias, ou seja os pais com história de PHDA serão mais atentos ao diagnóstico e tratamento de PHDA nos seus descendentes, reduzindo assim o risco que a priori estas crianças teriam de desenvolver uma Perturbação por Uso de Substâncias. Em relação à hereditariedade não tem sido encontrada uma co-agregação entre as duas perturbações no risco familiar, sugerindo assim uma transmissão hereditária independente da PHDA e da Perturbação por Uso de Substâncias. (5, 27) Os mesmos resultados foram observados em ambos os sexos, o que demonstrará que a transmissão não é moderada pelo género. Quando nos referimos ao ambiente familiar, há escassez de estudos mais focados na comorbilidade entre estas duas perturbações. Atualmente é de consenso geral que o ambiente familiar não será causa de PHDA, mas influenciador do curso da doença (severidade e persistência) em resultado de fatores como psicopatologia e estilo parental. Os fatores parentais poderão ainda contribuir para o desenvolvimento de outras psicopatologias, aumentando também o risco de Perturbação por Uso de Substâncias. (1, 2, 5) Os resultados encontrados suportam a afirmação de que nem a presença de PHDA nem a presença de Perturbação por Uso de Substâncias em outros elementos da família aumenta consistentemente o risco basal da PHDA relativamente ao posterior desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias nesse mesmo individuo. (4) Esta afirmação é ainda suportada pelos estudos com irmãos saudáveis de crianças com PHDA, que partilham os mesmos genes e o mesmo ambiente familiar (30). Não foi encontrado um aumento da prevalência de Perturbação por Uso de Substâncias nos irmãos saudáveis, sugerindo assim que é a própria PHDA e não a família que aumenta o risco de desenvolver Perturbação por Uso de Substâncias. (15, 16) 18 18 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Idade de início da Perturbação por Uso de Substâncias Antes de começar a explorar a influência da idade de início de Perturbação por Uso de Substâncias na PHDA, é necessário ter a noção que a gravidade dos sintomas de PHDA varia entre os períodos de desenvolvimento e que os processos pelos quais a PHDA prediz um início de Perturbação por Uso de Substâncias pode também variar durante estes períodos. Sendo assim, a vulnerabilidade pode variar consoante a idade e a fase de desenvolvimento em que os sintomas são medidos. De uma maneira geral os sintomas diminuem desde a infância até às idades mais tardias, mas a prevalência de sintomas considerados prejudiciais mantem-se alta atingindo mesmo valores acimas dos 50%. (12, 31) Esta diminuição global pode ser apenas ilusória não refletindo a gravidade dos sintomas, pois os sintomas percepcionados pelos pais na infância não o são na adolescência devido à maior autonomia dos adolescentes e menor contacto com os pais. Assim sendo, podem ter níveis de sintomas equivalentes mas que já não são reconhecidos pelos pais. (3, 32) Malone et al 2010 (3), num estudo que avaliou o padrão de desenvolvimento dos sintomas entre a infância e a adolescência, dividiu a amostra de estudo em 3 grandes grupos tendo em conta a sintomatologia: o primeiro apenas com alterações mínimas, o segundo em que houve um aumento e depois decréscimo de sintomatologia (padrão convexo) e o terceiro que consistia num decréscimo seguido de um aumento de sintomatologia (padrão côncavo). O padrão côncavo apresentava uma idade de início de uso de substâncias mais precoce, e estatisticamente significativa em relação ao grupo de alterações mínimas. O padrão convexo encontrava-se num patamar intermédio mas sem evidência estatística de diferença para os outros dois. Estes resultados foram independentes no que diz respeito ao género, à raça e à Perturbação de Comportamento. A gravidade dos sintomas não é o único indicador do risco de um início precoce de uso mas o prejuízo social que daí advém parece mediar esta relação. A rejeição social que muitas das vezes ocorre na PHDA leva a um maior risco de afiliação com os pares desviantes e parece ser outro dos fatores para uma idade de início mais precoce do uso de substâncias. (3) No que diz respeito à fase de desenvolvimento, a adolescência é o período onde existe maior vulnerabilidade. Isto é explicado pelo aumento na busca de novas sensações, pela 19 19 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias insuficiente competência de autorregulação e pela procura da experiência de uma variedade de comportamentos perigosos nesta faixa etária. Também existe uma vulnerabilidade biológica: o desenvolvimento do cérebro na adolescência torna-o mais vulnerável às substâncias e aumenta o risco de dependência através de alterações neurológicas. (3) Como os adolescentes com PHDA apresentam altos índices de impulsividade e de assunção de riscos, estão mais propensos a iniciar o uso de substâncias. O risco de adição aumenta inversamente com a idade de início do uso de uma substância. (3) A gravidade da sintomatologia e o prejuízo social têm sido então relacionados com uma idade mais precoce de início de uso de substâncias (2), contudo existe a relação ao contrário em que o consumo precoce de substâncias pode contribuir em grande parte para os resultados adversos visíveis em pacientes com PHDA nomeadamente na idade adulta. (20) A literatura é convergente quando referimos a vulnerabilidade da PHDA para uma idade de início de Perturbação por Uso de Substâncias mais cedo. (3-5) A comorbilidade com Perturbações Disruptivas do Comportamento parece influênciar esta relação, resultando num efeito aditivo entre estas e a PHDA no risco de um início precoce do uso de substâncias. Este efeito aditivo foi encontrado na Perturbação de Comportamento(22) mas não na Perturbação de Desafio e Oposição(16). 20 20 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias O papel do tabaco O tabagismo na juventude é considerado uma porta de entrada para outras Perturbações por Uso de Substâncias e embora a explicação seja controversa foi apontado que a nicotina modula a atividade da dopamina no sistema mesolímbico, proporcionando um reforço positivo para com outras substâncias. No contexto da PHDA este efeito da nicotina seria particularmente importante e nocivo, em resultado das anormalidades dopaminérgicas desta população.(33) McClernon et al 2011 (34), observou que indivíduos com PHDA têm taxas mais altas de consumo de tabaco em relação à população geral, sendo isto explicado pelo aumento da sensibilidade da recompensa neste grupo e a procura do alívio da sintomatologia da PHDA e dos défices cognitivos, nomeadamente a desatenção. A nicotina aumenta os níveis de concentração e diminui a severidade da sintomatologia da PHDA e consequentemente a abstinência da nicotina aumenta os défices de atenção. Outras relações encontradas foram um início mais precoce, uma maior dependência e uma maior dificuldade no abandono do consumo do tabaco, sendo esta última explicada pelos sintomas de abstinência mais severos na população com PHDA. Wilens et al 2004 (5) e Gray et al 2011 (35) apoiam as conclusões referidas anteriormente. É importante referir, que a taxa de abandono de consumo de tabaco está inversamente relacionada com a severidade da sintomatologia da PHDA. (34) Biederman et al 2012 (33) observou que o consumo de tabaco aumenta o risco de uso de álcool e de outras substâncias em indivíduos com PHDA, havendo um efeito independente e aditivo, mas não multiplicativo, entre o tabagismo e a PHDA para o risco de vir a desenvolver Perturbação por Uso de outras Substâncias. O efeito aditivo da combinação aumenta em 5 vezes o risco para o álcool e em 9 vezes o risco para outras substâncias, por comparação com o grupo controlo que não apresentava nenhuma das patologias. Este estudo suporta o papel do tabaco como porta de entrada para o uso/abuso de outras substâncias em jovens com PHDA anteriormente referido. Contudo o autor refere que este papel do tabaco não deve ser visto como suficiente ou necessário para o desenvolvimento de outras Perturbações por Uso de Substâncias. Relativamente à interação familiar, Monuteaux et al 2008 (36), verificou uma evidência estatisticamente significativa de co-segregação entre a PHDA e o tabagismo entre 21 21 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias familiares de probandos. Os familiares de pessoas com PHDA fumam mais do que os familiares de pacientes sem PHDA. O autor diz que este achado sugere que as duas perturbações são transmitidas mais frequentemente do que o esperado pelo acaso. É um resultado consistente com a hipótese familiar, que propõe que a combinação de PHDA e tabaco compreende um subtipo familiar de etiologia distinta, apoiado pela genética e patofisiologia encontradas em ambas as patologias. (36) O tabaco adquire uma maior importância quando falamos da cannabis. A cannabis, a seguir ao álcool e ao próprio tabaco, é a substância mais comummente usada pelos adolescentes e muitas das vezes o principal alvo do tratamento. A cannabis e o tabaco partilham a mesma via de administração, e o uso de cada uma promove a iniciação, intensificação e uso prolongado da outra. (35) Gray et al 2011 (35), num estudo realizado com pacientes em programa de tratamento para a cannabis não verificou um aumento no consumo de cigarros. Também verificou que apesar das taxas de sucesso das intervenções na redução da cannabis serem iguais para fumadores e não fumadores, os não fumadores tinham uma redução no consumo de cannabis mais precoce que os fumadores, sugerindo que a redução da cannabis em fumadores necessita de intervenções mais prolongadas. Poderíamos então dizer que a intervenção no tabagismo contribui para a melhoria de outras Perturbações por Uso de Substâncias, o que seria reforçado em pacientes com PHDA devido às grandes taxas de tabagismo nesta população. 22 22 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias O papel das Perturbações Disruptivas de Comportamento Dada a elevada comorbilidade entre a PHDA e as Perturbações Disruptivas de Comportamento e destas com a Perturbação por Uso de Substâncias, é importante analisar o papel das Perturbações Disruptivas do Comportamento na relação entre a PHDA e as Perturbações por Uso de Substâncias. Estudos da década de 90 referiam o papel de Perturbação Disruptiva de Comportamento na mediação entre PHDA e Perturbação por Uso de Substâncias. Mais recentemente alguns estudos vieram contradizer esta afirmação. (2) O risco de desenvolver Perturbação por Uso de Substâncias em indivíduos com PHDA encontra-se aumentado quando estes apresentam Perturbações de Comportamento, de Desafio e Oposição e de Personalidade Antissocial, (1, 4, 5), no entanto, a própria PHDA, nomeadamente a severidade da sua sintomatologia, parece ser um fator de risco independente para uma Perturbação por Uso de Substâncias. (4, 5, 18, 22) A Perturbação de Comportamento, encontra-se presente em 30-50% dos adolescentes com PHDA (18) e em 60-90% dos adolescentes que apresentam Perturbação por Uso de Substâncias (5). É considerada um fator de risco independente (4, 5) com maior peso no desenvolvimento da Perturbação por Uso de Substancias do que a PHDA. (37) É encontrada na avaliação inicial de um número significativo de crianças com PHDA e está associada a um risco três vezes maior de Perturbação por Uso de Substâncias (4), estando este risco presente até 20 anos após o diagnóstico. (6) Dentro das Perturbações Disruptivas do Comportamento, a Perturbação de Comportamento terá um papel na mediação da severidade dos sintomas de PHDA com a Perturbação por Uso de Substâncias, tendo em conta a frequência de uso, o abuso e a dependência. (3) (16) O desenvolvimento da Perturbação de Personalidade Antissocial em indivíduos com PHDA foi associado a índices mais elevados de Perturbação por Uso de álcool. Em adultos jovens com PHDA e Personalidade Antissocial foram encontradas taxas de prevalência de abuso de álcool de 46% comparadas com 22% nos que apenas apresentavam PHDA. Em adolescentes esta diferença será maior, tendo sido encontrado um risco 5 vezes superior. (20) A Perturbação de Desafio e Oposição tem sido associada a um comprometimento significativo a nível psiquiátrico, familiar e de funcionamento social independente da 23 23 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Perturbação de Comportamento. (38) Apesar de ser menos persistente na adolescência (16), também tem sido associada a um maior risco de Perturbação por Uso de Substâncias, nomeadamente no que diz respeito ao álcool, ao tabaco e à cannabis. (10, 15) Os indivíduos que apresentam PHDA e Perturbação de Desafio e Oposição têm taxas mais elevadas de Perturbação por Uso de Substâncias relativamente aos que apresentam somente PHDA. (15) Mas esta relação tem tido alguma controvérsia, tendo sido proposto que a Perturbação de Desafio e Oposição não é um fator de risco para Perturbação por Uso de Substâncias mas apenas um fator de risco para Perturbação de Comportamento, ou seja a associação entre a Perturbação de Desafio e Oposição e a Perturbação por Uso de Substâncias poderá ser mediada pela Perturbação de Comportamento. Contudo a maioria das pessoas que apresentam PHDA e Perturbação de Desafio e Oposição não irá desenvolver Perturbação de Comportamento. (38, 39) Groenman et al 2013 (16) também não encontrou um aumento do risco de Perturbação por Uso de Substâncias em indivíduos com PHDA e Perturbação de Desafio e Oposição relativamente aos que apresentavam apenas PHDA. O aumento do risco de Perturbação por Uso de Substâncias em indivíduos com PHDA devido às Perturbações Disruptivas do Comportamento poderá ser explicado por estas terem um efeito multiplicador com a PHDA no risco de piores níveis de desenvolvimento, nomeadamente menor inteligência geral, pior desempenho na função visuo-espacial, executiva e a nível académico. (6, 40) As Perturbações Disruptivas do Comportamento facilitam ainda a afiliação com pares desviantes e dificultam o relacionamento com os membros da família aumentando assim o risco de um comportamento delinquente que resulta num aumento do risco de Perturbação por Uso de Substâncias. (6, 22, 41) Apesar destes estudos a favor do aumento de risco de Perturbação por Uso de Substâncias nas Perturbações Disruptivas do Comportamento, outros têm demonstrado que por si só estas perturbações podem não alterar o risco de Perturbação por Uso de Substâncias em indivíduos com PHDA, tendo sido encontradas mesmo diferenças entre os adolescentes e os jovens adultos. Elkins et al 2007 (18) descreve que nos adolescentes o risco de Perturbação de Uso de Substâncias na PHDA é um resultado independente da comorbilidade com Perturbações Disruptivas do Comportamento, enquanto nos jovens adultos parece ser dependente da comorbilidade. 24 24 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Mas existem estudos que afirmam que a PHDA só tem um risco aumentado para Perturbação por Uso de Substâncias quando se desenvolve uma Perturbação Disruptiva do Comportamento. August et al 2006 (15), Flory et al 2003 (42), Brook et al 2010 (6) e Fergusson et al 2007 (43), concluíram que as Perturbações Disruptivas do Comportamento tiveram uma relação direta com o desenvolvimento tardio de Perturbação por Uso de Substâncias e que sem o desenvolvimento destas a PHDA não apresentava um risco aumentado. 25 25 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias O papel dos estimulantes O tratamento com estimulantes, e nomeadamente com o Metilfenidato (MTF), é tratamento de primeira linha, pela sua alta eficácia para os sintomas principais da PHDA. Existem outros estimulantes como a Pemolina e a Atomoxetina que também têm sido usados. Em virtude da sua ação positiva nas redes neuronais da atenção, da distinção de estímulos irrelevantes e do aumento da reserva funcional através da normalização do volume de substância branca, nomeadamente no sistema dopaminérgico, os estimulantes conseguem obter melhorias na atenção, vigilância e motivação. (2, 44) Dado que os medicamentos usados são estimulantes e têm propriedades de recompensa neuronais semelhantes às anfetaminas e que a exposição repetida a estimulantes altera a sensibilidade dos recetores de dopamina, são substâncias com alto potencial para abuso. Assim sendo, existem questões quanto ao seu uso e o desenvolvimento futuro de Perturbações por Uso de Substâncias. (2, 37, 45) Os estudos são contraditórios no que diz respeito ao risco de desenvolver Perturbações por Uso de Substâncias com o tratamento com MTF. Para a variabilidade de resultados encontrada tem sido sugeridas algumas explicações, nomeadamente as diferentes doses administradas, idades de início e duração de tratamento. (37) Alguns têm encontrado uma redução no risco como Katusic et al 2005 (46) e de Wilens et al 2008 (45). Este último não encontrou diferenças relativas à idade de início ou duração de tratamento. Wilens et al 2004 (5) sugere mesmo que o risco em indivíduos tratados para a PHDA pode mesmo aproximar-se do risco em indivíduos sem PHDA. Outros tem demonstrado alguma alteração do risco como é o caso de Mannuzza et al 2008 (44). Num estudo que avaliou a existência de diferenças entre a idade de início do tratamento com MTF e o risco de Perturbações por Uso de Substâncias, chegou à conclusão que crianças que começaram o tratamento antes dos 8 anos de idade foram menos propensas para desenvolver Perturbações por Uso de Substâncias do que aquelas que começaram o tratamento numa idade mais tardia, 8-12 anos, tendo este último grupo mais propensão para substâncias não alcoólicas. No mesmo sentido, outros estudos que investigaram os efeitos da terapia estimulante no risco de Perturbações por Uso de Substâncias têm mostrado um efeito protetor na 32 32 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção e o desenvolvimento de Perturbação por Uso de Substâncias Referências Bibliográficas 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. 2. Lee SS, Humphreys KL, Flory K, Liu R, Glass K. 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