Simulação no ensino de graduação em enfermagem: evidências científicas

65 Série Monográfica Educação e Investigação em Saúde A simulação no ensino de Enfermagem CAPÍTULO IV SIMULAÇÃO NO ENSINO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM: EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RUI CARLOS NEGRÃO BAPTISTA MARIA DE FÁTIMA CARNEIRO RIBEIRO PEREIRA JOSÉ CARLOS AMADO MARTINS A simulação no ensino de enfermagem com recurso a tecnologias mais avançadas de simuladores, de som e imagem, tornou-se numa realidade cada vez mais popular como ferramenta educacional, principalmente com o virar do século, deixando para trás as práticas realizadas pela primeira vez junto de um doente em contexto real. A necessidade de acompanhar as novas exigências sociais, pedagógicas, técnicas, científicas e éticas, impulsionou as escolas de saúde em geral e as de enfermagem em particular, a evoluírem e adoptarem novas estratégias para preparar os estudantes para uma prática mais fundamentada em contexto de ensino clínico e mais tarde no mundo do trabalho, enquanto profissionais (Martins et al., 2012). A simulação enquanto evidência científica surge a partir da segunda guerra mundial, com a necessidade de treinar os pilotos para estarem mais bem preparados para as adversidades climatéricas, as avarias em pleno voo, a segurança e mesmo para melhorar as suas competências em contexto de guerra (Ward-Smith, 2008). Na enfermagem, os estudos realizados sobre as experiências clínicas simuladas e sobre os diferentes tipos de simuladores começaram a surgir, praticamente a partir do ano 2000 nos Estados Unidos da América, atendendo que construir um centro de simulação com todo o material e equipamento necessários para representar o mais possível o contexto real, implica uma logística com custos elevados. É em 2003 que a Nacional League for Nursing (NLN) aprova o uso da simulação de alta-fidelidade para preparar estudantes de enfermagem para ambientes clínicos de elevada complexidade, melhorando o seu pensamento crítico e desenvolvendo as suas capacidades de reflexão sobre a acção. Em 2007, através de um financiamento concedido pela Laerdal Medical Corporation, a NLN inicia uma investigação de três anos sobre o uso da simulação no ensino de enfermagem, cujo projecto denominado de Simulation Innovation Resource Center (SIRC), envolveu 66 Rui Carlos Negrão Baptista, Maria de Fátima Carneiro Ribeiro Pereira & José Carlos Amado Martins Simulação no ensino de graduação em enfermagem: evidências científicas educadores de vários países, juntamente com os dos Estados Unidos, com o objectivo de desenvolverem cursos e criarem uma comunidade de educadores (http://sirc.nln.org/) que utilizem a simulação para promover e avaliar a aprendizagem dos estudantes e fazer crescer a simulação no ensino de enfermagem (Sanford, 2010). Implementar uma prática baseada em evidências científicas sobre a simulação, possibilita uma melhoria no ensino/aprendizagem aos estudantes de graduação em enfermagem, proporcionando uma melhoria na qualidade dos cuidados a prestar aos doentes, uma vez que o estudante começa a desenvolver as suas capacidades psicomotoras de decisão, destreza, conhecimento, liderança, julgamento clínico e atitude face à enfermagem e ao ser enfermeiro. Em Portugal e no Brasil os estudos sobre a simulação estão a dar os primeiros passos, onde a receptividade para utilizar esta estratégia de ensino/aprendizagem é favorável, havendo necessidade de se produzir cada vez mais evidência científica acerca das vantagens e/ou desvantagens do uso da simulação na educação em enfermagem (Gomes & Germano, 2007; Melo & Damasceno, 2006; Barbosa & Marin, 2000). Grande parte da evidência científica produzida sobre a simulação resulta de trabalhos de mestrado, doutorado e pós-doutorado, com especial ênfase nas repercussões da simulação nos estudantes de graduação em enfermagem. Apesar da maioria dos estudos comprovar a eficácia da simulação, outros existem que não encontram benefícios no seu uso quando comparada com outros métodos de ensino ou mesmo entre si (simulação de baixa, média e alta-fidelidade). Da multiplicidade de estudos sobre a simulação na graduação do ensino em enfermagem, as evidências científicas centram-se principalmente no realismo dos simuladores e dos cenários, na satisfação com as experiências clínicas simuladas, na auto-eficácia e autoconfiança dos estudantes para enfrentar os contextos reais, no desenvolvimento das capacidades em comunicar com o doente e equipa de saúde, na motivação para aprender e adquirir novos conhecimentos, na possibilidade de aplicar as competências adquiridas podendo fazer a sua transferência para a prática clínica, na gestão do risco possibilitando minimizar os erros de medicação e o cumprimento das normas de segurança e de assepsia, na capacidade de trabalhar em equipa e na avaliação e reflexão sobre a acção desenvolvendo um pensamento crítico e tomada de decisão na acção. Realismo O realismo de um cenário, ou a possibilidade de vivenciar uma situação muito similar ao contexto real é encarado pelo estudante como muito positivo (Abdo & Ravert, 2006), é uma experiência rica em aprendizagem (Cantrell, Meakim, & Cash,2008), é considerada como 67 Série Monográfica Educação e Investigação em Saúde A simulação no ensino de Enfermagem uma das características mais importantes de toda a simulação (Jeffries & Rizzolo, 2006) e quando comparado com a leitura sobre uma doença ou condição clínica, o realismo dos cenários é manifestado pelos estudantes como muito superior (Lasater, 2007). O realismo de uma experiência clínica simulada atinge o seu expoente máximo quando se associa a um conjunto de materiais e equipamentos que recriam um ambiente semelhante ao da prática clínica e a um simulador de alta-fidelidade, que reage fisiologicamente como se de uma pessoa se tratasse (Flanagan, Nestel & Joseph, 2004; Hotchkiss & Mendoza, 2001). Esta aproximação ao real é por vezes, de tal forma conseguida, que os estudantes em algum momento do cenário consideram a experiência com simuladores de alta-fidelidade como realista (Bremner, Aduddell, Bennel, & VanGeest, 2006), chegando a provocar níveis de estresse e de adrenalina elevados, não deixando de ser considerado como positivo para os estudantes, já que é uma representação do que lhes pode acontecer na prática clínica (Baxter, Akhlar-Danesh, Valaitis, Slanyon, & Sproul, 2006; Reilly & Spratt, 2007). No entanto e apesar de toda esta similitude, os estudantes têm consciência de que estão perante um boneco, que tem as suas limitações onde é difícil simular as habilidades interpessoais e que apesar de todas as suas potencialidades, os simuladores não possuem comunicação não-verbal, não apresentam alterações cutâneas ou edemas e é impossível avaliar os reflexos num exame neurológico (Lasater, 2005). Este realismo permite que o estudante consiga treinar as vezes necessárias, sem receio de errar, determinadas condições clínicas que durante o curso ocorrem com menos frequência e que lhes permite perceber a verdadeira gravidade do que poderia acontecer ao doente em contexto real, quando os cuidados não são realizados correctamente ou no tempo certo (Lasater, 2007). Perante estes resultados e toda a envolvência dos diferentes cenários ou práticas simuladas, é compreensível que ao comparar a simulação de baixa fidelidade com a de alta-fidelidade, a evidência científica seja consentânea ao afirmar que os estudantes consideram esta como mais realista (Butler, Veltre & Brady, 2009; Jeffries & Rizzolo, 2006). Satisfação A satisfação dos clientes e dos profissionais é cada vez mais tida em consideração pelas instituições com muita evidência científica já produzida e que a utilizam como tradutor de boas práticas e de boas condições de trabalho. No ensino de enfermagem, com a criação de Conselhos para a Qualidade e Avaliação, que promovem, controlam e avaliam as universidades, utilizam a satisfação dos estudantes como uma boa unidade de medida para avaliar o ensino, os seus docentes e restantes funcionários e até a própria universidade, promovendo melhorias qualitativas no ensino (Baptista, Coutinho, & Martins, 2010). 68 Rui Carlos Negrão Baptista, Maria de Fátima Carneiro Ribeiro Pereira & José Carlos Amado Martins Simulação no ensino de graduação em enfermagem: evidências científicas Os estudantes manifestam estar muito satisfeitos com a aprendizagem usando a tecnologia de alta-fidelidade, com scores médios bastante elevados (Kuznar, 2007; Smith & Roehrs, 2009; Swenty & Eggleston, 2010). A existência de estilos diferentes de aprendizagem (individual ou em grupo) não condiciona a satisfação manifestada pela simulação (Fountain & Alfred, 2009) e apesar de existirem experiências prévias de ensino clínico, o que poderia afectar a satisfação, os estudantes apresentam ainda scores elevados. Quando comparada as experiências clínicas simuladas de alta-fidelidade com outras metodologias de ensino (Jeffries & Rizzolo, 2006), ou com experiências simuladas de níveis de fidelidade inferiores a satisfação é maior com a alta-fidelidade (Jeffries, Rew, & Cramer, 2002). A satisfação manifestada pelos estudantes com a prática laboratorial resulta da relação do realismo dos cenários com a teoria apresentada em sala de aula, da qualidade dos simuladores utilizados (Baptista, Coutinho, & Martins, 2010), da interactividade na relação com os simuladores (Jeffries & Rizzolo, 2006) e da objectividade do manequim em relação às suas actuações, o que contribui para se aperceberem da sua evolução na aprendizagem (Reilly & Spratt, 2007). Para os estudantes a simulação de alta-fidelidade proporciona uma aprendizagem mais desafiadora, mais estimulante (Smith & Roehrs, 2009) , contribuindo para serem elementos mais activos na prática clínica, reconhecendo e actuando de forma adequada em situações reais ou potenciais (Reilly & Spratt, 2007). Auto-eficácia e Autoconfiança Muita da evidência científica produzida aplica os termos auto-eficácia, confiança e autoconfiança indistintamente, uma vez que confiança e autoconfiança são elementos importantes da componente cognitiva da auto-eficácia (Leigh, 2008), apesar de existirem escalas independentes que avaliam cada uma de per si. O primeiro a descrever auto-eficácia foi Albert Bandura em 1977, como a capacidade em acreditar nas suas habilidades para atingir determinados objectivos e a confiança na avaliação que se faz acerca da percepção dessas capacidades (Leigh, 2008). A sensação de segurança e o acreditar nas suas capacidades é uma temática muito analisada e a maioria dos estudos refere que os seus participantes apresentaram níveis elevados de auto-eficácia (Bantz et al., 2007; Bremner et al., 2006; Jeffries & Rizzolo, 2006; Kuznar, 2007; Lasater, 2007; Leigh, 2008; Reilly & Spratt, 2007) e autoconfiança (Baptista, Coutinho, & Martins, 2010; Brannan, White, & Bezanson, 2008; Blum, Borglund, & Parcells, 2010; Brown & Chronister, 2009; Jeffries & Rizzolo, 2006; Sinclair & Fergunson, 2009; Smith & Roehr, 2009). O aumento da autoconfiança está 69 Série Monográfica Educação e Investigação em Saúde A simulação no ensino de Enfermagem muito associado às habilidades técnicas e à motivação dos estudantes na aprendizagem (Kuznar, 2007; Lasater, 2007; Leigh, 2008; Reilly & Spratt, 2007), ao reconhecimento e intervenção perante um doente em situação crítica (Gordon & Buckley, 2008) e no enfrentar de situações inesperadas, aprendendo a controlar os sentimentos de pânico e os níveis de estresse do contexto real (Beyea, Von Reyn, &Slattery, 2007; Bremner et al., 2006; Reilly & Spratt, 2007). Os estudos não são unanimes em considerar que a simulação tenha um efeito positivo sobre a autoconfiança dos estudantes (Alinier, Hunt, Gordon, & Harwood, 2006), mesmo quando se compara a experiência simulada realizada com um manequim e com um doente/actor real, ou comparada a uma aula tradicional (Bye, 2008). A forma como são planeados os cenários, os objectivos que se pretendem atingir e o quão desafiante é a experiência simulada para o estudante, são aspectos importantes a considerar pelos professores e que contribuem para ampliar os níveis de confiança (Lasater, 2005; Smith & Roehrs, 2009). Para maximizar os efeitos da simulação por forma a aumentar a auto-eficácia do estudante, alguma da evidência científica refere como muito importante a existência de um conhecimento teórico prévio adquirido, a possibilidade do estudante poder aplicar competências específicas já interiorizadas e também o facto de ser confrontado com novas experiências35. Durante os cenários, se o estudante tiver acesso a diferentes fontes de informação, que vão enriquecendo a prática simulada, como o histórico do doente, os registos de enfermagem, as interacções verbais com os diferentes intervenientes (médico, enfermeiro, familiar, acompanhante) e os parâmetros vitais resultantes das monitorizações, beneficiam a auto-eficácia do estudante (Hoffmann, O’Donnell, & Kim, 2007) . Mesmo não participando nos cenários e estar apenas como observador in loco, ou a posteriori, por vídeo gravação, das práticas dos colegas, também é considerado como favorável(Hoffmann et al., 2007) , assim como as reflexões após os cenários dos aspectos positivos e a melhorar, para além de serem bons momentos de aprendizagem contribuem para que o estudante acredite mais nas suas capacidades (Ackermann, Kenny, & Walker, 2007; Feingold, Calaluce, & Kallen, 2004; Jeffries & Rizzolo, 2006; Lasater, 2007). Comunicação e trabalho em equipa A comunicação enquanto processo interactivo e pluridirecional, contribui para que se estabeleçam relações interpessoais e institucionais, com troca de ideias, sentimentos e experiências entre as pessoas que conhecem o significado do que se diz e daquilo que se faz ( Fachada, 2006). 70 Rui Carlos Negrão Baptista, Maria de Fátima Carneiro Ribeiro Pereira & José Carlos Amado Martins Simulação no ensino de graduação em enfermagem: evidências científicas Sendo que mais de 70% do dia de trabalho do profissional de enfermagem está relacionado com actividades onde a comunicação tem um papel primordial, como os ensinos, os registos, a história clínica de enfermagem e a relação estabelecida com outras classes profissionais (Dias, 2006), é imprescindível que o enfermeiro seja conhecedor das diferentes técnicas de comunicação e que as aplique na relação que estabelece com os seus pares e nos diferentes contextos de trabalho (Garcia, 2002). Várias entidades internacionais como a “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations”, a “Agency for Healthcare Research and Quality” a “Pew Commission” e a “Carnegie Foundation” têm valorizado a importância da inclusão da comunicação e do trabalho em equipa, enquanto processo educativo interprofissional, como forma de preparação dos estudantes para o contexto real (Garbee et al., 2013), uma vez que na prática clínica as equipas são constituídas por várias classes profissionais e desta forma, também esta realidade devia ser experienciada em laboratório. Apesar das habilidades comunicacionais terem uma importante componente cognitiva, em saúde, estas habilidades devem ser ensinadas e desenvolvidas ao longo do currículo, com recurso à prática simulada e não apenas aos métodos tradicionais de ensino, permitindo mudanças na atitude do estudante de graduação em enfermagem e uma educação contínua (Rosenzweig et al., 2008). A comunicação e o trabalho em equipa cruzam-se com frequência nos diferentes estudos que vão sendo realizados, pela sua inter-relação, quer na prática clínica quer nas experiências simuladas. O verdadeiro trabalho em equipa é aquele em que os seus elementos partilham conhecimento, habilidades, atitudes e metas, controlando-se mutuamente no sentido de atingirem níveis elevados de performance (Paris, Salas, & Cannon-Bowers, 2000). No entanto e na maioria das vezes, as equipas não são sempre as mesmas, chegando a variar de dia para dia e de turno para turno, de modo a que profissionais individualmente competentes, possam constituir naquele momento, uma equipa menos habilitada para responder a situações mais complexas (Baker, Day, & Salas, 2008). Existem vários estudos que analisam o trabalho em equipa, nas suas mais diversas vertentes (desempenho, comunicação, funções) e contextos (pediatria, obstetrícia, emergência), com recurso à prática simulada, onde os resultados se mostraram favoráveis na coesão e colaboração entre os elementos, numa comunicação mais eficaz e mais frequente, na compreensão da importância individual de cada um dentro da equipa, num melhor desempenho, em relações mais maduras (Crofts et al., 2007; Falcone et al., 2008; Messmer, 2008) na confiança na tomada de decisões e na solidariedade profissional (Brenda, Elaine, & Ruth, 2010). 71 Série Monográfica Educação e Investigação em Saúde A simulação no ensino de Enfermagem Os alunos referem que a simulação é importante para melhorar a comunicação verbal e não-verbal nos cuidados que se prestam (Bambini, Washburn, & Perkins, 2009) e que mais facilmente conseguem identificar as falhas na comunicação com o paciente (Henneman et al., 2010). Com o uso da simulação, os estudantes sentem-se mais confiantes para comunicar com os doentes psiquiátricos, quando comparado com uma aula normal (Kameg, Clochesy, Mitchell, & Suresky, 2010), sentem-se mais autoconfiantes na comunicação estabelecida entre os elementos da equipa (Gordon & Buckley, 2009; Burn, O’Donnell & Artman, 2010), aprendem a confiar mais nos colegas e a colaborar mais uns com os outros nas actividades que têm de desenvolver (Lasater, 2007). Apesar de muita da evidência referir melhorias na comunicação após o uso da simulação, outros estudos referem não encontrar diferenças significativas entre a simulação e outras estratégias de ensino (Blum, Borglund & Parcells, 2010; Radhakrishnan, Roche & Cunningham, 2007), o que pode estar relacionado com a validade dos instrumentos utilizados para medir o construto (Gordon & Buckley, 2009) e na perceção individual de cada avaliador (Kameg et al., 2010). Conhecimento, Aprendizagem e sua motivação Tendo em consideração as potencialidades que se podem obter com a simulação, nas suas mais variadas vertentes, ela tem-se revelado como uma estratégia de aprendizagem inovadora, diversificada e activa (Jeffries & Rizzolo, 2006; Swenty & Eggleston, 2010), serve para validar e fortalecer o conhecimento prévio (Feingold, Calaluce & Kallen, 2004; Hamilton, 2005) e além de ser considerada pelos estudantes como uma forma divertida de aprender, permite que eles identifiquem as lacunas existentes no seu conhecimento (Kiat, Mei, Nagammal, & Jonnie, 2007), os seus pontos fortes e fracos e terem a consciência das reais capacidades (Baxter et al., 2009). Os estudantes da graduação em enfermagem ao viverem intensamente as novas tecnologias, quando confrontados com a possibilidade de colocarem em prática o que vem descrito nos livros e por utilizarem simuladores que reagem e acompanham as suas intervenções nos diferentes cenários, sentem-se estimulados a construir o seu conhecimento, aproximando-os de um modelo que se pretende mais construtivista (Baptista et al.)57. Esta interactividade é fonte de motivação por considerarem que após as experiências clínicas simuladas a sua aprendizagem melhorou (Kuznar, 2007) e que por ser considerada autêntica, por reflectir a realidade, contribui para a participação do estudante na sua própria aprendizagem (Challis, 2002). 72 Rui Carlos Negrão Baptista, Maria de Fátima Carneiro Ribeiro Pereira & José Carlos Amado Martins Simulação no ensino de graduação em enfermagem: evidências científicas Apesar das experiências clínicas simuladas não substituírem as vivências que se podem obter no contacto com um doente real, elas podem ser uma mais-valia na melhoria dos conhecimentos sobre a medicação e seus efeitos secundários (Bearnson & Wiker, 2005) e que este conhecimento pode ser potencializado quando se associa a aula teórica com a simulação, mesmo perante estudantes que estão no início da sua formação académica (Burns, O’Donnell, & Artman, 2010). Alguma da evidência científica apresenta melhorias significativas no conhecimento dos estudantes, após as experiências de simulação (Almeida, Morais, Baptista, & Martins, 2012; Hoffmann et al., 2007), no entanto, nem sempre os resultados são significativos na transição antes/após, quando se compara o conhecimento obtido após palesta teórica, após palestra e simulação de baixa fidelidade e após palestra e simulação de alta-fidelidade (Kardong-Edgren, Anderson & Michaels, 2007), demonstrando a necessidade de se produzir mais evidência, em contextos diferentes e com amostras mais consistentes. Transferência de competências Todo o investimento que as escolas de enfermagem fazem na construção de centros de simulação, na formação de docentes e no proporcionar aos estudantes experiências clínicas simuladas tão reais quanto possível, tem como um dos principais objectivos a excelência no cuidar. Para se atingir este patamar, como resultado da simulação, é necessário que a evidência científica comprove, ou não, os benefícios da simulação na transferência de conhecimento, habilidades e atitudes para o contexto real. A evidência, nesta matéria, divide-se entre a percepção que os estudantes têm sobre a aplicabilidade destas práticas na clínica e alguns resultados efectivos sobre a transferência de competências. Relativamente à percepção, os estudos divergem nos resultados, em que uma grande maioria dos estudantes acredita que o aprendizado em simulação irá beneficiálos bastante na clínica (Abdo & Ravert, 2006), enquanto outros consideram existir apenas algum benefício na transferência dos conhecimentos adquiridos para a prática, apesar de realizarem o mesmo tipo de simulação (Feingold, Calaluce, & Kallen, 2004). Por outro lado, alguns estudantes referem que depois de realizarem práticas simuladas, conseguiram efectuar uma melhor história clínica de enfermagem, que melhoraram a avaliação do doente e que as práticas ajudaram num cuidar mais efectivo do doente em situação de urgência e emergência (Kuznar, 2007). Outros aludem que cuidar do doente tornou-se menos traumático porque já tinham vivenciado a mesma situação em laboratório (Reilly & Spratt, 2007) e que apesar dos cenários serem por vezes exagerados, ajudou-os a reflectir e a antecipar no que poderia acontecer ao doente, assim como a valorizarem mais a inclusão da família na prática de cuidados (Lasater, 2005). 73 Série Monográfica Educação e Investigação em Saúde A simulação no ensino de Enfermagem A possibilidade de realizar a gravação das acções dos estudantes durante os cenários (registo áudio e vídeo) como contributo para o debriefing final, é referido também como potencializador da retenção futura de conhecimentos e da sua transferência para a prática (Hoadley, 2009). A avaliação das competências após as práticas simuladas é uma temática sobre o qual já se encontra produzida alguma evidência científica, no entanto existe uma carência notória na literatura sobre os efeitos das competências adquiridas em simulação no desempenho clínico dos estudantes de graduação em enfermagem (Norman, 2012). Gestão do risco Com o Plano de Acreditação dos Hospitais, existe uma preocupação cada vez maior relativamente à qualidade dos cuidados prestados, à segurança do paciente e à consciência dos profissionais de saúde sobre os perigos e responsabilidades nas suas práticas. Deste modo, a gestão do risco é uma questão fundamental para reduzir a incidência de acidentes e erros em saúde, com várias áreas de intervenção, entre as quais a formação nas escolas de enfermagem. A simulação pode contribuir para que os estudantes de graduação em enfermagem adquiram competências na gestão do risco em saúde (Hovancsek et al., 2009). Muita da evidência científica produzida teve por base as competências definidas pelo Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) (Cronenwett et al., 2007), em que após prática simulada, verificou-se que 100% dos estudantes falharam no cumprimento das cinco certezas da administração da medicação e que só 14% verificaram a identificação do doente. A prática simulada serviu para corrigir estas falhas e os autores propõem estas experiências em laboratório como medida preventiva (Henneman et al., 2010). Quando comparados os erros de medicação entre estudantes com experiências clínicas reais e os que tiveram experiências simuladas, não se obtiveram diferenças estatísticas significativas, o que na opinião de alguns autores estava provavelmente relacionado com o reduzido tamanho das amostras (Radhakrishnan, Roche & Cunningham, 2007). Relativamente à identificação do paciente, verificou-se que a prática simulada contribuiu para a sua melhoria em contexto real (Radhakrishnan et al., 2007). No decorrer dos diferentes cenários, os cuidados de higiene das mãos foram realizados somente por 45% dos estudantes e destes, 38% realizaram-na de forma inadequada, apesar dos centros de simulação possuírem o equipamento necessário para o efeito (Gantt & WebbCorbett, 2010). Por outro lado, quando comparada a experiência clínica simulada com a experiência real, os resultados foram estatisticamente mais evidentes no conhecimento sobre os princípios da técnica asséptica no grupo da simulação (Hoffmann et al., 2007). 80 Rui Carlos Negrão Baptista, Maria de Fátima Carneiro Ribeiro Pereira & José Carlos Amado Martins Simulação no ensino de graduação em enfermagem: evidências científicas Kameg, K., Clochesy, J., Mitchell, A. M., & Suresky, J. M. (2010). The impact of high fidelity human simulation on self-efficacy of communication skills. Issues in Mental Health Nursing, 31(5), 315-323. doi:10.3109/01612840903420331 Kardong-Edgren, S., Anderson, M., & Michaels, J. (2007). 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