Testes preditivos na abordagem de via aérea difícil: um estudo retrospectivo na cirurgia maxilo-facial

Artigo de investigação médica Mestrado Integrado em Medicina TESTES PREDITIVOS NA ABORDAGEM DE VIA AÉREA DIFÍCIL: UM ESTUDO RETROSPECTIVO NA CIRURGIA MAXILO-FACIAL Tomás Abrantes da Fonseca Orientado por: Drª Isabel Aragão Email: Tomasafo[email protected] Junho 2012 2 Resumo Introdução: A abordagem da via aérea é um dos grandes desafios da prática anestésica. A abordagem da via aérea difícil apresenta algumas especificidades que podem implicar importantes complicações. Para diagnosticar antecipadamente este tipo de situações foram criados testes preditivos. Apesar da utilidade já demonstrada no passado, continua a ser debatida a relação entre a avaliação preditiva pré-anestésica e a correspondente dificuldade de abordar a via aérea. Objetivo: Este trabalho tem como propósito verificar se existe uma correspondência entre os testes de avaliação da via aérea no pré-operatório e a incidência de via aérea difícil na cirugia maxilo-facial. Metodologia: Estudo retrospetivo. Consultou-se no Processo Clínico Eletrónico a avaliação anestésica de 190 intervenções programadas da cirurgia maxilo-facial do Hospital Santo António. Foram registadas as quatro avaliações de via aérea difícil no pré-operatório (Teste de Mallampati, Mobilidade do Pescoço, Distância Tireo-Mentoniana e Abertura da Boca) e a avaliação do grau da laringoscopia direta, de acordo com o método de Cormack e Lehane. Via aérea difícil foi definida como a observação da laringe por laringoscopia correspondente ao Grau III ou IV ou quando foi necessário recorrer aos protocolos de abordagem de via aérea difícil da American Society of Anesthesiologists. Resultados: Não existiram casos de entubação impossível. A via aérea difícil ocorreu em 10,5% dos doentes. Quando aplicados isoladamente, a abertura da boca e o teste de Mallampati tiveram maior capacidade de prever uma via aérea difícil, com sensibilidades de 54,5% e 50% respetivamente. A abertura da boca demonstrou ser o único teste com capacidade de influenciar os restantes testes na previsão da via aérea difícil. Conclusões: O teste de Mallampati e a abertura da boca mostraram ter capacidade preditiva média para via aérea difícil. No contexto global, a abertura da boca foi o único teste com contribuição significativa para previsão de via aérea difícil. Palavras Chave Abordagem de via aérea, testes preditivos, grau de laringoscopia, cirurgia maxilo-facial. 3 Abstract Introduction: The assessment of the airway is one of the major challenges of Anesthesiology. The approach of the difficult airway has peculiarities that may progress to significant complications. Predictive tests have been created in order to anticipate ahead such situations. Although the utility of such tests have been proved in the past, the relationship between the preanesthetic predictive assessment and the approach of the difficulty airway remains an issue of intense discussion. Objective: The purpose of this investigation is to check up on a relationship between the preoperatory predictive tests of airway assessment and the incidence of difficult airway in maxillofacial surgery. Methodology: Retrospective study. 190 anesthesia evaluations of surgical procedures scheduled on the maxillofacial surgery of the Hospital Santo António were consulted using the Electronic Clinical Process. The four pre-operative evaluations of difficult airway (Test of Mallampati, Neck mobility, Thyromental distance and Inter-incisor distance) and the grade of direct laryngoscopy, as defined by Cormack and Lehane, were recorded for each patient. A difficult airway was defined as a view of the larynx corresponding to grade III or IV or when it was necessary to use the difficult airway algorithms of American Society of Anesthesiologists. Results: Intubation was not impossible in any patient. Difficult airway was recorded in 10,5% of the patients. When used alone, the inter-incisor distance and the test of Mallampati exhibited more capacity of predicting difficult airway, with sensitivity of 54,5% and 50%, respectively. The only test capable of improving the remainder tests on the prediction of difficult airway was the inter-incisor distance. Conclusions: The test of Mallampati and the inter-incisor distance showed medium capacity to predict difficult airway. On the global context, the only test with major contribution to predict difficult airway is the inter-incisor distance. Keywords: Assessment of the airway, predictive tests, laryngoscopy grade, maxillofacial surgery. 4 Introdução A American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda que todos os doentes devam ter uma avaliação pré-anestésica. Deve ser elaborado um plano anestésico e informar o doente da previsibilidade de via aérea difícil (VAD) (ASA, 2010). A VAD é hoje o maior problema associado à prática anestésica (Tuzuner-Oncul e Kucukyavuz, 2008). De acordo com as guidelines da ASA uma VAD é definida como uma situação clínica em que um anestesista experiente se confronta com dificuldades na entubação traqueal e/ou na ventilação com máscara facial. Outras definições sugeridas pela sociedade entram com os conceitos de entubação falhada ou laringoscopia direta difícil (ASA, 2003). Na maioria dos estudos de VAD é utilizada esta última definição, que é descrita como a observação da laringe correspondente ao Grau III ou IV definida por Cormack e Lehane (Naguib et al., 2006). A incidência de VAD encontrada tem variado entre 1-4% e via aérea (VA) impossível de entubar entre 0.05-0.35%. As principais complicações reportadas nos doentes com este tipo de dificuldade são lesões dentárias, trauma da VA, traqueostomia, paragem cardiorespiratória e morte (ASA, 2003; Naguib et al., 2006). Como tal, para evitar este tipo de complicações, existem vários algoritmos de abordagem da VAD, entre os quais o da ASA, que permite elaborar um plano alternativo, diminuindo assim a morbilidade e mortalidade. Para identificação dos doentes com VAD foram criados testes preditivos para serem utilizados na avaliação pré-anestésica. Um teste preditivo ideal deve ser capaz de distinguir todos os casos com VA potencialmente difícil de todos os que têm VA de fácil abordagem, apresentando sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 100%. Existem mais de uma dezena destes testes. No Serviço de Anestesiologista do Hospital Santo António são aplicados quatro: Teste de Mallampati, Mobilidade do Pescoço, Distância Tireo-Mentoniana e Abertura da Boca. Estes testes são realizados durante a avaliação préanestésica na consulta externa de anestesia, na consulta interna pré-anestésica ou antes da indução anestésica. No entanto, nenhum teste é totalmente preciso. O teste de Mallampati tem demonstrado identificar VAD com grau médio de precisão (Naguib et al., 2006; Calder, 2011), enquanto os restantes testes têm tido resultados ainda mais insatisfatórios (Tuzuner-Oncul e Kucukyavuz, 2008). Assim sendo, surge a necessidade de avaliar todos os testes em conjunto, de forma a alcançar uma sensibilidade e um valor preditivo positivo máximos. Tuzuner-Oncul et al (2008) testaram essa mesma hipótese, alcançando valores de previsão de VAD superiores quando ocorreu associação das avaliações, do que quando utilizados os testes isoladamente. Apesar da existência de vários artigos cientificos sobre a abordagem e previsão de VAD na população em geral, poucos são os que têm como população alvo os doentes da CMF. A 5 Cirurgia Maxilo-Facial (CMF) é uma especialidade que incide essencialmente na área reconstrutiva. Tendo em conta a região anatómica que é intervencionada e provavelmente associada às três áreas de intervenção desta especialidade: Ortógnática, Oncológica e Cavidade Oral - é de esperar maiores dificuldades na abordagem da VA, o que de facto tem sido demonstrado nas investigações existentes (Tuzuner-Oncul e Kucukyavuz, 2008; Wong e Parrington, 2009). Assim sendo, o plano anestésico ganha ainda uma maior importância, sendo crucial perceber qual o peso dos testes de avaliação de VA na deteção de VAD. A realidade portuguesa e em concreto a do Hospital Santo António, acerca deste tema, não é conhecida. O objetivo deste trabalho é verificar se existe uma correspondência entre os testes de avaliação da VA no pré-operatório e a incidência de VAD na CMF. 6 Material e Métodos Após aprovação da Comissão de Ética do Hospital Santo António foram consultados 190 fichas anestésicas da CMF programada realizada no bloco central do Hospital Santo António através do Processo Clínico Eletrónico (PCE). Esta consulta incidiu sobre todas as cirurgias efetuadas durante o ano de 2011. Foram utilizados como critérios de exclusão as intervenções repetidas num mesmo doente, as intervenções em que não havia registo informatizado por avaria do sistema informático e as intervenções em que nenhum dado estava registado na avaliação préanestésica. Foram registados: Idade, género, altura, peso, classificação ASA, a avaliação dos resultados dos testes preditivos (Teste de Mallampati, Mobilidade do Pescoço, Distâcia TireoMentoniana e Abertura da Boca) e grau ou dificuldade da laringoscopia. A avaliação pré-anestésica foi realizada na Consulta Externa, Visita Interna Préanestesica ou no período imediatamente antes da indução anestésica, tendo sido avaliados: Teste de Mallampati: Doente sentado, numa posição neutra, com a boca em abertura máxima e a língua em protusão máxima, é possível, segundo a escala descrita por Mallampati et al. (1985) classificar a relação língua-espaço faríngeo do doente de acordo com os seguintes graus: Grau I – Visualização do palato mole, uvúla, amígdalas, pilares amigdalinos anteriores e posteriores; Grau II – Visualização do palato mole, amígdalas e uvúla; Grau III – Visualização do palato mole e base da uvúla; Grau IV – Palato mole não visível – Figura 1. Considera-se uma VA previsivelmente fácil se a avaliação de Mallampati for grau I ou II e uma VA previsivelmente difícil se for grau III ou IV. Existem ainda casos onde a avaliação é impossível de se obter. Mobilidade do pescoço é classificada em inferior, igual ou superior a 90º. Distância tireo-mentoniana é classificada em inferior ou superior a 6 centímetros (cm). Abertura da boca é classificada em normal ou anormal, conforme a distância entre os incisivos da arcada dentária superior e os incisivos da arcada dentária inferior for, respetivamente, superior ou inferior a 4 cm. A laringoscopia direta foi classificada em quatro graus, de acordo com o método descrito por Cormack and Lehane (1984): Grau 1 – Visualização total da glote; Grau 2 - Visualização apenas da comissura posterior da glote; Grau 3 – Visualização apenas da epiglote; Grau 4 – Sem visualização da epiglote, apenas do palato mole – Figura 1. Em alguns casos não especificava o grau de laringoscopia, referindo apenas que tinha sido necessário utilizar material adjuvante (bougie ou mandril) ou material que não laringoscópio (Fibroscópio, videolaringoscópio ou máscara laríngea) para abordagem de VAD. 7 VAD foi definida como sendo uma laringoscopia direta de grau 3 ou 4 ou quando houve necessidade de recorrer a material adjuvante ou a material que não laringoscópio. Figura 1: Avaliação de Mallampati (A) e de Cormack and Lehane (B) Análise Estatística: Para a abordagem metodológica dos dados obtidos procedeu-se a uma análise descritiva, recorrendo a quadros de distribuição de frequências (no caso das variáveis nominais) e na obtenção de algumas medidas tais como a média, desvio padrão, minímo, máximo e intervalo de variação (no caso das variáveis de natureza quantitativa). Verdadeiros positivos, falsos positivos, verdadeiros negativos e falsos negativos, assim como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo foram calculados para cada teste preditivo através das fórmulas estandardizadas – Tabela I e II. VAD Total Positivo Negativo Teste Preditivo Prevê VAD a - Verdadeiro Positivo b – Falso Positivo a+b Não prevê VAD c – Falso Negativo d – Verdadeiro Negativo c+d Total a+c b+d Tabela I – Determinação dos verdadeiros positivos, negativos, falsos positivos e negativos. Descrição Fórmula Sensibilidade: número de doentes com previsão de ter VAD onde foi confirmada VAD divididos pelo número total de doentes com VAD a/(a+c) Especificidade: número de doentes com previsão de não terem VAD onde não foi confirmada VAD divididos pelo número total de doentes sem VAD d/(b+d) 8 Valor Preditivo Positivo: número de doentes com previsão de ter VAD onde foi confirmada VAD pelo número total de doentes com previsão de VAD a/(a+b) Valor Preditivo Negativo: número de doentes com previsão de não terem VAD onde não foi confirmada VAD divididos pelo número total de doentes com previsão de não terem VAD d(c+d) Tabela II – Cálculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo Para avaliar a existência de relações estatisticamente significativas entre cada teste preditivo e o grau de laringoscopia (tendo em conta a natureza qualitativa dos dados) utilizouse o teste de independência do Qui-Quadrado (χ2) de Pearson e por simulação de Monte Carlos que servem para testar se duas ou mais populações (ou grupos) independentes diferem relativamente a uma determinada característica, isto é, se a frequência com que os elementos da amostra se repartem pelas classes de uma variável nominal categorizada é ou não idêntica. As hipóteses de indepêndencia do Qui-Quadrado são: H0: As duas variáveis são independentes – Valor p >0.05; H1:Existe uma relação de dependencia entre as duas variáveis – Valor p <0.05. Para avaliar a contribuição de cada teste preditivo na avaliação global da VA, procedeuse à simulação de um modelo de regressão múltipla, que é uma técnica estatística multivariada, descritiva e inferencial, que permite a análise de relação entre uma variável dependente (grau de laringoscopia) e um conjunto de variáveis dependentes (teste de Mallampati, extensão do pescoço, distância tireo-mentoniana e abertura da boca). Todo o tratamento estatístico foi efetuado recorrendo ao software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 da IBM. 9 Resultados Após aplicação dos critérios de exclusão das 190 cirurgias (em 26 casos não foi possível aceder aos dados e 9 cirurgias foram efetuadas em doentes com uma intervenção prévia no ano de 2011 na CMF programada), o estudo envolveu 155 cirurgias. A amostra teve predomínio feminino (51,6%), com média etária de 38,74 anos, média de altura de 1,65 metros e peso médio de 64,58 quilogramas. A distribuição do tipo de cirurgia sujeita a intervenção cirúrgica foi: Oncológica – 20,1%; Ortognática – 47,4%; Cavidade Oral – 32,5%. O teste de Mallampati apresentou a seguinte distribuição: Previsivelmente fácil – 85,2% (Grau I – 50%; Grau II – 35,2%); Previsivelmente difícil – 9,2% (Grau III . 5,7%; Grau IV – 3,5%); Impossível de avaliar – 5,6%. Quanto à extensão do pescoço foram 89% os que apresentaram um resultado normal (superior a 90º), enquanto 4,8% e e 6,2% apresentaram, respetivamente, mobilidade igual a 90º e inferior a 90º. À abertura da boca, 84,9% da amostra tinham uma distância entre os incisivos superiores e inferiores maior que 4 cm e 15,1% menor que 4 cm. A distância tireo-mentoniana foi superior a 6 cm em 98,8% da amostra e em 1,2% foi inferior a 6 cm. A via aérea de fácil abordagem foi encontrada em 89,5% dos doentes (Grau I – 76, 8%; Grau II – 12,7%) e a VAD em 10,5% (Grau III – 4,2%; Grau IV – 0,7%; sem especificação de grau com laringoscopia direta, com necessidade de utilizar material adjuvante ou material que não laringoscópio – 5,6%). Na tabela III a caracterização da amostra está agrupada segundo o género. Género Masculino Feminino Idade 39,40±18,56 38,13±18,70 Altura 1,68±0,13 1,62±0,08 Peso 67,80±14,79 61,69±14,05 Teste de Mallampati Grau I 43,3% 56,0% Grau II 38,7% 32,0% Grau III 7,5% 4,0% Grau IV 4,5% 2,7% Impossível avaliar 6,0% 5,3% Mobilidade do pescoço Inferior a 90º 5,8% 6,5% 90º 7,2% 2,6% Superior a 90º 87,0% 90,9% Distância T-M Inferior a 6 cm 0,0% 2,10% Superior a 6 cm 100,0% 97,9% Abertura da Boca Superior a 4 cm 79,7% 89,6% Inferior a 4 cm 20,3% 10,4% Laringoscopia Grau I 72,5% 80,8% Grau II 13,0% 12,3% Grau III 5,8% 2,7% Grau IV 1,4% 0,0% 16 estratégia metodológica, com a aplicação de um modelo de regressão múltipla. Este acabou por permitir analisar a relação entre o grau de laringoscopia e o conjunto dos testes preditivos. A abertura de boca inferior a 4 cm mostrou ser o único teste com contribuição significativa para uma previsão acertada de dificuldade na abordagem da VA. Isto é, apenas a adição desta avaliação a qualquer outro dos testes mostrou aumentar significativamente a tendência de encontrar uma VAD. Em suma, a utilidade dos testes preditivos na abordagem da VA continua a ser complexa e alvo de intenso debate cientifíco. Este estudo tinha o objetivo de verificar a existência de uma relação entre os testes preditivos efetuados no pré-operatório e a incidência de VAD. Esta relação de dependência foi comprovada para o teste de Mallampati e para abertura da boca. As outras duas avaliações efetuadas não mostraram essa relação. O número baixo de avaliações da distância tireo-mentoniana efetuadas nos doentes pode ter tido uma consequência direta nos resultados obtidos para esse teste. Como tal para que no futuro novos estudos tenham resultados mais precisos acerca da utilidade da distância tireo-mentoniana, há que estabelecer um procedimento essencial, que é submeter todos os doentes a uma avaliação pré-anestésica na consulta externa ou na visita pré-anestésica. Apenas dessa forma se cumpre as guidelines do plano pré-anestésico da ASA. O cumprimento obrigatório destas recomendações tem ainda mais sentido quando aplicado aos doentes da CMF, visto que é nesta que há maior incidência de VAD, como foi mais uma vez demonstrado neste estudo. 17 Referências Bibliográficas  American Society of Anesthesiologists (2003) Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 98: 1269-77.  American Society of Anesthesiologists (2010) Basic Standarts for Preanesthesia Care.  Calder I (2011) Identification of the difficult airway. 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Por último, quero deixar o meu apreço ao secretariado do Serviço de Anestesiologia do Hospital de Santo António.