Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Vitória e na Farmacia Miranda Sanz, C.B.
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i Farmácia Vitória João Manuel Fernandes Pinto da Silva
ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Vitória Maio de 2016 a Setembro de 2016 João Manuel Fernandes Pinto da Silva Orientador : Dra. Álea Ferreira ___________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo ___________________________________ Outubro de 2016
iii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________
iv Agradecimentos Primeiro, gostaria de agradecer à Dra. Álea Ferreira por me ter dado esta oportunidade de poder realizar este estágio magnífico e entrar em contacto mais íntimo com o meio profissional e por ter sido, desde o primeiro instante, sempre prestável, presente e disponível a ajudar em tudo o que fosse necessário. Em segundo lugar, quero fazer um agradecimento muito especial a todos os colaboradores (farmacêuticos, técnicos, auxiliares, etc.) da Farmácia Vitória que me acompanharam ao longo destes quatro meses incríveis – com especial apreço à Dra. Tânia Matos pela grande ajuda na realização dos formulários para a Parte B do meu relatório, bem como das alterações incutidas e descritas na Parte C do meu relatório; à Dra. Isaura, por ter sido quase como uma mãe para mim dentro da farmácia; à Dra. Eliana, Dra. Sofia Oliveira e Dra. Anabela Teixeira pelo acompanhamento inicial ao balcão, onde me ensinaram a trabalhar com o sistema informático, à Anabela Vieira pelo acompanhamento e explicação dos processos de back office e a todos os outros que me foram ajudando ao longo do meu percurso de estágio, Dr. Franck Freitas, Dra. Rita, Dra. Ana Raquel, Dra. Raquel Monteiro, Dra. Diana, Dra. Jennifer, Dra. Helena, Dr. Marcelo, Dra. Marta Leite, Dra. Maria, Dra. Sandra Silva e Dra. Sandra Faria. Por fim, mas não os menos importantes, gostaria de agradecer aos meus pais e irmãs que sempre acreditaram em mim e sem os quais não seria possível estar na faculdade a estudar o que sempre gostei e aos meus amigos Diogo Ferraz, Daniela Correia, Joana Duarte, Sandra Alves, Sofia Félix, Joana Cardoso, Liliana Dinis, Marcos Leal, Vítor Macedo, Diana Feiteira e, claro, à namorada que está comigo nos bons e maus momentos, Cecília Cristelo.
v ÍNDICE Declaração de Integridade ....................................................................................................... iii Agradecimentos ..........................................................................................................................iv ÍNDICE ............................................................................................................................................ v Índice de Figuras ...................................................................................................................... viii Índice de Tabelas ..................................................................................................................... viii Índice de Gráficos ..................................................................................................................... viii Índice de Anexos ........................................................................................................................ ix Índice de Abreviaturas ............................................................................................................... ix Introdução .................................................................................................................................... xi PARTE A - RELATÓRIO FARMÁCIA COMUNITÁRIA 1. Organização da farmácia ....................................................................................................... 2 1.1 Localização e Utentes .................................................................................................... 2 1.2 Horário de funcionamento ............................................................................................ 2 1.3 Recursos Humanos ........................................................................................................ 3 1.4 Espaço físico exterior e interior..................................................................................... 3 1.5 Sistema Informático ...................................................................................................... 3 2. Fontes de informação ........................................................................................................... 4 3. Encomendas e Aprovisionamento ........................................................................................ 4 3.1 Realização de encomendas e fornecedores .................................................................. 4 3.2 Receção de encomendas ............................................................................................... 5 3.3 Armazenamento ............................................................................................................ 6 3.3.1 Aprovisionamento por robot ................................................................................. 7 3.4 Devolução ...................................................................................................................... 8 3.5 Controlo dos prazos de validade ................................................................................... 8 4. Dispensação de medicamentos ............................................................................................. 9 4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica.................................................................... 10 4.1.1 Prescrição médica ............................................................................................... 10 4.1.2 Análise da prescrição médica .............................................................................. 11 4.1.3 Dispensa e informação ao utente ....................................................................... 11 4.1.4 Sistema de comparticipação de medicamentos ................................................. 12 4.2 Medicamentos sujeitos a legislação particular ........................................................... 13 4.2.1 Estupefacientes e Psicotrópicos .......................................................................... 13
vi 4.2.2 Programa Nacional de prevenção e controlo da Diabetes Mellitus .................... 14 4.3 Medicamentos não sujeitos a receita médica............................................................. 14 4.3.1 Aconselhamento farmacêutico ........................................................................... 15 4.3.2 Automedicação ................................................................................................... 15 5. Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde ................................................ 16 6. Medicamentos e produtos manipulados ............................................................................ 16 7. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia .............................................................. 17 7.1 Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ........................................... 17 7.1.1 Pressão arterial .................................................................................................... 17 7.1.2 Glicemia capilar ................................................................................................... 17 7.1.3 Colesterol total e triglicerídeos ........................................................................... 18 7.2 Administração de injetáveis ........................................................................................ 18 7.3 Entregas ao domicílio .................................................................................................. 18 7.4 VALORMED .................................................................................................................. 19 7.5 Outros serviços de saúde prestados ........................................................................... 19 8. Receituário e faturação ....................................................................................................... 20 9. Marketing na farmácia ........................................................................................................ 21 10. Protocolos com outras entidades ................................................................................... 21 PARTE B - MONOGRAFIA OSTEOPOROSE 1. Perceção da realidade na Farmácia Vitória e objetivos ...................................................... 24 2. Enquadramento teórico ...................................................................................................... 24 2.1 Definições e características clínicas ............................................................................ 24 2.2 Epidemiologia .............................................................................................................. 24 2.3 Fisiopatlogia ................................................................................................................ 25 2.4 Diagnóstico diferencial ................................................................................................ 26 2.5 Tratamento farmacológico .......................................................................................... 27 3. Desenvolvimento do Plano de Ação sob a Osteoporose .................................................... 28 3.1 População alvo ............................................................................................................ 28 3.2 Metodologias aplicadas ............................................................................................... 28 3.2.1 Entrevista Farmacêutica ...................................................................................... 29 3.2.2 Intervenção Farmacoterapêutica ........................................................................ 29 4. Resultados ........................................................................................................................... 30 5. Discussão ............................................................................................................................. 41 6. Conclusão ............................................................................................................................ 45
vii PARTE C - IMPLEMENTAÇÃO DE ALTERAÇÕES NO LAR CSPP Introdução ................................................................................................................................... 47 Alteração C1 – Criação das folhas de validação .......................................................................... 47 C1.1 Introdução ................................................................................................................... 47 C1.2 Objetivo ....................................................................................................................... 47 C1.3 Plano Terapêutico ....................................................................................................... 47 C1.4 Folha de Validação ...................................................................................................... 48 Alteração C2 – Criação de um Procedimento Normalizado de Trabalho ................................... 50 C2.1 Introdução ................................................................................................................... 50 C2.2 Objetivo ....................................................................................................................... 50 C2.3 Plano Normalizado de Trabalho .................................................................................. 50 Conclusão Geral ....................................................................................................................... 61 Bibliografia ................................................................................................................................. 63 Anexos ....................................................................................................................................... 66
viii Índice de Figuras Figura 1 – Fluxograma sumário dos procedimentos de abordagem e intervenção aos utentes participantes neste estudo. .............................................................................................................................................. 29 Figura 2 – Folha de cálculo online do risco de fratura por osteoporose a 10 anos – ferramenta FRAX® adaptada à população portuguesa. ........................................................................................................... 30 Figura 3 – Plano Terapêutico de um utente cuja ordem de medicação listada não segue a ordem das refeições diárias. ......................................................................................................................................... 48 Figura 4 – Exemplo de uma Folha de Validação criada e aprovada. .......................................................... 49 Figura 5 – Esquema da folha de cálculo, com as quatro tabelas principais à esquerda e centro e o Plano Terapêutico à direita. ................................................................................................................................. 51 Figura 6 – Exemplo de uma Tabela Fixa da folha de cálculo. ..................................................................... 51 Figura 7 – Exemplo de uma Tabela de Modificações da folha de cálculo. ................................................. 52 Figura 8 – Exemplo de uma Tabela de Movimentos da folha de cálculo. .................................................. 52 Figura 9 – Exemplo de uma Tabela de Exceções da folha de cálculo. ........................................................ 53 Figura 10 – Exemplo de um Plano Terapêutico da folha de cálculo. .......................................................... 53 Figura 11 – Tabela Fixa de um utente do CSPP no final da quarta semana de preparação. ...................... 54 Figura 12 – Alteração do cabeçalho da Tabela Fixa para iniciar uma nova semana de preparação. ........ 54 Figura 13 – Deleção dos movimentos das semanas preparadas para reiniciar os stocks. ......................... 55 Figura 14 – Cópia dos stocks da quarta semana para a semana zero (S0). ................................................ 55 Figura 15 – Introdução manual da nova medicação no Plano Terapêutico. .............................................. 56 Figura 16 – Preenchimento da nova medicação na Tabela Fixa. ............................................................... 56 Figura 17 – Tabela das Modificações com a alteração introduzida automaticamente pela folha de cálculo......................................................................................................................................................... 57 Figura 18 – Inserção das quantias de medicamentos a reencaminhar para o CSPP para as próximas quatro semanas, na Tabela dos Movimentos (tabela azul do lado direito). .............................................. 57 Figura 19 – Inativação de um medicamento na Tabela das Modificações. ............................................... 58 Figura 20 – Tabela Fixa após inativação de um medicamento na Tabela das Modificações. .................... 58 Figura 21 – Plano Terapêutico com data de suspensão introduzida correspondente ao medicamente suspenso. .................................................................................................................................................... 59 Figura 22 – Correção de stocks na Tabela de Movimentos e automática correção na Tabela Fixa. ......... 59 Figura 23 – Introdução de uma doação na Tabela de Exceções................................................................. 60 Índice de Tabelas Tabela 1 – Valores de referência para o T score da OMS. .......................................................................... 26 Tabela 2 – Fatores de risco major e minor para a osteoporse da Sociedade Portuguesa de Reumatologia .................................................................................................................................................................... 31 Tabela 3 - Distribuição dos indivíduos inquiridos com problemas associados a maior propensão para quedas segundo a presença ou ausência de osteoporose. ......................................................................... 39 Tabela 4 – Propostas de alterações a realizar durante o período de estágio ............................................ 47 Tabela 5 – Principais funções da folha de cálculo ...................................................................................... 54 Índice de Gráficos Gráfico 1 – Esperança média de vida aos 65 anos em Portugal de 2009 a 2015. ...................................... 25 Gráfico 2 – (a) Prevalência de fatores de risco osteoporóticos totais com a idade. (b) Prevalência de fatores de risco major para a osteoporose com a idade. ........................................................................... 31 Gráfico 3 – Distribuição das pessoas com osteoporose pela idade. ........................................................... 32 Gráfico 4 – (a) Prevalência dos fatores de risco totais em função do género. (b) Prevalência dos fatores de risco major em função do género. ......................................................................................................... 33
ix Gráfico 5 – (a) Distribuição das pessoas com osteoporose segundo o seu IMC. (b) Distribuição das pessoas sem osteoporose segundo o seu IMC. ........................................................................................... 33 Gráfico 6 – (a) Distribuição das mulheres inquiridas com menopausa precoce segundo presença ou ausência da osteoporose. (b) Distribuição das mulheres inquiridas que realizaram histerectomia segundo presença ou ausência da osteoporose. ....................................................................................................... 34 Gráfico 7 – Distribuição dos indivíduos inquiridos com história familiar de osteoporose segundo presença ou ausência da osteoporose. ...................................................................................................................... 35 Gráfico 8 – (a) Distribuição dos indivíduos inquiridos com historial de fraturas prévias segundo a presença ou ausência de osteoporose. (b) Distribuição dos indivíduos com osetoporose segundo presença ou ausência de fraturas prévias.................................................................................................................. 36 Gráfico 9 – Distribuição dos indivíduos inquiridos que tomaram corticosteróides por mais de 3 meses consecutivos segundo a presença ou ausência de osteoporose. ................................................................ 37 Gráfico 10 - (a) Distribuição dos indivíduos inquiridos com hipertiroidismo segundo presença ou ausência de osteoporose. (b) Distribuição dos indivíduos inquiridos com artrite reumatóide segundo presença ou ausência de osteoporose. (c) Distribuição dos indivíduos inquiridos com epilepsia segundo presença ou ausência de artrite reumatóide. ................................................................................................................. 38 Gráfico 11 – Distribuição da probabilidade de ocorrência de uma fratura major por osteoporose a 10 anos nos indivíduos inquiridos. ................................................................................................................... 39 Gráfico 12 – Distribuição da probabilidade de ocorrência de uma fratura do quadril a 10 anos nos indivíduos inquiridos. .................................................................................................................................. 40 Gráfico 13 – Distribuição dos fármacos e classed de fármacos mais prescritos nos indivíduos inquiridos para o tratamento e controlo da osteoporose. .......................................................................................... 41 Índice de Anexos Anexo I – Cronograma das atividades realizadas no desenvolvimento do estudo da osetoporose ........... 66 Anexo II – Cartaz publicitário à participação no estudo ............................................................................ 67 Anexo III – Consentimento informado para a participação no estudo....................................................... 68 Anexo IV – Questionário de avaliação dos fatores de risco osteoporóticos ............................................... 69 Anexo V – Folheto desdobrável sobre as medidas não farmacológicas de controlo e prevenção da osteoporose ................................................................................................................................................ 74 Índice de Abreviaturas ANF – Associação Nacional de Farmácias APDP – Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal ARS – Administração Regional de Saúde AVC – Acidente Vascular Cerebral BI – Bilhete de Identidade CC – Cartão de Cidadão CCF – Centro de Conferência de Faturas CHAA – Centro Hospitalar do Alto Ave CNP – Código Nacional Português CV – Cardiovascular DCI – Denominação Comum Internacional DEXA – Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia DGS – Direção Geral de Saúde DL – Decreto-Lei DMO – Densidade Mineral Óssea EUA – Estados Unidos da América FEFO – First Expired, First Out HTA - Hipertensão IMC – Índice de Massa Corporal INE – Instituto Nacional de Estatística IOF – International Osteoporosis Foudation IVA – Imposto de Valor Acrescentado MM – Medicamento Manipulado MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica NOF – National Osteoporosis Foundation OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial PAD – Pressão Arterial Diastólica PAS – Pressão Arterial Sistólica PNV – Plano Nacional de Vacinação PTH – Hormona Paratiróide PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público
5 3.2 Receção de encomendas Aquando da receção das encomendas, o ato de conferir e aprovar que as mesmas chegaram corretamente e em conformidade à farmácia é um passo importante para evitar eventuais trocas de encomendas ou falta de uma ou outra banheira/caixa. No ato da entrega da encomenda pelo estafeta, a pessoa responsável pela receção da encomenda deve conferir rapidamente a conformidade da encomenda e assinar a guia de remessa. As encomendas vêm acompanhadas sempre por uma fatura (original e duplicado), onde se pode comprovar a identificação do fornecedor – nome, morada, número de contribuinte –, o destinatário, o número da fatura, os produtos encomendados acompanhados pelos respetivos Códigos Nacionais Português (CNP), a quantidade encomendada e a quantidade enviada pelo fornecedor, o preço de venda à farmácia (PVF), o imposto de valor acrescentado (IVA) a que se encontra sujeito, o preço de venda ao público (PVP) e, em alguns casos, a percentagem bonificada. Nos casos em que algum dos produtos encomendados não foi entregue, no final da fatura deve estar declarado quais e a razão pela qual não foram enviados. A razão de falha no envio de medicamentos pelo fornecedor, normalmente deve-se a uma das seguintes justificações: ou o produto encontra-se esgotado, ou está rateado, ou foi pedido a outro armazém, entre outras. Após a receção de uma encomenda, o primeiro passo é a organização das faturas que vêm acompanhadas da mesma e o aprovisionamento dos produtos termolábeis, que geralmente, vêm armazenados em banheiras ou recipientes devidamente identificáveis, como contentores de produtos de frio. Estes produtos são imediatamente armazenados nos respetivos frigoríficos para evitar que se quebra a cadeia de frio e são anotadas as quantidades dos mesmos que foram rececionadas, bem como a data de validade dos mesmos. De seguida procede-se à introdução dos produtos rececionados no sistema informático. Se a encomenda foi efetuada pelo sistema informático, como é o caso das encomendas diárias, estas já se encontram criadas no software e, deste modo, só é necessário introduzir um a um os produtos da encomenda, porém, nos casos de encomendas pedidas por telefone, estas têm primeiro de serem criadas no software e só posteriormente rececionadas. Ao dar entrada uma encomenda, o responsável por esta ação deve ter em conta vários fatores, como a conferência das quantidades pedidas e enviadas e o estado exterior das embalagens, bem como, deve conferir o PVF, o CNP e as eventuais bonificações. No final da introdução dos produtos rececionados no software, é analisado se o preço da fatura é igual ao que é apresentado pelo sistema informático, finalizando-se em caso afirmativo a receção da encomenda. De salientar que, no caso das encomendas enviadas pelo software diretamente aos
6 fornecedores, ao terminar a sua receção e se houverem produtos que foram pedidos mas não foram enviados, é apresentada uma lista dos mesmos, sendo essa lista enviada para o INFARMED. No caso de serem pedidos medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos numa encomenda, deverá vir junto das faturas, duas folhas de requisição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (um original e outro duplicado), onde constarão os dados equivalentes aos presentes numa fatura. Finalmente, a gestão das faturas é também um dos pontos fulcrais da gestão financeira da farmácia, sendo todas as faturas originais agrupadas e enviadas para o departamento de contabilidade e as faturas duplicadas armazenadas na farmácia, por fornecedor. 3.3 Armazenamento O armazenamento correto dos produtos rececionados é um processo relevante quer para uma boa dispensação, quer para uma boa gestão financeira, prevenindo situações de negligência na procura dos produtos em stock. Para tal, a Farmácia Vitória dispõe de várias infraestruturas para este fim e os seus funcionários são instruídos de todas as formas de armazenamento e as diferenças entre elas. Na Farmácia Vitória o método adotado para se proceder ao armazenamento dos medicamentos e restantes produtos de saúde baseia-se no critério First Expired, First Out (FEFO). Este critério baseia-se no armazenamento dos diversos produtos de saúde de forma a que se encontrem mais acessíveis os que apresentem uma data de caducidade mais curta, com o objetivo de escoar primeiro esses produtos em detrimento dos que apresentam uma data de validade mais longa. Este método de armazenamento dos produtos de saúde apesar de simplista, revela-se essencial para evitar, em primeiro lugar quebrar a norma base do conceito da Farmácia Vitória que é a preservação da saúde e bem-estar dos seus utentes, ao colocar em risco a saúde dos mesmos e, num segundo plano, mas igualmente importante, evitar que a farmácia tenha prejuízo ao deixar expirar produtos com data de validade mais pequena, dispensando produtos com uma data de validade mais longa. Como referido, os diversos produtos são armazenados em locais diferentes, consoante a forma farmacêutica, o tamanho das embalagens secundárias e consoante o produto seja ou não sujeito a receita médica. Assim sendo, os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são, regra geral, armazenados dentro do robot, salvo se o tamanho das embalagens ultrapassar o tamanho ideal de armazenamento no robot ou se se comprometer a integridade do medicamento durante a queda destes do robot para a área da dispensação, como acontece com os xaropes e as ampolas que são embalados em frascos de vidro e, como tal, devem ser armazenados em gavetas e estantes, por ordem alfabética. Produtos de dermocosmética, de alimentação infantil,
7 de puericultura, de higiene corporal são armazenados nos respetivos lineares na zona de dispensação para um maior acesso e visibilidade dos mesmos perante os utentes. Alguns medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são também expostos na área de dispensação. Os produtos termolábeis são armazenados, como previamente descrito, nos respetivos frigoríficos, que se encontram a uma temperatura controlada entre os 2oC e os 8oC. Em todas as áreas de armazenamento existem pontos de controlo da temperatura que são verificados semanalmente por um farmacêutico responsável por esta função, de forma a garantir que a mesma se encontre na ordem dos 25oC. Os estupefacientes e psicotrópicos não são armazenados nos mesmos locais dos restantes produtos, uma vez que, estes produtos devem ter um controlo mais apertado na sua dispensação, como disposto no DL n.o 15/93, de 22 de janeiro [4]. Como tal, são armazenados por ordem alfabética num local de difícil acesso dentro do gabinete de administração da farmácia. 3.3.1 Aprovisionamento por robot Uma das formas de armazenamento utilizada na Farmácia Vitória é realizada por um robot da Apostore®, empresa alemã dedicada à comercialização de sistemas automatizados de armazenamento de produtos. Este robot tem uma capacidade de armazenamento máxima de 10.000 produtos. Os produtos para serem armazenados no robot, tem de ser introduzidos manualmente alguns dados sobre os mesmos, nomeadamente, a quantidade do mesmo produto a armazenar e a data de validade. De seguida, passa-se o código de barras pelo leitor ótico que reconhecerá o produto a ser armazenado e posteriormente coloca-se os mesmos no tapete rolante. Um braço automático de receção encarrega-se de transferir as embalagens do tapete rolante para as prateleiras de chegada, ao mesmo tempo que a função VidCap do robot garante que nenhuma embalagem seja armazenada sem ser controlada, prevenindo eventuais erros humanos e facilitando o registo das alterações das embalagens dos medicamentos. Esta funcionalidade VidCap deteta e fotografa cada discrepância introduzida avisando o funcionário responsável pela introdução dos produtos no robot. Algumas das vantagens adquiridas pelo uso deste tipo de armazenamento robotizado são a rapidez do armazenamento, o controlo mais eficaz dos prazos de validade dos produtos, o controlo mais apertado das temperaturas a que são sujeitos, bem como uma melhor dispensação segundo o critério FEFO. A principal desvantagem do mesmo serão os danos que os braços de armazenamento do robot podem causar às embalagens dos produtos durante o
8 armazenamento e a falta de acesso aos produtos armazenados em caso de falha do sistema robotizado. 3.4 Devolução O processo de devolução dos produtos aos respetivos fornecedores, além de complexo e delicado, envolve um risco económico para a gestão financeira da farmácia e como tal, devem ser realizados o mínimo possível. Uma devolução pode ocorrer por vários motivos, entre os quais, a integridade dos produtos encontra-se comprometida; o prazo de validade dos produtos cessa num curto espaço de tempo (geralmente, cerca de dois meses); os produtos enviados não foram encomendados ou foram mal faturados; entre outros. Quando uma destas situações é detetada no ato da receção das encomendas, esses produtos são colocados de parte e é emitida uma nota de devolução que segue para o respetivo fornecedor junto com o produto a devolver. A nota de devolução deve compreender a identificação do produto sujeito a devolução e respetivo CNP, a quantidade a devolver de cada um e a justificação da devolução para cada produto. Na nota de devolução deve constar ainda a referência ao número da fatura da encomenda em questão. O fornecedor, consoante a justificação da devolução pode ou não aceitar a mesma. Em caso afirmativo, o fornecedor envia uma nota de crédito com o respetivo montante dos produtos devolvidos, ou então pode apenas permitir a realização de uma troca de produtos que apresentem um preço similar. Em caso negativo, o fornecedor não envia a nota de crédito, os produtos são de novo enviados à farmácia, que os pode introduzir no seu stock atual (exceto, se for um produto com prazo de validade a terminar), ou então esses produtos farão parte das quebras de stock e resultarão em prejuízo para a farmácia. 3.5 Controlo dos prazos de validade Como mencionado previamente, o critério FEFO adotado no ato de armazenamento dos produtos rececionados permite evitar que se dispensem primeiro produtos com uma data de validade mais longa em detrimento de outros com prazos mais curtos. Porém, nem sempre o total escoamento dos produtos encomendados é possível e como tal, a realização do controlo dos prazos de validade torna-se uma ferramenta fundamental à boa gestão farmacêutica e à melhor prestação do serviço farmacêutico face ao utente. Na Farmácia Vitória, todos os produtos rececionados numa encomenda são armazenados após o registo da data de validade dos mesmos no sistema informático e, no caso dos produtos que são especificamente armazenados no robot, esta informação acerca do prazo de validade ainda é mais reforçada, pois a cada embalagem que é introduzida no robot é-lhe associada uma data
9 de validade, havendo um controlo ainda mais cerrado. Assim sendo, todos os meses, são retirados do robot os produtos com data de validade igual ou inferior a dois meses. Em relação aos restantes produtos, é retirada uma listagem do software dos produtos que cessam a sua validade num prazo de meio ano, na qual é descriminada a quantidade de cada produto. Nestes casos, os produtos com data de validade igual ou inferior a dois meses são retirados do stock e os restantes tentam ser escoados da melhor forma possível. Os produtos retirados são devolvidos aos respetivos fornecedores segundo o processo já referenciado no capítulo 3.4 (Devolução). No caso dos produtos de dermocosmética e outros de venda livre, a Farmácia Vitória opta algumas vezes, por tentar escoar este tipo de produtos em final de prazo de validade através da aplicação de descontos adicionais e a sua colocação em pontos estratégicos no espaço físico da farmácia. 4. Dispensação de medicamentos O ato de atendimento e dispensação de medicamentos e outros produtos de saúde deve ser encarado como um ato de exímia responsabilidade, uma vez que os produtos de saúde têm uma finalidade terapêutica que podem causar dano em determinadas situações. Face ao descrito anteriormente, os profissionais encarregues da dispensação destes produtos de saúde devem ser dotados de conhecimento científico adequado para este fim. A dispensa de produtos de saúde a nível farmacêutico não deve ser encarada como um ato meramente comercial de venda, mas sim como a satisfação das necessidades do utente, promovendo o seu bem-estar e saúde. Deste modo, existe uma série de diretrizes que o profissional de saúde dispensador deve assumir durante o atendimento ao utente. O farmacêutico deve adotar uma postura adequada, bem como um discurso adaptado ao utente em questão, de forma a colocar à vontade o utente para que este se sinta disponível a debater os seus problemas de saúde. Para garantir este à vontade do utente, o farmacêutico deve iniciar o diálogo cumprimentando-o e sempre que possível referindo-se ao utente pelo seu nome; encarar o utente de frente; ouvir atentamente o que este tem para dizer; manter um diálogo privado, demonstrando interesse pelos problemas a que o utente se refere realizando breves perguntas sobre o assunto; garantir que entendeu tudo o que o utente referiu e; demonstrar segurança e conhecimento sobre as informações que presta e assegurar-se que o utente cumprirá o tratamento. Para além destes cuidados a ter pelo farmacêutico, o mesmo deve adaptar o seu discurso face ao utente em questão, tendo especial cuidado com a faixa etária idosa que têm mais dificuldade na compreensão de alguns termos técnicos, usando uma
10 linguagem mais formal e acessível, sem infantilizar o ato da dispensa, e também com os polimedicados que podem facilmente se equivocar com a toma dos diversos medicamentos. Uma vez que a farmácia é o local de excelência de atendimento aos utentes, onde os mesmos se sentem confortáveis em falar sobre os seus estados de saúde e, uma vez que os farmacêuticos serão os últimos contactos dos utentes antes dos mesmos iniciarem uma determinada terapia, facilmente se compreende que o farmacêutico tem um papel de extrema importância no ato da dispensa de produtos de saúde e no ato de acompanhamento da terapia dos utentes, com vista ao despiste da toma correta ou incorreta dos mesmos. Por estes motivos, o farmacêutico deve cumprir o seu dever profissional e seguir o seu código deontológico. 4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica A receita médica constitui um meio de legitimar a dispensa ao utente de um determinado medicamento, garantindo a responsabilidade conjunta do profissional de farmácia, do médico prescritor e do utente. De acordo com o Decreto-Lei n.o 176/2006, de 30 de agosto, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham um dos seguintes requisitos [5]: Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; Contenham substâncias cuja actividade ou reacções adversas seja indispensável aprofundar; Destinem-se a ser administrados por via parentérica (injetável). 4.1.1 Prescrição médica Existem quatro tipos de receitas médicas: as receitas manuais (redigidas à mão pelo médico prescritor), as receitas informáticas materializadas não renováveis (com uma validade de 30 dias após a sua prescrição), as receitas informáticas materializadas renováveis (com uma validade de 6 meses após prescrição) e as novas receitas eletrónicas desmaterializadas. A Portaria n.o 224/2015, de 27 de julho, refere-se à legislação dos novos formatos de receitas médicas com vista à completa desmaterialização das receitas. Contudo, ainda é possível a prescrição sob o modelo mais antigo – receita manual, caso se cumpram uma das quatro exceções permitidas
11 por lei, nomeadamente, a falência do sistema informático; a inadaptação do médico prescritor; a prescrição no domicílio e; o limite máximo permitido de 40 receitas manuais por mês [6]. Segundo a Lei n.o 11/2012, de 8 de março, a prescrição médica passa a ser obrigatoriamente efetuada pela denominação comum internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutica e quantidade [7]. Nos casos de não cumprimento do estipulado anteriormente, o médico prescritor deve proceder à devida justificação. A prescrição pode incluir o nome comercial do medicamento, apenas em casos de fármacos que não disponham ainda de medicamentos genéricos comparticipados ou em casos de determinadas exceções admissíveis e justificadas pelo médico prescritor. Estas exceções devem ser referidas na receita sob uma das seguintes formas: - exceção a) – Medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito; - exceção b) – Reação adversa prévia; - exceção c) – Continuidade de tratamento superior a 28 dias. 4.1.2 Análise da prescrição médica A validação de uma receita médica cabe aos diversos Serviços de Saúde, como será ulteriormente apresentado no capítulo 8. – Receituário e faturação, não obstante, o farmacêutico, durante o ato da dispensa deve analisar a validade e autenticidade da receita evitando eventuais ilegalidades. O farmacêutico deve confirmar nas receitas manuais e nas informáticas materializadas, os seguintes parâmetros: a) a identificação do utente; b) o local de prescrição; c) a identificação do médico prescritor; d) o subsistema de comparticipação dos medicamentos; e) as exceções introduzidas; f) a validade da receita; g) a assinatura do médico prescritor. No caso das novas receitas eletrónicas, o farmacêutico deve confirmar as anteriores alíneas a), e) e f), uma vez que os restantes dados já se encontram automaticamente preenchidos e confirmados pela leitura do código matriz da receita. 4.1.3 Dispensa e informação ao utente Após confirmação dos dados da receita, a dispensação de MSRM segue um procedimento que difere consoante o tipo de receita médica apresentada. Se se tratar se de uma receita manual, o farmacêutico no ato da dispensa deve recolher os medicamentos prescritos (de forma automática pelo robot ou manualmente, caso estes não se encontram armazenados no sistema
12 robotizado), introduzi-los um a um pela leitura do código de barras ou introdução manual do correspondente CNP (Código Nacional Português). Posteriormente, deve introduzir o plano de comparticipação do medicamento, introduzir o número da receita manual, o local da prescrição e o médico prescritor. A dispensação é finalizada com a verificação dos produtos dispensados, emissão da fatura, impressão e assinatura pelo utente do documento de faturação no verso da receita. A assinatura deste documento permite demonstrar que o utente declara que recebeu os medicamentos que se encontram na receita e lhes foram indicadas algumas informações e conselhos sobre o uso correto dessa mesma medicação. O procedimento torna-se mais prático e facilitado no caso de as receitas serem informáticas, uma vez que o farmacêutico só necessita de realizar a recolha dos medicamentos, fazer a sua verificação e emitir a fatura. Nas receitas informáticas materializadas, ainda é necessário a assinatura do documento de fatura no verso da receita. Durante a dispensação, o farmacêutico tem como dever informar o utente da possibilidade de poder optar por um medicamento mais barato dentro do grupo homogéneo, sendo a farmácia obrigada a deter pelo menos três dos cinco medicamentos do grupo homogéneo, mais baratos. Na Farmácia Vitória, este parâmetro é assegurado, dado o grande volume das encomendas diárias efetuadas. Raros são os casos que não é possível a dispensação de todos os medicamentos presentes na receita e pretendidos pelo utente, uma vez que a farmácia não é obrigada a possuir todos os genéricos existentes dos diversos medicamentos e, como tal, por vezes, é necessário a realização de uma reserva. O sistema informático permite, no próprio ato da dispensação, verificar se os fornecedores com quem a farmácia trabalha possuem em stock o medicamento em falta. Em caso afirmativo, é realizada uma reserva e emitido um talão com os dados do utente e o medicamento reservado, para que este possa mais tarde levantar os mesmos. Como mencionado anteriormente, o farmacêutico deve informar o paciente antes de finalizar a venda, de como todos os medicamentos devem ser tomados, quais os cuidados a ter, que reações adversas os pacientes devem estar atentos e outros conselhos que se revejam importantes no ato da dispensa, de forma a promover o uso racional dos medicamentos e garantir uma farmacoterapia segura e rastreável. 4.1.4 Sistema de comparticipação de medicamentos O Decret-Lei n.o 97/2015, de 1 de junho, permitiu a criação de um sistema conjunto entre entidades públicas e privadas, denominado SiNATS (Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde), com o intuito de obter melhorias na saúde. Com este novo sistema, o regime de comparticipação de medicamentos sofreu algumas alterações [8].
13 O sistema de comparticipação de medicamentos é bastante complexo, sendo aplicado um regime geral de comparticipação para os utentes ativos e pensionistas, diferindo na percentagem que é comparticipada para estes dois grupos e, finalmente, um regime de comparticipação especial para situações específicas que abrangem determinadas patologias. Neste caso, o médico deve mencionar na receita qual o diploma, despacho ou portaria correspondente à patologia que confere um regime de comparticipação especial. O Estado é a entidade comparticipadora dos medicamentos que abrange o maior número de utentes, contudo existem outros sistemas de comparticipação dos medicamentos. De modo a facilitar a introdução do devido plano de comparticipação no ato da dispensa para cada utente, o sistema informático apresenta uma listagem de todos os sistemas de comparticipação e mediante o disposto na receita o farmacêutico elege o plano correto. 4.2 Medicamentos sujeitos a legislação particular Os medicamentos que são sujeitos a receita médica especial têm de preencher um dos seguintes requisitos: Sejam compostos, em dose não dispensada de receita, por uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos do Decreto-Lei n.o 15/93, de 22 de janeiro [4]. Possam dar origem a riscos importantes de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais, em caso de utilização anormal; Contenham uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, incluída nas situações previstas na alínea anterior. 4.2.1 Estupefacientes e Psicotrópicos Os estupefacientes e psicotrópicos são medicamentos que atuam a nível do sistema nervoso central, podendo levar a estados de dependência física e psicológica. São muitas vezes alvo de toxicodependentes devido aos seus efeitos euforizantes e hipnóticos, encontrando-se legislados de forma especial e apresentando um controlo mais rigoroso na sua aquisição, prescrição, dispensação e utilização. A dispensação deste tipo de medicamentos só pode ser efetuada mediante a apresentação de uma receita especial, receita essa que só deve conter este tipo de medicamento isolado e nunca pode ser prescrita numa receita manual, de modo ao controlo da dispensação dos mesmos ser mais rigoroso. Durante a dispensação de estupefacientes e psicotrópicos tem de se introduzir manualmente no sistema informático todos os dados do utente utilizador (nome, morada, código postal), do
14 utente adquirente (nome, morada, código postal, número de identificação nacional, validade do BI/CC, data de nascimento, idade), do médico prescritor e número da receita. Na Farmácia Vitória, estes medicamentos encontram-se armazenados em local apropriado e de difícil acesso e a sua recolha para dispensação tem de ser verificada pelo farmacêutico a dispensar e por outro farmacêutico, para garantir que o medicamento dispensado é o correto. Após finalizada a dispensação destes, são emitidos dois talões que são anexados à fotocópia da receita original (nos novos modelos de receita eletrónica, não há necessidade de tirar fotocópia da receita) e são armazenados por um período de três anos na farmácia. As receitas originais seguem em conjunto com as restantes receitas para o CCF (Centro de Conferência de Faturas). 4.2.2 Programa Nacional de prevenção e controlo da Diabetes Mellitus Desde a década de setenta que se começou a verificar um exponente crescimento da patologia da diabetes mellitus no mundo e em Portugal, o Sistema Nacional de Saúde (SNS) em conjunto com alguns parceiros, criou o Plano Nacional de Controlo da Diabetes, com o intuito de se prestar melhores cuidados de saúde às pessoas afetadas pela patologia. Neste contexto, o DL n.o 97/2015, de 1 de junho, atualizou a então legislação em vigor em relação à comparticipação dos dispositivos médicos necessários à automonitorização da patologia [8]. A automonitorização da glucose sanguínea é parte integrante do autocontrolo do paciente diabético tipo 1, na manutenção de níveis glicémicos normais. Contudo os pacientes diabéticos tipo 2, que não realizam tratamento com insulina, necessitam de uma menor monitorização glicémica e, como tal, alterações às condições de prescrição das tiras-teste de glicemia foram introduzidas. A Portaria n.o 35/2016, de 1 de março, estipula que o Estado comparticipa o preço dos dispositivos médicos destinados a beneficiários do SNS mediante apresentação de receita médica, em 85% sobre o PVP máximo das tiras-teste e 100% sobre o PVP máximo das agulhas, seringas e lancetas [9]. 4.3 Medicamentos não sujeitos a receita médica Medicamento não sujeito a receita médica (MNSRM), segundo o DL n.o 176/2006, de 30 de agosto, são todos os medicamentos que não preenchem qualquer das condições enumeradas no capítulo 4.1, não necessitando, por conseguinte, da apresentação de uma receita médica para a sua obtenção numa farmácia. Este tipo de medicamentos não tem qualquer comparticipação pelo Estado ou qualquer outra entidade comparticipadora, sendo o regime de atribuição de preços livre e da responsabilidade de cada farmácia [5].
21 9. Marketing na farmácia Na Farmácia Vitória, o marketing é uma das vertentes importantes para a satisfação dos seus utentes e para a obtenção de maior lucro económico. As estratégias de marketing usadas na Farmácia Vitória envolvem uma boa gestão dos diversos produtos pelas diversas áreas da farmácia, expondo os produtos com maior lucro para a farmácia e os produtos sujeitos a campanhas promocionais, em locais mais visíveis. Expositores e panfletos, bem como cartazes publicitários são usados como auxiliares nas campanhas de marketing. O sucesso desta vertente da farmácia depende dos profissionais que operam neste estabelecimento. Uma boa postura e confiança demonstrada na informação dos produtos face ao utente ajudam no momento da venda ao utente. Neste sentido, a Farmácia Vitória, regularmente, sujeita os seus profissionais, quer a programas de formação, quer a programas motivacionais. Os primeiros, através de formações das diversas marcas e diversas gamas, visam a preparação do farmacêutico com o nível técnico exigido e os segundos, através de prémios/incentivos por objetivos, visam a auto-estima e a motivação dos seus profissionais. A Farmácia Vitória, dispõe, esporadicamente de conselheiras sobre os diversos produtos de dermocosmética, que são mais uma forma de marketing na farmácia, pela fidelização e cativação dos seus utentes. 10. Protocolos com outras entidades Inovação é uma das características-chave da Farmácia Vitória. Neste sentido, a Farmácia Vitória, tem vindo a criar vários protocolos com algumas empresas da área urbana onde se encontra inserida, na qual os seus funcionários podem usufruir de um desconto na compra de todos os produtos. Por outro lado, com a implementação das entregas ao domicílio, como referido no capítulo 7.3 – Entregas ao domicílio, os funcionários destas empresas dispõem ainda da possibilidade de receber a sua medicação no próprio local de trabalho, sem terem que se deslocar à farmácia. Este tipo de protocolos foram ainda implementados com diversos lares e outras instituições, nomeadamente, o próprio CHAA. Além destes protocolos, a Farmácia Vitória colabora com um lar de idosos, garantindo-lhes a dispensação de todos os medicamentos que os utentes dessa instituição necessitam, bem como a preparação da medicação personalizada a cada utente, numa pill box semanal. Esta preparação é realizada semanalmente na respetiva instituição, por mais que um farmacêutico responsável pelo cargo, sendo a revisão e validação da medicação para cada utente ao encargo de um farmacêutico qualificado para esse fim. Esta colaboração permite aos utentes do lar receberem a sua medicação sem qualquer deslocação a uma farmácia, minimizando também as
22 possíveis trocas de medicação ou esquecimento da toma dos mesmos, pela individualização de cada medicação. Através deste protocolo, a farmácia consegue ter um papel preponderante na saúde de cada utente do lar, devido ao seguimento que o farmacêutico faz a estes utentes, despistando possíveis interações medicamentosas ou anomalias na terapia prescrita.
PARTE B MONOGRAFIA OSTEOPOROSE
24 1. Perceção da realidade na Farmácia Vitória e objetivos A grande maioria dos utentes que frequentam a Farmácia Vitória pertence a uma classe etária mais envelhecida, onde, com a idade, vários problemas de saúde se vão desenvolvendo e alguns deles subdiagnosticados. Tendo em conta a grande prevalência da osteoporose nas idades mais avançadas em todo mundo e tendo-me apercebido, durante o meu período de estágio na Farmácia Vitória, do grande número de casos de osteoporose diagnosticados mas não controlados, decidi realizar um plano de intervenção sob os utentes desta farmácia medicados para osteoporose ou outros problemas osteoarticulares, de forma a esclarecer quais os principais fatores de risco envolvidos, quais os principais fármacos atualmente prescritos e ao mesmo tempo, fazer um acompanhamento terapêutico e sugestão de medidas não farmacológicas, no auxílio ao melhor controlo das respetivas patologias. 2. Enquadramento teórico 2.1 Definições e características clínicas Osteoporose é a designação dada à condição patológica, caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, responsável pelo enfraquecimento dos ossos, tornando-os mais frágeis e quebradiços e mais suscetíveis a possíveis fraturas. Esta patologia desenvolve-se lenta e silenciosamente ao longo dos anos, sem demonstrarem qualquer tipo de sintomatologia até ao aparecimento da primeira fratura. A maioria das fraturas provocadas pela perda mineral óssea ocorrem nos pulsos, braços, bacia, anca e nas vértebras da medula espinal, porém, podem ocorrer noutros ossos. Estas fraturas podem desencadear dores fortes, incapacidade significativa e, podem mesmo ser letais. 2.2 Epidemiologia Esta patologia óssea foi considerada um problema sério de saúde pública, devido à sua grande prevalência a nível mundial. Atualmente, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a International Osteoporosis Foundation (IOF), estima-se que cerca de 200 milhões de pessoas em todo mundo sofram desta patologia. Um estudo realizado sobre a prevalência da osteoporose e respetivas fraturas a nível mundial revelou que esta doença causa mais de 8,9 milhões de fraturas anualmente, traduzindose numa fratura a cada três segundos. Aproximadamente 30% de todas as mulheres na Europa e nos Estados Unidos (EUA) que se encontrem na pós-menopausa têm osteoporose. Após os 50 anos de idade, estima-se que uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens sofrerá de pelo menos uma fratura ao longo
25 da vida. Como demonstrado no gráfico 1, com dados obtidos do Instituto Nacional de Estatística (INE), a esperança média de vida em Portugal tem vindo a aumentar e como tal, o impacto financeiro e social das fraturas desenvolvidas aumentará, a não ser que medidas de prevenção e mesmo farmacológicas sejam tomadas. 2.3 Fisiopatlogia Tem sido demonstrado nos últimos anos que existem vários mecanismos fisiopatológicos envolvidos na obtenção de um estado osteoporótico. Os ossos estão em constante remodelação desde o nascimento. Novo tecido ósseo é formado à medida que se perde o previamente formado. Este processo mantém-se em equilíbrio devido a dois tipos de células presentes no tecido ósseo – os osteoblastos e os osteoclastos. Os primeiros têm como função a formação de novo tecido ósseo, enquanto os últimos são os responsáveis pela reabsorção do osso formado. Em idades mais jovens, os ossos são capazes de formar novo tecido ósseo mais rápido do que o processo de reabsorção, havendo, consequentemente, um grande incremento na densidade mineral óssea (DMO). O pico da DMO é atingido, na maioria das pessoas, entre os vinte e os vinte e cinco anos. À medida que a idade avança, os ossos vão perdendo mais depressa a sua massa óssea, uma vez que o processo de formação é mais lento. Segundo a OMS, a osteoporose pode ser classificada como primária ou secundária. A osteoporose primária ocorre quando não há qualquer patologia subjacente que justifique a perda de DMO, enquanto a osteoporose secundária advém da perda de DMO devido a uma patologia subjacente, a distúrbios alimentares ou a medicação. A principal causa da osteoporose primária é a deficiência de estrogénios verificada na menopausa, resultando no aumento do número e semivida dos osteoclastos, provocando um maior número de locais de remodelação óssea e em zonas mais profundas. Gráfico 1 – Esperança média de vida aos 65 anos em Portugal de 2009 a 2015.
26 No entanto, existem vários outros fatores de risco associados à osteoporose, fatores esses que podem ser não modificáveis, como a idade, género, raça e história familiar; fatores dietéticos, como o baixo aporte de cálcio e vitamina D e desordens alimentares; fatores farmacoterapêuticos, como uso de corticosteróides; fatores hormonais; fatores patológicos, como a presença de determinadas doenças – artrite reumatóide, hipertiroidismo, etc; e fatores intrínsecos ao estilo de vida, como o tabagismo, o consumo de álcool excessivo, sedentarismo, entre outros. 2.4 Diagnóstico diferencial As guidelines da OMS recomendam a determinação da DMO como diagnóstico da osteoporose. Os valores da DMO refletem a quantidade de mineral existente numa dada área do osso, permitindo avaliar o grau de diminuição da massa óssea. O índice T ou T score é a relação mais usada para avaliar o grau de perda de DMO. Esta é uma relação entre dois valores, expressa em números de desvio-padrão (DP), após a comparação dos valores de DMO dum indivíduo com o valor médio da DMO de uma população adulta jovem do mesmo sexo (valor identificativo do pico de massa óssea). O T score reflete assim a diferença entre a massa óssea do indivíduo com a massa óssea da população de adultos jovens. A OMS estabeleceu os seguintes valores de referência enunciados na tabela 1. Tabela 1 – Valores de referência para o T score da OMS. T SCORE CONCLUSÃO T ≥ -1 Normal -2,5 < T < -1 Osteopenia (baixa massa óssea) T ≤ -2,5 Osteoporose T ≤ -2,5 + fratura de fragilidade Osteoporose grave O diagnóstico da osteoporose deve ainda passar pela análise da história clínica do indivíduo, analisando-se a possível presença de antecedentes familiares diretos com esta patologia. Exames físicos podem também ser realizados, como a verificação da presença de cifose ou a verificação da perda de altura com o tempo. Radiografias podem ser importantes para excluir causas secundárias de perda óssea ou para ratificar o diagnóstico de osteoporose. Porém, a deteção da DMO é a técnica mais aconselhada para o diagnóstico diferencial, podendo ser obtida por várias técnicas, como a absorciometria de raios-X de dupla energia (DEXA), a ultrassonografia quantitativa (USQ) ou a tomografia quantitativa computadorizada (TQC). O DEXA é a técnica mais comummente utilizada, devido à elevada precisão, exatidão e baixa exposição a radiação. Esta técnica recorre a dois feixes de raios-X com níveis diferentes de energia, sendo que os raios de menor energia atenuados pelos tecidos moles, obtendo-se um
27 pequeno sinal detetável, enquanto os de maior energia penetram os tecidos moles e são atenuados pelo tecido ósseo, obtendo-se um sinal mais forte. 2.5 Tratamento farmacológico Atualmente, existe uma grande variedade de fármacos usados na prevenção e tratamento da osteoporose. Os fármacos anabolizantes que aumentam a formação de tecido ósseo e os fármacos antirreabsortivos que diminuem e atrasam o processo reabsortivo osteoclástico, constituem as duas grandes classes de fármacos utilizados. Não obstante, suplementos à base de cálcio, vitamina D, glucosamina e condroitina são também vastamente administrados. Um estudo transversal do INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde L.P., realizado em Portugal, entre janeiro de 2003 e abril de 2007, demonstrou o uso dos diversos fármacos para a osteoporose, ao longo dos anos. Este estudo demonstrou a prevalência do uso dos bifosfonatos (ácido alendrónico, ácido ibandrónico, ácido zoledrónico, risedronato de sódio, entre outros), devido à sua maior eficácia ao inibirem a reabsorção osteoclástica, sendo atualmente, os fármacos de primeira linha de tratamento na osteoporose pósmenopáusica. Os suplementos de cálcio (gluconato de cálcio, lactato de cálcio, carbonato de cálcio, citrato de cálcio) e vitamina D (colecalciferol, alfacalcidiol, calcifediol, calcitriol) são os segundos mais utilizados, essencialmente como profiláticos e como coadjuvantes da terapêutica. O raloxifeno, o único modelador seletivo dos recetores de estrogénio, é o terceiro fármaco mais prescrito. Este atua como agonista dos estrogénios no metabolismo ósseo, sendo o mais recomendado para a osteoporose pós-menopáusica com predomínio vertebral. O ranelato de estrôncio, único fármaco com mecanismo de ação misto, anabolizante e antirreabsortivo, apesar de muito recente no mercado, é já o quarto fármaco mais utilizado, sendo mesmo a melhor alternativa aos bifosfonatos em casos de contra-indicação a estes. A calcitonina, até à entrada do ranelato de estrôncio no mercado, era dos fármacos mais utilizados, contudo, atualmente, esta hormona polipeptídica não é tão prescrita devido à sua menor eficácia face aos outros fármacos existentes no mercado. A teriparatida, é um análogo da hormona paratiróide (PTH) que estimula diretamente sobre os osteoblastos, o aumento da formação óssea. Apesar da sua eficácia, este tratamento é dos menos utilizados, face aos custos elevados da terapia. A terapêutica hormonal de substituição (estradiol, estradiol + progestagénio, tibolona) é muito raramente utilizada para o tratamento da osteoporose, devido ao aumento do risco de cancro da mama verificado e ao aumento do risco cardiovascular [17].
28 3. Desenvolvimento do Plano de Ação sob a Osteoporose Face à prevalência da osteoporose nas idades mais avançadas e tendo em vista o enunciado no capítulo 11. – Perceção da realidade na Farmácia Vitória, foi desenvolvido um plano de intervenção sobre a osteoporose que incluiu o preenchimento de um questionário para a deteção de fatores de risco osteoporóticos, baseado nas “Recomendações para o Diagnóstico e Terapêutica da Osteoporose” da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e a elaboração de modelos de orientação com medidas não farmacológicas adaptadas ao utente. Este projeto teve como principais objetivos, a análise da prevalência de fatores de risco osteoporóticos nos utentes da Farmácia Vitória e o aconselhamento personalizado de medidas não farmacológicas que podem auxiliar os utentes a prevenir ou a melhorar os sintomas. 3.1 População alvo Esta intervenção teve como população alvo, qualquer utente da Farmácia Vitória que pretendesse de forma voluntária preencher o inquérito e receber mais informações sobre a osteoporose. Contudo, utentes que tomam medicação para problemas osteoarticulares foram contactados via telefónica para comparecerem em dias marcados para o preenchimento do questionário. Por outro lado, durante o ato da dispensação ao balcão da farmácia, utentes que tomam medicação para problemas ósseos foram reencaminhados para mim, se assim o pretendessem. Os utentes de um dos lares que a Farmácia Vitória estabeleceu protocolo de cooperação foram também eles participantes dos inquéritos. Esta intervenção teve lugar na Farmácia Vitória, em dois dias do mês de agosto (anexo I e II), ficando a abordagem aos utentes, à minha total responsabilidade. A abordagem junto dos utentes do lar ocorreu na própria instalação. No total, participaram 79 pessoas, das quais 53 do sexo feminino e 26 do sexo masculino, abrangendo uma população abrangente, desde os 25 anos até mais de 74 anos. 3.2 Metodologias aplicadas Como descrito anteriormente, após chegada dos utentes à farmácia, quer por marcação prévia telefónica ou não, foram reencaminhados para o meu local, onde, numa fase inicial, lhes foi feita uma breve entrevista farmacêutica, tentando perceber a história clínica de doenças ósseas do utente, caso existissem, e a história farmacoterapêutica. Caso o utente aceitasse ser submetido ao plano de intervenção, mediante a assinatura de um consentimento informado (anexo III), um inquérito sobre fatores de risco osteoporóticos era realizado, bem como, a medição do risco de fratura a 10 anos, com o auxílio da ferramenta online FRAX®. Por fim, segundo o número e gravidade dos fatores de risco, um plano de ação com medidas não farmacológicas era
29 informado ao utente, com o apoio de um folheto realizado nesse sentido. A figura 1 demonstra um fluxograma resumo de todo o procedimento de abordagem e intervenção aos utentes. 3.2.1 Entrevista Farmacêutica O primeiro contacto com os utentes após chegada à farmácia e serem reencaminhados para mim envolvia uma breve entrevista farmacêutica, com a perceção da presença de possíveis problemas osteoarticulares. Caso, o utente declarasse apresentar problemas osteoarticulares, a história clínica desses problemas eram avaliados quanto à evolução dos mesmos, o início e a sua perceção e ainda a história farmacoterapêutica era avaliada, de forma a entender a progressão da prescrição médica consoante os sintomas e a história clínica. 3.2.2 Intervenção Farmacoterapêutica Após a fase inicial de entrevista farmacêutica, a intervenção farmacoterapêutica era desencadeada, caso obtivesse consentimento declarado e escrito pelo utente. Esta intervenção dividia-se em três fases. A primeira fase envolvia o preenchimento de um breve questionário sobre a presença de fatores de risco osteoporóticos (modificáveis e não modificáveis) (anexo IV); a medição do risco de obter uma fratura óssea nos próximos dez anos, com a ferramenta FRAX® constituía a segunda fase, como forma de alerta para o eventual risco de fraturas e necessidade de intervenção ainda em fase precoce (figura 2); e finalmente, consoante os resultados obtidos nas duas fases prévias, a última fase envolvia a elaboração de um plano de ação adaptado a cada utente, com medidas não farmacológicas a serem sugeridas, recorrendo a um suporte físico em forma de folheto desdobrável (anexo V). Contacto via telefone Reencaminhamento farmacêutico Entrevista Farmacêutica Intervenção Farmacêutica História Clínica História Farmacoterapêutica Questionário sobre fatores de risco Medição do FRAX® Plano de ação adaptado Se aceitação do utente Figura 1 – Fluxograma sumário dos procedimentos de abordagem e intervenção aos utentes participantes neste estudo.
30 4. Resultados Das 79 pessoas participantes deste estudo e, considerando como fator de risco para a osteoporose os enunciados na Tabela 2, segundo adaptação das Recomendações para o Diagnóstico e Terapêutica da Osteoporose da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR), demonstrou-se que a presença de fatores de risco osteoporóticos é mais evidente nas faixas etárias mais envelhecidas, sobretudo acima dos 65 anos (Gráfico 2a). Analisando a incidência dos fatores de risco major apenas (Gráfico 2b), o cenário mantém-se, realçando o facto de que as idades mais avançadas, para além de terem mais propensão global para a doença, apresentam uma maior incidência dos fatores mais agravantes e que mais contribuem para o desencadeamento da mesma, corroborando o que muitos estudos têm demonstrado face à maior incidência desta doença com a idade. Após os 20 anos de idade, o processo remodelador osteoclástico intensifica-se e os ossos perdem mais DMO do que a que é formada, resultando numa progressiva, porém natural, perda da densidade óssea. Com a idade, para além desta perda mineral, outros fatores de risco se vão desenvolvendo, nomeadamente a imobilização e o aparecimento de doenças cognitivas e de falta de coordenação que aumentam exponencialmente a probabilidade de fraturas por quedas acidentais [18-20]. Assim sendo e como pode ser verificado no Gráfico 3, onde se compara o número de pessoas diagnosticadas com osteoporose e a idade, que a prevalência da doença faz-se sentir mais nas faixas etárias mais envelhecidas. Figura 2 – Folha de cálculo online do risco de fratura por osteoporose a 10 anos – ferramenta FRAX® adaptada à população portuguesa.
37 todos os tipos mostraram que o consumo de produtos lácteos reduz o risco de fraturas e de osteoporose [43, 44]. 18,52% das pessoas que responderam ao inquérito e que têm osteoporose, não bebe leite ou consome qualquer tipo de derivados lácteos, sendo que 17,31% dos que não têm osteoporose também não tomam leite ou derivados diariamente, por serem alérgicos ou por escolha própria, encontrando-se em risco acrescido de fraturas. Em relação à exposição solar diária de forma protegida, 37,04% dos indivíduos com osteoporose não se expõe completamente à luz solar e 22,22% expõe-se de forma mínima - menos que dez minutos diários. Estas pessoas devem ter uma dieta que inclua este nutriente com maior frequência para evitar deficiência neste nutriente. A vitamina D maximiza a absorção do cálcio intestinal, contribuindo para a saúde dos ossos. Pessoas com osteoporose, mulheres pósmenopaúsicas sem osteoporose e pessoas imobilizadas ou institucionalizadas necessitam de maior quantidade de vitamina D, devendo realizar exposição solar diária, de forma segura, de pelo menos dez minutos para a estimulação da produção deste nutriente pelo organismo [20, 45]. De entre os indivíduos que participaram neste estudo e que já realizaram medicação corticosteróide por mais de três meses consecutivos, 64,71% apresenta, atualmente, osteoporose, enquanto apenas 35,29% não (Gráfico 9). Estes resultados vêm, uma vez mais, suportar os vários estudos realizados entre a relação do uso destes fármacos e o desenvolvimento posterior de osteoporose. Os corticosteróides são globalmente empregues no tratamento de várias patologias, sendo muitas vezes usado, devidos aos seus efeitos potentes e imediatos, em automedicação. Porém, estes fármacos apesar de vantajosos no tratamento de várias efemeridades, são uma das maiores causas de osteoporose secundária. Os corticosteróides têm uma ação direta e indireta sobre os vários componentes do tecido ósseo, nomeadamente os osteoclastos e os osteoblastos, estimulando os processos de reabsorção 64,71 35,29 Relação da Toma de Corticosteróides com a Osteoporose Com osteoporose Sem osteoporose Gráfico 9 – Distribuição dos indivíduos inquiridos que tomaram corticosteróides por mais de 3 meses consecutivos segundo a presença ou ausência de osteoporose.
38 óssea e inibindo os processos de formação óssea. Estes mecanismos juntos culminam na perda progressiva de massa óssea [46-48]. Algumas doenças estão intimamente relacionadas com a osteoporose, são o caso do hiperparatiroidismo (fator de risco major), o hipertiroidismo (fator de risco minor), a artrite reumatóide (fator de risco minor) e a epilepsia (fator de risco minor) [49-51]. A presença destas patologias foi analisada e pode-se constatar que 29,63% das pessoas em estudo possuem hipertiroidismo (Gráfico 10a), 33,33% possuem artrite reumatóide (Gráfico 10b) e 4,76% epilepsia (Gráfico 10c). Estas pessoas, não só se encontram com um risco mais elevado de fraturas, como também tomam medicação que interfere com a densidade mineral óssea, como é o caso dos corticosteróides para a artrite reumatóide e os antiepiléticos [52]. Alguns problemas associados com a maior propensão para quedas foram avaliados, uma vez que constituem um dos grandes fatores de risco. A maior propensão para quedas ocorre naturalmente com a idade e com o acumular de várias patologias. Não só condições crónicas de enfraquecimento, como a artrite reumatóide e a doença de Parkinson, mas também as alterações fisiológicas com a idade, podem desenvolver um ambiente mais propício a quedas e fraturas osteoporóticas [53]. Deste modo, como demonstra a tabela 3, verificou-se que 25,93% dos indivíduos em estudo com osteoporose têm problemas auditivos; 85,19% têm a visão diminuída; 77,78% manifestam alguma insegurança em equilibrar-se de pé; 70,37% tem menor força muscular nos membros inferiores e 29,63% toma medicação que altera o estado de consciência ao longo do dia, como ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos, entre outros. 30% 70% Relação entre hipertiroidismo e osteoporose Com Hipertiroidismo Sem Hipertiroidismo 33% 67% Relação entre artrite reumatóide e osteoporose Com Artrite Reumatóide Sem Artrite Reumatóide 5% 95% Relação entre epilepsia e osteoporose Com Epilepsia Sem Epilepsia Gráfico 10 - (a) Distribuição dos indivíduos inquiridos com hipertiroidismo segundo presença ou ausência de osteoporose. (b) Distribuição dos indivíduos inquiridos com artrite reumatóide segundo presença ou ausência de osteoporose. (c) Distribuição dos indivíduos inquiridos com epilepsia segundo presença ou ausência de artrite reumatóide.
39 Tabela 3 - Distribuição dos indivíduos inquiridos com problemas associados a maior propensão para quedas segundo a presença ou ausência de osteoporose. Mediante as respostas fornecidas durante o questionário, os mesmos dados foram usados para calcular a probabilidade do indivíduo sofrer uma fratura por osteoporose e uma fratura do quadril nos próximos dez anos, através da ferramenta online FRAX®. A distribuição dos resultados obtidos pode ser analisada nos seguintes gráficos (Gráfico 11 e 12). Segundo as guidelines atuais da National Osteoporosis Foundation (NOF) dos EUA, um dos requisitos para se dever iniciar a terapêutica farmacológica para a osteoporose, é a probabilidade de fratura major por osteoporose ≥20% ou a probabilidade de fratura do quadril ≥3%, em mulheres pós-menopáusicas e homens acima dos 50 anos de idade com baixa DMO [54]. A maioria dos indivíduos que constituíram a amostra não apresentavam osteoporose, não obstante, a análise destes gráficos demonstra que um grande número de indivíduos apresenta um risco de ter uma fratura óssea por osteoporose nos próximos 10 anos superior a 20% ou um risco de ter uma fratura do quadril superior a Diminuição da audição Diminuição da visão Alteração do equilíbrio / marcha Diminuição da força muscular nos membros inferiores Administração de medicamentos que alteram o estado de consciência Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Com osteoporose 25,93% 74,07% 85,19% 14,81% 77,78% 22,22% 70,37% 29,63% 29,63% 70,37% Sem osteoporose 28,85% 71,15% 82,69% 17,31% 46,15% 53,85% 32,69% 67,31% 15,38% 84,62% 0 5 10 15 20 25 [0-3] ]3-6] ]6-9] ]9-12] ]12-15] ]15-18] ]18-21-7] > 21 Número de Indivíduos Probabilidade de Desenvolvimento de Fratura Major por Osteoporose a 10 Anos, em percentagem Distribuição da probabilidade de fratura major por osteoporose a 10 anos Gráfico 11 – Distribuição da probabilidade de ocorrência de uma fratura major por osteoporose a 10 anos nos indivíduos inquiridos.
40 3% nos próximos 10 anos, riscos esses tão elevados que tornam estas pessoas indicadas para o início de terapêutica farmacológica. Estes resultados são ilustrativos do que já foi previamente mencionado. Apesar da ausência da patologia, um grande número de pessoas apresenta vários fatores de risco que isolados podem ser insignificantes, mas juntos podem desencadear as condições necessárias para aumentar a probabilidade de uma fratura. Além da análise sobre os diversos fatores de risco osteoporóticos, uma análise ao uso dos diferentes fármacos e classes usados no controlo desta patologia foi abordado. Os bifosfonatos (ácido alendrónico, ácido ibandrónico, ácido zoledrónico, risedronato de sódio) e os fármacos à base de cálcio (carbonato de cálcio, gluconato de cálcio, lactagluconato de cálcio) verificaramse ser os mais prescritos para o controlo e tratamento desta patologia. Fármacos com glucosamina, fármacos com cálcio e vitamina D são, seguidamente, as classes mais prescritas. Não se verificou nenhum paciente a tomar raloxifeno ou teriparatida (Gráfico 13). Os dados da Direcção de Economia do Medicamento e Produtos de Saúde de 2007, obtidos em Portugal Continental entre 2003 e 2007, mostraram que cada vez menos se usa a calcitonina e a terapia hormonal de substituição no tratamento da osteoporose, sendo a classe mais prescrita a dos bifosfonatos, tal como os resultados obtidos com este estudo. Porém, o raloxifeno tem vindo a ser o terceiro fármaco mais prescrita a seguir aos tratamentos com vitamina D e cálcio, no entanto, não se observou qualquer pessoa a fazer tratamento com esta substância ativa. Este resultado pode dever-se à amostra reduzida de pessoas com osteoporose [17]. 0 10 20 30 40 50 60 [0-1] ]1-2] ]2-3] ]3-4] ]4-5] ]5-6] ]6-7] > 7 Número de Indivíduos Probabilidade de Desenvolvimento de Fratura do Quadril a 10 Anos, em percentagem Distribuição da probabilidade de fratura do quadril a 10 anos Gráfico 12 – Distribuição da probabilidade de ocorrência de uma fratura do quadril a 10 anos nos indivíduos inquiridos.
41 5. Discussão A análise dos resultados anteriores permitiu demonstrar que uma grande parte da população inquirida ou tem osteoporose estabelecida, necessitando de cuidados especiais para prevenir o progresso da patologia e as complicações secundárias, ou tem vários fatores de risco para, num futuro próximo, com o conjugar de outros fatores de risco, vir a desenvolver a patologia óssea, necessitando estes de uma intervenção mais generalizada de forma a maximizar a prevenção. Neste seguimento, consoante os resultados obtidos no inquérito, um plano de ação preventivo era desenvolvido com medidas não farmacológicas, de fortalecimento ósseo e/ou de aumento da densidade mineral óssea. O plano de intervenção incluía aconselhamentos de exercícios físicos, dietéticos e de restrição de alguns hábitos de vida menos saudáveis. Cinco modalidades de atividades físicas foram aconselhadas, consoante o estado de saúde dos ossos e músculos dos indivíduos em estudo, sendo elas exercícios aeróbicos e de impacto, exercícios de resistência, exercícios de balanço, exercícios com vibração corporal e exercícios aquáticos. O ciclismo, um exercício aeróbico e de impacto, era aconselhado a mulheres pós-menopáusicas com baixo risco de fratura, desde que acompanhadas de outro exercício de impacto, como levantamentos de pesos, uma vez que já foi demonstrado que os ciclistas geralmente apresentam baixa DMO [55, 56]. A caminhada, sendo o exercício mais praticado em todo mundo, era a atividade mais recomendada, regra geral, devido aos múltiplos benefícios demonstrados quer em mulheres prée pós-menopáusicas, quer em homens com idade avançada. O impacto causado pela caminhada aumenta significativamente a DMO a nível 0 2 4 6 8 10 12 14 Número de Indivíduos Fármacos e Classes Fármacos e classes prescritas Gráfico 13 – Distribuição dos fármacos e classed de fármacos mais prescritos nos indivíduos inquiridos para o tratamento e controlo da osteoporose.
42 femoral, para além de fortalecer os músculos das pernas, contribuindo para uma diminuição do risco de fratura do fémur após uma queda leve [57]. Exercícios de resistência, em programas de moderada a alta intensidade mostraram ser benéficos para mulheres pós-menopáusicas, aumentando a DMO da bacia e do fémur, porém, este tipo de atividades eram, raramente, recomendadas devido às muitas limitações das junções articulares que os utentes descreviam, como osteoartrites, hérnias discais, fraturas vertebrais, problemas nos joelhos. O equilíbrio é um dos principais fatores a ter em conta quando se tem osteoporose ou outra doença óssea. À medida que vamos perdendo DMO, os ossos enfraquecem, a postura corporal desalinha-se e o desequilíbrio torna-se um problema real, aumentando o risco de fraturas osteoporóticas. Neste sentido, muitos dos exercícios aconselhados, envolviam correções posturais e exercícios de equilíbrio, como caminhar sobre os calcanhares e sobre os dedos dos pés, realizar transferências de peso entre as pernas, sustentação do equilíbrio com apenas um membro inferior, realização de pequenos saltos (em casos de pessoas com risco de fratura reduzido) [58]. Estes tipos de exercícios eram aconselhados a ser realizados também dentro de água, devido à ajuda da água na manutenção dos exercícios e devido à resistência que a água exerce sobre os músculos, aumentando a sua força [59]. Vários estudos já demonstraram que estes exercícios de equilíbrio ajudam a melhorar o controlo da postura corporal e a reduzir o risco de fraturas. Dependendo da condição física do paciente, exercícios que envolvam pranchas de equilíbrio e trampolins, podem também ajudar neste mesmo sentido. Estudos realizados com mulheres pós-menopáusicas demonstraram que exercícios posturais, como o Tai Chi e a dança (especialmente, danças de salão) três vezes por semana aumentam a DMO femoral, aumentam o equilíbrio e diminuem o risco de quedas e fraturas [60, 61]. Para além dos exercícios específicos, recursos físicos como as vibrações têm vindo a ser usados em pessoas com baixa DMO, na melhoria da condição musculoesquelética, sendo por isso, aconselhados à grande maioria dos utentes entrevistados. O uso de plataformas vibratórias inibem a perda de densidade óssea na coluna vertebral e no fémur em pessoas com baixo peso, contudo, eram aconselhados exercícios com baixa frequência e intensidade vibratória, em pessoas com alto risco de fratura [62, 63]. Os exercícios aquáticos, desde a natação à hidroginástica, eram altamente recomendados em pessoas com vários fatores de risco osteoporóticos, uma vez que estes aumentam a força muscular e ajudam no desenvolvimento de um melhor equilíbrio [59]. É possível através dos exercícios aquáticos, especialmente a hidroginástica, estimular o metabolismo de formação óssea pela resistência da água, desde que executados com o máximo de velocidade, pequenas
43 repetições e alta intensidade, o que muitas vezes não é possível devido às limitações ósseas evidentes [64]. Não obstante, algumas precauções eram aconselhadas a serem tidas em conta antes do início de qualquer uma das atividades físicas recomendadas para garantir a total eficácia e segurança das mesmas. Algumas das recomendações prestadas incluíam usar calçado bem adaptado e fixo aos pés e com solas antiaderentes, para prevenir quedas acidentais; realizar uma sessão de aquecimento com atividades orgânicas como caminhar, rotações articulares ou pequenos alongamentos, antes de cada exercício para evitar roturas de músculos e consequentes quedas; manter sempre a postura corporal em qualquer exercício praticado, de forma a evitar mais deformações e corrigir as existentes; entre outras. Os conselhos dietéticos sugeridos basearam-se nas recomendações da International Osteoporosis Foundation e nas evidências demonstradas em vários estudos nesta área. O cálcio, nutriente essencial ao organismo humano, é um dos mais importantes elementos na manutenção da saúde dos ossos. A melhor e mais eficaz forma de garantir os valores recomendados de cálcio no organismo é através da alimentação, fundamentalmente, através da ingestão de produtos lácteos, como o leite, iogurte e queijos. Atualmente, devido à grande controvérsia instalada em torno do consumo de leite na fase adulta, o consumo deste alimento tem vindo a decrescer nos últimos anos, por razões alérgicas ou por vontade própria. Face aos resultados obtidos neste estudo, sempre que algum indivíduo indicava a privação do leite da sua dieta, algumas alternativas eram sugeridas consoante a justificação da privação. Face aos utentes não alérgicos à lactose mas que fazem privação do leite da sua dieta, sugestões de introdução de outros alimentos ricos em cálcio com ou sem lactose eram tomadas, porém em utentes intolerantes à lactose, apenas lhes eram sugeridas outras alternativas de alimentos ricos em cálcio sem lactose. Alimentos ricos em cálcio aconselhados para além do leite, iogurte e queijo que contêm lactose, são os vegetais com coloração mais verde (couves, brócolos), as leguminosas (grão-de-bico, feijões), tofu, sardinhas enlatadas, sumo de laranja fortificado, cereais fortificados, sementes, entre outros. No entanto, uma vez que estes alimentos não são tão ricos em cálcio como o leite e derivados, o seu consumo deve ser feito de forma regular e diário de forma a alcançar os valores recomendados de 1000 a 1300 mg/dia [65]. A vitamina D é essencial para o desenvolvimento e manutenção da saúde dos ossos, quer pelo seu papel no auxílio da absorção do cálcio intestinal, quer pelo seu papel na renovação e mineralização do tecido ósseo. A vitamina D é produzida naturalmente na pele do organismo humano, através da exposição a radiação ultravioleta B solar. A exposição diária da face, mãos e braços ao sol por 10 a 15 minutos é suficiente para produzir a quantidade de vitamina D diária que o organismo necessita. Porém, a produção de vitamina D depende também, da coloração
44 da pele, do local do planeta Terra, entre outros fatores [66]. Dos indivíduos inquiridos, muitos dos que apresentavam osteoporose, expunham-se menos de 15 minutos ao sol diariamente, devido muitas vezes à falta de mobilidade, o que levou nestes casos a recomendações especiais de alimentação, com a ingestão de alimentos ricos em vitamina D, tais como, os peixes gordos (sardinhas, salmão, cavala), ovos, fígado de certos animais e produtos fortificados com vitamina D (cereais, produtos lácteos). A IOF recomenda um consumo diário de 800 a 1000 UI/dia (20 a 25 µg/dia) de vitamina D de forma a prevenir quedas e fraturas em adultos após os 60 anos [67]. Para uma correta mineralização óssea, algumas evidências sugerem que o consumo de vitamina K é importante, na diminuição do turnover ósseo [68, 69]. Assim sendo, alguns alimentos ricos em vitamina K foram sugeridos, como a alface, repolho e fígado. Os espinafres, apesar de ricos em vitamina K e cálcio, não foram muito recomendados, devido à presença de oxalatos em grande quantidade, que impede a absorção do cálcio. Outros conselhos dietéticos foram tidos em conta, nomeadamente o maior aporte de proteínas nos indivíduos com baixo IMC. O aporte proteico revelou ser bastante importante na manutenção secundária da saúde óssea, devido à proteção que confere ao tecido ósseo. Baixo consumo de proteínas diminui a força muscular, aumentando o risco de quedas e diminuindo o sucesso do processo de recuperação [70]. Assim sendo, a este indivíduos, a integração de alimentos ricos em proteínas, como carne, peixe, ovos e produtos lácteos, ou em caso de privação de alimentos de origem animal, tofu, grãos, sementes, frutos secos e legumes (lentilhas e feijão) foram estratégias sugeridas. O consumo excessivo de café e sal pode aumentar a perda de cálcio na urina. O mesmo pode acontecer com o consumo excessivo de álcool, para além da maior propensão para quedas devido aos níveis de etanol mais elevados na corrente sanguínea. Por estes motivos, a moderação no consumo destes foi sugerida. Em pessoas que demonstraram apresentar maior tendência a quedas, por problemas de visão e/ou audição, falta de equilíbrio, força muscular reduzida ou por administração de medicamentos que afetem o equilíbrio, algumas sugestões foram dadas. A remoção dos tapetes e outros objetos que possam desencadear quedas, a manutenção dos pisos secos e não escorregadios, o uso de corrimões e de sapatos bem fixos aos pés e não deslizantes foram as sugestões mais indicadas em pessoas com maior propensão a quedas. Devido ao já descrito previamente, a introdução de suplementos de cálcio e vitamina D pode ser benéfica para um maior controlo da saúde óssea e diminuição, consequente, do risco de fraturas. Vários são os suplementos existentes no mercado, porém para o alcance de um melhor controlo do aporte destes nutrientes consoante as necessidades de cada um dos inquiridos, estes não foram diretamente recomendados. Não obstante, os pacientes foram informados
45 sobre os benefícios dos mesmos e a importância que estes desempenhariam na saúde dos seus ossos. Aos indivíduos em risco de osteoporose e àqueles com a patologia que não fazem suplementação, foi-lhes aconselhado a consulta do médico para a possível prescrição de um suplemento mineral adequado. 6. Conclusão Um dos principais objetivos deste projeto baseava-se na perceção da amplitude dos diversos fatores de risco osteoporóticos entre os utentes da Farmácia Vitória e do CSPP. Os resultados obtidos com este estudo demonstraram, não só, uma estreita correlação com os resultados já evidenciados em vários outros estudos com amostras maiores, como também permitiu perceber que muitos dos voluntários que participaram no estudo, apresentam uma séries de fatores de risco agravantes, que a longo prazo e com a idade e o acumular de outras efemeridades, pode desencadear mais facilmente problemas osteoarticulares, nomeadamente a osteoporose. O formulário de questões utilizado mostrou ser uma ferramenta útil e simples na avaliação dos fatores de risco osteoporóticos, podendo mesmo ser usado noutras circunstâncias para rastrear possíveis casos da patologia e consequente reenvio do utente ao cuidado médico para despiste definitivo. Regra geral, os participantes inquiridos não tiveram dificuldade no preenchimento do mesmo. Apesar de ser de autopreenchimento, as questões eram lidas em voz alta e acompanhadas de uma breve explicação, caso fosse necessário, tornando o preenchimento mais acessível e a interação com o utente mais próxima. Os planos de intervenção personalizados com o recurso dos folhetos desdobráveis demonstrou ser uma vantagem grande no auxílio à preceção das melhores escolhas não farmacológicas que cada participante poderia desempenhar. Apesar dos folhetos serem iguais para todos os participantes, as sugestões foram dirigidas para cada um em particular, com o registo de observações personalizadas. O nível de satisfação dos utentes face à receção destes conselhos personalizados demonstraram o sucesso dos mesmos. A principal limitação deste estudo deveu-se à falta de um densitómetro para a medição da densidade mineral óssea a cada participante, que acrescentaria um indicador importante na perceção do estado de saúde dos ossos. Apesar dos diversos contactos com determinadas empresas que nos poderiam disponibilizar esse aparelho, o mesmo não foi obtido. Em suma, a realização deste estudo revelou-se vantajosa quer a nível pessoal pelos conhecimentos teóricos e práticos que me proporcionou, quer a nível profissional pela aprendizagem de técnicas de comunicação com os utentes.
PARTE C IMPLEMENTAÇÃO DE ALTERAÇÕES NO LAR CSPP
53 Tabela de Exceções Esta tabela (Figura 9) apresenta uma coluna do “CNP”, outra da “Designação”, oito colunas correspondentes às oito próximas semanas e uma coluna de justificação da exceção registada. Plano Terapêutico O Plano Terapêutico (Figura 10) é composto por um cabeçalho, uma tabela de prescrição terapêutica e uma tabela de outras prescrições (S.O.S.). No cabeçalho está presente o logótipo da Farmácia Vitória, o nome do utente em questão, a data de nascimento, o nome do responsável pela atualização e a data da mesma. A tabela da prescrição terapêutica contém toda a medicação habitual do utente, enquanto a tabela das outras prescrições contém a medicação que será usada só por um curto período de tempo. Figura 9 – Exemplo de uma Tabela de Exceções da folha de cálculo. Figura 10 – Exemplo de um Plano Terapêutico da folha de cálculo.
54 Ambas as tabelas apresentam uma coluna para a data de início do medicamento em questão, uma coluna para o CNP e outra para a designação do medicamento, seguidas de seis colunas correspondentes às seis fases do dia (J - jejum, PA - pequeno-almoço, A - almoço, L - lanche, JA - jantar e D - deitar). No final tem uma coluna da frequência (diária ou outra) e uma coluna para colocar a data de suspensão do medicamento em questão. Procedimentos As principais funções da folha de cálculo envolvem os seguintes parâmetros enunciados na tabela : Tabela 5 – Principais funções da folha de cálculo Criar uma nova folha para cada utente no início de cada mês Acrescentar nova medicação ao utente Dar entrada de movimentos de stock Inativar/Ativar células Corrigir stocks Introduzir exceções 1. Criar uma nova folha para cada utente no iníco do mês No início de cada mês, uma nova folha é criada para cada utente, de forma a registar-se os próximos movimentos para o mês seguinte. Deste modo, a criação da nova folha inicia-se com a alteração do cabeçalho das tabelas (Figura 12). 4ª semana Semana 0 Introduzir número correspondente à próxima semana 1 Próxima semana 1 Figura 11 – Tabela Fixa de um utente do CSPP no final da quarta semana de preparação. Figura 12 – Alteração do cabeçalho da Tabela Fixa para iniciar uma nova semana de preparação. Apagar os movimentos das semanas transatas
55 De seguida, apaga-se todos os movimentos registados até à última semana de preparação na Tabela dos Movimentos (Fifura 13) e realiza-se a alteração dos stocks. Uma vez terminada a preparação da quarta semana, esse stock de medicamentos é copiado para a chamada semana zero (S0), semana correspondente ao stock base presente no CSPP de cada medicamento (Figura 14). Após realização deste passo, todos os dados do mês anterior presentes na folha do utente são apagados, incluindo as exceções introduzidas. Os únicos dados que não são apagados são os da Tabela das Modificações e os dados do Plano Terapêutico. Desta forma obtem-se uma nova folha de cálculo com o cabeçalho correto e o stock inicial ajustado, de forma a perceber qual e quanta medicação será necessário enviar para o CSPP para o mês seguinte. De notar que os stocks encontram-se a verde quando positivos, vermelho quando negativos e amarelo quando reduzidos (necessário nestes casos envio de mais medicação). 2. Acrescentar nova medicação ao utente Após prescrição de um novo medicamento pelo médico para um dado utente, esse tem de passar a constar quer do Plano Terapêutico do utente, quer do plano de preparação da sua Figura 14 – Cópia dos stocks da quarta semana para a semana zero (S0). Apagar os movimentos das semanas transatas Figura 13 – Deleção dos movimentos das semanas preparadas para reiniciar os stocks.
56 medicação. Sempre que um medicamento novo é prescrito, um procedimento linear deve ser adotado. O primeiro passo será a introdução manual do respetivo medicamento no Plano Terapêutico do utente (Figura 15), colocando, a data de início da introdução, a designação do medicamento que inclui: o nome do medicamento (geralmente, nome da substância ativa, salvo raras exceções onde se deve colocar o nome da(s) marca(s)); a dosagem e forma farmacêutica (caso necessário); a posologia; o período semanal de toma (“Diário”, se for de toma diária, ou outro caso contrário – ex: “2ª, 4ª e 6ª” para medicação que se faz só às segundas-feiras, quartas-feiras e sextasfeiras). Após alteração do Plano Terapêutico, automaticamente o novo medicamento é introduzido na Tabela das Modificações já com a posologia correta. O segundo passo será a introdução manual da descrição do medicamento na Tabela Fixa, verificando-se que a folha de cálculo automaticamente calcula, com base na posologia preenchida na Tabela das Modificações, a quantidade necessária para cada semana seguinte. Figura 15 – Introdução manual da nova medicação no Plano Terapêutico. Nova medicação Figura 16 – Preenchimento da nova medicação na Tabela Fixa.
57 O exemplo ilustrado demonstra que ao introduzir o novo fármaco na Tabela Fixa, a folha de cálculo assume que o stock será -7 compirmidos na primeira semana de preparação, -14 comprimidos na segunda e assim sucessivamente, uma vez que na Tabela das Modificações está registado que o paciente irá realizar o novo medicamento uma vez ao dia (em jejum) nas próximas semanas, pois todas elas estão ativadas com a numeração “1” (Figura 17). O último passo será a introdução do stock para as semanas seguintes realizada na Tabela dos Movimentos (ver Capítulo – Dar entrada de movimentos de stock). 3. Dar entrada de movimentos de stock Os movimentos de stock são registados na Tabela de Movimentos. Esta tabela é utilizada esssencialmente para dar entrada de novo stock de medicamentos. Exemplo: Tendo por base a figura 16 como o plano para as próximas 4 semanas, pode-se verificar que o paciente em questão vai necessitar de mais caixas de tiaprida, zolpidem, diazepam e furosemida para as próximas semanas, pois o seu stock encontra-se a vermelho, porém não necessitará de mais omeprazol e ácido fólico. Assim sendo, procede-se ao preenchimento da Tabela de Movimentos com a quantidade pretendida de cada medicamento, de forma a garantir a toma de todos os medicamentos pelo utente nas próximas quatro semanas (Figura 18). De realçar que aquando do preenchimento da quantidade de medicação na Tabela dos Movimentos, essa mesma quantia é preenchida na coluna de “Receção” da respetiva semana 1 vez ao dia Próximas semanas todas ativadas Figura 17 – Tabela das Modificações com a alteração introduzida automaticamente pela folha de cálculo. Figura 18 – Inserção das quantias de medicamentos a reencaminhar para o CSPP para as próximas quatro semanas, na Tabela dos Movimentos (tabela azul do lado direito).
58 da Tabela Fixa (neste caso, os movimentos foram registados na semana 30, automaticamente esses movimentos aparecem na receção da semana 30 da Tabela Fixa). Após dar entrada dos movimentos na respetiva semana, deve-se justificar o porquê do movimento, sendo as seguintes justificações as mais usadas: Abertura – para quando se faz a abertura de um novo mês de preparação de medicação; Correção – para as correções de stock (ver Capítulo – Corrigir stocks). Deve-se ainda preencher a data do movimento executado. As colunas da Tabela Fixa correspondentes à primeiras quatro semanas (no exemplo ilustrado – semana 30, 31, 32 e 33), nenhuma célula deverá aparecer a vermelho, significando que não faltará qualquer medicamento ao utente para o próximo mês. 4. Inativar/Ativar células Inativação de células, é o procedimento executado aquando da remoção do Plano Terapêutico de um dado medicamento de um utente. Este procedimento é executado na Tabela das Modificações. O medicamento que o utente deixará de fazer terá de ser inativado, para que não se continue a enviar esse medicamento ao utente. Para a inativação de um dado medicamento, basta apenas colocar um zero na(s) semana(s) correspondente(s) (Figura 19) e automaticamente uma indicação de “INATIVO”aparecerá na(s) respetiva(s) semana(s) de inativação na Tabela Fixa (Figura 20). Inativação do ácido fólico desde a semana 30 até à 37 Figura 19 – Inativação de um medicamento na Tabela das Modificações. Figura 20 – Tabela Fixa após inativação de um medicamento na Tabela das Modificações.
59 Após a inativação de um dado medicamento, deverá ser colocada a data de suspensão do mesmo no Plano Terapêutico, evitando erros na preparação das pill boxes (Figura 21). Para a ativação de células, o mesmo procedimento tem de ser realizado, contudo, em vez da introdução de um zero, a introdução de um “1” fará a ativação das células. 5. Corrigir stocks Aquando da verificação de anomalias no stock de alguns medicamentos de alguns pacientes, faz-se o levantamento do stock atual desses medicamentos numa dada semana, sendo a correção do stock efetuada na Tabela dos Movimentos, na coluna correspondente à semana em questão. A correção é feita pela adição ou subtração de unidades, consoante o erro do stock. Exemplo: Partindo da figura 20 como plano atual de medicação do utente “XYZ”, verificou-se por contagem presencial no CSPP à semana 32, que os stocks de zolpidem e diazepam encontravam-se errados. Existiam 4 comprimidos de zolpidem e 22 de diazepam à semana 32, em vez dos 18 e 45, respetivamente. Assim sendo, correções de stocks têm de ser realizadas, precavendo eventuais faltas de medicação em semanas subsquentes. No caso do zolpidem tem de se proceder a um abate de 14 comprimidos e no caso do diazepam, um abate de 23 comprimidos. Estes acertos são executados na Tabela de Movimentos, na coluna correspondente à semana do acerto em questão (Figura 22). Figura 21 – Plano Terapêutico com data de suspensão introduzida correspondente ao medicamente suspenso. Acerto do stock Correção automática do stock Figura 22 – Correção de stocks na Tabela de Movimentos e automática correção na Tabela Fixa.
60 Os acertos de stock devem ser registados juntamente com a devida justificação, como referido anteriormente no Capítulo – Dar entrada de movimentos de stock – bem como, da data da correção. 6. Introduzir exceções Exceções ocorrem sempre que há algum movimento que tenha implicação direta com os stocks de medicação do utente, mas que não ocorreu pela entrada normal de medicação ou por correção de stock. Exemplos disso, são as doações que por vezes são feitas, ou as falhas na toma da medicação ao longo da semana (Figura 23). Estes devem ser registados na Tabela das Exceções, na coluna da semana correspondente à exceção verificada. Para além da introdução do valor da exceção, deve-se introduzir a designação da exceção. Exemplos de designações de exceções são as seguintes: doação de medicação; falha na toma. Figura 23 – Introdução de uma doação na Tabela de Exceções.
61 Conclusão Geral Finalizado o meu período de estágio curricular na Farmácia Vitória, posso afirmar com bastante confiança que este foi um dos maiores contributos para a minha vida profissional futura. Apesar de todos os conhecimentos adquiridos durante cinco anos de Mestrado Integrado, algumas lacunas só foram preenchidas com a realização deste estágio. Inicei o meu estágio aprendendo e executando funções no back office, com a receção e conferência de encomendas, o armazenamento dos produtos, a reposição de stocks, o manuseamento com o robot, o controlo de datas de validade, a verificação do receituário, a execução de devoluções e a participação na preparação da medicação no CSPP. Todas estas atividades permitiram-me, numa fase inicial, adaptar ao espaço da farmácia e aos colegas de trabalho. Após três semanas, iniciei as funções de atendimento ao balcão. Numa fase inicial, os primeiros atendimentos ao balcão foram realizados com algum nervosismo, mas a valiosa ajuda e conhecimentos transmitidos pelos profissionais da Farmácia Vitória e os conhecimentos e àvontade no atendimento ao balcão adquiridos no estágio em farmácia comunitária em Valência (Espanha) ajudaram-me a ultrapassar esta fase inicial e rapidamente fui adquirindo maior confiança e mais conhecimentos para poder fornecer aos utentes uma boa dispensação e aconselhamento. O contacto com profissionais com vastos anos de experiência que me foram ajudando ao longo do período de estágio, contribuiu de forma muito positiva na aquisição de conhecimentos de estratégias de atendimento, de aconselhamento e de marketing farmacêutico. O facto de a Farmácia Vitória se encontrar inserida dentro de um grande centro comercial e ser a farmácia mais próxima do Centro Hospitalar do Alto Ave em Guimarães torna o conjunto de utentes que frequentam diariamente este estabelecimento muito diverso, proporcionando-me um vasto leque de diferentes patologias encaradas e de formas de como corresponder a estes utentes. A Farmácia Vitória proporcionou-me ainda uma grande variedade de formações, a nível de produtos de dermocosmética, produos nutracêuticos, suplementos alimentares, produtos de higiene bucal e outros produtos de venda livre, fornecendo-me uma boa base de informação sobre os mesmos que pude aplicar aquando dos atendimentos ao balcão. A participação na preparação da medicação semanal dos utentes do Centro Social da Paróquia de Polvoreira ajudou-me a adquirir conhecimentos sobre os próprios medicamentos, informações úteis para o atendimento ao utente na farmácia, para além do espírito de responsabilidade incutido na preparação dos mesmos e do espírito crítico sobre os assuntos relacionados com estes.
62 Em suma, a Farmácia Vitória foi o local ideal para a realização do meu estágio por me ter disponibilizado todas as condições à minha formação como futuro profissional farmacêutico, como mencionado previamente, bem como pelo ambiente profissional proporcionado. Os objetivos deste estágio foram, desta forma e na sua grande maioria, cumpridos com êxito.
69 Anexo IV – Questionário de avaliação dos fatores de risco osteoporóticos
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74 Anexo V – Folheto desdobrável sobre as medidas não farmacológicas de controlo e prevenção da osteoporose
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmacia Miranda Sanz, C.B. Janeiro de 2016 a Abril de 2016 João Manuel Fernandes Pinto da Silva Orientador: Dr.ª Carmen Miranda Sanz ________________________________________ Tutor: Profª Dr.ª Maria Miranda Sanz ________________________________________ Outubro de 2016
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, João Manuel Fernandes Pinto da Silva, abaixo assinado, nº 201108467, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 2 2. ESPAÇO FÍSICO E FUNCIONAL DA FARMÁCIA 2.1. LOCALIZAÇÃO, ASPETO FÍSICO E HORÁRIO A farmácia Miranda Sanz, C.B. é uma das três farmácias pertencente à Dra. María Miranda Sanz, professora doutorada em Farmácia pela Universidade de Valência e atualmente exerce o cargo de professora na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade CEU – Cardenal Herrera. Além do mais, Dra. María é licenciada em Farmácia pela Universidade de Navarra e especializou-se em Óptica, Oftalmologia e Acústica Audiométrica pela Universidade de Barcelona e também em Ciências e Tecnologias dos Alimentos pela Universidade de Valência. A farmácia Miranda Sanz, C.B. encontra-se localizada numa das mais importantes avenidas de uma povoação nos arredores de Valência, denominada Xirivella, na Avinguda del Camí Nou. A farmácia em questão encontra-se muito bem sinalizada com uma cruz verde luminosa fora da farmácia e com uma fachada principal atrativa, com o respetivo nome em letras garrafais. Este establecimento encontra-se aberto todas as semanas de segundas-feiras a sextas-feiras desde as 08:00 horas até às 21:00 horas e todos os sábados desde as 09:00 horas até às 14:00 horas. Domingos são os dias de descanso e, por conseguinte, a farmácia cerra portas, o mesmo ocorre durante os dias festivos. Ao contrário de muitas farmácias em Portugal, a farmácia Miranda Sanz, C.B. não cerra para almoçar e, deste modo, os farmacêuticos que trabalham pelas manhãs saem às 14:30 horas, cedendo os seus postos de trabalho aos farmacêuticos do turno da tarde. Esta farmácia apesar de não ficar nenhum dia de guarda a trabalhar pela noite, os farmacêuticos que trabalham nesta farmácia fazem dias de guarda na farmácia Purificación Sanz, C.B., que é uma das três farmácias pertencentes ao mesmo grupo, uma vez a cada três/cinco dias. 2.2. ORGANIZAÇÃO DO ESPAÇO FÍSICO NA FARMÁCIA A farmácia está organizada em seis áreas distintas – uma zona para a dispensação de medicamentos; outra para o armazenamento dos medicamentos; uma zona de perparação das formulações magistrais; uma área com dois gabinetes; um armazém para guardar todas as embalagens de fraldas e mais alguns dispositivos médicos; e ainda uma área com os vestuários, casa de banho e sala de limpeza. A zona de onde se faz toda a interação com os utentes é a área de dispensação de medicamentos. Nesta área encontram-se três balcões com os respetivos pontos de venda (fígura 1) e também se encontra nesta área enúmeros expositores (fígura 2) com a maioria dos produtos de parafarmácia (produtos de venda livre, cosméticos, vitaminas, suplementos, produtos de saúde infantil, produtos homeopáticos, produtos de higiene bucal e também todas as campanhas promocionais dependendo da época do ano). Esta área apresenta também um espaço dedicado a um vário conjunto de determinações de parâmetros de saúde, nomeadamente, uma balança para medição do peso, altura e IMC, um equipamento de medição da glucose, do colesterol e triglicerídeos, um equipamento de medição da tensão arterial e ainda uma balança para medição do peso dos bebés. A farmácia dispõe ainda de um banco à entrada da mesma para que os utentes possam descansar um pouco antes de medir a tensão arterial ou para que possam esperar pela sua vez de serem atendidos. Uma mesa de dimensões reduzidas com jogos infantis encontra-se nesta área também, como um ponto de lazer para as crianças que vêm acompanhadas Figura 1Posto de dispensação ao utente
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 3 com os pais à farmácia. Esta é uma farmácia bastante moderna com um ambiente muito agradável, jovial e acolhedor, com toda a história da farmácia representada nas suas paredes decoradas com artigos históricos que dão à farmácia um aspeto ainda mais belo. Na área de armazenamento dos medicamentos podemos encontrar um armário de grandes dimensões com um grande número de gavetas deslizantes (figura 3), local este de onde se guardam os medicamentos após respetiva receção, por ordem alfabética, por dosificação e consoante as formas farmacêuticas. Para facilitar o armazenamento e, posteriormente, a dispensação, as diversas gavetas contêm nomes com diferentes cores, sendo que as gavetas com nome vermelho contêm todos os medicamentos sob a forma de comprimidos e cápsulas; as gavetas com nome rosa contêm as pomadas, cremes, géis e formulações de aplicação cutânea; as gavetas com nome verde contêm os medicamentos sob a forma de gotas; as gavetas com nome verde claro, os óvulos, supositórios e âmpolas; as gavetas com nome verde azulado, os aerossóis; as gavetas localizadas no topo e na base com nome amarelo contêm os medicamentos sob a forma de granulados, xaropes e todas as soluções; as gavetas com nome amarelo, mas localizadas na parte direita do armário contêm os colírios e pomadas oftálmicas; as gavetas com nome roxo apresnetam os medicamentos veículos em pensos; as gavetas com nome laranja têm os testes de gravidez e produtos de limpeza ocular; e por fim, as gavetas com nome vermelho escuro contêm as tiras de teste. Nesta zona, ainda podemos encontrar um frigorífico (fígura 4) com os medicamentos termolábeis (como insulinas, vacinas, imunoglobulinas, aneis vaginais, etc.) e uma estante com todos os produtos encargados (produtos que a farmácia não tem no momento da dispensação ao utente, mas que posteriormente os recebe e se os separa dos demais para estes não sejam vendidos a outra pessoa e sim ao utente que o encargou). O armazém apresenta também uma sala separada fisicamente de onde se guardam produtos de dermocosmética, produtos de alimentação infantil, vitaminas, suplementos e outros produtos, como compressas, álcool, água oxigenada, algodão, meias elásticas, entre muitos outros que são produtos que não se encontram expostos na área de dispensação, ou porque não são produtos que se vendam muito, ou porque não há mais espaço na área de dispensação. Figura 2Expositores de produtos de parafarmácia Figura 4Armário de armazenamento de medicamentos Figura 3Frigorífico para armazenamento de produtos termolábeis
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 4 A zona de formulação magistral, apesar de ser um espaço distinto dos demais, não se encontra fisicamente separada da zona de armazenamento, contudo esta área contem todos os requisitos para se realizar as formulações magistrais com todos os requisitos necessários. Esta apresenta duas balanças analíticas de precisão, um equipamento de homogenização, dois armários de onde se armazenam as matérias-primas e mais dois de onde se armazenam os materiais necessários à formulação magistral. Ainda, um armário com vários tipos de recipientes para as formulações se pode encontrar, bem como, um local de onde guarda a documentação sobre as formulações magistrais que se preparam. Os dois gabinetes existentes encontram-se separados fisicamente e são os locais de onde se ocupam da atividade de gestão de stocks e gestão económica da farmácia. Neste espaço, também se encontra um armário cerrado com uma chave secreta de onde se armazenam os produtos estupefacientes. Neste armário podemos encontrar os estupefacientes que são obrigatórios em cada farmácia, que são a metadona para os pacientes com problemas de adição (oral – uma embalagem e injectável – duas embalagens), a morfina injectável para conceder uma morte sem dore, cloreto mórfico injectável a 1% e a 2% (3 embalagens de cada) e ainda pensos transdérmicos de fentanilo de 2,5 mg e de 5 mg (uma embalagem de cada). O computador de onde se executam os pedidos, as recepções e os intercâmbios não se encontram nos gabinetes, mas sim no próprio armazém. O armazém das fraldas anatómicas está separado de todos os demais produtos porque estes dispositivos médicos são dispensados em embalagens de cartão de grande dimensões ocupando demasiado espaço na farmácia e, ao contrário do que é habitual na maioria das farmácias em Portugal, as fraldas anatómicas são um dos produtos de saúde mais vendidos nas farmácias. 2.3. RECURSOS HUMANOS Como a farmácia em questão tem grande dimensões e muitos utentes regularmente, assim trabalham 6 farmacêuticos neste estabelecimento. Estes dividem-se em dois turnos (quatro farmacêuticos pelas manhãs e dois pelas tardes) e vão-se alternando de semana em semana. Em casos necessários por falta de um farmacêutico ou por outra razão, os farmacêuticos que trabalham nesta farmácia podem ter que trabalhar numa das outras duas farmácias pretencentes à mesma titular, de forma a rapidamente solucionar a falta de alguém numa das três farmacêuticas. Durante todo o meu estágio trabalhei apenas na farmácia Miranda Sanz, C.B. e na grande maioria das vezes trabalhei no turno da manhã, apesar de ter trabalhado alguns dias às tardes, ou o dia inteiro e inclusive ao sábado para perceber a diferença de utentes que frequentam a farmácia em horários distintos.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 5 3. SISTEMA INFORMÁTICO O sistema informático que se utiliza na farmácia Miranda Sanz, C.B. é denominado Nixfarma® - é um software moderno (fígura 5), completo e que dispõe de todas as ferramentas necessárias ao tratamento da informação no âmbito farmacêutico. Este software permite não só fazer a dispensação de medicamentos de uma forma muito fácil, mas possibillita também a creação de pedidos de medicamentos e outros produtos de saúde aos respetivos provedores e a sua receção. A gestão de stocks, de vendas e gestão financeira também são executadas na perfeição com este sistema informático. Todas estas ações serão descritas nos próximos capítulos de uma forma mais descritiva. 4. STOCK DA FARMACIA, GESTÃO, PEDIDOS E RECEÇÃO 4.1. PEDIDOS Existem vários tipos de pedidos que se podem fazer de medicamentos e outros produtos de saúde. Todos os dias se fazem pedidos aos armazéns (Cofares; Hefame; Centro Farmaceutico) e a um laboratório em específico (AFE), duas vezes, uma ao final do turno da tarde e outro ao final do dia. Os pedidos são realizados a armazéns ou a laboratórios consoante os medicamentos e os respetivos preços em questão. Se um medicamento tem um preço de compra mais reduzido num determinado armazém, a farmácia exerce o pedido a esse em detrimento dos outros. Os preços dos medicamentos que têm comparticipação têm um preço pré-estabelecido que é fixo e não muda nunca, o que torna o seu pedido indiferente a um armazém ou a outro, contudo, esta gestão de pedidos é importante no caso dos medicamentos e produtos de saúde que não são comparticipados. Os pedidos que são realizados diretamente aos laboratórios (Bayer®, Pfizer®, Cinfa®, AstraZeneca®, Merck®, Vichy®, Uresim®, PHB®, Oraldine®, etc.) são feitos com o intuito de conseguir os medicamentos a um preço mais económico, todavia, estes têm de ser pedidos de grandes dimensões para que os laboratórios possam fazer descontos ou até, em algumas situações, oferecer alguns medicamentos a custo zero. Na farmácia Miranda Sanz, C.B. efetua-se de quinze em quinze dias, um pedido especial diretamente à Cinfa®, uma vez que a grande maioria dos medicamentos genéricos que esta farmácia dispensa são pertencentes a este laboratório e, deste modo, a farmácia consegue repor os stocks com estes pedidos grandes e ao mesmo tempo consegue obter bonificações em alguns medicamentos. Pedidos à Bayer® são igualmente efetuados com regularidade, contudo, são realizados em períodos de um mês, já os pedidos à Pfizer®, AstraZeneca®, Merck®, entre outros não são tão frequentes, contudo são realizados em situações em que um determinado fármaco deixe de ser enviado pelos armazenistas por um largo período de tempo (por exemplo, o Nexium Mups 20 mg não é enviado por nenhum armazém há mais de uma semana porque os mesmos não o contêm, então faz-se o pedido direto ao laboratório da AstraZeneca® e esta os envia num prazo de 48 horas, a não ser que o mesmo tenha deixado Figura 5Software Nixfarma®
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 6 de ser fabricado ou que tenha entrado em rutura de stock) e estes são denominado pedidos por contingência (fígura 6). Os pedidos à Vichy®, PHB®, Oraldine®, entre outros laboratórios de medicamnetos de venda livre, não são realizados com tanta frequência. Estes são feitos, essencialmente, quando o laboratório em questão informa a farmácia que durante um determinado tempo o mesmo irá bonificar ou fazer determinados descontos se a farmácia realizar um pedido com uma quantidade significável. 4.2. RECEÇÃO Os produtos de saúde pedidos chegam à farmácia em recipientes de plástico forte (fígura 7) ou em caixas de cartão, sendo que todos os medicamentos termolábeis e todos os estupefacientes vêm separados dos demais, em bolsas de plástico para que o seu reconhecimentos seja mais fácil e a sua manipulação seja realizada com um cuidado especial. Os produtos termolábeis devem ser, imediatamente após a receção, guardados no frigorífico de modo a que não se interrompa a cadeia de frio e não se perca a qualidade farmacêutica. Os estupefacientes, ao contrário dos produtos termolábeis, não necessitam de ser imediatamente guardados, contudo por uma questão de segurança, a farmácia Miranda Sanz, C.B. opta por los guardas assim que os mesmos chegam à farmácia, tendo que se cumprir um protocolo muito importante de anotação dos mesmos para que haja um controlo mais rigoroso e apertado e se saiba sempre quantos estupefacientes existem no momento. Todos os medicamentos que chegam à farmácia têm que ser confirmados que que correspondem aos requisitos de qualidade e segurança e depois realiza-se a sua receção através do Nixfarma®. No menú “Compras” e secção “Recepción”, seleciona-se o pedido correspondente e posteriormente preenche-se o campo que diz respeito ao provedor de onde veio a encomenda e começa-se a passar os códigos de barras ou a escrever manualmente os códigos nacionais (C.N.) que contêm sete algarismos separados por um ponto (XXXXXX.X), sendo os primeiros seis alagarismos os que se utilizam para identificar o produto em questão. Se existirem medicamentos em stock iguais aos que vêm na encomenda recepcionada, ao passar os mesmos pelo leitor de códigos, o software automaticamente preenche o campo que diz respeito à data de validade, pois os medicamentos que estão em stock, em regra geral, têm uma data de validade Figura 6Pedido por contingência Figura 7Contentores rescipientes de entrega de medicamentos
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 7 inferior ou igual à dos que são recepcionados. Caso não haja nenhum em stock, o software solicita o preenchimento da data de validade. Esta medida é necessária e de grande importância para se realizar com sucesso o controlo de datas de validade, assunto abordado mais ao pormenor no capítulo 4.5. Após se passar todos os códigos, clica-se em “Fin Recepción” e todos os produtos de parafarmácia e outros que são de venda livre e que não apresentam um preço estipulado obrigatório aparecem numa nova janela para que cada farmácia decida qual o preço de venda ao público (PVP) colocar em função do perfil de vendas do mesmo e do número de medicamentos iguais existem em stock. Para finalizar a receção de uma encomenda, deve-se confirmar todos os PVP’s, preencher os campos sobre a data do pedido, o número do albarã e o valor total faturado. Se a encomenda tiver produtos de venda livre, o software dispõe da opção de imprimir imediatamente etiquetas com o respetivo PVP e código nacional. 4.3. ARMAZENAMENTO Posteriormente à receção dos medicamentos, estes são guardados na área do armazém da farmácia, nos seus respetivos locais, consoante a sua forma farmacêutica e sua atividade (gavetas, frigorífico, armazém de fraldas, expositores localizados na zona de dispensação, etc.). Com anteriormente mencionado, o armazenamento é realizado de forma a facilitar a dispensação e a gestão de stock, ordenando-se todos os produtos recepcionados por ordem alfabética, por dose, por número de formas farmacêuticas em cada embalagem secundária e por formas farmacêuticas, sendo este modo de organização do conhecimento de todos os farmacêuticos que exercem a sua atividade profissional na farmácia. Os produtos termolábeis são guardados no frigorífico, como previamente referido e este tem que se encontrar a uma temperatura adequada, devendo encontrar-se entre os 2oC e os 8oC (em média, o frigorífico da farmácia encontra-se a uma temperatura de 3oC). Os estupefacientes são guardados num local apropriado e discreto cerrado com uma chave secreta, sendo necessário fazer a anotação dos devidos movimentos no livro de estupefacientes (fígura 8) sempre que uma receção de um destes medicamentos seja efetuada. Por norma, deve-se anotar, no livro de estupefacientes, a quantidade de medicamentos que foram recepcionados, a data da receção e a quantidade dos mesmos que existem em stock após a sua receção. Este procedimento é crucial para garantir que não haja falta dos mesmos na farmácia e para garantir que não haja roubos para uso próprio ou para posterior comercialização. 4.4. INTERCÂMBIOS ENTRE FARMÁCIAS Uma vez que as três farmácias pretencem à mesma titular e se localizam todas elas relativamente perto umas das outras, estas comunicam-se de forma mútua várias vezes, não só para se fazer intercâmbios de recursos humanos quando estão em falta, mas também para se fazer intercâmbios de produtos de saúde. Figura 8Livro Oficial de Contabilidade de Estupefacientes
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 8 Em primeiro lugar, para se realizar um intercâmbio de medicamentos, a farmácia comunica com a sua congênere para saber se a última possui o medicamento que necessita. Em caso afirmativo, a farmácia que cede o medicamento deve registrar esse intercâmbio no software de modo a que o stock seja corrigido, pois este medicamento já não fará mais parte do stock desta farmácia. Do mesmo modo, a farmácia que pede o medicamento tem que dar entrada do mesmo no seu software para corrigir o seu stock. Estes procedimentos são todos executados com o Nixfarma® no menú “Almacén” e secção “Intercambios”. Dependendo do facto de o medicamento ter sido pedido por uma farmácia ou a farmácia em questão ter pedido o medicamento, deve-se colocar no programa se se trata de uma “saída” ou de uma “entrada” e qual a farmácia com a qual se realizou o intercâmbio “Farmácia María, C.B.” ou “Farmácia Sanz, C.B.”. O procedimento de intercâmbio é muito comum na farmácia Miranda Sanz, C.B., pelas razões que já foram mencionadas e é uma das grandes vantagens de se ter várias farmácias pretencentes ao mesmo titular numa área pequena. Com este facto, a farmácia consegue ter todos os medicamentos a tempo e horas e consegue que as pessoas não procurem outras farmácias para levantar a sua medicação, incrementando o lucro da farmácia e o bom nome da mesma, pois uma farmácia que não contem constantemente os medicamentos que os utentes necessitam, perde o seu bom nome e, inclusive, os seus clientes. 4.5. CONTROLO DE DATAS DE VALIDADE Antes do final de cada mês é necessário realizar-se o controlo das datas de validade dos medicamentos. Este controlo é feito graças, uma vez mais, ao programa Nixfarma®, que permite através da funcionalidade “Inventario”, revisar todas as datas de validade dos medicamentos que estão prestes a terminar no próximo mês. Assim sendo, imprime-se um documento com todos esses medicamentos (fígura 9) e, ulteriormente, o processo de recolha dos mesmos é efectuado manualmente. Esses medicamentos são retirados dos locais de armazenamento e colocados separadamente, num local apropriado para serem remetidos à unidade de recolha de medicamentos caducados (tema abordado no capítulo 10). O processo de controlo de datas de caducidade dos medicamentos e a sua retirada do stock é um passo muito importante para garantir que não são dispensados nenhum medicamento fora do prazo de validade ou com o mesmo iminente de acabar durante o período de tratamento do paciente. Esta medida é uma vez mais efectuada tendo como principal objetivo projetado, o paciente e a sua saúde e bem-estar. Todos os produtos que não apresentam uma data de caducidade (exemplo, as chupetas dos bebés, as escovas de dentes, os biberões e as respectivas tetinas, entre outros) quando chegam à farmácia e são recepcionados, são lhes colocadas datas de validade fictícias por um ou dois anos mais desde a data de receção e, deste modo, se estes não forem vendidos antes dessa mesma data estipulada, Figura 9Folha de medicamentos a caducar
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 9 aquando da realização do controlo de datas de validade tem que se colocar outra data em vez de serem recolhidos, pois estes não representam risco para a saúde humana e também não perdem a sua qualidade. 4.6. DEVOLUÇÃO Os medicamentos são devolvidos aos seus respectivos provedores ou laboratórios por várias razões, ou porque ocorreu uma rutura na embalagem primária/secundária, ou porque houve um erro de anotação ou erro na entrega, ou porque, na verdade, o medicamento que foi enviado não é do interesse da farmácia por algum motivo, ou por outro motivo desde que devidamente justificado. O software Nixfarma®, no seu menú “Compras” e secção “Devoluciones” podemos ter acesso ao “Maestro de devoluciones”. Aí há a possibilidade de se realizar qualquer devolução. Deve-se retitrar, em primeiro lugar, o medicamento em causa do stock e reduzir o stock no software para que este não fique desatualizado e colocar, o medicamento numa bolsa de plástico transparente própria para devoluções (fígura 10) com a respetiva justificação da devolução e uma parte do albarã da encomenda originária. Para além disso, a bolsa de plástico deve ir identificada corretamente com o nome da farmácia e com o nome do provedor ou laboratório. 5. DISPENSAÇÃO 5.1. DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS SEM RECEITA MÉDICA A farmácia é um estabalecimento público que não vende única e exclusivamente, medicamentos prescritos por um profissional médico. Este estabelecimento dispõe de um vasto conjunto de produtos de saúde que podem ser dispensados pelo farmacêutico sem uma receita médica. Contudo, a dispensação deste tipo de produtos de saúde é da responsabilidade única e exclusiva do farmacêutico, tendo este de ter preparação para tal, saber qual as suas finalidades, como se deve administrar e quais os possíveis efeitos secundários que podem advir do seu uso correto e incorreto, sendo de grande importância a educação dos utentes sobre o produto de saúde a dispensar. Os produtos de saúde sem receita médica, não são financiados pelo Estado e como tal, são pagos na totalidade pelos utentes, sendo o preço de custo estipulado pela própria farmácia aquando da sua receção. Este preço de venda ao público tem de ser calculado com base na quantidade do mesmo que existe em stock, com base no preço de custo à farmácia e com base nos movimentos que o mesmo tem tido nas últimas semanas/meses. De entre os vários produtos de saúde passíveis de serem dispensados, na farmácia Miranda Sanz, C.B. podem-se encontrar desde produtos de dermocosmética e beleza, produtos de higiene corporal, de higiene oral, produtos de alimentação adulta e infantil, medicamentos homeopáticos, medicamentos antigripais, tratamentos veterinários, produtos para adelgaçar, tintas para cabelo, perfumes, entre muitos outros. Figura 10Bolsa de plástico para devolução de produtos
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 10 Os medicamentos sem receita médica, ou por vezes designados de, produtos de venda livre apresentam riscos acrescidos na sua utilização incorreta e como tal, o papel do farmacêutico a nível de aconselhamento personalizado entra em destaque nesta área. No que diz respeito a produtos de dermocosmética, a farmácia Miranda Sanz, C.B. apresenta um variado conjunto de produtos ao dispor dos utentes, desde produtos de proteção solar, produtos de cuidado facial e corporal e ainda produtos de maquilhagem, de um conjunto de gamas de renome bastante satisfatório. Apesar da grande maioria dos utentes que frequentam a farmácia serem pessoas com idades acima dos cinquenta e que, por norma, não têm tanto hábito de adquirir este tipo de produtos, a farmácia consegue obter o seu maior lucro diário nesta área, através de campanhas promocionais e através da faixa etária mais jovem que frequenta a farmácia. Os produtos homeopáticos são medicamentos que contêm uma substância ativa numa diluição tal que garante a sua inocuidade e visam o restabelecimento das funções normais após uma efemeridade. Na farmácia Miranda Sanz, C.B., este tipo de produtos de saúde são frequentemente requisitados pelos utentes e a farmácia apresenta uma vasta gama de produtos desde medicamentos homeopáticos para a gripe a produtos homeopáticos para o tratamento de problemas relacionados com o sistema nervoso central, como depressão e ansiedade. Não obstante a sua grande procura nesta farmácia, o aconselhamento farmacêutico neste ramo não é o ponto forte da farmácia devido à grande contorvérsia que este tipo de tratamento possui. 5.2. DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS COM RECEITA MÉDICA 5.2.1. DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS COM RECEITA ELETRÓNICA Receita médica é o documento oficial que o médico dá ao utente com toda a medicação que este tem de tomar. Atualmente, à excepção das receitas abrangidas pelos seguros de saúde, quase todas as receitas médicas são realizadas em formato eletrónico, em detrimento das receitas em papel, escritas à mão. Esta mudança veio benificar todas as partes, quer os médicos dispensadores que têm mais facilidade em seguir os pacientes pelo registo que fica no sistema informático; quer para os farmacêuticos que conseguem perceber de forma mais clara quais os medicamentos a dispensar, quais os que estão ainda vigentes em tratamento e quais aqueles que tem de avisar o utente que estão a caducar, para que estes possam renovar a receita o quanto antes, para além do facto de ajudar a proporcionar um melhor atendimento sobre as possíveis interações e a própria visualização sobre a adesão ou falta da mesma à terapêutica instituida pelo médico prescritor; quer para os próprios utentes, que ficam com a descrição da forma e altura de administrar cada medicamento, para além, de este tipo de receita apresentar as datas que têm de levantar os próximos medicamentos. A receita eletrónica apresenta quatro secções principais – o cabeçalho, o quadro das datas de dispensação, os medicamentos prescritos e as observações. O cabeçalho da receita (fígura 11) apresenta um código de barras no canto superior direito da folha que tem de ser lido pelo sistema informático e que funciona como um número PIN da receita, sendo através dele que o farmacêutico tem acesso a todos os medicamentos que pode dispensar. Para além do código de barras, apresenta ainda toda a informação relativamente ao paciente em questão, nomeadamente, a sua identificação, o número SIP (número do cartão de utente), idade, qual o seu regime (ativo, pensionista), qual a sua aportação (tema abordado ao detalhe no capítulo 6) e data da impressão da folha da receita.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 11 A secção com o quadro das datas de dispensação (fígura 12) apresenta de uma forma clara e concisa as datas que o utente tem de levantar a medicação, trazendo a vantagem de o utente não se esquecer de quando tem de se deslocar à farmácia e quando não necessita de o fazer. Na linha de cima do quadro são apresentados os meses do ano (ex: Mar/16 corresponde ao mês Março de 2016 e assim sucessivamente). De seguida, logo abaixo podemos encontrar os dias correspondentes a esse mês (ex: miércoles 23 corresponde à quarta-feira dia 23). A terceira secção diz respeito à medicação prescrita (fígura 13), aqui podemos encontrar todos os medicamentos que estão ainda em vigor para um dado paciente, com a indicação da sua posologia e forma de administração, de forma a facilitar a toma ao utente, com o código do medicamento em questão, com a data desde o primeiro dia de tratamento com um dado medicamente e a data final do tratamento com esse mesmo medicamento. Ainda é referido nesta secção o PVP do medicamento e a respetiva aportação que lhe é imposta (ver capítulo 6 para melhor esclarecimentos sobre o sistema de comparticipação dos medicamentos). Por último, a secção das observações (fígura 14) indicam alguns conselhos ao paciente sobre a medicação e respetiva acumulação dos mesmos e sobre o preço que lhes é imposto. Figura 11 – Secção com o cabeçalho da receita Figura 12 – Secção com o quadro das datas de dispensação da receita Figura 13 – Secção da medicação prescrita da receita
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 18 Todos os utentes têm de pagar 10% dos medicamentos que apresentam este símbolo ( )junto do código de barras, exceto, os pacientes que estão isentos de pagar qualquer tipo de percentagem. 7. FACTURAÇÃO DE RECEITAS 7.1. REVISÃO DE RECEITAS Após a dispensação dos medicamentos, uma folha com a receita médica é impressa e aí é necessário colar-se os cupões das embalagens secundárias. Ao longo de todo o dia, de tempos em tempos, estas receitas são ordenadas por número de receita (este contém 7 algarismos e inicia em 0000001 a cada dia 1 de cada mês). Posteriormente, à ordenação das receitas, as mesmas são colocadas numa caixa do escritório que tem escrito “Ordenadas” para serem, no passo seguinte, repassadas uma a uma, num processo realizado manualmente. Este processo envolve a confirmação da presença de todos os cupões correspondentes à receita impressa e desta forma se garante que nenhum está em falta. Apenas os produtos que são financiados pelo Estado não são obrigados a apresentar um cupão colado na receita. Em caso de falta de algum cupão é necessário ligar ao paciente que levou o medicamento para que o mesmo o possa devolver, se for possível, isto porque nenhuma receita pode ser enviada ao Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia sem algum cupão colado. Esta medida é imprescindível para que o Estado por intermédio da Generalitat de Valencia possa pagar a totalidade do preço dos medicamentos vendidos à farmácia. Assim sendo, este processo é um ponto crítico e vital para a economia da farmácia. As receitas em formato de papel (de cor verde no caso dos pacientes ativos e de cor encarnada no caso dos pacientes pensionistas), para além dos cupões colados na receita impressa tem de se colar a receita em formato de papel à folha impressa. No caso das receitas em formato de papel dos pacientes pertencentes aos diversos seguros de saúde, como ISFAS, MUFACE, MUGAJE, FREMAP, ASEPEYO, entre outras, os cupões têm de ser colados à receita em formato de papel, que apresenta uma cor cinzenta e não é necessário imprimir a folha com a receita como acontece para todos os outros casos mencionados previamente. 7.2. RÚBRICA E FATURAÇÃO INFORMÁTICA DE RECEITAS Posteriormente à ordenação e ao repassamento das receitas, as mesmas têm que ser primeiro rubricadas informaticamente no sistema informático, também uma a uma e código a código, sendo este mecanismo uma segunda confirmação das receitas, para que não haja qualquer erro que possa lesar economicamente a farmácia. De seguida, as receitas são faturadas uma a uma através do seu código de barras presente no final de cada uma e que serve como seu código de identificação. Este processo é realizado em blocos de vinte e cinco receitas de cada vez e somente pode ser realizado pelo responsável e detentor de um cartão certificado pelo Colegio, que no caso da farmácia Miranda Sanz, C.B. é a diretora-técnica Carmen Madrid No caso das receitas em papel de cor cinzenta que são provenientes de utentes pertencentes a um seguro de saúde, estas têm que ser registadas de uma forma diferente. Estas têm que ser ordenadas normalmente como as previamente referidas e ser revisadas quanto à presença dos cupões corretos, quanto à presença do nome do utente, número de cartão SIP e sua data de nascimento. Para além disso, ainda se tem de confirmar que não falta a data da dispensão
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 19 pelo médico, bem como da sua mesma assinatura. Após este passo, as receitas são rubricadas, datadas e são lhes colacado um carimbo da farmácia, garantindo que aquelas receitas passaram por todos estes processos de revisão e estão organizadas de forma adequada ao Colegio poder devolver o dinheiro correspondente a esses medicamentos dispensados. Estando estes procedimentos manuais efetuados corretamente, procede-se à rubricação e fatiração informática no software, tal como as outras receitas, contudo estas nunca se juntam às outras receitas, bem como, todas as receitas do mesmo seguro de saúde devem ir juntas com as demais do mesmo seguro e separadas dos outros seguros. 7.3. ACONDICIONAMENTO E ENVÍO DE RECEITAS Todas as receitas não pertecentes a qualquer tipo de seguro de sáude, que foram previamente ordenadas, revisadas, rubricadas e faturadas informaticamente, são, por fim, armazenadas em caixas de cartão duro montáveis (fígura 20) de onde só se podem colocar no máximo 500 receitas, apresentando a caixa de cartão, na sua parte exterior a informação relativa ao número das receitas enviadas (por exemplo, receitas com número compreendido entre 2501 e 3000). No final de cada mês estas caixas são todas enviadas ao Colegio Oficial de Farmaceuticos de Valencia, devendo as mesmas estar numeradas (isto é, a caixa com as receitas de 0001 a 0500 tem de estar numerada como sendo a caixa 1, a que apresenta as receitas de 0501 até à 1000 tem de estar numerada com o número 2 e assim sucessivamente). Por vezes, há algumas receitas que por falta do medicamento na farmácia, ficaram pendentes e não puderam ser enviadas no mês correspondente, nesse caso, as mesmas devem ser enviadas na primeira caixa do mês seguinte, mas com a respetiva descrição. As receitas de utentes pertencentes a seguros de saúde específicos, são armazenadas em caixas de cartão duro montáveis de menor dimensão, também elas devidamente identificadas quanto ao número de receitas que contem. Só neste passa, é que as receitas pertencentes aos diferentes seguros de saúde podem ser colocados juntos, mas sem serem misturados, isto é, devem ser enviados agrupados com algum tipo de elástico. 8. PREPARAÇÕES MAGISTRAIS A farmácia Miranda Sanz, C.B., como previamente mencionado nos capítulos introdutórios apresenta uma secção no interior da área de armazenamento das especialidades farmacêuticas apropriada à preparação de fórmulas magistrais. Esta secção da farmácia não é de grandes dimensões, contudo apresenta-se devidamente equipada com os requisitos essenciais para a prática de formulações magistrais (fígura 21). As preparações magistrais são produzidas sempre que um utente se faça acompanhar de uma receita médica para esse fim ou podem ser fabricadas por Figura 20Caixa de cartão montável para envio de receitas faturadas Figura 21Área de preparações magistrais da farmácia
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 20 aconselhamento do próprio farmacêutico no âmbito da sua atividade profissional. Exemplo do último caso são as preparações à base de minoxidil que são regularmente aconselhadas a pacientes que se deslocam à farmácia à procura de uma solução para a rarefação ou queda de cabelo frequente. O farmacêutico anota a preparação magistral aconselhada pelo médico, com as respetivas matérias-primas e quantidades das mesmas, para além de anotar os dados dos pacientes (nome, número de identificação DNI, número do cartão de utente e ano de nascimento) para ficarem registados posteriormente no sistema informático. De seguida, este procede à preparação da fórmula magistral e armazenamento da mesma numa embalagem primária, dependendo esta da forma farmacêutica em questão. Por fim, é impressa uma etiqueta com a formulação completa para ser colada na embalagem primária e faz-se o registo dos dados no sistema informático, bem como se estabelece o preço a cobrar com base nas quantidades gastas de matérias-primas. Algumas formulações requeridas por utentes não podem ser realizadas na farmácia Miranda Sanz, C.B., no caso desta não apresentar as matérias-primas em questão e não as pretender comprar, por uma questão de gestão. É necessário, antes de se encomendar uma substância ativa nova ou uma matéria prima nova, fazer uma análise económica e racional se é útil e contributivo para a farmácia ou se será prejudicial. Nos casos que as formulações magistrais não podem serem produzidas na farmácia, a mesma envia a respetiva fórmula a uma instutuição de ensino superior devidamente equipada que se propõe a fabricá-la com as devidas medidas de segurança e qualidade e esta remete de novo a preparação magistral de volta à farmácia que faz a dispensação da mesma. Nestes casos, a instituição de ensino coloca a sua própria etiqueta e cobra à farmácia um preço que será imposto pela farmácia ao utente. Assim sendo, nestes casos, a farmácia não obtém lucro financeiro, apenas serve como intermediário entre o utente e a preparação magistral que o mesmo necessita. Durante a preparação das fórmulas magistrais na farmácia, o responsável pela sua preparação toma todas as devidas precauções de segurança e responsabiliza-se pela mesma, garantindo que nenhum erro é cometido e que a mesma é segura a ser administrada pelo utente. 9. OUTROS CUIDADOS DE SAÚDE 9.1. MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL As doenças cardiovasculares são as efemeridades com a taxa de mortalidade mais elevada a nível europeu, matando mais pessoas por ano que todos os tumores agrupados. Esta tendência europeia é correspondente em solo espanhol. Segundo os dados do INE (Institiuto Nacional de Estatística de Espanha), estas doenças apresentam um taxa bruta de mortalidade de 315 casos por 100.000 habitantes, supondo-se que represente 35% de todas as disfunções verificadas [7, 8]. Os dados do INE demonstram ainda, como é aludido na fígura 22, que a população mais vulnerável às doenças cardiovasculares são a faixa etária mais idosa [9]. Vários são os fatores de risco e a população em geral encontra-se cada vez mais sensibilizada para os danos que uma persão arterial elevada possa causar, assim sendo, cada vez mais se verifica uma tentativa cuidada de controlar a pressão arterial e a farmácia continua a ser um local de referência para todos os utentes, com especial relevância os mais idosos com problemas cardiovasculares já pré-estabelecidos.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 21 Na farmácia Miranda Sanz, C.B. a medição da pressão arterial é uma atividade praticada diariamente a um grande número de utentes, sem qualquer custo aplicado à mesma. O farmacêutico exerce nesta área um importante mediador entre o utente e o médico prescritor de anti-hipertensores, uma vez que tem acesso não só à medida da pressão arterial sistólica e diastólica do momento, como também de todos os outros dias anteriores que o paciente realizou a medição, pois a farmácia dispensa a cada utente um cartão para anotar estes valores, e com esta medida, o farmacêutico consegue facilmente analisar o perfil de evolução da pressão arterial do paciente e analisar o efeito do anti-hipertensor prescrito pelo médico. O farmacêutico pode sugerir conselhos ao paciente para este consiga baixar a sua tensão arterial sempre que a tenha elevada e pode sugerir que o mesmo se desloque ao médico quando verifique que o paciente manifesta uma pressão arterial elevada durante um largo período de tempo mesmo com a toma dos antihipertensores. 9.2. MEDIÇÃO DA GLUCOSE, COLESTEROL E TRIGLICERÍDEOS Segundo os dados da FEDESP – “Federación Española de Diabetes”, 29.000 crianças com menos de 15 anos de idade apresentam diabetes mellitus tipo 1 e 5.301.314 de espanhóis maiores de 18 anos padecem de diabetes mellitus tipo 2, estimando-se que mais de 2 milhões se encontrem ainda por diagnosticar. Uma das causas contributivas para estes números são a alta taxa de obesidade em Espanha; 1 em cada 6 adultos é obeso e 1 em cada 2 adultos tem sobrepeso. O mesmo se verifica logo nas idades mais precoces; 26% dos menores de idade do sexo masculino e 24% do sexo feminino têm excesso de peso, revelando que esta é uma doença problemática já na fase inicial de crescimento infantil. A diabetes mata cerca de 25 mil espanhóis por ano. Espanha ocupa o décimo oitavo posto a nível europeu, Figura 23Aparelho de medição bioquímica da glucose, triglicerídeos e colesterol Figura 22 – Taxa de moratlidade cardiovascular em Espanha por faixas etárias
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 22 de entre trinta países, com maiores taxas de diabéticos, ficando atrás de Portugal. Este cenário demonstra que o farmacêutico tem um papel importante a desempenhar na farmácia face este tipo de pacientes, através da educação do paciente sobre a diabetes e as suas consequências futuras e conselhos de saúde e hábitos saudáveis a ter em conta e ainda através do controlo de parâmetros bioquímicos a ser realizados na farmácia [10]. A farmácia Miranda Sanz, C.B., com o intuito de poder proporcionar esse controlo mais de perto face aos pacientes diabéticos ou possíveis diabéticos, apresenta um aparelho de medições bioquímicas de glucose, colesterol e triglicerídeos (fígura 23). Este aparelho é de manuseamente simplificado e dá um resultado dentro de poucos minutos, dependendo do analito a ser determinado. 9.3. CONSULTAS DE TRATAMENTOS CAPILARES A farmácia Miranda Sanz, C.B. dispõe de consultas personalizadas e individuais por marcação sobre tratamento capilar. Estas consultas são realizadas, não pelo corpo trabalhador farmacêutico da farmácia, mas sim por uma especialista na área de tratamentos capilares. Estas consultas são realizadas num dos escritórios da farmácia e consistem na recolha de dados sobre o cabelo (cor, força, oleosidade, crescimento, entre outras) e, essencialmente, sobre o couro cabeludo atarvés de questionários e de medições bioquímicas com aparelhos apropriados a esse fim. A maior parte das vezes não se faz qualquer distinção entre o cuidado do cabelo e do couro cabeludo, porém estes apresentam estruturas e funções diferentes, requerendo tratamentos diferentes, sendo que, um anomalias no couro cabeludo podem, com o tempo, progredir para deficiência no cresciemento e qualidade do cabelo. Uma simples descamação cutânea ou uma hiperprodução de sebo no interior do folículo piloso pode afetar negativamente o processo de oxigenação cutânea e a nutrição da raiz do cabelo e, com o tempo, os cabelos começam a tornar-se mais frágeis e finos, mais secos, ou recobertos de óleo, começando a cair. Com o objetivo de melhorar a saúde capilar e com base no couro cabeludo de cada pessoa, durante as consultas são recomendados aos utentes alguns cuidados não farmacológicos e alguns produtos de tratamento capilar. Uma vez que estas consultas são realizadas por profissionais com ligação à marca Vital Active Plus®, os tratamentos aconselhados nestas consultas são os da referida marca. A gama Vital Active Plus® (fígura 24) é composta por um vasto conjunto de tratamentos à base de gotas concentradas aplicadas no couro cabeludo, consoante os diferentes tipos de couro cabeludo. Esta gama apresenta desde tratamentos detergentes higienizantes que são aplicavéis a qualquer couro cabeludo, a tratamentos intensivos com gotas concentradas que são aplicavéis consoante o couro cabeludo [11]. Figura 24Gama Vital Active Plus® vendida nas consultas capilares
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 23 A farmácia não obtém lucro financeiro direto das consultas de tratamento capilar, contudo adquire o lucro através da compra dos produtos da gama Vital Active Plus® que são vendidos aos utentes após as consultas. 10. SISTEMA DE RECOLHA DE MEDICAMENTOS CADUCADOS Em Espanha existe um sistema de recolha de medicamentos caducados denominado SIGRE, que é uma entidade não financiada e que foi criada com o intuito de garantir a gestão microambiental correta dos medicamentos, restos dos mesmos e respetivas embalagens primárias e secundárias de origem doméstica [12]. Os farmacêuticos são os profissionais de saúde com maior relevância para o bom funcionamento deste sistema de recolha de medicamentos, ao informarem e animarem os utentes a depositarem, quer os medicamentos caducados, quer os medicamentos que não vão voltar a ser usados e que sobram nas casas dos mesmos, nos pontos SIGRE que se encontram em todas as farmácias. É graças à proximidade do utente com os farmacêuticos e a confiança que os primeiros depositam nos últimos, que tornam o farmacêutico numa figura imprescindível o bom funcionamento do SIGRE e assim, os restos de medicamentos não usados e os caducados encontram.se sempre sob a custódia de um profissional de saúde e não ao alcance de terceiros. Uma vez mais, o farmacêutico desempenha um importante papel no uso responsável dos medicamentos por parte dos seus utentes [13, 14]. A farmácia Miranda Sanz, C.B. apresenta um ponto SIGRE (fígura 25) mesmo à entrada da mesma com uma sinalização bem vísivel de forma a que os utentes se sensibilizem para a necessidade e importância da recolha dos medicamentos. Figura 25Ponto de recolha de medicamentos não usados ou caducados (SIGRE)
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 24 11. ATIVIDADES REALIZADAS Durante o período de estágio realizado na farmácia Miranda Sanz, C.B., tive a oportunidade de poder contactar com as mais diversas áreas de trabalho supramencionadas, dentro do âmbito da farmácia comunitária Na primeira semana, por uma questão de ambientação e percepção do processo de trabalho na farmácia, o meu trabalho limitava-se a rececionar pedidos, armazenar os medicamentos e produtos de saúde rececionados e à realização de medições de pressão arterial e medições bioquímicas de glucose, colesterol e triglicerídeos. Durante esta fase inicial, também fui acompanhando os métodos e processos necessários à dispensação ao utente no balcão. Uma semana passada e já fui introduzido à dispensação ao utente, acompanhado sempre de perto por um farmacêutico a supervisionar o meu trabalho. Ao fim de um mês de trabalho, já realizava praticamente todas as funções de um farmacêutico de oficina, desde atendimento ao utente, receção de pedidos, realização de intercâmbios entre farmácias, controlo de datas de validade, ordenação e repassamento de receitas faturadas, armazenamento de produtos rececionados, organização estética dos expositores de produtos de parafarmácia, atendimento de telefonemas, elaboração de encargos, medições bioquímicas e preparação de fórmulas magistrais. Esta última função abordarei num passo seguinte mais detalhadamente. Todas estas tarefas eram realizadas sem qualquer supervisão, tendo os outros faramcêuticos confiança no trabalho que executava. Apenas a partir de metade do segundo mês de trabalho é que iniciei o aconselhamento farmacêutico. Essencialmente, realizei aconselhamento sobre produtos antigripais, produtos ortopédicos, de dermocosmética e de higiene corporal e oral, que eram os mais procurados. O aconselhamento que realizava baseava-se no meu conhecimento prévio e no que fui aprendendo ao longo dos tempos com os outros faramcêuticos. Nesta fase também me confiaram a tarefa importante de revisar, assinar e faturar informaticamente as receitas vendidas para serem enviadas ao Colégio de Farmaceuticos, para que estes pagassem à farmácia a percentagem adequada consoante os medicamentos vendidos, depositando em mim a confiança financeira da farmácia. No meu estágio na farmácia Miranda Sanz, C.B. realizei várias preparações magistrais, desde cremes e pomadas a soluções. Em anexo podemos encontrar as diversas preparações magistrais que realizei, nomeadamente solução de álcool boricado 70º saturado como tratamento fungicida (Anexo I); soluções de minoxidil (a 2%, 3% e 5%) para auxiliar o crescimento capilar (fígura 26) (Anexo II); solução de sulfato de cobre saturado a 0,1% para feridas abertas com exsudação (Anexo III); solução de eosina aquosa a 2% e 3% para desinfeção de úlceras cutâneas (Anexo IV); pomada de sulfato de cobre, sulfato de zinco e óxido de zinco com propriedades bactereostáticas apropriado em casos de acne (Anexo V); e gel de clindamicina, tretinoína, indometacina e acetato de zinco para o acne também (Anexo VI). Figura 26Formulações magistrais preparadas. À esquerda, uma solução de minoxidil e à direita uma solução de eosina
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 25 12. CONCLUSÃO O trabalho numa farmácia comunitária é muito abrangente, não passando só pela dispensação de medicamentos com receita médica aos utentes. O farmacêutico é o profissional de saúde que faz a ligação direta entre o tratamento e o utente, sendo uma pessoa de confiança aos olhos dos utentes e, como tal, tem de ter consciência das suas responsabilidades e dos seus atos. A vertente de saúde é a mais importante numa farmácia, porém não se deve esquecer que a farmácia, tal como todo o tipo de estabelecimentos de venda, são negócios e a vertente financeira é muito importante para a sobrevivência de uma farmácia. Todos estes conceitos e tarefas foramme incutidas com sucesso e tive o prazer de as poder realizar. Estes três meses dispendidos a estagiar na farmácia Miranda Sanz, C.B. foram muito importantes para aprender e desenvolver todas as atividades principais de um farmacêutico de oficina, desde realizar e receber todo o tipo de encomendas, atendimento ao utente, dispensação de pordutos de saúde com ou sem receita médica, preparação de formulações magistrias, revisão do receituário e faturação de receitas, entre outras atividades.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 26 13. BIBLIOGRAFIA 1. Faria, E.M. Farmácia Comunitária. [23 de Março de 2016]; Available from: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid/ofWebStd_1/defaultCategoryViewOne.a sp?categoryId=1909. 2. Farmacia Comunitaria en España. 2015 [23 de Março de 2016]; Available from: http://www.portalfarma.com/Profesionales/organizacionfcolegial/profesionfarm a/Paginas/colegiaciondatestadisticos.aspx. 3. The Role of the Pharmacist in the Health Care System. 1994: World Health Organization. 10-13. 4. Prestació Farmacèutica General. 2016 [15 de Fevereiro de 2016]; Available from: http://www.san.gva.es/web/dgfps/prestacion-farmaceutica-general. 5. Aportació dels usuaris en la prestació farmacèutica ambulatòria. 2016 15 de Fevereiro de 2016]; Available from: http://www.san.gva.es/web/dgfps/aportacion-economica-1. 6. Subvencions Davant del Copagament Farmacèutic i Ortoprotètic. 2016 [15 de Fevereiro de 2016]; Available from: http://www.san.gva.es/ayudas-copago. 7. Informe de la Salud Cardiovascular en España en el Contexto Europeo, F.E.d. Corazón, Editor., Sociedad Española de Cardiología. 8. Defunciones según la Causa de Muerte. 2015: Instituto Nacional de Estadística. 9. Bartolomeu, V. and J. Castillo-Castillo, Situación de la enfermedad cardiovascular en España. Del riesgo a la enfermedad. Revista Española de Cardiologia Suplemento E, 2008. 8(8): p. 2-9. 10. FEDESP, F.E.d.D.-. La Diabetes en España. 2014 [02 de Abril de 2016]; Available from: https://www.fedesp.es/bddocumentos/1/La-diabetes-en-espa%C3%B1ainfografia_def.pdf. 11. Tratamientos Vital Plus Active en Farmacia. [5 de Abril de 2016]; Available from: http://www.vitalplusactive.com/es/scalp-care.html. 12. SIGRE: Objetivos. 2016 [04 de Abril de 2016]; Available from: http://www.sigre.es/sigre/objetivos/. 13. SIGRE y el uso responsable del medicamento. 2015 [27 de Fevereiro de 2016]; Available from: http://www.portalfarma.com/Ciudadanos/ipmedicamentos/sigre/Paginas/sigre. aspx#ancla1. 14. El papel del farmacéutico en SIGRE. [15 de Abril de 2016]; Available from: http://www.memoriasigre.es/2014/con-los-farmaceuticos.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 27 ANEXOS 03/03/2016 01/06/2016 03/03/2016 03/03/2016 01/06/2016 03/03/2016 30/12/2016 30/12/2016 30/02/2017 30/02/2017 Anexo I – Guia de elaboração, controlo e registo do manipulado de álcool boricado a 70o saturado
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2015/2016 35 22/03/2016 22/03/2016 22/03/2016 22/03/2016 21/06/2016 21/06/2016 30/11/2016 30/11/2016 07/01/2018 07/01/2018 Anexo V – Guia de elaboração, controlo e registo do manipulado de pomada de sulfato de cobre a 0,2%, óxido de zinco a 17%, sulfato de zinco a 0,1%
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