Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Bem Saúde e no ULSNE- Unidade Hospitalar de Bragança

I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante FARMÁCIA BEM SAÚDE dezembro de 2014 a abril de 2015 Lara Pires Vaqueiro Orientador : Dr ª Eugénia Baptista ________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Glória Queirós ________________________________________ Maio de 2015 I DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE II AGRADECIMENTOS À minha família um enorme obrigado pelos valores que me incutiram, pelo apoio incondicional que recebi ao longo destes anos, em especial aos meus tios Cristina e Pedro, que me deram um futuro. Às minhas lindas afilhadas Ana e Mariana, que mesmo sem saberem deram-me perseverança para nunca desistir. À minha adorada avó Fátima, que infelizmente não me conseguiu acompanhar até ao fim desta jornada, mas que espero ter honrado. Ao meu avô Alfredo que ao jeito dele sempre me apoiou. Ao meu namorado Nélio por me acompanhar ao longo destes anos. À minha grande amiga Joana, pelos abraços de alegria, pelas expressões míticas, mas sobretudo porque nunca deixou de me apoiar. À Dr.ª Eugénia Baptista, pelos ensinamentos transmitidos, pelas muitas respostas às minhas perguntas, pela alegria no trabalho e pelo exemplo profissional. À Dr.ª Lígia Ferro, disponibilidade e empenho na transmissão de conhecimentos. À Dr.ª Cristiana Pires e Dr.ª Filipa Castro, pela simpatia, amizade, boa disposição e todos os conselhos que me transmitiu. A Dr.ª Maria Vera Cruz, pela simpatia. À restante equipa da Farmácia, entre Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Ana e Sónia, e demais estagiários Rafael, Emanuel e Raquel. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE III RESUMO O principal objetivo do estágio curricular é promover o contacto dos alunos com a realidade da Farmácia Comunitária, proporcionando oportunidade de integração dos conhecimentos obtidos durante o Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas e a prática de todas as tarefas relacionadas com a atividade profissional enquanto jovem farmacêutico. A Farmácia Comunitária é a primeira porta de acesso ao sistema nacional de saúde. Durante o estágio, especialmente através dos serviços farmacêuticos prestados pela farmácia (medição de colesterol, hipertensão, glicose), como posteriormente na fase de observação de atendimento ao balcão, pude constatar que embora muitos utentes façam o tratamento farmacológico, nem sempre estão devidamente informados sobre a doença, das complicações desta, bem como de terapêuticas não farmacológicas que aliadas à terapêutica farmacológica ajudariam num maior controlo da patologia. É o farmacêutico que tem o papel vital na transmissão destas informações. Visando principalmente o utente idoso, cada vez mais prevalente no concelho de Bragança, elaborei uns panfletos informativos sobre pressão arterial e colesterol (anexo IV,V), tendo em conta, que a hipertensão e hipercolesterolemia são as doenças mais prevalentes nos utentes fidelizados na Farmácia Bem Saúde. De forma a garantir, que o utente tem, não só a informação oral transmitidas pelas farmacêuticas, durante o atendimento, mas também tem em suporte papel a informação, que posteriormente pode inclusivamente partilhar com familiares, cuidadores e conhecidos. No decorrer do estágio adquiri novos conhecimentos sobre temas, essencialmente de saúde materno infantil (amamentação, fórmulas para lactentes, necessidades energéticas do bebé, pele atópica), nos quais carecia de informação, o que me permitiu uma melhor preparação como futura farmacêutica sobre estas temáticas. Assim para auxiliar os pais e ajudar a farmácia na prestação de cuidados redigi um panfleto sobre alimentação no primeiro ano de vida (anexo III), que juntamente com o do aleitamento materno (anexo I) reforçaram a informação cedida pela farmácia aos pais, para que estes consigam garantir adequadamente as necessidades do bebé. Em suma foram quatro meses de aprendizagem que contribuíram para o enriquecimento de conhecimentos como futura farmacêutica. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE IV ÍNDICE Pág. DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE………………………………………..……………...….. I AGRADECIMENTOS ………………………………………………………...………………… II RESUMO………………………………………………………………………………………… III INDICE GERAL………………………………………………………………………………… IV INDICE DE FIGURAS ……………...………………………………………………………….. VIII INDICE DE TABELAS ………………..……………………………………………………….. IX CAPÍTULO 1RELATÓRIO DE ESTÁGIO NA FARMÁCIA COMUNITÁRIA…….….. 1 INTRODUÇÃO ……………………………….………………………………………………... 1 1. ORGANIZAÇÃODA FARMÁCIA………………..…………………………………….….. 2 1.1. Caraterização do Quadro Legal em Vigor para o Setor das Farmácias…..………….… 2 1.2. Composição e Funções dos Recursos Humanos…….……………………………....….. 3 2. FONTES DE INFORMAÇÃO…………………………….……………..…………….……. 4 3. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO……………… 4 3.1. Receção de Encomendas e Aprovisionamento……………………………...………….. 4 3.2. Prazos de Validade……………………………………………………………………… 6 3.3. Receituário………………………………………………………………………………... 6 3.4. Medicamentos Manipulados……………………………………………………………… 8 3.5. Serviços Prestados na Farmácia………………………………………………………….. 9 3.6. Observação e Dispensa de Medicamentos……………………………………………….. 10 CAPÍTULO 2TRABALHOS ADICIONAIS………………………………………………… 1 TEMA 1AMAMENTÇÃO……………………………………………………………………. 1 1.1 Leite Materno…………………………………………………………………………….. 1 1.1.1Colostro ……………………………………………………………………………… 2 RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE V 1.1.2 Leite materno maduro……………………………………...………………………... 2 1.2. Vantagens do Aleitamento Materno……………………………………………………… 3 1.3. Contra-Indicações do Aleitamento Materno……………………………………………... 4 1.4. Preparação da Amamentação…………………………………………………………….. 4 1.4.1. Anatomia da mama………………………………………………………………….. 4 1.4.2. Fatores de sucesso na amamentação…………………………………………........... 5 1.4.3. Preparação da mama………………………………………………………………… 6 1.5. Nascimento do Bebé……………………………………………………………………… 8 1.5.1. Como amamentar…………………………………………………………………… 9 1.5.2. Pega correta da mama………………………………………………………………. 10 1.5.3. O bebé recebe leite materno suficiente? …………………………………………… 10 1.6. Rotina Diária da Mãe…………………………………………………………………….. 11 1.6.1. Alimentação………………………………………………………………………… 11 1.6.2. Prática de exercício físico…………………………………………………………... 12 1.6.3. Regresso ao trabalho………………………………………………………………... 12 1.6.4. Conservação do leite materno após extração……………………………………….. 12 1.7. Mitos e Verdades que Afetam a Amamentação………………………………………….. 13 1.8. Substitutos do Leite Materno…………………………………………………………….. 14 1.8.1. Condições fisiológicas do bebé……………………………………………………… 14 1.8.2. Imaturidade digestiva………………………………………………………………... 15 1.8.3. Imaturidade renal……………………………………………………………………. 15 1.8.4. Stress oxidativo……………………………………………………………………... 15 1.9. Necessidades Nutricionais do Bebé……………………………………………………… 16 RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE VI 1.9.1. Energia……………………………………………………………………………… 16 1.9.2. Água ………………………………………………………………………………... 16 1.9.3. Proteínas…………………………………………………………………………….. 16 1.9.4. Gorduras……………...……………………………………………………………... 17 1.9.5. Hidratos de carbono………………………………………………………………… 17 1.9.6. Sais minerais………………………………………………………………………... 18 1.9.7. Vitaminas…………………………………………………………………………… 19 1.10. Leite de Vaca como Substituto do Leite Materno………………………………………... 20 1.11. Fórmulas de Leite para Lactentes………………………………………………………… 21 1.11.1. Classificação das fórmulas para lactentes…………………………………………. 22 1.11.2. Riscos das fórmulas de leite infantil………………………………………………. 23 TEMA 2ECZEMA ATÓPICO……………………………………………………………….. 24 2.1. Fases do Eczema Atópico………………………………………………………………… 25 2.1.1. Fase lactente………………………………………………………………………… 25 2.1.2. Fase infantil………………………………………………………………………….. 25 2.1.3. Fase adulto…………………………………………………………………………... 25 2.2. Tratamento do Eczema Atópico………………………………………………………….. 26 2.2.1. Tratamento não farmacológico……………………………………………………… 26 CONSIDERAÇÕES FINAIS…………………………………………………………………... 28 REFERÊNCIAS………………………………………………………………………………… 29 ANEXOS ANEXO IPanfleto informativo sobre “Amamentação” ANEXO IIPanfleto informativo sobre “Eczema Atópico Guia para pais” RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE VII ANEXO IIIPanfleto informativo sobre “Alimentação no Primeiro ano de Vida” ANEXO IVPanfleto informativo “Pressão Arterial” ANEXO VPanfleto informativo “Colesterol” RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 5 - validade (PV), as substâncias ativas, formas farmacêuticas, dosagens, a quantidade pedida e a quantidade faturada.  Verificar se o preço total da encomenda calculado pelo Sifarma 2000 é igual ao faturado pelo fornecedor. Na receção de encomendas manuais, era necessário gerar inicialmente no Sifarma 2000, na opção “Gestão de Encomendas” a encomenda do(s) produto(s) indicando o fornecedor e o(s) produto(s), após este passo os demais procedimentos eram semelhantes à receção de encomendas normais. Os MSRM têm uma margem de comercialização estipulada por lei, com o preço de venda ao público (PVP) inscrito na embalagem. Relativamente aos MNSRM, produtos de dermocosmética, higiene corporal, produtos dietéticos, produtos de puericultura e medicamentos veterinários, os PVP são definidos a partir do preço de compra, acrescido de IVA, sendo necessário proceder à impressão da etiqueta dos produtos. Tabela 1. Possíveis erros na receção dos produtos farmacêuticos Erro Motivo Procedimento Produto em Falta Esgotado no laboratório” “Retirado do mercado” “Não comercializado” Envio do relatório de faltas ao INFARMED Retirar do sistema o produto encomendado, para surgir na próxima encomenda Quantidade enviada inferior à encomendada, mas debitada Erro do distribuidor Notificar o fornecedor, que enviará o produto numa próxima encomenda ou emitirá uma nota de crédito Quantidade enviada superior à encomendada Erro do distribuidor Devolver o produto e notificar o fornecedor Bónus Dar entrada no “stock” como bónus Produto enviado diferente do encomendado Erro do distribuidor Devolver o produto, acompanhado da respetiva nota devolução e notificar o fornecedor para envio de nota de crédito ou envio do produto correto RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 6 - Produto em não conformidade (cartonagem estragada, derrame do produto, embolo de segurança danificado) Erro do distribuidor Devolver o produto, acompanhado da respetiva nota devolução e notificar o fornecedor para envio de nota de crédito ou envio de novo produto Concluída a receção da encomenda, procedia ao armazenamento dos produtos nos seus respetivos locais tendo em conta o princípio FEFO (First In First Out). O correto armazenamento permitia a venda dos produtos com prazo de validade inferior e um melhor atendimento por parte das profissionais da farmácia, uma vez que perdiam menos tempo à procura do produto estando mais disponível para o diálogo com o utente. A receção e armazenamento de medicamentos possibilitaram que tivesse um contato mais próximo com a medicação e permitiu-me começar a associar o nome comercial à substância ativa, tendo atenção às diferentes formas farmacêuticas de um mesmo medicamento o que me ajudou na preparação para um futuro atendimento ao público. 3.2. Prazos de Validade O controlo dos prazos de validade é essencial para a garantia de dispensa de produtos nas condições ideais. Este controlo é feito mensalmente através da impressão de uma listagem dos medicamentos que acabam a validade nos próximos três meses, exceto suplementos alimentares e leites. No mês de dezembro fui responsável por este processo, procedendo à recolha de todos os produtos cuja validade estava a expirar atualizando a data de validade dos restantes produtos. Nos restantes meses auxiliava sempre que necessário os estagiários de Técnico de Diagnóstico e Terapêutica, Rafael e Emanuel. 3.3. Receituário De acordo com o Estatuto do Medicamento define-se receita médica como: “documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos determinados” O modelo de receita médica atual foi aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro. As receitas podem ser do tipo não renovável (com validade de 30 dias corridos, contados a partir da data de prescrição) e renovável (constituída por três vias com validade de 6 meses a partir da data de prescrição). RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 7 - A prescrição eletrónica de medicamentos é obrigatória, salvo exceções devidamente justificadas na receita e esta deve seguir o modelo aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro. Para que uma receita seja considerada válida deve ter: número da receita; identificação do prescritor com respetivos dados e aposição de vinhetas ou código de barras impresso; dados do utente, nomeadamente, a identificação da entidade financeira responsável e do regime especial de comparticipação; identificação do medicamento por designação comum internacional (DCI), com a dosagem, forma farmacêutica, e dimensão da embalagem e respetivo código de barras CNPEM, posologia, e número de embalagens; data de prescrição; assinatura do prescritor. (Normas Técnicas relativas à Prescrição de Medicamentos e Produtos de Saúde, 2012) A prescrição por nome comercial só está autorizada em casos que os medicamentos não disponham de medicamentos genéricos similares comparticipados; os medicamentos não tenham marcas similares e na justificação técnica do médico, nas seguintes situações: Medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito – constantes da lista definida pelo Infarmed, a receita deve conter a menção “Exceção a) “ Neste caso o Farmacêutico no momento da dispensa só pode dispensar o medicamento que consta da receita. Reação Adversa Prévia. Com suspeita, previamente reportada ao Infarmed, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; a receita deve conter a inscrição “Exceção b). O farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta na receita médica. Medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, tal que a receita deve conter a menção “Exceção c)- Continuidade de tratamento superior a 28 dias. No momento da dispensa o Farmacêutico pode informar o utente, que pode optar por um medicamento do mesmo grupo homólogo, desde que seja de preço inferior ao medicamento prescrito, assinando a receita no local apropriado. Após a dispensa do medicamento sujeito a receita medica MSRM é impresso no verso na receita um conjunto de informações relativas à venda, como os medicamentos comparticipados, quantidades, organismo de comparticipação, entre outras. Diariamente as Farmacêuticas responsáveis conferem duplamente as receitas faturadas de modo a assegurar que o procedimento de dispensa foi executado sem erros. Se algum erro for detetado é rapidamente retificado. Nos casos em que o erro envolve o produto ou o seu valor, faz-se a edição da venda e contacta-se de imediato o utente, especialmente se implicar algum risco para a sua saúde. Depois de feita a revisão das receitas faturadas, são divididas segundo o organismo comparticipante (01, 48 são os principais organismos), RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 8 - agrupadas e ordenadas em lotes, tendo cada um deles 30 receitas organizadas de forma sequencial. Quando o lote está completo emite-se o respetivo verbete de identificação do lote. As receitas cujos medicamentos são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde são enviadas para o centro de Conferência único. Por outro lado, as receitas correspondentes a outros sistemas ou subsistemas são enviadas à Associação Nacional de Farmácia. Este envio tem de ser feito até ao dia 10 de cada mês. Por vezes, apesar do rigor utilizado na conferência do receituário, há receitas médicas que são recusadas pelas entidades que as comparticipam, sendo devolvidas à farmácia, o que resulta no não pagamento do valor comparticipado pela entidade, havendo prejuízo monetário. Numa fase inicial do estágio juntamente com os meus colegas estagiários, era responsável pela ordenação das receitas por lotes. Posteriormente sob supervisão superior passei a conferir diariamente as receitas, verificando: data (validade da receita médica), assinatura do médico prescritor, vinhetas, entidade financeira responsável, assinatura do utente e do responsável pela venda, carimbo da farmácia, data da venda, medicação (quantidade e medicamentos corretos) e se fosse o caso verificar se a exceção tinha sido ou não aplicada. Isto permitiu-me familiarizar-me com os organismos de comparticipação, perceber melhor quais as regras de prescrição e dispensa de receitas, o que se traduziu num maior à vontade no atendimento. 3.4. Medicamentos Manipulados Um dos muitos serviços que a farmácia comunitária pode oferecer aos seus utentes é a preparação de medicamentos manipulados adaptados às necessidades individuais de cada um deles. A preparação de manipulados (“qualquer fórmula farmacêutica magistral ou preparado oficial e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”) pode ser feita por pedido do utente, por aconselhamento farmacêutico recorrendo ao Formulário Galénico Nacional ou então por prescrição médica fórmula magistral (“o medicamento preparado em farmácia de oficina ou hospitalar segundo receita médica”). No caso de se tratar de uma fórmula magistral, o modelo de receita médica é idêntico ao apresentado anteriormente para os restantes medicamentos mas deverá ter a indicação expressa da palavra “Manipulado”, não sendo permitida a prescrição de mais nenhum medicamento na mesma receita. O manipulado deve ser preparado segundo as boas práticas de manipulação de modo a garantir a boa qualidade final do medicamento manipulado. Por fim, procede-se ao condicionamento do manipulado, emissão do rótulo e preenchimento da ficha de preparação do mesmo, onde se descrevem os procedimentos laboratoriais utilizados, anexa-se o documento com cálculo do preço do manipulado RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 9 - e também outros cálculos que tenham sido necessários para a elaboração do manipulado. Além da preparação que me foi dada ao longo do curso na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, nomeadamente nas disciplinas de Tecnologia Farmacêutica I-IV, pude colmatar os meus conhecimentos através da elaboração de medicamentos manipulados na Farmácia Bem Saúde sempre com supervisão superior da Dr.ª Cristiana e posteriormente da Diretora Técnica. Na sua maioria preparei pomadas para o tratamento da psoríase, eczemas, de vaselina salicilada, suspensão oral de trimetropin e solução para peladas. 3.5. Serviços Prestados na Farmácia Atualmente a Farmácia Comunitária é vista pela comunidade, como um espaço de saúde e bem-estar e não apenas um local de dispensa de medicamentos. Além do aconselhamento farmacêutico no ato de dispensa de medicamentos e/ou produtos farmacêuticos, a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos é dos serviços mais solicitados na Farmácia. Com o constante aumento da incidência das doenças cardiovasculares, hipercolesterolemias e de diabetes Mellitus estes serviços assumem uma importância primordial quer seja na deteção precoce de indivíduos em risco, quer seja na monitorização de utentes já identificados e eventualmente com terapêutica farmacológica ou não farmacológica instituída. A determinação do Colesterol Total, Triglicerídeos, da Glicémia e da Pressão Arterial foram procedimentos com os quais contactei diariamente durante o estágio, permitindo-me aplicar os conhecimentos obtidos ao longo do curso, aconselhando sempre medidas não farmacológicas (estilo de vida saudável, alimentação equilibrada, prática de exercício físico, importância da hidratação e proteção solar) bem como a importância da adesão ao regime terapêutico. Outro serviço da Farmácia Bem Saúde no qual participei ao longo do estágio foi na distribuição de medicamentos nos domicílios quando solicitado. Este serviço é útil numa região cada vez mais envelhecida e com carência em meios de transporte, como é a realidade brigantina. Tive a oportunidade de fazer a distribuição de medicamentos com a Dr.ª Eugénia Baptista e Dr.ª. Lígia Ferro em várias aldeias do concelho de Bragança, sendo uma experiencia bastante enriquecedora, pois ambas as profissionais demonstraram a importância do aconselhamento farmacêutico, ao explicarem a terapêutica adaptando a linguagem a cada utente e em alguns casos familiares inclusive, incentivando adesão terapêutica do utente, bem como monitorizar a terapêutica feita por este. Atualmente ainda não é uma realidade, mas começa a surgir o conceito de prestação de cuidados farmacêuticos domiciliários. Esta é uma oportunidade de crescimento da área de intervenção farmacêutica, contribuindo para a melhoria da saúde e bem-estar da população em geral. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 10 - 3.6. Observação e Dispensa de Medicamento A dispensa de medicamentos constitui uma das funções mais importantes e de maior responsabilidade do “ser Farmacêutico”. A função do Farmacêutico não é apenas analisar os aspetos formais da receita médica. Este tem por obrigação interpretar e avaliar questões farmacoterapêuticas, tais como: se os medicamentos prescritos são adequados ao utente; dosagem, via de administração, frequência de administração, possíveis interações medicamentosas e/ou com alimentos e se a duração do tratamento é adequada. A dispensa de medicamentos é um processo complexo na medida em que se processa em varias etapas e que se deve esclarecer o utente sobre posologia e modo de administração, possíveis reações adversas a que deve estar atento, condições de conservação do produto, precauções que deve adotar enquanto da toma. Essa informação deve ser oral e escrita quando necessária de modo a garantir a perceção clara pelo utente. De acordo com a classe em que os medicamentos se enquadram, podem existir vários tipos de vendas: Sem receita médica (RM): caso de medicamentos de venda livre; (F2 no Sifarma 2000) Com RM sem comparticipação: o utente paga o custo total da medicação; (F2 no Sifarma 2000) Com RM com comparticipação: o que o utente paga depende da entidade comparticipante assim como do tipo de doença que é descrita na RM. (F3 no Sifarma 2000) Venda suspensa do medicamento: o utente adquire a medicação com o compromisso de posteriormente entregar a RM (F5 no Sifarma 2000)  Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica De acordo com o disposto no artigo 114º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes premissas:  “Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;  Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Destinem-se a ser administrados por via parentérica.” RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 11 - De modo a assegurar o cumprimento da lei e a salvaguardar o dever ético da sua profissão, o Farmacêutico deve verificar durante a dispensa, se a receita apresenta todas as premissas acima enunciadas. Em caso de não conformidade como por exemplo, ausência assinatura do médico prescritor, rasura ou data expirada da RM, o Farmacêutico tem o dever de orientar o utente para a sua resolução. Uma outra situação a que o Farmacêutico deve estar particularmente atento é ao cumprimento da prescrição de apenas quatro medicamentos diferentes em cada receita médica, com o limite de duas embalagens por medicamento, excetuando-se os medicamentos de embalagem unitária (que podem ser 4 embalagens), sob pena de não ser comparticipado. Quando se trata de um medicamento de marca sem similar ou sem genérico similar comparticipado, o Farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta na receita. Quando existe grupo homogéneo, o Farmacêutico tem que dispensar o medicamento que cumpra a prescrição e o utente pode optar por qualquer medicamento com o mesmo CNPEM, independentemente do seu preço (salvo em casos com exceção c), sendo que para tal assume a diferença do preço e assina a receita no local apropriado (Normas relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde, 2012).  Dispensa de Psicotrópicos e ou Estupefacientes Os medicamentos cuja composição contenha substâncias consideradas psicotrópicas ou estupefacientes compreendidas nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer substância mencionada no nº1 do artigo 86º do Decreto-Regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro estão sujeitos a medidas de controlo rigorosas. Isto deve-se ao facto de estas substâncias serem passíveis de uso abusivo e ilícito levando à dependência psíquica e física. Estas substâncias são usadas em várias situações clínicas como tratamento de dependência de opiáceos, alívio da dor moderada a intensa apenas controlada com analgésicos estupefacientes, do foro oncológico e não oncológico, no tratamento da perturbação de hiperatividade com défice de atenção. Estes medicamentos têm que ser prescritos isoladamente na receita e esta deve ser identificada com Receita Especial (RE). No restante, a prescrição destes medicamentos obedece às mesmas regras que os restantes, nomeadamente à quantidade de embalagens. A dispensa destes medicamentos requere alguns procedimentos extra dos demais medicamentos. Desde logo, é necessário avaliar a receita e perceber se a prescrição obedece às regras. No ato da dispensa o utente ou adquirente são obrigados a apresentar um documento de identificação com fotografia. O Farmacêutico tira uma fotocópia da receita original juntamente com o documento de identificação. Aquando da dispensa destas receitas, o Sifarma 2000 abre uma janela para registo de toda a informação do médico prescritor, do utente e caso não seja o próprio a levantar a medicação, RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 12 - também são registados os dados do adquirente. No fim, além da impressão no verso da receita original dos dados correspondentes à venda e respetiva assinatura do adquirente, é impresso um Documento de Psicotrópicos/Estupefacientes que é anexado à fotocópia da receita. Na Farmácia Bem Saúde, além de todos os procedimentos acima referidos é conferido o stock do medicamento em questão cada vez que se dispensa. Este simples ato permite controlar os stocks e identificar facilmente algum eventual problema nos mesmos.  Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Apesar de não serem sujeitos a receita médica, estes medicamentos não são inócuos, portanto deve-se igualmente promover o uso racional deste tipo de medicamentos e prestar aconselhamento farmacêutico ao utente. O diálogo com o utente e respetiva avaliação é fundamental para que o Farmacêutico proceda e conclua com a dispensa de um MNSRM ou se verifica que existem critérios de referenciação para o médico, aconselhando o utente a uma consulta médica. Durante o estágio foram frequentes os casos em que utentes se dirigiram à farmácia ao encontro de aconselhamento farmacêutico e em muitos casos a questão foi solucionada com a indicação de MNSRM. Os mais frequentes foram analgésicos e antipiréticos, antitússicos, expetorantes, medicamentos destinados ao tratamento e alívio dos sintomas de gripes e constipações, anti-histamínicos, laxantes, antidiarreicos e antiácidos. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 1 - CAPÍTULO 2 TRABALHOS ADICIONAIS TEMA 1 – AMAMENTAÇÃO No decorrer do meu estágio curricular na Farmácia Bem Saúde, foi-me proposto pela Dr.ª Eugénia Baptista a escolha do tema Amamentação, englobando os diversos aspetos inerente ao correto aleitamento materno (preparar a mama, pega e posição de amamentação correta) de de modo a possibilitar uma melhor explicação e orientação da futura mãe. No fim da realização deste trabalho elaborei um panfleto explicativo sobre o aleitamento materno (anexo I), com a finalidade que as futuras mães além do aconselhamento farmacêutico pudessem ter informação para garantir uma experiência positiva e sucesso na amamentação. Há muitas questões que os pais tentam responder e preparar-se antes do parto. Contudo muitos não consideram como prioridade a pergunta - Como vai o bebé ser alimentado? Muitas mulheres têm preferência pelo aleitamento materno, porque cresceram no que muitos autores intitulam de “meio aleitante”, nomeadamente em famílias alargadas com crianças que em várias gerações foram amamentadas pelas mães, deixando um parecer positivo em relação à amamentação. Mas muitas futuras mães nunca sequer viram amamentar. A existência de muitos mitos e a falta de conhecimentos sobre o aleitamento materno podem desencorajar muitas mulheres a amamentar [1,2,4]. “O ato de amamentar é algo que se instruí, que se apura e se estimula” [18]. De acordo com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) o aleitamento materno é considerado o leite de referência para uma alimentação adequada nos lactentes, sendo aconselhado como alimento pelo menos até aos 6 meses de vida e benéfica a sua continuidade se for superior ao 1 ano de vida [10,23]. Em Portugal não existe um estudo epidemiológico sobre a prevalência do aleitamento materno, embora os dados disponíveis indiquem que 90% das mulheres portuguesas que iniciam o aleitamento materno mais de 50 % desistiu no primeiro mês de vida do bebé [1,6,11]. Considerando as indicações da OMS, é vital para as futuras mães, especialmente as que vão amamentar pela primeira vez, a aquisição de conhecimento sobre as vantagens e as técnicas da amamentação, para garantir uma maior probabilidade de adesão e de sucesso nesta iniciativa e para poderem prolongá-la o mais tempo possível [1,6]. 1.1. Leite Materno O leite materno é o alimento mais completo e seguro para alimentar o bebé. É prático económico e muito recompensador do ponto de vista afectivo, pois ajuda no estabelecimento de laços entre mãe e filho [12,13,16,17]. O leite materno contém todos os nutrientes necessários (proteínas, glícidos, RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 2 - gordura, vitaminas e minerais) nas proporções adequadas para que as necessidades de desenvolvimento e crescimento nos primeiros 6 meses de vida sejam assegurados [10]. O leite materno é rico em fatores protetores, imunoglobulinas (SIAg, IgG), lactoferrina (atividade antimicrobiana), lisozima (peroxidase antimicrobiana), células imunológicas (linfócitos e macrófagos) e fatores de crescimento [12,13]. Não contem riscos de diluições incorretas nem contaminação microbiana como no caso das fórmulas para lactentes [16]. Após os 6 meses a alimentação do bebé deve ser complementada com maiores quantidades de nutrientes provenientes dos outros alimentos. 1.1.1. Colostro A designação para o primeiro leite secretado pela glândula mamária nos primeiros dias pósparto é colostro. Tem um aspeto amarelado, transparente com uma consistência aguada. Tem um conteúdo especialmente rico em anticorpos, fatores de proteção e elevadas concentrações de sódio, potássio e cloro, quando comparado com o leite materno maduro. Ajuda na eliminação do mecónio, previne a iterícia, alergias oculares e ajuda na maturação intestinal [5,6,12,13,17]. 1.1.2. Leite materno maduro O leite materno é produzido 1 a 4 dias após mamadas frequentes. A glândula mamária passa a produzir um leite branco mais fluido e em maior quantidade, com a seguinte composição média por cada 100 ml [4,5]: Tabela 2. Composição média por 100 ml de leite materno [4,5]. Piridoxina-10 μg Zinco -0,3 mg Niacina-147 μg Água -87,1 ml Folato-5,2 μg Sódio -0,7 mEq Vitamina B12 -0,03 mg Potássio -1,3 mEq Cálcio -34 mg Energia -70 kcal Fósforo -14 mg Proteína -1,1 g Ferro -0,05 mg Lípidos – 4,2 g Vitamina A -190 μg Glícidos – 7,0 g Vitamina D-2,2 μg Tiamina -16 μg Vitamina E -0,18 μg Riboflavina-36 μg Vitamina K -1,5 μg Vitamina C -4,3 μg RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 9 - 1.5.1. Como amamentar As perguntas mais frequentes que as recentes e estreantes mães fazem aos técnicos de saúde são: “Durante quantos minutos devo amamentar?” “Qual o intervalo entre mamadas?” “Devo acordar o bebé para o alimentar?” A mãe não deve amamentar em horários restritos, mas sim a pedido do bebé [1,6]. Nos primeiros dias o bebé pode querer mamar entre 8 a 12 vezes por dia, ou mais. O bebé pode mamar durante um curto espaço de tempo, depois adormecer e voltar a acordar para mamar, especialmente enquanto ritmo circadiano não estiver definido [18]. Mas se o bebé tiver dificuldade em ganhar peso, e a partir do 4º dia após o parto não adquirir pelo menos 120 a 210 gramas por semana, nessa situação a mãe deve acordá-lo e estimulá-lo a mamar com mais frequência (de 3 em 3 horas) [1,2]. Para amamentar, a mãe pode fazê-lo sentada ou deitada, o importante é usar uma posição confortável para ambos e que possibilite uma pega correta da mama, Figura 4 [1,5]. Figura 4Posições de amamentação [21]. Posição tradicional/ embalar: sentada colocando o bebé contra o corpo e apoiando a cabeça dele no antebraço do lado da mama que vai oferecer [18]. Posição cruzada / Invertida: segurar o bebé com o braço oposto ao lado da mama que vai oferecer [18]. Posição em pé / cavaleiro: deve sentar o bebé de frente para a mama a oferecer, a cabeça e costas ficam apoiadas pela mão, esta posição é recomendada para prematuros, bebés sonolentos ou com dificuldade em mamar [18]. Posição futebol/ gemelares: sentada apoiando o bebé no antebraço e segurando a cabeça com as mãos do lado da mama que vai oferecer. Esta posição é ideal para prematuros, bebés ansiosos e no caso de gémeos [18]. Posição deitada: a mãe deve ter a cabeça apoiada numa almofada, o bebé deve estar apoiado no braço para que permaneça com a cabeça reta. Esta posição não é recomendada nos primeiros dias, pois o RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 10 - bebé tem maior dificuldade em deglutir e devido ao cansaço da mãe pode ocorrer algum incidente [18]. O bebé deve estar aproximadamente à altura da mama, se necessário recorrer ao auxílio de uma almofada. 1.5.2. Pega correta da mama Para iniciar a amamentação a mãe deve colocar o mamilo na boca do bebé, para que este abra a boca (reflexo de procura). O bebé deve aproximar-se da mama por baixo do mamilo, para ficar posicionado no palato do bebé estimulando o reflexo de sucção [1]. A boca do bebé deve apanhar a maior parte possível da aréola, na pega correta da mama o mamilo constitui apenas 1/3 da zona de sucção. A língua do bebé deve ficar por baixo e o nariz e o queixo devem estar em contacto com a mama, Figura 5 [1]. Figura 5Pega correta da mama adaptada [22]. A mãe deve deixar o bebé mamar à vontade, a interrupção precoce do processo faz com que o bebé não ingira a parte final do leite, mais rica em gordura, que contribui para um melhor desenvolvimento cognitivo [17]. Durante a amamentação ambas as mamas devem ser oferecidas. A amamentação seguinte deve iniciar-se pela mama na qual o bebé teve menos tempo da última vez. Para interromper a mamada, deve colocar o dedo no canto da boca do bebé [5]. No final pode colocar o bebé para arrotar de 3 formas: 1. Direito com a mão no queixo suportando a cabeça do bebé; 2. Colocá-lo ao ombro e massajar lentamente as costas; 3. Colocá-lo sobre o regaço, virado de barriga para baixo, massajando lentamente as costas. 1.5.3. O bebé recebe leite materno suficiente? Dependendo do bebé, alguns dormem com frequência, outros são mais curiosos. É normal os hábitos de sono e amamentação alterarem-se gradualmente ao longo do primeiro mês de vida [5]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 11 - Muitas mães devido aos curtos períodos de sono dos filhos e às frequentes solicitações para amamentação, ficam alarmadas pensando que o seu leite não é suficiente. Esta situação só é preocupante se o bebé não aumentar de peso 120-210 gramas por semana, tiver pelo menos 3 a 5 movimentos peristálticos por dia e mamar em média 6 a 10 vezes por dia [1]. 1.6. Rotina Diária da Mãe 1.6.1. Alimentação A mãe deve fazer uma alimentação variada e saudável. Deve fazer 6-7 refeições diárias e hidratar-se bastante, ingerir pelo menos 2 litros de líquidos por dia mas não consumir bebidas alcoólicas [1]. Como toda a alimentação equilibrada não deve exagerar em alimentos açucarados, gorduras, bebidas energéticas e sal. Tabela 3. Alimentos que alteram o sabor do leite materno [2,5,7]: Hortaliças (brócolos, couves, couve-flor, couvede-bruxelas, repolho, pimentos, pepino, nabo) Podem alterar o sabor do leite e causar formação de gases e provocar irritação no bebé. Cebola, alho Podem alterar o sabor do leite. Os bebés podem ou não gostar do sabor, pelo que a mãe deve estar atenta às suas reações. Leite e derivados (iogurtes, queijo, requeijão e manteiga) Podem causar reações alérgicas no bebé, sobretudo se houver história familiar de alergia a estes alimentos. Sintomas: diarreia, irritações de pele, desconforto, gases, tosse. Citrinos (laranja, toranja, limão, tangerina), morangos e kiwi Possível reação alérgica no bebé, sobretudo se houver história familiar de alergia a esses alimentos. Sintomas: diarreia, irritações de pele, desconforto, gases, tosse. Leguminosas (ervilhas, feijões, grão-de-bico, favas e lentilhas) Pode causar recção alérgica no bebé, bem como irritabilidade e aumentar os gases intestinais. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 12 - 1.6.2. Prática de exercício físico É aconselhável que corpo da mãe recupere convenientemente após o parto. A prática de exercício físico é aconselhável, mas com moderação, evitando exercícios que possam provocar algum trauma na mama. É aconselhável a realização de exercício após a amamentação [1]. 1.6.3. Regresso ao trabalho Voltar à rotina laboral não implica ter que abandonar a amamentação. As mães que amamentam os seus bebés têm direito a ser dispensadas, diariamente em 2 períodos distintos, com duração máxima de uma hora, durante o período de amamentação [25]. Mesmo que não haja amamentação, um dos progenitores têm direito à dispensa, em dois períodos distintos de uma hora, para o aleitamento do filho até este perfazer um ano de idade [25]. Devido ao aumento de tempo em que mãe e filho estão afastados e para evitar a diminuição da produção de leite é fundamental a mãe amamentar sempre que está em casa [1]. Para garantir que o bebé tenha sempre alimento durante os períodos de ausência da mãe, esta pode recorrer à extração de leite. A extração de leite é prática e demora relativamente pouco tempo, em média 20-30 minutos se manual, menos de 15-20 minutos dependendo do tipo de bomba extratora utilizada. A extração pode também ser feita em qualquer ambiente calmo e confortável para a mãe, inclusivamente no local de trabalho podendo extrair com a frequência com que faria em casa [5]. De forma a facilitar a extração de leite a mãe pode olhar para fotos do bebé ou tocar/cheirar algo que lhe pertença de forma a estimular o reflexo de libertação de ocitocina [1]. Atualmente no mercado existem diferentes tipos de bombas extratoras de leite. No momento da compra a mãe deve informar-se junto do seu farmacêutico sobre qual a que melhor se enquadra na sua situação. Antes de iniciar o processo de extração do leite por bomba a mãe deve higienizar as mãos e seguir as indicações de utilização da bomba. 1.6.4. Conservação do leite materno após extração O leite materno extraído manualmente ou por bomba deve ser conservado de forma a garantir a qualidade do mesmo. O leite deve ser colocado em recipientes próprios (frascos de vidro esterilizados, embalagens plásticas devidamente esterilizadas) especificando a data da extração. Se a mãe fizer várias extrações por dia, deve guardar cada porção separadamente [1]. A validade do leite materno é de cerca de 6 h à temperatura ambiente (25ºC), 72 h no frigorífico, com o cuidado de nunca guardar o leite na porta [5]. Pode ser conservado até 15 dias no congelador do frigorífico e até 3 meses no congelador combinado ou arca frigorífica. O RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 13 - descongelamento do leite pode ser feito colocando no frigorífico e deixar a descongelar naturalmente durante 2 h. O leite materno descongelado apenas é viável até máximo 24 h após descongelamento. O aquecimento deve ser feito agitando o recipiente com o leite debaixo da torneira de água quente ou em banho-maria a 37ºC. Atualmente muitos pais usam o aquecedor de biberões com termostato a 37ºC. Nunca se deve aquecer o leite no micro-ondas ou voltar a congela-lo [1,5]. 1.7. Mitos e Verdades que Afetam a Amamentação Amamentar causa o descaimento das mamas? O descaimento das mamas não é causado pela gravidez ou amamentação, mas sim pelo maior ou menor desenvolvimento do tecido conjuntivo de cada mulher. Amamentar provoca queda capilar? Devido ao efeito hormonal da gravidez, o ciclo do folículo piloso altera-se, havendo alteração da catagénese e telogénese. Quando a mulher deixa de amamentar o ciclo do folículo piloso é normalizado. Ocorre a telogénese nos folículos onde este processo interrompido foi suspendido durante o aleitamento, mas há telogénese normal, criando a impressão errada de uma queda capilar em excesso. O meu leite é fraco? O leite materno é o ideal para o bebé e contem todos os nutrientes e nas proporções ideais para cada fase do seu desenvolvimento. Posso tomar medicação durante a gravidez? A mulher pode tomar medicação compatível com a gravidez e amamentação. Caso sofra de uma patologia que obrigue a fazer uma medicação diária e esta seja incompatível com a amamentação, a mãe deve ser informada de que não é aconselhável amamentar. Não posso usar cremes depilatórios ou pintar o cabelo? Todos os produtos químicos, tintas, vernizes, cremes podem ter na sua constituição produtos que podem ser excretados no leite. Atualmente devido ao maior controlo dos produtos, principalmente cosméticos, estes obedecem a normas de qualidade e segurança, sendo considerado segura a sua utilização na amamentação. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 14 - 1.8. Substitutos do Leite Materno Devido à impossibilidade ou opção em não amamentar, é importante os pais serem devidamente informados das necessidades nutricionais do bebé para uma correta escolha da alimentação. Uma vez que existem no mercado uma grande variedade de substitutos ao leite materno, e por conseguinte puder dar uma melhor orientação aos pais durante o aconselhamento farmacêutico, resolvi continuar o tema em saúde materno infantil, adquirindo conhecimentos sobre as necessidades nutricionais do bebé e as vantagens e desvantagens de alguns substituintes do leite materno. Evidências científicas recentes têm indicado uma forte relação entre fatores nutricionais e fatores metabólicos, durante o desenvolvimento nas primeiras fases do ser humano, e os efeitos a longo prazo sobre a saúde, o bem-estar e a performance na vida adulta e na terceira idade [24]. Este efeito denomina-se de programação biológica ou programação metabólica e define-se como a indução, supressão ou comprometimento do desenvolvimento ou de uma estrutura somática permanente. O termo programação foi introduzido por Dörner em 1974 [14], mas o conceito recebeu atenção devido aos trabalhos de Barker et al. [28] que defendiam a existência de uma relação inversa entre peso corporal – à nascença e aos 12 meses – com o risco de hipertensão, diabetes e doença coronária na vida adulta. É pois essencial promover uma ótima e excelente nutrição, com cuidados especiais na gravidez, lactação e infância, pois os seus benefícios fazem-se sentir a longo prazo, na vida adulta e velhice [1]. 1.8.1. Condições fisiológicas do bebé Os lactentes [14] comparativamente aos adultos apresentam uma grande imaturidade dos diferentes órgãos [29] e uma elevada taxa de crescimento, maior que em qualquer outra fase da infância. O peso do lactente, em relação ao peso que tinha quando nasceu, duplica por volta do sexto mês de vida e triplica no final do primeiro ano de vida. É ainda de salientar que aumenta 50% em comprimentos desde o nascimento até ao final do primeiro ano, passando em média, de 50 para 75 cm [12,13]. As necessidades do lactente são determinadas pela imaturidade dos seus órgãos. Uma alimentação apropriada deve fornecer os nutrientes essenciais ao seu correto desenvolvimento nas quantidades, proporções adequadas a esta fase do ciclo de vida em que se encontra. Segundo as diretrizes da OMS o aleitamento materno é considerado o padrão de referência para uma alimentação adequada [17], sendo aconselhado como alimento exclusivo para o lactente até pelo menos os 6 meses de vida, como já foi referenciado no ponto amamentação [12,13,16]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 15 - 1.8.2. Imaturidade digestiva Nos primeiros dias de vida o estomago do bebé não consegue suportar mais de 60 ml de leite, sendo necessário para garantir as necessidades energéticas do bebé repartir a alimentação ao longo do dia [30]. A quantidade de ácido clorídrico produzido a nível estomacal e a secreção de pepsina, ambas essenciais para coagular a caseína, são relativamente baixas no bebé. O estomago só atinge a maturidade funcional por volta dos 2 anos de idade [30]. Além da imaturidade estomacal, a secreção biliar, pancreática e intestinal é reduzida. Embora a produção de lípases seja normal, a carência de ácidos biliares condiciona a absorção lipídica durante o primeiro mês de vida. As enzimas que degradam os hidratos de carbono, como a maltase, sacarase e lactase estão funcionais no momento do nascimento [29]. A síntese de amílase pancreática só é estimulada após introdução do amido na alimentação do bebé. Nutrientes com elevada pressão osmótica, como o caso dos monossacarídeos e dissacarídeos dificultam a digestão, uma vez que o bebé tem baixa tolerância intestinal à elevada osmolaridade destes nutrientes [29]. 1.8.3. Imaturidade renal A capacidade de eliminação renal do bebé é bastante baixa, sendo a eliminação dos metabolitos orgânicos efetuada essencialmente por via pulmonar, através do dióxido de carbono (CO2). O rim do bebé tem pouca capacidade de filtração, filtrando pequenas quantidades de solutos de cada vez. A carga do soluto renal corresponde à soma de todos os solutos que são excretados pelo rim do bebé, cerca de 450 mOsm/L quando comparada aos 1500 mOsm/L num adulto [17]. 1.8.4. Stress orgânico A quantidade e qualidade dos nutrientes do leite artificial podem exercer stress sobre o organismo imaturo do bebé. A baixa ou completa ausência de fatores antioxidantes e a imaturidade dos mecanismos de desintoxicação deixam o bebé mais propenso a fenómenos de stress oxidativo, que podem comprometer o bom funcionamento e correto desenvolvimento do organismo, podendo inclusive originar sequelas que irão limitar a sua vida futura [17]. Apesar das necessidades energéticas do lactente serem extremamente elevadas, o seu intestino delgado não tolera uma alimentação hiperosmolar, nem determinados fatores envolvidos na digestão de lípidos pois o processo digestivo não se encontra completamente desenvolvido. Por exemplo a ingestão inadequada de água, fórmulas lácteas de concentração errada, provocam um aumento da pressão osmótica aumentando a carga do soluto renal no bebé, podendo lesar o rim [17,29]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 16 - 1.9. Necessidades Nutricionais do Bebé 1.9.1. Energia Os hidratos de carbono, lípidos e proteínas são essenciais ao crescimento e desenvolvimento do bebé. No primeiro ano essas necessidades energéticas são muito superiores às do adulto (Kg/peso) [13]. Até aos 6 meses de vida o bebé necessita em média de 93 Kcal/Kg/dia, que diminui para 80 Kcal/Kg/dia dos 6-12 meses [22]. 1.9.2. Água A água necessária ao crescimento do bebé representa uma pequena parte das necessidades totais – 5% ao nascimento e 1% no final do primeiro ano de vida. O bebé necessita de água para repor as perdas ocorridas através da pele, pulmões, fezes e urina, e para assegurar uma correta hidratação de tecidos e células [22]. Os rins ainda imaturos não são capazes de concentrar a urina sendo necessária mais água para excretar uma mesma quantidade de soluto. Perante uma concentração elevada de solutos, o organismo do bebé terá que utilizar a água presente em tecidos. A este mecanismo chama-se sobrecarga de soluto renal. Devido à sua menor capacidade de concentrar urina, é muito importante que ingira água suficiente, devido ao elevado risco de sofrer de desidratação, em consequência da sobrecarga renal e pela possível ocorrência de vómitos, diarreia. O sinal de que o bebé tem sede é de difícil interpretação, sendo essencial uma especial atenção dos pais nesse sentido [13,22]. Os bebés que são amamentados recebem a hidratação diária necessária através do leite materno. Mas nos casos em que é necessário recorrer a substitutos do leite materno, devem ter atenção à correta concentração das fórmulas para lactentes (doses mais concentradas promovem a perda de água). E sempre que o bebé tem febre, ou a temperatura do ambiente está mais alta, o que faz com que o bebé transpire mais, têm que ter especial atenção à hidratação, pois um cenário de desidratação desenvolve-se muito rapidamente podendo mesmo causar a morte [13]. 1.9.3. Proteínas As proteínas constituem o principal componente estrutural do organismo, de construção e manutenção de tecidos (músculo, osso, etc.), para além de fornecerem energia, [13,23]. Desta forma a quantidade mínima necessária de proteínas (que assegurem os processos de transporte, hormonais, enzimáticas, imunológicas), com elevada qualidade nutricional, capaz de satisfazer as necessidades de manutenção e crescimento adequadas à idade são em média num bebé de 1.4 a 1.5 g/Kg/dia, este valor tem como referência o leite materno [31]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 17 - Os substitutos do leite materno devem garantir as quantidades necessárias de aminoácidos essenciais (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, triptofano, valina, treonina) nas proporções semelhantes ao leite materno [31]. A quantidade mínima de proteínas existentes nas formulações de leite para lactentes é de 1.8 g100 Kcal se tiverem todos os aminoácidos essenciais, o valor ideal que corresponde a 7% de energia a ingerir pelo bebé, que diminuem com a idade [30]. A ingestão de um excesso proteico pode acarretar para o bebé uma sobrecarga renal, pois aumenta a excreção de ureia, e o aumento de alguns aminoácidos essenciais, que podem afetar o equilíbrio neurológico e hormonal do bebé [30]. A carência proteica faz com que o bebé não apresente a taxa de crescimento esperada e torna-o mais suscetível a infeções devido falta uma diminuição da produção de anticorpos [13,30]. 1.9.4. Gorduras A gordura presente no leite materno consiste sobretudo em triglicerídeos que representam a principal fonte de energia, cerca de 9 Kcal/g de lípidos [32]. Como a capacidade volumétrica do estomago do bebé é diminuta, implicando várias refeições por dia, a gordura presente no leite materno não contribui para a carga do soluto renal e consegue garantir as necessidades energéticas do bebé [13]. Os ácidos gordos essenciais, como ácido linoleico e ácido α-linolénico são importantes para a manutenção da integridade e funcionamento das membranas celulares são convertidos em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LC-PUFAs), muito importantes para o desenvolvimento do bebé [13,30]. 1.9.5. Hidratos de carbono Os hidratos de carbono são uma fonte secundária de energia para o metabolismo do bebé que deve ingerir cerca de 4 Kcal/g. Estes nutrientes são importantes para prevenir quadros de hipoglicémia e cetoacidose no bebé [32]. Os monossacarídeos e dissacarídeos aumentam a pressão osmótica podendo causar sobrecarga renal no bebé. Nas fórmulas de leite para lactentes é comum o uso de maltodextrinas, pequenos polissacarídeos derivados da hidrólise do amido, que exercem menos pressão osmótica [30]. Todos hidratos de carbono digeríveis (parcial ou totalmente) [33], como a lactose, maltose, sacarose, oligossacáridos e amido e os que não são digeríveis, são ambos importantes para a saúde do lactente e da sua microflora intestinal [33]. O leite materno é rico em lactose e oligossacáridos. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 18 - 1.9.6. Sais minerais O bebé necessita dos mesmos minerais, que um adulto, mas em maior proporção. As necessidades em cálcio e potássio são elevadas devido ao desenvolvimento esquelético. [13] Contudo, quantidades excessivas de minerais podem ter vários efeitos adversos no lactente, sendo de salientar a sobrecarga de soluto renal e as suas consequências. [30] O leite materno contém todos os minerais necessários ao bebé. Os minerais são importantes para a constituição dos ácidos nucleicos, insulina, vitamina B12, etc. O ferro, zinco e iodo são de extrema importância para o normal desenvolvimento do bebé, uma vez que fazem parte das estruturas das metalo-enzimas. Tabela 4. Principais funções e complicações associadas às carências de minerais no bebé [13,15,30]. Mineral Principais Funções Deficiência Excesso Cálcio Manutenção estrutural; Funções fisiológicas; Coagulação sanguínea; Regulação neuromuscular; Controlo reações enzimáticas; Fraca mineralização ósseaOsteomelácia; Menor crescimento; Hipocalcémia Tetanias; Interferência na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis; Fósforo Metabolismo energético (ATP); Constituinte membranas e organelos (fosfolípidos); Transmissão impulso nervoso; Equilíbrio ácido-base; Anorexia; Debilidade; manifestações imunológicas e hematológicas; Inibe a utilização de outros minerais; Hipocalcémia neonatal; Sódio e Cloro Regulação da osmolaridade; Manutenção da pressão arterial; Equilíbrio ácido-base; Regulação neuromuscular; SódioFraqueza, náuseas, caibras, desidratação. CloroAlcalose, anorexia, vómito Sódioedema, hipertensão Toxicidade crónica sódiohipertensão arterial em adulto; Potássio Regulação da pressão osmótica e equilíbrio ácido-base; Transmissão do impulso nervoso; Fraqueza Náuseas Irritabilidade Arritmias Bloqueio cardíaco Magnésio Metabolismo energético; Regulação neuromuscular; Hipocalcemia refratária; Convulsões; Arritmias cardíacas; Depressão neuromuscular RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 25 - 2.1. Fases do Eczema Atópico 2.1.1. Fase do lactente: Considera-se fase do lactente o aparecimento de vesículas e pápulas eritematosas entre os 2 meses e os 2 anos de idade. A zona com maior propensão a ser afetada é o rosto, nomeadamente nas bochechas, testa ou couro cabeludo. O eczema atópico pode ser limitado à zona do rosto ou alastrar-se pelo tronco e zonas fletoras, especialmente entre os 8-10 meses. A exacerbação do eczema nas bochechas e queixo está correlacionada com a introdução de alimentos sólidos e com a dentição, possivelmente devido à exposição à saliva e a alimentos irritantes. Geralmente, a área da fralda não apresenta dermatite, pois é mais hidratada, está protegida dos fatores de risco e é mais difícil de coçar [41,46]. Figura 8.- Ilustração das diferentes áreas corporais afetadas na fase lactente 2.1.2. Fase infantil: Compreendida dos 2 aos 12 anos; pode seguir a fase do lactente de forma continuada ou surgir de novo o processo. As características predominantes são o prurido e pústulas. O eczema seco maioritariamente nas zonas fletoras ante cubital e poplítea, nuca, mãos, pés, pulsos, tornozelos e tronco. Pode também afetar frequentemente as pálpebras. As pápulas de prurido localizam-se na zona anterior do tórax e abdómen. Em casos extensos podem surgir adenopatias generalizadas. Nesta fase, é comum o surgimento de outras manifestações cutâneas do eczema como queilite descamativa, pitiríase alba e dermatite plantar juvenil. Geralmente o EA tem tendência a diminuir o grau de exacerbação à medida que a criança cresce. Embora seja uma patologia sem cura, 75% dos casos deixam de apresentar sintomatologia até à puberdade. [41,46]. Figura 9.- Ilustração das diferentes áreas corporais afetadas na fase infantil 2.1.3. Fase Adulta: Considerada a partir dos 12 anos. Nesta fase as pápulas eritematosas não são tão significativas, a lesão predominante é em forma de placas nas dobras fletoras, peito e costas e em alguns casos no dorso das mãos, pés e dedos. No adolescente também pode haver a presença de eczema em redor do mamilo [41,46]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 26 - 2.2. Tratamento do Eczema Atópico No Eczema Atópico o principal objetivo do tratamento consiste em reduzir os sinais e sintomas do doente; prevenir ou diminuir as recorrências e exacerbações; e aplicar um tratamento sem efeitos adversos a longo prazo de forma a modificar o curso da doença [41,42]. A terapêutica deve ser personalizada para cada doente de forma abranger um maior número de fatores. [47]. Atualmente, a medicação aconselhada para diminuir a inflamação decorrente do Eczema Atópico com segurança e eficácia cientificamente comprovadas, são os corticosteróides tópicos e os inibidores da calcineurina tópicos [42,48]. Os corticosteróides tópicos são a primeira linha de tratamento das recidivas e considerados a medicação padrão a partir dos quais os outros tratamentos são comparados. Os inibidores da calcineurina tópicos devem ser usados como terapia de segunda linha, mas só são considerados pelos especialistas em casos especiais, nomeadamente em terapias sistémicas em adultos [48]. Assim a terapêutica inicial baseia-se na aplicação de hidrocortisona 1% em pó em fórmulas farmacêuticas de pomadas, 2x ao dia nas lesões do rosto e pregas cutâneas [49]. Nas lesões do tronco, podem ser utilizados os corticosteróides de potência média como o a betametasona, 2 x ao dia até os eczemas desaparecerem. Este processo varia de doente para doente, mas em média pode demorar entre 7-14 dias [49]. A utilização de corticosteróides tópicos durante curtos períodos de tempo (7-14 dias) é segura sem problemas adicionais para a saúde, não sendo necessário parar a terapia de forma gradual. Para diminuir a ocorrência de possíveis efeitos adversos, é aconselhado usar como doseador a ponta do dedo, ou seja, a quantidade de corticosteróide a aplicar é determinada pelas unidades ponta do dedo (FTUFingertip Units) [50]. Uma unidade FTU corresponde à quantidade de corticosteróide aplicada desde a ponta do dedo de um adulto até à primeira prega cutânea do mesmo utilizando um tubo padrão com um bocal de cerca de 5 mm. Uma FTU é suficiente para tratar o dobro de pele que ocupa a palma de uma mão adulta com os dedos unidos. 2.2.1. Tratamento não farmacológico Um dos pontos fulcrais na prevenção das crises de eczema passa pela higiene diária. Estes doentes devem optar por banhos curtos (5-10 minutos), pois os banhos de longa duração aumentam a secura da pele; a água deve estar tépida e não exceder os 32-33ºC; na hidratação diária ou de manutenção o doente ou cuidador deve preferir produtos higiénicos sem sabão, sem perfumes e sem parabenos, como por exemplo, fluidos ou géis emolientes e óleos. A pele deve ser enxaguada abundantemente, para completa remoção do produto de limpeza e secar a pele delicadamente com a toalha, sem esfregar [47]. A hidratação diária passa pela utilização de loções e cremes emolientes [47]. Devido ao grande leque de produtos dermocosméticos que existe atualmente, o Farmacêutico deve conhecer as formulações destes produtos, para um melhor aconselhamento aos pais e indivíduos com Eczema Atópico [47]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 27 - As unhas devem ser mantidas curtas e limpas para evitar coçar, que pode aumentar o processo de contaminação, especialmente durante o sono [41,47]. Relativamente ao vestuário os indivíduos com eczema atópico devem optar por roupas suaves de algodão ou linho, evitando as lãs e fibras sintéticas, que provocam prurido (comichão) e aumento da temperatura corporal; devem preferir roupas de algodão de cores claras, uma vez que as tintas mais escuras tornam o algodão mais áspero e mais irritante para a pele. A roupa deve ser lavada sem amaciadores e detergentes irritantes e deve-se deixar enxaguar muito bem a roupa antes de vestir, o mesmo deve ser tido em conta para a roupa de cama e toalhas de banho. No quarto não é aconselhável objetos que facilmente acumulem pó e ter especial cuidado com os produtos de limpeza que podem provocar irritação. Deve também evitar a exposição a temperaturas elevadas ou temperaturas baixas evitando assim mudanças bruscas de temperatura pois vão aumentar a secura da pele, pelo que as divisões da casa devem ser bem arejadas e não exceder muito os 20ºC [41]. O exercício físico não é contra-indicado nesta patologia, contudo no entanto, no final do exercício os doentes com eczema devem tomar banho imediatamente após a prática desportiva, porque o suor macera a pele, e aplicar loções ou cremes hidratantes no final do banho. O calçado desportivo deve ser unicamente para a prática de exercício, sendo preferível optar pelo uso diário de calçado de couro ou pano, pois minimiza a propagação fúngica [41]. Exceto nos períodos de exacerbação, os indivíduos com Eczema Atópico podem ir à praia desde que utilizem a devida proteção solar. O tomar banhos de mar ou piscina não é impeditivo, desde que se tenham o cuidado especial de aplicar emolientes no final. Para indivíduos em que alimentos excitantes ou libertadores de histamina, como o marisco, álcool, conservas, frutos tropicais, não seja um fator desencadeante de exacerbação, não existe nenhuma restrição alimentar específica [41,47]. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 28 - CONSIDERAÇÕES FINAIS Atualmente, a Farmácia Comunitária é a porta de entrada mais fácil e economicamente acessível ao utente para os cuidados de saúde. Deste modo, a afluência a este espaço é muito grande e o Farmacêutico tem que se preparar para tal e dar o seu contributo à sociedade, tendo em mente que o utente é cada vez mais exigente. As atividades desenvolvidas durante o estágio permitiram-me adquirir novos conhecimentos, consolidar outros, aprender a relacionar-me com o utente, bem como com futuros colegas de profissão. Neste aspeto, esta etapa oferece uma experiência humana que não pode ser posta de lado. Percebi que muitos utentes procuram a farmácia não só para aconselhamento científico, mas também por algumas palavras de apoio, compreensão. Isto obriga a uma gestão difícil no tempo de atendimento por parte do Farmacêutico. Perante isto o profissional deve saber reagir a estas situações, aconselhando o utente e controlando as suas próprias emoções, o que nem sempre é fácil. A nível científico, o estágio fez-me perceber que o Farmacêutico deve estar em constante formação de modo a acompanhar o mercado dos produtos farmacêuticos. Este é um mercado muito vasto, exigente e que avança a grande velocidade. Cabe ao Farmacêutico estar sempre atualizado de modo a satisfazer as necessidades dos utentes. RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE - 29 - REFERÊNCIAS Aguiar, António Hipólito. (2012). Boas Práticas de Gestão na Farmácia - Guia de ação para tempos modernos (Hollyfar Ed. 1ª edição ed.). Lisboa. DecretoLei n.º 145/2009 de 17 de junho DecretoLei n.º 15700/2012, de 30 de novembro Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto Decreto-Lei n.º 20/2013 de 14 de fevereiro Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de dezembro Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril Decreto-Lei nº307/2007, de 31 de agosto Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho Despacho n.º 2245/2003, de 16 de janeiro Despacho n.º 8637/2002 (2.ª série), de 20 de março, Despacho nº 18694/2010, de 18 de novembro Farmacêuticos, Departamento de Qualidade da Ordem dos. Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária, 3ª edição, 2009 Indicação farmacêutica - linhas de orientação, 2006 Normas relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde, 2014, Infarmed Normas Técnicas relativas à Prescrição de Medicamentos e Produtos de Saúde, 2014, Infarmed [1] Levy L. Bértolo H.(2008). Manual de aleitamento Materno. Comité Português para a Unicef. Lisboa. [2] Kramer MS, Katune R (2012). Optimal duration of exclusive breastfeeding. 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No4 ANEXOS ANEXO I Panfleto informativo sobre Aleitamento Materno ANEXO II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante ULSNEUnidade Hospitalar de Bragança setembro a novembro de 2014 Lara Pires Vaqueiro Orientadora: Dr.ª Cristina Neto _______________________________ Maio 2015 Lara Pires Vaqueiro Página I Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página II AGRADECIMENTOS À minha família um enorme obrigado pelos valores que me incutiram, pelo apoio incondicional que recebi ao longo destes anos, em especial aos meus tios Cristina e Pedro, que me deram um futuro. Às minhas lindas afilhadas Ana e Mariana, que mesmo sem saberem deram-me perseverança para nunca desistir. À minha adorada avó Fátima, que infelizmente não me conseguiu acompanhar até ao fim desta jornada, mas que espero ter honrado. Ao meu avô Alfredo que ao jeito dele sempre me apoiou. Ao meu namorado Nélio por me acompanhar ao longo destes anos. À minha grande amiga Joana, pelos abraços de alegria, pelas expressões míticas, mas sobretudo porque nunca deixou de me apoiar. Aos serviços Farmacêuticos da Unidade local de Saúde do Nordeste – Unidade Hospitalar de Bragança na pessoa da sua diretora, Dr.ª Cristina Neto pela oportunidade de realizar estágio em farmácia hospitalar, pelos ensinamentos transmitidos e pelas muitas respostas às minhas perguntas. À Dr.ª Ângela Aragão, por todo o apoio, disponibilidade, amizade, dedicação e empenho na transmissão de conhecimentos, bem como pelo exemplo profissional. À Dr.ª Cristiana Machado, pela simpatia e todos os conselhos que me transmitiu À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos, entre Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, demais estagiários, Auxiliares de Ação Médica e Administrativas por me terem acolhido de forma tão simpática. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página III Índice Página DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ………………………………………………………….. I AGRADECIMENTOS…………………………………………………………………………… II ÍNDICE GERAL…………………………………………………………………………………. III ÍNDICE DE FIGURAS…………………………………………………………………………... V INTRODUÇÃO……………………...…………………………………………………………... 1 1. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS…….…………...…. 2 1.1. Gestão Recursos Humanos………………………………………………………...…. 2 1.2. Gestão Recursos Económicos………………………………………………………… 2 2. SELEÇÃO, AQUISIÇÃO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS.. 3 2.1. Gestão de Existências………………………………………………………………… 3 2.2. Sistema de Crédito e Aquisição…………………………………………………......... 3 2.3. Receção e Conferência de Produtos Adquiridos……………………………………... 5 2.4. Armazenamento dos Produtos/ Prazos de Validade………………………………….. 6 3. SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS….………………………………. 8 3.1. Distribuição Clássica…………………………………………………………………. 8 3.2. Reposição de stocks por níveis……………………………………………………….. 8 3.3. Distribuição Personalizada…………………………………………………………… 8 3.4. Sistema de Distribuição Individual Diária em Doses Unitária……………………….. 9 3.5. Distribuição Automática de Medicamentos……………………..…………………… 10 3.6. Distribuição de Medicamentos a Doentes em Ambulatório………………………….. 10 3.7. Medicamentos Sujeitos a um Controlo Especial……………………………………... 12 3.7.1. Psicotrópicos e Estupefacientes………………………………………………… 12 3.7.2. Hemoderivados…………………………………………………………………. 13 3.7.3. Infeciosos……………………………………………………………………….. 13 4. PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS….………………………………….. 15 4.1. Conceito de Integrado de Garantia e Qualidade……………………………………… 15 Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página IV 4.2. Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis………………………………….. 15 4.3. Reembalagem………………………………………………………………………… 16 5. INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS E OUTRAS ATIVIDADES DA FARMÁCIA CLÍNICA……………………………………………………………………………………….. 17 5.1. Farmacovigilância……………………………………………………………………. 17 5.2. Acompanhamento da Visita Médica…………………………………………………. 18 5.3. Comissões…………………………………………………………………………….. 18 CONSIDERAÇÕES FINAIS…………………………………………………………………... 19 REFERÊNCIAS………………………………………………………………………………….. 20 ANEXOS Anexo IModelo de requisição que acompanha a nota de encomenda no caso das substâncias Estupefacientes e Psicotrópicas Anexo IIModelo da ordem de Registos da Distribuição de Psicotrópicos e Estupefacientes Anexo IIIModelo de Registo da Distribuição de Psicotrópicos e Estupefacientes Anexo IVModelo da ordem de Registos de Hemoderivados Anexo VModelo de Registo da Distribuição de Hemoderivados Anexo VIModelo do Registo Manual de Reposição dos stocks por níveis Anexo VIIModelo do Registo de Distribuição Personalizada Anexo VIIIModelo de requisição de medicamentos Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas Anexo IXModelo de Requisição/distribuição/administração de medicamentos hemoderivados – “Via Serviço” Anexo XExemplo de tabelas de diluição de Antibioterapia Anexo XIExemplo de tabela de interação da Antibioterapia Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página V Índice de Figuras Página Figura 1Mapa do distrito de Bragança……………………..………………………………… 2 Figura 2Esquema de horários para toma da medicação por parte dos utentes……………….. 11 Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 1 INTRODUÇÃO No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, realizei estágio curricular nos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde do Nordeste E.P.EUnidade Hospitalar de Bragança. Iniciei o estágio no dia 17 de Setembro de 2014 e terminei no dia 24 de Novembro de 2014, com uma carga horária, em média diária de oito horas. A decisão de realizar estágio em farmácia hospitalar, deveu-se a um interesse pessoal nesta área, uma vez que que já tinha realizado em anos anteriores estágios voluntários em diferentes Unidades Hospitalares, que me demonstrou a intervenção ativa do farmacêutico em diversas áreas do circuito do medicamento. Os Serviços Farmacêuticos (SF) são os serviços que, nos hospitais, asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança do medicamento, integram as equipas de cuidados de saúde e promovem ações de investigação e de ensino (manual da farmácia hospitalar) Pretendo com este relatório descrever os diferentes processos inerentes a uma farmácia hospitalar, bem como as atividades e conhecimentos por mim adquiridos durantes os dois meses de estágio nos Serviços Farmacêuticos da ULSNUnidade Hospitalar de Bragança (UHB) , com base no acompanhamento das atividades do farmacêutico nas diferentes áreas de formação, através da pesquisa bibliográfica de publicações da direção Geral de Saúde, bem como a descrição das tarefas por mim realizadas nas diferentes áreas de formação sob a supervisão de um farmacêutico responsável. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 2 1. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS A Unidade Local de Saúde do Nordeste (ULSN), E.P.E foi criada pelo Decreto-Lei n.º 67/2011, de 2 de Junho, e veio substituir o Centro Hospitalar do Nordeste, E.P.E., constituído pelo Decreto - Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro. A ULSN é formada pelos cuidados especializados nas Unidades Hospitalares de Bragança, Macedo de Cavaleiros e Mirandela, e em Cuidados de Saúde Primários por todos os Centros de Saúde do distrito de Bragança. Figura 1Mapa do distrito de Bragança Os Serviços Farmacêuticos (SF) são um departamento com autonomia técnica, dirigidos pela Dr.ª. Cristina Neto, farmacêutica com as funções de Diretora de Serviço. No entanto o SF está sujeito à orientação geral dos órgãos de administração da ULSN, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. 1.1. Gestão dos Recursos Humanos “Os recursos humanos são a base essencial dos SF Hospitalares, pelo que a dotação destes serviços em meios humanos adequados, quer em número, quer em qualidade, assume especial relevo no contexto da reorganização da Farmácia Hospitalar (manual de farmácia hospitalar). No caso do SF da Unidade Hospitalar de Bragança, a equipa de profissionais é constituída por:  Diretora dos Serviços Farmacêuticos Dr.ª Cristina Neto  Farmacêuticas: Dr.ª Ângela Aragão, Dr.ª Carla Martins, Dr.ª Cristiana Machado e Dr.ª Luísa Cristóvão  Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica: Miguel Nascimento, Manuela Moreti, Nelson Pires e Mónica Padrão.  Administrativa: D. Raquel Venâncio  Auxiliares de Ação Médica: D. Jacinta, D. Lurdes e Sr. André. 1.2. Gestão de Recursos Económicos A farmácia é um setor hospitalar que necessita de elevados valores orçamentais. Desta forma a seleção e aquisição de medicamentos a cargo da Dr.ª Cristina Neto é feita de forma a minimizar os custos. Através da análise ABC consegue fazer uma estimativa de consumos, sendo definido um ponto de encomenda para cada produto no programa informático. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 3 2. SELEÇÃO, AQUISIÇÃO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS 2.1. Gestão de Existências A gestão de stocks compreende-se como um conjunto de ações cujo objetivo é garantir o bom uso e dispensa dos produtos farmacêuticos nas condições ideias (manual Farmácia hospitalar) Os SF da Unidade Hospitalar de Bragança é responsável pela aquisição, seleção e distribuição de todos os produtos farmacêuticos destinados às Unidades de Cuidados Primários de todo o distrito de Bragança. Este fato obrigou não só a algumas mudanças no espaço físico da farmácia hospitalar, mas também ao aumento da gestão de stocks, pelo aumento qualitativo e quantitativo das existências necessárias. Assim de forma a melhor racionalizar as existências e evitar falhas de produtos nas Unidades Hospitalares de Bragança, Macedo de Cavaleiros e Mirandela, existe uma troca de medicamentos entre unidades, como por exemplo medicação com prazo de validade mais curta é enviado para o serviço ou Unidade Hospitalar que registe maior consumo da mesma, desta forma evita-se a aquisição de medicamentos permitindo atingir o ponto mínimo para a realização de uma encomenda maior. 2.2. Sistema e Critérios de Aquisição “ A seleção de medicamentos é um processo contínuo, multidisciplinar e participativo, que tem por objetivo a aquisição dos medicamentos adequados as necessidades farmacoterapêuticas dos doentes da responsabilidade do hospital (…) tendo em conta a qualidade, segurança, eficácia e eficiência económica.” (Manual de Estágio Hospitalar FFUP). De acordo com o Decreto-Lei nº288/2001 de novembro, a seleção dos medicamentos é, obrigatoriamente, da responsabilidade do farmacêutico hospitalar, sendo assegurada pela diretora do SF Dr.ª Cristina Neto ou pelo Dr. Miguel Afonso (Farmacêutico na Unidade Hospitalar de Mirandela) durante os períodos de ausência da diretora do SF. Em suma a aquisição dos produtos farmacêuticos é realizada em articulação entre os SF e o Departamento de Compras e Logística. A maioria dos produtos é adquirida através do catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde. Quando estão em causa produtos de elevado custo então a aquisição ocorre por concurso, cujo tipo se define pelo valor económico em questão, como é o caso de produtos derivados do plasma humano. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 4 A aquisição de estupefacientes e psicotrópicos obedece a normas próprias segundo o DecretoLei nº 61/94 de 12 de outubro. Os SF devem elaborar um pedido de compra com base na média mensal de consumo da substância, bem como nos stocks dessas existências. Assim juntamente com a nota de encomenda é enviado o original e duplicado do Anexo VII-modelo nº1506 da INCM, devidamente assinado e carimbado pela Diretora dos SF ou delegado substituto, apenas para um tipo de substância. O documento original é enviado para o fornecedor que entrega o comprovativo no momento da entrega, sendo arquivado nos SF e o duplicado fica na posse do fornecedor. (Anexo I) Os Medicamentos de Autorização de Utilização Especial (AUE), de acordo com a deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de Março sobre Autorizações de Utilização Especial e Excecional de Medicamentos, quando são necessários medicamentos para os quais não existe AIM em Portugal ou que não estejam no formulário hospitalar (FHNM) é necessário um pedido de licença de importação ao INFARMED. O requerente deve apresentar anualmente, um pedido único de AUE por medicamento considerado de benefício clínico bem reconhecido ou em casos de necessidade superior, para utilização no ano seguinte. Desta forma, o farmacêutico responsável deve fazer uma estimativa do consumo anual do medicamento em causa e assegurar toda a documentação obrigatória, nomeadamente o impresso de uso obrigatório para o requerimento de AUE devidamente assinado pelo diretor clínico e impresso para justificação clínica, caso o medicamento não esteja no FHNM. Após avaliação do pedido efetuado pelo hospital, o INFARMED emite uma AUE numerada, sendo que só na posse deste documento o Hospital pode requisitar o medicamento ao laboratório ou diretamente ao país de origem. Durante o meu estágio tive a oportunidade de ajudar na organização da capa dos AUE presentes na Unidade Hospitalar de Bragança, para o ano 2015, tomando conhecimentos dos diferentes documentos necessários para os AUE como o Labetalol, Nitrato de Prata (lápis), Azul-de-metileno, Praziquantel, Obidoxima, Imunoglobulina anti-D, Imunoglobulina anti-Varicela, Minoxidil, Levotiroxina IV e Dantroleno IV entre outros. Em algumas situações pontuais houve necessidade de um produto urgente, devido a rutura de stock (prescrição anormalmente elevada de um determinado medicamento ou atraso na entrega por parte do fornecedor). Consequentemente foi necessário recorrer a um pedido de empréstimo a outro Hospital, ou comprar o produto a uma Farmácia Comunitária (no caso de não ser um medicamento de uso exclusivo hospitalar), de modo a assegurar a maior rapidez no acesso ao medicamento necessário. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 11 Tratamento HIV 1 Artrite Reumatoide, Espondilite Anquilosante, Artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas (na receita deve constar o Despacho nº17503/a-2011, de 29/2 e Despacho nº 14242/2012, de 25/10) 2 Esclerose Múltipla 3 Profilaxia da rejeição Aguda do transplante cardíaco, renal ou hepático 4 Hepatite C 5 Hormona do Crescimento 6 Doentes Acromegálicos 7 Esclerose Lateral Amiotrófica 8 Síndrome de LennoxGastaut 9 Insuficiência Renal Crónica (na receita deve constar a inscrição “Doente Renal Crónico) Durante o estágio procedi à dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório, sob supervisão superior. No ato da dispensa tinha que confirmar a validade da receita médica, se a medicação pertencia ao grupo legislado para dispensa em regime de ambulatório. Devia também confirmar a identidade do utente e este devia assinar a receita. Por outro lado, quando não era o próprio a levantar a medicação devia confirmar o nº de utente do titular da receita médica e o cartão de cidadão da pessoa presente que teria que assinar o verso da receita. Como o distrito de Bragança apresenta uma pirâmide demográfica invertida, a prevalência de idosos com co-morbilidades dificultava muitas das vezes a perceção por partes destes dos horários corretos da toma do medicamento. Para tentar transpor esta barreira foi me proposto pela Dr.ª Cristina Neto a realização de etiquetas (figura 2) com símbolos precetivos dos diferentes períodos do dia imagem 2. Figura 2Esquema de horários para toma da medicação por parte dos utentes. 1 Medicamento com indicação para o tratamento do VIH (Despacho nº 5772/2005 (2ª série), de 27/12/2004 2 Medicamentos prescritos a doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em de Comparticipação da Doença de Crohn activa grave ou com formação de fístulas (Despacho n.º 4466/2005 alterado pelo Despacho n.º 30994/2008), não placas abrangidos pelo Despacho n.º 18419/2010, alterado pelo Despacho n.º 1845/2011 e Declaração de Rectificação n.º 286/2011 (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Anacinra, Ustecinumab e Golimumab). Salienta-se que o Adalimumab e Infliximab são também abrangidos pelo Regime Especial de Comparticipação da Doença de Crohn activa grave ou com formação de fístulas (Despacho n.º 4466/2005 alterado pelo Despacho n.º 30994/2008), não sendo possível distinguir no âmbito do CHNM a indicação terapêutica para a qual foram utilizados. 3 Medicamentos com indicação para o tratamento da Esclerose Múltipla referidos no Despacho n.º 11728/2004, de 17 de Maio. 4 Medicamentos para Profilaxia da Rejeição Aguda do Transplante Cardíaco, Renal ou Hepático (Despacho n.º 6818/2004, de 10 Março e Despacho n.º3069/2005 5 ) Medicamentos para o tratamento da Hepatite C referidos no Despacho n.º 1522/2003, de 13 de Novembro e Portaria n.º 274/2004, de 2 de Fevereiro 6 ) Medicamentos contendo hormona de crescimento referidos no Despacho n.º12455/2010, de 22 de Julho) 7 Despesa com análogos da Somatostatina e Pegvisomante referidos no Despacho n.º 3837/2005, de 27 de Janeiro 8 Medicamentos para a Esclerose Lateral Amiotrófica referidos no Despacho n.º 8599/2009, de 19 de Março 9 Medicamentos para o Síndrome de Lennox-Gastaut referidos no Despacho n.º 13 622/99, de 26 de Maio Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 12 3.7. Medicamentos Sujeitos a um Controlo Especial São conjunto de medicamentos legislados, que devido às suas condições especiais de segurança devem ser sujeito a um controlo especial, de modo a evitar o seu uso abusivo e atividades ilícitas a eles associadas. Entre estes medicamentos destacam-se os Estupefacientes, Psicotrópicos e Hemoderivados. 3.7.1. Psicotrópicos, Estupefacientes A Portaria nº 981/98 permite a execução de medidas de controlo na aquisição e dispensa de produtos estupefacientes e psicotrópicos, através da implementação de um conjunto de formulários que permitem o controlo da circulação deste tipo de produtos. No Serviço Clínico existe um stock fixo previamente estabelecido entre o Diretor do Serviço Clínico, o Chefe de Enfermagem e o Responsável dos Serviços Farmacêuticos. A reposição do stock é feita de acordo com a quantidade administrada mediante as necessidades do serviço. A requisição destes produtos para administração dentro do hospital carece de requisição escrita para apenas uma especialidade farmacêutica, através do Anexo X - modelo nº 1509 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (anexo VIII), cujo formato se encontra especificado na Portaria 981/98 de 18 de Setembro, com as alterações introduzidas pela portaria nº 1193/99 de 6 de Novembro, (Manual de Qualidade Farmácia Hospitalar, 2005). Na requisição deve constar a identificação do serviço, identificação do medicamento, com indicação da respetiva forma farmacêutica e dosagem e quantidade requisitada por utente e quantidade requerida no total, rubrica do Enfermeiro que a administra, data, assinatura e número mecanográfico do Diretor do Serviço ou seu legal substituto e data. Quando as requisições chegam aos SF, a Farmacêutica confere a conformidade da prescrição, registando no anexo II e anexo III de cada fármaco, referidos anteriormente: o número de registo; quantidade fornecida numericamente e por extenso; assinatura e nº mecanográfico do farmacêutico responsável pela dispensa e a data. A numeração, feita de forma sequencial, são registados o código e nome da substância, quantidade dispensado, a data e o serviço, permitindo assim um maior controlo e debitar informaticamente os medicamentos dispensados no stock da farmácia pelos serviços administrativos. Nos Serviços requisitantes, o Enfermeiro confirma a receção dos produtos assinando no local próprio indicando também o seu número mecanográfico e a data. A requisição é depois devolvida e arquivada nos SFH. Os medicamentos sujeitos à requisição referida mais usados na UHB são: Fenobarbital, Fentanilo, Morfina, Petidina, sendo que durante o estágio tive oportunidade de acompanhar este processo. No caso do sistema Pyxis®, esta requisição não é necessária, pois este sistema permite a impressão de relatórios sobre os movimentos dos estupefacientes que são armazenados em pasta Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 13 própria pelos SF. Este procedimento é realizado apenas sob a devida autorização do Infarmed, que assim exclui a necessidade de usar o Anexo X - modelo nº 1509 da INCM. 3.7.2. Hemoderivados De acordo com o Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, sobre o Registo de medicamentos derivados de plasma imunoglobulinas, albuminas e vacinas, todos os atos de requisição clínica, distribuição aos serviços e administração aos doentes de todos os medicamentos derivados do plasma humano utilizados nos estabelecimentos de saúde devem ser registados num impresso próprio, modelo nº 1804 INCM, constituída por duas vias "Via farmácia" e "Via serviço" (anexo IX). Assim o clínico responsável deve proceder à requisição de Hemoderivados, preenchendo os Quadros A e B do referido impresso. A requisição é depois enviada aos Serviços Farmacêuticos para estes procederem à dispensa e o Farmacêutico que deve preencher o Quadro C. Seguidamente a receção da medicação é validada com a assinatura e nº mecanográfico do elemento da enfermagem responsável pela mesma, sendo que aquando da administração desta medicação ao doente o enfermeiro deve ainda preencher o Quadro D. A “via farmácia” é, depois, arquivada nos Serviços Farmacêuticos sendo a “via serviço” enviada para a enfermaria e arquivada no processo clínico do doente. 3.7.3. Infeciosos No decorrer do meu estágio foi implementado na ULSNE o Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), que tem como objetivo geral a redução das taxas de infeção associadas aos cuidados de saúde, hospitalares e da comunidade, assim como da taxa de microorganismos com resistência aos antimicrobianos, relacionada com a prescrição inapropriada de antibióticos. Para um melhor controlo e cessão da prescrição inapropriada de antibióticos foi elaborada a política de prescrição de antimicrobianos de utilização na comunidade, com o objetivo de abordar de forma simples o tratamento das infeções mais comuns em ambulatórios, com base nos microorganismos mais frequentes, promovendo o uso seguro e eficaz de antibióticos evitando o aparecimento de resistência bacterianas na comunidade. No seguimento desta política de prescrição foi elaborada uma listagem de antibioterapia de utilização restrita, desta forma os fármacos assinalados necessitam do preenchimento do formulário de “Dispensa de Antimicrobiano Restrito”, disponível no GCL-PPCIRA, de forma a poder obter dispensa da farmácia. O preenchimento do formulário é da responsabilidade do prescritor ou delegada noutro médico que pertença à equipa responsável pelo doente. Numa situação de emergência e fora de horas os antibióticos poderão ser dispensados em 1/3 da toma, de forma a garantir que o paciente faça o tratamento mas sem ser prática habitual. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 14 Foime solicitado durante o meu estágio pela Dr.ª Cristina Neto a realização de Tabelas de Diluição e Tempos de Administração de determinados grupos terapêuticos onde constava a dosagem pretendida por fármaco, o procedimento para reconstituição caso fosse o caso, as diferentes formas de administração (intramuscular IM perfusão intravenosa IV ou subcutânea), diluições para perfusão e respetivos tempos, a estabilidade da solução e a existência ou ausência de interações, bem como o alerta para a necessidade de ajustes de dose do fármaco consoante a função renal do doente. Listagem das tabelas sobre os grupos (presentes como exemplo em anexo X):  Antibioterapia profilática em cirurgia (presentes como Anexo 2 no Guia de Orientação para a utilização de Antibioterapia profilática em Cirurgia)  Antibioterapia geral,  Antivíricos,  Antifúngicos,  Antiparasitários,  Anestésicos locais,  Medicação de alto risco (Soluções Eletrolíticas Concentradas) De forma a compilar toda a informação condensada nas tabelas sobre interações medicamentosas elaborei uma lista de “Excel” para os grupos terapêuticos analisados anteriormente (exemplo em anexo XI). Todo o processo de pesquisa e compilação dos dados foi supervisionado pela Dr.ª Cristina Neto, e permitiu-me aprofundar os conhecimentos sobre o tema, bastante enriquecedor para a minha formação como futura farmacêutica. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 15 4. PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS 4.1. Conceito Integrado de Garantia e Qualidade A Farmacotécnia é o setor dos Serviços Farmacêuticos onde se procede à preparação de formulações de medicamentos necessários a Unidade Hospitalar e que não se encontram disponíveis no mercado, como componentes não tolerados pelo doente, dosagens inadequadas, formas farmacêuticas inexistentes e associações de substâncias ativas não disponíveis nos mercados. Visa essencialmente recém-nascidos, doentes pediátricos, doentes idosos e doentes com patologias especiais (exemplo oncológicas). Atualmente a produção de medicamentos nos SF da UHB é limitada à manipulação de formas farmacêuticas não estéreis e reembalagem de medicamentos. 4.2. Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis Segundo o Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, que Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados, o Farmacêutico ao preparar um medicamento manipulado deve assegurar-se da qualidade da preparação, observando para o efeito as boas práticas e ainda verificar a segurança do medicamento, no que respeita às doses da ou das substâncias ativas e à existência de interações que ponham em causa a ação do medicamento ou a segurança do doente. Aquando da preparação de uma fórmula farmacêutica é necessário que o Farmacêutico preencha: a ficha de Preparação de Manipulados, a ficha de Registo de Movimento de Matérias Primas, a ordem de registo de medicamentos manipulados e o registo de movimentos, (Manual de Boas Práticas,2005) É fundamental que todas as matérias-primas possuam um Certificado de Análise nos quais os parâmetros analisados deverão estar conforme o estabelecido. Durante a manipulação são adotadas medidas mínimas de higiene, como utilização de luvas e máscara. Na Unidade Hospitalar de Bragança geralmente, são os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica que procedem à preparação dos manipulados, contudo sempre sob a supervisão de um Farmacêutico. Durante o meu estágio tive a oportunidade de proceder à preparação dos seguintes manipulados: álcool a 50% e 60%, Solução Aquosa de Ácido Acético 3%, Colutório para Gargarejar - “Saliva artificial” e Solução Oral de Sulfato de Trimetoprim. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 16 4.3. Reembalagem A reembalagem de medicamentos sólidos orais é essencial ao sistema de distribuição SDDDIU, permitindo ao SF dispor do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada permitindo a redução do tempo gasto pelo enfermeiro na preparação da medicação, reduzir o risco de contaminação e reduzir os erros de administração. É portanto fundamental, que na reembalagem fique assegurado a correta identificação do medicamento reembalado, constando o nome genérico, dose, lote e prazo de validade (igual ao prazo de validade estabelecido pelo laboratório no caso de reembalamento com blister, com prazo de validade máximo de 6 meses se for reembalamento sem blister). A reembalagem é efetuada de forma semi-automática, utilizando o modelo Sargent, AutoPrintTM Unit Dose Systems, Medical Packaging INC. Esta máquina possui um sistema informático acoplado, que permite a rotulagem dos medicamentos reembalados. Reembala-se um medicamento de cada vez adotando medidas de higiene, como o uso de luvas e de máscara. Durante o estágio assisti ao processo de reembalamento e posterior registo em folha própria dos Serviços Farmacêuticos. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 17 5. INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS E OUTRAS ATIVIDADES DA FARMÁCIA CLÍNICA “A realidade hospitalar carateriza-se atualmente por doentes internados ou em regime de ambulatório com terapêutica de alto risco e pela existência de várias etapas e intervenientes entre o momento de prescrição e o da administração dos medicamentos de forma a evitar Reações Adversas com Medicamentos (RAMS)” (FHNM). O conceito de Farmácia Clinica tem por base o desenvolvimento da atividade do farmacêutico centrada no doente com o objetivo de otimizar a terapêutica farmacológica promovendo a cura e/ou prevenção da doença. A presença do farmacêutico nas equipas clínicas demonstrou redução de terapêuticas ineficazes e de RAMS e aumento da relação custoefetividade terapêutica. A inclusão do farmacêutico nas equipas multidisciplinares, junto do doente e dos outros profissionais de saúde, seria uma mais-valia pois os conhecimentos farmacodinâmicos, farmacocinéticos, monitorizações de terapêutica e interações medicamentosas teriam um contributo significativo na utilização racional do medicamento e uma terapêutica mais direcionada e eficaz para cada doente. Os Serviços Farmacêuticos da ULSNE não possuem um centro de informação de medicamento (CIM), como seria desejável, desta forma toda a pesquisa é feita através do site INFARMED, Prontuário Terapêutico, FHNM, Simposium Terapêutico, Índice Nacional Terapêutico, Mapa Terapêutico e Farmacopeia Portuguesa. Durante o meu estágio tive a oportunidade de analisar: o Manual de Qualidade da Farmácia Hospitalar, O Programa de Integração do Novo Elemento nos SF, Revisão da Legislação e os respetivos Despachos da medicação em regime de ambulatório. Sobre a orientação da Dr.ª Ângela Aragão pude proceder a análise: das Normas da direção geral de saúde sobre contracetivos e interrupção da gravidez; Plano nacional de vacinação; Material de penso e Tipos de Feridas; Medicação a Suspender antes de uma Cirurgia; Nutrição parentérica uma breve abordagem e Prescrição fora das indicações aprovadas (off-label) práticas e problemas, que muito contribuíram para o meu processo de aprendizagem. 5.1. Farmacovigilância Em Portugal, o Sistema Nacional de Farmacovigilância foi criado em 1992 e é constituído por Unidades Regionais de Farmacovigilância (URF): Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, e Sul. Os Farmacêuticos Hospitalares, tal como os demais profissionais de saúde, integram a estrutura do Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 18 Sistema Nacional de Farmacovigilância, e como tal têm a obrigação notificar reações adversas que ocorram com o uso de medicamentos, mesmo que estas estejam descritas. Assim, sempre que verifique uma reação adversa deve haver de imediato recolha e registo adequado dessa reação e notificar o Serviço Nacional de Farmacovigilância. Esta notificação pode ser efetuada de várias formas, nomeadamente via online no Portal RAM do Sistema Nacional de Farmacovigilância. 5.2. Acompanhamento da Visita Médica O simples conceito de farmacêutico hospitalar como mero fabricante e dispensador de medicamentos está mudar, tendo surgido um conceito de farmacêutico clinico. Este conceito tem em vista um farmacêutico com papel ativo na terapêutica do doente e na prestação de cuidados farmacêuticos. Neste seguimento, o farmacêutico hospitalar deve fazer parte da equipa multidisciplinar da saúde e acompanhar diretamente o doente nos serviços, prestando apoio contínuo aos médicos e enfermeiros desse serviço. Esta integração passa pela participação do farmacêutico na visita médica. Teoricamente, esta participação permite ao farmacêutico intervir de forma oportuna e segura na terapêutica instituída a um doente (posologia, formas e vias de administração), colaborar na prevenção ou deteção de efeitos secundários, interações farmacológicas (fármacos ou nutrientes), vigilância do cumprimento de protocolos terapêuticos instituídos ou deteção da necessidade da sua implementação. Na Unidade Hospitalar de Bragança o acompanhamento da visita médica não é realizado. Não obstante, penso que esta é uma área em franco desenvolvimento, na qual o farmacêutico se deve rodear de conhecimentos sólidos, de forma a desempenhar um papel ativo, responsável e seguro na prestação de cuidados ao doente. 5.3. Comissões O decreto regulamentar nº 3/88 de 22 de Janeiro obriga à criação de comissões de apoio técnico designadas por “Comissões Técnicas”, as quais são órgãos consultivos indispensáveis para a implementação de regras, normas e procedimentos de utilização de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, (Manual de Estágio Hospitalar, FFUP 2014/2015) Na Unidade Local de Saúde do Nordeste as Comissões que integram farmacêuticos são: Grupo de Nutrição Artificial, Comissão de Feridas, Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Controlo e Infeção, Comissão de Antibioterapia, Comissão de Percurso do Doente e Comissão de Catástrofe em situações críticas ou de risco para a saúde pública. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 19 CONSIDERAÇÕES FINAIS Durante o estágio reforcei a ideia que Farmacêutico é o especialista do medicamento, com um papel primordial e nuclear em todos os processos, devendo assumir-se ativamente em áreas hospitalares no âmbito da gestão, aprovisionamento, distribuição, farmacotecnia e análises clínicas, sendo também crucial a integração em equipas multidisciplinares como assessoria técnica, facto que infelizmente ainda não é de todo uniforme no serviço nacional de saúde português. Também pude compreender que a solicitação destes conhecimentos é feita diariamente, pelo que os Farmacêuticos devem estar sempre conscientes da sua responsabilidade e da necessidade da constante atualização na sua formação. O Farmacêutico acarreta várias responsabilidades no ambiente hospitalar, incluindo um acompanhamento de todo o circuito interno do medicamento, desde o processo de aquisição até à dispensa aos doentes internados ou em regime de ambulatório. A ação do Farmacêutico deve contribuir para melhoria de estado de saúde e posterior qualidade de vida do doente, passando pela participação na escolha do perfil farmacoterapêutico mais adequado em cada situação clínica. Isto permite assegurar a eficácia e segurança da terapêutica, minimizando os riscos associados ao seu uso. No estágio contactei com as diferentes funções do Farmacêutico Hospitalar e pude entender a grande mais-valia da nossa presença numa equipa multidisciplinar de profissionais de saúde. Relatório de Estágio da Farmácia Hospitalar Lara Pires Vaqueiro Página 20 REFERÊNCIAS Boas Práticas em Farmácia Hospitalar, (1999) Conselho do Colégio de Especialidade em Farmácia Hospitalar, Ordem dos Farmacêuticos; Colégio de Especialidade em Farmácia Hospitalar; (1999) Manual de Boas Práticas de Farmácia Hospitalar; Ordem dos Farmacêuticos; Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar; (2005); Manual de Farmácia Hospitalar; Ministério da Saúde; Decreto-Lei nº 61/94 de 12 de Outubro; Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, que Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados; Deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de Março, Regulamento sobre Autorizações de Utilização Especial e Excepcional de Medicamentos; Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, Registo de medicamentos derivados de plasma; Despacho n.º 13885/2004, de 25 de Junho, Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos - Obrigatoriedade de utilização; Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, 9ª edição, 2006; Kellea P., Woosleyb J., Schneide Helmut (2012), Pharmaceutical supply chain specifics and inventory solutions for a hospital case, Operations Research for Health Care, 1:54-53; Manual de Estágio Hospitalar, 2014-2015, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto; Pereira Rodrigues M.M.; (2009); Implementação e impacto económico do sistema de distribuição de medicamentos automático-pyxis® no serviço de urgência e no bloco operatório do Hospital Geral do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, Revista de la Organización de Farmacèuticos IberoLatinoamericanos, 19 (3):50-54; Portaria n.º 981/98, de 8 de Junho, Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos; Procedimentos de Qualidade dos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E.; Rocha M.J., Cunha E.P., Cabral M.A., Machado F., Feio J., (2008), A automatização: um novo rumo na farmácia hospitalar, Revista de la Organización de Farmacèuticos Ibero-Latino-americanos, 18;2:15-19; Rocha, M. J., (2006)- Caracterização do perfil cinético da gentamicina e vancomicina em recémnascidos prematuros. Coimbra, http://www.infarmed.pt, acedido a 16 de janeiro de 2015; http://www.ordemfarmaceuticos.pt, acedido a 25 de janeiro de 2015; ANEXO VI Modelo do Registo Manual de Reposição dos stocks por níveis ANEXO VII Modelo do Registo de Distribuição Personalizada ANEXO VIII Modelo de requisição de medicamentos Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ANEXO IX Modelo de Requisição/distribuição/administração de medicamentos hemoderivados – “Via Serviço” ANEXO X Exemplo de tabelas de diluição de Antibioterapia ANEXO XI Exemplo de tabela de interação da Antibioterapia