Interrupção opcional na Maternidade Júlio Dinis: Análise e caracterização da população no ano 2012

UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR Interrupção da Gravidez Opcional na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO MÉDICA Bárbara Sofia Silva Prucha Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 2012/2013 UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR Interrupção da Gravidez Opcional na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Optional Termination of Pregnancy in Maternidade Júlio Dinis: Analysis and Characterization of the Population in year 2012 Bárbara Sofia Silva Prucha a Orientador: Dr. Paulo Sarmento b a Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal Endereço eletrónico: [email protected] b Maternidade Júlio Dinis, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 2 Resumo Introdução: Em Portugal, a partir de Abril de 2007, o abortamento por opção da mulher passou a ser legal mas o reconhecimento de que a interrupção da gravidez não é, nem deve ser, encarada como um método anticoncecional leva a que a prevenção da gravidez indesejada e o consequente abortamento seja uma prioridade entre as questões de saúde pública da mulher havendo, por isso, necessidade de implementação de programas de educação para a saúde adequados a cada fase da vida dos indivíduos. Objetivos: Caracterizar a população que recorreu à Interrupção da Gravidez Opcional na Maternidade Júlio Dinis no ano de 2012; identificar características sociodemográficas das mulheres e condicionantes em que a gestação indesejada e consequente abortamento ocorre. Materiais e Métodos: Foi efetuado um estudo retrospetivo de todas as interrupções da gravidez feitas por opção da mulher na Maternidade Júlio Dinis durante o ano de 2012 (n=1123) com base na análise dos Registos da Interrupção da Gravidez da Direção Geral de Saúde e de uma base de dados feita pelas enfermeiras responsáveis pela consulta. Resultados: A maioria das mulheres tem entre 22 e 24 anos (17,5%) e têm predominantemente nacionalidade portuguesa (89,2%). Cerca de 67,7% são solteiras mas 29,6% delas vivem com o companheiro. Em 61,1% do número total, as mulheres têm habilitações académicas ao nível do ensino secundário ou superior mas apenas 51% delas são profissionalmente ativas; 21,4% são estudantes e as restantes encontram-se desempregadas (27,5%). A grande maioria das mulheres estava a realizar a interrupção da gravidez pela primeira vez (82,1%) e 17,9% estavam a repetir o procedimento. Conclusões: O recurso à interrupção da gravidez opcional é independente da situação profissional, formação académica e nível socioeconómico da mulher. Torna-se importante apostar nos cuidados de saúde primários e aumentar, em número e cobertura, as consultas de planeamento familiar dado o seu importante papel na prevenção da gravidez indesejada. Palavras-chave Abortamento, interrupção da gravidez opcional, Maternidade Júlio Dinis, população, contraceção ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 3 Abstract Introduction: In Portugal since April 2007 an abortion by a woman's choice became legal but the recognition that a termination of a pregnancy is not, nor it should be, seen as an anticoncecional method entails that the prevention of an unwanted pregnancy and subsequent abortion is a priority among public health issues of women having, therefore, a need to implement health education programs appropriate to each stage of life of individuals. Objectives: Characterization of the population that uses the Optional Termination of Pregnancy in Maternidade Júlio Dinis in 2012. Identify sociodemographic characteristics of women and constrains in an unwanted pregnancy and its subsequent abortion. Materials and Methods: A retrospective study was performed on all abortions done by woman's choice in Maternidade Júlio Dinis during the year of 2012 (n = 1123) based on analysis of the termination of pregnancy records of the da Direção Geral de Saúde and in a database made by the nurses responsible for the consult. Results: Most women have between 22 and 24 years (17.5%) and have predominantly a Portuguese nationality (89.2%). About 67.7% are single but 29.6% of them are living with their partner. 61.1% of the total of women have academic qualifications at the level of secondary or higher education, but only 51% of them are professionally active; 21.4% are students and the rest are unemployed (27.5%). The vast majority of women had to perform the termination of their pregnancy first (82.1%) and 17.9% were repeating the procedure. Conclusions: The use of the optional termination of pregnancy is independent of women’s employment, socioeconomic status, and educational background. It is important to invest in primary health care and the increase in number and coverage of family planning consultations, given its important role in preventing an unwanted pregnancy. Keywords Abortion, optional termination of pregnancy, Maternidade Júlio Dinis, population, contraception ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 4 Índice Introdução ........................................................................................................... 5 Enquadramento .............................................................................................................. 5 Objetivos ....................................................................................................................... 12 Materiais e Métodos ......................................................................................... 13 Resultados ........................................................................................................ 14 Discussão ......................................................................................................... 24 Conclusões ....................................................................................................... 30 Agradecimentos ............................................................................................... 31 Referências bibliográficas ............................................................................... 32 Anexos Anexo I - Registo da Interrupção da Gravidez ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 5 Introdução Enquadramento A gravidez, inerente à capacidade de reprodução humana, é estimada que ocorra num período de 40 semanas ou nove meses [1] e a sua interrupção pode ocorrer em qualquer altura da gestação, seja de forma espontânea, por motivos eletivos ou por razões relacionadas com a saúde da mulher ou do embrião/feto [2]. O abortamento é definido como a interrupção da gravidez antes que o feto seja capaz de sobreviver de forma independente [3], ou seja, antes de ser atingida a viabilidade fetal e constitui o procedimento ou evento que leva ao aborto, que consiste no resultado [2,4]. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define viabilidade fetal como 22 semanas completas de gestação ou o feto pesar 500g ou mais [5]. De acordo com esta definição, a interrupção da gravidez pode ser considerada um abortamento (espontâneo ou induzido) se ocorrer antes que o feto tenha atingido a viabilidade fora do útero ou o parto de um bebé prematuro se esse limite já tiver sido ultrapassado [6]. Torna-se importante definir termos relacionados com o aborto. O Comité de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) define abortamento provocado como “a interrupção da gravidez pelo uso de fármacos ou intervenção cirúrgica após a implantação e antes que o embrião ou feto se tenha tornado independentemente viável” [7]. A interrupção voluntária da gravidez (IVG) ou interrupção da gravidez opcional (IGO) diz respeito à situação em que o término da gravidez é desejado pela mulher, sem que existam problemáticas de saúde da mulher ou do embrião/feto que comprometam o normal decurso da gestação ou pelo facto de a gravidez ter resultado de um crime contra a liberdade e autodeterminação sexual [8]. Poderá tratar-se da anulação de uma gravidez normal por decisão de uma mulher normal em relação a um feto normal [2] e é quase sempre o resultado de uma gravidez não planeada e não desejada [6]. A gravidez pode ser indesejada por uma variedade de razões presentes na maioria das culturas: a ausência de um pai, restrições económicas, a interferência com as expectativas de vida, incapacidade de serem bons pais, conflito com as normas sociais vigentes, problemas de saúde e a ausência de suporte social para as mulheres grávidas e seus filhos [3]. Outras razões mais complexas poderão estar subjacentes a relações sexuais forçadas ou não consentidas e falta de determinação das mulheres, em muitos países, em matéria de saúde sexual e reprodutiva [3,9]. No entanto, o principal fator que contribui para a gravidez indesejada é a baixa taxa de utilização eficaz de métodos ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 6 contracetivos [10]. Problemas como dificuldades de acesso a métodos preferidos de contraceção, uso incorreto ou inconsistente e falha do método usado, refletem o fracasso dos programas de planeamento familiar para atender às necessidades contracetivas de todas as mulheres em risco de uma gravidez indesejada [9]. Segundo a OMS estima-se que, a cada ano, em todo o mundo, cerca de 210 milhões de mulheres engravidam e destas apenas 135 milhões levam a gravidez a termo, sendo que as restantes 75.000.000 gravidezes acabam em nados-mortos e abortos, espontâneos ou induzidos [11]. Também de acordo com os dados do The Alan Guttmacher Institute (2009) cerca de 70.000 mulheres morrem a cada ano em consequência de abortamentos inseguros e milhões de mulheres nos países em desenvolvimento experimentam consequências a curto e longo prazo para a saúde com vários graus de gravidade e muitas com necessidade de tratamento [10]. Em Portugal, na última década, para cerca de uma dezena de mortes maternas/ano uma, em média, foi atribuída a complicações pós-aborto inseguro [12]. De acordo com a OMS, abortamento inseguro é definido como “um procedimento para interromper uma gravidez indesejada, realizada por pessoas que não têm as habilidades necessárias ou num ambiente que não tem os padrões médicos mínimos ou ambos” [13]. Em contraste, um abortamento médico ou cirúrgico quando realizado por médicos e enfermeiros devidamente treinados, utilizando métodos modernos em condições de higiene adequadas é considerado muito seguro porque implica um risco extremamente baixo para a mulher [6,14], o que explica por que praticamente não há mortes maternas devidas ao aborto nos países desenvolvidos [10]. Dados da OMS de 2008 revelam que em países onde as leis são restritivas a maioria dos abortamentos são inseguros, privilegiando a realização de abortamentos clandestinos e sem condições de higiene ou segurança; por outro lado, nos países com leis de aborto menos restritivas há evidências de que a taxa de abortamentos inseguros e a morte materna por esse tipo de complicações é extremamente rara [11,12]. Em suma, existem fortes indícios de que a proibição legal não é uma ferramenta eficaz para reduzir a incidência do abortamento [3] dado que as restrições legais aumentam a percentagem de procedimentos ilegais e inseguros [11], cujas complicações podem levar a morbilidade e mortalidade sendo uma das principais causas de mortes maternas [9]. Até 1984 a prática da interrupção da gravidez era punível em Portugal em qualquer circunstância, levando a que a maioria dos abortamentos acontecesse ilegalmente ou fora do país [15]. No entanto, desde essa altura a legislação respeitante à interrupção da gravidez tem vindo a ser modificada, promovendo o direito à proteção da saúde da ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 7 mulher, protegendo a sua saúde e contribuindo para uma escolha informada, livre e esclarecida [2]. Em 1984 e 1997, duas leis despenalizaram a interrupção da gravidez em quatro situações diferentes regulamentadas pelo artigo 142º do Código Penal [16,17]: (1) Quando constitua o único meio de remover perigo de morte ou lesão grave e irreversível para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher grávida; (2) Quando se mostre indicado para evitar perigo de morte ou lesão grave e duradoura para o corpo ou a saúde física ou psíquica da mulher grávida (até às 12 semanas de gestação); (3) Em caso de grave doença ou malformação do feto (até 16 semanas de gestação desde 1984 e até 24 semanas desde 1997); (4) Em caso de violação, designação alterada desde 1997 para "crime contra a liberdade sexual" (até 12 semanas completas desde 1984 e, a partir de 1997, até às 16 semanas de gestação). Apesar de a alteração de então representar um avanço considerável, o articulado da lei não incluía, de forma explícita, a maior parte das razões pelas quais as mulheres abortavam, que são motivos de ordem pessoal, emocional, familiar ou social [18]. Embora essas indicações ainda se apliquem, desde Abril de 2007, com a Lei n.º16/2007 de 17 Abril, o abortamento por opção da mulher passou a ser legal, desde que realizado até às 10 semanas de gestação, independentemente das suas razões e totalmente pago pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) [19]. Os diferentes diplomas legais desde a década de 80 até à atualidade refletem o desenvolvimento da legislação acerca da interrupção da gravidez. Considera-se que a falta de legislação a este respeito terá contribuído em larga escala para as elevadas taxas de mortalidade e morbilidade no âmbito da saúde materna, pelo que as mudanças nas legislações baseadas no impacto inerente à proteção da saúde das mulheres terão sido benéficas [2]. Em geral, para além das circunstâncias em que o abortamento pode ser feito legalmente, o artigo 142º estabelece outras condições que devem ser cumpridas, como o limite máximo de idade gestacional, a qualificação do profissional de saúde que pode realizar o procedimento e as instalações em que pode ser realizado, bem como os requisitos para consentimento informado, aconselhamento e períodos de reflexão [3]. ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 8 Interrupção Voluntária da Gravidez Consulta prévia De acordo com as normas legais em vigor, é obrigatória a realização de uma consulta médica preliminar que visa estabelecer a idade gestacional, a recolha de dados clínicos, fornecer informação sobre eventuais consequências do procedimento para a saúde da mulher e sobre o método contracetivo a iniciar após o abortamento [2,19,20]. Os profissionais de saúde que estão responsáveis por estas consultas deverão desenvolver competências que lhes permitam identificar as situações que requeiram outro tipo de suporte para a tomada de decisão consciente e que não poderá ser facultado apenas na consulta prévia. Poderão estar presentes antecedentes do foro psicológico e/ou psiquiátrico, de grande pobreza e/ou de ausência de suporte social ou evidências de coerção e a estas mulheres em particular, mas também a todas que o solicitem, deve ser disponibilizado um apoio específico por psicólogo ou assistente social, assim como informação escrita sobre as condições de apoio fornecidas pelo Estado na prossecução da gravidez e à maternidade [12], sendo que estas últimas possibilidades de acompanhamento se revestem de carácter facultativo [2,19,20]. Tendo em conta que os riscos de uma interrupção de gravidez são tanto menores quanto menor for a idade gestacional, o período entre a marcação e a efetivação da consulta prévia não deve ser superior a 5 dias [12]. Período de reflexão É obrigatório um período de reflexão mínimo de três dias, durante os quais a grávida pode obter aconselhamento voluntário psicológico e/ou social (fornecido por um psicólogo e um assistente social, respetivamente) [19,20]. Interrupção da gravidez As circunstâncias que tornam não punível a interrupção da gravidez devem ser atestadas no Certificado de comprovação do tempo de gestação, escrito e assinado antes da intervenção por um médico diferente daquele que realizará ou dirigirá o procedimento [21]. No mesmo sentido, o tempo de gestação no momento da interrupção deve ser comprovado ecograficamente ou por outro meio adequado à luz da leges artis [2,19]. O Consentimento livre e esclarecido deve ser prestado em documento assinado pela mulher ou a seu rogo [22], sempre após o período de reflexão mínimo. No caso de a mulher ser menor de 16 anos ou psiquicamente incapaz, a tomada de decisão fica a ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 15 Figura 2. Caracterização do grupo por grupo etário C - Distrito e concelho de residência A generalidade das mulheres que recorreram à IGO mora no distrito do Porto (91,3%). Para além do Porto, os distritos de residência mais representados na população são Aveiro (3%; n=34), Braga (2,5%; n=28) e Viseu (0,9%; n=10). Relativamente ao concelho de residência, 40,1% das mulheres são do Porto. Para além deste, os concelhos com maior expressão na população são Gondomar (18,3%), Vila Nova de Gaia (7,5%), Matosinhos (6,9%) e Maia (4,7%). D - Estado civil/ Regime de Coabitação Foi efetuada a distribuição da população em relação ao estado civil e verificou-se que grande parte das mulheres é solteira (67,7%). As mulheres casadas representam 22,4% da população e as divorciadas correspondem apenas a 7,3%. Os restantes estados civis (viúva e separada) representam uma minoria dentro do total da população (0,7%). A maioria das mulheres solteiras têm entre 22 e 24 anos (22,1%), 19,9% das mulheres casadas têm entre 37 e 39 anos e 26,8% das mulheres divorciadas encontramse no grupo etário dos 31 aos 33 anos. Em todos os grupos etários até aos 36 anos o número de mulheres solteiras é superior ao de mulheres casadas, a partir dessa idade as percentagens invertem-se e a percentagem de mulheres casadas é superior. Em relação ao regime de coabitação, concluiu-se que 44,6% das mulheres vivem 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 % de mulheres Grupo etário (anos) ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 16 com o companheiro e têm idades compreendidas entre 28 e 30 anos (16%), contrastando com 54,4% que não vivem em casal. Verificou-se também que 29,6% das mulheres solteiras e 35,4% das divorciadas vivem em regime de coabitação, contrastando com 96,4% das mulheres casadas. E - Nível de instrução concluído Relativamente ao nível de instrução concluída, a maioria das mulheres tem habilitações académicas ao nível do ensino secundário e do ensino superior. Apenas numa minoria dos casos as mulheres afirmaram não ter qualquer tipo de escolaridade (Tabela I). n % Não sabe ler nem escrever 2 0,2 Sabe ler sem ter frequentado a escola 5 0,4 Ensino Básico - 1º ciclo 60 5,3 Ensino Básico - 2º ciclo 111 9,9 Ensino Básico - 3º ciclo 246 21,9 Ensino Secundário 404 36 Ensino Superior 282 25,1 Desconhecido 13 1,2 Tabela I. Caracterização do grupo por nível de instrução concluído Discriminando esta variável por grupo etário, conclui-se que 21% das mulheres com habilitações ao nível do ensino secundário tem entre 22 e 24 anos, 18,8% das mulheres com habilitações ao nível do ensino superior tem entre 28 e 30 anos e 17,9% da população com habilitações ao nível do 3º ciclo tem entre 16 e 18 anos. F - Situação profissional da grávida Foi efetuada a análise da situação profissional da grávida e verificou-se que, no total da população, 21,4% das mulheres são estudantes, 27,5% encontram-se desempregadas e 51% são mulheres profissionalmente ativas que pertencem a grupos profissionais específicos (n=573). Das mulheres empregadas, 18,3% tem entre 28 e 30 anos e possuem habilitações literárias ao nível do ensino secundário e ensino superior (34,6% e 34,4%, respetivamente). As mulheres que se encontram atualmente desempregadas têm habilitações ao nível do 3º ciclo e ensino secundário (28,2% para ambas) e têm entre 2224 anos e 28-30 anos (16,8% para ambos os grupos etários). Cerca de 35% do número total de estudantes tem entre 19 e 21 anos e habilitações literárias maioritariamente ao nível do ensino secundário (49,6%). ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 17 Encontrou-se na população uma distribuição heterogénea entre os grupos profissionais das mulheres profissionalmente ativas, sendo o grupo mais expressivo o de “Trabalhadores não qualificados” que representa 30% do total (Tabela II). n % Tabelas Superiores da Administração Pública, Dirigentes e Tabelas Superiores de Empresa 8 1,4 Especialistas das Profissões Intelectuais e Científicas 120 20,9 Técnicos e Profissionais de Nível Intermédio 71 12,4 Pessoal Administrativo, Serviços e similares 106 18,5 Agricultores, Operários, Artífices e outros Trabalhadores Qualificados 67 11,7 Forças militares e militarizadas 6 1 Trabalhadores não qualificados 172 30 Trabalho doméstico não remunerado 19 3,3 Desconhecido 4 0,7 Tabela II. Caracterização do grupo por situação laboral da grávida G - Situação profissional do companheiro da grávida A situação profissional do companheiro da grávida é desconhecida em 17% dos casos. Cerca de 17,9% dos companheiros encontram-se desempregados, 12,4% são estudantes e, no caso dos homens profissionalmente ativos, a classe laboral mais representada é a dos “Trabalhadores não qualificados” (Tabela III). n % Tabelas Superiores da Administração Pública, Dirigentes e Tabelas Superiores de Empresa 15 1,3 Especialistas das Profissões Intelectuais e Científicas 80 7,1 Técnicos e Profissionais de Nível Intermédio 48 4,3 Pessoal Administrativo, Serviços e similares 103 9,2 Agricultores, Operários, Artífices e outros Trabalhadores Qualificados 135 12 Forças militares e militarizadas 21 1,9 Trabalhadores não qualificados 190 16,9 Trabalho doméstico não remunerado 0 0 Estudante 139 12,4 Desempregado 201 17,9 Desconhecido 191 17 Tabela III. Caracterização do grupo por situação laboral do companheiro da grávida ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 18 Quando se compara a situação laboral do companheiro com a da grávida verifica-se que, no total de mulheres desempregadas, 31,1% dos companheiros também se encontram em situação de desemprego e, no grupo das estudantes, 49,2% dos companheiros são também estudantes. H - Filhos Ao analisar o número de filhos, verificou-se que 51,1% do número total de mulheres tem filhos. Destas, o maior número tem 1 filho (28%) ou 2 (17,5%) e apenas 5,6% tem 3 ou mais filhos. No que diz respeito ao número de anos entre o último parto e a IGO atual verificou-se que há uma minoria de mulheres que realiza a IGO no mesmo ano em que teve o filho (2,1%), sendo que 58,3% delas tem entre 22 e 24 anos. Mas é nos dois primeiros anos após o parto que esta situação é mais frequente (em 15,7% das mulheres o tempo entre o parto e a IGO é de um ano e 14,3% fazem a IGO dois anos depois do nascimento do último filho). Esta percentagem tende a decrescer com o aumento do número de anos entre o último parto e a IGO atual (apenas 9,4% das mulheres realiza a IGO três anos após o parto). I - Interrupções da gravidez anteriores Das 1123 mulheres incluídas no estudo, 247 (22%) já teve pelo menos uma interrupção da gravidez anterior. Este número tem que ser analisado tendo em conta que pode incluir interrupções da gravidez espontâneas ou eletivas ou interrupções da gravidez opcionais. Cerca de 4,6% das mulheres já teve abortos espontâneos ou eletivos e 17,9% fez, pelo menos, uma IGO (n=201). Assim, analisando o número total, 82,1% da população (922 mulheres) recorreram à IGO pela primeira vez, sendo que em cerca de metade dos casos este aborto coincidia com a 1ª gravidez (51,8%) e 25,9% já tem um filho. Quando se analisam apenas as mulheres com IGO’s anteriores, conclui-se que a maioria o fez uma única vez (79,6%), embora 16,4% já tenha abortado duas vezes anteriormente e, em 4% dos casos, foram realizados 3 ou mais abortos. As IGO’s anteriores foram realizadas maioritariamente pelo grupo de mulheres mais jovens - 20% das mulheres que já tinham abortado pelo menos uma vez têm idades compreendidas entre 22 e 24 anos e 36,4% das mulheres que já tinham realizado duas IGO’s anteriores têm entre 22 e 27 anos. ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 19 A maioria das IGO’s anteriores foi feita por mulheres solteiras (70,6%) que vivem com o companheiro (53,1%). Apenas 16,9% das IGO’s anteriores foi feita por mulheres casadas. A maioria das mulheres com IGO’s anteriores tem o ensino secundário concluído (36,3%) e encontra-se, de momento, desempregada (33,1%). Analisando o grupo de profissionais ativas, 17,5% das mulheres com uma IGO anterior e 30,3% das mulheres que tinham feito duas IGO’s fazem parte do grupo profissional “Trabalhadores não qualificados”. Quando se investiga a idade que as mulheres tinham no momento que em realizaram a primeira IGO, abrangendo as mulheres que têm uma ou nenhuma IGO anterior (n=1082), verifica-se que esta é sobretudo realizada entre os 22 e 24 anos (16,5%) e os 19 e 21 anos (14%). Nos 17,9% do total de mulheres que já tinham tido IGO’s anteriores, foi analisado o número de anos entre a IGO anterior e a IGO atual e verificou-se que 6% (n=12) das mulheres repetiu a IGO no mesmo ano em que tinha feito a última e 26,4% recorreu novamente à IGO em um ano, sendo que 45,3% delas tinham menos de 24 anos. A percentagem de mulheres que repete a IGO decresce com o aumento do número de anos entre a última IGO e a atual. Quando comparado o número de anos entre a última IGO e a atual e a situação laboral da grávida, as “Estudantes” apresentaram a média de anos mais baixa (2,29 anos), seguidas do grupo profissional “Agricultores, Operários, Artífices e outros Trabalhadores Qualificados” com uma média de 2,55 anos. O grupo profissional com a média de anos mais alta é “Técnicos e Profissionais de nível intermédio” (5,63 anos). J - Uso de métodos contracetivos A propósito de métodos contracetivos, a grande maioria das mulheres estava a usar algum tipo na altura da conceção (61,2%). No grupo entre os 19-30 anos o seu uso é mais significativo, em contraste com o grupo de mulheres nas idades limite (13-15 anos e 43-48 anos).Os grupos etários em que o uso de contracetivo é mais significativo são 1924 anos e 28-30 anos (Figura 3). ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 20 Figura 3. Caracterização do grupo por uso de método contracetivo Cerca de 40,9% das mulheres que estão a realizar a IGO pela primeira vez não usam qualquer tipo de método anticoncecional, em contraste com 29,3% das mulheres que realizaram IGO’s anteriores. Quando é utilizado um método contracetivo, os mais usados são a pilula (59,7%) e o preservativo (35,2%). Verificou-se que nas idades mais jovens (13-15 anos) e também no grupo com 40-42 anos, embora com menos relevância, as mulheres usam mais o preservativo (46,2% e 22,2%, respetivamente). Em todos os outros grupos etários, o tipo de anticoncecional mais usado é a pílula (Figura 4). Figura 4. Caracterização do grupo por tipo de contracetivo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % de mulheres Grupo etário (anos) Uso contraceptivo Sim Uso contraceptivo Não 0 20 40 60 80 100 120 140 Nº de mulheres Grupo etário (anos) Laqueação/ Calendário Preservativo DIU Pilula Anel vaginal Adesivo ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 21 Quando analisado o motivo da falha do método contracetivo verificou-se que, à exceção do DIU e da pílula, em todos os outros métodos uma percentagem importante de mulheres “desconhece” o motivo da falha [49,6% das mulheres que usam preservativo como método contracetivo, 41,7% das mulheres que usam adesivo transdérmico, 60% das mulheres que usam anel vaginal e a totalidade das mulheres que usam o método de calendário ou tinham realizado laqueação tubar (n=2)]. O principal motivo da falha do DIU é a deslocação do dispositivo (63,6%) e quando o método utilizado é o preservativo, 47,5% das mulheres afirmam que este rompeu. O “esquecimento” da toma da pílula é o motivo de falha mais comum que as mulheres que usam este contracetivo apontam (46,3%) e, de seguida, o facto de estar a tomar medicação concomitantemente com o anticoncecional (24,6% dos casos) (Tabela IV). n % Esquecimento 190 46,3 Medicação associada 101 24,6 Distúrbio gastrointestinal 41 10 1º mês/ troca de pílula 13 3,2 Erro/atraso ou irregularidade na toma 15 3,7 Interrupção na toma 13 3,2 Desconhece 37 9 Tabela IV. Caracterização do grupo por identificação do motivo da falha da pílula Sobre o uso de contraceção de emergência, apenas 0.8% (n=9) das mulheres admitiram recorrer a este método, sendo verificada a idade mínima de 20 e a máxima de 36 anos. No que respeita à presença da mulher numa consulta de planeamento familiar no último ano, apenas 35,4% da população total estudada respondeu afirmativamente, havendo uma percentagem significativa dos grupos etários dos 22-24 e 25-27 anos (17,6% e 16,1%, respetivamente). Verificou-se que as consultas se realizam essencialmente nos centros de saúde (71,7% dos casos) e, em menor percentagem, nos hospitais públicos e instituições privadas (11,8% e 13,3%, respetivamente). Os grupos etários que têm maior presença na consulta são também os que mais recorrem aos centros de saúde [grupos etários 22-24 anos (18,2%) e 25-27 anos (16,8%)]. Cerca de 34,9% das mulheres que referiram ter frequentado uma consulta de planeamento familiar no último ano não estavam a usar método contracetivo na altura da conceção e, em contraste, 58,7% das mulheres que negaram ter ido à consulta estavam a usar método anticoncecional. ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 22 K – Tipo de encaminhamento No que diz respeito ao acesso à consulta na Maternidade Júlio Dinis para realização da IGO, em 65,3% dos casos foi feito por acesso direto da mulher (“iniciativa própria”), 22,5% resultaram do encaminhamento por outras unidades hospitalares públicas e apenas 6,9% resultaram do encaminhamento por parte dos cuidados de saúde primários. O encaminhamento por parte de clínica/ médico privado representa uma minoria (2,8%). L – Tempo de gestação O tempo médio de gestação foi de 7 semanas e 2 dias, sendo o tempo mínimo observado de 3 semanas e o máximo de 9 semanas e 6 dias à data da 1ª consulta. Não se observam diferenças significativas no tempo médio de gestação quando são comparados os diversos estados civis (tempo médio de gestação semelhante ao da população total), à exceção do grupo de mulheres separadas com um tempo médio de gestação de 5 semanas e 2 dias. Também não são encontradas diferenças significativas quando se investiga o tempo médio de gestação e a situação laboral das mulheres (empregada/ desempregada/ estudante), mas ao analisar os grupos profissionais das mulheres profissionalmente ativas, observa-se que as do grupo “Tabelas Superiores da Administração Pública, Dirigentes e Tabelas Superiores de Empresa” recorreram à IGO mais tarde, com um tempo de gestação médio de 8 semanas e 2 dias, seguido das mulheres do grupo “Trabalho doméstico não remunerado” (tempo de gestação médio de 7 semanas e 5 dias). As mulheres que recorreram à IGO mais cedo (tempo de gestação médio de 7 semanas) pertencem ao grupo “Trabalhadores não qualificados”. Comparação entre o grupo de mulheres “portuguesas” e grupo de mulheres “estrangeiras” A maioria das mulheres de nacionalidade estrangeira tem entre 19 e 21 anos (27,7%), em oposição ao grupo de mulheres portuguesas (16,8% de mulheres entre os 22 e 24 anos). Cerca de 75,9% das mulheres estrangeiras são solteiras e apenas 35,7% vive em regime de coabitação, contrastando com 67,3% de mulheres portuguesas solteiras em que 46% vivem com o companheiro. Em relação à situação laboral, a maior parte das mulheres estrangeiras são estudantes (50,9%) com um nível de instrução concluído maioritariamente ao nível do ensino secundário (48,2%) mas também do ensino superior (17,9%). A maioria das ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 23 mulheres portuguesas está desempregada (29%) e tem um nível de instrução concluído ao nível do ensino secundário e superior (34,9% e 26,1%, respetivamente). Em 51,8% dos casos, as mulheres estrangeiras não usavam qualquer tipo de contracetivo na altura da conceção e somente 25% tinha frequentado uma consulta de planeamento familiar no último ano. Na amostra portuguesa, 37,6% das mulheres não usavam contraceção e em 36,9% dos casos havia presença numa consulta de planeamento familiar. Na amostra de mulheres estrangeiras, em 78,6% dos casos esta era a primeira IGO e 17,9% já tinham realizado uma IGO anteriormente; na amostra portuguesa cerca de 82,6% nunca tinha realizado uma IGO e 13,8% tinha feito uma IGO anterior. ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 24 Discussão Em 2012 registaram-se, a nível nacional, 18420 interrupções da gravidez (IG) até às 10 semanas de gestação por opção da mulher [31] e, na Maternidade Júlio Dinis (MJD) 1123, o que corresponde a 6,1% do número total. 1 Desde 2007 registou-se um aumento do número de IGO’s realizadas nesta instituição de saúde mas esse aumento tem decrescido de ano para ano. Em contraste, a nível nacional verifica-se uma diminuição do número de mulheres que recorrem às instituições [31], notando-se uma aparente tendência decrescente do número anual de interrupções da gravidez por opção da mulher podendo agora considerar-se a situação como estável [26]. Na maioria dos países europeus em que o aborto foi legalizado, o número de interrupções voluntárias da gravidez não teve tendência para aumentar a longo prazo apesar de existirem exceções. Estas exceções refletem as características sociais e demográficas variáveis desde o aumento da imigração, da população e da natalidade à melhoria dos cuidados de saúde prestados e crescente informação sobre planeamento familiar e sexualidade [32]. Será importante notar que, não se conhecendo os motivos pelos quais as IGO’s são realizadas, quaisquer deduções com o objetivo de os relacionar com a variação do número total são sempre especulativas. Antes da entrada em vigor da lei de despenalização do aborto, o Ministério da Saúde previa cerca de 20 mil abortos por ano em Portugal. Esta estimativa baseou-se no facto da Organização Mundial da Saúde considerar que o número de interrupções voluntárias corresponderia, em média, a 20% dos nados vivos [33]. A média de interrupções da gravidez entre os 27 estados da União Europeia sobre os quais existe informação é de 10,3 por 1000 mulheres em idade fértil (MIF) entre os 15 e 49 anos e Portugal é o 5º país com o valor mais baixo, com uma média de 7,3/1000 MIF [34]. Esta média inferior à média europeia só se manterá se existir uma mensagem clara e segura de apoio à gravidez planeada, se houver uma aposta no aconselhamento contracetivo correto e forem disponibilizados métodos seguros e eficazes [26]. Os poucos trabalhos de investigação realizados antes de 2007 e que abordaram este tema numa perspetiva epidemiológica não foram realizados em amostras representativas da população portuguesa [33], pelo que se torna difícil comparar as características das 1 Durante o estudo verificou-se que 12 IGO’s realizadas na MJD não foram reportadas à Direção Geral de Saúde, motivo pelo qual no relatório de 2012 só constam 1111 casos associados a esta instituição de saúde e 18408 a nível nacional. ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 31 Agradecimentos Um agradecimento especial ao Dr. Paulo Sarmento pela pronta disponibilidade para a orientação deste trabalho, por me ter orientado em cada nova etapa e pela disponibilidade para esclarecer as dúvidas e solucionar obstáculos que foram surgindo na evolução do estudo. À Enfermeira Celeste Jardim pelo seu apoio e esclarecimentos vários e por ter disponibilizado a base de dados, algo fundamental para a execução deste estudo. À Associação de Planeamento Familiar, representada na pessoa da Sr.ª Liliana Oliveira, por ter posto à minha disposição bibliografia a que, de outro modo, seria impossível ter acesso. Ao Pedro Vilares, cujo apoio foi fundamental no tratamento estatístico dos dados. Aos meus pais, ao meu irmão e ao Carlos pela ajuda incessante, alento e apoio com que sempre me brindaram. ICBAS-UP IGO na Maternidade Júlio Dinis: Análise e Caracterização da População no ano 2012 Bárbara Prucha, 6º ano Mestrado Integrado em Medicina 32 Referências bibliográficas [1] B. Carlson, Human embryology and developmental biology, 3rd ed. Philadelphia: , 1999. [2] C. Canário, B. Figueiredo, and M. Ricou, “Abortamento - Enquadramento Legal , Deontológico e Perspectiva Ética,” Acta Médica Portuguesa, vol. 24, no. S4, pp. 791–798, 2011. [3] A. Faúndes and F. Alvarez, “Abortion,” Elsevier, 2008. [4] World Health Organization, “Spontaneous and induced abortion: report of a WHO Scientific Group.” Geneva: World Health Organization, 1970. [5] World Health Organization, “Recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths (modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976),” Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, vol. 56, no. 247, p. 53, 1977. [6] A. 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