Caracterização sócio-clínica de utilizadores consumidores/não-consumidores de substâncias psicoactivas no decurso de um programa de substituição opiácea com metadona

UNIVERSIDADE DO PORTO FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CIÊNCIAS DA EDUCAÇÃO MESTRADO EM PSICOLOGIA DO COMPORTAMENTO DESVIANTE: TOXICODEPENDÊNCIAS CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-CLÍNICA DE UTILIZADORES CONSUMIDORES / NÃO-CONSUMIDORES DE SUBSTÂNCIAS PSICOACTIVAS NO DECURSO DE UM PROGRAMA DE SUBSTITUIÇÃO OPIÁCEA COM METADONA ALCINO AMÉRICO DA SILVA FERNANDES JANEIRO 2004 j*í* Dissertação de candidatura ao grau de Mestre no âmbito do Mestrado em Psicologia do Comportamento Desviante: Toxicodependências, realizada sob orientação do Professor Doutor João Marques Teixeira (F.P.C.E.U.P.). AGRADECIMENTOS A concretização da presente investigação foi possível pela colaboração amiga, de diversas pessoas que, directa ou indirectamente, contribuíram para a sua realização. Ao professor João Marques Teixeira a minha reconhecida gratidão pela sua orientação, que se mostrou de inestimável ajuda na concepção, desenvolvimento e conclusão do projecto. Obrigado pela sua disponibilidade e sugestões. Aos colegas do C.A.T. Ocidental do Porto que cooperaram na execução da tarefa a que me propus. Ao Pedro e Rui, meus filhos e ao Mino, meu irmão, pelo apoio interessado no processamento dos dados e no tratamento do texto. Aos utentes pela sua participação voluntária no estudo. INDICE PARTE A 1 I. ENQUADRAMENTO DO PROBLEMA 2 II. ENUNCIADO HISTÓRICO 5 III. CONCEITOS-CHAVE 17 1. DROGA 17 2. TOXICOMANIA 19 3. DEPENDÊNCIA 20 4. ABUSO DE SUBSTÂNCIAS (DSM-IV) 27 5. UTILIZAÇÃO NOCIVA PARA A SAÚDE (ICD-10) 28 6. Uso 29 IV. ACÇÃO BIOQUÍMICA E NEUROFISIOLÓGICA DAS DROGAS 30 1. INTRODUÇÃO 30 2. MECANISMOS DE ACÇÃO DAS DROGAS 30 3. SISTEMA DE RECOMPENSA 32 4. NEUROTRANSMISSÃO/IMPACTO DAS DROGAS 36 5. STRESSE VULNERABILIDADE 42 6. SÍNTESE 43 V. INTERVENÇÃO SOBRE O CONSUMO DE DROGAS 45 1. SUBSTITUIÇÃO OPIÁCEA 45 2. PROGRAMAS DE SUBSTITUIÇÃO 59 VI. SÍNTESE 103 PARTE B 105 I. ENUNCIADO DE QUESTÕES 106 II. CONSTRUÇÃO DE UMA BATERIA DE AVALIAÇÃO 108 1. GRELHA DE CARACTERIZAÇÃO 110 2. INSTRUMENTOS ESTANDARDIZADOS DE AUTO-AVALIAÇÃO 111 3. OUTRAS VARIÁVEIS ANALISADAS 111 III. OBJECTIVOS DO ESTUDO 112 IV. VARIÁVEIS EM ESTUDO 113 1. DE CRITÉRIO 113 2. OUTRAS 113 V. METODOLOGIA 114 1. INSTRUMENTOS 115 2. PROCEDIMENTOS 131 3. CODIFICAÇÃO E TRANSFORMAÇÃO DOS DADOS 133 VI. RESULTADOS 134 1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 134 2. INSTRUMENTOS DE AUTO-AVALIAÇÃO 143 3. ESTUDO DOS PREDITORES 147 VIL DISCUSSÃO 149 1. ADMISSÃO NO PROGRAMA 149 2. ADMISSÃO/PERMANÊNCIA NO ESTUDO 152 3. OUTRAS VARIÁVEIS 162 PARTE C 164 I. SÍNTESE CONCLUSIVA 165 IL BIBLIOGRAFIA 169 ANEXOS 193 PARTE A 1 Enquadramento do Problema I. ENQUADRAMENTO DO PROBLEMA As toxicodependências constituem um complexo e diversificado fenómeno que, expandido mundialmente, registou na Europa, a partir da década de 70, um crescimento epidémico reportado aos consumidores de opiáceos, nomeadamente de heroína. O envolvimento usual da referida população em actividades criminais associadas à prática dos consumos ilícitos e a emergência crescente, entretanto verificada, de muito preocupantes indicadores sanitários, têm conferido aos programas de substituição opiácea, nomeadamente com metadona, uma relevância acrescida que se tem repercutido no seu progressivo incremento, que se mantém actualmente. Daqueles indicadores importa salientar os referentes a patologia infecciosa diversa, nomeadamente hepatites B e C, tuberculose pulmonar e sobretudo a epidemia de vih/sida. Para o reforço da sua implantação, tem concorrido também, a verificação de percursos não raramente longos de heroinodependência, nos quais se enxertam vulgarmente, múltiplos tratamentos fracassados e a constatação não infrequente, do seu grave reflexo na consistente desestruturação de redes de suporte sócio-familiar. A avaliação de resultados no âmbito da intervenção geral em toxicodependências, embora complexa, constitui-se como uma necessidade imperiosa que importa satisfazer, a par de muitas outras, de que são apenas exemplos a adequada planificação/estruturação de Serviços e a formação/supervisão de técnicos, tendo em vista garantir a contínua melhoria da qualidade das respostas institucionais à problemática multifacetada que representam. No âmbito dos programas de substituição com metadona, cujos objectivos têm sido sujeitos a consideráveis modificações desde a sua implementação por Dole e Nyswander nos Estados Unidos em 1964, como tratamentos alternativos à dependência de opiáceos, a proliferação dos mais diversificados modelos organizativos de 2 Enquadramento do Problema intervenção e a sua consequente influência nos resultados observados, tem muito dificultado a organização de conclusões inequívocas quanto à sua efectividade. Da análise da participação de heroinodependentes em programas de substituição com metadona tem resultado a evidente constatação clínica duma ampla variação de resultados obtidos por aquela modalidade de intervenção terapêutica. Se para a compreensão desta frequente discrepância de resultados poderão concorrer os estudos que envolvam a análise de variáveis sociodemográficas e toxicológicas, da importância inquestionável da co-morbilidade médico-psiquiátrica no contexto das toxicodependências em geral e da heroinodependência em particular, importantemente reflectida em estudos nacionais e internacionais com populações de toxicodependentes, resulta como fundamental a sua avaliação médico-psicológica, como meio de enriquecer a referida investigação, a completar pela consideração de aspectos organizativos referentes aos próprios programas. Assim sendo, no contexto da presente investigação, relevaremos da avaliação psicológica a que pretende um conhecimento, quer da personalidade quer do funcionamento psicológico, dos indivíduos que estudamos. Para o efeito, importar-nos-à pois a avaliação da personalidade ao nível da sua estrutura, organização e funcionamento. Também os desvios funcionais serão avaliados como o conjunto dos aspectos que articulam o sujeito com o mundo. Pela investigação a que nos propomos, procurar-se-à um entendimento evolutivo da participação de utentes heroinodependentes num programa de substituição com metadona, no CAT Ocidental do Porto, que considere não apenas a conjugação dos elementos anteriormente referenciados de uma forma geral, mas também a sua articulação com o envolvimento institucional, no qual aquela abordagem assistencial se inscreve. 3 Enquadramento do Problema Da prática clínica relacionada com os programas de substituição com metadona constata-se que uma parcela significativa de utentes mantém consumos de uma variedade de substâncias ilícitas, conhecendo-se relativamente pouco do que os diferencia daquelesque aderem ao referido tratamento, mantendo-se regularmente abstinentes do consumo daquelas substâncias ilícitas. Assim e considerando a natureza multimodal que caracteriza a problemática das toxicodependências, admitimos que uma variedade de factores pode distinguir, estratificando, a população de toxicodependentes incluída em programas de substituição com metadona, podendo alguns deles, assumir um valor preditivo do uso/não uso de substâncias ilícitas, nomeadamente de heroína e cocaína, no âmbito daquela intervenção terapêutica. Da abordagem integrada que faremos dos referidos factores, esperamos, por uma aproximação a um modelo multidimensional que considere também o tipo de relacionamento institucional interactivo dos sujeitos com o programa de substituição com metadona, um melhor conhecimento duma população específica de heroinodependentes e contribuir para a prevenção do consumo de substâncias ilícitas, verificado frequentemente no âmbito daquele tratamento. 4 Enunciado Histórico Presidência do Conselho de Ministros e integrada depois, no Ministério da Justiça (Dec. Lei n.° 365/82), que se constituiu como uma das primeiras clínicas de metadona a ser criadas no continente europeu, permaneceu durante cerca de 15 anos (até 1992), como o único Centro em Portugal, a administrar aquele fármaco agonista a heroinodependentes. O C.E.P.D./Norte, juntamente com o C.E.P.D./Centro (Coimbra) e o C.E.P.D./Sul (Lisboa), constituíram as instituições exclusivamente envolvidas no âmbito da toxicodependência. Todavia, a partir de 1987, o Ministério da Saúde inicia a criação de estruturas específicas para o tratamento de toxicodependentes, os Centros de Atendimento a Toxicodependentes (CAT's), os quais desenvolveriam estratégias terapêuticas de intervenção livres de drogas. A integração dos CEPD's e dos CAT's num único Serviço, o Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxidodependência (S.P.T.T.), ocorreria em Abril de 1989, mantendo-se ainda assim as diferenças de designação entre os dois tipos de estruturas que acabariam por desaparecer com o Dec. Lei n.° 43/94 de 17 de Fevereiro, data a partir da qual o C.E.P.D./Norte passa a designar-se de CAT da Boavista. Até 1989, o método de substituição com metadona foi utilizado em exclusivo no CAT da Boavista para as desintoxicações de opiáceos, realizando-se um ou dois programas sucessivos de redução de 21 dias. Os tratamentos de manutenção, apenas eram iniciados a partir do fracasso das tentativas (2) de desintoxicação. O uso exclusivo da metadona, era preconizado para o tratamento de todas as situações, em que estava envolvida a heroína. Isso incluía algumas situações de politoxicodependência, em que a dependência de heroína, ocupava um lugar muito limitado em relação às outras dependências envolvidas. A época dos modelos institucionais em Portugal, na decorrência da criação dos Centros de Atendimento a Toxicodependentes, na qual cada uma destas Instituições 11 Enunciado Histórico utilizava um método único de tratamento que considerava superior a todos os outros, dificultou consideravelmente a divulgação do método de substituição. A introdução das terapias não opiáceas com os a2 agonistas e a naltrexona, tendo-se verificado no início de 1989, permitiu o desenvolvimento de um modelo de intervenção que, no CAT da Boavista, foi designado de alternativo. Nesta Instituição, as desintoxicações com o método a2 agonista/tramadol/naltrexona, substituíram os programas de desintoxicação com metadona, passando assim a existir dois programas de tratamento de manutenção, um com naltrexona e outro com metadona. O aumento da população portuguesa de toxicodependentes (nomeadamente a "explosão" verificada no início da década de 90), em paralelo com a disseminação do vih/sida e da hepatite C na referida população, antecedeu a implementação desde 1992, dos programas de substituição opiácea, nomeadamente com metadona, que haveria de progressivamente se estender à generalidade dos Centros de Atendimento a Toxicodependentes. Efectivamente, em Maio de 1994, o CAT das Taipas/Lisboa iniciou um programa de substituição com agonista opiáceo de longa duração (levo alfa acetilmetadol/Laam), tornando-se no primeiro centro europeu a usar o referido fármaco, que apresentava como vantagem acrescida, a necessidade de apenas ser administrado três vezes/semana. Outros CAT's, implementariam depois também a sua administração, até ser recomendada no ano de 2000, pelo Centro Nacional de Farmacovigilância do Infarmed, a não introdução de novos doentes nesta terapêutica, bem como a avaliação da situação dos utentes já em programa, como medida de precaução interina, durante uma reavaliação exaustiva da relação benefício-risco daquele fármaco, efectuada pelo Comité de Especialidades Farmacêuticas da Agência Europeia de Avaliação de Medicamentos. 12 Enunciado Histórico A partir dos finais de 1998, regista-se um enorme crescimento dos utentes em programas de substituição, em consequência de preocupações particularmente relacionadas com a redução de riscos e minimização de danos, constatando-se que em Dezembro/99 estavam incluídos nesses programas, 6.040 utentes (metadona: 5.343; laam: 697). Na sequência da implementação dos programas de substituição nos CAT's, assistimos a práticas interventivas, neste âmbito, nem sempre convergentes. Determinados CAT's adoptariam o laam (levo-alfa-acetil-metadol) como fármaco agonista de substituição preferencial e outros mantiveram a metadona. A partir do ano de 2000, a classe médica em geral passou a dispor, no âmbito do tratamento da heroinodependência, de um outro fármaco de substituição, a buprenorfma (agonista/antagonista). Daquelas Instituições, algumas mantiveram programas de carácter mais selectivo, com um reduzido número de utentes e outras, passaram a dispor de programas mais abrangentes e participados por um número maior de heroinodependentes (programas de alto e médio limiar e de baixo limiar). Sendo certo que, no que se refere aos diferentes programas de substituição opiácea não há, como se disse, um modelo único de intervenção, que caracterize todos os Centros de Atendimento a Toxicodependentes, importará considerar do ponto de vista institucional, a importância de responder às necessidades sanitárias dos dependentes de opiáceos, que a prática clínica de diversos autores (Torrens, M.; Castillo, C. e San, L., 1995 e Patrício, L., 2002) e a nossa própria, têm comprovado, não se encontrarem disponíveis para integrar programas terapêuticos, nos quais a abstinência de substâncias ilícitas constitua um objectivo prioritário. Nesta perspectiva, a criação ou o desenvolvimento, em locais acessíveis, de programas de substituição opiácea, de baixo limiar de exigência, sem a obrigatoriedade de abstinência do consumo de outras drogas, nem da frequência regular de consultas por parte dos utentes, poderá 13 Enunciado Histórico constituir uma adequada estratégia interventiva que, poderá, para além de fazer aproximar aqueles heroinodependentes do sistema sanitário, contribuir também, para a redução de riscos e minimização de danos, frequentemente associados à prática dos consumos endovenosos (Brugué, M.C., 1995). Relativamente aos programas de substituição, alguns CAT's têm mantido parcerias, quer com Centros de Saúde, quer com estabelecimentos farmacêuticos, instituições nas quais, tem ocorrido a administração controlada do fármaco agonista opiáceo, a utentes que se mantêm em tratamento/seguimento psicoterapêutico, naquelas unidades assistenciais (CAT's). O Instituto da Droga e Toxicodependência (IDT), Instituição que resultou da fusão (Dec. Lei n.° 269 - A/2002 de 29 de Novembro) do Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxicodependência (S.P.T.T.) com o Instituto Português da Droga e Toxicodependência (IPDT), tutelado pelo Ministério da Saúde, é a única Instituição autorizada quanto ao provimento de metadona, com a excepção dos Serviços de Psiquiatria dos Hospitais de S. João (Porto) e de Santa Maria (Lisboa), competindo-lhe a autorização obrigatória, relativa à abertura de novos programas de substituição e o apreciar do enquadramento institucional em que a referida intervenção farmacológica se inscreve. Os critérios de admissão em programas de substituição com metadona não são rígidos. Todavia, os que a seguir se indicam, têm constituído uma base genérica de reflexão, que tem antecedido as respectivas admissões: idade maior de 18 anos, história longa de toxicodependência e de fracassos de outros tipos de tratamentos anteriores, morbilidade psiquiátrica associada, doença orgânica grave, nomeadamente vih/sida e hepatites, desestruturação sócio-familiar e gravidez. No âmbito do S.P.T.T., verifícou-se no ano de 2000 um significativo alargamento dos programas de substituição opiácea, o que representou um aumento de 14 Enunciado Histórico 38% relativamente aos utentes integrados neste tratamento, na rede daquele organismo oficial, a 1999/12/31 e de 85% em relação a 1998/12/31. Em 2000/12/31, efectuavam tratamento de substituição, 8324 utentes. Destes, 7598 indivíduos estavam medicados com metadona, 719 com laam e 7 com buprenorfina. Estes programas, ao longo do ano de 2001, integraram 12863 utentes (acréscimo de 21% relativamente ao ano anterior), representando aproximadamente 40% do total de utentes activos (isto é, em tratamento no ano, segundo definição do S.P.T.T.) reportados aquele tempo. Dos utentes integrados em programas de substituição no ano de 2001, 3576 correspondem a novas admissões e 2630 a saídas, 20% das quais por motivos de alta clínica. A 31 de Dezembro de 2001, na rede do S.P.T.T., estavam integrados 10233 utentes em programas de substituição opiácea, o que representou um acréscimo de 23%, de 69% e de 12%, comparativamente à mesma data, em 2000, 1999 e 1998, respectivamente. No ano de 2002, os utentes em programas de substituição opiácea representaram cerca de 50% do total de utentes activos, na rede pública de tratamento da toxicodependência, percentagem esta que tem vindo a crescer nos últimos anos (40% em 2001, como se disse anteriormente, 36% em 2000 e 22% em 1999). Com efeito, de novo se constatou um alargamento dos programas de substituição opiácea, que integraram 15768 utentes na rede pública de tratamento da toxicodependência em 2002, representando um acréscimo de 23% em relação ao ano anterior (12863 utentes). A 31 de Dezembro de 2002, estavam inscritos 12144 utentes em programas de substituição opiácea na rede pública de tratamento da toxicodependência, representando acréscimos de 19%, 46%, e de 101%, comparativamente à mesma data em 2001, 2000 e 15 Enunciado Histórico 1999, respectivamente. Não obstante os acréscimos registados, é de referir que estes têm vindo a diminuir gradualmente (19% entre 2001 e 2002, 23% entre 2000 e 2001 e 38% entre 1999 e 2000). Dos 12144 utentes integrados em programas de substituição opiácea a 31 de Dezembro de 2002, cerca de 84% efectuavam tratamento com metadona e 16% estavam incluídos em programas com buprenorfina. Comparativamente com a situação verificada a 31 de Dezembro de 2001, registou-se um acréscimo de 5% no número de utentes em metadona. Em contrapartida, constatou-se um aumento significativo (> 277%) dos utentes em tratamento com buprenorfina, nas estruturas oficiais de tratamento da toxicodependência. xxx Como o presente trabalho aborda a problemática do consumo de substâncias ilícitas no âmbito do tratamento com metadona, efectuado por heroinodependentes e constituindo as toxicodependências, a matriz geral na qual se inscreve a nossa investigação, os conceitos-chave segundo os quais este trabalho se vai desenvolver, serão abordados no capítulo seguinte, com vista a definir o quadro de referência em que nos inserimos. 16 Conceitos-Chave III. CONCEITOS-CHAVE 1. Droga São múltiplas as possibilidades de resposta quanto à questão do que representa droga, importando notificar das limitações que têm caracterizado as definições que a seu propósito se têm produzido. O conceito que relevaremos de droga, no âmbito do presente trabalho, corresponde ao que foi definido pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) em 1975: "independentemente da sua finalidade, uma droga é toda a substância que introduzida num organismo, pode modificar uma ou mais das suas funções". Como foi referido pela O.M.S., aquela definição, que considerou como sendo intencionalmente ampla, impunha-se que fosse limitada pelos conceitos de dependência, tolerância e síndrome de abstinência (Kramer, J. F. e Cameron, D. C, 1975) a que nos iremos referir também. De igual modo aquele Organismo salientou, na decorrência da mesma definição que produziu, o carácter sinónimo que os conceitos de droga, fármaco e medicamento, assim assumiam. Todavia, se de um ponto de vista teórico, não existe qualquer diferença, entre droga, fármaco e medicamento, na prática, quando se fala de drogas, faz-se referencia às substâncias que se consomem de forma recreativa e que não têm habitualmente um uso médico reconhecido, de fármacos quando nos reportamos aos produtos em fase de investigação, que podem ter ou não um uso médico e de medicamentos, quando pretendemos a sua referenciação às substância, que têm um uso médico reconhecido. No presente trabalho contudo, falaremos indistintamente de fármacos e de medicamentos, para nos referirmos às substâncias prescritas medicamente. 17 Conceitos-Chave A fronteira entre aquelas três categorias de produtos é porém bastante difusa, pois que muitas substâncias catalogadas como drogas, têm usos médicos reconhecidos, enquanto que algumas substâncias de prescrição médica, são frequentemente utilizadas, sem qualquer controlo clínico, para outras finalidades. As drogas psicoactivas, isto é, as que modificam a consciência e o comportamento, actuando sobre o Sistema Nervoso Central (S.N.C.), classifícam-se nos três grandes grupos seguintes: a) Psicolépticas ou de depressoras do S.N.C. Reduzem a actividade do S.N.C. - induzindo relaxamento e sonolência - e o estado de alerta, lentificam os reflexos e o comportamento em geral. Nesta categoria incluem-se substâncias tal como o álcool, os ansiolíticos e os opiáceos. b) Psicoanalépticos ou estimulantes do S.N.C. Incrementam a actividade do S.N.C, produzindo sensações de aumento de energia, aumentam o estado de vigília, diminuem a sensação de cansaço, por vezes potenciam a capacidade de concentração e em doses altas, podem produzir estados de excitação extrema. Nesta categoria incluem-se substâncias como a cocaína e as anfetaminas. c) Psicodislépticas ou alucinogéneos. São substâncias cujas propriedades principais, não consistem em excitar nem em produzir relaxamento, embora por vezes, também possam provocar alguns destes efeitos. Os psicodislépticos actuam principalmente alterando o estado de consciência, de tal modo que, tanto a realidade como o sentimento de identidade, podem ser percebidos de forma distinta da habitual, induzindo alterações da percepção e alucinações e alterando o estado de humor. Entre as drogas psicodislépticas encontram-se o L.S.D., a psilocibina, a mescalina e um conjunto importante de compostos 18 Conceitos-Chave sintéticos e naturais. A marijuana e outros derivados da cannabis, também podem ser incluídos neste grupo. 2. Toxicomania «Toxicomania» é um termo antigo que fixado pela tradição, se reporta a realidades diversas, englobando práticas de consumo heterogéneas relacionadas com a natureza dos produtos, a frequência da sua utilização e as motivações dos indivíduos. A «mania (loucura) do tóxico», remete-nos para o início do século XX, enquanto "época da degenerescência", como grande quadro explicativo das perturbações psiquiátricas. Todavia, nem todos os "morfinizados" se tornavam «morfinómanos» (Chambard) e os dependentes de morfina, apresentavam frequentemente outras dependências (heroína, cocaína, álcool, etc.), pelo que desde a sua origem, a designação genérica de «toxicomania», tem sido portanto sinónimo, das actuais «politoxicomanias». Devido à diversidade dos profissionais que intervêm na área das toxicomanias (e da multiplicidade das referências utilizadas), tem-se feito sentir a necessidade de uniformizar e padronizar a definição, tendo em vista o estabelecimento de uma base de entendimento comum de observação, no que se relaciona com os comportamentos de consumo de substâncias psicoactivas. Os critérios diagnósticos das duas classificações internacionais (ICD e DSM), que são próximos entre si, têm permitido distinguir, quanto aos grandes tipos de comportamentos de consumo, os de dependência, dos de abuso e de uso, de substâncias psicoactivas. 19 Conceitos-Chave 3. Dependência A Organização Mundial de Saúde recomendou em 1964 o abandono do conceito toxicomania, propondo a sua substituição pela noção de «dependência» e definiu, em 1969 a «farmacodependência» como: «Um estado psíquico e, por vezes, igualmente físico, que resulta da interacção, entre um organismo vivo e uma droga e que se caracteriza por modificações de comportamento e outras reacções que, compreendem sempre uma pulsão para tomar o produto, de forma continua ou periódica, a fim de encontrar os seus efeitos psíquicos e, por vexes, de evitar o mal-estar da privação. Este estado pode acompanhar-se ou não de habituação. Um mesmo indivíduo pode ser dependente de vários produtos.» Esta definição, que é globalizante, tem em conta as noções de dependência, quer psíquica, quer física e de tolerância. - A dependência psíquica, representa um estado mental caracterizado por um impulso, que requer o uso periódico ou continuo de uma determinada substância, com o objectivo de criar um prazer ou anular uma tensão; - A dependência fisiológica, corresponde a uma exigência do organismo que necessita, para conservar o seu equilíbrio, do aporte regular de uma substância química exógena. Esta dependência, manifesta-se através de sintomas físicos de abstinência, que podem surgir nos sujeitos após a cessação ou redução dos consumos ou depois de se instalar a tolerância; - A tolerância, caracteriza-se por um processo de adaptação de um organismo a uma substância, que se traduz pela diminuição progressiva dos efeitos desta, com a utilização continuada da mesma quantidade e conduz, à necessidade de quantidades crescentes da mesma substância, para que se obtenham os mesmos efeitos desejados. 20 Conceitos-Chave diagnóstico é mais usual nos indivíduos que apenas recentemente se iniciaram no consumo da substância, mas a dependência não constitui a via final obrigatória. Podem produzir-se episódios de abuso ou utilização nociva para a saúde durante períodos prolongados, sem se verificar evolução para a dependência. Existe contudo um continuum do abuso à dependência, estando a passagem de um à outra em geral relacionada com o mesmo produto. Isso é particularmente verdadeiro para as substâncias que conduzem facilmente à habituação, abstinência e a modos de utilização compulsiva (caso da heroína). Os critérios do DSM e da ICD diferem sensivelmente. O DSM releva as consequências sociais negativas do consumo das substâncias em termos de emprego, de tomada de riscos, de justiça e de conflitos interpessoais. A ICD não considera estas complicações sociais como suficientes para o diagnóstico, mas valoriza sobretudo os prejuízos sanitários, tanto no plano físico (por exemplo, hepatites) como no psiquiátrico (por exemplo, perturbações depressivas). 4. Abuso de Substâncias (DSM-IV) Características A característica essencial do abuso de substâncias é um padrão desadaptativo de utilização da substância, manifestado por consequências adversas, recorrentes e significativas, relacionadas com a utilização repetida das substâncias. E definido como um padrão desadaptativo da utilização de substâncias levando a défice ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por um (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses: 1. utilização recorrente de uma substância, resultando na incapacidade de cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (por exemplo, 27 Conceitos-Chave ausências repetidas ou fraco desempenho profissional relacionado com a utilização de substâncias, suspensões ou expulsões escolares relacionadas com a substância; negligência das crianças ou deveres domésticos); 2. utilização recorrente da substância em situações em que tal se torna fisicamente perigoso (por exemplo, guiar um automóvel ou trabalhar com máquinas quando diminuído pela utilização da substância); 3. problemas legais recorrentes, relacionados com a substância (por exemplo, prisões por comportamentos desordeiros relacionados com a substância); 4. continuação da utilização da substância apesar dos problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes, causados ou exacerbados pelos efeitos da substância (por exemplo, discussões com o cônjuge sobre as consequências da intoxicação; lutas físicas). Os sintomas nunca preencheram os critérios de Dependência de Substâncias, para esta classe de substâncias. 5. Utilização Nociva para a Saúde (ICD-10) Define-se como o padrão de consumo de uma substância psicoactiva que é prejudicial à saúde. As complicações podem ser físicas (por exemplo, hepatite consecutiva às injecções) ou psíquicas (por exemplo, episódios depressivos secundários a um grande consumo de álcool). O diagnóstico assenta nas provas manifestas de que a utilização de uma ou várias substâncias levou a perturbações psicológicas ou físicas. Este modo de consumo, ocasiona frequentemente críticas e tem muitas vezes consequências sociais negativas. A desaprovação por outros ou pelo meio cultural, e as consequências sociais negativas (por exemplo, uma detenção, a perda do emprego ou dificuldades conjugais), não são 28 Conceitos-Chave suficientes no entanto para fazer o diagnóstico. Da mesma maneira, uma intoxicação aguda ou uma "ressaca", não são em si mesmas «nocivas para a saúde», segundo a definição aqui utilizada. 6. Uso Esta categoria não existe enquanto tal nas classificações internacionais a que nos temos referido, visto que não releva da patologia. Todavia, a distinção estabelecida pelo DSM e pela ICD entre uso e abuso, ou utilização nociva para a saúde, estabelece explicitamente o facto de que poderá haver, para certas substâncias e certas modalidades de consumo, uma utilização sem risco nem prejuízo para o utilizador. Os consumidores ocasionais (também chamados de «experimentadores»), utilizam as substâncias psicoactivas com fins recreativos. Mantêm uma vida social e o uso que fazem dos referidos produtos é caracterizado por um consumo, que não conduz a complicações nem a prejuízos. Esta abordagem, subjacente à ideia de que o uso de uma substância psicoactiva não releva de uma problemática patológica, tem sido objecto de uma forte controvérsia científica. Bem aceite para o álcool, esta concepção tem sido contudo muito criticada em relação às substâncias ilegais, porque se considera que todo o seu uso é nocivo, de imediato ou a prazo, porque implica riscos para os consumidores (modalidade de obtenção ou de consumo, actividade farmacológica da substância, alteração do funcionamento psíquico). 29 ___^_ Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas IV. ACÇÃO BIOQUÍMICA E NEUROFISIOLÓGICA DAS DROGAS 1. Introdução Neste capítulo e considerando que o tema que pretendemos investigar se insere no âmbito genérico da diversificada intervenção de natureza biológica, que é possível de relacionar com os comportamentos aditivos, iremos referir-nos aos mecanismos de acção das drogas, como meio de compreensão dos seus efeitos. 2. Mecanismos de Acção das Drogas Como refere Marques-Teixeira (1998): "... O cérebro constitui o centro de toda a actividade e em consequência, todas as substâncias de abuso exercem as suas acções através dele...". Neste âmbito, a propagação e modulação interneuronal das mensagens químicas, permite entender a actuação a nível molecular, da maioria das drogas. Estas interferem, efectivamente, a diferentes níveis da neurotransmissão e perturbam de forma significativa, o funcionamento de certos sistemas neuronais, de diferentes modos. As moléculas de cocaína, que a nível cerebral se concentram particularmente na região do núcleo accunbens, feixe mediano e núcleo caudado, inibem a recaptação da serotonina, da noradrenalina e sobretudo da dopamina, conduzindo a um aumento considerável das suas concentrações sinápticas e a uma hiperactivação destes sistemas, particularmente do dopaminérgico. Como refere Marques-Teixeira (1998): "...As anfetaminas estimulam a libertação de dopamina e noradrenalina e bloqueiam a sua recaptação...". Os psicoestimulantes em geral, bloqueiam a recaptação daqueles neurotransmissores (entram em competição com o transportador), penetram na terminação pré-sináptica, fixam-se no transportador localizado nas vesículas de armazenamento e esvaziam-nas do seu conteúdo em neuromediador. Este é finalmente libertado na fenda sináptica pelo 30 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas transportador da membrana neuronal, que funciona então de modo inverso. Da activação deste mecanismo, resulta um importante incremento das concentrações extracelulares do neurotransmissor e uma depleção maciça das reservas cerebrais de dopamina e noradrenalina. A MDMA (ecstasy), derivada das anfetaminas, actua de forma semelhante, relativamente ao sistema serotoninérgico. As substâncias opiáceas, imitam a acção das endorfinas (ou peptídeos opióides) e comportam-se desse modo como agonistas em relação aos seus receptores. Da actuação destes produtos resulta uma hiperpolarização da membrana neuronal e a inibição da libertação de vários neurotransmissores, tais como a dopamina, a acetilcolina, a noradrenalina e o gaba, das terminações nervosas pré-sinápticas (Lovenstein, W.; Gourarier, L.; Coppel, A.; Lebeau, B. e Hefez, S., 1995). A activação daqueles receptores induz efeitos celulares, que estão na origem das conhecidas acções farmacológicas dos opiáceos. A nicotina é também um agonista que se liga especificamente e com uma forte afinidade, a um subtipo específico de receptores, denominados de nicotínicos, da acetilcolina (Marques-Teixeira, 1998). Os canabinóides, que exercem a sua acção também como agonistas, fixam-se selectivamente em receptores cerebrais específicos, de que resulta um aumento de produção de dopamina. Como refere Marques-Teixeira (1998): "...Os derivados da cannabis interagem com os sistemas de reforço cerebral de uma forma semelhante a outras drogas de abuso...". Daqueles compostos, o tetra-hidrocanabinol (THC), que constitui o seu princípio activo primordial, é responsável pela maior parte dos seus efeitos psicotrópicos e analgésicos (Angel, P.; Richard, D. e Valleur, M., 2000). Como refere Marques-Teixeira (1998): "...O álcool e os sedativos, tais como as benzodiazepinas e os barbitúricos, são drogas que alteram o humor, deprimindo o nível 31 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas de activação do sistema nervoso central. Pensa-se que potenciam as acções do neurotransmissor inibitório GABA...". 3. Sistema de Recompensa Como refere Marques-Teixeira (1998): "...um conceito-chave para a compreensão deste tipo de interacções é o de recompensa, que constitui uma propriedade característica de muitas drogas aditivas...". Efectivamente, a dopamina representa um papel central quanto às propriedades adictivas das drogas e como referem Angel e col. (2000): "...os neurónios dopaminérgicos, representam, pelo lugar privilegiado que ocupam, no seio do sistema nervoso central e pela sua implicação no controlo dos comportamentos afectivos e nas emoções (entre as quais o prazer), a «via comum» quanto à acção da maior parte das «drogas». Como refere Marques-Teixeira (1998): "...um conceito-chave para a compreensão deste tipo de interacções é o de recompensa, que constitui uma propriedade característica de muitas drogas aditivas...". 3.1. Neurónios Dopaminérgicos Os neurónios dopaminérgicos, enviam projecções divergentes, para diferentes regiões cerebrais, a partir dos seus corpos celulares reunidos no mesencéfalo, em núcleos que constituem a substância negra e a área tegmental ventral. Os neurónios dopaminérgicos que emergem da substância negra, projectam-se sobretudo para o estriado, estrutura cerebral implicada no controlo da motricidade e os que se manifestam a partir da área tegmental ventral, dirigem os seus axónios para as áreas corticais e subcorticais, particularmente para o córtex pré-frontal (projecções mesocorticais) e o nucleus accumbens (projecções mesolímbicas). Estas estruturas 32 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas anatómicas estão relacionadas com os processos mnésicos, as reacções comportamentais referentes à emotividade e ao controlo dos comportamentos afectivos e motivacionais. Esta localização particular dos neurónios dopaminérgicos, confere-lhes um lugar estratégico na estrutura cerebral e permite-lhes o controlo do equilíbrio entre as referidas áreas corticais e subcorticais. Estes neurónios estabelecem, conforme a situação com a qual o indivíduo se confronta, uma hierarquia relativamente às diferentes estruturas que inervam. Se, num determinado momento, estes neurónios activarem uma certa zona do cérebro, posteriormente, vão activar outras, porque foi recebida uma informação diferente, relacionada com um acontecimento novo que surgiu. Os neurónios dopaminérgicos exacerbam o papel funcional das estruturas que inervam, sendo simultaneamente, «indicadores» que registam e decifram o significado das ocorrências (internas e externas) e «decisores» que implicam as estruturas que devem intervir na resposta. Do ponto de vista funcional, os neurónios dopaminérgicos são particularmente sensíveis às condições ambientais, como as referentes às situações de ansiedade e de stress. Além disso, as diversas estruturas que inervam, fazem-nos intervir simultaneamente em funções motoras, emotivas, motivacionais e cognitivas. Eles respondem a estímulos que, pelo menos no animal, correspondem a situações com um significado, que o hábito e a aprendizagem, fizeram adquirir. Assim, embora os neurónios dopaminérgicos tenham uma importância, que lhes é reconhecida no controlo da motricidade, não será o movimento por si mesmo que activa estas células, mas antes, o seu início efectuado na sequência de um estímulo significativo. Nesta perspectiva, é a abertura da porta do biotério - susceptível de prevenir da aproximação de alimento - que origina a reacção de orientação do animal, antecedida e acompanhada pela activação dos neurónios dopaminérgicos. Como referem Angel, P. e col, (2000): "...os neurónios dopaminérgicos (em particular as projecções mesolímbicas) apenas são 33 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas activados por estímulos que adquiriram previamente um sentido e um significado, através da história e do desenvolvimento do animal ou do indivíduo, em particular nos domínios, emocionais e/ou motivacionais...". 3.2. «Drogas» e Prazer Pela sua implicação no controlo dos estados emotivos - e pela sua activação por estímulos que adquiriram previamente um significado emocional - os neurónios dopaminérgicos pertencem, com as estruturas límbicas que inervam (nucleus accumbens, córtex pré-frontal e certas regiões do hipotálamo), a um «sistema de recompensa» cerebral que, como refere Marques-Teixeira (1998): "...de uma forma natural, está na base dos comportamentos que asseguram a manutenção da vida...". Este conceito, emergiu da descoberta do fenómeno de auto-estimulação intracraniana (Olds, J. e Milner, P., 1954), verificado na sequência da administração operante, em contexto laboratorial, de pequenas descargas eléctricas em várias estruturas neuroanatómicas do rato, que começava depois a apoiar-se na alavanca ligada ao eléctrodo, que havia sido implantado experimentalmente no seu cérebro, tendo em vista a repetição da experiência vivenciada. Constatou-se, que um tal comportamento não satisfazia aparentemente qualquer necessidade fisiológica e que o animal, podia reservar todo o seu tempo e a sua energia a auto-estimular-se, passando inclusivamente a descurar as suas necessidades mais vitais (fome, sede, sono), até à morte. Em consequência, tornouse aparente a hipótese, da existência no cérebro de um sistema de recompensa que produziria, pela sua estimulação, uma «satisfação cerebral», ou referindo de outro modo, um prazer. Este fenómeno pode efectivamente ser aproximado do prazer (efeitos hedonistas, estimulantes e euforizantes) obtido pelas drogas. Quando se activam as zonas de recompensa do cérebro por um meio exterior como seja a estimulação eléctrica, impede34 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas se o acesso das informações internas, e o animal (e por extrapolação o indivíduo), experimenta um bem-estar. A generalidade das drogas, actua conforme este mesmo princípio. Neste âmbito, a acção farmacológica devida a uma modificação da recaptação neuronal (psicoestimulantes) ou à estimulação de certos receptores (outras substâncias) substitui, a este propósito, a acção da corrente eléctrica. A área tegmental ventral (o núcleo mesencefálico que reúne os corpos celulares dos neurónios dopaminérgicos sensíveis ao «prazer»), constitui a região que dá lugar ao comportamento mais importante de auto-estimulação. Esta estrutura é integrada por vários receptores como, opiáceos, nicotínicos, canabinóides e gabaminérgicos que permitem às drogas estimular, directa (cannabis, nicotina) ou indirectamente (morfina, heroína) a actividade dos neurónios dopaminérgicos. Relativamente ao álcool, a sua acção sobre o sistema dopaminérgico parece resultar de processos, simultaneamente directos e indirectos. Os neurónios dopaminérgicos e em particular as suas projecções mesolímbicas, constituem a «via comum» quanto à acção da maioria das «drogas», resultando da sua respectiva ingestão, o desenvolvimento desta transmissão. Como referem Angel, P. e col. (2000): "...esta convergência do efeito das diferentes substâncias adictivas sobre os neurónios dopaminérgicos (mesolímbicos) explica as sensações, em particular de prazer, experimentadas aquando da toma de «droga» e permite compreender porque é que o toxicodependente pode substituir sem dificuldade, um produto por outro. Ela explica de igual modo a dependência psíquica, isto é, a necessidade compulsiva, quase irreprimível, de consumir a substância adictiva, a fim de experimentar os seus efeitos de reforço, que origina um comportamento de procura activa do produto...". Todavia, o sistema dopaminérgico nos efeitos de reforço das drogas, não parece estar implicado de forma exclusiva. Como refere MarquesTeixeira (1998): "...os sistemas bioquímicos envolvidos na recompensa face às drogas são essencialmente três: sistema dopaminérgico, sistema dos opiáceos e sistema 35 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas gabaérgico...". 4. Neurotransmissão/Impacto das Drogas Como referem Angel, P. e col. (2000): "...as alterações da neurotransmissão originadas pela ingestão crónica de «droga» acompanham-se de mudanças no plano molecular, que consistem em modificações importantes e a longo prazo, do sistema celular e numa alteração do funcionamento de certos genes...". Estas mudanças representam provavelmente, uma função essencial na implementação pelo organismo de processos adaptativos, como resposta às diversas desregulações produzidas pelo consumo de «droga», no decurso da toxicodependência. A dessensibilização dos receptores e a modificação da síntese de certas proteínas, particularmente no locus coeruleus, estrutura cerebral onde se localizam os corpos celulares dos neurónios que contêm noradrenalina, constituem exemplos ilustrativos do que se disse e a que nos referiremos de seguida. 4.1. Dessensibilização dos Receptores A dessensibilização constitui um processo que interessa ao receptor de um neurotransmissor, quando este é produzido em quantidade excessiva pelo neurónio emissor. Este sistema, que é resultante de uma modificação das propriedades moleculares dos mencionados receptores, consiste geralmente de uma redução do seu número e ou da sua eficácia e mais raramente, de uma diminuição da sua afinidade para o neurotransmissor implicado (Angel, P.; Richard, D. e Valleur, M., 2000). Aquele processo pode ser entendido como um sistema de sinal contrário, que participa na regulação do equilíbrio ao nível do sistema neuronal. Assim, quando um sistema é requisitado de modo excessivo, de que resulta um acréscimo de actividade do neurónio e um incremento da libertação do respectivo neurotransmissor, em 36 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas 6. Síntese Do consumo de substância adictivas resulta uma hiperactividade dos neurónios dopaminérgicos do cérebro e em consequência uma exacerbação da transmissão relacionada com estes neurónios. O sistema neuronal dopaminérgico envolvido na génese e no controlo das emoções, constitui desse modo uma «via final comum» à acção da maioria das drogas. Esta convergência do efeito das variadas substâncias adictivas no sistema dopaminérgico justifica as sensações, em particular o prazer, experimentadas no consumo de drogas. A intervenção deste sistema nos efeitos hedonistas das drogas não é todavia exclusiva, havendo outros sistemas de neurotransmissão que são também normalmente implicados. Os estímulos que accionam os neurónios dopaminérgicos têm um significado e um sentido adquiridos na decorrência do desenvolvimento histórico do indivíduo, de modo provável, por hábito ou aprendizagem. A informação recebida por estes neurónios deriva de um tratamento que se efectua, não apenas através da integração que se elabora do acontecimento imediato, mas também em relação às informações acumuladas no decurso do desenvolvimento. Como referem Angel, P., Richard, D. e Valleur, M., (2000): "...o regulamento da reactividade dos neurónios dopaminérgicos estabeleceu-se em função do ambiente encontrado pelo indivíduo ao longo do seu desenvolvimento, segundo processos que lhe são próprios e que ele utilizou sucessivamente para «responder» a este ambiente...". A noção de sensibilização, introduzida pela neurobiologia experimental, tem sido considerada por diversos autores (Morei, A., Hervé, F. e Fontaine, B., 1997) como uma das chaves do processo toxicofilico. A sua instalação tem-se mostrado dependente, com efeito, ao mesmo tempo da administração repetida de «droga» e do ambiente que lhe é associado e poderia bem representar a via da dependência psíquica, responsável pela necessidade compulsiva de 43 Acção Bioquímica e Neurofisiológica das Drogas consumir o(s) produto(s) (Angel, P., Richard, D. e Valleur, M., 2000). Além do que se disse, alguns autores (Angel, P., Richard, D. e Valleur, M., 2000), admitem como provável que um organismo se torne dependente das suas próprias aptidões, quanto à capacidade que desenvolveu de produzir consistentes modificações de actividade de alguns dos seus circuitos neuronais. A verificada sensibilização cruzada entre os opiáceos, os psicoestimulantes e o stress, constitui manifestação da existência de um dispositivo comum (neurónios dopaminérgicos) entre estas diferentes componentes e como referem Morei, A., Hervé, F, e Fontaine, B. (1977): "...permite entender melhor as passagens tão correntes do consumo de um produto psicoactivo para outro, no âmbito da toxicodependência. xxx Como é reconhecido cientificamente, os avanços fundamentais observados durante os últimos anos na área das neurociências, depois da descoberta dos peptídeos morfinomiméticos endógenos (Hughes, 1975) e do estudo dos seus receptores (Martin, 1976; Gillan, 1982; James, 1984; Mansour, 1987 e 1995 e Matthes, 1996), permitiram uma abordagem neurobiológica da heroinodependência. Das actualmente disponíveis estratégias terapêuticas farmacológicas, limitar-nos-emos contudo, no capítulo seguinte, aos modelos de substituição opiácea, nos quais se inscreve a prescrição médica de agentes morfinomiméticos, a que nos referiremos, devido à sua ligação estreita com o nosso trabalho. 44 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas V. INTERVENÇÃO SOBRE O CONSUMO DE DROGAS 1. Substituição Opiácea A substituição opiácea pode interessar apenas aos já dependentes de opiáceos, nomeadamente a alguns heroinodependentes. Pela substituição, opiácea propõe-se aos doentes a substituição dos seus consumos de opiáceos ilícitos, pelas tomas de um medicamento morfmomimético, medicamente prescrito que se inicia aquando da apresentação de sinais físicos relacionados com a sua privação, procedendo-se a ajustamentos progressivos de dose até à respectiva estabilização clínica (Patrício, L., 2002). Há autores (Dole, 1965; Brecher, 1972; Bali, 1991; Des Jarlais, 1993 e McLellan, 1993) que consideram sempre o tratamento de substituição com agonistas opiáceos como de primeira linha, sendo a metadona reportada como a farmacoterapia primária para a dependência de opiáceos em inúmeros países (Strain, E., 2003). Outros autores consideram todavia (Patrício, L., 1997 e 2002 e Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000), que este tratamento apenas deve constituir-se como resposta terapêutica inicial, quando haja indicações específicas que a imponham como tal, constituindo-se como seus exemplos, as situações de gravidez e as relacionadas com doentes, quer fisicamente interferidos por graves doenças infecciosas, quer marcadamente desestruturados sóciofamiliarmente. Neste sentido, importa-lhes pois, para a sua implementação, a verificação prévia de outros métodos de tratamento que se revelaram ineficazes quanto ao apoio aos referidos doentes. As doses do fármaco de substituição utilizado devem ser adequadas às necessidades dos doentes, tendo em vista o não uso concomitante de opióides ilícitos no decurso do tratamento. Da prescrição de doses insuficientes, poderá resultar a gratificação experimentada de efeitos de consumos daquelas substâncias psicotrópicas, 45 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas reforço que não se verifica com a utilização de doses de saturação dos respectivos receptores opióides. A metadona, o laam e a buprenorfina alta dose têm sido bastante utilizados. Em condições especiais, pode estar indicada a prescrição de outro opiáceo, incluindo a heroína (diacetilmorfina). As características dos vários opiáceos face às características pessoais e à situação dos doentes, devem ser tidas em consideração, aquando da tomada de decisão sobre qual deles optar. A tolerância pode variar de doente para doente e varia também com o próprio opiáceo (Patrício, L., 2002). O tratamento de substituição com morfinomiméticos, podendo constituir uma importante ajuda, mantém todavia a dependência de opiáceos. Por isso, esta metodologia terapêutica deve ser perspectivada para que posteriormente e quando se revelar como oportuno, se interrompa medicamente essa dependência, pois que a duração destes programas, apesar de indeterminada, deve ser limitada no tempo. 1.1. Medicamentos Opiáceos 1.1.1. Metadona E um opiáceo sintético e representa o fármaco que mais frequentemente tem sido utilizado no tratamento de substituição de heroinodependentes (Patrício, L., 2002), fundamentando-se a escolha desta molécula, essencialmente num bom conhecimento das suas propriedades. A metadona (dimetilamino-6-difenil-4,4 heptadona-3) é um agonista especifico dos receptores opiáceos ix que tem propriedades farmacológicas idênticas, do ponto de vista qualitativo, às da morfina (Lowenstein, W.; Gourarier, L.; Coppel, A.; Lebeau, B. eHefez, S., 1995). Este fármaco que apresenta uma boa disponibilidade oral (80% a 95%) é assimilado através do tracto gastrointestinal. Pela sua diluição prévia em sumo de fruta 46 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas pretende-se evitar a sua utilização por via endovenosa nas administrações domiciliárias (Patrício, L., 2002). A sua vida média de eliminação é relativamente prolongada e situase entre as 24 horas e as 36 horas, existindo contudo importantes variações individuais. O seu pico plasmático é atingido ao fim de 4 horas, com uma concentração máxima no cérebro conseguida uma a duas horas após a sua administração (Lowenstein, W.e col., 1995). Depois da sua ingestão, a quase totalidade da metadona acumula-se em diversos órgãos e tecidos (rins, fígado, baço e pulmões) e estabelece-se um equilíbrio entre as concentrações tecidulares e sanguíneas. Assim, quando a concentração plasmática diminui, a metadona liberta-se a partir dos tecidos, restaurando-se a concentração sanguínea óptima. Esta propriedade permite explicar, pelo menos parcialmente, a fraca intensidade do síndrome de abstinência, assim como a eficácia da metadona como tratamento de substituição. A concentração sanguínea mais frequentemente considerada como terapêuticamente eficaz nos tratamentos de manutenção é da ordem dos 150 ng/ml a 600 ng/ml (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000), que se obtém pela prescrição de metadona/dia de 80mg a 120mg (Dole, 1988). Esta concentração permitiria uma ocupação constante dos receptores dos opiáceos sem induzir efeitos narcóticos, devido à sua tolerância. Doses adequadas de 80mg/dia de metadona, poderão ser suficientes para satisfazer as necessidades de opióides (Bali, 1991 e D'Aunno, 1992). As doses baixas de metadona conduzem frequentemente ao aumento, quer do consumo ilegal, quer do índice de abandono precoce do tratamento (Christen, 1996). Com uma concentração de 100 ng/ml a 150 ng/ml, começam a observar-se sintomas de abstinência, excepto em caso de diminuição muito progressiva, por patamares (Lowenstein, W. e col., 1995). A sua biotransformação ocorre, principalmente, no fígado, através do citocromo P450 (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000) e é eliminada do organismo sob a forma de agentes metabólicos que são excretados pela urina e fezes (Ward e col., 1998; 47 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Humeniuk, 2000). A acidificação da urina aumenta a sua eliminação urinária (Lowenstein, W., Gourarier, L., Coppel, A., Lebeau, B. e Hefez, S.1995). Origina menos euforia comparativamente à heroína, ainda que provoque também uma intensa dependência, quer física quer psíquica. Os seus efeitos surgem passados aproximadamente trinta minutos a partir do início da sua absorção e mantêm-se por aproximadamente 24 horas (Patrício, L., 2002). Os efeitos sedativos que origina são menores do que os verificados com a morfina numa administração única, mas persistem após administrações repetidas. À medida que a dose é aumentada, a probabilidade do desenvolvimento de efeitos secundários indesejáveis, nomeadamente de natureza cardiovascular (arritmias), também é maior e deverá ocorrer uma vigilância clínica mais incisiva. Destes, os mais frequentemente observados nos doentes submetidos a tratamento com metadona e que podem persistir durante longos períodos de tempo, consistem sobretudo de obstipação intestinal, hipersudorese, transtornos, quer do sono (insónia) e da concentração, quer da libido e amenorreia (Lowenstein, W., Gourarier, L., Coppel, A., Lebeau, B. e Hefez, S., 1995). O perfil farmacológico da metadona possibilita a sua utilização como fármaco de substituição de opiáceos pois que permite, através da sua administração em toma única diária e por via oral, a estabilidade dos seus níveis plasmáticos, na ausência de sintomas de abstinência opiácea. A sua velocidade de metabolização é influenciada pela enzima CYP3A4, cuja actividade se mostra dependente quer de factores genéticos e ambientais quer da acção de determinados fármacos que interferem assim com os seus níveis de concentração sanguínea (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000). Da variabilidade da sua actividade pode decorrer quer a intoxicação pela própria metadona, quer a emergência de sintomatologia de abstinência de opiáceos. Neste âmbito, especiais cuidados exigem os 48 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas doentes simultaneamente medicados com determinados fármacos, nomeadamente alguns anti-retrovíricos para vih e alguns antibióticos, certos anti-epilépticos e alguns medicamentos tuberculostáticos (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000). As doses de metadona a aferir individualmente, aquando da sua indução, devem ser progressivamente ajustadas até se obter a respectiva estabilização clínica, na ausência de sintomas de privação opiácea (Patrício, L.2002). A maioria dos heroinodependentes requerem doses, por dia, que em média se situam entre os 60mg e os 120mg (San, L., 1997). Nas situações em que as doses altas não previnem os sintomas de privação durante o período de tempo que é suposto fazerem-no, deve-se investigar a ocorrência de consumos simultâneos de fármacos ou de outras drogas que potencialmente induzam o sistema enzimático relacionado com a metabolização do agonista prescrito. A inadequação das suas doses pode também resultar, quer duma situação relacionada com uma metabolização mais rápida, que caracterize "normalmente" esse doente em particular (Humeniuk e col., 2000; Ward e col., 1998; Preston, 1996), quer de uma deficiente assimilação devido, por exemplo, a uma doença hepática (hepatite, cirrose alcoólica). Doses pouco habituais podem também ser justificadas ainda pelos hábitos de consumo dos utentes (acesso a um produto de muito boa qualidade). Deve assinalar-se que o consumo de álcool "faz "subir" a metadona. Os efeitos de embriaguez são acentuados e a duração da acção diminui, acelerando a libertação hepática, pelo que podem surgir sintomas de privação. A dependência de álcool e/ou de benzodiazepinas implica uma maior prevalência no manuseamento de doses maiores de metadona. Todavia, importa também considerar que o consumo de álcool e ou de benzodiazepinas pode resultar de uma baixa prescrição deste fármaco de substituição. Se for este o caso, necessário se torna proceder à revisão da sua dose utilizada (Maremmani e Shiuderman, 2000). 49 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Existem riscos de sobredosagem se o doente mantiver o consumo não controlado de psicotrópicos, particularmente de álcool e de benzodiazepinas (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000). As formas de consumo múltiplo são sempre problemáticas, qualquer que seja o produto de substituição usado. Neste caso, as doses podem ser reduzidas, mas este tipo de consumo exige um acompanhamento ainda mais rigoroso ou mesmo uma desabituação de álcool e das benzodiazepinas, enquanto se mantém a substituição de opiáceos. O objectivo do tratamento consiste, como se referiu anteriormente, em evitar as alternâncias (efeitos da picada/sintomas de abstinência) que reforçam a tolerância. O estado de equilíbrio pode-se manter por períodos prolongados de tempo, mas pode ser útil proceder a alguns ajustamentos durante o tratamento (momentos difíceis, recaídas). As doses prescritas de metadona necessitam por vezes de ser aumentadas após uma recaída, para facilitar uma nova estabilização, ou ainda de forma preventiva se o paciente se sentir fragilizado. Elas devem ser obviamente reduzidas se o doente mostrar sinais de sobredosagem, mas a redução não deve obedecer à culpabilização ou à pressão do meio. Uma sua redução demasiado rápida provoca um risco acrescido de recaída (Patrício, L., 2002). Efectuada a indução de forma progressiva e após um período de tempo indeterminado de estabilização, a dose de metadona pode reduzir-se de forma muito progressiva durante um período variável de tempo e segundo uma metodologia que deve ser adaptada à realidade do doente. Nesta perspectiva, a redução progressiva das doses prescritas de metadona, só deve ser encarada se o modo de vida do toxicodependente e as suas relações afectivas e sociais estiverem profundamente modificadas, positivamente. A desintoxicação abrupta do tratamento de manutenção com metadona despertará um síndrome de abstinência que, dependente das doses utilizadas é, 50 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas habitualmente referido como menos intenso e mais prolongado que o relativo aos opiáceos de acção curta, como o são, quer a heroína quer a morfina. Para podermos prevenir ou reduzir a ansiedade do doente, é importante explicar-lhe detalhadamente o que se prevê que vai ocorrer. Todas as decisões devem ser individualizadas e implementadas com o acordo do utente. Alguns toxicodependentes preferem desconhecer os detalhes sobre a redução para evitar a ansiedade e os efeitos relacionados com as suas expectativas. A terapia de apoio considera-se como uma parte importante do processo de desintoxicação de metadona e aconselha-se que continue, depois de terminado o programa de substituição (Patrício, L.2002). Uma atenção especial merecem as faltas dos doentes às tomas de metadona. Assim, se os doentes "perdem" uma dose de metadona, é necessário que sejam reavaliados quanto à intoxicação ou abstinência, antes que seja retomada a administração do fármaco. Quando as faltas se prolongam por períodos maiores, até três dias, aconselha-se à redução das doses, pois que a tolerância pode ser já menor. Se os doentes se ausentam das tomas de metadona por períodos de tempo superiores a três dias, é imperioso proceder a uma avaliação sócio-clínica global aprofundada antes que o tratamento seja recomeçado (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000). A metadona, que em Portugal apenas se encontra disponível nas unidades de saúde especializadas no tratamento da toxicodependência, deve ser administrada sob o controlo visual de um profissional, para evitar a criação de circuitos paralelos de tráfico ou a sua manipulação abusiva por parte dos doentes (Patrício, L., 1997 e 2002). Outras estruturas assistenciais, como os centros de saúde, hospitais ou farmácias, articuladamente com os referidos serviços especializados têm, em condições especiais de estabilização clínica dos doentes, garantido a continuidade deste tratamento (Patrício, L„ 1997 e 2002). 51 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Mediante a observância de determinados requisitos, que variam segundo as diferentes instituições relacionadas com este tratamento, a metadona poderá ser dispensada, como se disse anteriormente, para administração no domicílio dos doentes (Seidenberg, A. e Honegger, U., 2000). 1.1.2. Laam Este fármaco (levo-alfa-acetil-metadol) é também um opiáceo sintético (Patrício, L. 1997 e San, L., 1997) "agonista u", útil para o tratamento de dependentes de opiáceos. Foi aprovado nos E.U.A. em 1993 pela F.D.A. (orlaan R) e em Portugal e na Europa, a sua utilização (Patrício, L., 1997 e 2002) iniciou-se em 1994 (no Centro das Taipas, Lisboa). No ano de 2001 foi suspensa a utilização do laam na União Europeia, em virtude da detecção de alterações electrocardiográfícas, de repolarização ventricular, com encurtamento do espaço QT, que lhe foram atribuídas. Como refere San (1997): "...O laam origina menor sedação e euforia que a metadona mas, tal como esta também provoca dependência, física e psíquica..." A sua manipulação é delicada pelo seu tempo de acção que pode ser superior a setenta e duas horas. Esta substância tem uma semi-vida de 2.6 dias e dois principais metabolitos activos, o nor-laam (com uma semi-vida de 2 dias) e o dinor-laam (com uma semi-vida de 4 dias). Pelo seu metabolismo, este fármaco não pode nunca ser administrado em dias consecutivos pelo risco de sobredosagem, pelo que as suas tomas devem ser mais espaçadas no tempo, por exemplo às 2as 4as e 6as feiras. Doses de 30 a 60mg suprimem habitualmente os sintomas de privação opiácea durante 24 a 48 horas e de 80mg ou superiores, suprimem em geral esses sintomas por 48 a 72 horas. O laam é absorvido por via oral, devendo a sua administração (3 vezes por semana) ocorrer nas instituições de saúde especializadas no tratamento e sempre sob vigilância de um profissional (Patrício, L., 1997). As doses são sempre individualizadas. 52 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Depois de nos termos referido, ainda que de forma sucinta, às bases neurobiológicas relativas às condutas aditivas e às abordagens terapêuticas mais frequentemente utilizadas no âmbito da prescrição com morfinomiméticos, procederemos à abordagem dos programas de substituição opiácea, considerando sobretudo o seu desenvolvimento histórico, as suas diversas configurações e a avaliação da sua efectividade e segurança. 2. Programas de Substituição Reconhecidamente, as toxicodependências constituem uma multifacetada realidade transnacional ainda não totalmente compreendida pelas numerosas teorias propostas para a explicar, implicando a observância de respostas institucionais e acções multidisciplinares concertadas, que continuadamente se devem ajustar no exercício da prática assistencial. É nesta perspectiva que a dependência de opiáceos, que configura um fenómeno complexo no qual se inscreve, quer um componente psicossocial, quer um componente metabólico, importa que seja abordada na sua globalidade, na qual se inserem os programas de substituição com agentes morfínicos, nomeadamente metadona. A generalidade dos países europeus confronta-se com problemáticas diversas, relacionadas, directa ou indirectamente, com o consumo de substâncias ilícitas, tendo a dependência de heroína se tornado epidémica entre a população jovem. Inicialmente (fim dos anos sessenta e início dos setenta) no Noroeste da Europa, mais tarde (anos setenta) em Espanha, Portugal e Grécia e, posteriormente (anos noventa), no Centro e Oeste do continente europeu. Em alguns países do Nordeste da Europa, tais como a Suécia e a Finlândia, a dependência de heroína tem assumido um nível relativamente baixo, em contraste com o significativo consumo e a dependência de anfetaminas (Farrell e col., 1999). 59 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Apesar dos esforços realizados a nível europeu quanto à coordenação de sistemas de informação relativos à temática das toxicodependências, referentes aos vários países, não tem sido fácil de calcular o número de pessoas dependentes de opiáceos. Os sistemas de registo diferem consideravelmente entre si, dificultando os estudos comparativos interpaíses. Apesar das dificuldades conhecidas, Farrell e col. em 1999, estabeleceram um cálculo aproximado do número de utilizadores problemáticos de opiáceos, por país. Assim, Bélgica, Portugal, Itália, Irlanda, Espanha e França apresentaram os índices mais altos, com um cálculo médio aproximado de 400 por cada 100.000 habitantes (idades compreendidas entre os 16 e os 60 anos). Para o Reino Unido, Grécia e Dinamarca foram calculadas taxas que assumiam valores entre os 300 e os 400, enquanto que para a Áustria, Alemanha e Holanda foram referidos valores entre os 200 e os 300. Para a Finlândia, Luxemburgo e Suécia, o índice referido apresentava um valor inferior a 200. Embora não tendo o referido estudo considerado outros países europeus, é conhecida a importância que o consumo de heroína tem assumido nos países do Centro e Este da Europa, apesar de constituir um fenómeno relativamente novo. Na Europa, os tratamentos de substituição com metadona têm uma longa e variada história. Na maioria dos países, verificou-se uma expansão rápida dos Serviços relacionados com as terapias de substituição, sobretudo em Espanha, França e Grécia. A sua rápida expansão tornou-se particularmente evidente em países como o Luxemburgo, Finlândia e Grécia, nos quais os níveis basais de oferta deste agonista opiáceo eram mais baixos. Actualmente, alguns países do Centro e do Este da Europa estão a implementar diferentes programas de substituição com metadona. A aparição da infecção pelo vih e a constatação da sua elevada prevalência na população de consumidores de drogas por via parentérica tem motivado profundas modificações do enquadramento sanitário relacionado com o fenómeno das 60 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas toxicodependências. A epidemia que a sida configura, constitui em primeiro lugar e fundamentalmente, um problema de saúde pública, representando os consumidores de drogas por via endovenosa, o grupo de infectados de crescimento mais rápido, no qual o vector de propagação é melhor conhecido. A terapêutica de substituição com fármacos opiáceos, poderá revelar-se de interesse para alguns toxicodependentes de opiáceos, nomeadamente de heroína, muitos dos quais estão frequentemente mergulhados num isolamento marginal, que agrava e complica as suas diversificadas fragilidades. Apesar dos claros resultados positivos ao nível da qualidade de vida, actividade marginal e expansão do vih, obtidos com a sua implantação, um conjunto significativo de organizações e profissionais e uma parte importante da opinião pública continua a rejeitar ou a limitar a sua indicação a situações extremas, nas quais a gravidade das patologias associadas, dificulta ou torna mesmo impossível qualquer outro tipo de abordagem terapêutica. A substituição opiácea, pelas características próprias que lhe são inerentes e enquanto estratégia terapêutica de duração relativamente indeterminada, que deve constituir-se apenas como primeira resposta assistencial em determinadas situações particulares que a justifiquem, importa todavia que seja processada num enquadramento regulamentar definido por normas claras, facilitadoras do exercício de papéis dos diferentes intervenientes, técnicos e doentes, que com ela se relacionem. Neste âmbito, necessário se torna bem definir os seus objectivos, as modalidades de acesso a este tipo de programas e os seus critérios, quer de admissão, quer de exclusão e clarificar as condições nas quais ocorrerá a administração do fármaco opióide. A indicação técnica da sua implementação deve ser antecedida duma criteriosa avaliação global, multidisciplinar, das necessidades dos toxicodependentes, da qual 61 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas decorra a organização de projectos personalizados de tratamento, participados pelos doentes. Estes planos terapêuticos assistenciais devem admitir a inclusão de recursos diversos no quadro do acompanhamento psicoterapêutico a que aqueles se referem. A prescrição controlada de opiáceos deve ser contemplada, como um verdadeiro tratamento psicofarmacológico, indicado para aqueles toxicodependentes que se mostram resistentes a qualquer abordagem terapêutica e que recaem sistematicamente nos hábitos tóxicos. As políticas de redução de riscos e minimização de danos em toxicodependência que progressivamente têm vindo a ser adoptadas pelas administrações sanitárias da maioria dos países ocidentais, reclamam da absoluta necessidade dos programas de manutenção com metadona no travar da expansão da sida. Uma correcta prescrição controlada de opiáceos poderá assim fazer-se anteceder de um ensaiado tratamento com antagonistas, que fracassou. A questão da relação de complementaridade ou de oposição entre os programas de manutenção com agonistas e antagonistas opiáceos é de muita relevância prática na clínica diária. Frequentemente, os programas de manutenção com antagonistas (naltrexona) têm sido apresentados como os verdadeiros tratamentos que facilitam a "cura" dos toxicodependentes, evitando as recaídas, por contraposição aos programas de manutenção com agonistas, que prolongariam o processo aditivo. O problema assim formulado é, para além de incorrecto, inconveniente para que a sociedade em geral e os profissionais em particular possam, quer efectuar uma análise apropriada da real utilidade de cada um dos programas, quer aceitar que ambos constituem abordagens complementares e absolutamente necessárias quanto ao concretizar de uma aproximação dos transtornos por dependência de opiáceos. No âmbito da dependência de opiáceos, os tratamentos com antagonistas representam um valioso recurso terapêutico para ajudar a manter a abstinência quando 62 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas se verifica uma boa resposta aos tratamentos de desintoxicação associados a processos de desabituação e reabilitação. A possibilidade de que uma boa evolução clínica fique em risco ou fracasse pelo efeito gratificante de consumos pontuais de heroína, poderá aconselhar à prescrição de tratamentos de manutenção com antagonistas opiáceos, como suporte e apoio da abordagem psicoterapêutica. Na actualidade desconhecem-se os parâmetros indicadores de condutas de automedicação, pelo que os tratamentos da heroinodependência, com frequência, se iniciam pela desabituação, que se consolida pela prescrição de um fármaco antagonista opiáceo, se não se verificam contra-indicações à sua prescrição (Casas, M., 1995). Como refere Casas (1995): "...Serão as sucessivas recaídas e a evolução clínica global do doente que permitirão considerá-lo como um consumidor de heroína através de um processo de auto-medicação e por isso, admitir a possibilidade da sua inclusão em programas de manutenção com agonista opiáceo. Os tratamentos de manutenção com antagonistas e agonistas opiáceos, não devem por isso ser considerados como programas contrapostos, pois que são, no exercício de uma boa pratica clínica, complementares e ambos imprescindíveis actualmente (Casas, M., 1995). 2.1. Considerações Histórico-Desenvolvimentais A introdução dos programas de substituição com metadona constituiu um marco na abordagem da dependência de opiáceos, quer pelo carácter inovador que a proposta constituiu, quer por ter representado uma nova conceptualização do próprio transtorno. Desde o seu aparecimento, os programas de substituição com metadona, que durante largos períodos de tempo se inscreveram numa lógica reducionista que considerava a respectiva prescrição como último recurso na terapêutica da 63 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas toxicodependência, têm estado sujeitos a múltiplas vicissitudes, sobretudo relacionadas com questões de natureza politico-social e não tanto com avaliações clínicas fiáveis. O papel desempenhado pelos programas de substituição com aquele fármaco morfínomimético no contexto da abordagem terapêutica da dependência de opióides, continua todavia controverso e polémico. Referenciada por uns como um medicamento revolucionário e por outros como uma simples droga legal, as contestações envolvendo a prescrição de metadona têm-se atenuado sob o efeito dos problemas sociais e de saúde pública, levantados pelo incremento de patologia médica diversa, frequentemente observada na população dependente do consumo endovenoso de opiáceos. Os programas com agonistas opiáceos apresentam-se na actualidade como um dos recursos chave, a utilizar com a finalidade de diminuir a prevalência de infecção pelo vih na população toxicodependente. Efectivamente, a conhecida pandemia produzida pelo vih e a relação actualmente inquestionável do binómio droga-sida, a emergência crescente de outras patologias de natureza infecto-contagiosa, como as hepatites e a tuberculose pulmonar e o marcado inter-relacionamento do consumo de drogas também com situações como a desestruturação familiar, o desemprego, o abandono escolar e a delinquência, têm constantemente questionado a sociedade quanto às suas políticas de saúde. De facto, estas problemáticas de natureza sócio-sanitária têm muito contribuído para o aprofundamento de consideráveis mudanças, que progressivamente se têm vindo a operar no enquadramento assistencial das toxicodependências, no qual se inscrevem as diversas formas de tratamento apoiadas na prescrição de metadona. A frequente verificação da insuficiência assistencial do direccionamento da intervenção em toxicodependências centrada em exclusivo na abstinência de substâncias 64 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas ilícitas, também tem determinado nos últimos anos, importantes modificações nas políticas sanitárias da maioria dos países ocidentais. Até muito recentemente, a quase totalidade das estratégias de intervenção dirigidas a esta população, estavam orientadas e desenhadas, quase exclusivamente, para toxicodependentes claramente motivados para abandonar o consumo de substâncias ilícitas. Baseada na lei do "tudo ou nada" e no critério de "tolerância zero", a oferta única de programas centrados exclusivamente na abstinência, caracterizou o panorama da abordagem das condutas aditivas até à progressiva implementação dos programas de redução de riscos e danos e à conseguinte coabitação de ambas as abordagens, numa complementaridade nem sempre harmónica. A constatação generalizada, quer da limitada efectividade, quer da insuficiente cobertura da oferta terapêutica clássica, baseada unicamente em programas de intervenção orientados para a abstinência, o aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (vih) e a rápida expansão da infecção nos utilizadores de drogas pela via parentérica, população na qual a seroprevalência do vih adquiriu características de pandemia e a progressiva tendência, que se tem vindo a verificar, na modificação da clássica relação hierarquizada, profissional-utilizador de drogas ilegais, têm contribuído, fundamentalmente, para impulsionar e favorecer a necessidade e desenvolver os programas de redução de riscos e minimização de danos. O aparecimento da sida constituiu o factor catalisador dos referidos programas em muitos países, tendo a referida epidemia, que progressivamente se instalou, representado o principal motivo pelo qual determinados decisores políticos passaram a permitir a implementação daqueles programas. Também da necessidade de fazer aproximar das instituições assistenciais, a população de toxicodependentes que se tem mostrado "naturalmente" desinteressada 65 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas dos tradicionais programas de tratamento livres de drogas, tem decorrido uma revalorização acrescida dos tratamentos com metadona. A expansão dos Serviços relativamente aos programas de substituição com metadona tem resultado da específica resposta institucional que se tornou necessário de organizar em função da epidemia do vih/sida entre os utilizadores de drogas ilegais. Sendo certo que na maioria dos países não se verificaram problemas especialmente graves relacionados com a expansão dos programas, outros expressaram oportunamente as suas preocupações, quer quanto à falta de preparação básica de alguns clínicos relacionados profissionalmente com a prescrição de substituição, quer quanto ao controle desta e da sua utilização pervertida pelos respectivos utilizadores. Aquelas mudanças têm-se caracterizado pelo frequente questionamento das privilegiadas estratégias de abstinência completa e pelo comprometimento com novos programas assistenciais que preconizam a incorporação de estratégias de redução de riscos e danos, com frequência associados particularmente ao consumo endovenoso de substâncias ilegais. Quando se iniciaram os programas de substituição com metadona, os heroinodependentes caracterizavam-se por consumir maioritariamente heroína como droga ilícita primária e apresentar situações orgânicas, nas quais o principal motivo de preocupação médico-sanitária era representado pela hepatite B. Actualmente e cada vez com maior frequência, os pacientes que iniciam tratamento com aquele agonista opiáceo apresentam múltiplas dependências, particularmente de álcool, cocaína e ansiolíticos e paralelamente, uma crescente morbilidade e mortalidade. Nas últimas décadas, o fenómeno das toxicodependências experimentou consideráveis modificações, fundamentalmente relacionadas com as novas problemáticas sócio-sanitárias associadas ao consumo de drogas por via endovenosa. 66 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas A marginalidade, o desemprego, a escassez de recursos económicos, a alimentação deficiente, a falta de abrigo e os problemas legais constituem, entre muitas outras, situações frequentes no âmbito da população toxicodependente que dificultam a possibilidade de desenvolvimento de uma vida saudável e autónoma. Estas características diferenciais da população toxicodependente, e nomeadamente as relacionadas com o aumento da sua morbilidade referente ao vih/sida, têm tido um forte impacto na generalidade dos programas de intervenção em toxicodependências e particularmente sobre os programas de manutenção com agonista opiáceo. Os programas de metadona iniciados na década de 60 enquanto outro tratamento da dependência de opiáceos, têm, entre outros, como novos objectivos (década de 90) ajudar também, quer a diminuir a expansão do vih em dependentes de opióides, quer a melhorar a sua qualidade de vida. A organização dos seus respectivos modelos de intervenção assistencial no que às toxicodependências se refere, não tem sido indiferente, nem a magnitude e a história do problema com o qual se têm confrontado, nem tão pouco, obviamente, as suas diferenciadas subscrições de referenciais orientadores de natureza, quer política, quer estratégica, que se têm constituído como determinadores essenciais das suas privilegiadas actuações sanitárias. O tratamento de manutenção com metadona, configurando uma abordagem terapêutica ainda regionalmente controvertida, apesar da acumulada evidência científica da sua efectividade, constitui na actualidade a forma mais comum de substituição terapêutica da dependência de opiáceos, estimando-se que a nível mundial envolva aproximadamente 500.000 toxicodependentes (300.000 na Europa; 180.000 na América; 20.000 na Austrália) (Farrell e cols., 1999; Parrino, 1999). 67 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Dole e Nyswander nos Estados Unidos da América teorizaram a dependência de opiáceos como doença fisiológica, caracterizada por uma deficiência metabólica permanente e concluíram que a melhor forma de a controlar seria pela administração daquele fármaco opiáceo sintético, que estabilizaria a referida deficiência metabólica (Dole e Nyswander, 1965). Aqueles autores sugeriram que determinados pacientes heroinodependentes não podiam deixar de consumir opiáceos se queriam manter uma razoável qualidade de vida. Na actualidade, as neurociências indicam-nos claramente que estes indivíduos que recaem sistematicamente, devem ser considerados como doentes que se automedicam, utilizando a substância opiácea não apenas como droga, mas também como remédio, ilegal e perigoso, para compensar uma série de perturbações físicas e ou psíquicas de que padecem. Esses mesmos autores concluíram que altas doses diárias "de bloqueio" de metadona oral fariam desaparecer a ansiedade pelo consumo de heroína e bloqueavam os seus efeitos eufóricos. No âmbito dos tratamentos de substituição com metadona, os objectivos de manutenção e de desintoxicação estiveram durante muito tempo em oposição. Até aos anos 60, a manutenção constituía o único objectivo, sendo a doença considerada como crónica. Desde os anos sessenta, o tratamento de manutenção com metadona tem passado por importantes modificações, no que se refere particularmente aos objectivos a que se propõe, doses utilizadas e expansão de Serviços relacionados. O objectivo do tratamento deixou de ser a manutenção a longo prazo e passou a ser, com frequência, a abstinência absoluta de todos os opiáceos (desintoxicação), incluindo da própria metadona, a conseguir num tempo de prescrição muito mais reduzido. Nesta perspectiva, as altas doses médias de bloqueio, preconizadas por Dole e Nyswander, quanto à prescrição de metadona, foram progressivamente substituídas por doses médias muito mais baixas, 68 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas McLellan e cols. (1993), num estudo sobre os efeitos associados à incorporação de serviços psicossociais nestes programas, observaram que os pacientes que recebiam mais serviços durante o tratamento obtinham melhores resultados. De igual modo, aqueles autores verificaram também que os programas terapêuticos que proporcionavam mais serviços aos seus utilizadores, mostravam-se como mais efectivos relativamente àqueles que apenas ofereciam metadona. As referidas constatações, fundamentam assim a utilização das abordagens terapêuticas globais no reabilitar de heroinodependentes. No passado, os pacientes que não acorriam aos centros de tratamento ou que recusavam os recursos existentes não constituíam, para os técnicos, um motivo grave de preocupação. Supunha-se então que o seu desinteresse se devia a falta de motivação que impossibilitava temporariamente qualquer tipo de intervenção, que posteriormente se tornava possível pela sua solicitação de admissão a tratamento. Actualmente, a infecção por vih/sida tem obrigado os profissionais a reconsiderar determinados princípios que pareciam inquestionáveis e motivado os seus esforços no sentido da adaptação dos programas às necessidades dos toxicodependentes, para que estes procurem os centros de tratamento e se melhore a sua retenção em consulta. O tratamento com metadona não deve constituir pois um apoio isolado, mas antes deve integrar-se numa estratégia de intervenção mais ampla, a que corresponderá um programa terapêutico global desenhado pela equipa técnica multidisciplinar responsável pelo acompanhamento/seguimento institucional em cooperação com os utentes. E importante identificar e tratar as diferentes problemáticas associadas, através quer dos diferentes técnicos, competentemente relacionados com o programa, quer da coordenação com outros Serviços ou Instituições, responsáveis pelo supervisionamento destas especificidades. Na perspectiva desta intervenção multimodal, o trabalho multidisciplinar e interinstitucional mostra-se como absolutamente essencial. 75 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Aceita-se sem aparentes reservas, a relevância que assume o acompanhamento psicoterapêutico no âmbito dos programas de tratamento com metadona, seguimento este que deve ser organizado e implementado em função das necessidades específicas que os doentes apresentem. No início do tratamento e aquando de situações de crise, as consultas poderão revelar-se como mais frequentemente necessárias. No decurso do tratamento e quando os pacientes se encontram já perfeitamente estabilizados, a sua frequência poderá tornar-se consideravelmente reduzida. Que a toxicodependência exija uma abordagem global não significa obrigatoriamente que todos os consumidores necessitem de tratamento psicossocial. Neste domínio importa considerar sempre as necessidades dos doentes, admitindo que estas evoluem no decurso do tratamento. Algumas dificuldades tornam-se todavia frequentemente aparentes, pois que nem sempre os técnicos dispõem das respostas que se tornam mais necessárias. Do ponto de vista das necessidades sociais, confrontam-se frequentemente com os limites impostos pela protecção social, antes de tudo para os mais excluídos, mas também para os consumidores melhor inseridos, mas ainda em situações de precariedade que ameaçam a sua inserção. Também do ponto de vista psicoterapêutico, frequentemente não é fácil encontrar, no âmbito do sistema de saúde mental, as respostas adequadas às frequentes perturbações psicopatológicas associadas, que se tornam visíveis. Também é verdade que por vezes os consumidores que poderiam beneficiar de apoio psicoterapêutico não desejam utilizá-lo, quer porque a experiência já foi tentada anteriormente e fracassou, quer porque o toxicodependente se recusa a qualquer introspecção no âmbito da referida abordagem psicoterapêutica. Importa saber que o seguimento ou o suporte psicoterapêutico são por vezes desinvestidos pelos doentes, depois que são admitidos nos programas de substituição opiácea. Aos técnicos cabe o papel de os motivar quanto ao envolvimento, que vá para 76 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas lá das tomas do agonista opiáceo. Estas não podem significar, por si só, tudo o que pode ser feito como tratamento da toxicodependência. Se a capacidade para influir nas características dos utentes é limitada, a possibilidade de modificar as características dos tratamentos com metadona que se disponibilizam é maior. Segundo Payte e Khuri (1993), "na era da infecção pelo vih e sida, os argumentos de que os pacientes recaem nos consumos porque não estão suficientemente motivados ou preparados, não tem justificação. Muitos clínicos têm a experiência de utentes que reiniciaram tratamento de manutenção com metadona quando estão já infectados pelo vih durante a recaída". Por isso, importa adequar as características dos programas de manutenção com metadona às necessidades dos doentes tendo em vista o favorecimento da sua retenção em tratamento e o incremento da eficácia deste. Na Europa, os programas de tratamento com metadona estão organizados de diferentes modos. Frequentemente, apenas se permite aos centros especializados no tratamento da toxicodependência a prescrição daquele fármaco opióide, mas, por vezes, são os médicos de família e as farmácias da comunidade, os implicados na sua prescrição e dispensa. A questão básica, mas fundamental, envolve a decisão política quanto ao considerar este tratamento com metadona como um cuidado que deva ser referenciado a instituições específicas especializadas, ou como devendo integrar os cuidados primários de saúde. Do posicionamento organizativo privilegiado e do quadro legislativo que o enquadra, depende, em consequência, a forma como a assistência sanitária se organiza numa determinada área geográfica. Considerando as altas taxas de morbilidade e mortalidade nos heroinodependentes, os esforços do tratamento devem considerar a necessidade de implementação de estratégias de redução de riscos e danos derivados do consumo 77 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas endovenoso de substâncias ilícitas, procurando-se por elas, melhorar a sua saúde e a sua qualidade de vida. Todavia, os compromissos dos programas de manutenção com metadona em políticas de redução de riscos e minimização de danos associados à toxicodependência, não devem dirigir-se exclusivamente à diminuição dos comportamentos de risco para o vih, mas devem também orientar-se para a melhoria da qualidade de vida dos já afectados, tendo em vista a diminuição do seu risco para adoecer e melhorar o seu bemestar. A nível mundial, as opiniões divergem quanto a quem deve corresponder o papel de prescritor de metadona no âmbito do tratamento da dependência de opiáceos. Pensase todavia, que o responsável pela sua prescrição sempre deve ser um médico e que esta responsabilidade não pode, nem deve, ser delegada. No âmbito das toxicodependências, o exercício de uma adequada prática clínica, exige uma aprendizagem continuada. Assim sendo, as oportunidades de formação são de igual modo importantes para todos os membros das equipas relacionadas com o tratamento, quer das perturbações aditivas em geral, quer da dependência de opióides em particular. A supervisão organizada e as reuniões regulares das equipas terapêuticas, facilitam quer a coordenação das actividades, que devem ser articuladas entre os diferentes técnicos, quer a análise e discussão do seguimento/acompanhamento dos doentes, no que importa também à realização regular de revisões, quer da farmacoterapia instituída, quer dos projectos globais de intervenção que especificamente se implementaram. No âmbito da substituição opiácea, os profissionais de enfermagem assumem um papel diversificado conforme o local onde exercem a sua actividade. Frequentemente, são responsáveis pelo controle do cumprimento da medicação e pelo registo de 78 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas ocorrências que transmitem aos outros técnicos e em muitos dos programas, coordenam a articulação com os diferentes Serviços e Instituições, onde os doentes também são seguidos por patologias médico-psiquiátricas, frequentemente associadas. No início do tratamento, as tomas de metadona habitualmente ocorrem sob controlo presencial nas Instituições de tratamento. À medida que o tratamento prossegue e o doente vai melhorando, a administração de metadona pode, segundo alguns autores, passar a ficar sujeita a um enquadramento menos restritivo, o qual poderá incluir a dispensa cautelosa de metadona para administração domiciliária, supervisionada por terceiras pessoas que os utentes referenciem, tendo em vista prevenir o mau uso, o abuso da auto substituição, a substituição não terapêutica e o tráfico deste opióide. Por este enquadramento, pretende-se favorecer uma autonomia mais alargada dos doentes. Com a finalidade de maximizar este objectivo, em determinadas circunstâncias muito particulares, que obviamente devem incluir a estabilização clínica, algumas Instituições permitem que alguns dos seus utentes procedam à auto-medicação do fármaco agonista opiáceo, que periodicamente recepcionam nas próprias unidades de tratamento ou em estabelecimentos farmacêuticos. A prática de facilitar doses de metadona para serem administradas sem observação directa de nenhum membro da equipa técnica (take-home), poderá constituir um instrumento de considerável interesse clínico no tratamento de manutenção com metadona, por permitir favorecer a reabilitação dos doentes. Todavia, esta prática deve ser sujeita a uma estreita supervisão, considerados os riscos de desvio ilegal ou abuso do fármaco (Mccann e Col., 1994) e apenas implementada nas situações que a requeiram, cumpridas que sejam determinados critérios, de entre os quais salientamos, a confirmada abstinência de substâncias ilícitas e a estabilização das doses prescritas de metadona, aspectos a considerar no âmbito de uma avaliação clínica global, que a deve anteceder. 79 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Habitualmente a metadona é prescrita nas unidades de saúde especializadas no tratamento de toxicodependentes e é administrada sob o controlo visual de um profissional, para obviar à criação de circuitos paralelos de tráfico desse medicamento. Todavia, de acordo com programas específicos, pode ser tomada em outras unidades de saúde, em articulação com a estrutura de tratamento especializado, como sejam os centros de saúde, os hospitais ou as farmácias. Esta parece ser a actuação mais segura para evitar qualquer mau uso relacionado com o fármaco, mas é muito restritiva da mobilidade geográfica do doente. Quando os programas não prevêem doses no domicílio, importa procurar alternativas para os dias em que os Serviços estão encerrados, de forma a garantir a continuidade daquele cuidado médico. Quando as unidades de saúde dispensam a metadona para administração no domicílio do doente, fica aumentando o risco da sua utilização pervertida, surgindo as consequências adversas quando aquela facilitação é relaxada. Destas salientamos as situações de uso indevido, de tráfico e mercado negro, de acidentes e de overdoses bem conhecidas dos intervenientes em toxicodependência no âmbito da sua actividade profissional. Em determinadas circunstâncias (doentes estabilizados e em seguimento institucional), as tomas supervisionadas de metadona podem ocorrer sob a responsabilidade de farmacêuticos que se disponibilizem para esse efeito. Nestas situações, o médico prescritor e aqueles agentes de saúde, sujeitos previamente a formação apropriada, deverão coordenar-se quanto aos seus procedimentos no âmbito destes tratamentos de substituição. Frequentemente, os tratamentos de manutenção com metadona são de curta duração, quer porque os toxicodependentes não os desejam prosseguir, quer porque há a ideia vulgarizada, mas errada, de que quanto mais curto eles forem, mais êxito terão. Estes tratamentos devem ser de longa duração para que se obtenham mudanças 80 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas comportamentais significativas e solidificadas e seja facilitada a adequada reinserção psicossocial dos seus utilizadores. A estabilização no contexto da prescrição de substituição oferece aos dependentes de opiáceos a oportunidade de descobrir e trabalhar os motivos que os levaram à toxicodependência, podendo decorrer meses, ou mesmo anos, até que seja oportuno proceder à desabituação de metadona. Para muitos doentes e apesar da recorrente solicitação que fazem da sua desabituação, é mais apropriado manter o tratamento. Os programas terapêuticos devem ser suficientemente prolongados no tempo para que o doente, com o apoio do seu terapeuta, possa estabilizar a gestão do seu quotidiano ainda que com as limitações inerentes aos próprios programas. Só depois disso se deverá preparar a sua saída. Quando a situação clínica se encontra já estabilizada, a redução do fármaco agonista poderá iniciar-se se o paciente se encontra, consolidadamente abstinente do consumo de opiáceos ilícitos. É importante que o paciente e o terapeuta estejam de acordo quanto à oportunidade dessa redução. Se o doente não está concordante, será preferível manter o regime estabilizado já existente. Os requisitos para iniciar tratamento com metadona diferem amplamente entre os diferentes programas. Todavia, em geral, será recomendável que todos os heroinodependentes que o requeiram possam ser admitidos em programa de substituição com metadona, desde que haja indicação técnica, quanto a esta modalidade de tratamento, aconselhada pela indispensável avaliação clínica que a deve preceder. Contudo, uma idade mínima, um período determinado de dependência de opiáceos, o estado de saúde física e mental e a motivação pessoal do utente, constituem frequentemente critérios de admissão, a considerar na avaliação inicial a que nos referimos. 81 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Os pacientes devem ser informados acerca da natureza do tratamento e dos possíveis efeitos secundários relacionados com a específica medicação agonista opióide, bem como sobre as suas consequências sociais, tal como sobre a dependência que origina e o aumento da tolerância. Relativamente ao tratamento da toxicodependência, as análises de amostras de urina, pesquisando metabolitos de substâncias ilícitas, constituem meios de prova do seu consumo, mas devem ser consideradas com ponderação porque não garantem qualquer informação, nem sobre a duração do seu consumo, nem sobre o nível da própria dependência. Aquele despiste, nas referidas amostras biológicas, de metabolitos correspondentes à heroína e à cocaína assume uma importância relevante no âmbito dos programas de substituição com metadona, considerando a frequência significativa com que ocorre o seu consumo, no decurso deste tratamento. Aquelas análises foram integradas no quadro dos programas de substituição com metadona com o objectivo de controlar o consumo de psicotrópicos. Estes exames são também igualmente utilizados com o objectivo de avaliar os programas. De um ponto de vista clínico, podem comprovar o consumo de psicotrópicos (opiáceos ou outros produtos, conforme a pesquisa) nos três ou quatro dias que precedem a sua realização. Utilizados no início do tratamento como meio de verificação da existência do consumo de opiáceos, servem também para a comprovação de resultados, quer no que importa à estabilização, quer no que se refere, pelo contrário, à recaída. A acessibilidade das estruturas de saúde especializadas no tratamento da toxicodependência deve ser fácil, quer quanto à sua localização, quer quanto aos horários de funcionamento que adoptem, não devendo a desejada promoção da reinserção, nomeadamente laboral, ser prejudicada por planificações organizativas que se revelem como excessivamente restritivas destes programas de tratamento. 82 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas São conhecidos os comportamentos de resistência que as comunidades envolventes frequentemente protagonizam a propósito da implementação, no seu interior, de novos centros de tratamento de toxicodependentes. Estas instituições assistenciais funcionam, para muitos dos vizinhos residentes, como atractores, quer de "marginais" cuja presença é obviamente indesejada, quer de criminalidade que receiam ver surgida ou aumentada significativamente. Estas reservas críticas das comunidades vizinhas, que frequentemente antecedem a abertura destas Instituições, habitualmente são depois substituídas por manifestações da sua aceitação. Esta poderá ser favorecida por contactos prévios com representantes reconhecidos das populações, aos quais é importante explicar os objectivos institucionais e o modo de funcionamento das Organizações. Os esperados benefícios potenciais, nomeadamente no que se refere à redução da criminalidade local/regional, pela oferta diversificada de modalidades de tratamento e o contributo destas quanto à promoção da qualidade de vida e da reinserção sócio-familiar, constituem também áreas de esclarecimento que importa relevar, no âmbito daquela interacção sócio-comunitária. Diversos autores advogam que os utentes dos programas de substituição com metadona devem participar do seu desenvolvimento e da sua implementação, reconhecendo-lhes a oportunidade da sua avaliação. Em diversos países, europeus nomeadamente, estão constituídas associações destes utentes, que colaboram estreitamente com as equipas técnicas, apoiam os utilizadores e contribuem nos amplos debates que se realizam sobre tratamentos relacionados com as toxicodependências. No âmbito da prescrição médica de metadona, no contexto da toxicodependência, podemos considerar quatro tipos de programas: 83 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas 2.2.1. Desintoxicação / Desabituação Programas de Tratamento de Desintoxicação/Desabituação Iniciam-se com doses calculadas de metadona, equivalentes ao consumo de droga opiácea e procede-se à sua redução progressiva até zero, geralmente durante três ou quatro semanas. Para evitar que estes programas sejam pervertidos, tem-se proposto que a administração do fármaco ocorra diariamente nas unidades de saúde. Da prática clínica resultou a constatação frequente de dificuldades dos doentes em respeitar o não consumo de heroína ou de outras drogas, incluindo bebidas alcoólicas. Esses consumos que traduzem a manutenção do uso de drogas, podem sujeitar os doentes a riscos acrescidos. 2.2.2. Manutenção Opiácea 2.2.2.1. Programas de Alto Limiar de Exigência Os programas terapêuticos de alto limiar ou de alto nível de exigência obrigam a que os doentes cumpram com critérios claros, que podem incluir: □ Frequência obrigatória de consultas médicas □ Frequência obrigatória de sessões de psicoterapia a Abstinência do uso ilícito de outras substâncias psicoactivas. □ Realização de análises clínicas, incluindo as referentes ao controlo regular dos metabolitos urinários de drogas. a Limitações quanto à acessibilidade ao medicamento a Exclusão dos programas por incumprimento de regras. Em geral, os programas de "alto limiar" caracterizam-se por estarem orientados para a abstinência de opiáceos. Os critérios de admissão que subscrevem são em geral muito restritivos (necessidade de fracassos prévios de outros tipos de tratamento, 84 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas diminuição do consumo de heroína. Contudo, outros autores não concluem por resultados tão animadores e até descrevem não apenas o uso continuado de drogas ilegais por via parentérica, mas também uma tendência crescente e marcada para o consumo de cocaína pelos heroinodependentes em tratamento com o referido fármaco agonista. Apesar dos resultados variados a que nos referimos terem vindo a justificar a realização de novos estudos, tendo em vista a identificação dos principais elementos que se possam relacionar com o êxito ou a eficácia do tratamento, permanece a convicção generalizada, entre clínicos e investigadores, da sua grande utilidade sanitária e da necessidade de continuar a ser potenciada a sua implantação. A eficácia dos programas de manutenção com metadona quanto à diminuição do consumo de opióides ilegais tem sido verificada por numerosos estudos, quer observacionais de seguimento de utentes (Gearing e Schweitzer, 1974; Bale e col., 1980; Simpson e Sells, 1982; Ball e Ross, 1991), quer randomizados controlados, nos quais se comparou a prescrição de metadona com o não tratamento (Gunne e Grõnbladh, 1991) e a administração de metadona com placebo (Newman e Whitehill, 1979; Strain e col. 1993). Determinadas características dos programas de tratamento com metadona, relacionadas com a sua orientação terapêutica, parecem todavia favorecer a retenção em tratamento, como sejam o processo de admissão em tratamento, as doses de metadona prescritas e a duração da intervenção terapêutica. As demoras e obstáculos quanto ao início do tratamento parecem relacionar-se com mais expulsões e abandonos e com consumos mais frequentes de heroína nos primeiros seis meses de permanência nos programas, relativamente às admissões que se processam rapidamente (Bell e cols., 1994). 91 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas Nos Estados Unidos da América, foi demonstrado que o êxito do tratamento era influenciado pelas características que os diferentes programas assumiam, de entre as quais destacamos a diversidade de serviços médicos, psicológicos e sociais agregados e a sua integração no âmbito do acompanhamento terapêutico (Ball e Ross, 1991). Constatações relativas à sua comprovada efectividade têm também contribuído para que, progressivamente, os programas de manutenção com metadona, que se constituem na actualidade como uma alternativa terapêutica fundamental na abordagem terapêutica de alguns toxicodependentes, sejam aceites enquanto outro método de abordagem terapêutica das condutas aditivas a opióides, de que um amplo grupo de toxicodependentes poderá claramente beneficiar. A maior parte dos estudos efectuados sobre a efectividade dos tratamentos com agonista opiáceo (metadona) nas décadas de 70 e 80 evidenciavam o seu êxito segundo critérios que se relacionavam, quer com a diminuição do consumo de drogas ilegais e da criminalidade, quer com o incremento da actividade laboral e da retenção dos toxicodependentes nos respectivos programas terapêuticos. Posteriormente, na década de 90, tornou-se aparente a sua manifesta utilidade quanto ao reduzir da expansão da sida, através da sua capacidade para facilitar a diminuição de comportamentos de risco associados ao consumo de drogas por via parentérica (Yancovitz e col., 1998; Schoenbaum e col., 1999; Chaison e col., 1989; Sorensen e col., 1989; Metzger e col., 1990; Arif e Wester Meyer, 1990). Os programas de manutenção com metadona podem ser consideravelmente diferentes entre si quanto à sua orientação terapêutica e desenho e nem todos se mostram igualmente eficazes quanto aos objectivos a que se propõem, nomeadamente quanto à supressão ou redução do consumo de opióides ilícitos ou à diminuição do risco de infecção pelo vih. 92 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas A análise de custos/benefícios relativa aos programas de substituição com metadona tem concluído pelas vantagens da implementação destes, considerando que é muito mais apropriado abordar os heroinodependentes por esta modalidade de intervenção, que "esquecer" na rua todos aqueles que se mostram desinteressados de qualquer acompanhamento institucional, pelos elevados custos de natureza variada que representam para a comunidade. A maioria dos estudos sobre o tratamento com metadona tem sido realizada nos Estados Unidos. O Instituto Nacional sobre a Adição a Drogas (NIDA), organizou e coordenou diversos estudos sobre os resultados dos distintos tratamentos de manutenção com metadona nos Estados Unidos. São exemplos destes projectos de investigação, o Programa de Informação sobre o Abuso de Drogas (The Drug Abuse Reporting Programme/DARP) que constitui um estudo de seguimento de 12 anos e o Projecto de Investigação de Metadona (The Methadone Research Project - The Ball and Ross Studies) centrado sobre a efectividade do tratamento de manutenção com metadona em vários (6) programas. Em 1994, Farrell e cols, concluíram que os possíveis benefícios conseguidos pelo tratamento com metadona, vão desde o impacto sobre o consumo de opiáceos ilícitos e sobre os comportamentos de risco relacionados com os consumos endovenosos, até à redução das actividades criminais e alterações sociais positivas. Ward e Col. concluíram em 1992 que o tratamento com metadona era efectivo, correspondendo à utilização de doses maiores, retenções mais elevadas e melhores resultados. Os programas de tratamento prolongado produziam melhores benefícios. Segundo aqueles autores, este tratamento apesar de efectivo, não corresponde a qualquer panaceia no âmbito do tratamento de heroinodependentes. Aproximadamente 50% dos doentes abandonariam ou seriam excluídos do programa durante os 13 primeiros meses e uma proporção considerável dos que permaneciam, apresentavam 93 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas consumos reduzidos de heroína ou de outras drogas. Mesmo assim, os resultados seriam positivos quando se comparavam com os relacionados com doentes que não efectuavam o tratamento: grande morbilidade, elevados custos sócio-económicos e mortalidade prematura. Os resultados reportados aos programas de substituição com metadona, não apresentam sempre a mesma magnitude, verificando-se marcadas diferenças quanto à sua efectividade. Assim, Ball e Ross (1991), num estudo abrangendo vários (6) programas de manutenção com metadona nos Estados Unidos da América, constataram marcadas diferenças na capacidade destes programas para diminuir o consumo de opiáceos por via endovenosa, acesso de utilização privilegiado cuja manutenção variava, entre 10% e 57%, conforme os programas. De igual modo, aqueles autores também constataram diferenças notáveis quanto à sua capacidade para promover mudanças nos hábitos de partilha de seringas. Resultados similares apuraram-se no estudo GAO (Parrino, 1993), que verificou variações de 10% a 47% quanto ao consumo de heroína nos pacientes em tratamento por períodos de tempo superiores a seis meses, em 24 programas de manutenção com metadona que estudou. Nos referidos estudos, os diferentes resultados estavam directamente relacionados com a dose de metadona utilizada. Entre os factores correlacionados com resultados satisfatórios dos programas, os autores destacam sobretudo a dosifícação adequada de metadona (60-120mg/dia) e a capacidade daqueles quanto à oferta de um plano terapêutico individualizado e integral, que inclua uma ampla gama de serviços, capaz de responder às necessidades globais dos toxicodependentes. Actualmente, parece claro que a dose de metadona utilizada é um factor fundamental quanto ao atingimento de resultados positivos, no âmbito dos programas de manutenção com metadona, mostrando em geral, os estudos efectuados, que a sua eficácia é dose-dependente quanto ao bloqueio dos efeitos da heroína, que provoca. A 94 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas este propósito, tem-se considerado que a prescrição de doses de metadona inferiores a 60mg/dia é insuficiente para efectuar o referido bloqueio. Paralelamente, outros estudos têm revelado que em doses inferiores a 20mg por dia, os efeitos da metadona não são diferentes do placebo e que para se atingir o efeito terapêutico desejado a sua dose deverá situar-se pelo menos entre os 50mg/dia e os 60mg/dia. Até há bem pouco tempo, a generalidade dos médicos prescritores de metadona esforçava-se por conseguir que os pacientes tomassem as doses mais baixas possíveis. Estudos americanos recentes demonstraram contudo que os resultados destes tratamentos eram consideravelmente melhores quando se usavam doses mais altas, ou seja, as taxas de abandono eram menores e verificava-se menos frequentemente consumo de substâncias ilícitas (Tratamento pela metadona, 1994, Nida, Jean Jacques Deglon). Na sequência das referidas constatações, a dose média diária de metadona prescrita aos toxicodependentes foi aumentada progressivamente, tendo passado dos 40mg para os 80mg. Neste sentido, doses consideradas como adequadas, parece correlacionarem-se positivamente com uma diminuição do consumo de opiáceos ilegais e permanência favorecida dos toxicodependentes nos programas e, ao contrário, doses de metadona tidas por insuficientes, parece correlacionarem-se com consumos mais frequentes de opiáceos ilegais e taxas mais elevadas de abandono do tratamento. Assim sendo, a individualização das referidas doses a adequar a cada toxicodependente, assume uma importância fundamental no contexto deste tratamento. O tratamento não pode considerar-se efectivo se os pacientes abandonam bruscamente as unidades assistenciais, depois das suas admissões ou se são frequentemente expulsos por incumprimento de regras. O tratamento de manutenção com metadona é mais efectivo para os toxicodependentes que permanecem em acompanhamento pelo menos durante um ano, pois que 82% dos que o abandonam 95 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas antes, recaem no consumo endovenoso, durante os 12 meses seguintes, segundo diversos autores. Os benefícios dos programas de manutenção com metadona podem ser optimizados favorecendo a retenção dos utilizadores em tratamento, prescrevendo doses adequadas do fármaco, disponibilizando acompanhamento psicoterapêutico e tratamento para a co-morbilidade psiquiátrica, bem como apoio e suporte social. Diversos estudos de seguimento de utentes no âmbito da intervenção com metadona têm concluído por melhores taxas de retenção quando se utilizam doses altas do referido fármaco (Fisher e Auglin, 1987; Caplehorn e Bell, 1991; D'Aunno e Vaughn, 1992). A retenção depende das características dos toxicodependentes, mas também do tipo de programa disponível (Ball e Ross, 1991). Das características dos utilizadores, que podem fazer presumir ou explicar da permanência e do abandono do tratamento e que têm sido descritas como associadas à retenção, maior ou menor, em tratamento, salientam-se as que se reportam ao sexo, idade, idade início da toxicodependência, situação profissional, grau de escolaridade, antecedentes de tratamento, quer com metadona, quer em comunidade terapêutica, histórias anteriores de consumos de benzodiazepinas, de cocaína ou anfetaminas ou de dependência de álcool e antecedentes de detenção criminal. Constatou-se que os programas de "baixo limiar" são os que conseguem uma maior retenção de utentes em tratamento (M. Torrens; C. Castillo; L. San, 1995). Esta retenção representa um resultado muito importante pois que vários estudos independentes têm demonstrado, que a melhor retenção em tratamento de manutenção com metadona, reduz o risco mais importantemente de contrair e transmitir a infecção por vih em heroinodependentes por via endovenosa. Por isso, tem-se proposto que os programas de manutenção com metadona constituam uma estratégia fundamental para a 96 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas redução da propagação do vih nesta população. Por isso também, a retenção em tratamento, tem constituído uma medida da eficácia destes programas quanto à prevenção do vih e do consumo ilegal. Os tratamentos baseados na prescrição de "baixo limiar" de metadona, melhoram a situação social, a saúde e, particularmente, o estado somático dos toxicodependentes (Rezza, 1992; Christen, 1994, 1996) e os tratamentos melhor estruturados conduzem, comprovadamente, a melhores resultados (McLellan, 1993; Arudt, 1996). Os tratamentos de manutenção com metadona, não estando todavia isentos de riscos e não alterando imediatamente a dependência de opióides, poderão todavia reduzir marcadamente os riscos somáticos desta. A medicação de substituição com metadona tem demonstrado com êxito ser capaz de manter os utentes em tratamento, eliminar ou diminuir consideravelmente o consumo de heroína e reduzir o risco de infecção e transmissão por vih. Existem numerosos indicadores acerca dos efeitos positivos da prescrição de metadona quanto à morbilidade somática e mortalidade (Segest, 1990; Bali, 1991; Bossong, 1989). Os tratamentos de substituição reduzem a frequência das infecções por vih (Bornemann, 1996). A abordagem farmacológica da heroinodependência com aquele agonista opiáceo, tem mostrado também a sua efectividade quanto ao melhorar do estado de saúde mental e físico, da qualidade de vida daqueles utentes e seus familiares e quanto à redução da criminalidade associada às condutas aditivas, que assim se torna não tanto importante e por isso, menos significativa. A manutenção com metadona constitui um tratamento efectivo relativamente à dependência de heroína. Tem demonstrado diminuir claramente o consumo ilícito de opiáceos, as mortes por sobredosagem de opiáceos e a transmissão do vih, diminuindo a 97 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas frequência dos consumos endovenosos e a partilha de material de injecção. Os programas de manutenção com metadona reduzem significativamente o risco de morte súbita por todas as causas, incluindo o abuso de heroína, relativamente aos toxicodependentes que não participam deste tratamento. Os referidos programas têm demonstrado também, diminuir a actividade criminal associada e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, promovendo alterações positivas da sua saúde e potenciando o emprego e o funcionamento social. Dos programas de substituição com metadona tem resultado um impacto positivo a nível da saúde pública. Relativamente à duração do tratamento, Hubbard e cols. (1989), referiram que o tratamento a longo prazo constitui o melhor preditor de êxito. Sympson (1981) demonstrou que os tratamentos de duração inferior a três meses são comparáveis a ausência de tratamento no que aos resultados se refere. Bail e Ross (1991) verificaram contínuas melhorias quanto à incidência de consumos endovenosos ao longo de vários anos (4) de tratamento, apoiando a eficácia dos tratamentos prolongados. Relativamente à relação entre tempo de tratamento com metadona e prevalência de vih, alguns estudos observaram uma maior incidência daquela infecção nos toxicodependentes que tinham permanecido em tratamento até um ano, relativamente àqueles que se mantiveram em acompanhamento durante vários anos (Bourne, 1988); Nathan e Karan, 1989). Por isto, os utentes devem manter-se em tratamento de substituição com metadona enquanto houver vantagens nisso. Isto é, o programa de substituição deve manter-se tanto tempo quanto o utente se beneficie dele, enquanto o toxicodependente se encontre em situação de risco de recaída quanto ao consumo de heroína, não se registem efeitos secundários importantes e enquanto os técnicos envolvidos no seguimento considerem adequando (Parrino, 1993). A interrupção involuntária, repentina ou por períodos curtos de tempo, da prescrição de opióide, pode revelar-se perigosa. Diversos estudos têm demonstrado que, 98 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas relativamente à prescrição de metadona, a sua interrupção precoce ou repentina, depois de um curto período de tratamento, conduz frequentemente à recaída do consumo ilegal (Newman, 1979). A decisão de suspender o tratamento com metadona deve ser antecedida de uma avaliação detalhada do risco de recaída. Alguns investigadores têm concluído que o processo de neuro-adaptação que ocorrerá no cérebro na decorrência de períodos prolongados de consumo de opiáceos, poderá ser de difícil reversão. Modificações subtis do próprio sistema endorfínico, podem também constituir um factor que contribua para a recaída natural da dependência de opiáceos (Newman, 1998). Estudando a literatura científica (Ladewig 1987; Fuchs, 1989; Gmur, 1989), constata-se que praticamente não existem parâmetros predicativos acerca do êxito prospectivo dos tratamentos com metadona. Factores como tentativas fracassadas de desintoxicação anteriores, idade e ocupação laboral, não parece deverem constituir-se como razões científicas fundamentais para determinar as indicações para tratamento de substituição. Prescrever metadona apenas aos toxicodependentes com história de tratamentos falhados, tais como outras restrições gerais, não têm fundamento científico e podem revelar-se perigosas (Grõnbladh, 1984). A politoxicomania e o consumo excessivo de álcool não constituem contraindicações para a implementação de tratamentos baseados em opióides. Os toxicodependentes consumidores de álcool e opióides, necessitam especialmente de tratamentos de longa duração, porque possuem um maior risco de contrair cirrose hepática (Novick, 1986, 1993). A dependência de opióides constitui o único critério científico estabelecido para a prescrição de metadona ou outro opióide a um toxicodependente. De acordo com os fundamentos científicos que se conhecem, não existe uma única opção de tratamento para todos os toxicodependentes (Fuchs, 1995). Também pelas investigações disponíveis, não está 99 Intervenção Sobre o Consumo de Drogas demonstrado que os tratamentos orientados para a abstinência, sejam superiores aos de manutenção com opióides, nomeadamente metadona. Muitos heroinodependentes não apenas consomem heroína, mas também cocaína, sendo por isso considerados politoxicodependentes. Os opióides atenuam os efeitos desagradáveis da cocaína. O consumo de cocaína em dependentes de opióides intravenosos verifíca-se com uma frequência elevada, que alguns estudos reportam a 50%. Determinados fármacos, como as benzodiazepinas (geralmente flunitrazepan) são utilizados por muitos opióidodependentes que usam cocaína, como terceira droga, porque estes fármacos também podem minimizar os efeitos desagradáveis da cocaína. O consumo excessivo de álcool é frequentemente causa de morte súbita de heroinodependentes, porque agrava a depressão respiratória e os vómitos, podendo provocar asfixia por aspiração, em comas alcoólicos. A depressão respiratória potenciase pelo uso concomitante de opióides, benzodiazepinas e álcool. Não existe tolerância cruzada entre aquelas substâncias. Geralmente, nas situações de morte súbita em toxicodependência, a causa não é apenas representada por uma sobredose de opióides, mas também intervêm as benzodiazepinas e o álcool, frequentemente. A politoxicomania prolongada, agrava pois o prognóstico dos dependentes de opióides. xxx 100 Enunciado de Questões relevantes quanto ao esclarecimento, a que nos propusemos de trajectórias individuais que, no decurso do tratamento com metadona, definimos previamente, quer pelo consumo, pontual ou mantido das substâncias psicotrópicas indicadas, quer pela sua abstinência sustentada. Tendo em vista o objectivo do nosso trabalho, estudamos a personalidade dos toxicodependentes a efectuar tratamento com metadona no CAT Ocidental do Porto, no que se refere às sua características, considerando a não existência de um seu modelo único referente às perturbações aditivas e procuramos um conhecimento do funcionamento psicológico da referida população. Devido à frequente associação das toxicodependências com co-morbilidade psiquiátrica, procedemos, junto da mesma população, à pesquisa de sintomas psicopatológicos que, como é conhecido, não raramente se apresentam atenuados pela própria dependência. Acreditamos que a referida dimensão avaliativa, poderá constituir-se como uma mais valia do presente trabalho de investigação, não apenas porque esta vertente de análise não tem sido, até ao presente, ainda incluída nos escassos estudos de avaliação de programas com metadona realizados em Portugal, mas também pela orientação das estratégias terapêuticas, que poderá recomendar. 107 Construção de uma Bateria de Avaliação II. CONSTRUÇÃO DE UMA BATERIA DE AVALIAÇÃO A bateria de avaliação que organizamos teve como principal preocupação o adquirido dos trabalhos empíricos efectuados sobre programas de substituição opiácea com metadona. Nesse sentido, procedemos a uma pesquisa bibliográfica seleccionada, que consultamos através das clássicas bases de dados, Medline e Psyclit, utilizando as palavras-chave:metadona, metadona/preditores, metadona/recaída, metadona/tratamento e metadona/follow-up. Completamos a referida pesquisa pela consulta da revista Toxicodependências", única publicação científica que em Portugal se dedica, desde 1995 e quadrimestralmente, em exclusivo, ao fenómeno das toxicodependências e que constitui também o meio privilegiado de divulgação de trabalhos por parte dos profissionais que dedicam a sua actividade à problemática das condutas aditivas. Daquela pesquisa bibliográfica analisámos, a partir das bases de dados referidas, um total de 83 estudos envolvendo um universo de 86.828 sujeitos. Quanto à revista "Toxicodependências", através do seu serviço editorial, seleccionamos primeiramente a totalidade dos artigos publicados (9), a partir do indicador "metadona" e privilegiamos depois, considerando o objecto da nossa investigação, os estudos (4) que se reportando especificamente ao seguimento de toxicodependentes (388 sujeitos) no âmbito do tratamento de substituição opiácea com metadona, atendiam particularmente, quer às características dos seus utilizadores, quer à avaliação de resultados desta modalidade de intervenção terapêutica. A partir da exploração bibliográfica referida que reportamos aos 27 anos posteriores a 1975, procedemos à caracterização dos explicitados objectivos e resultados dos estudos que referenciamos e organizamos a esse propósito respectivamente, as tabelas I e II seguidamente indicadas, em função dos conteúdos que abordavam e que dispusemos em subcategorias. 108 Construção de uma Bateria de Avaliação Categoria Subcategoria N° Artigos % Conteúdos do texto "Objectivos" Aderência / Retenção 17 20 Conteúdos do texto "Objectivos" Consumos Ilícitos 18 22 Conteúdos do texto "Objectivos" Consumos de Álcool 9 11 Conteúdos do texto "Objectivos" Características Pré-Tratamento 17 17 Conteúdos do texto "Objectivos" Preditores 23 28 Conteúdos do texto "Objectivos" Co-morbilidade / Psicopatologia 15 18 Conteúdos do texto "Objectivos" Características dos Programas 5 6 Conteúdos do texto "Objectivos" Dosagem de Metadona 4 5 Conteúdos do texto "Objectivos" Risco HIV / HCV 5 6 Conteúdos do texto "Objectivos" Criminalidade 6 7 Conteúdos do texto "Objectivos" Mortalidade / Overdoses 2 2 Tabela I - Conteúdo dos Objectivos. Categoria Subcategoria N° Artigos % Conteúdo do texto "Conclusões" Aderência / Retenção 21 25 Conteúdo do texto "Conclusões" Consumos Ilícitos 23 28 Conteúdo do texto "Conclusões" Consumos de opióides 22 27 Conteúdo do texto "Conclusões" Consumos de cocaína/outros 46 55 Conteúdo do texto "Conclusões" Consumos de cocaína 23 28 Conteúdo do texto "Conclusões" Consumos de Alcool 12 14 Conteúdo do texto "Conclusões" Características Pré-Tratamento 36 43 Conteúdo do texto "Conclusões" Preditores 28 34 Conteúdo do texto "Conclusões" Co-morbilidade / Psicopatologia 17 20 Conteúdo do texto "Conclusões" Características dos Programas 8 10 Conteúdo do texto "Conclusões" Dosagem de Metadona 15 18 Conteúdo do texto "Conclusões" Risco HIV / HCV 11 13 Conteúdo do texto "Conclusões" Criminalidade 11 13 Conteúdo do texto "Conclusões" Mortalidade / Overdoses 4 5 Conteúdo do texto "Conclusões" Resultados / Emit's 18 22 Tabela II - Conteúdo das Conclusões. 109 Construção de uma Bateria de Avaliação Pela abordagem bibliográfica a que nos referimos, verificámos quais as variáveis que em vários estudos emergiam como significativas para a caracterização da população alvo do tratamento com metadona e a partir daí, construímos a seguinte bateria de avaliação que, inclui também, para além de uma grelha de caracterização dos sujeitos e de um conjunto de instrumentos estandardizados, outras variáveis que nos estudos seleccionados se revelaram de valor clínico. 1. Grelha de Caracterização a) Elementos sóciodemográficos: idade, sexo, estado civil, escolaridade, situação profissional, residência / coabitação, posição na fratria, parentalidade, integração sócio-familiar, autonomia (económica, habitacional) e detenções. b) Consumos: idade de início de consumo de substâncias psicoactivas, incluindo tabaco e álcool, consumos co-ocorrentes verificados aquando da admissão no programa de metadona; quantidade de heroína / dia , via (s) de administração utilizada(s), antiguidade do consumo de heroína, toxicodependência ( incluindo alcoolismo) em familiares ( pais, irmãos e cônjuge / companheiro(a)). c) Tratamentos Efectuados: 1. Antes da admissão dos utentes no programa de metadona do CAT Ocidental do Porto: desabituação (domiciliária; institucional), prevenção de recaída com naltrexona, substituição com metadona (prescrição médica; auto-medicação), internamento em comunidade terapêutica. 2. Aquando da entrada dos sujeitos naquele programa de tratamento: substituição com metadona (prescrição médica através de outra instituição; auto-medicação). 110 Construção de uma Bateria de Avaliação d) Co-morbilidade orgânica: 1. Estudo serológico relativamente aos vírus das hepatites B, C, Delta e da imunodeficiência humana (HIV). 2. Instrumentos Estandardizados de Auto-Avaliação a) Michigam Alcoolism Screening Test (M.A.S.T.); b) Eysenck Personality Inventory (E.P.I.); c) Inventário Clínico de Auto-Conceito de A.Vaz Serra; d) Inventário de Avaliação Clínica de Depressão de A.Vaz Serra; e) Symptom Ckecklist-90R (SCL-90R); f) Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade, de Zung. 3. Outras Variáveis Analisadas a) Análises de urina efectuadas pelos sujeitos durante o estudo para pesquisa de metabolitos de heroína e cocaína; b) Consultas realizadas na Instituição; c) Tempo de tratamento com metadona: 1. até à Ia passagem dos instrumentos de auto-avaliação; 2: até à 2a passagem dos instrumentos de auto-avaliação. d) Doses de metadona prescritas: 1. aquando da admissão no programa; 2. na Ia passagem dos instrumentos de auto-avaliação; 3. na 2a passagem dos instrumentos de auto-avaliação. 111 Objectivos do Estudo III. OBJECTIVOS DO ESTUDO A presente investigação consiste na avaliação das características discriminativas dos sujeitos em programa de metadona apresentando consumos de substâncias psicoactivas no decorrer do referido tratamento e sem consumos daqueles produtos, durante a mesma intervenção terapêutica. 112 Variáveis em Estudo IV. VARIÁVEIS EM ESTUDO Considerando os objectivos do estudo, os dados que recolhemos de outros trabalhos empíricos já realizados a que nos reportamos anteriormente e a nossa prática profissional, seleccionamos as seguintes variáveis que nos pareceram melhor ajustar-se aos propósitos desta investigação: 1. De Critério Constituímos a medida, "emites positivas", no que se refere à pesquisa de metabolitos de heroína e cocaína, realizadas durante os seis meses em que decorreu o estudo, como a variável de critério, relativamente à formação de 2 grupos de sujeitos que definimos respectivamente, como de consumidores e de não consumidores, daquelas substâncias psicoactivas, em função dos resultados, positivos ou negativos, das referidas análises. Para a constituição dos referidos grupos populacionais, definimos como seu critério organizador, um valor arbitrário de 0.20 (d.p. = 2.5) de emits positivas como valor de corte desta variável, para o índice que reportamos, para cada um dos sujeitos, ao total das análises de urina que efectuou. 2. Outras Formados que foram os grupos indicados (consumidores: 53 sujeitos; não consumidores: 42 sujeitos), importou-nos a sua comparação, pelo que, para esse efeito, optamos pelo estudo das dimensões que indicamos: a) Características pré-tratamento dos sujeitos; b) Medidas dos testes de auto-avaliação aplicados; c) Tempo de tratamento em metadona desde a admissão e até à saída do estudo; d) Dose de metadona prescrita; e) Total de consultas relativamente a cada sujeito. 113 V. METODOLOGIA Metodologia Neste capítulo, referir-nos-emos aos instrumentos que aplicamos e aos procedimentos que utilizamos e relativos quer á sua implementação, quer á codificação e recolha dos dados amostrais. Tendo-nos proposto analisar as características psicológicas dos toxicodependentes em programa de substituição por metadona, tendo em consideração o facto de alguns desses indivíduos consumirem heroína e cocaína no decurso do referido tratamento e considerando também o nosso propósito de avaliar as características da interacção que estes mantêm, não só com a Instituição onde decorre o tratamento, mas também com o próprio programa terapêutico, decidimos efectuar o nosso estudo no C.A.T. Ocidental do Porto. Esta opção que fizemos relacionou-se com motivos de natureza operacional pois que é nesta Instituição que exercemos a nossa actividade profissional. Desse modo, admitimos que ficaria facilitada a acessibilidade á população de toxicodependentes que haveria de constituir a nossa amostra. Este aspecto pareceunos de relevar considerando, quer as dificuldades que antecipávamos quanto á abordagem do referido agregado populacional, no que se refere a algumas das suas naturais características particulares, quer os prazos legais de entrega deste trabalho. Da suposição que fizemos quanto àqueles obstáculos a ultrapassar, haveríamos de ter a indesejada confirmação no momento da recolha dos dados amostrais, que desenhamos segundo um formato longitudinal que incluiu dois momentos de análise, intervalados de seis meses. A sua conclusão, tornar-se-ia retardada pela natureza dos sujeitos que por vezes não se mostraram desde logo disponíveis, quer para o seu envolvimento inicial na investigação, para que foram convenientemente solicitados, através de convocatória individual prévia, expressamente planeada para esse efeito, quer depois para o completar da sua participação, quando estava decorrido o intervalo de tempo que estabelecemos. 114 Metodologia Da avaliação dos sujeitos a que procedemos no âmbito da nossa investigação, importou-nos não apenas um conhecimento "geral" sobre as suas respectivas características, quer de personalidade ao nível das suas estruturastraços, quer do seu funcionamento psicológico, mas também sobre a existência potencial de sintomas de psicopatologia. Para além da avaliação referida, interessou-nos proceder, ao diagnóstico biopsicossocial relativamente ao consumo de bebidas alcoólicas, que quantificamos em termos de álcool puro ingerido por dia, para cada um dos elementos do estudo e á sua categorização respectiva em bebedores alcoólicos, limite e ajustados. Para o efeito, solicitamos aos sujeitos que estudamos, a sua própria análise do papel que o álcool desempenhava nas suas vidas e que nos fornecessem informações acerca de tratamentos anteriores, relacionados com o consumo de álcool. De igual modo, requeremos-lhes que nos descrevessem os seus problemas associados com o uso desta substância. 1. Instrumentos 1.1. Instrumentos de Auto-avaliação Dos objectivos da avaliação psicológica a que nos propusemos e do contexto particular da investigação em que aquela se inscreveu, dependeu a escolha que fizemos dos instrumentos estandardizados de auto-preenchimento, que nos pareceu oportuno utilizar. Para a selecção destas ferramentas, importou-nos igualmente, para além da sua disponibilidade, a sua compreensibilidade e aplicabilidade, propriedades que nos pareciam facilitadoras dos nossos propósitos. As provas psicométricas que aplicámos constituíram-se como sinalizadores respectivamente, da entrada dos sujeitos no estudo e da sua saída, quando foram repetidas aos mesmos indivíduos, seis meses depois. Para o estudo da personalidade, optámos pelo Eysenck Personality Inventory (E.P.I.). A preferência que demonstramos por este inventário considerou, quer a 115 Metodologia utilidade reconhecida por diversos autores, da abordagem bidimensional básica (neuroticismo/ estabilidade emocional e extroversão/ introversão), proposta por Eysenck no estudo da personalidade, quer a sua aplicação em estudos já realizados no âmbito do tratamento de toxicodependentes com metadona (Gordon, D. W., 1974) e a sua fácil compreensibilidade, mesmo por parte de indivíduos de menor grau de cultura e de instrução. O Eysenck Personality Inventory (E.P.I.) é um inventário de personalidade criado por H.J.Eysenck e Sybil B.G. Eysenck, com o objectivo de medir as dimensões da personalidade Neuroticismo-Estabilidade Emocional e Extroversão-Introversão, frequentemente designadas apenas por Neuroticismo e por Extroversão, a fim de facilitar os aspectos descritivos do teste. Para cada uma das dimensões referidas admite-se, todavia, que o indivíduo se possa localizar num dado ponto dessa dimensão e, consoante o lugar que ocupa, há a possibilidade de ser considerado um introvertido de neuroticismo baixo ou elevado, o mesmo acontecendo com a extroversão. Considera-se que um introvertido é um indivíduo voltado para o mundo interior e subjectivo, enquanto que o extrovertido se encontra atento ao mundo exterior e objectivo. O introvertido é descrito como"um indivíduo retraído e sossegado, introspectivo, habitualmente reservado e reticente, excepto com amigos íntimos. Estabelece adiantadamente planos para o futuro e não confia no impulso do momento. Não gosta de excitação, toma os acontecimentos da vida diária com a devida seriedade e prefere levar uma forma ordenada de vida. Mantém os seus sentimentos sob um controlo estrito, raramente se comporta de forma agressiva e não perde o seu domínio com facilidade. É de confiança, um pouco pessimista e dá grande valor aos padrões éticos." 116 Metodologia Estes sete itens não têm valor investigacional, dado o seu número reduzido não permitir confiança na fiabilidade e sensibilidade das variáveis que estudam. São itens com interesse para o uso clínico desta escala, mas discutíveis na investigação. Cotação: Automática: de 1 a 5 pontos por item. Manual: de 0 a 4 pontos por item e agrupamento dos itens de acordo com as 9 categorias indicadas. Considera-se o score de 2 como valor crítico indicador de patologia, sendo considerados como patológicos os resultados superiores a este. O IACLIDE constitui uma escala de tipo Likert que é formada por 23 questões diferentes que se referem a perturbações de quatro tipos distintos: biológicas, cognitivas, interpessoais e de desempenho de tarefa e significam a relação que o indivíduo deprimido estabelece com o corpo, consigo próprio como pessoa, com os outros e com o trabalho. Cada um dos sintomas que este inventário apresenta encontra-se subdividido em cinco questões que traduzem uma gravidade progressivamente crescente e têm implícita a possibilidade de uma única escolha. À primeira, corresponde um valor mínimo de zero, representativo da inexistência de qualquer perturbação e à última um valor de quatro, tradutor da gravidade máxima atingida pela queixa. Esta queixa foi construída partindo do pressuposto de que a gravidade de uma depressão varia em função do número de sintomas assinalados e da intensidade que atingem e é denominada por "Inventário" pela possibilidade que oferece de permitir obter mais do que uma pontuação global, com interesse clínico. Efectivamente, por um programa informático que os autores deste instrumento criaram, é possível obter 123 . Metodologia automaticamente: o valor da nota global e a classificação do caso em leve, moderado ou grave; os valores das médias dos grupos de sintomas biológicos, cognitivos, interpessoais e de desempenho de tarefa; um gráfico representativo da intensidade de cada um dos agrupamentos assinaladas, ficando o observador com a possibilidade de visualizar em que área de funcionamento o seu doente sente maiores dificuldades; o conhecimento dos valores dos factores de depressão em cada doente e o grau de incapacidade para a vida em geral, para o trabalho, vida social e vida familiar previsíveis para o sujeito cujos valores do IACLIDE são introduzidos. O valor de 20 para a nota global do IACLIDE representa o ponto de corte entre indivíduos normais e deprimidos. Para os casos de depressão leve, moderada ou grave, os valores estabelecidos para aquela pontuação variam respectivamente entre 20 e 34 e entre 35 e 52, ou são superiores ou iguais a 53. Tendo em vista avaliar a ansiedade-estado dos sujeitos que constituíram a amostra populacional do nosso estudo, concluímos pela oportunidade da utilização que fizemos da Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade, de Zung, considerando que este instrumento de medida é de uso prático e fácil manejo, possibilita o fornecimento de informações sobre variáveis de que apenas o próprio sujeito é conhecedor, não carece de pessoal especialmente treinado para a aplicar, leva pouco tempo a ser preenchida, avalia-se com facilidade (Zung, 1979) e permite registar para o mesmo indivíduo, as variações nos componentes cognitivo, vegetativo, motor e do sistema nervoso central, da ansiedade. Zung, ao construir este instrumento de medida de ansiedade baseou-se num critério clínico, correspondente aos sinais e sintomas usualmente apontados em livros de psiquiatria considerados de referência. Teve em conta as principais manifestações de ansiedade e construiu assim uma escala de auto-avaliação, formada por vinte questões diferentes. A tradução portuguesa foi feita pelos autores, Emanuel Ponciano, Adriano 124 . Metodologia Vaz Serra e João Relvas, procurando respeitar as questões originais adequadas dos termos usualmente registados durante as entrevistas clínicas, com doentes portugueses (Psiquiatria Clínica, 3(4), pp. 191-2002, 1982; Psiquiatria Clínica, 3(4), pp. 203-213, 1982). As perguntas foram elaboradas de acordo com registos dos próprios doentes e passou a ser utilizada a forma considerada mais representativa a partir dos exemplos colhidos. Com o fim de evitar que o doente fosse influenciado por uma tendência particular de resposta, algumas das questões foram ordenadas de forma sintomatologicamente positiva e outras de maneira negativa, em função do seu uso e conveniência. Foi decidido ainda que a cada sintoma deveria ser dada a possibilidade de várias colunas de resposta, a fim de que um doente não escolhesse sistematicamente a coluna do meio ou de um dos lados. Ao responder à escala, é pedido a cada indivíduo que avalie cada sintoma como estando presente em quatro termos quantitativos: nenhuma ou raras vezes, algumas vezes, uma boa parte do tempo e a maior parte ou a totalidade do tempo. A cada resposta é atribuído o valor 1, 2, 3 e 4, tendo em conta a ordenação, num sentido ou noutro, da própria questão. Quanto menos ansioso está o indivíduo, menor é a pontuação da escala e, naturalmente, quanto mais ansioso, maior se torna o número de pontos obtidos. A escala vai, assim, de uma pontuação mínima de 20, até um valor máximo de 80. Podemos aceitar que acima de 37 há fortes suspeitas de dado indivíduo andar ansioso. Os valores de 40 e superiores tornam-se suspeitos de corresponderem a manifestações seguras de ansiedade-estado. Dividindo a pontuação total obtida pelo valor máximo de 80 e multiplicando por 100, obtém-se um índice que manifesta o grau de ansiedade da pessoa. 125 Metodologia A escala procura registar, como se disse anteriormente, quatro componentes de ansiedade, de natureza cognitiva, vegetativa, motora e do Sistema Nervoso Central. O componente cognitivo é constituído pelas questões 1, 2, 3, 4 e 5, sendo o valor máximo deste componente de 20 pontos. O componente vegetativo é formado pelas questões que vão desde a 10 até à 18, inclusive e o seu valor máximo é de 36 pontos. O componente motor é composto das questões 6, 7, 8 e 9, sendo o seu valor máximo 16 pontos. O componente do Sistema Nervoso Central está representado apenas por duas questões, a 19 e a 20, a que corresponde um valor máximo de 8 pontos. Na sequência do que antes referimos quanto à avaliação, a que também procedemos, do consumo de bebidas alcoólicas e tendo em vista os objectivos que a seu propósito enunciámos, optamos pela administração da medida de auto-relato que o Michigan Alcoholism Screening Test (M.A.S.T.) constitui. Este questionário consiste de 25 perguntas de fácil administração, a cujas respostas é atribuída uma cotação diferenciada de zero a cinco, de acordo com a maior ou menor discriminação que revelam em relação ao problema alcoolismo. Às respostas consideradas altamente discriminativas é atribuído um valor de 2 e às outras um valor de 1. As respostas afirmativas às questões 9, 20 ou 21 são consideradas diagnosticas, sendo-lhes atribuído um valor de 5 pontos. Quando o M.A.S.T. apresenta um valor global igual ou inferior a 3, o indivíduo é considerado não alcoólico. Se se obtém um somatório de 4, o alcoolismo torna-se sugestivo. Se aquele valor é igual ou superior a 5, é indicativo de que o sujeito em questão será alcoólico. 126 Metodologia 1.2. Outros Instrumentos Como refere Manita (2002): "Em Portugal são escassos os instrumentos de avaliação específicos para a área das toxicodependências... Se o panorama não é positivo no que diz respeito aos "instrumentos de avaliação geral", ele revela quase um "deserto" no que se reporta a instrumentos orientados especificamente para a avaliação de dimensões da toxicodependência.... à excepção de uma ou outra versão experimental... é praticamente impossível encontrar em Portugal instrumentos de avaliação devidamente adaptados (ou construídos de raiz)... " Atendendo ao exposto, à pesquisa bibliográfica que efectuamos e à nossa prática clínica no que se refere ao acompanhamento de toxicodependentes e no sentido de procedermos à caracterização dos sujeitos aquando da sua entrada no programa de substituição com metadona do CAT Ocidental do Porto, decidimo-nos pela elaboração de um instrumento de recolha de informação, que procuramos obter através da consulta individualizada dos respectivos processos clínicos. Do referido instrumento, fizemos constar, especificadamente: • Questões de identificação geral, incluindo itens como os números do processo clínico e de ordem que atribuímos relativamente ao presente estudo e datas de admissão, na Instituição e no programa de tratamento com metadona. • Dados sociodemográficos dos quais incluímos parâmetros referentes à idade, sexo, estado civil, grau de escolaridade, situação profissional, residência/cohabitação, fratria, parentalidade, integração (familiar, em grupos de consumidores e em grupos de não consumidores) e autonomia (económica e habitacional). Para a caracterização do estado civil, consideramos as subcategorias de solteiro, casado/junto, divorciado/separado e viúvo; relativamente ao grau de 127 Metodologia escolaridade obtido, definimos como seus itens: a) ensino básico: 1.° ciclo (1.74.a classe); 2.° ciclo (5.° e 6.° anos); 3.° ciclo (7.°. 8.° e 9.° anos); b) ensino secundário: 10.° ano; 11.° ano e 12.° ano; c) ensino superior e d) analfabetismo; No que à situação profissional se referia, admitimos como subcategorias as de estudante, empregado, desempregado, reformado/pensionista e outra; relativamente à residência/co-habitação, interessando-nos saber com quem viviam os sujeitos, pelo que definimos a sua subcategorização não exclusiva segundo os itens: mãe; pai; cônjuge/companheiro (a); irmãos; filhos; outros familiares; não familiares e sozinho; das fratrias interessou-nos conhecer da eventual existência de irmãos dos sujeitos, bem assim como da posição ocupada por estes nos agrupamentos que aquelas representam; no que se refere à parentalidade (descendentes), a integração e autonomia, utilizamos como suporte metodológico para a inscrição posterior dos respectivos resultados a elaboração que dicotomizámos das questões tipo sim/não que a esse propósito incluímos. • Dados clínicos sobre o consumo de tóxicos, elaborando para o efeito três tabelas pelas quais tentámos desenhar a história toxicológica, quer passada, quer actual, dos sujeitos, quando admitidos no tratamento com metadona. Quanto à primeira, quisemos saber da idade da primeira utilização, para as substâncias que considerámos (haxixe, heroína, cocaína, anfetaminas, benzodiazepinas e outras substâncias não indicadas na tabela correspondente). Relativamente à segunda (história toxicológica actual), interessou-nos conhecer a antiguidade (em anos) do consumo de heroína, as suas quantidades consumidas, em média e por dia (g/dia), segundo os registos baseados nos relatos dos sujeitos, os consumos de outras substâncias 128 Metodologia que lhe estivessem eventualmente associados (haxixe, cocaína, anfetaminas, benzodiazepinas, álcool ou outra), e as vias de administração utilizadas (fumada, endovenosa, fumada e endovenosa, nasal e oral). • Tratamentos verificados ou não anteriormente e na actualidade, descriminando o seu tipo quando existiram ou existiam. Dos eventualmente realizados no passado, importou-nos a desabituação ocorrida em contexto, quer domiciliário, quer institucional, a prescrição médica de antagonistas e ou de agonistas opiáceos (naltrexona e metadona), o internamento em comunidade terapêutica e a auto-medicação com metadona. Aquando da entrada dos sujeitos no programa de substituição com metadona do CAT Ocidental do Porto, interessou-nos também conhecer da existência ou não, quer dum tratamento de substituição já em curso, estabelecido e medicamente prescrito, quer de auto-medicação com metadona. • Dados clínicos sobre patologia infecto-contagiosa que referenciámos à serologia para o vírus da imunodeficiência humana (vih), hepatites B, C e Delta e sífilis (vdrl e tpha) e que registámos num quadro que nos permitisse saber da existência ou não dos correspondentes testes e os seus respectivos resultados. • Elementos relativos à existência ou não do consumo, quer de substâncias ilícitas, quer de álcool em quantidades que os sujeitos tivessem considerado como excessivas, nos seus familiares mais directos (pais e/ou irmãos) e na esposa/companheira(o), quando eram casados ou viviam maritalmente. • Referências à história criminal no que importava à verificação ou não no passado, de detenções em estabelecimentos prisionais. • Outros dados, relativos ao número total de consultas efectuadas no CAT Ocidental do Porto, até à admissão no programa de tratamento com 129 Metodologia metadona, ao tempo decorrido (em semanas) entre a admissão na Instituição e o início do tratamento de substituição e à dose de metadona inicialmente prescrita. Aquando da aplicação dos testes estandardizados de auto-avaliação que anteriormente referimos e através de outro instrumento de auto-preenchimento que criamos, actualizamos a informação de natureza sócio-demográfica, considerando os itens: idade, estado civil, escolaridade, residência/ coabitação e situação profissional. Relativamente a este último domínio, inscrevemos como possibilidades que admitimos, as de estudante, reformado/pensionista, curso de formação profissional (frequência), empregado e desempregado. Procurámos ainda, complementarmente, caracterizar o trabalho, quando existia, em termos de estável ou temporário/irregular e saber do tempo de verificação da situação de ocupação profissional (<lmês; l-6meses; >6meses). Para as situações de desemprego, importou-nos de igual modo saber do tempo em que o mesmo se verificava (<lmês; l-6meses; 7-12meses; >12meses). Pelo referido instrumento pretendemos também conhecer dos hábitos dos utentes quanto ao consumo de bebidas alcoólicas e de tabaco, substâncias relativamente às quais procurámos desenhar o seu correspondente perfil toxicológico. Assim, através de questões abertas que formulámos, procurámos conhecer as idades relativas, quer ao seu início experimental, quer ao seu consumo regular e por questões fechadas, pretendemos a disponibilização de informação acerca do seu consumo na actualidade. No que ao tabaco se refere e quando as respostas eram afirmativas, perguntámos pelo número de cigarros fumados, por dia. No que se relacionava com as bebidas alcoólicas e quando se verificava a confirmação do seu consumo, interessou-nos também saber de que modo o mesmo ocorria (diariamente; fins-de-semana; ocasionalmente) e quando o utente se referia como abstémio, procurámos descriminar o tempo (em semanas, meses ou anos) 130 Metodologia em que esse estado se verificava. Para a avaliação do consumo de álcool, quando este ocorria, apresentámos um quadro onde constavam diversos tipos de bebidas alcoólicas, a que fizemos corresponder, graficamente, diversas volumetrias/quantidades, tendo em vista proceder depois, à medição de álcool puro ingerido, por dia, pelos sujeitos, em função dos registos que efectuavam no citado quadro. Para esse efeito, utilizámos uma tabela padronizada de correspondência das diferentes gramagens de álcool puro, em função da natureza e quantidade das diversas bebidas consumidas, referência material esta que solicitámos ao Centro Regional de Alcoologia do Porto e que consta do Documento "Horizontes da Bebida e do Beber" (Coutinho, Jorge; Morais, Carlos; Salgadinho, Maria José e Marques, José), elaborado no âmbito do Programa Horizon (Porto, 1995). Para além dos registos indicados a que procedemos, recolhemos outros dados amostrais através da pesquisa que efectuamos dos processos clínicos. A este propósito verificamos, relativamente a cada um dos sujeitos, os totais de consultas realizadas no CAT Ocidental do Porto, nos referidos dois momentos de análise do estudo (Tl e T2), as doses de metadona que então estavam prescritas, o seu tempo de permanência no tratamento com metadona, reportado, à sua saída do estudo e as análises de amostras de urina, referentes à pesquisa de metabolitos de heroína e cocaína, efectuadas durante o tempo de seis meses em que decorreu a sua participação no estudo. 2. Procedimentos A população estudada foi seleccionada com base nos utentes que recorreram à consulta do CAT Ocidental do Porto e que foram admitidos no programa de tratamento de manutenção com metadona daquela Instituição, no período compreendido entre Abril de 1999 e Setembro de 2002. Nesse sentido, conceptualizámos um estudo longitudinal cujo início foi assinalado pela administração de vários instrumentos de auto-avaliação, 131 Metodologia sendo o fim da investigação sinalizado por nova apresentação, que se repetiu, dos mesmo meios de avaliação. Para além da caracterização dos sujeitos a que procedemos aquando da sua admissão no programa de tratamento (TO), a colheita de dados foi assim estabelecida ao longo de dois tempos: Tempo 1 (Tl) correspondendo à primeira aplicação dos instrumentos auto-avaliativos e Tempo 2 (T2), passados seis meses da entrada dos sujeitos no estudo, a que correspondeu a segunda passagem dos referidos instrumentos. Nos dois tempos referidos, foi também apresentado um breve inquérito referente, quer à caracterização sócio-demográfica dos sujeitos que se actualizou, quer ao seu consumo de bebidas alcoólicas e de tabaco. Antes do seu preenchimento, os utentes foram informados acerca, quer da natureza da investigação, dos seus direitos de anonimato e de confidencialidade, da liberdade que lhes era reconhecida quanto ao aceitar ou recusar participar ou mesmo abandonar a investigação, quer acerca de todas as questões que colocaram. A escolha destes tempos obedeceu a alguns imperativos metodológicos relacionados com o tipo de estudo. Com a avaliação em dois tempos, pretendemos obter informação acerca da caracterização e estabilidade das variáveis que considerámos. O estudo que desenhamos foi inicialmente exposto à equipa técnica do CAT Ocidental do Porto, tendo em vista o seu conhecimento quanto aos nossos propósitos, que refutamos de importante no âmbito do acompanhamento institucional dos sujeitos, os quais assim poderiam ser complementarmente esclarecidos, se disse houvesse necessidade. Os instrumentos de auto-avaliação foram sempre administrados a cada sujeito, pelo mesmo técnico, em contexto de consulta, quer por nós próprios na maioria dos casos, quer por alguns colegas que se disponibilizaram para esse efeito no que se referiu a alguns dos utentes por cujo acompanhamento psicoterapêutico eram responsáveis. 132 Resultados Da sua história toxicológica quanto ao consumo de bebidas alcoólicas e de tabaco, importa salientar que: os consumos iniciais daqueles produtos ocorreram quando os indivíduos tinham em média respectivamente, 13.74 anos (d.p. = 3.87) e 13.23 anos (d.p. = 3.57), com valores que variavam entre os 5 e os 25 anos e entre os 6 e os 31 anos, respectivamente; os consumos regulares de álcool e de tabaco, sobrevieram quando os sujeitos tinham em média 17.57 anos (d.p. - 3.50) e 14.58 anos (d.p. = 3.63) respectivamente, com valores que oscilavam entre os 10 e os 32 anos, para a primeira daquelas substâncias e entre os 6 e os 31 anos, para a segunda delas; o padrão de consumo correspondente às bebidas alcoólicas era, quanto à sua frequência, diário, aos fins-de-semana e ocasional em 40.3%, 6.9% e 52.8% dos casos respectivamente, sendo as quantidades de etanol ingeridas em média e por dia de 34.82g (d.p. = 35.9), com valores que balanceavam entre 9g e 180g; 29.4% dos sujeitos referiam-se como abstinentes quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, sendo o tempo médio de abstinência de 59.37 meses (d.p. = 77.08), com valores que oscilavam entre 1 e 252 meses; 98% consumia tabaco, verificando-se um consumo médio de 24.16 cigarros por dia (d.p. = 9.97), variando os seus valores entre 6 e 60 cigarros. Relativamente ao programa de substituição verificamos não só que a antiguidade média do tratamento era de 59.09 semanas(d.p. = 44.31), com valores que oscilavam entre 1 e 174 semanas, mas também que a prescrição média diária de metadona era de 67.59mg (d.p. = 25.14), com valores a variar entre 8 e 160mg. 139 Resultados • No que se refere ao acompanhamento psicoterapêutico e social, apuramos que os sujeitos realizaram em média, 11.38 (d.p. = 10.97) consultas de psiquiatria, 20.23 (d.p. = 24.36) consultas de psicologia e 5.17 (d.p. = 8.21) consultas de serviço social, sendo de 36.01 (d.p.= 35.35) o total médio de consultas efectuadas por cada elemento. 1.3. Segunda Passagem dos Instrumentos de Auto-Avaliação (T2) Quando procedemos pela segunda vez à aplicação dos instrumentos de autoavaliação a que anteriormente nos referimos, constatamos que a amostra final era constituída por 95 sujeitos, pois que, da população inicial, 7 utentes foram saindo do programa e consequentemente do estudo, por motivos diversos (alta clínica: 2; detenção em estabelecimento prisional: 1; internamento em unidades de saúde: 3; abandono voluntário: 1). Relativamente àqueles sujeitos observamos que: • No que se refere à sua caracterização socio-demográfica: a média de idades era de 34.91 (d.p. = 6.00), com valores que variavam entre os 21 e os 49 anos; predominavam os elementos do sexo masculino (79.4%); quanto ao estado civil, 53.7% eram solteiros, 29.4% estavam casados ou viviam maritalmente, 11.8% encontravam-se divorciados ou separados de facto e 2% eram viúvos; em relação escolaridade, 26.5% disponha do Io ciclo, 32.4% e 18.6% tinham o 2o e o 3o ciclos, respectivamente, 4.9%, 3.9% e 3.9%, possuíam o 10°, 11° e 12° anos, 2% tinham frequência do ensino superior e 1% eram analfabetos; no que à situação de residência/coabitação se refere, 17.6% viviam sozinhos, 42.1% residiam com pelo menos um dos pais e irmãos, 2.9% coabitavam com pelo menos um dos pais, cônjuge/companheiro(a) e filho(s), 26.5% viviam 140 Resultados com o cônjuge/companheiro(a) e fílho(s), 2% residiam com o cônjuge/companheiro(a) e outros familiares, 1% viviam com outros familiares e 1% com não familiares; quanto à situação profissional, 16.7% e 13.7% tinham respectivamente, uma ocupação estável e irregular, 2.9% frequentavam curso(s) de formação profissional e 8.8% eram reformados ou pensionistas; dos ocupados profissionalmente, 2.9%, 3.9%, e 18.6% trabalhavam respectivamente desde há menos de um mês, entre um e seis meses e há mais de seis meses; dos desempregados, 2.9%, 5.9% e 44.1% estavam sem ocupação profissional, respectivamente desde até um mês, entre sete doze meses e há mais de doze meses. Relativamente ao padrão de consumo de bebidas alcoólicas e de tabaco, verificamos que quanto às primeiras e no que se referia à frequência da sua ingestão, era respectivamente, diário, aos fins-de-semana e ocasional em 31.4%, 3.9% e 32.4% dos casos, sendo as quantidades médias diárias de etanol ingeridas de 28.25g (d.p. = 30.72), com valores que oscilavam entre as 12 e as 146g; 25.5% diziam-se abstinentes do consumo de bebidas alcoólicas, sendo o tempo médio de abstinência de 69.15 meses (d.p. = 85), com valores que balanceavam entre os 2 e os 258 meses; 91.2% consumia tabaco, constatando-se um consumo médio diário de 23.34 cigarros (d.p. = 9.88), oscilando os seus valores entre os 5 e os 60 cigarros; Referentemente ao programa de substituição, constatamos que o tempo médio em tratamento era de 83.37 semanas(d.p. = 44.40), com valores que oscilavam entre as 23 e as 199 semanas e que a prescrição média 141 Resultados diária de metadona era de 71.09mg (d.p. = 27.55), com valores a variar entre os 3 e os 150mg. Quanto ao acompanhamento psicoterapêutico e social, constatamos que os sujeitos efectuaram em média 4.73 (d.p. = 3.64) consultas de psiquiatria, 6.82 (d.p. = 8.52) consultas de psicologia e 4.20 (d.p. = 8.07) consultas de serviço social, sendo de 15.75 (d.p. = 15.65) o total médio de consultas realizadas por cada elemento. xxx Do estudo a que procedemos quanto à totalidade das consultas por área profissional, verificamos que na Instituição onde decorre o tratamento com metadona, os sujeitos efectuaram em média 22.65 (d.p. = 15.11) consultas de psiquiatria, 34.32 (d.p. = 28.86) consultas de psicologia e 12.05 (d.p. = 25.87) consultas de serviço social, às quais corresponde um valor global médio de 69.00 (d.p. = 47.93) consultas por sujeito, com variação entre 6 e 290 consultas. 142 Resultados 2. Instrumentos de Auto-Avaliação Os resultados que apresentaremos seguidamente estão reportados às Ia e 2a passagens dos instrumentos de auto-avaliação, sendo referidos respectivamente por A e porB. 2.1. Epi Não consumidores: EXTROV B - 66,6 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (11.7, d.p.=3.5) NEUROT B - 69,1 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (12.2, d.p.=5.3) EXTROV A - 66,6 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (12.3, d.p.=3.7) NEUROT A - 64,3 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (13.9, d.p.=5.3) A única diferença significativa entre as médias de A e B é para NEUROT (t=2, 51(gl=41),p=0,01)(Figura8). Consumidores: EXTROV B - 74% situavam-se entre ± 1 d.p. da média (13.1, d.p.=3.1) NEUROT B - 66 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (13.1, d.p.=5.5) EXTROV A - 77,8 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (12.5, d.p.=2.7) NEUROT A - 72,5 % situavam-se entre ± 1 d.p. da média (13.7, d.p.=4.8) 143 Resultados 2.2. Auto-Conceito: Não consumidores: Pontuação total - 90% dos sujeitos situava-se abaixo da linha de corte (L.C.) em A, contra 70% em B (Figura 1). Histogram (Inv Auto Conceitoab 13v*102c) Náo consumidores TOTAL A = 42'5"normal(x; 66,1429; 7,5371) TOTALTB = 42'5'normal(x; 65,8095; 7,6549) Figura 1 - Distribuição percentual dos sujeitos não consumidores, relativamente aos valores do Auto-conceito, para Tl e T2. LC-linha de corte; TOTAL_A - total em Tl;TOTAL_B - total em T2 Consumidores: Pontuação total - 88% dos sujeitos situava-se abaixo da L.C. em A, e 67% em B (Figura 2). 14 12 £ 10 o Õ S a z a Histogram (Inv Auto Conceitoab 13v"102c) TOTAL_A = 53"5*normal(x; 65,6981; 8.6014) TOTAL„B = 53'5*normal(x; 65,4528; 9,4331) Unha de Corte= 72.30 35 40 45 50 55 60 70 75 80 85 90 95 Si TOTAL_A Kl TOTAL_S Figura 2 - Distribuição percentual dos sujeitos consumidores, relativamente aos valores do Auto-conceito, para Tl e T2. LC-linha de corte; TOTAL_A - total emTl;TOTAL_B -total em T2. 144 Resultados Pontuação por factores: Fl (Aceitação/Rejeição Social): L.C. (15.87); F2 (Auto Eficácia): L.C. (22.18); F3 (Maturidade Psicológica): L.C. (14.48); F4 (Impulsividade/Actividade): L.C. (11.82). Não consumidores: Fl - 47% dos sujeitos situava-se abaixo da L.C. em A contra 42% em B. F2 - 98% dos sujeitos encontrava-se abaixo da L.C. em A e 95% em B. F3 - 48% dos sujeitos situava-se abaixo da L.C. em A, contra 50% em B. F4 - 48% dos sujeitos situava-se abaixo da L.C. em A e 50% em B. Consumidores: Fl - 53% dos sujeitos encontrava-se abaixo da L.C. em A e 30% em B. F2 - 98% dos sujeitos situava-se abaixo da L.C. em A, contra 91% em B. F3 - 58% dos sujeitos encontrava-se abaixo da L.C. em A e 56% em B. F4 - 47% dos sujeitos encontrava-se baixo da L.C. em A e 43% em B. 2.3. Mast Houve um decréscimo das pontuações totais, para ambos os grupos, entre o início e o fim do estudo {não consumidores: média 6,9 e 4,9, respectivamente, para A e B, t=3,5, gl=41, pO.001; consumidores: média 8,6 e 6,6, respectivamente para A e B, t=2,51, gl=52, p<0.05). Média em A - 7.75 e média em B - 5.75. No que se refere às quantidades de etanol puro ingeridas, não verificamos diferenças significativas. Todavia, no grupo dos consumidores, o abaixamento do seu consumo foi muito maior do que no dos não consumidores. 145 ___^_ Resultados Não consumidores: média em A - 33.19g e média em B - 28.76g Consumidores: wédia em A - 35.06g e média em B - 27.85g Considerando o valor de 25g/dia como ponto de corte entre consumos "normais" e excessivos de etanol puro (Centro Regional de Alcoologia do Porto, Publicação Horizontes, 1995), verificamos que 47.61% dos sujeitos não consumidores se situava acima daquele valor em A e 35.71% em B, enquanto que 43.39% dos sujeitos consumidores se encontrava acima daquele valor em A e 33.96% em B. 2.4. SCI 90 Aqui apenas o item ANSIEDADE mostrou diferenças significativas entre A e B para o grupo de não consumidores, com uma descida significativa da ansiedade em B (t=2,19, gl= 41, p=0,034). Para o grupo de consumidores, o item MORTE subiu significativamente em B comparativamente com A (t= -3,091, gl=52, p=0,00319). Ambos os grupos diferem quanto ao item PARANOIDE em B, manifestando o grupo de consumidores valores mais altos (t= -2,25, gl=93, p=0.026). 2.5. Iaclide Não consumidores: A - 49% tinham indicadores de depressão (33% - depressão leve; 10% - depressão moderada; 6% depressão grave). B - 38% ainda mantinham esses indicadores (12% - depressão moderada; 24% - depressão média; 2% depressão grave) (Figura 3). Consumidores: A - 66% apresentavam indicadores de depressão (45% - depressão leve; 10% - depressão média; 11% depressão grave). 146 ^____ Resultados B - 36% ainda mostravam esses indicadores (5% - depressão leve; 14% depressão média; 17% depressão grave) (Figura 4). As médias em A e em B não se distinguiam entre os 2 grupos, excepto para o F4 (que corresponde a um agregado de sintomas essencialmente de natureza interpessoal - débito excessivo de queixas, dependência dos outros e afastamento social - e biológica [desassossego interior]) em B, em que o grupo de não consumidores apresenta valores significativamente superiores (t=-2,3, gl=93, p=0.0019). 2.6. Zung Não verificamos diferenças significativas. 3. Estudo dos preditores Vários estudos salientaram que algumas variáveis poderiam predizer o comportamento dos sujeitos ao longo dos programas de metadona (Ottomanelli, G.A., 1997; Simpson, D.D. e col., 1978, 1979 e 1997; Judson, D. e col., 1982; Gmiir, M., 1989; Dark, S. e col., 1994; Grella, CE. e col., 1997; Mino, A. e col., 1998; Mason, B.J., 1998; Broome, K.M. e col., 1999; Avants, S.K. e col., 2000). No sentido de verificarmos se na nossa amostra poderíamos encontrar algum indicador que, no plano clínico, nos indicasse a necessidade de alguma atenção especial para determinados sujeitos ao longo do programa, procedemos a uma análise de regressão simples segundo o método dos mínimos quadrados, tendo como variáveis independentes algumas características sócio-demográficas e as variáveis clínicoestruturais (assinaladas pelos autores dos estudos atrás citados) e como variável dependente o facto de os sujeitos consumirem ou não durante o programa de metadona. Os resultados que se mostraram significativos estão representados no Quadro 1. 147 Resultados Beta Beta est. t P 1. TEMPO_CO 0,928608 0,05432 1908,568 0,000334 2. QUANTIDA 0,680184 0,48838 1285,759 0,000495 3. F1_Á -0,451768 -0,16784 -891,861 0,000714 4. A_ANSI_A 0,382839 0,07394 667,006 0,000954 5. TOTAC_A 0,457513 0,01689 538,681 0,001182 6. F4AC_A -0,319638 -0,05817 -365,156 0,001743 7. RESULT_A -0,404718 -0,03271 -785,086 0,000811 8. CULPA_A -0,310687 -0,09684 -607,941 0,001047 9. APETIT_A 0,043441 0,01766 95,396 0,006673 10. DEPRES_A 0,196344 0,13581 349,561 0,001821 11. POSIÇÃO_ -0,161348 -0,02385 -290,778 0,002189 12. HEROINA_ -0,135005 -0,08233 -219,388 0,002902 13. IPS_A -0,060773 -0,04473 -115,970 0,005489 14. PSICO_A 0,015894 0,01351 26,821 0,023725 15. PARANO_A 0,369318 0,139867 2,05054 0,043586 Quadro 1 - Valores de p, p estandardizado, t e significância para as variáveis que mostraram valores significativos na análise de regressão simples. Legenda: 1. Tempo de consumo de heroína. 2. Quantidade de heroína consumida. 3. Factor desempenho de tarefa do IACLIDE. 4. Categoria ansiedade do SC190, em A(T1). 5. Pontuação total do auto-conceito em A(T1). 6. Factor F4 (impulsividade/actividade) do auto-conceito em A(T1). 7. Pontuação total do MAST. 8. Categoria culpa do SC190 em A(T1). 9. Escala suplementar apetite do SC190 em A(T1). 10. Categoria depressão do SC190 em A(T1). 11. Posição da fratria. 12. Consumo de heroína no par. 13. Categoria sensibilidade interpessoal do SC190 em A(T1). 14. Categoriapsicoticismo do SC190 em A(T1). 15. Categoria ideaçãoparanóide do SC190 em A(T1). Desta análise salientamos o tempo de consumo como a variável com maior valor preditivo para o consumo de substâncias ilícitas durante o estudo e a Psico_A como a que apresenta menor valor preditivo significativo. 148