Alterações posturais na Doença de Ménière

2014/2015 João Miguel Machado Ferreira de Sousa Alterações posturais na Doença de Ménière março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Otorrinolaringologia Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Pedro Miguel dos Santos Marques Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-facial João Miguel Machado Ferreira de Sousa Alterações posturais na Doença de Ménière março, 2015 Aos meus pais, ao meu irmão, e a todos os meus amigos pelo apoio incondicional Alterações posturais na Doença de Ménière Postural abnormalities in Ménière’s Disease João Ferreira de Sousa Estudante no 6º ano de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Pedro Santos Marques Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do Hospital de São João, Porto Contacto: Rua da Asprela 44, 4200-094 Porto, Portugal; Telefone: 910562144; Email:[email protected] 1 RESUMO Introdução: A Doença de Ménière (DM) é uma doença crónica do ouvido interno, em que nas suas fases mais avançadas se reconhece a possibilidade do desenvolvimento de instabilidade postural, apesar da sua avaliação clínica ser ainda controversa. Objetivo: Revisão do conhecimento atual sobre as limitações posturais na DM, recorrendo a análise posturográfica. Métodos: Revisão da literatura recorrendo a análise crítica de artigos completos, que utilizou como fontes de pesquisa a base de dados Medline e capítulos de livros publicados. Resultados: Estudos posturográficos, recorrendo aos testes de organização sensorial e avaliação dos limites de estabilidade, revelam que o padrão normal é o mais frequentemente observado em doentes com DM. Apesar disso, existe evidência de que a velocidade e área de balanço ou a oscilação postural estão significativamente aumentadas em indivíduos com DM latente, especialmente nos doentes com deterioração mais marcada da função vestibular. Valores posturográficos anormais parecem também estar associados a um défice auditivo mais marcado e a um período de tempo mais curto desde a última crise de vertigem. Conclusões: A DM está associada a limitações moderadas do controlo postural, designadamente na doença avançada. Apesar de tudo, não existe ainda evidência suficiente para demonstrar, de forma inequívoca, tal associação e qual o seu valor clínico, daí que estudos adicionais sejam essenciais. Palavras-chave: doença de ménière; hidrópsia endolinfática; alterações posturais; instabilidade; posturografia 2 ABSTRACT Background: Meniere's disease (MD) is a chronic illness of the inner ear. In advanced stages the occurrence of postural instability has been recognized, despite its clinical judgment being still controversial. Objective: Review of current knowledge on postural limitations in MD, using posturographic analysis. Methods: Bibliographic research using critical review of full text papers, which used as source the Medline database and relevant book chapters. Results: Dynamic posturographic studies using the sensory organization test and limits of stability have demonstrated that the normal pattern is the most frequent. However, there is also evidence that velocity and area of sway, as well as postural sway are significantly increased in individuals with latent MD, especially in patients with marked deterioration of vestibular function. Abnormal posturographic values also appear to be associated with pronounced hearing loss and a shorter time period since the last vertigo crisis. Conclusions: MD is associated with moderate limitations of postural control, particularly in the advanced disease. Yet, there is not enough evidence to demonstrate, definitely, this association. As such, its clinical value is still uncertain and further studies are essential. Keywords: ménière's disease; endolymphatic hydrops; postural changes; instability; posturography 3 Introdução A Doença de Ménière (DM) é uma patologia idiopática do ouvido interno, que se caracteriza por episódios de vertigem recorrente, hipoacúsia neurossensorial flutuante e acufenos. Esta tríade de sintomas foi descrita pela primeira vez por Prosper Ménière, em 1861 1, apontando a disfunção do ouvido interno como origem do complexo de sintomas auditivos e vestibulares. Apesar dos inúmeros progressos científicos ao longo dos anos, a patogénese da DM permanece ainda incerta. Contudo, a dilatação do labirinto membranoso, designada por hidrópsia endolinfática (HE), é a marca histopatológica mais consistente na DM 2,3. A história clinica e testes audiométricos são a base do diagnóstico da DM, sendo um desafio para os clínicos, na medida em que a sua natureza paroxística e variabilidade clinica fazem com que seja difícil de diagnosticar. Com este fundamento, a American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS), estabeleceu, em 1995, critérios de diagnóstico (Tabela 1) 4. A deterioração progressiva da função auditiva está bem documentada, justificando assim a sua ampla utilização como base para estadiamento da doença (Tabela 2) 4. Contudo, pouca atenção tem sido dirigida a outros défices funcionais, designadamente os relativos ao sistema vestibular, que se podem apresentar como vertigem ou sintomas de instabilidade postural. Esta avaliação da função vestibular pode ser realizada através de testes instrumentais para a avaliação, quer do reflexo vestíbulo-ocular (Electronistagmografia, Videonistagmografia e Testes rotatórios), quer do reflexo vestíbulo-cervical (Potenciais miogénicos vestibulares evocados). No entanto, todos estes são incapazes de relacionar a influência do défice vestibular na real capacidade funcional do doente 5,6. 10 patologia 28, será expectável que este exame possa apresentar algum potencial de diagnóstico. Alterações do controlo postural A manutenção da sensação de equilíbrio nos seres humanos está dependente de três mecanismos complexos: visual, vestibular e propriocetivo. Estes sistemas interagem de forma a manter o controlo postural e a possibilitar a perceção de movimento e orientação espacial. Os reflexos associados a estas modalidades de estímulos capacitam um indivíduo normal a manter a estabilidade postural e do olhar, quando estas são desafiadas por alterações do meio envolvente. Os métodos posturográficos são considerados testes úteis na avaliação da capacidade de equilíbrio dos doentes 48. Estes são capazes de avaliar a capacidade de um indivíduo manter estável o seu centro de gravidade, mas também de identificar variações na integração de aferências visuais, vestibulares e propriocetivas, através da manipulação deliberada do ambiente sensorial a que o doente se encontra exposto. Pode assim quantificar-se a dependência relativa de cada um dos sistemas sensoriais, permitindo também o estudo das estratégias de compensatórias utilizadas. A PDC permite a aplicação de diferentes tipos de abordagem na análise do equilíbrio. Entre os possíveis subtestes posturográficos de avaliação de equilíbrio, os mais utilizados e referenciados são o Teste de Limites de Estabilidade (LDE) e o Teste de Organização Sensorial (TOS). O LDE permite quantificar a distância máxima que um sujeito pode intencionalmente deslocar-se, mantendo o centro de gravidade fixo e estável. Os parâmetros medidos são o tempo de reação, a velocidade de movimento do centro de gravidade, controle direcional, ponto de excursão máxima e ponto de término. O TOS facilita a discriminação entre os sistemas sensoriais envolvidos na manutenção do equilíbrio. Permite avaliar qual dele(s) será(ão) mais responsável(eis) pela 11 instabilidade postural (padrão de disfunção sensorial), assim como a sua capacidade para manter o equilíbrio com informações sensoriais incongruentes (preferência visual). O TOS expõe o doente a 6 condições sensoriais diferentes, em que se vão anulando as aferências sensoriais de forma a analisar, após estudo comparativo, qual o padrão das condições sensoriais em que o indivíduo tende mais a oscilar. As condições sensoriais utilizadas são: 1. Olhos abertos, superfície de suporte e ambiente visual fixos (avalia o sistema visual, propriocetivo e vestibular). 2. Olhos fechados, superfície de suporte fixa (avalia o sistema propriocetivo e vestibular). 3. Olhos abertos, superfície de suporte fixa, ambiente visual móvel (avalia o sistema propriocetivo e vestibular). 4. Olhos abertos, superfície de suporte referenciada a oscilações, ambiente visual fixo (avalia o sistema visual e vestibular). 5. Olhos fechados, superfície de suporte referenciada a oscilações (avalia o sistema vestibular). 6. Olhos abertos, superfície de suporte e ambiente visual móvel (avalia o sistema vestibular). Os resultados da prova de TOS podem ser interpretados de diferentes formas, nomeadamente em comparação com os parâmetros de normalidade ajustados para a idade e altura e/ou com recurso às fórmulas de Cevette (Tabela 3) 49. Estas entram em conta com os resultados numéricos das várias provas, criando 3 categorias: normal, vestibular ou afisiológico. A aplicação da posturografia no contexto da DM é ainda algo controversa. Vários estudos 50,51 demonstram que devido a ampla variabilidade pessoal dos resultados obtidos, a sua utilidade no diagnóstico é limitada. Segundo outros, 12 permanece um interesse substancial em aplicar estes métodos para o acompanhamento dos doentes e elaboração de planos de reabilitação 8,52,53. Estudos mostram, apesar de tudo, que a velocidade e área de balanço estão significativamente aumentadas em indivíduos com DM ativa não-aguda, independentemente das condições visuais 54. Também na investigação de Havia e colegas 41, em que foram analisados 180 casos de DM definida, através de posturografia estática (plataforma fixa) observou-se que a percentagem de doentes em que a velocidade de balanço (VB) com os olhos abertos apresentava valores normais, tendia a diminuir com a progressão da doença. Em média, 42% dos pacientes com os olhos fechados e 45% com olhos abertos apresentam um resultado anormal da VB, independentemente da duração da doença. Os resultados deste estudo mostraram também que indivíduos com DM bilateral apresentavam valores aumentados de VB, comparativamente aos doentes com patologia unilateral, ainda que sem diferença estatisticamente significativa. Os doentes em estadios mais avançados também apresentaram significativamente mais oscilações posturais e maior velocidade de balanço. No que toca ainda à avaliação posturográfica estática de doentes em fases avançadas, estudo realizado por Lacour e colegas 55, foi avaliado o controlo postural de 50 doentes com DM unilateral definida, antes e depois de neurotomia vestibular unilateral, realizada por doença não controlada com o tratamento médico. Os resultados demonstraram que os doentes de DM após a neurotomia apresentavam área de balanço significativamente mais elevada, em condições de olhos abertos e fechados, quando comparados com indivíduos normais e estratificados para a idade e sexo. Em ambos os grupos, foram identificados dois comportamentos divergentes, cerca de 54% dos sujeitos aumentavam as oscilações posturais sem aferências visuais (preferência visual) ou pelo contrário o grupo de 46% não apresentava alterações com os olhos fechados ou 13 diminuíam as oscilações posturais (sem preferência visual). A área de balanço aumentou significativamente em todos os doentes na condição olhos abertos, nos momentos imediatos após neurotomia (1 a 2 semanas) e tendo recuperado valores préprocedimento pouco mais tarde. Por outro lado a área de balanço dos doentes na condição olhos abertos, variou conforme o padrão de preferência sensorial, doentes com preferência visual oscilaram menos, já os doentes com preferência sensorial não visual, apresentaram área de balanço maiores. Surpreendentemente os resultados deste estudo parecem sugerir que os pacientes após neurotomia mudaram a estratégia sensorial adaptativa no que diz respeito ao seu comportamento pré-procedimento. Esta observação verificou-se em 45 dos 50 doentes de DM estudados, ao longo de 1 ano de acompanhamento. Vários autores 56-58 têm também vindo a descrever alterações nos resultados do TOS, em populações de pacientes com distúrbios vestibulares periféricos, e tem verificado que, os pacientes com distúrbios vestibulares apresentam uma oscilação postural acima da média durante as condições 5 e 6, sendo este padrão sugestivo de um défice vestibular. O estudo de Doménech-Vadillo e colaboradores 59 mostrou que em ambas as interpretações dos resultados, quer pela análise sensorial, quer pelas fórmulas de Cevette, o padrão mais frequentemente observado nos doentes com DM foi o padrão normal. Os resultados deste estudo, reforçam as observações feitas em trabalhos prévios, no sentido de que a disfunção vestibular na DM só se torna funcionalmente óbvia na capacidade de controlo postural num pequeno número de doentes com maior deterioração da função. Apesar das lesões no sistema vestibular, os doentes serão capazes de integrar a informação dos sistemas sensoriais restantes, de forma a manter o controlo, como os indivíduos saudáveis. O processo de compensação dependerá da idade do paciente, do estado neurológico geral e do nível de atividade física. A 14 manipulação, deliberada, das aferências visuais e propriocetivas, durante o TOS parecem, apesar de tudo, aumentar a amplitude das oscilações revelando, desta forma, uma dependência excessiva por estas aferências. Dadas as diferentes estratégias motoras de aprendizagem, que variam individualmente, torna-se difícil fornecer informações com valor clínico, devidamente sustentadas. Soto e colegas 7 investigaram adicionalmente a utilidade da PDC como ferramenta de estadiamento clinico de défices vestibulares periféricos, designadamente na DM. O seu estudo envolveu um total de 75 doentes com DM definida unilateral, recorrendo às condições do TOS mais especificamente relacionadas com a função vestibular: condição 5, condição 6, o score global e VEST (indicador da importância relativa das aferências vestibulares, para a manutenção do equilíbrio). A sua investigação demonstrou uma relação direta, moderada, mas estatisticamente significativa, entre piores resultados na PDC e limiares auditivos mais elevados. Além disso, revelou correlações entre melhores scores da PDC com um intervalo de tempo superior desde a última crise de vertigem. Segundo os mesmos autores, os valores obtidos parecem sugerir que os scores posturográficos melhoram entre a primeira semana e os 60 dias após a crise, altura em que ocorre a recuperação máxima. Estas observações de Soto e colaboradores, vêm ao encontro dos resultados descritos por Fetter et al 60, que verificou que decorridas 2 a 3 semanas após lesão vestibular periférica unilateral, a maioria dos doentes perde o padrão de défice vestibular periférico na TOS (condições 5 e 6 alteradas), consolidando assim a ideia de que a PDC pode fornecer informações valiosas sobre o estado de compensação. Sevilla-Garcia, Boleas-Aguirre e Perez-Fernandez 54, em doentes com DM avaliados através do LDE, referem que estes apresentaram um aumento da área de balanço comparativamente a controlos normais, independentemente da condição visual. Apresentaram ainda outras alterações sem significado claro, como aumento do tempo de 15 reação e diminuição da velocidade de movimentos. Estes autores concluíram que os doentes com DM apresentam transtornos ligeiros do equilíbrio dinâmico, sugerindo que estes resultados poderão ser explicados por incongruências entre a perceção interna das capacidades de deslocamento e as capacidades efetivas do indivíduo. Conclusão A DM é uma patologia crónica com um impacto marcado na qualidade de vida dos doentes. Embora os sintomas paroxísticos dominem o quadro clinico, os sintomas subjetivos de instabilidade, observados nas fases avançadas da doença, podem ser também uma fonte significativa de morbilidade. A avaliação audiométrica e os testes vestibulares têm sido utilizados com o objetivo de identificar e quantificar as lesões no sistema auditivo e vestibular, respetivamente. Porém, estas provas não são capazes de avaliar a capacidade funcional postural dos doentes. Apesar da evidência clínica ser ainda limitada, parecem existir vantagens na realização de uma avaliação postural, complementar, particularmente na DM avançada. Mais estudos são, no entanto, necessários para melhor sustentar o benefício desta avaliação e a sua aplicabilidade clínica. 16 Referências Bibliográficas 1. Ménière P. Maladies de l'oreille interne offrant les symptômes de la congestion cérébrale apoplectiforme. Gaz Med Fr 1861;16. 2. da Costa SS, de Sousa LC, Piza MR. Meniere's disease: overview, epidemiology, and natural history. Otolaryngol Clin North Am 2002;35:455-95. 3. Schuknecht HF. Meniere's disease: a correlation of symptomatology and pathology. Laryngoscope 1963;73:651-65. 4. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 5. Di Fabio RP. Sensitivity and Specificity of Platform Posturography for Identifying Patients With Vestibular Dysfunction. Phys Ther 1995;75:290-305. 6. Di Fabio RP. 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Doença de Ménière Certa - Doença de Ménière definida com confirmação histopatológica post-mortem Doença de Ménière Definida - dois ou mais episódios espontâneos de vertigem, com duração igual ou superior a 20 minutos - hipoacúsia neurossensorial documentada em pelo menos uma ocasião - presença de acufenos ou plenitude auricular no ouvido afetado - outras causas excluídas Doença de Ménière Provável - um episódio espontâneo de vertigem - hipoacúsia neurossensorial documentada em pelo menos 1 ocasião - presença de acufenos ou plenitude auricular no ouvido afetado - outras causas excluídas Doença de Ménière Possível - um episódio espontâneo de vertigem sem hipoacúsia neurossensorial documentada ou hipoacúsia neurossensorial fixa ou flutuante, com desequilibrio mas sem episódios definidos. - outras causas excluídas Adaptado de Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngology--head and neck surgery 4.