Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo

Monografia de Investigação Mestrado Integrado em Medicina Dentária COLONIZAÇÃO MICROBIANA EM DOIS TIPOS DE BRACKETS EM PACIENTES COM APARELHO ORTODÔNTICO FIXO Susana Maria Pereira Cerqueira Orientador: Mestre Eugénio Joaquim Pereira Martins Co-orientadora: Doutora Ana Cristina Ramos Sampaio Porto 2013 II III Monografia de Investigação Mestrado Integrado em Medicina Dentária COLONIZAÇÃO MICROBIANA EM DOIS TIPOS DE BRACKETS EM PACIENTES COM APARELHO ORTODÔNTICO FIXO Susana Maria Pereira Cerqueira Orientador: Mestre Eugénio Joaquim Pereira Martins Co-orientadora: Doutora Ana Cristina Ramos Sampaio Porto 2013 IV Autora: Susana Maria Pereira Cerqueira Aluna do Mestrado Integrado em Medicina Dentária na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto [email protected] [email protected] Orientador: Eugénio Joaquim Pereira Martins Mestre em ortodontia pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Assistente Convidado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Co-orientadora: Ana Cristina Ramos Sampaio Doutorada em Ciências Biológicas-Microbiologia pela Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Professora Auxiliar da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro V “Tudo vale a pena se a alma não é pequena” Fernando Pessoa em “Mar Português” VI Agradecimentos Ao Mestre Eugénio Martins pela excelente orientação, pela excelência de ensino, pela dedicação, por todos os conselhos, por me ter incutido o enorme gosto pela ortodontia e por ser um grande exemplo a nível profissional. À Prof. Doutora Ana Sampaio pela dedicação, pelo apoio e ajuda incondicionais, pela disponibilidade, por todos os conhecimentos transmitidos durante o tempo que partilhamos na elaboração do estudo. À Prof. Benedita Maia pela disponibilidade, por todo o saber e gosto transmitidos pela microbiologia e, em especial, por ter amavelmente cedido o seu material e espaço de trabalho para elaboração da fase laboratorial do estudo. À Mestre Luzia Gonçalves pela motivação ao longo deste percurso. A todos os docentes desta instituição pela excelência de ensino. Aos meus pais a quem devo tudo, em especial a liberdade que sempre me deram para crescer, não só pessoalmente como também profissionalmente, e pelo exemplo de dedicação, perseverança e espírito de sacrifício. À minha irmã e madrinha, Maria José Cerqueira, por ser um dos grandes pilares da minha vida, por todo o apoio, principalmente nestes cinco anos, e por ter sido uma segunda mãe para mim. À tia Glórinha e ao tio Ernesto Porto Soares pelo afeto que sempre demonstraram e por serem o melhor exemplo de que não são necessários laços de sangue para se poder chamar a alguém “família”. Ao Pedro por todo o apoio, ajuda, motivação na produção deste trabalho, pelo carinho, pela paciência e por me ter ouvido nos momentos de maior desespero. À Helena Gonçalves pela enorme amizade, por ter feito da sua casa a minha casa e da sua família a minha família durante estes cinco anos, pela incondicional ajuda durante a elaboração deste estudo e todo o curso, pelos momentos partilhados e por me ter ouvido mais do que qualquer outra pessoa. À Maria, à Cláudia, à Clara e à Diana pelo companheirismo, pelas gargalhadas e bons momentos que partilhamos durante estes cinco anos. Nada teria sido igual sem elas! À Marta Sousa, ao Tiago Português e à Sandra Fagundes pela amizade de anos, por terem entendido as minhas ausências durante este percurso académico e por serem tão fundamentais para mim. À praxe e aos praxistas desta casa, em especial à Patrícia Igreja e aos meus afilhados, com quem aprendi a capacidade de manter a cabeça fria em situações de maior pressão e por me terem dado a oportunidade de levar da FMDUP muito mais do que um diploma. À Mafalda Braz José, Marta Magalhães e Inês Mota pela ajuda nos procedimentos laboratoriais. À Inês e ao Miguel por todos os momentos bem passados no Lusco Fusco e por animarem os meus dias, mesmo os mais cinzentos. VII SIGLAS E ABREVIATURAS UFC Unidades Formadoras de Colónias spp. Espécies FMDUP Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto P. intermedia Prevotella intermedia P. gingivalis Porphyromonas gingivalis S. mutans Streptococcus mutans S.sanguis Streptococcus sanguis T. Meio liquido Thioglicolato da Frilabo, Lda Brucela S agar Meio sólido pré-fabricado Brucela + H + K da Frilabo, Lda Tryptic Soy agar Meio sólido pré-fabricado Tryptic Soy agar da Frilabo, Lda Columbia Agar Meio sólido pré-fabricado Columbia CNA Agar (Sheep Blood 5%) da Frilabo, Lda Chromo Candida agar Meio sólido pré-fabricado Candida Chromogenic da Biogerm, S. A. ACP Análise de Componentes Principais VIII ÍNDICE DE ANEXOS Anexos Conteúdo Página I Apreciação da Comissão de Ética 31 II Explicação do Estudo aos Participantes 35 III Declaração de Consentimento Informado 41 IV Protocolo de Higiene oral 45 V Recibos do Material 49 VI Declaração de Autoria do Trabalho e Parecer do Orientador 57 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico Conteúdo Página Gráfico1 Colonização média (n = 2 ± DP) no meio Columbia agar (log UFC/por tipo de bracket). 10 Gráfico2 Colonização média (n = 10 ± DP) no meio Columbia agar (log UFC/por tipo de bracket). 10 Gráfico3 Colonização média (n = 2 ± DP) nos meios sólidos Tryptic Soy (Actinomyces spp.) e Brucela S agar (P. intermédia e P. gingivalis), em aerobiose e anaerobiose, respetivamente. 12 Gráfico4 Colonização média (n = 10 ± DP) nos meios sólidos Tryptic Soy (Actinomyces spp.) e Brucela S agar (P. intermédia e P. gingivalis), em aerobiose e anaerobiose, respetivamente. 13 Gráfico5 Colonização média de todos os microrganismos no primeiro e segundo quadrante. 14 Gráfico6 Representação da análise das componentes principais da colonização microbiana nos brackets em cinco participantes. 16 4 Susana Maria Pereira Cerqueira Introdução Atualmente considera-se que Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus estão envolvidos no início do processo de cárie, seguindo-se as espécies de Lactobacillus, Streptococcus sanguis, Streptococcus gordonii, Streptococcus oralis, Veillonella spp., Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp. e Atopobium spp. (1, 11, 24, 36, 38-41). Quanto à doença periodontal, as principais espécies envolvidas são Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Actinomyces spp., Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Campylobacter, Fusobacterium, e Prevotella nigrescens, sendo que estes microrganismos podem ser encontrados também na placa supragengival (4, 20, 22, 35-37, 42). A vasta flora microbiana da cavidade oral, na sua maioria, é constituída por microrganismos comensais e, numa pequena parte, por oportunistas como é o caso da Candida albicans (30). As caraterísticas clínicas e as propriedades físicas de cada dispositivo ortodôntico podem influenciar a adesão da placa bacteriana e o desenvolvimento do biofilme (1, 9, 15, 22, 24, 43). Os brackets auto-ligáveis têm um sistema de abertura e fecho, que permite ao arame deslizar livremente, reduzindo o atrito entre bracket-arame, distanciando-se, assim, das convencionais ligaduras elásticas e metálicas. Esta caraterística é também a grande responsável pelas vantagens atribuídas a estes brackets, a saber: movimentação ortodôntica mais rápida, redução do tempo de tratamento para o fechamento mecânico de espaços, diminuição da infeção cruzada e melhor higienização por parte do paciente (4, 6, 9, 10, 40). Apesar de não ser consensual se a aderência microbiana e o desenvolvimento do biofilme diferem quando são utilizados brackets auto-ligáveis ou convencionais, existem estudos que referem que os auto-ligáveis causam uma alteração na colonização pelas bactérias anaeróbias. No entanto, também há quem defenda que, pelas suas caraterísticas físicas, os referidos brackets permitem uma melhor higienização por parte do paciente e menor retenção de placa e, consequentemente, menor colonização microbiana (6, 9, 10, 44). O objetivo principal deste estudo é verificar se existem diferenças significativas na colonização de microrganismos em brackets auto-ligáveis e brackets convencionais de aparelhos ortodônticos fixos. 5 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Material e Métodos MATERIAL E MÉTODOS 1. População Foram selecionados pacientes da clínica de ortodontia da FMDUP, em tratamento ortodôntico ativo com aparelho fixo que se disponibilizaram para fazerem parte do estudo. A parte clínica da investigação foi realizada por um especialista em ortodontia pela Ordem dos Médicos Dentistas. 1.1. Constituição e caraterização da amostra Foram incluídos no estudo cinco pacientes da clínica de ortodontia da FMDUP, em tratamento ortodôntico ativo com aparelho fixo, de ambos os sexos (2 do sexo masculino e 3 do sexo feminino), com idades compreendidas entre os 13 e os 27 anos, com um bom estado de saúde geral, que não tivessem tomado antibióticos, nem usado colutório nos três meses anteriores ao início do estudo, sem tártaro e motivados para uma boa higiene oral. Os pacientes foram abordados durante uma consulta de controlo na clínica de ortodontia. 2. Microrganismos Estudou-se a colonização dos seguintes microrganismos: a) Anaeróbios/microaerofílicos: P. gingivalis, P. intermedia, Actinomyces spp. b) Aeróbios: S. mutans, S. sanguis e Candida albicans. 6 Susana Maria Pereira Cerqueira Material e Métodos 3. Metodologia 3.1. Considerações éticas O protocolo do estudo foi posto à consideração da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, tendo obtido um parecer favorável (ANEXO I). Foi explicado aos pacientes todo o protocolo, reiterando que a sua participação era voluntária, podendo os mesmos abandonar o estudo a qualquer momento sem qualquer tipo de penalização, obtendo-se a sua autorização assinando um consentimento informado (ANEXOS II e III). 3.2. Fase Clínica Recolaram-se 4 brackets na maxila de cada um dos 5 participantes, 1 bracket convencional (OrthosTM (Ormco-Sybron Dental Specialties)) no dente 15 e 24 e 1 bracket auto-ligável no dente 14 e 25 ( Damon® 3MX (Ormco-Sybron Dental Specialties)). Figura 1: Bracket OrthosTM Figura 2: Brackets Damon® 3MX 7 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Material e Métodos Na mesma consulta, antes da recolagem, explicou-se aos participantes um protocolo de higiene oral que deveriam seguir durante os 30 dias subsequentes, tendo-lhes sido, para o efeito, fornecido um kit de higienização. (ANEXOIV). Realizou-se também, anteriormente às recolagens dos brackets, uma destartarização bimaxilar. Após 30 dias de terapêutica, os participantes compareceram a uma nova consulta, sendo-lhes questionado se, durante esse período de tempo, lhes tinham sido administrados antibióticos e se haviam cumprido o protocolo estabelecido, tendo sido unânime a colaboração. Os brackets foram retirados e substituídos por equivalentes, sendo imediatamente tratados para cultivo de modo a avaliar a colonização microbiana. 3.3. Fase Laboratorial Aquando da colheita, em condições de assepsia, os brackets foram colocados em tubos de ensaio com 10 mL de meio tioglicolato (T.), para o transporte até ao laboratório, tendo sido este feito rapidamente. Figura3: Brackets em meio T. No laboratório, os tubos foram sonicados a uma potência de 35 KHz durante 3 minutos e agitados no vórtex durante 1 minuto antes das diluições decimais em série (de 10-1 a 10-5) (1, 32). 8 Susana Maria Pereira Cerqueira Material e Métodos A inoculação nas placas de Petri dos meios seletivos pré-fabricados (Tryptic Soy agarActinomyces spp., Columbia agarStreptococcus spp., Chromo Candida agarCandida albicans e Brucela S agarP. intermedia e P. gingivalis) não excedeu os 15 minutos, no caso dos anaeróbios. Posteriormente, as mesmas foram incubadas em estufa a 37ºC. As condições de anaerobiose foram conseguidas usando sacos de anaerobiose, contendo geradores e indicadores de anaerobiose, de acordo com o fabricante (GENbag Anaer da bioMérieux, Lda.). Observaram-se as placas em aerobiose diariamente até aos 5 dias, enquanto as que se encontravam em condições anaeróbias foram observadas após 7 dias de incubação. Contaram-se as unidades UFC, cujos resultados foram apresentados como o número de UFC por bracket, e registadas as caraterísticas coloniais de modo a identificar presuntivamente os isolados. Efetuou-se também a coloração de Gram ao esfregaço de cada suspensão microbiana correspondente à diluição 10-1. 4. Tratamento Estatístico Para testar se os níveis de colonização variam com o tipo de bracket usado (convencionais versus auto-ligáveis) foi efetuada a análise da variância (ANOVA). Unicamente foi possível analisar por este método os dados obtidos nos meios sólidos Columbia agar e Brucela S agar, por respeitarem a assumpção da normalidade (teste de Shapiro-Wilks). Os restantes resultados, foram resilientes às várias tentativas de normalização dos dados (√x; log (x + 1)), pelo que foram usados métodos não paramétricos – Kruskal-Wallis ou Man-Whitney. Também se testou os fatores localização do bracket (1º Quadrante versus 2º Quadrante) e a origem do bracket (5 participantes). O conjunto de todos os dados obtidos por participante foi analisado por um método multidimensional, ACP. Esta análise permite a ordenação das amostras, após determinar os fatores mais importantes e que melhor explicam a variância entre as mesmas. Todas as análises foram efetuadas no programa STATISTICA, versão 9.1 (45). 9 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Resultados RESULTADOS 1. Microrganismos Cariogénicos Entre os vários microrganismos cariogénicos, encontram-se as espécies S. mutans e S. sanguis. Estas espécies são facilmente cultivadas no meio Columbia agar. Figura 4, 5: Colonização microbiana de uma placa de Petri do meio Columbia agar. A seta azul representa UFC S. mutans e a seta verde UFC S. sanguis A colonização por bactérias cultiváveis nos brackets foi quantificada por participante e por tipo de bracket (Gráfico 1). É facilmente observável que a colonização varia bastante em função do participante. O participante 5 obteve os valores médios mais elevados para ambas as espécies de Streptococcus e nos dois tipos de brackets. Em geral e para o mesmo participante, a colonização foi superior nos brackets auto-ligáveis quando comparados com os convencionais – veja-se os participantes 1, 3 e 4. Podemos também depreender que o número de S. mutans foi superior ao S. sanguis nos dois tipos de brackets referidos. 10 Susana Maria Pereira Cerqueira Resultados Gráfico1: Colonização média (n = 2 ± DP) no meio Columbia agar (log UFC/por tipo de bracket). C – bracket convencional; A – bracket auto-ligável; os números correspondem ao participante. A tendência de uma maior colonização bacteriana nos brackets auto-ligáveis do que nos convencionais é mais evidente quando determinamos a média dos 5 participantes (Gráfico 2). Gráfico 2: Colonização média (n = 10 ± DP) no meio Columbia agar (log UFC/por tipo de bracket). 10000 100000 1000000 10000000 100000000 C1 A1 C2 A2 C3 A3 C4 A4 C5 A5 log (UFC/bracket) Brackets S. sanguis S. mutans Restantes 100000 1000000 10000000 100000000 Total S. sanguis S. mutans log (UFC/bracket) Convencional Auto-ligável 11 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Resultados 2. Microrganismos patogénicos periodontais Entre os vários microrganismos patogénicos periodontais, encontram-se várias espécies Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Fusobacterium, Campylobacter, Actinomyces spp. e a Treponema. Os microrganismos estudados foram a P. intermedia e a P. gingivalis que crescem no meio Brucela S agar. Figura 6:Colonização microbiana de uma placa de Petri do meio Brucela S agar. Seta verde representa UFC P. intermedia Figura 7: UFC Actinomyces spp. em meio sólido Tryptic Soy 12 Susana Maria Pereira Cerqueira Resultados A colonização por algumas destas bactérias foi quantificada em cada bracket (Gráfico 3). Nos participantes 1 e 2 foi detetada a presença de P. intermedia e P. gingivalis. Nestes participantes, também se observou o “efeito tipo de bracket” – nos auto-ligáveis os valores médios destas espécies aumentam, no mesmo participante, nos brackets auto-ligáveis. Actinomyces spp. atinge valores elevados em alguns dos participantes (1, 2 e 5) e, em geral, superiores nos brackets auto-ligáveis. Gráfico 3: Colonização média (n = 2 ± DP) nos meios sólidos Tryptic Soy (Actinomyces spp.) e Brucela S agar (P. intermédia e P. gingivalis), em aerobiose e anaerobiose, respetivamente. C – bracket convencional; A – bracket autoligável; os números correspondem ao participante. 10000 100000 1000000 10000000 100000000 C1 A1 C2 A2 C3 A3 C4 A4 C5 A5 log (UFC/bracket) Bracket / Paciente Actinomyces P. intermedia P. gingivalis 13 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Resultados Tal como para o meio Columbia, a colonização microbiana parece ser maior nos brackets auto-ligáveis do que nos convencionais no caso de P. intermédia (Gráfico 4). Gráfico 4: Colonização média (n = 10 ± DP) nos meios sólidos Tryptic Soy (Actinomyces spp.) e Brucela (P. intermédia e P. gingivalis), em aerobiose e anaerobiose, respetivamente. 1. Participante Além da colonização microbiana variar por participante, foi igualmente avaliado se existia variação na média de UFC dependendo do quadrante em que os brackets estivessem inseridos. Nos participantes 1, 2, 3 e 4 a contagem de UFC no meio Columbia agar foi sempre superior no 2º quadrante. Quanto ao meio Tryptic Soy o número UFC foi sempre semelhante para os dois quadrantes, ressalva feita para o participante 3, em que se verificou um aumento no segundo quadrante. 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 100000000 Actinomyces P. intermedia P. gingivalis log (UFC/bracket) Convencional Auto-ligável 20 Susana Maria Pereira Cerqueira Discussão significativamente o número de S. mutans presente na placa bacteriana (31, 43). No entanto, Pandis et al. (2009) concluíram que as diferenças dos níveis salivares de S. mutans de pacientes em tratamento ortodôntico ativo, portadores de brackets auto-ligáveis e convencionais com ligaduras elásticas, não eram estatisticamente significativas (6). No presente estudo, e para quase todos os grupos de brackets, observou-se uma prevalência, embora não significativa (p> 0,05), do S. mutans sobre S. sanguis, não havendo nenhuma situação com o mesmo nível de colonização por partes destes dois microrganismos. Papaioannou et al. (2007) concluíram que parece existir uma correlação negativa entre S sanguis e S. mutans (11). Na literatura, S. sanguis é descrito como colonizador inicial da cavidade oral, registando-se um decréscimo no seu número após a colonização por parte do S. mutans (34). Tal poderá relacionar-se com o facto de estes dois microrganismos competirem por superfície dentária para a sua colonização (6, 34, 41). No nosso trabalho, quer S. mutans, quer S. sanguis aumentaram, em média, nos brackets auto-ligáveis. Os valores de S. mutans foram de 6,9 log e 7,1 para os brackets convencionais e auto-ligáveis, respetivamente. Valores estes superiores aos obtidos por Garcez et al. (2011) que, ao comparem os brackets auto-ligáveis aos convencionais com ligaduras elásticas, a colonização por parte S. mutans foi maior nos brackets convencionais (6,09 log) do que nos auto-ligáveis (4,14 log) (3). No entanto, em ambos os estudos essas diferenças não foram estatisticamente significativas. No que respeita a C. albicans não foi encontrado na revisão bibliográfica especificação das diluições utilizadas para a colonização da mesma (19). Como o orçamento era escasso, não tivemos hipótese de pedir placas em excesso para fazer ensaio da fase laboratorial, cingindo-nos apenas à bibliografia. No primeiro dia de recolha optou-se por uma diluição 10-4 não obtendo nenhuma UFC nas placas de Petri. Desta forma, no segundo dia de recolha, escolheu-se a diluição 10-1. Porém, contrariamente ao esperado, apenas se contaram 7 colónias numa placa de um bracket. Como tal estes resultados foram desprezados. Seguindo com os patogénicos periodontais Lee et al (2005) relataram diferenças significativas na prevalência de microrganismos patogénicos periodontais na placa sub-gengival de pacientes portadores de brackets convencionais (48). Assim, é de todo interessante estudar se a colonização nos brackets auto-ligáveis e convencionais difere na placa supra-gengival. Para o efeito, foram selecionados os seguintes microrganismos: Actinomyces spp. (anaeróbios 21 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Discussão facultativos, Gram positivo), P. intermedia (anaeróbio estrito, Gram negativo) e P. gingivalis (anaeróbio estrito Gram negativo). Todos estes microrganismos estão descritos na literatura como causadores de dano aos tecidos dentários de suporte (1, 21, 27, 30, 36, 42, 46, 49). Sallum et al. (2004) concluíram que a inflamação gengival estava associada à presença de patogénicos periodontais tanto nas placas supra como sub-gengivais e que a remoção do aparelho ortodôntico junto com profilaxia e instruções de higiene oral reduzia em 50% o número de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (46). Embora não tenha sido propósito do estudo analisar o Aggregatibacter actinomycetemcomitans, foram encontradas algumas UFC de Aggregatibacter actinomycetemcomitans no meio Brucela S. agar, em condições de anaerobiose nos participantes 1 e 2 que, por serem um número muito reduzido, não foram analisados estatisticamente. No entanto, deve-se dar especial atenção a este microrganismo, pois a sua presença é um fator de risco para a doença periodontal (30, 46). As espécies P. intermedia e P. gingivalis são microrganismos encontrados na gengivite crónica, fazendo parte do “complexo laranja” e “complexo vermelho”, respetivamente (27, 30, 42). Estas bactérias são anaeróbias estritas e a sua presença na placa supra-gengival deve-se à proteção mutualista entre as diferentes espécies do biofilme (1, 30, 34). Papaioannuou et al. (2012) concluíram que a película aderida, que se forma nos brackets, promovia a adesão microbiana por parte da P. gingivalis (9). Embora no nosso estudo não se tenha observado diferenças estatisticamente significativas entre os dois tipos de brackets na colonização por estas espécies, Van Gastel et al. (2009) referiram que os brackets Damon tinham uma contagem superior de UFC de P. intermedia quando comparados com Victory MBT®, Micro-loc® e Generus® (1). Ximenez-Fyvie et al. (2000) postularam que um aumento das proporções de P. gingivalis, Bacteroides forsythus e de espécies de Prevotella, Fusobacterium, Campylobacter e Treponema são mais prevalentes em ambas as amostras (supra e sub-gengivais) nos indivíduos com periodontite (42). No entanto, P. gingivalis e P. intermedia podem também ser encontradas em indivíduos saudáveis em menor número. Só foram encontrados estes microrganismos nos participantes 1 e 2, não significando necessariamente que estes indivíduos tenham doença periodontal ou que os restantes participantes não possuam estes microrganismos na placa supra gengival (30, 42). P. gingivalis e P. intermedia podem não ter crescido por estarem presentes em 22 Susana Maria Pereira Cerqueira Discussão número muito baixo. Contudo, deve-se ter atenção ao acompanhamento periodontal dos participantes 1 e 2. Ao estudar futuramente estes microrganismos pode-se, adicionalmente, fazer um diagnóstico periodontal para ter a certeza se os mesmos já possuem doença periodontal. Andrucioliet et al. (2012), ao analisarem a contaminação microbiana em brackets metálicos com técnicas de hibridação de DNA-DNA, chegaram à conclusão que a contaminação por parte de P. intermedia era superior à de P. gingivalis (27). No atual estudo, embora não tenham existido diferenças estatisticamente significativas, a colonização por parte de P. intermedia foi sempre superior à do microrganismo do complexo vermelho. Como está descrito no estudo de Socransky et al. (1998), os microrganismos do complexo laranja colonizam primeiro o substrato do que os do complexo vermelho, sendo desta forma compreensível que os valores sejam diferentes e que haja um maior número do microrganismo correspondente ao primeiro complexo (50). Tal como S. sanguis, Actinomyces spp., nomeadamente a espécie Actinomyces viscosus, são as bactérias que colonizam inicialmente a superfície do dente. Não obstante, também facilitam posteriormente, graças às suas fímbrias, a colonização da película por parte de outros microrganismos. Algumas espécies de Actinomyces podem causar dano nas estruturas de suporte periodontal, estando A. viscosus e A. naeslundii associados à gengivite crónica (30, 36). Actinomyces spp. foram os únicos patogénicos periodontais encontrados em todos os participantes. Tal dever-se-á prender com o facto de estes microrganismos serem aeróbios facultativos vivendo melhor com o oxigénio presente na cavidade oral e colonizando primeiro a placa bacteriana do que P. intermedia e P. gingivalis (30, 34, 42). Esta análise está em sintonia com o estudo de Andrucioliet et al., (2012) em que também houve um número maior de Actinomyces, spp. do que das bactérias do complexo vermelho (27). Porém, no que concerne ao complexo laranja, verificou-se precisamente o contrário. Deve-se ter em conta, nesta comparação, que nós apenas estamos a analisar um microrganismo do complexo laranja e que o estudo de Andrucioliet et al. (2012) foi realizado para a placa sub-gengival, onde as bactérias deste complexo tem um meio muito mais favorável para se multiplicarem (33). Como a maior colonização, tanto para os microrganismos periodontais como para os cariogénicos, foi nos brackets auto-ligáveis e, na maioria dos estudos relatados, aconteceu o inverso, supõe-se que o uso da ligadura é um fator determinante na colonização. Uma vez que não se usaram as ligaduras elásticas, no local onde estas se alojavam nos respetivos brackets, não 23 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Discussão houve colonização. Pelo contrário, os brackets auto-ligáveis estavam expostos por completo na cavidade oral, podendo toda a sua superfície ser colonizada. Ao analisar a distribuição do biofilme pelos brackets, por microscopia de varrimento, Van Gastel et al (2007) observaram que existiam irregularidades na interface entre as diferentes partes dos brackets auto-ligáveis (32). O único parâmetro onde se obteve significado estatístico foi na variabilidade interparticipante. Vejamos a colonização de P. gingivalis e de P. intermedia entre os participantes 1 e 2 apresentaram 1650000 e 1750000 UFC, respetivamente, e os restantes, não apresentaram nenhuma UFC. Quando vemos a colonização do total dos microrganismos, observamos que a média de UFC foi variável entre cada paciente, levantando a hipótese de que pode ter havido incumprimento do protocolo de higiene estabelecido, o que coloca em jogo a variável higiene oral. No entanto, o reduzido tamanho da amostra, o facto de os pacientes não serem todos da mesma idade nem do mesmo sexo, também pode ter influenciado os resultados, uma vez que estes são um fatores que podem influenciar a colonização microbiana oral (33). Torna-se, então, relevante analisar parâmetros individuais que possam influenciar a colonização microbiana como, por exemplo, se o quadrante em que foi colado o bracket em cada individuo tem influência na colonização microbiana, uma vez que a eficácia da escovagem pode ser diferente nos dois quadrantes. Todos os participantes eram dextros e, analisando podemos comprovar que, de uma forma geral, existe um maior número de UFC no 2º quadrante em detrimento do 1º quadrante. No entanto, estas diferenças não tiveram significado estatístico. A variação participante está fortemente evidenciada na ACP. Nesta análise, também se pode observar um gradiente na colonização microbiana e do tipo de microrganismos, dependendo do tipo de bracket e do quadrante dentário (veja-se o caso dos participantes 1, 2 e 5). Os nossos resultados parecem indicar que o fator variabilidade inter-participante tem maior influência na colonização microbiana do que a forma dos brackets. Porém, devemos ter em conta que a população é muito reduzida, o que acentua as variáveis individuais idade, sexo, tipo de alimentação e hábitos. Dentro do mesmo indivíduo, as variantes tipo de bracket e quadrante dentário onde foi colado são concordantes. Contudo, se se extrapolar para a população, obtemos uma grande variabilidade. Uma amostra maior poderia uniformizar este parâmetro e, provavelmente, obter-se significado estatístico. 24 Susana Maria Pereira Cerqueira Discussão Embora não se tenham obtido resultados estatisticamente significativos, conseguimos chegar a uma tendência. Seria de todo o interesse, futuramente, com mais meios e tempo disponível, recuperar o protocolo aumentando o número da amostra e utilizando meios bioquímicos para confirmação dos resultados obtidos nas culturas. Poder-se-ia também, estudando os mesmos microrganismos, comparar uma maior variedade de marcas comerciais de brackets e mais materiais, alterando apenas o protocolo no ponto das ligaduras, para verificar até que ponto as mesmas interferem na colonização microbiana, tendo como base de comparação o presente estudo. Adicionalmente, poder-se-iam usar técnicas moleculares, que permitem detetar tanto os microrganismos muito fastidiosos, como os pouco representados ou os não cultiváveis. Peros et al. (2012) verificaram que a escovagem com pastas dentífricas contendo 0,23% de fluoreto de sódio mais de 3 vezes por dia, tinha um efeito antimicrobiano nos níveis salivares de S. mutans em pacientes com tratamento ortodôntico ativo (12). Por sua vez, Nelson-Filho et al. (2011) observaram que o uso de glutamato de clorohexidina a 0,12% reduzia os níveis de microrganismos Gram-negativos nos mesmos pacientes (28). Em qualquer um dos dois estudos anteriormente sugeridos, poder-se-iam testar se estas substâncias têm um efeito antimicrobiano sob os microrganismos estudados e se a sua associação potencializa o efeito antimicrobiano, aferindo qual o melhor protocolo para a manutenção da higiene oral em pacientes em tratamento ortodôntico ativo com aparelho fixo. 25 Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo Conclusão CONCLUSÃO Como não se obteve significância estatística entre a colonização microbiana nos brackets convencionais e os brackets auto-ligáveis conclui-se que o fator “forma dos brackets” não altera a colonização por parte do S. Sanguis, S. mutans, Actinomyces spp., P. intermedia e P. gingivalis. O fator variabilidade inter-participante parece ter maior influência que o fator anterior, na colonização microbiana. 26 Susana Maria Pereira Cerqueira Bibliografia BIBLIOGRAFIA 1. van Gastel J, Quirynen M, Teughels W, Pauwels M, Coucke W, Carels C. Microbial adhesion on different bracket types in vitro. The Angle orthodontist. 2009;79(5):915-21. 2. Nelson-Filho P, Carpio-Horta KO, Andrucioli MC, Feres M, Bezerra da Silva RA, Garcia Paula-Silva FW, et al. Molecular detection of Aggregatibacter actinomycetemcomitans on metallic brackets by the checkerboard DNA-DNA hybridization technique. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2012;142(4):481-6. 3. Garcez AS, Suzuki SS, Ribeiro MS, Mada EY, Freitas AZ, Suzuki H. 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Journal of clinical periodontology. 1998;25(2):134-44. 29 ANEXOS 36 37 Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Medicina Dentária Monografia de Investigação Explicação do Estudo Tema “Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo” Objetivo Avaliar se a colonização por microrganismos em brackets auto-ligáveis e brackets convencionais de aparelhos ortodônticos fixos é diferente nas mesmas condições de utilização e higiene oral. Material e métodos Os participantes serão cinco pacientes, em tratamento ortodôntico ativo, da clínica de ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Os pacientes estão conscientes dos riscos inerentes à ortodontia, tendo-lhes sido explicado, e por eles aprovado e assinado um consentimento informado quer para o tratamento ortodôntico, quer para a participação no presente estudo. Todo o processo foi devidamente explicado e alertou-se para o facto de, a qualquer momento, o paciente estar no seu pleno direito de 38 abandonar a investigação. Previamente ao estudo foi explicado aos pacientes todo o processo, consciencializando-os para a sua participação voluntária, dando os mesmos a sua autorização com a assinatura de um consentimento informado. Os critérios de inclusão a ter em conta serão: indivíduos que necessitem de recolagem de brackets, com um bom estado de saúde geral; que não tenham tomado antibióticos nem usado colutório nos três meses anteriores ao início do estudo; sem tártaro e motivados para uma boa higiene oral. Serão selecionados pacientes, segundo os critérios supra referidos, que necessitem de recolagem de brackets em 4 dentes da maxila. Na recolagem serão usados um bracket autoligável e um bracket convencional em cada quadrante da maxila. Após 30 dias de terapêutica, retirar-se-ão e proceder-se-á à sua substituição por equivalentes, sendo colocados em cultura para verificar a colonização microbiana. Resultados/benefícios esperados Se conseguirmos provar que existe diferença na colonização destes patogéneos periodontais, poderemos planear mais conscientemente o tratamento ortodôntico. Desta forma, passaremos a ter um novo elemento aquando do planeamento na escolha do tipo de bracket uma vez que poderemos estar a reduzir/eliminar um fator de risco periodontal durante o tratamento e, por conseguinte, reduzir o risco de doença periodontal, pois a sua progressão depende do equilíbrio entre o biofilme e a resposta imunológica e inflamatória de cada indivíduo, o que poderá constituir um grande benefício para a população ortodôntica. Riscos/desconforto Os pacientes a participar no estudo estão em tratamento ortodôntico ativo, ou seja, estão conscientes dos riscos inerentes à ortodontia, tendo-lhes sido explicado, e por eles aprovado e 39 assinado, um consentimento informado quer para o tratamento ortodôntico, quer para a participação voluntária no mesmo. Os riscos do uso de brackets são inerentes ao tratamento ortodôntico, sendo previamente aceites por cada paciente. A técnica da remoção dos brackets é não invasiva, não deixa marcas permanentes e não acarreta custos adicionais para o paciente. Faz parte de qualquer tratamento ortodôntico a recolagem de brackets, sendo os utilizados, no estudo, retirados e substituídos por outros equivalentes. A recolagem de brackets é benéfica para o paciente, na medida em que estes acumulam placa bacteriana e tártaro, reduzindo a eficácia dos mesmos no tratamento. O risco de desgaste do esmalte no ataque ácido e do polimento dos dentes é desprezível quando comparado com o benefício para o paciente. De salientar que esse procedimento será feito por um especialista em ortodontia, cujo o risco ainda é mais reduzido. Adicionalmente, os pacientes do estudo já necessitavam da recolagem de brackets, sendo que apenas iremos fazer uma recolagem extra. Assim, o risco e desconforto para o paciente serão mínimos, não se interferindo com a qualidade do tratamento ortodôntico e do resultado final. Caraterísticas éticas O presente estudo será realizado após o consentimento livre e informado de cada participante da amostra. A investigadora prontifica-se a esclarecer qualquer dúvida, referindo o âmbito do trabalho, garantindo a confidencialidade dos dados e o anonimato da pessoa alvo do estudo. Esta investigação não tem quaisquer fins financeiros ou económicos, sendo apenas meramente académica. 40 Os participantes podem desistir a qualquer momento. Faz parte de qualquer tratamento ortodôntico a recolagem de brackets quando é necessário alterar a sua posição ou mesmo por se precisar de um torque diferente. Existem artigos publicados em revistas conceituadas como, por exemplo, a “Angle Orthodontist” (artigo enviado em anexo Gram-negative periodontal pathogens and bacterial endotoxin in metallic orthodontic brackets with or without an antimicrobial agent: An in-vivo study” publicado na revista American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics) que usaram metodologias semelhantes e que foram sujeitos ao parecer da Comissão de Ética. , de de Declaro que recebi, li e compreendi a explicação do estudo. Assinatura do participante: 41 ANEXO III Declaração de Consentimento Informado 42 43 E-mail: [email protected] Morada: Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-393 Porto DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Considerando a “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial Título: «Colonização microbiana em dois tipos de brackets em pacientes com aparelho ortodôntico fixo » _________________________________________________(nome completo), compreendi a explicação que me foi fornecida, por escrito e verbalmente, acerca da investigação conduzida pela estudante Susana Maria Pereira Cerqueira, na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, para a qual é pedida a minha participação. Foi-me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessárias, e para todas obtive resposta satisfatória. Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a informação que me foi prestada versou os objetivos, os métodos, os benefícios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto. Além disso, foi-me afirmado que tenho o direito de decidir livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a minha participação no estudo. Sei que posso abandonar o estudo e que não terei que suportar qualquer penalização, nem quaisquer despesas pela participação neste estudo. Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para refletir sobre a proposta de participação. Nestas circunstâncias, concordo com a minha participação neste projeto de investigação, tal como me foi apresentado pela investigadora responsável sabendo que a confidencialidade dos participantes e dos dados a eles referentes se encontram asseguradas. Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para outros trabalhos científicos, desde que irreversivelmente anonimizados. Data __/__/__ Assinatura do/a participante: _____________________________________ Dados de contato: A Investigadora: Susana Maria Pereira Cerqueira O orientador: Eugénio Joaquim Pereira Martins O coorientador: Ana Cristina Ramos Sampaio Telemóvel: 964492890 E-mail: [email protected] Morada: Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-393 Porto E-mail: [email protected] Morada: Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-393 Porto 44 45 ANEXO IV Protocolo de Higiene Oral 52 53 54 55 56 57 ANEXO VI Declaração de Autoria do Trabalho e Parecer do Orientador 58 59 60