Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Central-Viana do Castelo e na Pharmacie de la Crémaillère

Farmácia Central – Viana do Castelo Suzy Lima Peixoto Balinha Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Central de Viana do Castelo Janeiro de 2014 a Abril de 2014 Suzy Lima Peixoto Balinha Orientadora : Dra. Anabela Almeida _____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos _____________________________________ Dezembro de 2014 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central III Declaração de Integridade Eu, Suzy Lima Peixoto Balinha, abaixo assinado, nº 200803339, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 20 de Dezembro de 2014 Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central IV Agradecimentos … aos meus pais e irmã. … ao Michael. … à Dra. Anabela e Dra. Aura e restantes profissionais da Farmácia Central, pela forma simpática que me receberam e por todo o apoio profissional e pedagógico que me dispensaram. … àqueles que me apoiaram. O meu Muito Obrigado!! Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central V Resumo Em complementaridade com a formação académica nas diferentes áreas curriculares do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, o meu estágio profissionalizante teve como objetivo aprofundar e consolidar os conhecimentos já adquiridos e desenvolver competências no negócio farmacêutico numa comunidade em que nós farmacêuticos, seguindo sempre o código deontológico e os princípios éticos da profissão, estabelecemos uma relação de confiança e de ajuda ao cidadão, na qualidade de cliente e utente deste serviço comunitário. Este estágio começou no dia 13 de Janeiro de 2014 e terminou no dia 11 de Abril do mesmo ano, na Farmácia Central de Viana do Castelo, sob a supervisão da Dra. Anabela Almeida, bem como dos restantes elementos que trabalham na mesma farmácia. Este relatório pretende resumir a minha participação no estágio profissionalizante, encontrando-se descritas todas as atividades desenvolvidas e experiência adquirida nesse período, bem como casos de estudo resultantes de uma vasta consulta bibliográfica. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central VI Lista de Abreviaturas Por ordem alfabética: ANF – Associação Nacional de Farmácias COC – Contracetivo Oral Combinado DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis FEFO – First Expired First Out FSH – Hormona Folículo-estimulante IPDJ – Instituto Português do Desporto e da Juventude LH – Hormona Luteinizante MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS – Organização Mundial da Saúde PA – Pressão Arterial PMS – Síndrome Pré-menstrual PO – Progestagénio Oral PVF – Preço de Venda à Farmácia PVP – Preço de Venda ao Público SNS – Sistema Nacional de Saúde TA – Tromboembolismo Arterial TEV – Tromboembolismo Venoso SHBG – Sex Hormone binding-globulin Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central VII Índice PARTE 1 – RELATÓRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO 1. Farmácia Central ....................................................................................................................................... 1 1.1. Localização da Farmácia .................................................................................................................. 1 1.2. Horário de Funcionamento............................................................................................................... 1 1.3. Recursos Humanos........................................................................................................................... 1 1.4. Sistema Informático ......................................................................................................................... 1 2. Aprovisionamento e Armazenamento ....................................................................................................... 2 2.1. Aprovisionamento ............................................................................................................................ 2 2.1.1. Seleção do Fornecedor ............................................................................................................ 2 2.1.2. Gestão de Encomendas............................................................................................................ 2 2.1.3. Receção de Encomendas ......................................................................................................... 3 2.1.4. Prazos de Validade .................................................................................................................. 3 2.1.5. Devoluções .............................................................................................................................. 3 2.2. Armazenamento ............................................................................................................................... 4 3. Dispensa de Medicamentos ...................................................................................................................... 4 3.1. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ................................................................................ 5 3.2. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ........................................................................................ 5 3.2.1. Elementos presentes na receita médica ................................................................................... 6 3.2.2. Interpretação da receita médica e dispensa dos medicamentos prescritos ............................... 7 3.3. Estupefacientes e Psicotrópicos ....................................................................................................... 7 4. Receituário ................................................................................................................................................ 8 4.1. Regimes de Comparticipação ........................................................................................................... 8 4.2. Conferência e Faturação de Receituário .......................................................................................... 9 5. Serviços Prestados pela Farmácia Central .............................................................................................. 10 5.1. Medição da Pressão Arterial .......................................................................................................... 10 5.2. Relação Peso / Altura e Índice de Massa Corporal ........................................................................ 10 5.3. Determinação da Glicémia ............................................................................................................. 10 5.4. Determinação do Colesterol ........................................................................................................... 11 6. Formações ............................................................................................................................................... 11 PARTE 2 – CASOS DE ESTUDO DESENVOLVIDOS NO ESTÁGIO TEMA I – CONTRACEÇÃO JUVENIL 1.1. Introdução ............................................................................................................................................... 12 1.2. Sexualidade na adolescência ................................................................................................................... 12 1.3. Consulta de contraceção na adolescência ............................................................................................... 13 1.4. Eficácia do Método Contracetivo ........................................................................................................... 13 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central VIII 1.5. Contraceção Oral Combinada (COC) ..................................................................................................... 14 1.5.1. Mecanismo de ação ................................................................................................................... 15 1.5.2. Indicação para uso ..................................................................................................................... 15 1.5.3. Contraindicações e Advertências ............................................................................................... 15 1.5.4. Riscos ........................................................................................................................................ 16 1.5.4.1. Tromboembolismo Venoso ................................................................................................... 16 1.5.4.2. Tromboembolismo arterial .................................................................................................... 17 1.5.5. Cancro ....................................................................................................................................... 18 1.5.5.1. Risco aumentado – Cancro mama e Cancro do colo do útero ............................................... 18 1.5.5.2. Risco diminuído - Cancro do ovário, Cancro do endométrio e Cancro colorretal ................ 18 1.5.6. Benefícios não contracetivos ..................................................................................................... 19 1.5.7. Efeitos indesejáveis ................................................................................................................... 20 1.5.8. Interações Medicamentosas ....................................................................................................... 21 1.6. Conclusão ............................................................................................................................................... 22 TEMA II – HEMORROIDAS 2.1. Introdução ............................................................................................................................................... 23 2.2. Definição ................................................................................................................................................ 23 2.3. Epidemiologia ......................................................................................................................................... 23 2.4. Anatomia e Fisiologia ............................................................................................................................. 23 2.5. Fisiopatologia ......................................................................................................................................... 24 2.6. Classificação das hemorroidas ................................................................................................................ 24 2.7. Diagnóstico ............................................................................................................................................. 25 2.8. Tratamento .............................................................................................................................................. 25 2.8.1. Tratamento conservador ............................................................................................................ 25 2.8.1.1. Dieta ...................................................................................................................................... 25 2.8.1.2. Laxantes ................................................................................................................................ 26 2.8.1.3. Hábitos evacuatórios ............................................................................................................. 27 2.8.1.4. Tratamento tópico ................................................................................................................. 27 2.8.1.5. Medicação Oral ..................................................................................................................... 27 2.8.2. Tratamento Instrumental ............................................................................................................ 28 2.8.2.1. Laqueação com ligaduras elásticas ........................................................................................ 28 2.8.2.2. Escleroterapia ........................................................................................................................ 29 2.8.2.3. Métodos energéticos de fixação ............................................................................................ 29 2.8.3. Tratamento Cirúrgico ................................................................................................................ 30 2.9. Conclusão ............................................................................................................................................... 31 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 32 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central IX ANEXOS Anexo I – Panfleto “Pílula Contracetiva” ........................................................................................................ 36 Anexo II – Apresentação “Contraceção Jovens” ............................................................................................. 37 Anexo III – Eficácia e adesão a um método de contraceção ........................................................................... 39 Anexo IV – Efeitos dos progestagénios .......................................................................................................... 40 Anexo V - Panfleto “Hemorroidas” ................................................................................................................. 41 Anexo VI – Diagnóstico diferencial dos sintomas anais ................................................................................. 42 Anexo VII – Agentes tópicos para tratamento dos sintomas das hemorroidas ................................................ 43 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 7 3.2.2. Interpretação da receita médica e dispensa dos medicamentos prescritos Após a validação da receita ter sido efetuada, fazia uma avaliação farmacoterapêutica da prescrição médica. Nesta fase, analisava o problema de saúde e os medicamentos prescritos para o tratamento desse problema. Posteriormente, iniciava a dispensa dos medicamentos, informando os utentes da existência de medicamentos genéricos similares ao medicamento prescrito, caso existissem, e ainda qual o mais barato, fazendo-o lembrar-se do seu direito de opção. No entanto, o seu direito de opção está limitado pela existência, ou não, de uma das justificações técnicas do prescritor, abordadas anteriormente. De seguida, prosseguia o ato da dispensa, recolhendo os medicamentos do local de armazenamento e verificando, simultaneamente, os respetivos prazos de validade, e transmitia ao utente as indicações quanto à posologia e duração de tratamento de forma simples e clara, sendo frequente escrever na embalagem a posologia do mesmo. Também tentava fornecer alguma informação adicional sobre precauções, reações adversas e contraindicações. Seguidamente, procedia, informaticamente, à execução da receita, passava as embalagens pelo leitor de código de barras, introduzindo as exceções, caso existissem, e ainda o regime de comparticipação, a identificação da receita, do médico prescritor e do local de prescrição. Terminada a venda, imprimia, no verso da receita, o documento relativo à faturação dos medicamentos comparticipados, em que o utente assinava, comprovando que lhe foram cedidos os medicamentos e confirmando o seu direito de opção, se aplicável. De seguida, as receitas eram reservadas, já separadas por organismos de comparticipação, para posterior revisão pelos funcionários. Existem ainda duas modalidades de venda para casos específicos: a venda suspensa e a venda a crédito. A venda suspensa era efetuada no caso de o utente não pretender levar a medicação toda de uma só vez ou quando queria levar um medicamento que fosse necessário urgentemente, comprometendo-se a trazer a receita posteriormente para regularizar a situação. Neste caso, eram impressos dois talões de confirmação da venda suspensa (um para o utente e outro para a farmácia), e o utente pagava a totalidade do medicamento, sem qualquer comparticipação, recebendo este valor, quando entregasse a receita médica. A realização de uma venda a crédito aplicava-se a utentes com conta na farmácia, sendo, neste caso, impresso um comprovativo de crédito até que a situação fosse regularizada. Existe também a venda suspensa a crédito que é uma conjugação das duas anteriores. 3.3. Estupefacientes e Psicotrópicos Os estupefacientes e psicotrópicos são um grupo de medicamentos sujeito a um controlo muito rigoroso, desde a sua entrada na farmácia até à sua dispensa, pois estes, para além de poderem conduzir a perigos para a saúde quando administrados sem uma correta orientação médica, são frequentemente usados como drogas de abuso. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 8 Assim, só se pode efetuar a dispensa destes medicamentos na presença de uma receita médica especial, em que estes são prescritos isoladamente, não podendo existir outro tipo de medicamento na mesma receita1. Durante a dispensa, processava a receita médica normalmente, no entanto, antes do final da venda, o Sifarma 2000 abria uma janela para registrar os dados do adquirente perante a apresentação de um documento de identificação apropriado e, também, a identificação do utente ao qual se destinava o psicotrópico e do médico prescritor. Posteriormente, arquivava uma das cópias da receita médica juntamente com o talão de venda de psicotrópicos, os quais a farmácia conserva por um período de pelo menos três anos. A listagem das receitas aviadas contendo psicotrópicos ou estupefacientes e os dados respeitantes ao adquirente, juntamente com a outra cópia dessas receitas médicas e o talão de psicotrópicos, são enviadas, até ao dia 8 do mês seguinte à dispensa, ao INFARMED e, em termos de faturação, a receita original é enviada com as restantes receitas à entidade competente. 4. Receituário 4.1. Regimes de Comparticipação A comparticipação dos medicamentos permite que uma parte ou a totalidade do custo dos medicamentos seja suportada por uma entidade específica, ficando o utente encarregue de pagar apenas a diferença entre o valor de PVP total e a comparticipação cedida. Posteriormente, a farmácia recupera esse valor, correspondente à comparticipação, por parte da entidade respetiva. O regime de comparticipação mais comum é o Sistema Nacional de Saúde (SNS). Neste regime, a comparticipação no preço dos medicamentos é fixada de acordo com 4 escalões, consoante a sua classificação farmacoterapêutica, são eles escalão A, B, C e D, sendo a comparticipação de 90%, 69%, 37% e 15%, respetivamente2. Existe ainda o regime de comparticipação especial, em que a comparticipação é efetuada em função do beneficiário, ou em função das patologias, ou de grupos especiais de utentes2. Os beneficiários desta comparticipação especial são pensionistas, cujo rendimento total anual não excede 14 vezes o salário mínimo nacional. Assim, para estes, a comparticipação é acrescida de 5% nos medicamentos integrados no escalão A e de 15% para os restantes escalões. A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos para estes pensionistas é ainda de 95% para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos PVP sejam iguais ou inferiores ao 5% do preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem2. A comparticipação especial em função de determinadas patologias, como doença de Alzheimer, Parkinson, Psoríase, entre outras, está dependente dos diplomas legais em vigor. E para que o utente tenha direito a esta comparticipação, deve de constar, no campo da receita relativo à designação do medicamento, a menção ao despacho que consagra o respetivo regime2. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 9 Os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus também usufruem de uma comparticipação distinta, em que as tiras de teste são comparticipadas em 85% e as agulhas, seringas e lancetas são comparticipadas em 100%. Existem ainda outras entidades, para além do Estado, que comparticipam medicamentos, sendo as mais frequentes, na Farmácia Central, o Sindicato dos Bancários do Norte, o Sindicato Nacional dos Quadros Técnicos Bancários, a Caixa Geral de Depósitos e a SÃVIDA. Nestes casos, os utentes que beneficiam destas comparticipações devem apresentar o seu cartão no momento da dispensa. 4.2. Conferência e Faturação de Receituário Na Farmácia Central, o receituário é conferido duas vezes antes de ser enviado para as entidades comparticipantes com a finalidade de evitar erros que possam levar a devoluções de receituário à farmácia, resultando no não pagamento das comparticipações. As receitas passam por uma primeira conferência no próprio dia da dispensa, confirmandose se os medicamentos dispensados correspondem aos medicamentos prescritos e, ainda, se a receita se encontra dentro do prazo de validade, se tem a assinatura do médico prescritor e do utente e se foi faturada no organismo de comparticipação correto. Se algum destes pontos falhar, é necessário, se possível, corrigi-lo. E se a divergência for em termos de uma dispensa errada – dose, forma farmacêutica – o utente é avisado por telefone. Após a revisão das receitas, estas são carimbadas, datadas e assinadas e, posteriormente, organizadas por lotes ordenados de trinta receitas, exceto o lote remanescente desse mesmo tipo. Quando os lotes estão completos, passam por uma segunda conferência. De seguida, são impressos os verbetes de identificação de cada lote, que é um documento com o resumo das receitas que cada lote contém, sendo, posteriormente, carimbado e anexado ao respetivo lote de receitas. No final do mês, depois de fechar todos os lotes, é emitida uma relação-resumo dos lotes, com a identificação de todos os lotes para cada organismo desse mês e, ainda, a fatura eletrónica mensal com o valor que a entidade comparticipante tem a pagar à farmácia. Todos estes documentos e receituário são, então, enviados ao Centro de Conferência de Faturas. Sempre que no decurso da conferência, pelo Centro de Conferência de Faturas, sejam detetadas incorreções imputáveis à farmácia, este envia à farmácia uma relação-resumo, contendo o valor das desconformidades e a sua justificação e, as receitas, as faturas e a relação-resumo dos lotes que correspondem às desconformidades. Após a receção, as farmácias emitem as respetivas notas de crédito ou de débito, enviando-as ao Centro de Conferência de Faturas e corrigem as desconformidades das receitas médicas, entrando estas na faturação do mês seguinte, ficando assim assegurado o pagamento relativo à sua comparticipação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 10 5. Serviços Prestados pela Farmácia Central Na Farmácia Central, para além da dispensa de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos, são prestados outros serviços de interesse para a saúde dos utentes, nomeadamente, determinação da glicémia e do colesterol, medição da pressão arterial (PA) e determinação da altura, peso e IMC. Durante o meu estágio, também prestei estes cuidados de saúde a utentes da Farmácia Central. 5.1. Medição da Pressão Arterial Na Farmácia Central, a monotorização da PA é um dos serviços mais requisitados. É realizado com auxílio de um aparelho automático, onde a PA é medida por meio da artéria braquial. Quando o utente chegava à farmácia para medir a sua PA, aconselhava-o, primeiro, a descansar uns cincos minutos, a não falar, nem se mexer, durante a medição. Depois da medição, tentava recolher algumas informações que ajudassem a interpretar os resultados obtidos na medição, como o seu estilo de vida, se costuma ter a PA alterada ou se tomava alguma medicação regularmente. Idealmente, os resultados devem ser inferiores a 120/80 mm Hg, para a pressão sistólica e diastólica, respetivamente3. Contudo, se o utente apresentasse valores mais elevados, encorajava-o a adotar um estilo vida mais saudável ou, caso se justificasse, encaminhava-o para o médico para a reavaliação da medicação ou instauração da mesma. 5.2. Relação Peso / Altura e Índice de Massa Corporal A Farmácia Central tem à disposição dos seus utentes uma balança eletrónica altimétrica. Esta, para além de pesar e medir, também calcula o índice de massa corporal, imprimindo um talão com estes dados. A sua utilização é bastante simples, no entanto, muitas vezes, os utentes pediam esclarecimento acerca dos valores obtidos. Nestes casos, elucidava-lhes esses valores obtidos e aproveitava, ainda, para promover uma alimentação saudável e a prática regular de exercício físico. 5.3. Determinação da Glicémia A determinação da glicémia também é um serviço muito procurado na Farmácia Central, embora com menos frequência. É um teste rapidamente realizado, utilizando aparelhos semiautomáticos de medição e uma pequena quantidade de sangue capilar, como amostra. Para a análise do valor obtido, procurava saber se o utente se encontrava ou não em jejum e há quanto tempo tinha feito a última refeição, pois os valores normais de glicemia variam nestas duas situações. Em jejum, os valores normais são abaixo de 110 mg/dl, já o valor de glicémia ocasional normal deve ser inferior a 140 mg/dl4. Mediante a observação de resultados elevados, estimulava o utente à adoção de estilos de vida saudáveis. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 11 5.4. Determinação do Colesterol Para a determinação do colesterol total é essencial que o utente se encontre em jejum para a obtenção de resultados mais fiáveis, sendo o valor de referência para o colesterol total inferior a 190 mg/dl de sangue5. Esta determinação é semelhante à da glicémia, mas precisa de uma gota de sangue maior e o aparelho demora mais tempo a fazer a leitura. Durante o tempo de espera, procurava estabelecer um contato mais íntimo com o utente, a fim de saber os seus hábitos e historial clínico para no final proceder um aconselhamento correto. 6. Formações Durante o meu estágio profissionalizante, tive a oportunidade de participar em algumas formações de interesse para a atividade farmacêutica. Uma dessas formações foi “Farmácia e aconselhamento à mulher em anticoncetivos”, promovida pela Gedeon Richter e as outras foram promovidas pela Pierre-Fabre, nomeadamente, cursos de formação Avéne®, Ducray® e Klorane®,onde abordaram a sua gama de dermocosméticos. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 12 Parte 2 – Casos de Estudo Desenvolvidos no Estágio Tema I – Contraceção Juvenil 1.1. Introdução Na contraceção juvenil, os dois principais desafios são a prevenção de uma gravidez involuntária e a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis (DST). No entanto, apesar da grande variedade de métodos contracetivos e da larga difusão de informação, o número de gravidezes indesejadas e interrupções voluntárias da gravidez em adolescentes continua a crescer – uma das razões é o facto da diferença entre eficácia teórica e prática da contraceção ser particularmente grande entre a população jovem6,7. A razão para a escolha deste tema foi, em parte, pela sugestão da diretora-técnica da farmácia onde estagiei, após uma conversa sobre pílulas, mas, principalmente, pelo facto de, logo no primeiro mês do meu estágio, ter dispensado em duas ocasiões a contraceção de emergência a adolescentes. O meu interesse foi ainda maior quando pesquisei, em fóruns, sobre as questões mais frequentes dos adolescentes e encontrei muita informação errada, muitas dúvidas dos diferentes métodos contracetivos, do seu modo de uso, medo em iniciar uma contraceção oral devido a falsos mitos e o uso banal da contraceção de emergência. Assim, este trabalho tem como objetivo perceber os mitos associados ao uso dos COC, fazendo um resumo alargado dos principais aspetos da contraceção oral, no sentido de desmitificar as ideias pré-concebidas pelas adolescentes, fruto da má informação, mostrando, assim também, a importância da consulta de contraceção na adolescência para uma vida sexual segura. Neste sentido, fiz um panfleto que foi distribuído às utentes adolescentes da Farmácia Central e do Gabinete de Saúde Juvenil do Instituto Português do Desporto e Juventude, de Viana do Castelo (Anexo I) e também fiz uma apresentação oral a duas turmas da Escola Secundária de Monserrate, no dia 8 de Maio de 2014, com apresentação de um powerpoint (Anexo II). 1.2. Sexualidade na adolescência Os humanos tornam-se férteis na adolescência. Esta fase marca a transição entre a infância e a idade adulta e inclui a faixa etária dos 11 aos 19 anos, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS)8. A adolescência é a altura em que, habitualmente, se tem as primeiras relações sexuais, e ao contrário do que se possa pensar, a adolescência não é um período de hípersexualidade. Ao invés, esta caracteriza-se por relações monogâmicas e sérias, onde a fidelidade e a afetividade são muito privilegiadas. As relações sexuais nesta idade têm a particularidade de serem esporádicas (5 a 15 por ano), irregulares, não planificadas e 63% ocorrem durante o período de férias6. Estas particularidades dificilmente são compatíveis com uma planificação contracetiva que, para complicar ainda mais, exige uma consulta médica. O círculo ao redor do adolescente pode ser Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 13 igualmente um obstáculo: discurso ambíguo dos pares, dos meios de comunicação e, mesmo, das mães ou aconselhadores da contraceção, que por vezes exageram nos perigos da contraceção. Todos estes vão ter um papel importante na aceitação da contraceção6. A ideia de que o risco de engravidar quando se inicia a atividade sexual é muito baixo, infelizmente, ainda continua a existir. Algumas adolescentes ficam muito longe de imaginar engravidar, pois a reprodução pertence normalmente ao mundo dos adultos e, para estas jovens, a utilização de uma contraceção pode parecer totalmente incongruente e inútil. É, assim, necessário elucidar estas adolescentes do ato sexual ser um comportamento suscetível de resultar numa gravidez, estimulando o uso de métodos contracetivos eficazes de forma correta e consciente, em associação com o preservativo, de forma a prevenir, em simultâneo, as DST6,7. 1.3. Consulta de contraceção na adolescência A consulta de contraceção é realizada, muitas vezes, na primeira consulta ao ginecologista. No entanto, há uma grande disponibilidade de consultas de planeamento familiar gratuitas em Centros de Saúde e nos Gabinetes de Saúde Juvenil no Instituto Português do Desporto e Juventude (IPDJ), que deveriam ser mais divulgadas aos adolescentes. Nestas consultas, com uma certa abertura e neutralidade, as adolescentes recebem informação e aconselhamento sexual. Tendo oportunidade de colocar questões acerca da sua sexualidade, que permitirá desmitificar falsas ideias que possam ter6,9. Este aconselhamento contracetivo é crucial, principalmente para quem inicia uma contraceção. Permite a escolha informada de um método contracetivo mediante o esclarecimento objetivo, correto e dirigido às necessidades específicas da adolescente, facilitando uma melhor adesão e continuidade na utilização do método escolhido9. As visitas regulares são essenciais para reforçar questões abordadas durante a primeira sessão de aconselhamento e apoiar as adolescentes que experienciem alguns efeitos secundários comuns. Permitem uma melhor adesão e continuação do uso do método contracetivo, uma vez que efeitos secundários indesejados e inesperados contribuem para a mudança e descontinuação do método10,11. 1.4. Eficácia do Método Contracetivo As principais considerações na escolha do método contracetivo são a eficácia do método de contraceção em prevenir uma gravidez indesejada, o controlo do ciclo menstrual, a facilidade de uso e a menor probabilidade de ocorrerem esquecimentos10,12. No entanto, apesar da elevada eficácia biológica dos vários métodos contracetivos hormonais, uma boa proteção não pode ser assegurada apenas pela sua eficácia biológica, mas também pelo seu uso correto e regular12. O Anexo III compara a percentagem de mulheres que tiveram uma gravidez não planeada durante o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 14 primeiro ano de utilização do método contracetivo, quando o método é utilizado corretamente e quando é usado na forma habitual. Mostra, ainda, a percentagem de adesão ao método contracetivo no primeiro ano de utilização7,13. Os valores da eficácia com o uso habitual podem variar grandemente, pois dependem também de certas características como idade, nível socioeconómico, cultura e vontade de prevenir ou retardar a gravidez7,11. Portanto, pode-se já antever um resultado mais negativo nas adolescentes6. 1.5. Contraceção Oral Combinada (COC) Os contracetivos orais combinados, vulgarmente conhecidos como pílula, podem ser distinguidos pelo tipo e dose de estrogénio, pelo tipo de progestagénio ou pelo esquema de administração14. O etinilestradiol é um estrogénio sintético de elevada potência sob o ponto de vista biológico e que faz parte da composição da maioria dos COC. A dose de estrogénio é um fator importante na contraceção, nomeadamente no que diz respeito aos riscos e efeitos colaterais. Ao longo dos anos, as dosagens de etinilestradiol nos COC têm vindo a reduzir progressivamente, variando atualmente entre os 15 e os 35μg7. Existem já, também, no mercado, COC com estrogénios naturais, nomeadamente, o valerato de estradiol ou o 17β-estradiol. Comparados com o etinilestradiol, têm perfis de segurança potencialmente maiores, mas é necessária uma confirmação por estudos randomizados7,14. Os COC podem também ser classificados em gerações, de acordo com o tipo de progestagénio associado ao estrogénio. Os da primeira-geração continham noretisterona, linestranol e noretinodrel, que eram tipicamente associados a efeitos androgénicos, razão pela qual já não são mais usados15,16. Novas moléculas de progestagénios foram, assim, desenvolvidas, no sentido de aumentar a seletividade de ligação aos recetores da progesterona e minimizar os efeitos androgénicos, estrogénicos e glucocorticóides16. Deste modo, foram desenvolvidos COC com norgestrel ou levonorgestrel, os COC de segunda geração, e os de terceira geração com norgestimato, desogestrel e gestodeno14. A drospirenona, um antagonista da aldosterona, e o acetato de ciproterona são moléculas com elevados efeitos antiandrogénicos e são classificadas como outra geração de pílulas14. Nenhum COC mostrou diferenças óbvias na eficácia contracetiva, nos efeitos secundários, no controlo do ciclo ou nas taxas de continuação, mas são necessários estudos adicionais16. O Anexo IV lista os efeitos associados aos diferentes tipos de compostos progestagénios7. A diversidade de compostos permite ao clínico uma escolha individualizada15. Segundo o esquema de administração das duas hormonas, estrogénios e progestagénios, os COC denominam-se monofásicos quando têm uma dosagem fixa ao longo da toma ou multifásicos (bifásicos, trifásicos e quadrifásicos) quando a dosagem varia ao longo do ciclo7,16. A intenção por detrás desta inovação foi reduzir a exposição total a ambas as hormonas, bem como aos seus efeitos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 15 secundários, pela simulação de ciclos mais semelhantes aos fisiologicamente normais16,17. No entanto, foi concluído que os regimes multifásicos não oferecem uma proteção contracetiva superior, nem demonstram claramente nenhuma vantagem clínica sobre as formulações monofásicas. Assim, os regimes monofásicos são preferíveis aos multifásicos, pois estes necessitam de uma estrita aderência à ordem sequencial da toma da pílula, dada a variação da dosagem das hormonas, aumentando, potencialmente, a probabilidade de uso incorreto e de uma gravidez indesejada16. 1.5.1. Mecanismo de ação Os COC atuam evitando a ovulação: o estrogénio suprime a hormona folículo-estimulante (FSH), não se dando a seleção e o desenvolvimento do folículo dominante e o progestagénio inibe a secreção da hormona luteinizante (LH), bloqueando a ovulação15,16. Adicionalmente, o progestagénio atua a nível periférico, tornando o muco mais espesso o que impede a penetração dos espermatozoides, alterando as características do endométrio que se torna atrófico e impróprio para a nidação e interferindo nas funções secretórias e peristálticas das trompas de Falópio15,18. Embora seja o progestagénio que forneça o benefício contracetivo, os estrogénios estabilizam o endométrio para minimizar as perdas hemáticas periódicas e potenciam a ação dos progestagénio, permitindo baixar a sua dose de proteção contracetiva16,18. 1.5.2. Indicação para uso Os COC estão indicados para todas as mulheres que pretendam uma contraceção reversível e eficaz, que aceitam as suas desvantagens e efeitos secundários e não apresentam contraindicações. Estão também indicados nas situações em que os benefícios não contracetivos possam resultar em vantagens terapêuticas, como é o caso das situações de acne e hirsutismo, das mulheres que apresentam ciclos irregulares ou menstruações dolorosas, entre outras7,9,15. A idade das adolescentes não constitui contraindicação à utilização de COC, podendo estas assim utilizar sem restrições na ausência de contraindicações7. 1.5.3. Contraindicações e Advertências A maioria das mulheres que utiliza contraceção é saudável, pelo que pode utilizar COC sem restrições. No entanto, existem condições médicas em que o uso de COC é suscetível de aumentar os riscos para a saúde. A OMS publicou orientações relativas à segurança de utilização dos diferentes métodos de contraceção, baseadas em investigação clínica médica e epidemiológica. Esta lista graduada em 4 categorias de risco (categoria 1 – uso sem restrições; categoria 2 – os benefícios geralmente superam os riscos; categoria 3 – os riscos geralmente superam os benefícios; categoria 4 – riscos não são aceitáveis para a saúde) assenta em várias condições, algumas das Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 16 quais, especificamente, associadas ao risco de desenvolvimento do tromboembolismo venoso (TEV). Portanto, os COC não devem de ser utilizados na presença de qualquer uma das situações classificadas como categoria 4 e deve ser dado preferência a outros métodos contracetivos quando a situação é classificada como categoria 37,9. Assim, as situações classificadas como categoria 4 são: • Gravidez; • Hemorragia genital anormal sem diagnóstico conclusivo; • Doença cerebrovascular ou coronária; • Trombose venosa profunda/embolia pulmonar, assim como situação clínica predispondo a acidentes tromboembólicos; • Hipertensão  160/100 mm Hg; • Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão pulmonar, risco de fibrilação auricular, história de endocardite bacteriana subaguda); • Neoplasia hormonodependente; • Doença hepática crónica ou em fase ativa (não inclui portadores sãos), tumor hepático; • Cefaleia tipo enxaqueca com “aura” em qualquer idade; • Cefaleia tipo enxaqueca sem “aura” em idade  35 anos; • Tabagismo em idade  35 anos; • < 21 dias pós-parto, mesmo que não amamente. E são classificados como categoria 3, as seguintes situações: • HTA controlada; • Hiperlipidémia, Diabetes mellitus (depende da gravidade e da coexistência de outros fatores de risco cardiovascular); • Doença hepática crónica (excluídas as situações em categoria 4); • Tromboflebite em curso; • Cefaleia tipo enxaqueca sem “aura” em idade < 35 anos; • Neoplasia da mama > 5 anos sem evidência de doença; • Epilepsia e outras doenças cuja terapêutica possa interferir com a pílula9. 1.5.4. Riscos 1.5.4.1. Tromboembolismo Venoso O tromboembolismo venoso (TEV), incluindo a trombose das veias profundas e o tromboembolismo pulmonar, é uma doença rara, mas potencialmente fatal19,20. Os seus fatores de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 23 Tema II – Hemorroidas 2.1. Introdução As hemorroidas são um tema tabu para muitas pessoas, uma vez que ninguém gosta de falar do que lhe está a acontecer, tratando-se de uma zona tão íntima de seu corpo; contudo, a realidade é que, além de ser algo bastante comum, as hemorroidas trazem muitos incómodos e dores bastante intensas, as quais aumentam à medida que o tempo passa. A razão que me levou à escolha deste tema foi o facto de ser um assunto de abordagem difícil para a generalidade das pessoas. Embora já tivesse a noção desta realidade, a ideia surgiu mais solidificada após ter presenciado algum constrangimento num utente aquando a solicitação de ajuda para resolver o seu problema. Esta situação fez-me refletir na importância de facilitar o esclarecimento desta doença junto dos utentes, informando-os sobre os aspetos gerais da doença e, acima de tudo, promover a consulta médica para diagnóstico e exclusão de outras patologias anais. Nesse sentido, procedi à realização de um panfleto informativo (Anexo V) que foi distribuído aos utentes da Farmácia Central de Viana do Castelo. 2.2. Definição O termo “hemorroidas” é, comumente, usado para descrever sintomas de dor, comichão e sangramento ou qualquer anormalidade detetada ou palpável na região perianal. No entanto, as hemorroidas são estruturas anatómicas normais do reto e do ânus que estão presentes em todas as pessoas. Como elas são fortemente irrigadas, são um local altamente sensível com tendência a intumescer e sofrer prolapso, sendo a causa mais comum de patologia anal44. 2.3. Epidemiologia A doença hemorroidária é rara na infância, mas extremamente frequente na população adulta. A sua prevalência, embora elevada, é de difícil avaliação, como se verifica após a análise dos métodos e resultados de vários estudos epidemiológicos que apresentam valores completamente díspares desde 4,4% a 86%, conforme o tipo de populações estudadas. Não existe diferença de incidência entre sexos, surgindo, habitualmente, na terceira década de vida, atingindo um pico entre os 45 e os 65 anos45. 2.4. Anatomia e Fisiologia As hemorroidas são almofadas de tecido vascular não patológico presentes no canal anal, sendo constituídas por vasos sanguíneos, músculo liso e tecido elástico e conetivo. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 24 Estas estruturas possuem três funções principais. Primeiro, mantêm o fecho e continência fecal, contribuindo em 15 a 20% da pressão anal em repouso. Segundo, protegem o mecanismo esfincteriano durante a evacuação ao formar uma almofada esponjosa. E por último, formam um revestimento compressível, permitindo o encerramento total do ânus45,46. 2.5. Fisiopatologia A fisiopatologia exata e o processo de desenvolvimento das hemorroidas não está totalmente esclarecida. No entanto, são sugeridas vários fatores contribuidores da doença hemorroidária, nomeadamente, uma dieta pobre em fibras, o esforço defecatório excessivo, o tempo prolongado na sanita, a diarreia, a obstipação, a gravidez, uma perturbação do esfíncter interno, o estilo de vida sedentário, a idade e a história familiar46-48. À exceção da gravidez, nenhuma das etiologias anteriores mostra uma boa evidência na existência de relação causal47,48. As quatro principais teorias que têm sido propostas sobre o desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas são: a) dilatação anormal das veias do plexo hemorroidário inferior; b) distensão anormal das anastomoses arteriovenosas das almofadas hemorroidárias; c) descimento ou prolapso do tecido hemorroidário; d) destruição do tecido conectivo de suporte46,47. Todos estes fatores etiológicos baseiam-se no estiramento e deslocamento do tecido hemorroidário. Como a pele sobrejacente ou a mucosa está esticada, desenvolve-se tecido sinusoidal e fibras adicionais. Com o tempo, as estruturas anatómicas que suportam a submucosa muscular enfraquecem, levando ao descimento e prolapso46. 2.6. Classificação das hemorroidas As hemorroidas podem ser classificadas pela sua origem anatómica no canal anal, sendo categorizadas em hemorroidas internas ou externas. As hemorroidas internas estão localizadas na zona acima da linha dentada, sendo revestidas por mucosa, enquanto as hemorroidas externas situam-se abaixo da linha dentada, possuindo uma cobertura cutânea. Esta terminologia pode trazer alguma confusão, pois a palavra “externa” não significa propriamente fora do canal anal, mas apenas na zona distal da linha dentada47,48. As hemorroidas internas podem ainda ser classificadas em diferentes graus, dependendo da extensão do prolapso. As hemorroidas de grau I são associadas a retorragias sem prolapso; as de grau II impelem pela abertura anal durante a evacuação, mas retraem-se espontaneamente; as de grau III apresentam prolapso durante a defecação que necessita de posterior redução digital; e as de grau IV estão permanentemente exteriorizadas, não sendo possível a sua redução44,48. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 25 2.7. Diagnóstico O diagnóstico da doença hemorroidária é habitualmente clínico, sendo necessário avaliar a severidade e extensão da doença, os hábitos alimentares, nomeadamente, ingestão de fibra e de fluídos, os hábitos de defecação e a duração dos sintomas49. A sintomatologia varia de acordo com a localização da hemorroida. Assim, no caso das hemorroidas internas, estas estão associadas a retorragias sem dor, com sangue vermelho-vivo, juntamente com as fezes, não se misturando nestas, ou mesmo no papel higiénico e sanita. Podem também, quando evoluem, causar comichão, prurido, dor, vazamento de muco e problemas na higiene perianal44,47. Por outro lado, as hemorroidas exteriores são tipicamente assintomáticas, a menos que se tornem trombóticas. Neste caso, é visível e palpável um nódulo escuro na região anal, que provoca uma dor aguda de forte intensidade, desconforto e hemorragia44,48. No entanto, um exame proctológico completo é mandatário para a confirmação diagnóstica e afastamento de outras causas mais perigosas desses sintomas. O exame proctológico consta da inspeção visual anal, do exame digital retal e da anuscopia ou de uma protosigmoidoscopia47. A exclusão de outras patologias retais é crucial, uma vez que existem várias condições clínicas com sintomas semelhantes à doença hemorroidária, como fissuras, abcessos, fístulas e pólipos anais. Durante o diagnóstico, também deverão ser excluídas condições malignas, nomeadamente, neoplasia intraepitelial e cancro colorretal e anal44. O Anexo VI detalha o diagnóstico diferencial dos sintomas anais mais comuns. 2.8. Tratamento As hemorroidas são parte da anatomia ano-retal normal, pelo que o tratamento está apenas indicado no caso destas se tornarem sintomáticas. O tipo de tratamento vai variar de acordo com o grau e a gravidade dos sintomas apresentados pelo paciente, com o grau do prolapso, com a experiência do cirurgião e com a disponibilidade do material necessário44. Assim, o tratamento é dividido em três grupos: tratamento conservador, tratamento instrumental e tratamento cirúrgico. 2.8.1. Tratamento conservador 2.8.1.1. Dieta A orientação quanto à dieta é importante para todos os pacientes, principalmente para aqueles que apresentem obstipação intestinal ou diarreia. Ambas as situações estão associadas ao baixo consumo de fibras, sendo assim essencial a promoção do seu consumo com o objetivo de produzir fezes moles fáceis de evacuar, de forma a reduzir a necessidade de esforço e a probabilidade de sangramento ou ulceração44,46. A fibra é a porção dos alimentos que escapa ao processo de digestão. É composta por componentes solúveis e insolúveis. Em geral, as fibras cereais retêm a água na sua estrutura celular, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 26 resistente à digestão, enquanto as fibras dos frutos e legumes estimulam o aumento do bolo fecal. O tamanho das partículas pode ser importante, pois os cereais com maiores partículas parecem estimular mais o trânsito intestinal45. A dose diária recomendada de fibras é de 25g/dia para mulheres e de 38g/dia para homens, no entanto, pode ser difícil a ingestão desta quantidade de fibras diariamente. Assim, suplementos de fibras, como de Ispaghula, ou também laxantes expansores de volume, como metilcelulose, goma adraganta, são nestes casos eficazes e bem tolerados. Estes agem por absorção dos fluidos do lúmen intestinal para o bolo fecal, que aumenta de volume e, consequentemente, estimulam o movimento peristáltico, ajudando a evacuar as fezes amolecidas. Contudo, é importante a simultânea ingestão de uma quantidade apropriada de líquidos44. Apenas com estas medidas é possível resolver muitos dos sintomas das hemorroidas, em particular, o controlo das retorragias45. 2.8.1.2. Laxantes Aos pacientes que apresentam, persistentemente, fezes secas e duras podem ser aconselhados agentes adicionais em conjunto com os suplementos de fibras44. É o caso dos docusatos que amolecem as fezes por diminuição da tensão superficial, permitindo a penetração do líquido intestinal nas fezes ou dos óleos minerais, particularmente eficazes em enemas, que têm uma ação emoliente45. Estes agentes vão potenciar o efeito da fibra, mas não devem ser utilizados em substituição desta, uma vez que não têm a capacidade de aumentar o volume fecal44. Contudo, em casos de obstipação grave pode ser benéfico o uso de laxantes osmóticos (lactulose, macrogol) ou laxantes estimulantes (sene, bisocodilo) por um curto período de tempo, sendo substituído, logo que possível, para o regime de suplementação de fibra44. A lactulose, um açúcar pouco absorvido, vai exercer o seu efeito laxante após hidrólise pelas bactérias intestinais em ácido láctico, acético e fórmico. Estes ácidos vão estimular a acumulação de fluídos no cólon por efeito osmótico, produzindo fezes moles. Como efeito secundário, a lactulose causa flatulência e meteorismo que limitam o seu uso45. O macrogol também proporciona a retenção dos fluidos intestinais, por se ligar às moléculas de água. No entanto, a distensão abdominal e flatulência não são problemáticos, pois as bactérias intestinais não são capazes de hidrolisar o macrogol45. Os laxantes irritantes devem ser reservados para os doentes que não respondem a laxantes de volume e osmóticos. Atuam afetando a motilidade intestinal e o transporte de eletrólitos e líquidos. Contudo, podem provocar cólicas abdominais, tolerância e habituação, sendo necessário aumentar a dose ao longo do tempo. O sene e a cascara sagrada são antraquinonas e podem ser administrados, com segurança, 2 a 3 vezes por semana, de preferência ao deitar com muita água, e se possível associado a fibra. O bisacodilo, um derivado do definilmetano, possui a mesma ação, no entanto, provoca mais cólicas, especialmente se administrado por via oral45. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 27 2.8.1.3. Hábitos evacuatórios Muitos dos pacientes com hemorroidas têm hábitos comportamentais contraindicados, devendo estes ser instruídos na atividade específica relacionada com a defecação. Assim, devem ser elucidados da não necessidade de evacuar todos os dias e à mesma hora para se ser saudável. Pois, muitas vezes, estes pacientes costumam insistir em evacuar pelo menos uma vez ao dia44. É também importante que estes sejam aconselhados a não permanecerem demasiado tempo na sanita, devendo ser apenas o tempo necessário da defecação, obedecendo ao primeiro reflexo diário, sem esforçarem excessivamente e sem insistirem em evacuar até ao último fragmento44,46,50. Durante as crises, são recomendados banhos de assento com água morna, de 10 a 15 minutos, duas a três vezes por dia46-48,50. Pois, como confirmaram alguns estudos manométricos, a aplicação de calor húmido na zona perianal traz vantagens para os pacientes47. Na higiene perianal, o papel higiénico deve ser evitado, dando-se preferência a lavagens com água ou toalhitas húmidas, minimizando, assim, o trauma por abrasão44,45. 2.8.1.4. Tratamento tópico Existe uma ampla variedade de agentes tópicos de venda livre para o tratamento de sintomas hemorroidários, desde pomadas, cremes, loções e supositórios44,46-48. O seu uso tornou-se omnipresente no tratamento empírico dos sintomas das hemorroidas, no entanto, faltam provas científicas da sua eficácia para suportar o seu uso46,47,51,52. A maioria dos produtos vendidos inclui uma combinação de agentes. A classe destes agentes e o seu efeito pretendido estão listados no Anexo VII. Os analgésicos tópicos podem trazer um rápido alívio sintomático do prurido e da dor local, já os cremes com corticosteroides podem melhorar a inflamação perianal local48,52. Porém, é importante ter sempre em conta os princípios de uso de esteroides e os seus efeitos secundários associados, como a atrofia da mucosa48,51. Como tal, o uso crónico dos esteroides tópicos é nocivo e deve ser evitada47,48,51,52. Os nitratos tópicos (nitroglicerina ou trinitrato de glicerina) aliviam a dor das hemorroidas externas trombosadas, ao reduzirem o tónus do esfíncter anal. Do mesmo modo, o dilteazem tópico e a nifedipina tópica e oral são usados para diminuir a dor na patologia hemorroidária e na cicatrização de fissuras, atuando como bloqueadores de cálcio e induzindo relaxamento do músculo liso. Estes fármacos têm como efeito secundário as cefaleias45. 2.8.1.5. Medicação Oral Os venotrópicos são uma classe de medicamentos heterogénea usados no tratamento de hemorroidas de primeiro ou segundo grau, de episódios de trombose hemorroidal externa, e como adjuvante após uma hemorroidectomia cirúrgica44. Apesar do mecanismo de ação não estar bem Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 28 estabelecido, eles são associados a um aumento do tónus vascular, da drenagem linfática e da resistência capilar, e também à normalização da permeabilidade capilar e a um efeito antiinflamatório endotelial vascular44,45,47,48,50,52. A maior parte são produtos vegetais naturais (flavonoides e saponósidos), mas alguns, como o dobesilato de cálcio, são compostos sintéticos. Os principais efeitos adversos dos flavonoides são sintomas gastrointestinais, enquanto o dobesilato de cálcio está associado a um risco de agranulocitose44. Os medicamentos analgésicos, em particular os anti-inflamatórios não-esteróides, estão indicados na presença de trombose hemorroidária, sobretudo quando existe edema associado49. 2.8.2. Tratamento Instrumental Para a maioria dos pacientes que têm sintomas hemorroidários refratários às medidas anteriormente referidas, existem várias técnicas não cirúrgicas que podem ser realizadas no próprio consultório médico, sem recurso a anestesia, com o mínimo desconforto e morbilidade. O objetivo destas técnicas é remover o tecido em excesso e produzir fibrose que fixe a mucosa aos planos profundos, reduzindo a vascularização e o prolapso45,46,52. A falta de inervação somática das hemorroidas internas torna estes tratamentos atrativos para este tipo de hemorroidas44. Os tratamentos instrumentais das hemorroidas internas incluem a laqueação com ligaduras elásticas, a escleroterapia, a coagulação infravermelha, a diatermia bipolar e eletroterapia de corrente direta. Existem também outros métodos, contudo não serão aqui comentados por terem sido abandonados na prática clínica ou por não serem amplamente usados, como por exemplo, a crioterapia e o laser44,47,48. 2.8.2.1. Laqueação com ligaduras elásticas A laqueação com ligaduras elásticas é o tratamento de primeira linha das hemorroidas internas sintomáticas, pois é uma técnica fácil, segura, eficaz e com uma boa relação custoeficácia44,46. Esta técnica envolve a aplicação de um pequeno elástico de borracha no ápice da hemorroida. Isto causa o estrangulamento da circulação sanguínea para a hemorroida, resultando numa necrose tecidual e no destacamento da hemorroida, em 5 a 7 dias. A cicatrização da pequena úlcera residual proporcionará posteriormente a fixação do tecido conetivo à parede retal, prevenindo o prolapso44,47,48,51. As complicações comuns podem incluir um desconforto moderado durante vários dias após o procedimento que, frequentemente, é aliviado com banhos de assento, analgésicos e a prevenção de fezes duras. Outras complicações associadas são raras, podendo incluir dor severa, hemorragia tardia (1 a 2 semanas após o procedimento), trombose de hemorroida adjacente, formação de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 29 abcesso, ulceração anal, deslize do anel elástico, retenção urinária ou sépsis pélvica, uma complicação extremamente rara, mas a mais séria44,48,51,52. Devido ao risco de hemorragia pós-operativa, esta técnica está contraindicada em pacientes medicados com anticoagulantes44,47,48,51 ou que apresentem tempos de protrombina elevados, devido a outras causas médicas44. A estes pacientes, pode ser oferecido tratamento através de outros métodos, como escleroterapia ou coagulação infravermelha48. A laqueação com ligaduras elásticas apresenta melhores resultados para hemorroidas internas de primeiro ou segundo grau, com uma taxa de sucesso de 70 a 90% após um tratamento44,46,47. No tratamento de hemorroidas de terceiro grau, podem ser necessários mais tratamentos44. 2.8.2.2. Escleroterapia A escleroterapia é um dos tratamentos instrumentais das hemorroidas internas mais antigo. Atualmente, é recomendado como tratamento opcional para pacientes com doença hemorroidária sintomática de primeiro ou de segundo grau47,48,50,52. A técnica envolve a injeção de um dos vários agentes esclerosantes na submucosa da hemorroida a ser tratada47. Estes agentes irritantes vão causar a trombose dos vasos sanguíneos envolvidos, a esclerose do tecido conetivo e a contração e fixação da mucosa ao tecido muscular rectal subjacente47,52. Atualmente, os agentes esclerosantes usados são o óleo de fenol a 5%, o quinino de ureia, o morruato de sódio, o tetradecilsulfato de sódio ou o polidocanol a 2%44,45,52. Apesar de a escleroterapia poder ser realizada com segurança em poucos minutos, necessita de uma especial atenção nos homens, devido à proximidade do reto com os nervos parassimpáticos periprostáticos. Uma lesão acidental destes nervos pode levar à disfunção eréctil após a escleroterapia47,48. Outras complicações potenciais incluem dor (12 a 70%), retenção urinária e formação de abcesso, embora complicações sérias sejam raras3. Este método é contraindicado em casos de doença intestinal inflamatória, hipertensão portal, estados imunocomprometidos, doenças anais concomitantes e doença hemorroidal externa46,48. 2.8.2.3. Métodos energéticos de fixação Os métodos energéticos de fixação, nomeadamente, a coagulação por infravermelhos, a diatermia bipolar e a eletroterapia de corrente direta dependem todas da coagulação, oclusão, obliteração ou esclerose do pedículo vascular hemorroidal52. Na coagulação por infravermelhos, a radiação infravermelha penetra no tecido e convertese em calor. Pela manipulação do instrumento consegue-se regular a quantidade de destruição de tecido. Este procedimento causa a coagulação, oclusão e esclerose do tecido hemorroidário e, eventualmente, desenvolve-se uma fibrose no local48,49. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 30 As vantagens atribuídas a este método é a rapidez, o facto do desconforto máximo ocorrer durante o procedimento e a falta de complicações sérias46-48. Pode surgir dor, se o local de aplicação energética tiver sido muito próximo da linha dentada ou hemorragia pelo uso de energia em excesso44. As desvantagens incluem o custo do equipamento, a eficácia limitada para tratar hemorroidas mais volumosas e a necessidade de mais tratamentos que o método da laqueação com ligaduras elásticas46,47. Este tratamento apresenta taxas de sucesso de 67% a 96% no tratamento de pequenas hemorroidas sangrantes (grau I e II). No entanto, também é possível tratar, com este procedimento, hemorroidas externas, porém é necessário anestesia. A diatermia bipolar direciona a energia de radiofrequência bipolar para o ponto de fixação até que o tecido coagule, levando a uma reação fibrótica no local com posterior fixação do tecido tratado44,47. Esta técnica apresenta elevadas taxas de sucesso, contudo, as taxas de complicações também são relativamente elevadas, incluindo dor, hemorragia, formação de fissuras e espasmo do esfíncter interno46,47,52. A eletroterapia de corrente direta requer uma prolongada aplicação (10 a 14 minutos) de uma corrente direta de 110V (até 15 mA) na base do complexo da hemorroida, bem acima da zona de transição anal44,47,52. Esta técnica não é amplamente utilizada devido ao tempo requerido para o tratamento, ao baixo controlo do prolapso e à taxa elevada de complicações - dor e hemorragia44,46,47,52. 2.8.3. Tratamento Cirúrgico A hemorroidectomia cirúrgica é o tratamento mais efetivo para qualquer tipo de hemorroidas, em particular, as hemorroidas de terceiro grau. A recorrência após uma hemorroidectomia bem sucedida não é comum. No entanto, os tratamentos não cirúrgicos são preferidos quando viável em primeira instância, porque a cirurgia está associada a mais dor e complicações52. Assim, a hemorroidectomia está indicada em pacientes com hemorroidas demasiado extensas para tratamentos instrumentais, pacientes que não foram capazes de tolerar o tratamento instrumental, pacientes em que este tratamento tenha falhado e pacientes com patologias anorretais concomitantes (como fissuras ou fistulas). Apenas 5% a 10% dos pacientes, geralmente com hemorroidas de grau III e IV, necessitam de tratamento cirúrgico44,52. A hemorroidectomia cirúrgica pode ser realizada através da técnica aberta ou fechada. Na hemorroidectomia aberta de Milligan-Morgan, os componentes internos e externos de cada hemorroida são excisados e a ferida é deixada aberta, cicatrizando em 4 a 8 semanas. Na hemorroidectomia fechada de Ferguson, após a excisão de cada componente hemorroidário, as feridas são suturadas44,48,52. Em ambas as técnicas, os resultados a longo prazo são excelentes, com uma baixa taxa de recorrência que exija uma nova cirurgia. Em estudos comparativos das duas técnicas não foram Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 31 encontradas diferenças significativas em relação à dor pós-operativa, à necessidade de analgésicos e às complicações. No entanto, observou-se que o grupo submetido à técnica aberta apresenta um tempo de operação mais curto, uma menor morbilidade e um maior tempo de cura44,52. A dor pós-cirúrgica é a principal desvantagem da hemorroidectomia excisional, sendo geralmente necessário recorrer ao uso de analgésicos narcóticos52. Outras complicações da hemorroidectomia são retenção urinária, hemorragia secundária, estenose anal, fissura ou fístula anal, infeção da ferida e incontinência fecal44,48,51,52. A hemorroidopexia mecânica é uma outra técnica cirúrgica, mais recente, que surgiu com o objetivo de diminuir a dor pós-cirúrgica. Esta técnica consiste na remoção de um anel da mucosa e submucosa retal distal, com auxílio de uma máquina de sutura circular endoluminal. O objetivo é fixar o tecido prolapsado de volta à sua localização original, bem como interromper o fluxo sanguíneo que atravessa o segmento excisado44,48.51,52. As vantagens deste procedimento incluem menor dor pós-operativa, com menor necessidade de uso de analgésicos, menor estadia no hospital e retorno mais rápido às atividades normais48,50-52. No entanto, está associado a um maior risco de recorrência e necessidade de procedimentos adicionais51. Outra técnica cirúrgica recente é a desarterialização hemorroidária transanal que consiste na ligadura, guiada por Doppler, dos ramos distais das artérias retais de forma a diminuir o fluxo para os coxins hemorroidários. As raras complicações que podem ocorrer incluem hematomas da submucosa, sangramentos, tromboses pós-operatórias e retenção urinária47. 2.9. Conclusão As hemorroidas são uma condição clínica com sintomas que incluem retorragia, prolapso e comichão. Devido a outras condições poderem levar a sintomas idênticos, um exame físico direcionado, incluindo anuscopia e protosigmoidoscopia, deve de ser realizado. O tratamento depende da extensão da doença hemorroidária. As hemorroidas de grau I podem ser tratadas apenas com o tratamento conservador ou com uma das várias técnicas instrumentais. As hemorroidas de grau II e as de grau III relativamente pequenas são tratadas através do tratamento instrumental. A cirurgia é, geralmente, reservada para a minoria dos pacientes que têm grandes hemorroidas de grau III, hemorroidas de grau IV, hemorroidas externas trombosadas ou pacientes que foram submetidos a terapia menos agressiva com fracos resultados. A recetividade dos panfletos por parte dos utentes da Farmácia Central foi bastante positiva, tendo sido necessário fazer a reposição frequente dos panfletos. Alguns pacientes mostraram-se muitos satisfeitos, referindo que a informação apresentada era importante e esclarecedora. Como profissional, fiquei extremamente satisfeita com o meu trabalho, pois é sempre gratificante sentirmo-nos úteis no exercício da nossa profissão, principalmente quando se trata de uma patologia tabu. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 32 Bibliografia 1. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. Diário da República. 2. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Diário da República. 3. Sociedade Portuguesa de Hipertensão (2014). Tradução Portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o tratamento da hipertensão arterial. Revista Portuguesa Hipertensão e Risco Cardiovascular; 39:7-17. 4. Norma 002/2011, de 14 de Janeiro. Direção-Geral de Saúde. 5. Norma 019/2011, de 28 de Setembro. Direção-Geral de Saúde. Atualizada a 11 de Julho de 2013. 6. Robin G, Massart P, Letombe B (2007). La contraception des adolescents en France 2007. Gynécologie Obstétrique & Fertilité; 35: 951-967. 7. Sociedade Portuguesa de Ginecologia (2011) Consenso sobre Contracepção 2011. In: Reunião de Consenso Nacional sobre Contracepção; 15 de Novembro de 2011; Estoril, Portugal. Edições First News; 1-114. 8. Steyn PS, Goldstuck ND (2014). Contraceptive needs of the adolescent. Best Practice & Research Clinical Obstretrics and Gynaecology; 1-11. 9. Orfão A, Leça A, Henriques A, Calado B, Branco J, Vicente L et al (2008). Saúde Reprodutiva: Planeamento Familiar. Direção-Geral da Saúde, Lisboa. 10. Pitts S, Emans SJ (2014). Contraceptive counseling: Does it make a difference? Journal of Adolescent Health; 54: 367-368 11. Yoost JL, Hertweck SP, Barnett SN (2014). The effect of an educational approach to pregnancy prevention among high-risk early and late adolescents. Journal of Adolescent Health; 1-6 12. Department of Reproductive Health and Research - Family and Community Health (2004). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. 2nd ed. World Health Organization, Geneva 13. Trussell J (2004). Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology. 18th r.ed. Ardent Media, New York. 14. Archer JSM, Archer DF (2002). Oral contraceptive efficacy and antibiotic interaction: A myth debunked. Journal of the American Academy of Dermatology; 46:917-23. 15. Varela, MG (2011). Contracepção hormonal. In: Oliveira CF, ed. Manual de Ginecologia - volume II. Permanyer Portugal, Lisboa, 75-76. 16. Dragoman MV (2014). The combined oral contraceptive pillrecent developments, risks and benefits. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 28: 825-834. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 39 Anexo III – Eficácia e adesão a um método de contraceção Tabela – Eficácia e adesão a um método de contraceção7. Método % de mulheres que tem uma gravidez indesejada ao fim de um ano de utilização de 1 método % de mulheres que mantêm o método ao fim de 1 ano Uso Correto Uso Habitual  Sem método 85 85 43  Métodos Naturais  Coito interrompido  Calendário  Muco Cervical 4 5 3 22 46 51  Espermicida 18 29 42  Preservativo  Masculino  Feminino 2 5 18 21 43 41  CHC1  Oral  Transdérmico  Anel Vaginal 0.3 0.3 0.3 9 9 9 67 67 67  PO2 0.3 9 67  Implante 0.05 0.05 84  Progestagénio Injetável 0.3 3 56  DIU  Cobre  Progestagénio 0.6 0.2 0.8 0.2 78 80  Contraceção definitiva  Laqueação tubar  Vasectomia 0.5 0.1 0.5 0.15 100 100 1 Contracetivo Hormonal Combinado 2 Contracetivo Oral só com progestagénio Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 40 Anexo IV – Efeitos dos progestagénios Tabela - Efeitos dos progestagénios nos recetores hormonais7. Progestagénio Estrogénios Androgénios Antiandrogénios Antimineralocorticóides Levonorgestrel ○ ○ – – Gestodeno – ○ – ○ Desogestrel – ○ – – Ac. de ciproterona – –  – Ac. de cloromadinona – –  – Dienogest – –  – Drospirenona – –    : efeito ○ : não clinicamente significativo – : nenhum efeito Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 41 Anexo V - Panfleto “Hemorroidas” Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 42 Anexo VI – Diagnóstico diferencial dos sintomas anais Tabela - Diagnóstico diferencial dos sintomas anais mais comuns44. Sintoma Diagnóstico diferencial a considerar Dor Trombose hemorroidária externa, fissura, fistula, doença de Crohn e disfunção do pavimento pélvico. Hemorragia Hemorroidas internas, fissura, fistula, cancro colorretal ou anal, doença inflamatória intestinal, colite isquémica ou infeciosa e prolapso retal. Prurido Prolapso de hemorroidas internas, fistula, distúrbios de continência, condiloma, prolapso retal, prurido anal idiopático, papila anal hipertrofiada e dermatite. Nódulo Trombose ou prolapso de hemorroida, abcesso, cancro anal, prolapso de pólipo ou papila, prolapso retal e condiloma. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Central 43 Anexo VII – Agentes tópicos para tratamento dos sintomas das hemorroidas Tabela - Agentes tópicos de venda livre para o tratamento dos sintomas das hemorroidas44. Anestésico Benzocaína, cinchocaína, diclonina, lidocaína, tetracaína Analgésico Cânfora, mentol Anti-inflamatório Corticosteroides Adstringentes Calamina, hammamélis Barreira ou Emoliente Hidróxido de alumínio, manteiga de coco, glicerina, caulino, lanolina, óleo mineral, vaselina, óxido de zinco Vasoconstritor Efedrina, epinefrina, fenilefrina Relatório Estágio em Farmácia Comunitária ERASMUS Pharmacie de la Crémaillère Suzy Lima Peixoto Balinha 2014 I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Pharmacie de la Crémaillère Abril de 2014 a Julho de 2014 Suzy Lima Peixoto Balinha Orientador : Dr.(a) Nadine Seguy __________________________________ Julho de 2014 II Declaração de Integridade Eu, Suzy Lima Peixoto Balinha, abaixo assinado, nº 200803339, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 14 de Julho de 2014 Assinatura: ______________________________________ III Lista de Acrónimos Por ordem alfabética: AINES – Anti-inflamatórios não-esteroides AME – Aide médicale de l’Etat ANSM – Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé CAM – Caisse Assurance Maladie CMU – Couverture Maladie Universelle FC – Farmácia de la Crémaillère FS – Feuille de soins IECA – Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina IMC – Índice de Massa Corporal TP – Tiers-Payant 5 3.1.4. Prazos de validade A gestão dos prazos de validade é crucial, no sentido de garantir que nunca é dispensado ao utente um medicamento/produto de saúde com o prazo de validade expirado. Par tal, as embalagens são dispostas, estrategicamente, nos armários consoante o seu prazo de validade, em que os que ficam mais expostos são os que têm o prazo de validade a expirar primeiro, sendo assim os primeiros a serem dispensados. Os produtos com o prazo de validade próximo a expirar também são identificados através de um elástico ou clip, de forma a se proceder a um escoamento prioritário destes produtos. No início de cada mês, verificam-se as embalagens identificadas e os produtos que vão expirar nesse mês são colocados à parte para serem devolvidos ao laboratório de distribuição ou ao próprio laboratório de produção, dependendo do produto. 3.1.5 Devoluções São várias as situações em que é necessário devolver um produto, nomeadamente, produtos fora de validade, produtos não encomendados pela farmácia ou não faturados, produtos encomendados por engano, produtos alterados ou danificados, lotes de medicamentos cuja recolha foi ordenada pelo ANSM e/ou medicamentos retirados do mercado. Durante o meu estágio, foi necessário proceder à recolha e devolução de embalagens de Cetrizina 10mg da Zydus de determinados lotes, após a receção de uma circular enviada pela ANSM, indicando terem sido detetadas, nestes lotes, não conformidades com as Boas Práticas de Fabrico. Para se proceder à devolução por qualquer divergência diária, a embalagem é novamente colocada na caixa de transporte juntamente com a guia de remessa recebida, acrescentando, por escrito, o motivo da sua devolução. A devolução dos produtos fora de validade depende do produto e da forma como foi encomendado. Para os produtos encomendados diretamente ao fabricante, aguarda-se a visita do delegado do laboratório que, após análise, poderá trocar por novos produtos. No final da visita, os produtos são rejeitados para o cyclamed (explicado mais à frente). Os restantes produtos e medicamentos são devolvidos ao distribuidor grossita dentro das caixas de transporte com a 6 respetiva lista dos produtos devolvidos, o seu preço e carimbo. Este, posteriormente, encarregar-se-á da sua destruição. 3.2. Armazenamento 3.2.1. Disposição dos medicamentos Na farmácia de la Crémaillère, os medicamentos encontram-se dispostos segundo uma ordem lógica, em secções específicas, ordem esta que proporciona um atendimento rápido e direcionado. No atendimento ao balcão, encontram-se disponíveis alguns medicamentos, nomeadamente, os medicamentos de venda livre como analgésicos de baixa dosagem, xaropes e outras formas farmacêuticas para a tosse e expetoração; produtos para afeções do trato gastrointestinal como antidiarreicos, laxantes e semelhantes entre outros medicamentos, agrupados de acordo a sua indicação ou a sua forma farmacêutica e expostos no expositor por detrás do balcão, à vista do utente. Na sala de espera existem outros expositores, contendo diversos produtos desde a dermofarmácia e cosmética à higiene oral e íntima da mulher, aos suplementos nutricionais para as variadas indicações, puericultura, produtos de uso veterinário, especialidades ortopédicas e outras especialidades de tratamento de feridas, entre outros produtos. Na área de receção de encomendas, existe o armário principal, onde se encontram os medicamentos dispostos por ordem alfabética da marca principal, agrupados com o seu genérico e separados em grupos específicos como comprimidos e cápsulas, preparações oftálmicas, preparações anais, preparações dérmicas, contraceção oral, soluções orais, ampolas bebíveis, medicamentos em saquetas como granulados ou outras formas farmacêuticas em que a sua administração requer a dissolução prévia em água ou toma direta, soluções injetáveis e sistemas transdérmicos. Existe também o frigorífico para armazenar os produtos termolábeis ou sensíveis ao frio até ao seu uso e um pequeno armário para os medicamentos homeopáticos que também estão dispostos por ordem alfabética. Os estupefacientes são guardados num local inacessível ao público, num cofre exclusivo fechado à chave. 7 4. Interação Farmacêutico – Medicamento - Utente 4.1. Comunicação Farmacêutico – Utente O farmacêutico tem um papel extremamente importante no contato com o utente que se dirige à farmácia, uma vez que é o último interveniente com quem o utente contacta antes do início da terapêutica, sendo fundamental para que ele use os fármacos de forma racional, segura e eficaz. Para isso, o farmacêutico tem a obrigação de adequar a sua postura e linguagem ao nível sociocultural e idade do utente, deve usar uma linguagem simples e clara quando comunica com o utente, abdicando dos termos técnicos, pois este, dificilmente, irá compreender – por exemplo, em vez de nos referirmos às benzodiazepinas como “ansiolíticos”, podemos referir o termo “calmante”. É também de extrema importância questionar o utente se sabe tomar a medicação e, caso se trate de uma medicação nova para ele, ensinar oralmente como a tomar, segundo a posologia referida pelo médico prescritor e, por vezes, escrever nas embalagens. Durante o meu estágio, apesar de ter de comunicar numa língua estrangeira, tentei sempre assegurar-me de que o utente saía da farmácia totalmente esclarecido quanto à medicação, posologias, tentando sempre escrever nas embalagens, e os cuidados a ter. 4.2. Uso racional dos medicamentos Durante a interação com o utente, o farmacêutico deve tentar aperceber-se de casos preocupantes, como interações medicamentosas entre medicamentos prescritos, falta de adesão à terapêutica, reações adversas e contraindicações. Quando estes aspetos são detetados, é importante transmitir ao doente a informação relativa a estas preocupações. A informação antecipada dos possíveis efeitos secundários da sua medicação, com indicação de quais as situações que podem requerer consulta e avaliação médica, e se possível, a indicação de alternativas para aliviar esses efeitos, permite evitar a falta de adesão à terapêutica, uma vez que o utente estará familiarizado quando a situação surgir. Este foi um dos aspetos em que senti mais dificuldades, uma vez que requer prática associada ao conhecimento adquirido. No estágio, tentei cumprir esta função nas situações mais frequentes, exemplificando-se: dores de estômago 8 associadas aos AINES, aconselhando a toma após as refeições; sonolência provocada pelos anti-histamínicos, aconselhando a toma à noite; tosse seca associada à terapêutica com IECAs. 4.3. Farmacovigilância A farmacovigilância tem como objetivo a monotorização dos medicamentos e a prevenção do risco de efeitos indesejáveis, resultantes da sua utilização, quer seja um risco potencial ou provado. Trata-se de recolher informações úteis à monotorização dos medicamentos, incluindo informações sobre os efeitos indesejáveis presumíveis em caso de utilização de um medicamento – conforme os termos da sua autorização de introdução no mercado (AIM) ou durante qualquer outra utilização: sobredosagem, mau uso, consumo abusivo, erros medicamentosos. Baseia-se, antes de tudo, nos alertas dos efeitos indesejáveis feitos pelos profissionais de saúde, pacientes e indústria, que possam ter sido causados pelos medicamentos ou produtos. De seguida, analisam-se e avaliamse essas informações, estabelecem-se inquéritos e estudos para analisar os riscos, e aprecia-se o perfil de segurança do emprego do medicamento em função dos dados recolhidos. Caso seja necessário, tomam-se medidas corretivas (precauções, contraindicações, ou mesmo retirada do mercado) Na França, a autoridade competente em matéria de farmacovigilância é a ANSM - Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé – esta garante a segurança da utilização dos medicamentos e contribui para o seu bom uso. Devido à sua proximidade com o utente, o farmacêutico tem um papel fundamental neste sistema, devendo estar atento e comunicar, imediatamente, ao centro regional de farmacovigilância todos os efeitos indesejáveis de que tenha conhecimento suspeitos de serem causados por um medicamento ou um produto de saúde. Deve assim registar, através do preenchimento do formulário disponível no site da ANSM, qualquer suspeita de reação adversa ao medicamento. Durante o meu estágio, não tive a oportunidade de assistir a nenhuma notificação de efeito indesejável à ANSM. 9 4.4. Cyclamed O programa Cyclamed consiste na recolha de medicamentos não utilizados ou com prazo de validade expirado que, posteriormente, são destruídos, respeitando as regras ambientais, com valorização energética e preservação da segurança sanitária doméstica. Na FC, os utentes eram sensibilizados no sentido de os alertar para a importância da devolução e eliminação segura dos medicamentos, aconselhandoos a fazer uma revisão periódica dos medicamentos existentes em casa, eliminando aqueles que estavam fora de uso. Assim, a farmácia fornece ecopontos onde os utentes podem colocar as embalagens de medicamentos fora de validade ou que já não irão utilizar mais. Quando o contentor atinge a sua capacidade máxima, é selado e identificado com o nome da farmácia. Posteriormente, é devolvido à Cyclamed por intermédio dos laboratórios de distribuição, que também possuam contratos com a Cyclamed, e substituído por um contentor vazio. 5. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos é uma das funções mais importantes do ato farmacêutico ao nível da farmácia de oficina. Os farmacêuticos têm o dever de assegurar a máxima qualidade dos serviços que prestam. Os medicamentos a ser dispensados na farmácia podem ser sujeitos a dispensa mediante receita médica obrigatória, sendo ou não comparticipados, ou podem ser não sujeitos a receita médica, não sendo comparticipados, salvo raras exceções. 5.1. Informações obrigatórias nas receitas médicas Para ser válida, numa receita médica devem constar os seguintes elementos obrigatórios:  Nome, morada, especialidade, assinatura do médico prescritor e data da prescrição;  Nome, idade e sexo do utente e, se necessário, altura e peso;  A denominação do produto prescrito e sua posologia; 10  A referência “não substituível” à frente da denominação do produto, caso o médico não autorize a sua substituição por genérico;  A quantidade prescrita ou a duração do tratamento e, eventualmente, a quantidade de renovações mensais (ou trimestrais para “grandes acondicionamentos”); Outros aspetos importantes das receitas médicas:  Têm a validade de um ano;  A duração máxima de renovações é de doze meses;  A primeira dispensa deverá ser nos três meses que se seguem à data da receita. 5.2. Interpretação da receita médica e dispensa dos medicamentos Se o controlo e análise da receita médica e a preparação eventual das doses a administrar fazem parte do ato de dispensa de medicamentos, o farmacêutico associa, igualmente, à dispensa, o fornecimento de informações e os conselhos necessários para o bom uso do medicamento e participa, dentro das suas competências, no apoio ao paciente. Na dispensa de medicamentos perante receita médica, verificam-se sempre os seguintes pontos:  Identificação do utente e do médico prescritor;  Identificação do medicamento: nome da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, posologia;  Verificação da posologia prescrita com a mencionada na autorização de introdução no mercado do medicamento;  Identificação da data de prescrição e validade da receita;  Controlo da duração legal do tratamento e a possibilidade de renovação do tratamento prescrito;  Certificação de ausência de interações entre os medicamentos prescritos na receita médica apresentada, bem como com os medicamentos anteriormente prescritos, presentes no seu histórico; 11  Verificação da autenticidade da prescrição (isenta de rasuras ou correções, a não ser que estejam acompanhadas pela respetiva rubrica do médico). O facto das receitas médicas não terem de ser obrigatoriamente informatizadas, representa um verdadeiro desafio no que respeita à sua interpretação devido à caligrafia de alguns médicos; no entanto, cada vez mais, aparecem receitas médicas informatizadas, facilitando muito a sua interpretação. Na preparação das doses a dispensar, é necessário ter em atenção a quantidade a aviar de uma só vez, sendo, em geral, quatro semanas ou um mês de trinta dias, dependendo do acondicionamento do medicamento (à exceção dos medicamentos para certas patologias crónicas cujos acondicionamentos trimestrais estão disponíveis). Portanto, dispensa-se o número de embalagens requeridas para a duração do tratamento, mesmo se o número de unidades terapêuticas for superior à quantidade necessária. Assim, o utente leva o seu tratamento do mês e regressa no mês seguinte para fazer a renovação da sua receita médica. Na preparação da medicação, é também necessário ter atenção caso o médico prescreva um medicamento de marca e não se oponha à troca, proceder à sua substituição pelo medicamento genérico, após o aval do utente (ver mais à frente). Antes de ceder o medicamento, é ainda necessário perceber se a pessoa a quem se destina a terapêutica conhece a medicação e para que situação esta foi prescrita, assim como se tem conhecimento de como tomar os medicamentos, ou seja, a dosagem e a frequência da toma, sendo frequente escrever na embalagem o modo de toma e o nome do medicamento de marca prescrito pelo médico, caso este seja trocado pelo seu genérico correspondente. Para finalizar o atendimento, a receita médica é carimbada com a data e é impressa no seu verso a lista dos medicamentos cedidos com a respetiva comparticipação. 5.3. Medicamentos genéricos Um medicamento genérico pode ser dispensado em várias circunstâncias:  O médico prescreveu diretamente um medicamento genérico; 12  O médico redigiu a sua receita médica em denominação comum, deixando ao farmacêutico a escolha do medicamento a dispensar, dentro dessa denominação comum;  O médico prescreveu o medicamento de marca e o farmacêutico substitui-o por um medicamento genérico. A substituição não constitui uma mudança da prescrição, mas a dispensa autorizada de uma forma menos onerosa, mas bioequivalente, da substância ativa indicada pelo médico. Esta substituição obedece a regras muito precisas, podendo apenas ser trocado por um outro do mesmo grupo genérico, presente num Repertório aprovado pelo ANSM. Na substituição, é também necessário ter em conta a presença de excipientes de efeito notório que podem invalidar a substituição, como a sacarose e lactose que não podem ser dispensados a diabéticos e a intolerantes ao leite, respetivamente. No entanto, o farmacêutico não pode proceder à substituição em caso de recusa do utente ou se o médico prescritor se opuser por razões particulares relacionadas com o paciente, devendo, para tal, registar a menção “não substituível”, em manuscrito, à frente do medicamento prescrito. O reforço do uso de medicamentos genéricos permite uma baixa nas despesas de reembolso, uma vez que estes são menos custosos que os medicamentos de marca. Os medicamentos genéricos, que são tão eficazes e seguros como os medicamentos de marca, são cerca de trinta porcento mais baratos do que os medicamentos de marca, pois não têm custos de pesquisa ou de desenvolvimento. O seu preço inclui unicamente os custos de fabrico e comercialização. 5.4. Dispensa de Psicotrópicos e Estupefacientes Atuando ao nível do sistema nervoso central, conduzindo a alteração de humor, comportamento e consciência, os fármacos pertencentes às classes designadas de psicotrópicos e estupefacientes possuem uma estreita margem terapêutica, além de provocarem dependência física e/ou psíquica. Como são frequentemente usados para fins ilícitos, estas substâncias estão sujeitas a uma legislação especial durante todo o ciclo do medicamento, de forma a evitar o seu uso ilícito. A aquisição destes medicamentos é feita de modo semelhante às outras especialidades. Como referido anteriormente, vêm, normalmente, 13 acondicionados em sacos de plástico preto, acompanhados com uma fatura à parte das outras especialidades. Relativamente ao acondicionamento, estes medicamentos são guardados em local reservado. Só se pode efetuar a dispensa destes medicamentos na presença de uma receita médica protegida original, isto é, uma receita num tipo específico de papel com informações pré-imprimidas em azul: identificação do médico prescritor, o número do lote da receita médica e um duplo quadrado com ordonnance sécurisée em microletras no canto inferior direito, para que o prescritor complete com o número de medicamentos prescritos. A restante informação é semelhante à de uma receita normal, no entanto, os números devem ser escritos por extenso. É interdito prescrever medicamentos classificados como estupefacientes num tratamento com uma duração superior a vinte e oito dias. Esta duração pode ser ainda mais reduzida para alguns medicamentos. Para ser aviada na sua totalidade, a receita médica deve ser apresentada nos três dias seguintes à data de prescrição. Se esta for apresentada fora desse intervalo, só poderá ser aviada pela duração da prescrição, isto é, apenas o número exato de unidades terapêuticas restantes. 6. Modo de Faturação 6.1. Carte Vitale A Carte Vitale é um cartão de seguro de saúde pertencente à Segurança Social (Assurance Maladie) da França. É um cartão semelhante a um cartão bancário com toda a informação administrativa necessária para a prestação dos serviços de saúde. Quando uma pessoa procura um tratamento em França, tem que pagar no final de cada consulta/hospitalização e, posteriormente, receberá o reembolso de uma parte da Segurança Social (bem como o reembolso do restante através do seguro de saúde pessoal, se o tiver). Antigamente, para se receber o reembolso era necessário enviar a folha dos cuidados de saúde (feuille de soins - FS) em suporte papel à Caisse d’Assurance Maladie (CAM). Atualmente, este processo foi todo simplificado e automatizado com a utilização da Carte Vitale. Assim, durante uma consulta, o utente entrega a 14 sua Carte Vitale ao profissional de saúde e este cria uma FS eletrónica que será depois transmitida automaticamente à CAM. A Carte Vitale não é um cartão de pagamento, mas sim um meio mais fácil de reembolso. Na farmácia, a Carte Vitale permite a aquisição de medicamentos e dispositivos médicos que tenham sido prescritos, sem a necessidade de avançar com o pagamento da parte reembolsável pela CAM (nem da parte complementar, se tiver seguro de saúde), uma vez que a farmácia, após enviar a FS eletrónica, substitui-se pelo utente para receber o reembolso. Este processo é designado por Tiers-Payant (TP). 6.2. Como aplicar o Tiers-Payant (TP) Quando o utente apresenta a sua Carte Vitale, o farmacêutico aplica o TP e o utente não necessita de avançar com o pagamento da parte obrigatória, pagando apenas a parte complementar. Posteriormente, o farmacêutico transmite à CAM a FS correspondente à faturação, assim como o duplicado da receita médica. Esta entidade, num intervalo de quatro dias úteis, reembolsará a farmácia na parte obrigatória dos produtos faturados. No entanto, existem casos em que o utente não necessita de avançar nenhum pagamento, como nas seguintes situações:  Cuidados dispensados a um paciente beneficiário de uma cobertura de doença universal complementar (CMU – Couverture Maladie Universelle) – pessoas com fracos recursos, residentes em França de um modo estável e regular;  Cuidados dispensados a um paciente beneficiário de uma ajuda médica do Estado (AME – Aide médicale de l’Etat) – pessoa estrangeira residente em França, em situação irregular há mais de três meses e de baixos recursos;  Cuidados relativos a um acidente de trabalho ou a uma doença profissional;  Cuidados relativos a uma patologia crónica inserida na lista ALD 30 (30 affections longue durée);  Cuidados dispensados a um paciente possuidor de um seguro de saúde complementar que regularizará a parte restante.