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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado LA GESTIÓN DE RECURSOS EN CABINA: DISEÑO DE UN PROGRAMA DE CRM EN AVIACIÓN DE EJÉRCITO DE TIERRA. Autor C.A.C. D. Javier Lestau Núñez Director/es Tcol. D. Carlos Ruiz López Cap. D. Enrique Lander Fernández Centro Universitario de la Defensa-Academia General Militar 2020 I Agradecimientos: En primer lugar, me gustaría agradecer a mi director académico, el Teniente Coronel de Caballería D. Carlos Ruiz López, y a mi tutor militar, el Capitán D. Enrique Lander Fernández, por su apoyo, guía, revisión y comprensión. A la vez que agradecer a todos los profesores del Centro Universitario de Defensa sin cuyas enseñanzas no habría sido posible la realización de este Trabajo Fin de Grado. En segundo lugar, agradecer a mi tía Marta Lestau Sáenz, Directora de Seguridad de la Agencia Estatal de Seguridad de Aeronaves (AESA), que aparte de ser un ejemplo de trabajo constante, me facilitó mucha información útil para este Trabajo de Fin de Grado y me puso en contacto con Laura Monclús Rincón, Ingeniera Técnica Aeronáutica y piloto comercial de helicópteros, a quien también quiero agradecer por toda la ayuda aportada a este trabajo, y el gran interés mostrado desde que le comenté el tema de este Trabajo de Fin de Grado. En tercer lugar, me gustaría agradecer al Teniente Coronel Bernardo Muñoz Bueno, Jefe de la Sección de Seguridad de Vuelo (SCSV), y al Teniente Coronel Alberto Padilla Fraile, Jefe del departamento de Instrucción y Adiestramiento de la Academia de Aviación de Ejército de Tierra (ACAVIET), por el tiempo que invirtieron en realizar una entrevista conmigo, y la visión que entre ambos me aportaron. Por último y no menos importante, agradecer a mi familia, por su comprensión y ayuda constante. No sólo en la realización de este trabajo, sino también en los cinco años de formación. Su incondicional apoyo siempre ha estado presente a pesar de las distancias. II Resumen Estudio de la implementación de un curso específico CRM para los pilotos del arma de Aviación de Ejército de Tierra. El presente trabajo aborda el problema que afronta el Ejército de Tierra (ET) respecto al retraso que sufre en cuanto a instrucción en Crew Resource Management (CRM), conocido en español como gestión de recursos en cabina. Actualmente el ET solo realiza una serie de charlas informativas. Esto contrasta con los planes de formación CRM existentes en la aviación civil y los implementados recientemente en el Ejército del Aire (EA), siendo evidente la gran diferencia de desarrollo y perfeccionamiento entre el ET y el resto. El objetivo de este trabajo es diseñar un curso específico en CRM para los pilotos de Aviación de Ejército de Tierra (AVIET), similar al resto de cursos de los que disponen. Se pretende que este curso sea de aplicación en un futuro inmediato para los pilotos de AVIET. Con la creación de este curso específico en CRM, se pretende resolver el problema del desconocimiento que tienen las patrullas de vuelo del ET en esta materia. Para alcanzar este objetivo, se ha decidido emplear una metodología mayoritariamente cualitativa, en la que se han realizado entrevistas a distintos profesionales en la materia, entre los que se encuentran la Directora de Seguridad de la Agencia Estatal de Seguridad de Aeronaves (AESA), una Ingeniera Técnica Aeronáutica y piloto comercial de helicópteros, el Teniente Coronel Jefe de la Sección de Seguridad de Vuelo (SCSV), y el Teniente Coronel Jefe del departamento de Instrucción y Adiestramiento de la Academia de Aviación de Ejército de Tierra (ACAVIET). Además de las entrevistas, se ha realizado una encuesta a 30 tripulantes de vuelo encuadrados en las distintas unidades de AVIET, de distinta antigüedad y función dentro de la tripulación de vuelo. También se han empleado una serie de métodos secundarios para fundamentar la aplicación de este curso de instrucción CRM, como un análisis DAFO, un diagrama de flujo, y un diagrama EDT. Por otro lado, se ha utilizado un análisis cuantitativo para analizar los posibles riesgos asociados a la implementación del curso específico CRM mediante una Matriz de Gestión de Riesgos. En conclusión, al final de este trabajo se demostrará la deficiencia que tiene el ET respecto a la instrucción CRM en comparación con la aviación civil y el EA. Para resolver este problema, diseñaré y propondré un curso específico de formación CRM de una duración de unas 22 horas para los futuros oficiales de la especialidad fundamental de AVIET. III Abstract Development of a specific CRM course survey for Army Aviation pilots. The current paper approaches the Army Crew Resource Management (CRM) backward problem, known in Spanish as “Gestión de Recursos en Cabina”. Currently, the Army only makes a couple of informative talks. This contrasts with the Civil Aviation CRM plans and those recently implemented in the Air Force, the great difference in development and refinement between these two is obvious. The main purpose of this paper is to design a specific CRM course for AVIET pilots comparable to the ones they already have. This course is expected to be immediately apply to AVIET pilot’s instruction. An attempt to solve the problem of the Army flight patrols lack of knowledge is made by the creation of this CRM specific course. To achieve this goal, it has been mostly decided to use a qualitative methodology where there have been made interviews to skilled professionals as AESA head; an Aeronautical Technical Engineer and Commercial Helicopter Pilot; the Safety Flight section manager from ACAVIET and the ACAVIET manager. Furthermore, an inquiry to 30 flight crew members of several AVIET units has been conducted, these people have different seniority and functions within the flight crew. Likewise, a variety of secondary methods as a SWOT analysis, flow chart and EDT diagram have been used to justify the application of this CRM instruction course. On the other side, a quantitative analysis has been used to analyze the potential risks associated with the course adoption through a risk management matrix. In conclusion, the aim is to prove the Army deficiency regarding to CRM instruction in contrast with civil aviation and the Air Force. To solve this problem, a Crew Resource Management specific course will be design and proposed, with a duration of 22 hours approximately, directed towards AVIET future officers. IV Índice de ilustraciones: Ilustración 1: Helicóptero repostando mientras carga un todoterreno. Fuente: Instagram oficial del departamento de defensa de EEUU ............................................................................. 1 Ilustración 2: Panel de control de helicóptero moderno. Fuente: Instagram @therotorbreak. .. 3 Ilustración 3: Threat and Error Management. Fuente: “Los principios de la gestión de amenazas y errores (TEM)” [11]..................................................................................................................... 4 Ilustración 4: Alféreces de 5º curso del arma de AVIET durante su formación inicial. Fuente: Elaboración propia. ....................................................................................................................... 5 Ilustración 5: Asalto aéreo simulado en Alemania. Fuente: Instagram oficial del departamento de defensa de EEUU. ................................................................................................................... 10 Ilustración 6: Modelo SHELL Hawkins. Fuente: “FACTORES HUMANOS Y SEGURIDAD OPERACIONAL” [19] .................................................................................................................... 11 Ilustración 7: Reunión prevuelo de los alumnos de 5º curso de AVIET. Fuente: Elaboración propia. ......................................................................................................................................... 13 Ilustración 8: Orden del 1 (mayor) al 4 (menor) de las principales causas de accidentes. Fuente: Elaboración propia. ..................................................................................................................... 15 Ilustración 9: Pregunta nº 8 de la encuesta. Fuente: Elaboración propia. .................................. 15 Ilustración 10: Pregunta nº13 de la encuesta. Fuente: Elaboración propia. .............................. 16 Ilustración 11: Análisis DAFO. Fuente: Elaboración propia. ........................................................ 19 Ilustración 12. Diagrama de flujo de la realización del trabajo. Fuente: Elaboración propia. .... 29 Ilustración 13: Pregunta nº 1 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. .............................. 37 Ilustración 14: : Pregunta nº 2 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 37 Ilustración 15: : Pregunta nº 3 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 38 Ilustración 16: : Pregunta nº 4 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 38 Ilustración 17: : Pregunta nº 5 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 39 Ilustración 18: : Pregunta nº 6 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 39 Ilustración 19: : Pregunta nº 7 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 40 Ilustración 20: : Pregunta nº 8 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 40 Ilustración 21: : Pregunta nº 9 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. ............................ 41 Ilustración 22: : Pregunta nº 11 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. .......................... 41 Ilustración 23: : Pregunta nº 13 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. .......................... 42 V Índice de tablas: Tabla 1: EDT planteada para la implantación del proyecto de mejora. Fuente: Elaboración propia. ......................................................................................................................................... 24 Tabla 2: Matriz de Gestión de Riesgos de la propuesta de mejora. Fuente: Elaboración propia. ..................................................................................................................................................... 24 Tabla 3: Clasificación de los riesgos identificados. Fuente: Elaboración propia. ........................ 25 Tabla 4: Diagrama de Gantt. Fuente: Elaboración propia. .......................................................... 30 VI Lista de abreviaturas  ET: Ejército de Tierra  CRM: Crew Resource Management  EA: Ejército del Aire  ACAVIET: Academia de Aviación de Ejército de Tierra  AVIET: Aviación de Ejército de Tierra  EASA: Agencia Europea de Seguridad Aérea  TEM: Threat and Error Management  UAS: Undesired Airplane State  NTSB: National Transportation Safety Board  ICAO: International Civil Aviation Organization  CITAAM: Comisión para la Investigación Técnica de Accidentes de Aeronaves Militares  EHSIT: Equipo Europeo para la Implementación de Medidas de Seguridad en el Helicóptero  DGAC: Dirección General de Aviación Civil  SAE: Sociedad Aeronáutica Española  ASN: Aviation Safety Network  OACI: Organización de Aviación Civil Internacional  SMS: Safety Management System  SARPS: Standards and Recommended Practices  UE: Union Europea  EEUU: Estados Unidos  ORM: Operational Risk Managment  CIAIAC: Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil  SCSV: Sección de Seguridad de Vuelo  CESDA: Centro de Estudios Superiores de la Aviación  TFG: Trabajo de Fin de Grado  PEXT: Prácticas Externas  EDT: Estructura de Desglose del Trabajo  MADOC: Mando de Adiestramiento y Doctrina  FAMET: Fuerzas Aeromóviles del Ejército de Tierra VII Índice Agradecimientos: ........................................................................................................................... I Resumen ........................................................................................................................................ II Abstract ........................................................................................................................................ III Índice de ilustraciones:................................................................................................................. IV Índice de tablas: ............................................................................................................................ V Lista de abreviaturas .................................................................................................................... VI 1. INTRODUCCIÓN: .............................................................................................................. 1 1.1 Definición: ........................................................................................................................... 1 1.2 Historia: ............................................................................................................................... 2 1.3 Actualidad: .......................................................................................................................... 4 1.4 Aplicación en el Ejército de Tierra: ...................................................................................... 5 2. OBJETIVOS: ...................................................................................................................... 6 2.1 Objetivo principal: ............................................................................................................... 6 2.2 Objetivos secundarios: ........................................................................................................ 6 3. METODOLOGÍA: ............................................................................................................... 6 3.1 Diagrama de Gantt: ............................................................................................................. 7 3.2 Diagrama de flujo: ............................................................................................................... 7 3.3 Fundamentación teórica: .................................................................................................... 7 3.4 Encuestas:............................................................................................................................ 8 3.5 Entrevistas personales: ....................................................................................................... 8 3.6 Análisis DAFO: ..................................................................................................................... 8 3.7 Diagrama EDT: ..................................................................................................................... 9 3.8 Matriz de gestión de riesgos: .............................................................................................. 9 4. RESULTADOS: .................................................................................................................. 9 4.1 Fundamentación teórica: .................................................................................................... 9 4.2 Resultado de las encuestas: .............................................................................................. 14 4.3 Resultado de las entrevistas personales: .......................................................................... 16 4.4 Análisis DAFO: ................................................................................................................... 19 5. PROPUESTA DE MEJORA: ............................................................................................... 20 5.1 Propuesta planteada: ........................................................................................................ 20 5.2 Implementación de la propuesta: Diagrama EDT ............................................................. 23 VIII 5.3 Riesgos asociados a la propuesta de mejora: Matriz de gestión de riesgos ..................... 24 6. CONCLUSIONES: ............................................................................................................. 25 7. BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................... 27 8. ANEXOS: ........................................................................................................................ 29 Anexo I: Diagrama de flujo: ..................................................................................................... 29 Anexo II: Diagrama de Gantt. .................................................................................................. 30 Anexo III: Encuesta realizada. ................................................................................................. 31 Anexo IV: Entrevista al Teniente Coronel Matesanz. .............................................................. 33 Anexo V: Entrevista al Teniente Coronel Padilla. .................................................................... 35 Anexo VI: Entrevista a Laura Monclús Rincón. ........................................................................ 36 Anexo VII: Resultado de las encuestas realizadas. .................................................................. 37 7 podría tener la implantación del nuevo curso CRM propuesto para el ET y más específicamente para el arma de AVIET. Una vez esté desarrollada la propuesta del curso CRM, se realizará una estructura de desglose del trabajo (EDT), y una matriz de gestión de riesgos, con la finalidad de estudiar la implantación de dicha propuesta en las unidades de AVIET. 3.1 Diagrama de Gantt: Para el apartado de planificación se decide emplear un diagrama de Gantt, desarrollado a través de la aplicación “Proyect Libre”, que ha sido utilizada en la asignatura de Oficina de Proyectos durante el curso 2019-2020. Dicho diagrama se establece como una herramienta gráfica cuyo objetivo es reflejar el tiempo de dedicación previsto para cada una de las diferentes tareas o actividades a desarrollar a lo largo de un tiempo total determinado [12]. El diagrama de Gantt tomará como margen temporal el periodo de tiempo en el cual el autor realizó sus Prácticas Externas (PEXT), más las dos semanas posteriores de realización del Trabajo de Fin de Grado (TFG). Comenzando el 03 de septiembre de 2020 y finalizando el 01 de noviembre de 2020. Debido al gran tamaño del diagrama, éste aparecerá en el Anexo II 3.2 Diagrama de flujo: Apoyado en el diagrama de Gantt, se realizará un diagrama de flujo para demostrar esquemáticamente como se tomarán las decisiones durante la elaboración del proyecto. El diagrama de flujo es una herramienta básica de gestión de calidad, utilizada para representar las actividades de un proceso, definiendo los puntos iniciales, las tomas de decisión y el punto final. Este diagrama proporciona una visión general del proceso, volviendo la descripción más intuitiva y analítica. Debido al gran tamaño de este diagrama, éste se encontrará en el Anexo I. 3.3 Fundamentación teórica: Para la realización de este trabajo, y debido la especificidad aeronáutica de algunos de sus conceptos y teorías, considero necesario realizar esta fundamentación teórica que servirá como introducción de las teorías más importantes que tratan el factor humano en la aviación actualmente, y que más adelante implantaremos en la propuesta del curso específico de CRM para AVIET. Esta fundamentación teórica también servirá para definir algunos conceptos que, aunque pueden ser públicamente conocidos, tienen una serie de connotaciones específicas en las actividades aeronáuticas, y sin conocerlas no llegaríamos a entender en su totalidad las teorías que usan estas ideas. 8 3.4 Encuestas: “Si hay algún secreto del éxito, radica en la capacidad de obtener el punto de vista de la otra persona y ver las cosas desde el ángulo de esa persona, así como desde el tuyo”. Henry Ford Se realizará una encuesta que será enviada a personal de las distintas unidades de AVIET 4 , con el objetivo no solo de conocer las opiniones del personal que forma las distintas tripulaciones existentes en AVIET, sino de averiguar los puntos fuertes y débiles que tiene el actual plan de instrucción en cuanto a instrucción CRM se refiere. Se tratará de obtener información de los distintos componentes de la tripulación, ya que la instrucción que reciben es diferente en función del puesto que ocupan en la aeronave, y será interesante tener diferentes puntos de vista a la hora de estudiar cuales son los errores más comunes que se cometen en la gestión de recursos dentro de la tripulación. 3.5 Entrevistas personales: “El mejor experto también fue un día aprendiz”. Bruce Lee Se ha considerado esencial en este trabajo conocer la idea de expertos en la materia, ya que, por la parte militar en seguridad de vuelo, es bastante difícil encontrar información relacionada con las causas de accidentes e incidentes. Por la rama civil, también es muy complicado encontrar información sobre los resultados que están teniendo los cursos en CRM, debido a lo recientes que son estos cursos, y a la gran cantidad de cambios que sufren estas formaciones a lo largo del año. Con el propósito de resolver estos problemas, se realizarán dos tipos de entrevistas. La primera entrevista irá dirigida al personal militar responsable de la seguridad de vuelo y del estudio de incidentes y accidentes en la aviación de Ejército de Tierra, con el objetivo de conocer las principales causas de accidentes en el ET y de obtener la opinión de estos expertos en la materia sobre la creación del curso específico en CRM que queremos diseñar. El objetivo de la realización de la segunda entrevista será conocer cómo funciona la instrucción CRM en la aviación civil en la actualidad, y para ello se buscará a un experto con una alta experiencia en la aviación civil y relacionada con la instrucción CRM. 3.6 Análisis DAFO: Se realizará un análisis DAFO, con el objetivo de determinar los factores críticos del sistema actual de instrucción CRM en el ET, para una vez identificados, usarlos y apoyar en ellos nuestra propuesta de mejora, consolidando las fortalezas, minimizando las debilidades, aprovechando las ventajas de las oportunidades, y eliminando o reduciendo las amenazas. 4 Las unidades que forman AVIET son: (BHELA I, BHELEME II, BHELMA III, BHERMA IV, BHELTRA V, BHELMA VI y ACAVIET) 9 3.7 Diagrama EDT: Se utilizará esta herramienta, aprendida en la asignatura de Oficina de Proyectos durante el curso 2019-2020, con el objetivo de estructurar el proceso de implementación del curso diseñado en las distintas unidades de AVIET. Este diagrama facilita la identificación de los paquetes de trabajo, los responsables de su realización, y los recursos necesarios para llevar a cabo la realización de cualquier proyecto. 3.8 Matriz de gestión de riesgos: Una vez realizada la estructura de desglose del trabajo, se analizarán los riesgos de la realización del curso específico en CRM y su futura implementación en las unidades. Dicha matriz se apoyará en los paquetes de trabajo y los hitos marcados en la EDT para facilitar su realización. 4. RESULTADOS: 4.1 Fundamentación teórica: La aviación ha experimentado unos avances tecnológicos gigantescos durante el último siglo. Éste desarrollo no habría sido posible si no hubiese ido de la mano de mejoras paralelas en el ámbito de control y reducción de los peligros inherentes a la actividad aérea. Debido a la magnitud de las catástrofes sufridas por accidentes aéreos, desde que se efectuaron los primeros vuelos, la prevención de accidentes no ha parado de buscar mejoras prácticas de gestión de la seguridad operacional (SMS), y gracias a esto, la frecuencia y gravedad de los sucesos han disminuido notablemente. Uno de los primeros conceptos que se ha de comprender para entender cómo afectan los factores humanos en la seguridad, es la propia definición de seguridad operacional. Ésta, según el manual de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), puede definirse como: “Estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos” [13]. En esta definición podemos ver cómo hemos pasado de buscar la seguridad total a aceptar la existencia de múltiples factores que amenazan la seguridad en nuestras operaciones, destacando entre ellos el error humano, existente en todos y cada uno de los niveles con responsabilidades aéreas. Otro concepto que hay que tener claro es a lo que se refiere cuando se habla del factor humano. Según la Dirección General de Aviación Civil (DGAC), este concepto engloba a las personas en su vida cotidiana y laboral, incluyendo su relación con los demás, con las máquinas, con los procedimientos y con los ambientes que le rodean. En la aviación, además de esto, los factores humanos engloban una serie de consideraciones biológicas, personales y médicas, para la correcta realización de las 10 operaciones en el manejo y mantenimiento de las aeronaves y el control del tránsito aéreo [14]. Ilustración 5: Asalto aéreo simulado en Alemania. Fuente: Instagram oficial del departamento de defensa de EEUU. Un claro ejemplo del cambio de enfoque que se dio en la década de 1970, es el modelo SHELL de Hawkins, el cual dejó obsoleto el anterior modelo SHEL creado por Edwards. Este nuevo modelo supondría un verdadero punto de inflexión, destacando la importancia del elemento humano, el cual se convirtió en el núcleo central de las actividades aeronáuticas, sirviendo de unión entre todos los factores, dejando claro la importancia de la relación entre todos los factores en lugar de estudiarlos por separado. El modelo SHELL creado en 1975, es utilizado para representar los componentes principales de los factores humanos, mostrando la relación de la persona con todos los factores de su entorno operacional [15]. La Sociedad Aeronáutica Española (SAE), describe el significado de cada una de las letras de la siguiente manera: La primera S, representa el software o soporte lógico, que son aquellos recursos no materiales relevantes para la operación, como la reglamentación, procedimientos o programas de ordenador. La H es el hardware o máquina, siendo en nuestro caso la estructura física de la aeronave, el diseño de la cabina y la disposición de los instrumentos. La E simboliza el environment o ambiente, este factor incluye las condiciones del interior y exterior de la cabina y los factores meteorológicos. La primera L de liveware, encarna el resto de personas con las que se interactúa en el lugar de trabajo. Y la segunda L que también viene de liveware, es el punto central o el yo, que incluye las características biológicas, psicológicas y sociológicas de la persona. Es de vital importancia en este modelo que no haya desajustes entre los componentes, ya que es en esos desajustes es donde se produce el error humano [16]. 11 Ilustración 6: Modelo SHELL Hawkins. Fuente: “FACTORES HUMANOS Y SEGURIDAD OPERACIONAL” [19] Cada año, la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) publica un informe anual donde se exponen de manera pública el número de accidentes e incidentes aéreos. En el último publicado de 2017, podemos ver que han ocurrido treinta y tres sucesos en territorio español relacionados con investigaciones sujetas al Reglamento (UE) nº 996/2010 5 , de los cuales 16 se clasificaron como accidentes y 17 como incidentes graves [17]. Según la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) se denomina accidente a: “Todo suceso que, en relación con la utilización de una aeronave tenga lugar: En el caso de aeronaves tripuladas, en el periodo comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que cualquiera de esas personas desembarque. En el caso de aeronaves no tripuladas, en el periodo comprendido entre el momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final del vuelo y se apaguen los motores, y durante el cual:  Una persona sufra lesiones mortales o graves.  La aeronave sufra daños o fallos estructurales que alteren de manera adversa sus características de resistencia estructural, su rendimiento o sus características de vuelo, y que exigirían normalmente una reparación importante.  Desaparezca la aeronave. Y se entiende como incidente a: “Cualquier suceso relacionado con la utilización de una aeronave, distinto de un accidente, que afecte o pueda afectar a la seguridad de su utilización” [20]. La repercusión que tiene el accidente de un avión y la escasa probabilidad que existe de sobrevivir a uno, hacen que la preocupación social por reducir estos accidentes sea muy grande. Pero, ¿Cuáles son las causas más comunes de los accidentes aéreos? Según las estadísticas registradas en la historia de la aviación, y de un análisis de 5 El Reglamento de la Unión Europea nº 996/2010 sobre la investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil, tiene como objetivo mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia, diligencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea, cuyo único objetivo es la prevención de accidentes e incidentes futuros, sin determinar culpabilidades o responsabilidades, incluso mediante la creación de una red europea de autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad en la aviación civil. 12 numerosas fuentes bibliográficas, las cinco causas encontradas de accidentes aéreos que aparecen como más comunes son: 1. Fallo del piloto: Según las estadísticas, el error del piloto causa al menos la mitad de los accidentes, el 50 2. Fallo mecánico: Representa la segunda causa más común, produciendo un 22% de los accidentes aéreos. 3. Adversidades meteorológicas: A pesar de no ser una de las causas principales, es una de las más temidas, llegando a producir el 12% de los accidentes aéreos 4. Sabotajes: Es un factor que no se debe pasar por alto, y que es el causante del 9% de los accidentes aéreos. 5. Otros errores humanos, como pueden ser los errores de control del tráfico aéreo, o el impacto de varias aeronaves en vuelo, representan el 7% de los accidentes aéreos. Es importante recalcar que en la aviación es muy extraño que se produzca un accidente debido a un solo fallo, ya que se dispone de numerosas barreras de defensa creadas para la detección de estos fallos, y la minimización de sus efectos. El modelo de Reason, también conocido como el modelo del “queso suizo”, explica cómo los accidentes se producen debido a un cierto número de factores que ocurren, y no sólo a uno de ellos. En este modelo, cada uno de estos factores es necesario para que se produzca el accidente, pero no suficiente por sí mismo [5]. Por lo cual, los accidentes se producen por una combinación de condiciones activas y condiciones latentes. Se define a las fallas activas, como aquellos actos inseguros directamente vinculados a un accidente, como por ejemplo los errores del piloto. Por otro lado, se define a las fallas latentes, aquellos factores que pueden estar activos durante un largo tiempo hasta que una falla activa ocurre y desencadena unas consecuencias de esa falla latente [18]. Una vez se sabe cuáles son las principales causas de los accidentes en la aviación, y cómo se producen, ¿Qué podemos hacer para reducir su frecuencia de aparición y su gravedad? Como se ha comprobado en los estudios anteriores, debido a que el factor humano aparece como factor principal en todos ellos, la corriente que la aviación civil y el ejército del aire están siguiendo es la de la formación CRM, que es una herramienta potente, capaz de romper los eslabones de la cadena de eventos de los accidentes, detectándolo por adelantado, disminuyendo su incidencia y mitigando sus consecuencias. Todo esto antes de que se desencadene el accidente. En el pasado, los cursos CRM eran utilizados únicamente por la aviación civil, sin embargo, con el tiempo esta filosofía fue ganando más y más adeptos militares por todo el mundo, los cuáles empezaron a invertir tiempo y recursos en investigar e implementar este nuevo concepto para reducir el número de accidentes e incidentes en sus ejércitos. Actualmente, no existe un solo programa de seguridad aeronáutica o de prevención de accidentes donde no se trate al CRM como actor principal. 13 Ilustración 7: Reunión prevuelo de los alumnos de 5º curso de AVIET. Fuente: Elaboración propia. La base de todo curso CRM es la comprensión de que el ser humano no es infalible, y mucho menos en un ambiente tan complejo como es la aviación. Una vez se comprende que el error humano es inevitable, el CRM implanta tres líneas de defensa. La primera, es la propia omisión del error, siendo consciente de la existencia de ellos, prestar más atención a los fallos más habituales. La segunda línea consiste en ser capaz de adelantarse a los errores antes de que estos conlleven a la aparición de incidentes o accidentes. Por último, la tercera línea intenta mitigar las consecuencias de aquellos errores que se cometieron y no pudieron ser resueltos antes de su desarrollo. Para poder desarrollar estas técnicas es muy importante el estudio de los incidentes, los cuales nos ayudarán a prevenir futuros accidentes. Estos cursos de formación en CRM no están cambiando las normas, ni las aeronaves, sino que están formando a las tripulaciones para enfrentarse a las situaciones de la manera más efectiva posible. Como dijo el coronel Tomás Endara Garzón 6 : “Los factores son los mismos, solo han cambiado los actores. Si seguimos trabajando sancionando al que comete el error, únicamente sacamos un actor para dejar el sistema exactamente como estaba al inicio, y después de un tiempo el accidente se repite, causando más víctimas y dejándonos con las mismas dudas que al principio y con más castigados, más reglas, más papeleo y menos respuestas sistémicas” [19]. Mucha gente cree que en las tripulaciones de vuelo únicamente se dan y se cumplen órdenes, y esto no es así. Después de haber sufrido muchos accidentes y gracias a la implementación de cursos CRM como materia obligatoria en muchos ejércitos, y se realizan briefings y debriefings tratando temas de CRM y de ORM (Operational Risk Management), haciendo énfasis en los factores humanos en las operaciones. Esto ha conseguido un resultado inmediato, resaltándose no solo en los procedimientos de resolución de emergencias, sino también en las actitudes y habilidades no técnicas. 6 El coronel Tomás Endara Garzón de la Fuerza Aérea Ecuatoriana, es especialista en Administración Aeronáutica y MBA en gestión de la calidad, seguridad y medio ambiente, además de ser Paracaidista, Piloto Militar y civil, Instructor de vuelo en aviones de entrenamiento básico, entrenamiento avanzado, aviones jet subsónicos y aviones de combate supersónicos. 14 Actualmente, en los procesos de selección de los cadetes de tercer curso para AVIET se realizan numerosos test psicotécnicos, además de charlas con psicólogos y psiquiatras, definiendo un perfil de entrada el cuál será trabajado con una serie de estrategias pedagógicas para conseguir tenientes proactivos y seguros, experimentados en el área más crítica de la aviación, la toma de decisiones. 4.2 Resultado de las encuestas: Se realizó una encuesta a una muestra de 30 personas de las distintas unidades de AVIET, de distinta antigüedad y función dentro de la tripulación de vuelo, desde teniente coroneles pilotos de prueba hasta cabos operadores de abordo, y así se obtuvo una visión lo más amplia posible de los conocimientos en CRM de una tripulación completa. La muestra de 30 participantes, estaba formada por 18 pilotos instructores, 9 operadores de abordo, 2 pilotos de prueba y 1 CR1 7 , todos ellos con diferente antigüedad en sus puestos, desde un par de años hasta más de quince años. Este grupo de expertos tiene un gran valor, debido a la dificultad que tendría cualquier persona para obtener acceso al mismo. La encuesta está formada por trece preguntas de distinto tipo, desde elección de respuesta simple, hasta evaluación del 1 al 10 (escala Likert) de algunos conceptos. Las trece preguntas están divididas para conseguir información en 3 áreas. En primer lugar, una serie de preguntas van enfocadas a conocer a la persona que realiza la encuesta, para analizar su punto de vista en función del tiempo que lleva formando parte de una tripulación, y las tareas que desempeña. A continuación, un segundo grupo de preguntas profundiza sobre el nivel de conocimiento de los distintos integrantes de una tripulación en información CRM, a la vez que información sobre la clase de instrucción CRM que han recibido, en el caso de haber sido recibida. En el último grupo de preguntas se solicita información sobre aquellos aspectos que serían necesarios mejorar con la instrucción CRM. Además, se pide su opinión sobre el nivel de aceptación de un nuevo curso específico CRM, así como aportar su opinión sobre los principales factores humanos que, en el estudio de los accidentes e incidentes, aparecen como principales causas. Debido a su extensión, la encuesta realizada se encuentra en el Anexo III. Los resultados obtenidos de esta encuesta son los siguientes:  Las tripulaciones del ET son conscientes de la importancia del factor humano en el vuelo ya que 29 de los 30 aspirantes lo sitúan como causa principal de accidentes e incidentes aeronáuticos, y los 26 participantes que conocían el significado de los cursos CRM, puntúan la importancia de dichos cursos entre un 7 y un 10 sobre 10. Aunque 4 de los participantes afirmaban no saber lo que significaba la instrucción CRM. 7 CR1 es el título obtenido al superar la fase inicial de vuelo en un modelo específico de helicóptero, es decir, por muchos años que lleve un piloto volando, si cambia de modelo de helicóptero tendrá que pasar la fase de adaptación a ese modelo y comenzará con esta titulación. 15 Ilustración 8: Orden del 1 (mayor) al 4 (menor) de las principales causas de accidentes. Fuente: Elaboración propia.  Existe una discrepancia entre lo que las tripulaciones dicen que se debería de hacer en los vuelos, y lo que dicen que pasa en la realidad. Concretamente, esta discrepancia se encuentra en la pregunta 9, donde 28 de los participantes evalúan la importancia de la relación entre los integrantes de una tripulación con una nota entre 7 y 10 sobre 10. Sin embargo, en la pregunta 8 se puede ver que 26 de los participantes afirman haber volado con personas con las que no tenían una buena relación. De aquí se extrae uno de los factores a mejorar que deberá ser integrado en la propuesta de curso CRM. Ilustración 9: Pregunta nº 8 de la encuesta. Fuente: Elaboración propia.  Gran parte de los integrantes de las tripulaciones no han recibido nunca instrucción CRM, o en algunos casos, han recibido únicamente un par de horas de charlas informativas a nivel unidad, aunque, por otro lado, hay personal que afirma haber realizado una serie de horas en su formación inicial, y luego algún recordatorio a lo largo de su carrera. Este dato muestra la diferencia que hay entre los participantes con mayor antigüedad, en cuya formación no se les daba tanta importancia a los factores humanos en la aviación, y los más modernos que ven como algo normal y necesaria dicha formación. Algunas de las respuestas a destacar de la pregunta 10. “Describa brevemente la formación CRM que ha recibido en su trayectoria profesional” son las siguientes: 1. Menos de la necesaria. Se ve algo en la formación inicial y luego se da alguna conferencia, pero poco más. 16 2. Sería interesante realizar un curso específico del asunto en cuestión. La formación recibida por parte de este oficial ha sido inexistente, más allá de charlas informales y conversaciones de café. 3. No llegará a un par de decenas de horas. Recibí algo de formación inicial en el curso de piloto de helicópteros y en el curso de piloto instructor. No se lleva un control del mantenimiento o perdida de la calificación porque no es un requisito normalizado a nivel AVIET.  Las aeronaves más modernas (NH90 y Tigre) incrementan la necesidad de formación en gestión de recursos en cabina, 26 de los 30 participantes respondieron que sí a esta pregunta, lo cual refleja la necesidad de que los desarrollos en aviación y en instrucción CRM vayan de la mano. Una descoordinación entre estos dos factores podría llegar desembocar situaciones catastróficas para la aviación. Ilustración 10: Pregunta nº13 de la encuesta. Fuente: Elaboración propia. 4.3 Resultado de las entrevistas personales: La primera entrevista personal que se realizó fue al teniente coronel Matesanz, jefe de la sección de seguridad de vuelo (SCSV). La entrevista estuvo compuesta por un conjunto de siete preguntas contestadas por el teniente coronel, más una serie de reflexiones personales que el teniente coronel quiso aportar. Las preguntas formuladas fueron las siguientes:  1. ¿Cuáles son las principales causas de accidentes e incidentes aeronáuticos en el ET?  2. ¿Qué porcentaje de accidentes e incidentes del ET están relacionados con el factor humano? ¿Cree que podría reducirse ese porcentaje con una adecuada instrucción en CRM?  3. En caso afirmativo en la pregunta anterior. ¿Qué cree que se podría mejorar de la gestión de recursos en cabina? (Comunicación asertiva, uso de procedimientos…)  4. ¿Le parece interesante la creación de un curso específico de CRM para las tripulaciones de AVIET? ¿Cree que dicha implantación podría influir en la disminución de los accidente e incidentes en el ET? 23 2. En la segunda sesión práctica se realizarán algunos juegos en los que sea necesario el trabajo en equipo para la realización de las tareas, el objetivo de esta práctica será afianzar el sentimiento de equipo de las tripulaciones. 3. En la tercera sesión práctica, mediante el apoyo de vídeos en los cuales se produzcan incidentes aéreos, se pondrá a prueba a los participantes del curso para identificar los errores que se cometieron, y discutir entre todos qué se podría haber hecho mejor. El objetivo de esta actividad no es el de buscar un culpable, sino de crear una conciencia común para que en el caso de que uno de los participantes viviese una situación similar, que supiese cómo actuar. 4. La última práctica, que estará separada en dos sesiones debido a su extensión, será diferente según la unidad en la que se imparta el curso. La finalidad es realizar un estudio de los incidentes y accidentes propios de los tipos de vuelos particulares que se realizan en esa unidad. Creo que esta última práctica es muy importante ya que todo el curso ha sido un baño general de conceptos y situaciones, pero es en estos análisis, cuando de verdad puedan poner en práctica lo aprendido en unas situaciones muy parecidas a las que se encontrarán en su día a día. 5.2 Implementación de la propuesta: Diagrama EDT Para poder implementar la propuesta de mejora anteriormente explicada es necesario que se cree un equipo de proyecto formado por:  Creador de la propuesta, para defender y explicar la idea inicial de la propuesta.  ACAVIET centro donde se realizará la formación de los futuros oficiales de la especialidad fundamental de AVIET.  FAMET conjunto de unidades que implementará la propuesta, para conocer sus requerimientos y posibilidades.  MADOC para crear el plan de instrucción CRM y aprobar su implementación. De esta manera, la siguiente tabla muestra la EDT planteada para llevar a cabo la creación e implementación del curso específico en CRM. Este proyecto tendría una duración aproximada de 3 meses desde el diseño del curso hasta su implementación en las unidades. 24 5.3 Riesgos asociados a la propuesta de mejora: Matriz de gestión de riesgos Según la formación recibida en la asignatura de Oficina de Proyectos impartida por el CUD [22], un riesgo es un evento o condición incierta que, si se produce, tiene un efecto positivo o negativo sobre un objetivo del proyecto. Su origen se encuentra en la incertidumbre que está presente en todo proyecto. De esta manera, el objetivo de la gestión de riesgos consiste en aumentar la probabilidad e impacto de los eventos positivos (oportunidades) y disminuir la de los eventos negativos (riesgos). Para realizar el análisis de riesgos de este proyecto, se ha utilizado como referencia los diferentes hitos de la EDT mostrada en la Tabla 1 para analizar todos los posibles riesgos que podrían aparecer durante el trascurso del proyecto. Gracias a esto, se ha conseguido realizar un análisis riguroso basado en la consecución ordenada de los diferentes hitos o actividades del proyecto del mismo. De esta manera, en la Tabla 2 se muestra la Matriz de Gestión de Riesgos asociadas a la propuesta de mejora. Tabla 2: Matriz de Gestión de Riesgos de la propuesta de mejora. Fuente: Elaboración propia. Tabla 1: EDT planteada para la implantación del proyecto de mejora. Fuente: Elaboración propia. 25 En la tabla 2 se puede apreciar que aquellos riesgos que tendrían una incidencia mayor serían los siguientes:  La falta de autorización del tutor militar o del MADOC para realizar el proyecto  La necesidad de cambiar parte de la formación una vez se les ha impartido a los futuros formadores del curso. Sin embargo, podemos ver que estos riesgos son los que menor probabilidad de ocurrencia tienen. También se puede ver que todos los riesgos podrían ser minimizados o eliminados si se aplicaran las medidas propuestas en la Tabla 2. Además, en la Tabla 3, se muestra una clasificación de los distintos riesgos, en función de su probabilidad de ocurrencia e impacto. Tabla 3: Clasificación de los riesgos identificados. Fuente: Elaboración propia. 6. CONCLUSIONES: “Si pasas demasiado tiempo pensando en una cosa, nunca vas a lograr que se haga. Haz por lo menos un movimiento claro diariamente hacia tu meta”. Bruce Lee. El presente Trabajo Final de Grado supone la culminación de una serie de conocimientos generales, tanto militares como civiles, los cuales han sido adquiridos durante los cuatro años de estudio en la Academia General Militar, los dos meses de PEXT y las distintas colaboraciones con el ET. En virtud de lo expuesto a lo largo de este trabajo de fin de grado, se puede concluir que:  En el ET no existe ningún curso de formación CRM para los componentes de la especialidad fundamental de AVIET, debido a su modernidad como arma. Este hecho hace que sus tripulaciones de vuelo estén muy atrasadas en esta materia si las comparamos con las de la aviación civil o el EA.  La formación CRM no es algo que deba de impartirse una sola vez en la carrera aeronáutica, es una herramienta en continuo desarrollo, y debe ser recordada para no perder su eficacia. 26  Tras las encuestas y entrevistas realizadas, se puede concluir que el ET está muy interesado en desarrollar un plan de instrucción CRM propio para sus tripulaciones de vuelo.  En el Ejército de Tierra, el factor humano está presente en al menos el 80% de los accidentes e incidentes, con lo que se puede concluir que de nada sirve tener las máquinas más avanzadas tecnológicamente, si no reforzamos el eslabón más débil, el error humano.  Un curso específico de instrucción CRM, con una duración de 22 horas, sería suficiente para formar a las tripulaciones de vuelo del ET en los aspectos más importantes relacionados con el factor humano en la aviación y la gestión de recursos en cabina.  La herramienta mejor valorada de los cursos de instrucción CRM, y sobre la que se debería realizar mayor énfasis en las unidades, es el estudio de accidentes e incidentes propios de esa misma unidad. Con esta herramienta se consigue acercar la realidad del error humano en la ejecución en las actividades diarias propias al vuelo de helicóptero, y de esta manera, las tripulaciones de vuelo crearán barreras capaces de detectar este error si vuelve a producirse.  Como se puede ver en el análisis DAFO, es una gran oportunidad poder implementar este curso de formación CRM en la primera promoción de oficiales de la especialidad fundamental de AVIET. Además, contamos con la experiencia del EA en estos cursos en los que nos podemos apoyar.  Se puede afirmar que el ET cuenta con los recursos necesarios para implantar este curso específico de formación CRM en las unidades de AVIET.  Las propuestas de mejora planteadas en este trabajo (Apartado 5), son proposiciones realistas que no implican una gran dificultad de ejecución, y que dotarían a las tripulaciones de vuelo del ET de los conocimientos y recursos necesarios para desemplear sus actividades de la mejor manera posible.  Los riegos existentes relacionados con la implantación de este curso son mínimos, y todos ellos pueden ser minimizados con una buena planificación. Sin embargo, los beneficios que puede traer la implantación de este curso a la seguridad aérea y la gestión de recursos en cabina son innumerables.  Los planes de instrucción CRM en la aviación civil ya han tenido grandes resultados. Aunque aún es pronto para decir que estos planes están directamente relacionados con la disminución de accidentes e incidentes en la aviación, la concienciación general que se ha conseguido gracias a estos planes, sobre la importancia de la seguridad aérea, sí que mantiene una relación directa con dicha disminución. Para concluir, el ET está atrasado en cuanto a instrucción CRM si se le compara con la aviación civil o el EA. El curso específico de instrucción CRM propuesto en este trabajo pretende ser de utilidad para el ET a la hora de suplir dicho retraso. 27 7. BIBLIOGRAFÍA: [1] S. P. Jobs, Stanford commencement address, June 2005 [2] ROYAL AERONAUTICAL SOCIETY “CREW RESOURCE MANAGEMENT”, Londres 1999. [Online] Disponible: http://www.raes-hfg.com/reports/crmnow.htm [3] LEIMANN PATT, Hugo Oscar: CRM: Una Filosofía Operacional. (Buenos Aires, Sociedad Interamericana de Psicología Aeronáutica. 2da.Edición. 1998). [4] EASA. “Crew Resource Management in practice” Versión 1Diciembre 2017. [5] Ejército del Aire Español. MANUAL CRM ALA 78 (Armilla, Granada). [6] D.M. Muñoz “FACTORES HUMANOS EN AVIACIÓN: CRM” Papeles del Psicólogo, 2018. Vol. 39(3). 191. [7] F.P. Manrique. Psicología del error y sistema de gestión de recursos para el control de riesgos (SisGRECOR). Revista Academia y Virtualidad. Noviembre 2012. [8] AGM. Factores Humanos. BLOQUE 1_Factores humanos en aviación. Conceptos básicos. [9] Carlos Humberto Acuña. Tesis sobre: “El entrenamiento CRM aplicado al ámbito de la Fuerza de Submarinos de la Armada Argentina” Febrero 2013. [10] EASA. Crew Resource Management. [Online] Disponible: https://www.skybrary.aero/index.php/Crew_Resource_Management_(CRM ) [11] Equipo Europeo para la Implementación de Medidas de Seguridad en el Helicóptero (EHSIT). Folleto: “Los principios de la gestión de amenazas y errores (TEM)” [12] Oficina de proyectos. “Diagrama de Gantt”. 2019-2020. Centro Universitario de la Defensa [13] OACI. “Manual de gestión de la seguridad operacional” Segunda edición 2009. [14] DGAC. “Manual de Factores Humanos en el servicio de información aeronáutica”. 2008. [15] Roberto Mon Lecina. TFG: “PSICOLOGÍA Y FACTORES HUMANOS EN LA AVIACIÓN”. Julio 2016. [16] Sociedad Aeronáutica Española. “Factores humanos en aviación. Modelo SHELL”. Junio 2018. [Online] Disponible: https://www.sociedadaeronautica.org/factores-humano-en-aviacionmetodo-shell/ [17] CIAIAC. Informe anual 2017. [Online] Disponible: https://www.mitma.gob.es/recursos_mfom/comodin/recursos/informe_an ual_2017.pdf [18] Roberto Julio Gómez. “FACTORES HUMANOS Y SEGURIDAD OPERACIONAL”. Febrero 2011 [19] Tomás Endara Garzón (Coronel retirado de la Fuerza Aérea Ecuatoriana). “¿Existe el CRM militar?”. [Online] Disponible: http://www.hispaviacion.es/existe-el-crm-militar-2/ 28 [20] CIAIAC. Notificación [Online] Disponible: https://www.mitma.gob.es/organos-colegiados/ciaiac/definiciones-deaccidente-incidente-e-incidente-grave [21] Santiago Oviedo. Publicación en el Centro de Estudios Superiores de la Aviación. Noviembre 2018. [Online] Disponible: https://blog.cesda.com/elfactor-humano-en-aviaci%C3%B3n-por-santiago-oviedo [22] Oficina de proyectos “Tema 5: Gestión de Riesgos”. 2019-2020. Centro Universitario de la Defensa 29 8. ANEXOS: Anexo I: Diagrama de flujo: Inicio del estudio ¿Existe la necesidad de este curso en el ET? Cambiar el estudio Diseñar el curso de formación en CRM Presentar el programa al MADOC ¿Es aprobado el curso? Rediseñar el curso Formar a los responsables del curso ¿Funciona? Normalizar el curso y revisarlo anualmente en busca de mejoras NO NO SI SI Obtener feedback Implementar el curso en las unidades SI NO Ilustración 12. Diagrama de flujo de la realización del trabajo. Fuente: Elaboración propia. 30 Anexo II: Diagrama de Gantt. Tabla 4: Diagrama de Gantt. Fuente: Elaboración propia. 31 Anexo III: Encuesta realizada. Preguntas: Respuestas: 1. ¿Cuántos años llevas en AVIET? De 0 a 5 De 5 a 10 Más de 10 2. ¿Qué título de tripulante de vuelo tiene? Piloto instructor Operador de abordo Piloto de pruebas CR1 CR2 Fase de adaptación 3. ¿Cuál crees que es la principal causa de accidentes e incidentes aeronáuticos? Fallos de la aeronave Mal mantenimiento Factor humano Condiciones ambientales 4. ¿Conoces el significado de CRM? Sí Más o menos No 5. ¿Cómo de importante crees que es la formación CRM en las patrullas de vuelo? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. ¿Has sufrido o conoces a alguien que haya sufrido un accidente/incidente por mala gestión de recursos en cabina? No Sí, conozco casos Sí, lo he sufrido 7. ¿Te parece interesante que existiese un curso específico de CRM para los tripulantes de vuelo del ET? Sí Indiferente No 8. ¿Has volado alguna vez con personas con las que no tuvieses buena relación? Sí No 9. ¿Cómo de importante crees que es la relación entre los miembros de una tripulación de vuelo? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Describa brevemente la formación CRM que ha recibido en su trayectoria profesional. 32 11. ¿Crees que la creación de un curso CRM en el ámbito de la aviación de ET sería positivo para mejorar la SV en el ET? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12. ¿Qué crees que no podría faltar en un programa de instrucción de CRM? 13. ¿Cree que los actuales sistemas (NH90, Tigre, CH47F, etc.) incrementan la necesidad en formación CRM o la disminuyen? La incrementan No creo que influyan La disminuyen 39 Ilustración 17: : Pregunta nº 5 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. Ilustración 18: : Pregunta nº 6 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. 40 Ilustración 19: : Pregunta nº 7 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. Ilustración 20: : Pregunta nº 8 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. 41 Ilustración 21: : Pregunta nº 9 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. Ilustración 22: : Pregunta nº 11 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia. 42 Ilustración 23: : Pregunta nº 13 de la entrevista. Fuente: Elaboración propia.