Seguimiento de las guías españolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo

Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 Rev Clin Esp. 2020;xxx(xx):xxx---xxx www.elsevier.es/rce Revista Clínica Española ORIGINAL Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo M. Roman-Rodrigueza,∗, J. Molina-Parisby A. Fernandez-Sanchezc, en nombre del grupo de investigación GAP-asma♦ aCentro de Salud Son Pisa, Instituto de Investigación Sanitaria de Baleares, Palma de Mallorca, Baleares, Espa˜ na bCentro de Salud Francia, Fuenlabrada, Madrid, Espa˜ na cDepartamento médico, Mundipharma Pharmaceuticals, Madrid, Espa˜ na Recibido el 29 de julio de 2019; aceptado el 2 de noviembre de 2019 PALABRAS CLAVE Asma; GEMA; Guías de práctica clínica; Seguimiento; Control del asma; Atención primaria Resumen Objetivo: Evaluar el grado de seguimiento de las recomendaciones de las versiones de la Guía espa˜ nola para el manejo del asma (GEMA 2009 y 2015) y su repercusión en el control de la enfermedad. Material y métodos: Estudio observacional y ambispectivo realizado entre septiembre del 2015 y abril del 2016, en el que participaron 314 médicos de atención primaria y 2.864 pacientes. Resultados: Utilizando datos retrospectivos, 81 de los 314 médicos (25,8% [IC del 95%, 21,3 a 30,9]) comunicaron seguir las recomendaciones de la GEMA 2009. Al inicio del estudio, 88 de los 314 médicos (28,0% [IC del 95%, 23,4 a 33,2]) seguían las recomendaciones de la GEMA 2015. El tener un asma mal controlada (OR 0,19, IC del 95%, 0,13 a 0,28) y presentar un asma persistente grave al inicio del estudio (OR 0,20, IC del 95%, 0,12 a 0,34) se asociaron negativamente con tener un asma bien controlada al final del seguimiento. Por el contrario, el seguimiento de las recomendaciones de la GEMA 2015 se asoció de manera positiva con una mayor posibilidad de que el paciente tuviera un asma bien controlada al final del periodo de seguimiento (OR 1,70, IC del 95%, 1,40 a 2,06). Conclusiones: El escaso seguimiento de las guías clínicas para el manejo del asma constituye un problema común entre los médicos de atención primaria. Un seguimiento de estas guías se asocia con un control mejor del asma. Existe la necesidad de actuaciones que puedan mejorar el seguimiento por parte de los médicos de atención primaria de las guías para el manejo del asma. © 2020 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados. ∗Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Roman-Rodriguez). ♦El resto de los componentes del grupo GAP-asma están relacionados en el anexo 1. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 0014-2565/© 2020 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 2 M. Roman-Rodriguez et al. KEYWORDS Asthma; GEMA; Clinical practice guidelines; Compliance; Asthma control; Primary care Compliance with the clinical guidelines for managing asthma by primary care physicians: An ambispective observational study Abstract Objective: To assess the degree of compliance with the recommendations of the 2009 and 2015 versions of the Spanish guidelines for managing asthma (Guía Espa˜ nola para el Manejo del Asma [GEMA]) and the effect of this compliance on controlling the disease. Material and methods: We conducted an observational ambispective study between September 2015 and April 2016 in which 314 primary care physicians and 2864 patients participated. Results: Using retrospective data, we found that 81 of the 314 physicians (25.8%; 95% CI 21.3---30.9) stated that they complied with the GEMA2009 recommendations. At the start of the study, 88 of the 314 physicians (28.0%; 95% CI 23.4---33.2) complied with the GEMA2015 recommendations. Poorly controlled asthma (OR, 0.19; 95% CI 0.13---0.28) and persistent severe asthma at the start of the study (OR, 0.20; 95% CI 0.12---0.34) were negatively associated with having well-controlled asthma by the end of the follow-up. In contrast, compliance with the GEMA2015 recommendations was positively associated with a greater likelihood that the patient would have well-controlled asthma by the end of the follow-up (OR, 1.70; 95% CI 1.40---2.06). Conclusions: Low compliance with the clinical guidelines for managing asthma is a common problem among primary care physicians. Compliance with these guidelines is associated with better asthma control. Actions need to be taken to improve primary care physician compliance with the asthma management guidelines. © 2020 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved. Introducción Las guías de práctica clínica (GPC) ofrecen la posibilidad de reducir la inadecuada variabilidad de la práctica clínica, mejorar la incorporación de la evidencia científica a la práctica clínica y mejorar la calidad y la seguridad de la atención sanitaria1. El seguimiento de las guías sobre asma se ha asociado con un mejor control de los síntomas de la enfermedad y una reducción de los gastos en medicamentos2. Por el contrario, un escaso seguimiento se ha asociado con un aumento del número de exacerbaciones y hospitalizaciones3. La mayoría de los estudios revela que un escaso seguimiento de las GPC sobre el asma es un problema común y universal que afecta a la mayoría de los países4-11. El incumplimiento es más frecuente en atención primaria que en atención especializada4,10,12, aumenta con la edad del paciente4,11,13 y es más común en pacientes que presentan un asma entre moderado y grave9,14. Una de las medidas eficaces para mejorar el seguimiento de las GPC sobre asma es proporcionar a los profesionales sanitarios datos de rendimiento relacionados con la calidad de la atención sanitaria mediante retroinformación y auditorías15. El seguimiento de la GPC sobre asma puede haber mejorado con el tiempo16. Se ha evaluado previamente el seguimiento de las recomendaciones de la versión anterior de la GPC espa˜ nola para el manejo del asma (GEMA 2003), comunicándose que un tercio de los médicos eran malos cumplidores10. Sin embargo, aún no se ha evaluado el grado de seguimiento de las versiones 2009 y 2015 de la GEMA (GEMA 2009 y GEMA 2015). Este estudio observacional ambispectivo pretendía evaluar el seguimiento de las recomendaciones indicadas en dichas versiones de la GEMA17,18 y su repercusión en el grado de control de los pacientes asmáticos. Pacientes y métodos Este estudio observacional tuvo una fase retrospectiva, para evaluar el grado de seguimiento previo de las recomendaciones de la GEMA 2009, y una fase prospectiva donde se evaluó el seguimiento de las recomendaciones de la GEMA 2015 y su repercusión en el control del asma. El estudio recibió la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de las Islas Baleares (Palma de Mallorca, Espa˜ na) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente antes de su inclusión en el estudio. Criterios de selección Se reclutó una muestra de conveniencia de médicos de atención primaria (MAP) de toda Espa˜ na. Estos médicos incluyeron de forma consecutiva a pacientes mayores de 18 a˜ nos con asma que estaban recibiendo terapia de mantenimiento para el asma durante al menos 3 meses, que requerían evaluaciones de seguimiento cada 3-6 meses y que firmaron el consentimiento informado por escrito. Se excluyó del estudio a los pacientes que, según criterio médico, no estaban capacitados para participar en el estudio, habían recibido tratamiento con productos biológicos o inmunoterapia, habían sufrido una exacerbación en el mes anterior a la inclusión en el estudio, tenían comorbilidades que podían confundir el diagnóstico de asma (p. ej., Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico 3 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, etc.) o tenían una cardiopatía no controlada. Evaluaciones y resultados En la visita inicial se registraron los siguientes datos: intervalo de edad de los médicos, los a˜ nos de práctica, la disponibilidad de inhaladores con placebo, la colaboración del personal de enfermería en el seguimiento de los pacientes asmáticos, el número de GPC conocidas, el número de GPC cuyas recomendaciones seguían, la media de pacientes atendidos en la clínica, la media de duración de la visita de un paciente con asma y la media de duración de la visita de un paciente con otras afecciones. En la primera visita, también se registró la información sobre datos sociodemográficos de los pacientes, las condiciones sanitarias de la vivienda y las enfermedades concomitantes. Además, se registró la información clínica relevante sobre el asma basándose en la última y más completa visita de seguimiento del asma del a˜ no previo. Finalmente, en la primera visita, se proporcionó al médico un breve resumen por escrito de las novedades incluidas en la versión 2015 de la GEMA y se le pidió que respondiera a la pregunta de si había leído dicha información. En la visita inicial y la visita de seguimiento, que tuvo lugar 3 meses después de la visita inicial, se registró la siguiente información: grado de control del asma según el juicio médico que se clasificó como: bien controlada, parcialmente controlada o no controlada; presencia de síntomas diurnos, limitaciones en las actividades diarias, síntomas/despertares nocturnos, necesidad de medicación de rescate, uso de cuestionarios validados de síntomas, y presencia de exacerbaciones; además, se registró la intensidad del asma y escalón de tratamiento, y si el médico modificó dicho escalón de tratamiento. Para definir la variable «seguimiento adecuado de la GPC», se evaluó el cumplimiento por los médicos participantes de una serie de criterios seleccionados por consenso de los autores, al no disponerse de un criterio validado de seguimiento adecuado de GPC en la literatura consultada: debía declarar que cumplía con la GPC y el grado de control del asma, según criterio médico (véase arriba) debía coincidir con el grado de control del asma según los criterios modificados del Global Initiative for Asthma (GINA) en, al menos, el 80% de los pacientes. Para evaluar la repercusión que tenía cumplir con la GPC en el grado de control de los síntomas, el control del asma se evaluó en la visita inicial y en las visitas de seguimiento según los criterios modificados de GINA. Se consideró que el médico seguía las recomendaciones de la GEMA en un paciente determinado si la evaluación del control de asma por parte del médico coincidía con los criterios modificados de GINA para el control del asma y el médico había leído el resumen de las actualizaciones incluidas en la versión 2015 de la GEMA. Análisis estadístico Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviación estándar, y las variables cualitativas se presentan con frecuencias absolutas y relativas. No se imputaron los datos perdidos. Para analizar los factores asociados con el control del asma según lo evaluado por el médico, se llevó a cabo un análisis bivariado comparando a pacientes con una enfermedad bien controlada con aquellos con una enfermedad parcialmente controlada o mal controlada. Los factores independientes incluidos en la comparación fueron: edad, sexo, consumo de tabaco, nivel educativo, condiciones sanitarias de la vivienda, otras características domésticas como vivir en un bloque de pisos, en el campo o en una casa unifamiliar, antigüedad de la casa, humedad en la casa y vivir cerca del mar, presencia de comorbilidades, seguimiento de las recomendaciones de la GEMA 2015 por parte del médico, duración de asma, haber realizado espirometría y prueba de reversibilidad, haber leído la información sobre las novedades incluidas en la versión 2015 de la GEMA, haber recibido educación sanitaria sobre el asma en la visita inicial, la presencia de exacerbaciones, el grado de control del asma al inicio del estudio y la gravedad del asma. Después, se realizó un análisis multivariante utilizando el control del asma según criterio médico como la variable dependiente y como variables independientes aquellas que fueran significativas a un nivel p < 0,100 en el análisis bivariado. Para las comparaciones bivariadas, se usaron las pruebas paramétricas para las variables continuas y las pruebas no paramétricas para las variables ordinales, categóricas o no paramétricas. Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideraron significativas si p < 0,05. Resultados Distribución de los pacientes y características clínicas y demográficas El estudio se llevó a cabo entre septiembre del 2015 y abril del 2016 y en él participaron 314 MAP que reclutaron a 2.864 pacientes. Se excluyó del análisis a 40 pacientes (1,4%), fundamentalmente porque tenían datos incompletos en la visita retrospectiva (n = 25) o en la visita inicial (n = 31). En la tabla 1 se muestran las características de los médicos participantes. Más del 95% de los médicos conocían y seguían las recomendaciones de la GEMA. Aunque el 75% de los médicos respondieron que conocían las recomendaciones de la GINA, menos de la mitad de ellos seguían estas recomendaciones. La media de edad de los pacientes era de 50 a˜ nos, con un ligero predominio de mujeres y personas que nunca habían fumado, y las condiciones sanitarias de sus viviendas eran adecuadas u óptimas en la mayoría de los casos (tabla 2). Las comorbilidades más comunes eran rinitis alérgica (51%), enfermedad por reflujo gastroesofágico (27%) y depresión/ansiedad (25%). La duración del asma era superior a 10 a˜ nos en el 57% de los pacientes y la media de visitas a la consulta médica en el a˜ no anterior fue de 3. Síntomas, intensidad y escalón terapéutico del asma En la tabla 3 se muestra el grado de control del asma, según juicio médico, y la valoración de cada síntoma individual, según lo comunicado por los pacientes en las visitas Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 4 M. Roman-Rodriguez et al. Tabla 1 Características de los médicos Característica N.◦ Intervalo de edad (> 50), n (%)a314 184 (58,6) A˜ nos de práctica, media (DE) 314 23,4 (8,4) Disponibilidad de inhaladores con placebo (sí), n (%) 314 308 (98,1) Colaboración del personal de enfermería en el seguimiento de los pacientes asmáticos (sí), n (%) 314 229 (72,9) Promedio de pacientes vistos diariamente en consulta, media (DE) 313 31,7 (18.5) Promedio de pacientes asmáticos vistos semanalmente en consulta, media (DE) 314 10,1 (18.6) Tiempo medio en consulta de un paciente asmático (5-10 min), n (%) 314 227 (72,3) Tiempo medio en consulta de un paciente con otras enfermedades (5-10 min), n (%) 314 225 (71,7) Conocimiento de las GPC por parte del médico, n (%) 314 GEMA 310 (98,7) GINA 236 (75,2) Otras 7 (2,2) Cumplimiento del médico con las GPC, n (%) 314 GEMA 299 (95,2) GINA 136 (43,3) Otras 5 (1,6) DE: desviación estándar; GPC: guía de buenas prácticas clínicas; GEMA: Guía espa˜ nola para el manejo del asma; GINA: Global Initiative for Asthma. aUnidad para intervalo de edad: la variable se refiere a edad mayor de 50 a˜ nos y los valores se ofrecen en n y % del total de médicos de la muestra Intervalo de edad (> 50 a˜ nos). retrospectiva, inicial y de seguimiento. La intensidad del asma y los escalones terapéuticos se muestran en la tabla 4. En la visita retrospectiva, el asma de los pacientes estaba bien controlada en el 47% de los 2.862 participantes según la opinión de los investigadores. Sin embargo, el 52% necesitaba medicación de rescate, el 46% presentaba síntomas diurnos y el 38% había experimentado exacerbaciones. El 49% de los pacientes se encontraban en escalón 1 o 2 de tratamiento y 30% de los pacientes necesitaban subir o bajar un escalón de su medicación. Los resultados en relación con el grado de control del asma y la sintomatología en la visita inicial coincidieron con los de la visita retrospectiva (tabla 4), pero el número de pacientes en el escalón 1 o 2 se redujo al 43 y el 33% de los pacientes que requirieron una modificación del escalón de tratamiento, respectivamente (tabla 4). Seguimiento de las recomendaciones de la GEMA y su repercusión en el control del asma En global, utilizando datos retrospectivos, 81 de los 314 médicos (25,8% [IC del 95%, 21,3 a 30,9]) comunicaron seguir las recomendaciones de la GEMA 2009. Si usamos los datos obtenidos en la visita inicial, 88 de los 314 médicos (28,0% [IC del 95%, 23,4 a 33,2]) seguían las recomendaciones de la GEMA 2015. En cuanto a los pacientes, de los 2.744 pacientes evaluables para este criterio de valoración al inicio del estudio, 1.912 pacientes recibieron tratamiento de un médico que seguía las recomendaciones de la GEMA 2015. Se observó un aumento ligeramente mayor en el control del asma entre los pacientes que recibieron tratamiento según la GEMA 2015 en la visita de seguimiento en comparación con aquellos cuyo tratamiento no se realizó acorde con esta guía. El aumento absoluto en la proporción de pacientes con una enfermedad bien controlada entre la visita inicial y la de seguimiento fue del 22% en el grupo tratado por médicos que seguían las recomendaciones (del 52 al 74%) y del 18% (del 39 al 57%) en el grupo tratado por médicos que no las seguían. En los análisis bivariables, los factores significativamente asociados con el control del asma en la visita de seguimiento fueron una menor edad del paciente, ser no fumador, mayor nivel educativo, mejores condiciones sanitarias de la vivienda, vivir en el campo, no tener humedad en la casa, vivir cerca del mar, ausencia de comorbilidades, menor duración del asma, ausencia de exacerbaciones, tener asma controlada en la visita inicial, menor gravedad del asma, si el médico sigue recomendaciones de la GEMA 2015 a la hora de tratar al paciente. El análisis multivariable mostró que el tener un asma mal controlada al inicio del estudio (OR 0,19, IC del 95%, 0,13 a 0,28) y un asma persistente grave al inicio del estudio (OR 0,20, IC del 95%, 0,12 a 0,34) se asociaban de manera negativa con un buen control del asma al final del seguimiento (fig. 1). Por el contrario, el seguimiento de las recomendaciones de la GEMA 2015 por parte del médico a la hora de tratar al paciente se asoció con una mayor probabilidad de tener un asma bien controlada al final del periodo de seguimiento (OR 1,70, IC del 95%: 1,40 a 2,06). Discusión Nuestro estudio muestra que, en Espa˜ na, el seguimiento de las GEMA por parte de los MAP es bajo y que seguirlas se asocia con un mejor control del asma. Una actuación mínima como proporcionar un breve resumen por escrito de las novedades incluidas en la versión 2015 de las GEMA se asoció con un leve aumento en el seguimiento de esta guía. En nuestro estudio, el cumplimiento global con la versión más actualizada de la GEMA 2015 fue del 28%. Este dato es consistente con los resultados de un estudio anterior realizado en Espa˜ na en el que participaron 1.066 profesionales Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico 5 Tabla 2 Características clínicas y demográficas de los pacientes Características N.◦ Edad (a˜ nos), media (DE) 2.864 50 (17,4) Sexo (mujer), n (%) 2.864 1.638 (57,2) Índice de masa corporal (kg/m2), media (DE) 2.857 26,6 (4,7) Consumo de tabaco, n (%) 2.862 Nunca 1.481 (51,7) Exfumador 920 (32,1) Fumador activo 461 (16,1) Viviendo solo/a, n (%) 2.862 399 (13,9) Condiciones sanitarias de la vivienda, n (%) 2.862 Óptimas 1.228 (42,9) Adecuadas 1.281 (44,8) Precarias 180 (6,3) Notoriamente inadecuadas 20 (0,7) Información no disponible 153 (5,3) Comorbilidades, n (%) 2.862 Rinitis alérgica 1.446 (50,5) Reflujo gastroesofágico 780 (27,3) Depresión/ansiedad 711 (24,8) Rinosinusitis/pólipos nasales 482 (16,8) Apnea obstructiva del sue˜ no 191 (6,7) Disfunción de las cuerdas vocales 152 (5,3) Hipertiroidismo 69 (2,4) Neumonía eosinofílica 25 (0,9) Aspergilosis alérgica broncopulmonar 11 (0,4) Síndrome carcinoide 10 (0,3) Enfermedad de Churg-Strauss 5 (0,2) Duración del asma, n (%) 2.864 ≤ 5 a˜ nos 388 (13,5) > 5 a˜ nos a ≤10 a˜ nos 853 (29,8) > 10 a˜ nos a ≤20 a˜ nos 1.060 (37,0) > 20 a˜ nos 563 (19,7) Espirometría con prueba de reversibilidad, n (%) 2.864 1.870 (65,3) Hospitalizaciones en el a˜ no anterior, media (DE) 2.864 0,2 (0,5) Visitas a consulta en el a˜ no anterior Sí, n (%) 2.864 2.426 (84,7) Número, media (DE) 2.426 2,9 (2,0) Tabla 3 Grado de control del asma y síntomas A˜ no anterior (n = 2.862) Inicio del estudio (N = 2.864) Seguimiento (n = 2.816) Grado de control del asma (comunicado por el médico) Bien controlada 1.341 (46,9) 1.393 (48,6) 1.962 (69,7) Parcialmente controlada 1.202 (42,0) 1.217 (42,5) 750 (26,6) Mal controlada 319 (11,1) 254 (8,9) 104 (3,7) Síntomas de asma (comunicados por el paciente) Síntomas diurnos 1.307 (45,7) 1.257 (43,9) 747 (20,9) Limitación de la actividad 1.073 (37,5) 1.022 (35,7) 588 (20,9) Síntomas/despertares nocturnos 898 (31,4) 864 (30,2) 439 (15,6) Necesidad de medicación de rescate (sí) 1529 (53,4) 1454 (50,8) 1019 (36,2) Necesidad de medicación de rescate (número/semana)a, media (DE) 3,7 (3,7) 3,5 (3,3) 2,9 (2,9) Exacerbaciones 1.093 (38,2) 869 (30,3) 481 (17,1) DE: desviación estándar. aSe calculó para aquellos que necesitaron medicación de rescate. Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 6 M. Roman-Rodriguez et al. Tabla 4 Intensidad del asma y escalón de tratamiento A˜ no anterior (n = 2.862) Inicio del estudio (N = 2.864) Seguimiento (n = 2.816) Intensidad del asma Intermitente 746 (26,1) 720 (25,1) 962 (34,2) Persistente-leve 1.063 (37,1) 1.050 (36,7) 1.031 (36,6) Persistente-moderada 936 (32,7) 976 (34,1) 733 (26,0) Persistente-grave 117 (4,1) 118 (4,1) 89 (3,2) Escalón de tratamiento Escalón 1 511 (17,9) 420 (14,7) ND Escalón 2 890 (31,1) 811 (28,3) ND Escalón 3 972 (33,9) 1.039 (36,3) ND Escalón 4 346 (12,1) 412 (14,4) ND Escalón 5 114 (4,0) 142 (5,0) ND Escalón 6 28 (1,0) 39 (1,4) ND ¿Ha modificado el medico el escalón? (sí) 845 (29,5) 952 (33,2) 646 (22,9) ND: dato no disponible. Vivir cerca del mar (No) Comorbilidades (No) Control del asma al inicio del estudio (bien controlado) Parcialmente controlado Mal controlado Intensidad del asma (intermitente) Persistente leve Persistente moderado Persistente grave Seguimiento de GAMA 2015 por parte del médico (No) 0,1 1 1,70 0,20 0,44 0,80 0,19 0,29 0,77 1,51 10 Figura 1 Análisis multivariable de los factores asociados con un asma bien controlada. Las categorías de referencia aparecen entre paréntesis. Se presentan las odds ratio y sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. sanitarios y en el que se evaluó el grado de conocimiento y seguimiento de una versión previa, la GEMA 200310. En ese estudio, se consideró que 251 (32%) profesionales sanitarios no solo seguían, sino que eran buenos cumplidores de la GEMA 200310. Sin embargo, cuando se evaluó a los MAP, solo 52 (13%) de los 401 eran cumplidores. Aunque es difícil comparar ambos estudios debido a la definición de seguimiento de las guías, este dato indica que ha aumentado en los últimos 10 a˜ nos entre los MAP. Esta mejoría podría estar relacionada con un aumento del conocimiento de las GPC por parte del médico. Mientras que en el a˜ no 2005 solo el 48 y el 55% de los MAP conocían las guías GINA y GEMA, respectivamente10, las cifras obtenidas en nuestro estudio aumentaron al 75 y el 99%, respectivamente. De hecho, en el primer estudio, el 55% de los MAP consideraban que eran buenos seguidores de la GEMA 200310 y, en nuestro estudio, el 95% de ellos se consideraban cumplidores. En otros estudios realizados en Espa˜ na que se centraron en situaciones clínicas específicas, tales como el tratamiento del asma durante el embarazo o el tratamiento de las exacerbaciones agudas, también se demostró un seguimiento inadecuado de las guías de asma19,20. En Estados Unidos4,11,21,22, Taiwán12, Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico 7 Suecia5,6,23 y Tasmania-Australia9también se ha comunicado un seguimiento inadecuado de las guías de asma. Sin embargo, la mayoría de estas guías valoraban el seguimiento en función de cuestiones específicas, como la evaluación del control del asma mediante pruebas de espirometría, y los medicamentos prescritos para el asma. Por lo tanto, no es posible poner nuestros resultados en perspectiva con otros estudios a un nivel cuantitativo. Entre los factores analizados en nuestro estudio, el seguimiento de las recomendaciones de la GEMA constituyó el factor más importante asociado a un aumento de la posibilidad de tener asma bien controlada (OR 1,7). Aunque existe escasa información sobre este tema, un estudio retrospectivo llevado a cabo en Japón en 50 pacientes demostró que el cumplimiento de las guías de asma se asoció con una remisión de los síntomas asociados2. Un estudio que se llevó a cabo usando los datos administrativos de Medicaid de Kentucky (Estados Unidos) demostró que un escaso seguimiento de las guías de asma estuvo asociado con un aumento del riesgo de hospitalización relacionada con el asma (OR 1,5)3. Por el contrario, otros factores, como la mayor gravedad del asma y presentar un asma mal controlada al inicio del estudio, afectaron negativamente al grado de control de los pacientes al final del periodo de seguimiento. Estos resultados son coherentes con estudios previos que han demostrado que la gravedad del asma24-26 y el grado de control inicial del asma27,28 estaban asociados con el futuro grado de control del asma. Aunque la asociación es más débil, encontramos que la presencia de comorbilidades se asociaba a unas posibilidades menores de control del asma, un factor que también se había identificado previamente en la literatura29. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no hay ninguna definición previamente estandarizada de falta de seguimiento de las GPC de asma. No obstante, los investigadores han intentado establecer una definición objetiva de seguimiento de las guías basado en parámetros objetivos identificados en el estudio más allá de la declaración de los propios profesionales. Como se mencionó anteriormente, este hecho hace muy difícil comparar nuestros resultados con los de otros estudios. En segundo lugar, la fase prospectiva del estudio podría verse afectada por un efecto Hawthorne, con una sobrestimación del control del asma. Finalmente, el médico diagnosticó asma sin que hubiera confirmación por otros medios, sin embargo, todos los pacientes estaban recibiendo tratamientos farmacológicos para el asma y, por lo tanto, es poco probable que exista una proporción importante de diagnóstico inadecuado. Las principales fortalezas del estudio fueron el tama˜ no de la muestra y el hecho de que nuestra muestra puede considerarse representativa de la práctica clínica real. Existe una evidencia moderada de que las herramientas que apoyan la decisión, tales como la retroinformación y auditorías, y el apoyo de farmacia clínica, podrían modificar el seguimiento de las guías de asma por parte de los profesionales sanitarios15. La familiaridad con las recomendaciones y un mayor nivel de formación han sido predictores de cumplimiento de las GPC en algunos estudios21. Otros estudios han identificado obstáculos externos para el seguimiento de estas guías, como la falta de tiempo, equipo o personal de apoyo7; sin embargo, la evidencia que apoya la utilidad de centrarse en cuestiones organizativas para mejorar el seguimiento de las guías de asma parece poco relevante15. Conclusión La falta de seguimiento de las GPC de asma (GEMA) es un problema común entre los profesionales sanitarios que tratan esta enfermedad y este estudio confirma los resultados de estudios previos que muestran que este problema es más frecuente entre los MAP10,12,22. En general, se necesitan actuaciones que puedan mejorar el seguimiento de las recomendaciones de las guías de asma entre los MAP. Financiación Este estudio ha sido financiado por Mundipharma Pharmaceuticals S.L. (Madrid, Spain). Dicho patrocinador ha participado junto a los autores en el dise˜ no, la redacción del artículo y la decisión de enviar el artículo para su publicación. Conflicto de intereses MR ha recibido honorarios como ponente y asesoría de AZ, BI, Chiesi, GSK, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Rovi y Teva, y subvenciones de investigación a su institución de GSK. JM ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim GSK, Menarini, Novartis, y honorarios como asesor de Astra-Zeneca, GSK. TF es empleado a tiempo completo de Mundipharma Pharmaceuticals S.L. Agradecimientos Los autores agradecen a Laura Casas (Dynamic Solutions, Madrid) por su ayuda en la realización de los análisis estadísticos y a Fernando Rico-Villademoros (COCIENTE S.L., Madrid, Espa˜ na) por la preparación de un borrador de este manuscrito. Su participación ha sido financiada por Mundipharma Pharmaceuticals S.L. Appendix A. Participantes en el estudio: Abedianzadeh Timar, Mohsen (Castelldefels); Acha Domínguez, Jesús (Teruel); Aguaviva Bascu˜ nana, Jesus (Huesca); Aguilar Martín, Ignacio (El Ejido); Ales Conejo, Francisco Ignacio (Sevilla); Alfaro González, Juan Vicente (Murcia); Alfonso Landa, Patricia (Sangüesa); Altés Boronat, Andrés (Barcelona); Álvarez Arriero, Jesús Joaquín (Talavera de la Reina); Álvarez Rojo, Juan Ángel (Gondomar); Allut Vidal German (Noia); Amaro Cendón, Jesús (Cangas); Amiano Arregui, María Teresa (Vitoria-Gasteiz); Angulo Vallejo, Esther (Haro); Anton Álvarez, Juan José (Barcelona); Anton Ortega, Javier (Portugalete); Arconada Perez, Ana (Ávila); Ardiaca Burgués, Lidia (Rivas); Armario Vázquez, Juan Manuel (Arcos); Arroyo Cubeiro, Amador (Sevilla); Aso Mendialdea, Koldo (Donostia); Attardo, Francesca (Ávila); Ávila de Tomás, José Francisco (Leganés); Avinent Arnal, M. Jesús (Sagunto); Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 8 M. Roman-Rodriguez et al. Aznar Aguilar, Francisco (Mataró); Aznar Tejero, Pilar (Zaragoza); Baena Montilla, Emilio (Valencia); Baeza López, José María (Xàtiva); Barón Carrillo, Juan José (Roquetas de Mar); Bartolomé Resano, Rafael (Pamplona); Beco˜ na de la Torre, Francisco (Carballedo); Benavent Martín, Isabel (Sant Andreu de la Barca); Benedí Sánchez, María Teresa (Marratxí); Berrocal del Brío, José (Albacete); Blanco Delgado, Antonio (Salamanca); Bleda Cano, Jesús (Alicante); Boladeras Sabater, Josep (Port de Pollenc¸a); Bolívar Mantilla, Zenaida (Palencia); Brito Brito, Elisenda (Los Realejos); Burgos Parra, M. Rosario (Valladolid); Buxadé Martí, Isaac (Mataró); Caballero Garcia, Juan Carlos (Bilbao); Caba˜ nas Enríquez, Luis Fernando (Talavera de la Reina); Calvi˜ no Cerqueiro, Marcelino (A Coru˜ na); Calvo Fernández, Juan (Cerdedo); Calle Velles, Felipe (Santa Comba); Camaro Zafra, Beatriz (Valencia); Campomar Quetlas, Jaume (Porreras); Capitán Jurado, Mónica (Móstoles); Cárdenas Joyanes, Dolores (Madrid); Carles Bueso, Gonzalo (Valencia); Carvajal Puente, Cristina (Alcorcón); Casado Rodriguez, Cristina (Alcalá de Henares); Casanova García, Carlos (Madrid); Castellà Cahiz, Santiago (Barcelona); Castellà Cuesta, Cristina (Lloret de Mar); Castellano Martínez, Manuel Antonio (Jaén); Catalán Félez, Rafael (Alca˜ niz); Cavada García, Miguel Ángel (Madrid); Cavada Velasco, Antonio (Puertollano); Cidra Gordillo, Jose Luis (Villafranca de los Barros); Clemente Garcia, Julia (Valencia); Collada Jiménez, José Luis (Alcorcón); Cornejo Figueroa, Andrés (Puertollano); Cornejo Rodríguez, Roberto (Los Realejos); Cuevas Morales, Julio (Azuqueca de Henares); Curado-Moliní Álvarez, María Jesús (Madrid); Davi˜ na Romero, Susana (Chapela/Redondela); de Arriba Mu˜ noz, Leonor (Cobisa); de la Flor Benítez, Manuel (El Viso de Alcor); de la Poza Abad, Mariam (Sant Cugat del Valles); de los Bueis Martinez, Gustavo (Amorebieta); de Miguel Márquez, María Pía (Madrid); de Pablo Martín, Jesús (Navata); Delgado Mora, Manuel (Santo Tomé); Díaz Mateo, Joaquín (Utrera); Díaz Saborido, Almudena (Valverde del Camino); Díez-Caballero Murua, María (Terrassa); Doganis Peppas, Constantino (Palma de Mallorca); Domínguez Alonso, Gonzalo (Sanlúcar de Barrameda); Domínguez Ávila, Julián (Plasencia); Domínguez González, María Nieves (A Coru˜ na); Domínguez Hernández, María Isabel (Madrid); Dosantos Hernández, Javier Oscar (Tudela); Due˜ nas Buey, Aurelio (Burgos); Eiris Cambre, M. Jesús (Santiago de Compostela); El Wafa Vaca, Yussef Abu (El Puerto de Santamaría); Ense˜ nat Sanchez, Antonio Alberto (Palma de Mallorca); Esquerra Tu˜ ní, Eulalia (Barcelona); Esteve Ribelles, José María (Puc¸ol); Estevez Barrondo, José Antonio (Bilbao); Estraviz Vidal, M. Dolores (Portugalete); Fajardo Salguero, Rosa María (Baza); Felipe Olivero, José Francisco (El Rosario); Fernández Bujía, María Luisa (A Coru˜ na); Fernández Cano, Patricia (Talavera de la Reina); Fernández Ca˜ naveras, M. Isabel (Ciudad Real); Fernández Fernández, Carmen (Palma de Mallorca); Fernández García, José Manuel (Santiago de Compostela); Fernández Gómez, Patricia (Madrid); Fernández González, José María (Cádiz); Fernández Gutiérrez Denia, Irene (Jerez de la Frontera); Fernández Huelga, M. Esther (Oviedo); Fernández Martin, Yolanda (Madrid); Fernández Navarro, Francisco (Madrid); Fernández Revuelta, Araceli (Zaragoza); Fernández Toro, José María (Cáceres); Fernández-Pacheco Corchado, Luis María (Madrid); Ferrándiz Miquel, Joaquín (Alcoy); Ferrari Piquero, Carmen (Madrid); Ferrer García-Borrás, José María (Madrid); Gago Fernandez, Carlos (Valladolid); Gago Gómez, Fernando (Algorta); Galera de Ulierte, Luz Inmaculada (Aguadulce); Gallegos Juárez, Ingrid (Elx); Garceran Azorín-Gómez, José Enrique (Ibiza); Garcés Romero, Carmen (Zaragoza); García Alonso, Francisco Javier (Abrera); García Cabana, Andres A. (Lestedo Boqueixon); García Cano, Josefa (Alicante); García Ceballos, Victoria Gema (Fuenlabrada); García de Francisco, Sara (Madrid); García Fuentes, Francisco (Algeciras); García Vázquez, Yolanda (Castelldefels); García Collado, Sergio (Valladolid); García-Giralda Ruiz, Luis (Murcia); GarcíaSerrano Jiménez, Beatriz (Madrid); Garrido Pérez, Montse (Terrassa); Garro Mendiolagaray, Jon Kepa (Eibar); Gea Villar, Jorge (Corbera Llobregat); Genover Llimona, Teresa (Barcelona); Gil Moreno, Felipe (Andújar); Gil Pastor, Javier Julián (Ávila); Gispert Servitje, Adrià (Gavá); Godoy García, Isidro Domingo (Santa Cruz de Tenerife); Gómez Martínez, Gabriel (Abarán); Gómez Sanmiguel, Francisco Javier (O Grove); Gómez Yelo, Jose (Abarán); Gonzales Flores, Pedro Alejandro (Sabadell); González Hernández, Luis (Santa Cruz de Tenerife); Gonzálvez Rey, Jaime (Vigo); Gorgues Comas, Roberto (Valencia); Guillen Anton, María Victoria (Jaca); Gutiérrez Almarza, Miguel Ángel (Ávila); Gutiérrez Esteban, Jose Luis (Hondarribia); Guzón Centeno, Marta (Madrid); Hermoso Sabio, Antonio (Granada); Hernández Castellanos, Manuel (Ciudad Real); Hernández Pérez, Ana (Valencia); Herranz Alfaro, Alfredo (Zaragoza); Hinojosa Díaz, José Francisco (Badajoz); Iglesias Fernández, José (Pontevedra); Intxausti Erdoiza, I˜ naki (Abadi˜ no); Izarra Páramo, Miriam (Burgos); Jiménez Marcen, Ana Isabel (Zaragoza); Jimeno Bernad, Rosa María (Valencia); Jover Andreu, María José (Valencia); Juan Alcaraz, Francisco Emilio (Los Alcázares); Labrador Arranz, Esther (Madrid); Laencina López, Salvador (Santa Cruz de Tenerife); Lapuente Troncoso, Elena (Vitoria-Gasteiz); Latorre Cásedas, Montserrat (Lugo); Leal Hernández, Mariano (Murcia); Ledesma Santiago, Lourdes (Zamora); Lillo Bravo, Francisco Javier (Badajoz); Lizarribar Sans, Marta (Hondarribia); Lobato Martínez, Rocío (Jerez de la Frontera); López Alonso, Emilia Bego˜ na (VitoriaGasteiz); López Cruz, Urbano (Madrid); López Chamon, Silvia (Madrid); López de Vi˜ naspre Muguerza, Ana Isabel (VitoriaGasteiz); López Herranz, Ana Belén (Madrid); López Marina, Víctor (Martorell); López Ortiz, Francisco (Alcalá de Henares); López Silva, M.aCarmen (Lugo); Lucas Boronat, José María (Valencia); Lugo Ramos, Héctor Leonardo (El Puerto de Santamaría); Lutz Garcia, Erika (Madrid); Llosa Ventura, Juan Luis (Burriana); Macías Corbacho, Antonio (Badajoz); Magem Niubo, Juan (Sabadell); Mancilla las Heras, Diego (Barcelona); Maneu Juan, Alfonso (Onda); Manzano Jiménez, José (Villares de la Reina); Ma˜ nes Vicente, Pascual (Valencia); Maranges Comella, María Isabel (Barcelona); Marco Segarra, Emilio (Fornells de la Selva); María Tablado, Miguel Ángel (Perales de Taju˜ na); Marlasca Garcia, Juan Carlos (Bilbao); Martí Canales, Juan Carlos (Vélez de Benaudalla); Martín Clos, José (Gandía); Martín de la Vega, Saúl (Alcalá de Henares); Martín Ruiz Lavela, Francisco (La ˜ Nora); Martinez Aparicio, M. Desamparada (Valencia); Martínez de Carnero Calzada, Rafael (Valdepe˜ nas); Martinez González, Agustín (Barakaldo); Martínez Jiménez, Juan Manuel (Sevilla); Martínez Laguna, Daniel (Barcelona); Martínez Mayora, María Teresa (Burgos); Martinez Merodio, Pilar (Madrid); Cómo citar este artículo: Roman-Rodriguez M, et al. Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico de atención primaria: un estudio observacional ambispectivo. Rev Clin Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.11.016 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-1793; No. of Pages 10 Seguimiento de las guías espa˜ nolas para el manejo del asma por el médico 9 Martínez Novoa, Luis (Pontevedra); Martínez Ortega, Mireia (Terrassa); Martínez Rojas, Francisco (Cieza); Martínez Rossello, Antonio (Binissalem); Meijome Sánchez, María del Carmen (Santiago de Compostela); Méndez-Cabeza Velázquez, Jesús (Fuenlabrada); Méndez Maiques, Jose María (Valencia); Misericordia Garcia, Santiago (Villanueva del Pardillo); Molina Cabildo, José (Ciudad Real); Molina Martínez, Luis Javier (Badajoz); Monge García, José Manuel (El Puerto de Santamaría); Montes Belloso, María Ester (Madrid); Moreno Molina, Susana (Badajoz); Motos Díaz, Patrocinio (Cieza); Mourelo Cereijo, Marta (Barcelona); Moyá Amengual, Ana (Palma de Mallorca); Mu˜ noz Ruiz, Pedro José (Baza); Narváez Martín, José María (Adeje); Navarro Luna, Juan Luis (Huelva); Navarro Tarin, Fernando (Valencia); Nicolau Grego, Jorge (Barcelona); Ni˜ no Azcarate, Cristina (Santa Cruz de Tenerife); Nova Alvarez, José (Tavernes Blanques); Nú˜ nez Cordón, Juan Carlos (Jerez de la Frontera); Olagorta de Prado, Asunción (Santurce); Oros Espinosa, Vicente (Sant Andreu de la Barca); Ortega Pinilla, M. Concepción (Majadahonda); Ortega Ruiz, María Paz (Alicante); Osca Pellicer, David (Algemesi); Otamendi Murillo, Ana (Pamplona); Otero Mata, Manuel (Noia); Ouzzine Marín, Myriam (Torrejón de Ardoz); Paja Fano, Eduardo (Estella); Palacio Gonzalez, Domingo (Gijón); Palau O˜ nate, Rosario (Castellón); Pazos Garrido, Néstor (Pontevedra); Pecharroman Fuente, Virginia (Burgos); Pe˜ na Rosa, Jose Manuel (Valencia); Peral Cabot, Francisco Javier (Arenys de Mar); Pérez Barreto, Iván Yamir (Alicante); Pérez Caballero, Isabel (Sevilla); Pérez Fernández, Maria del Carmen (Ávila); Pérez Fernández, Antonio Luis (El Puerto de Santamaría); Pérez Gutiérrez, Esteban (Leganés); Pérez Rios, Manuel (Granada); Petit Sánchez, José Manuel (Sant Andreu de la Barca); Pi˜ nero Acin, Maria José (Madrid); Pozuelos Estrada, Jerónimo (Badajoz); Prieto Cid, Manuel (Tarragona); Prieto Gutiérrez, Joaquín (Avilés); Raga Casasus, José Vicente (Valencia); Ramírez Espinosa, Manuel Francisco (Alicante); Rebollo Hernamperez, Eduardo (Palma de Mallorca); Rey Ra˜ nal, Alejandra (A Coru˜ na); Ribelles Villalba, Ricardo Sagunto; Rodas Peral, José Antonio (Carmona); Rodil Martinez, Aurora (Elche); Rodríguez Valencia, José Manuel (Valladolid); Rodríguez Calca˜ no, Enrique (Sant Mateu); Rodríguez Fernandez, Concepción (Lugo); Rodríguez Galipienzo, José Miguel (Barcelona); Rodriguez Lois, Miguel Ángel (Lugo); Rodríguez Partida, José Antonio (Jerez de la Frontera); Roel Conde, Jaime (Madrid); Roman Rodriguez, Miguel (Soller); Romero Caballero, Gregorio (Albacete); Romero Hernández, Pedro (Cáceres); Rosales García, Luis Miguel (Arcos de la Frontera); Royo del Río, Manuel (Miranda de Ebro); Ruiz Gomes, María (Madrid); Ruiz Moruno, Francisco Javier (Córdoba); Ruiz Perez, Jaime (Santander); Salinero Acevedo, José Ramón (Madrid); Sánchez Apresa, Manuel (Utrera); Sanchez Calavera, María Antonia (Zaragoza); Sánchez Garcia, Fernando (Salamanca); Sánchez Gutiérrez, Miguel Ángel (Cáceres); Sánchez Ibᘠnez, Antonio (Zaragoza); Sánchez López, Eugenio (El Puerto de Santamaría); Sánchez Loureiro, Manuel (Santiago de Compostela); Sanchez Lozano, Ana (Madrid); Sánchez Romero, Gregorio (Málaga); Sánchez Ruano, Fernando (Callsoa d’en Sarrià); Sánchez Ruiz, Gabriela (Barcelona); Sánchez Sanchez, Froilán (Xátiva); Santiago Ayarza, Asier (Bilbao); Santos Bermejo, Juan Antonio (Zamora); Sanz de Miguel, Elena (Madrid); Sanz Sanz, Marta (Madrid); Sanz Velasco, Carmelina (Getafe); Sauco Colón, Inmaculada (Cádiz); Sedano García, José Ignacio (Logro˜ no); Segovia Castro, Luis (Marín); Senan Sanz, María Rosa (Barcelona); Serra Cabot, Pere (Vilassar de Mar); Serra Gallego, Marta (Barcelona); Serrano Tomás, Daniel (Móstoles); Sesma Aisa, Francisco Tomás (Barcelona); Seuba Garcés, Jordi (Barcelona); Soler David, Vicente (Valencia); Soria Mesa, Jose Antonio (Blanes); Sosa Álvarez, César (Santa Cruz de Tenerife); Suárez Pérez, María (Huelva); Tafalla Martín, Antonio (Torreviaja); Tamayo Ferriol, Thaimi (Torrevieja); Tamayo Marín, José Luis (Massanassa); Thalamas Atienza, Juan Aitor (Irún); Toledo Mu˜ noz, Ana María (Eliana); Tomás-Rodo Massaneda, Lluis Miquel (Santa Coloma de Farners); Torres de Castro, Milko (Madrid); Torres Martínez, Francisco Javier (Madrid); Tovar Álvarez, Enrique (Valencia); Ugarte Go˜ ni, Ainhoa (Donostia); Valle González, Irene (Vigo); Vasco Mahillo, Sonia (Benidorm); Vázquez Seijas Enrique José (Lugo); Vericat Roure, Antonio (Barcelona); Villalba Parrado, Arelis (Santa Cruz de Tenerife); Villanueva Rebollo, Jose María (Cáceres); Villar Valga˜ non, Ricardo (Miranda de Ebro); Villena Masegosa, Vicente (Vall D´ Uixó); Vi˜ nals Gigena, Montserrat (Ibiza); Vi˜ nas Cabrera, Lydia (Barcelona); Zarco Pinte˜ no, David (Jerez de la Frontera). Bibliografía 1. Graham R, Mancher M, Miller D, Greenfield S, Steinberg E. Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine. Clinical practice guidelines we can trust. Washington, D.C.: National Academies Press; 2011. 2. Suzuki T, Kaneko M, Saito I, Kokubu F, Kasahara K, Nakajima H, et al. Comparison of physicians’ compliance, clinical efficacy, and drug cost before and after introduction of Asthma Prevention and Management Guidelines in Japan (JGL2003). Allergol Int. 2010;59:33---41. 3. Piecoro LT, Potoski M, Talbert JC, Doherty DE. Asthma prevalence, cost, and adherence with expert guidelines on the utilization of health care services and costs in a state Medicaid population. Health Serv Res. 2001;36:357---71. 4. Yawn BP, Rank MA, Cabana MD, Wollan PC, Juhn YJ. Adherence to asthma guidelines in children, tweens, and adults in primary care settings: A practice-based network assessment. Mayo Clin Proc. 2016;91:411---21. 5. Jonsson M, Egmar AC, Kiessling A, Ingemansson M, Hedlin G, Krakau I, et al. Adherence to national guidelines for children with asthma at primary health centres in Sweden: Potential for improvement. Prim Care Respir J. 2012;21:276---82. 6. Ingemansson M, Wettermark B, Jonsson EW, Bredgard M, Jonsson M, Hedlin G, et al. Adherence to guidelines for drug treatment of asthma in children: Potential for improvement in Swedish primary care. Qual Prim Care. 2012;20:131---9. 7. Sun YH, Eun BW, Sim SY, Cho KH, Ryoo E, Cho DY, et al. Poor adherence and reasons for nonadherence to the asthma guidelines among pediatricians in Korea. Asian Pac J Allergy Immunol. 2010;28:147---54. 8. Arnlind MH, Wettermark B, Nokela M, Hjemdahl P, Rehnberg C, Jonsson EW. Regional variation and adherence to guidelines for drug treatment of asthma. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66:187---98. 9. Kandane-Rathnayake RK, Matheson MC, Simpson JA, Tang ML, Johns DP, Meszaros D, et al. Adherence to asthma management guidelines by middle-aged adults with current asthma. Thorax. 2009;64:1025---31.