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Trabajo Fin de Grado Utilidad del angio-OCT en el glaucoma y la miopía. Revisión bibliográfica. OCT angiography utility in glaucoma and myopia. Bibliographic review. Autor/es Ana González Verano Director/es Mª Pilar Bambó Rubio Beatriz Cameo Gracia Universidad de Zaragoza, Facultad de ciencias Grado en Óptica y optometría Curso 2019-2020 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1 1.1. GLAUCOMA ................................................................................................................... 1 1.1.1. TIPOS ..................................................................................................................... 1 1.1.2. DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 2 1.1.3. TRATAMIENTO ....................................................................................................... 3 1.2. TEORÍA VASCULAR EN LA ETIOPATOGÉNESIS DEL GLAUCOMA .................................... 4 1.3. TÉCNICAS PARA MEDIR LA VASCULARIZACIÓN EN EL OJO ........................................... 5 1.4. ANGIO-OCT .................................................................................................................... 5 2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ............................................................................................. 7 3. HIPÓTESIS .................................................................................................................... 7 4. OBJETIVOS ................................................................................................................... 7 5. METODOLOGÍA ............................................................................................................ 7 6. RESULTADOS ................................................................................................................ 9 7. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 13 7.1. ANGIO-OCT Y GLAUCOMA .......................................................................................... 13 7.1.1. DISCO ÓPTICO Y ÁREA PERIPAPILAR ................................................................... 14 7.1.2. MÁCULA .............................................................................................................. 15 7.1.3. RELACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES .................................................. 15 7.1.4. ÁREA BAJO LA CURVA .......................................................................................... 15 7.2. ANGIO-OCT Y MIOPÍA .................................................................................................. 16 7.2.1. DISCO ÓPTICO Y ÁREA PERIPAPILAR ................................................................... 16 7.2.2. MÁCULA .............................................................................................................. 17 7.2.3. RELACIONES CON OTROS PARÁMETROS ............................................................. 17 7.3. GLAUCOMA Y MIOPÍA ................................................................................................. 18 8. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 18 9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 19 ANEXO 1. FUNDAMENTOS ÓPTICOS DEL ANGIO-OCT .......................................................... 22 ABREVIATURAS DO: Disco óptico CV: Campo Visual NO: Nervio Óptico PIO: Presión Intraocular GNT: Glaucoma Normotensivo HA: Humor Acuoso GPAA: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto GPAC: Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado AV: Agudeza Visual CFNR: Capa de Fibras Nerviosas de la Retina HFA: Humphrey Field Analyzer FO: Fondo de Ojo OCT: Tomografía de Coherencia Óptica HRT: Heidelberg Retinal Tomograph CRP: Capilares radiales peripapilares DV: Densidad Vascular GPP: Glaucoma Preperimétrico SSADA: Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography FSADA: Full-spectrum amplitude-decorrelation angiography AJO: American Journal of Ophthalmology CCG: Complejo de células ganglionares CS: Capa Superior PCS: Plexo Capilar Superficial PCP: Plexo Capilar Profundo CC: Capa Coriocapilar EPR: Epitelio Pigmentario de la Retina IF: Índice de Flujo DVpp: Densidad Vascular Peripapilar IFpp: Índice de Flujo Peripapilar GT: Glaucoma Temprano DVt: Densidad Vascular total DM: Desviación Media AUC: Área bajo la curva MP: Miopía Patológica D: Dioptrías LA: Longitud Axial E: Emétrope MA: Miope Alto 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. GLAUCOMA El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial.1 Es una neuropatía óptica que consiste en el daño en el disco óptico (DO), daño estructural, que ocasiona la progresiva constricción del campo visual (CV), daño funcional. Todo ello a consecuencia de la muerte de las células ganglionares de la retina y sus axones. Estos axones confluyen a nivel del nervio óptico (NO) y como consecuencia de su pérdida aumenta el cociente excavación/papila. 2 El glaucoma es una enfermedad cuya prevalencia aumenta con la edad. En el estudio de YihChung Tham et. al.3 se estimó que en la actualidad, los casos de glaucoma han incrementado hasta los 76 millones pudiendo llegar a los 111’8 millones en 2040. Dicho estudio concluyó también que los africanos y latinoamericanos son los que mayor prevalencia tienen (4’79% y 4’51% respectivamente), mientras que los europeos y oceánicos son los que tienen menor prevalencia (2’93% y 2’97% respectivamente). Además, marcaron la prevalencia mundial en un 3’54%. A pesar de que se han realizado numerosos estudios sobre esta patología, no se ha llegado a una conclusión clara de su patogénesis. Se ha asociado principalmente a un aumento anormal de la presión intraocular (PIO), sin embargo, hay algunos casos (glaucoma normotensivo (GNT)) en los que la tensión está dentro de los valores normales (<21 mmHg). En la actualidad se está comenzando a valorar el papel de la vascularización retiniana en el desarrollo de esta patología, como se detallará más adelante.4 1.1.1. TIPOS Los dos tipos de glaucoma más comunes están, entre otras cosas, relacionados con la condición en la que se encuentra el ángulo iridocorneal (Imagen 1), que es una estructura fundamental de la cámara anterior para el drenaje del humor acuoso (HA). Cuando este está abierto, permitiendo el drenaje del HA, se denomina glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Por otro lado, cuando está más cerrado y dificulta el drenaje del HA, se trata de glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC)5. Imagen 1. 5 Ángulo iridocorneal y flujo del humor acuoso La imagen de la izquierda (A) corresponde a un ojo sano, en el que la mayor parte del HA se drena por la malla trabecular y el resto por la vía uveoescleral. Sin embargo, en el caso del GPAA (B), se reduce tanto el drenaje de la malla trabecular como el de la vía uveoescleral 2 sin que el ángulo se vea especialmente afectado. En la última imagen (C), que se trata de un paciente con GPAC, el iris está posicionado de forma que no permite el paso de HA a la cámara anterior por la pupila.5 El GPAA no presenta síntomas hasta fases más avanzadas porque evoluciona de forma lenta y progresiva sin existir una pérdida importante de agudeza visual (AV), ya que inicialmente se afecta por lo general el CV periférico y la visión central se preserva hasta fases avanzadas del cuadro. Por otro lado, en el GPAC, que es más común en los hipermétropes, en su forma aguda o subaguda, la PIO sí que aumenta de forma repentina y presenta numerosos síntomas como enrojecimiento y dolor ocular, pupila semidilatada y malestar en el paciente.6 1.1.2. DIAGNÓSTICO En el GPAA, al ser generalmente una patología asintomática hasta etapas avanzadas, es muy importante hacer una detección precoz, para lo que es recomendable realizar un screening a aquellos que tienen mayor riesgo de tenerlo. Algunos de estos factores de riesgo son: PIO elevada, antecedentes familiares, diabetes, edad (mayores de 40 años), miopía, hipo o hipertensión arterial o la etnicidad del paciente, siendo esta última la más importante (ya que en la raza negra el glaucoma suele ser más precoz y de evolución más rápida).7 Para su diagnóstico, se utilizan pruebas que evalúan tanto los daños funcionales como los estructurales. Estas últimas están generalmente enfocadas a la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), aunque actualmente se está empezando a valorar también la vascularización retiniana. • Pruebas diagnósticas funcionales Para empezar el examen funcional de un paciente con glaucoma o sospecha de glaucoma, se le hacen las pruebas correspondientes para conocer la AV, la graduación, la sensibilidad al contraste y se toma la PIO del paciente con un tonómetro (generalmente tonómetro de Goldmann). Para valorar adecuadamente los resultados de la tonometría, habrá que tener en cuenta la paquimetría del paciente y la hora a la que se ha realizado la medición, además del instrumento que se ha utilizado, ya que puede haber pequeñas variaciones. Teniendo en cuenta esas variaciones, la PIO en general se considera normal cuando está por debajo de 21 mmHg. Para esta patología es fundamental también la evaluación del CV, que es la prueba prínceps de diagnóstico funcional del daño. Para ello, se utilizan la perimetría automatizada estándar, como es el caso del perímetro Humphrey Field Analyzer (HFA). En este habrá que seleccionar las dimensiones del campo a estudiar, que suele ser de 24° (estrategia 24-2) desde el centro hasta periferia excepto en nasal, donde alcanza los 30° ya que es una zona de mayor interés en el caso del glaucoma. 8 La manifestación campimétrica inicial más habitual de estos pacientes comienza en la mancha ciega y avanza por la periferia respetando la mácula y el meridiano horizontal. Tiene una forma arqueada que corresponde la localización de las fibras nerviosas en la 3 retina. En etapas iniciales solo afecta a la zona superior o inferior, pero, conforme avanza la patología, puede llegar a juntarse la afectación arqueada de la parte superior con la de la inferior formando un escotoma anular. 9 • Pruebas diagnósticas estructurales Para ver el ángulo iridocorneal se utiliza un gonioscopio, que a su vez sirve para el diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de glaucoma (GPAA o GPAC). Se coloca la lente de aumento sobre la córnea del paciente con un anestésico para ver las condiciones en las que se encuentran las estructuras que participan en el drenaje del humor acuoso. Para valorar el fondo de ojo (FO), es habitual el uso de un oftalmoscopio, ya sea directo o indirecto, una lente de Goldmann con la lámpara de hendidura o un retinógrafo para futuras comparaciones con las imágenes obtenidas a partir de él. 9 Actualmente, el instrumento más utilizado para la visualización retiniana es la tomografía de coherencia óptica (OCT), basada en la interferometría de baja coherencia, y es el mejor método diagnóstico para el glaucoma en las etapas iniciales. El OCT es una técnica de exploración no invasiva y objetiva que permite examinar las diferentes capas de la retina con gran claridad y precisión. El sistema óptico de este instrumento se explica con más detalle en el Anexo 1. Con él se puede examinar tanto la zona del disco óptico como la de la mácula, por lo que tiene numerosas aplicaciones más allá del glaucoma. Además del OCT, los oftalmólogos completan este examen estructural con la tomografía retiniana de Heidelberg (HRT), que está basada en el láser confocal de barrido y proporciona imágenes topográficas del NO, y el polarímetro láser o GDx, basado en la polarimetría láser de barrido con el objetivo de medir el grosor de la CFNR. 8 Los tres instrumentos cotejan los resultados con pacientes patrón, pacientes con valores normales según su raza, género y edad. Además, se guardan en el sistema para compararlos en futuros exámenes y observar cómo ha evolucionado la patología. Habitualmente solo se hacían pruebas que valoraban los cambios estructurales del NO y de la CFNR para el control y el diagnóstico del glaucoma, sin embargo, numerosos estudios sugieren que la vascularización retiniana también se ve afectada en estos pacientes. Por ello, se está valorando la utilización de un nuevo instrumento que combina las funciones del OCT con las de la angiografía; el angio-OCT, del que se profundizará más adelante. 1.1.3. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento empleado será ralentizar la progresión de la patología para reducir al máximo posible el daño causado en el paciente. Para ello, lo que se hace con diferentes métodos es reducir la PIO hasta valores que el oftalmólogo considere que son adecuados para evitar la progresión del glaucoma. El tratamiento óptimo para el paciente dependerá del nivel de afectación de la patología y su respuesta al tratamiento empleado. En primer lugar, se baja la PIO con medicamentos, 4 generalmente por vía tópica (en algunos casos oral), que reducen la producción de HA o ayudan a mejorar el flujo por la vía uveoescleral. 10 Para los casos en los que los colirios no son eficaces, se valora el tratamiento con láser o cirugía, teniendo en cuenta el tipo de glaucoma del paciente. 10,11 1.2. TEORÍA VASCULAR EN LA ETIOPATOGÉNESIS DEL GLAUCOMA Generalmente, el diagnóstico y tratamiento del glaucoma se ha enfocado al aumento de la PIO, sin embargo, en algunos casos existe esta patología sin que haya un aumento de tensión ocular. Numerosos estudios concluyen que la circulación retiniana en los pacientes con glaucoma se ve alterada respecto a la de los pacientes normales; pudiendo haber un déficit de la perfusión ocular o una alteración en los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo. 8,12 En 2015, el estudio de X. Wang et. al. 4 concluyó que, en los pacientes con glaucoma, tanto el flujo sanguíneo como la densidad de los vasos se ve disminuido en la totalidad del DO. En 2017 se hizo un estudio más específico (T. Mansoori et. al.) donde se dividió el DO en 8 sectores y se orientó a la evaluación de los capilares radiales peripapilares (CRP). Los CRP forman una red que es la capa de capilares más superior situada sobre la parte interna de la CFNR y orientada de forma paralela a esta. La función de los CRP es principalmente nutrir la zona interna de la CFNR que rodea el DO, la zona más gruesa. El posicionamiento de estos vasos coincide con el patrón del escotoma de Bjerrum, por lo que se relacionó con la posibilidad de que estos sufran algunos cambios con un aumento de la PIO. Los CRP también están asociados con la patogénesis de los exudados algodonosos, hemorragias en llama y neuropatía óptica isquémica, en las cuales es habitual un defecto en las fibras nerviosas con el patrón correspondiente a estos capilares.13 En algunos estudios se ha observado una disminución de la hiperemia funcional, es decir, una disminución de la actividad metabólica de la retina que tiene el objetivo de aumentar el flujo sanguíneo.8 Otros estudios más recientes, como el de Lu et. al.14 en 2019, examinaron también la zona macular. En él se observó que la densidad vascular (DV) perifoveal se ve más reducida en los pacientes glaucomatosos sin alteraciones perimétricas que la parafoveal mientras que ambas se ven afectadas en los casos de los pacientes que comenzaban a tener alteraciones en el CV. Además, este estudio coincidía con el de Mansoori, mencionado anteriormente, en que la densidad vascular de los CRP se veía reducida en los pacientes con glaucoma preperimétrico (GPP) o con comienzos de daños perimétricos. A pesar de todo esto, se desconoce si estas alteraciones vasculares son una consecuencia primaria o secundaria del glaucoma.4 Además de esto, numerosos estudios afirman que también hay alteraciones vasculares en los pacientes con miopía alta especialmente en el área peripapilar. Teniendo en cuenta que la miopía es un factor de riesgo conocido para desarrollar glaucoma, se piensa que está disminución del aporte vascular en los miopes sería una posible causa de la mayor susceptibilidad al daño del NO en estos pacientes, incluso con PIOs no muy elevadas. Se piensa que dicha alteración se debe a un mecanismo de autorregulación al presentar los ojos con alta miopía 5 una CFNR más delgada en general, y también debido a una elongación del ojo que ocasionaría un adelgazamiento y atenuación de los vasos sanguíneos.15-18 Esto, sumado a que los ojos miopes suelen presentar alteraciones en la morfología del NO secundarias a la miopía, que dificultad la valoración estructural (por ejemplo, determinar el cociente excavación/papila); hacen que la angio-OCT sea una técnica de diagnóstico prometedora en estos casos. 1.3. TÉCNICAS PARA MEDIR LA VASCULARIZACIÓN EN EL OJO Para medir el flujo sanguíneo ocular se han utilizado diferentes métodos con diferentes aplicaciones: 16 -Angiografía con tinción: por vía intravenosa se introduce un líquido contraste (fluoresceína o verde indocianina) cuyo recorrido por los vasos sanguíneos es lo que se visualiza mediante series de fotografías con filtros, de forma que se evalúa cualitativamente la circulación retiniana y coroidea. -El Laser Doppler flowmetry, que mide el flujo de los capilares en una zona pequeña de la retina, y el Laser speckle flowgraphy, que mide la velocidad de la sangre en un punto determinado, así ambos miden el flujo sanguíneo de una forma no invasiva. -Resonancia magnética: se ha considerado su uso para una valoración de la perfusión en el DO, aunque no se recomienda su uso para esta finalidad, debido a su escasa disponibilidad. -Ultrasound color Doppler imaging: proporciona medidas hemodinámicas de grandes vasos, ya que dada su baja resolución no permite valorar la microvasculatura. -Angio-OCT: permite la evaluación de los microvasos en zonas que previamente no era posible estudiarlos, como por ejemplo en la zona papilar y peripapilar, a diferentes profundidades. No requiere el uso de ningún contraste. En la actualidad se está comenzando a utilizar con más frecuencia el angio-OCT, debido a las numerosas ventajas que tiene respecto al resto de instrumentos previamente mencionados. 1.4. ANGIO-OCT El angio-OCT es una técnica desarrollada recientemente a partir de la cual se obtienen imágenes con gran precisión, y de forma no invasiva, de las diferentes capas de la retina y de capas microvasculares que previamente no se habían visualizado con éxito.1 Está basado en el OCT (es un software añadido), por lo que utiliza variaciones de intensidad y/o fase de las señales del OCT proporcionadas por el movimiento de la sangre en los vasos,16 es decir, utiliza los glóbulos rojos como contraste de forma que en el resto de tejido estudiado las señales de reflectancia se mantendrán constantes. Las zonas en las que haya variabilidad de reflectancia serán representadas en colores más claros que las zonas estáticas (Imagen 2). 17 6 Imagen 2.17 Fotografía del DO (A), angio-OCT de la capa superficial (B), angio-OCT de la capa profunda (C) y angio-OCT transversal (D) Hay numerosos angio-OCT con diferentes algoritmos (Imagen 3) que tienen a su vez diferente número de escáneres por zona, sensibilidad para diferenciar a las partículas móviles (glóbulos rojos) del tejido estático, velocidad de adquisición de imágenes o la diferenciación de las capas retinianas. Estas características pueden resultar útiles en diferentes diagnósticos. 18,19 Imagen 3.19 Diferentes angio-OCT con sus características Uno de los angio-OCT más utilizados es el AngioVue (Optovue Inc.), de dominio espectral, que utiliza el algoritmo “Split-Spectrum Amplitude Decorrelation Algorithm” (SSADA), explicado en el Anexo 1. Este instrumento realiza 70000 A-escáner por segundo, cada uno de los B-escáner están formados por 304 A-escáner, una fuente centrada en la longitud de onda de 840 nm y una anchura de banda de 45 nm. Sin embargo, en la actualidad se está comenzando a utilizar con más frecuencia el Spectralis OCT, que utiliza un algoritmo mejorado, el “Full-Spectrum Amplitude-Decorrelation Algorithm” (FSADA). El Spectralis OCT obtiene imágenes más rápidamente y con mejor resolución que el AngioVue, sin embargo, las áreas de estudio están más reducidas, lo cual no es favorable según la patología que se quiera estudiar. 18 13 Inferior-temporal; T= Temporal; SN= Superior-nasal; IN= Inferior-nasal; S= Superior; I= Inferior; MP= Miopía patológica; F= Foveal; CRP= Capilares radiales peripapilares Los artículos relacionan la vascularización retiniana con los daños en la CFNR, con los daños en el complejo de células ganglionares (CCG), con la afectación del CV o simplemente miden diferentes parámetros vasculares para observar cómo se ven afectados en los pacientes miopes o glaucomatosos en comparación con los sujetos control. 7. DISCUSIÓN A partir de la introducción del algoritmo SSADA por Jia et al.34 se comenzaron a hacer numerosos estudios de la vascularización y microvascularización retiniana tanto en pacientes sanos como en diferentes patologías oculares. Inicialmente, la gran mayoría de los artículos que estudiaban el glaucoma con el angio-OCT se centraban principalmente en el DO y en la zona peripapilar, ya que es generalmente la zona que se ve más afectada en los pacientes con glaucoma. Cuando se obtuvieron resultados que coincidían entre diferentes artículos, se comenzó a estudiar la mácula, que es donde se encuentra la mayor parte de las células ganglionares. En el DO y área peripapilar se estudió la vascularización en diferentes zonas y con diferentes segmentaciones. Generalmente el área peripapilar consistía en un anillo de 700 µm o 750 µm a partir del borde del DO, como se puede observar en la Imagen 4c. En el área macular, el anillo parafoveal tiene un diámetro interno de 0,6 mm o 1 mm y externo de 2,5 mm o 3 mm, respectivamente, dependiendo del estudio, y el perifoveal 3 mm el interno y 6 mm el externo. Imagen 4. 1 a) Totalidad del DO (DVt); b) Región papilar; c) Región peripapilar o circumpapilar (DVpp); d) Interior del DO Además, generalmente en el área macular, establecieron límites similares para las diferentes capas estudiadas: la capa superior (CS) iba desde la membrana limitante interna hasta la parte posterior de la CFNR, el plexo capilar superficial (PCS) iba desde la membrana limitante interna hasta 20 µm por debajo de la capa plexiforme interna; plexo capilar profundo (PCP) 60 µm por debajo de la capa plexiforme interna; la capa coriocapilar (CC) desde unos 30 µm por debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR) hasta llagar a los 60 µm. Estos son valores aproximados, ya que hay pequeñas variaciones entre los diferentes estudios. 7.1. ANGIO-OCT Y GLAUCOMA El estudio de Jia et. al.35 sobre la perfusión del DO, DV e índice de flujo (IF), en el glaucoma fue el primero en el que se observaron cambios en la vascularización retiniana, concretamente una reducción del IF, de los pacientes con glaucoma con el angio-OCT. Además, determinó que la disminución del IF está directamente relacionada con los parámetros de desviación patrón estándar del CV. Poco después, con los mismos pacientes, Liu et al.36 estudiaron la perfusión en el área peripapilar y encontraron también una disminución de la 14 densidad vascular peripapilar (DVpp) y del índice de flujo peripapilar (IFpp) en los pacientes con glaucoma. Observaron además que los índices del CV tenían mejor correlación con los parámetros vasculares que con los estructurales. 7.1.1. DISCO ÓPTICO Y ÁREA PERIPAPILAR De acuerdo con estos hallazgos, Wang et al.4 observaron una disminución de la perfusión (IF y DV) en el DO en los pacientes con glaucoma. Esta fue una evaluación general, desde la membrana limitante interna hasta el EPR, similar a la que hicieron Cennamo et al.,23 que encontraron perfusión reducida en los pacientes con GPP en el área peripapilar. Lu et al.14 coinciden con este último, aunque evalúan únicamente la CS, y además añaden que los pacientes con glaucoma temprano (GT) tienen menor DV que los pacientes con GPP únicamente en el sector inferior-temporal (Imagen 5). También en la CS,20 y en el PCS,25 observaron que la densidad vascular total (DVt) y la DVpp estaban disminuidas en los pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma (GPP). Imagen 5.14 Representación gráfica funcional, estructural y vascular, respectivamente, de pacientes sanos, con GPP y con GT Algunos estudios evaluaron parámetros más específicos para puntos determinados en los que no se observaba vascularización. Lin et al.28 observaron que había zonas de deserción capilar en muchos de los ojos afectados por glaucoma y estimaron que favorecía la progresión del glaucoma (pérdida de fibras más rápido). Otros21,24 valoraron la vascularización con el ángulo de desaparición de los CRP y el ángulo de defecto de la CFNR (Imagen 6). Encontraron una correlación entre ambos parámetros independientemente de la capa estudiada sugiriendo que el ángulo de desaparición de los CRP puede predecir la progresión del glaucoma. 15 Imagen 6.24 A) Ángulo de desaparición de los capilares; B) Ángulo de defecto de la CFNR También Igarashi et al.,24 observaron que los pacientes con GPAA tenían parámetros funcionales y vasculares más afectados que los que tenían GNT, sugiriendo que la PIO influye en la vascularización. Sin embargo, todavía no hay mucha evidencia sobre este tema y no se ha llegado a una conclusión clara. 7.1.2. MÁCULA Todos los estudios de la mácula recogidos en esta revisión han estudiado la DV macular en el PCS, y todos ellos encontraron una DVt macular y/o DV parafoveal menor en los pacientes glaucomatosos o con sospecha de glaucoma, pero no en el área foveal. Algunos estudios examinaron el área parafoveal segmentada, para una valoración más detallada, aunque en este caso los resultados son algo contradictorios. Lu et al.14 encontraron que la mayor pérdida de DV macular se daba en el sector temporal del área parafoveal. Por otro lado, Lommatzsch et al.26 evidenciaron una afectación mayor en el sector inferior del área perifoveal en todos los estadios del glaucoma y también, en la misma medida, en el PCP. Otros25,27 estudiaron un área más pequeña y observaron que la DV estaba reducida uniformemente en la zona parafoveal. Probablemente estos resultados están asociados a que el área macular más afectada está fuera de esos 3 mm centrales. 7.1.3. RELACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES En general, los estudios publicados hasta el momento, encontraron una gran correlación entre los parámetros vasculares y los estructurales. En todos ellos había una clara relación directa entre la disminución de la DV en el DO y área peripapilar, y la reducción del espesor de la CFNR. En los casos en los que se han clasificado los pacientes glaucomatosos según el daño en el CV, teniendo en cuenta la desviación media (DM), se ha encontrado gran correlación entre los parámetros vasculares y la severidad del glaucoma. De hecho, Yarmohammadi et al.22 determinaron que la DV proporciona más información sobre el funcionamiento de las células ganglionares y sobre el estado funcional del paciente, que los parámetros estructurales. Además, en los casos con daños focalizados21,24 se ha observado que hay correspondencia entre los puntos afectados y la localización del daño en el CV. 7.1.4. ÁREA BAJO LA CURVA En muchos de estos estudios se mide también la rentabilidad diagnóstica de los parámetros de angioOCT, reflejada en el área bajo la curva (AUC). En general, la mayoría de 16 los autores observaron que el IF y la DV tenían un AUC similar para discriminar entre pacientes sanos y glaucomas severos,4 aunque en otros casos se encontró una mayor capacidad diagnóstica de la DV para discriminar entre GPP y pacientes sanos.23 Además el AUC de la DVt para varios autores es mayor que el de la DVpp, que a su vez presenta una capacidad diagnóstica similar a la de la CFNR.14,20 También Lu et al.14 determinaron que la habilidad diagnóstica de la DVt macular es comparable a la DVt de los CRP, de la CFNR y de la CCG para diferenciar pacientes con GT de pacientes sanos; e inferior para diferenciar pacientes con GPP de los sanos. 7.2. ANGIO-OCT Y MIOPÍA La miopía es la principal causa de discapacidad visual a nivel mundial. A pesar de que generalmente se corrige con gafas o lentillas, hay casos en los que la patología está más avanzada y puede ocasionar daños permanentes en la retina, como ocurre en la miopía patológica (MP).37 Esta se da cuando el paciente tiene una ametropía mayor que – 6 dioptrías (D), función visual anormal (AV reducida, sensibilidad al contraste reducida y cambios en el CV, por ejemplo) además de una longitud axial (LA) anormalmente alta. Suele ir acompañada de un estafiloma, un abombamiento de determinadas zonas del globo ocular, que puede provocar una atrofia coriorretiniana. 38 En este caso se han incluido estudios de pacientes con diferentes grados de miopía, incluida la MP. Se tratará de valorar los cambios vasculares que se dan en estos pacientes para relacionarlos posteriormente con los que se dan en los pacientes con glaucoma. En todos estos estudios se separaron los pacientes según su ametropía en dioptrías; emétrope (E) de +0,50 D a -0,50 D, miope bajo de -0,75 D a -2,75 D, miope moderado de -3,00 D a -5,75 D y miope alto (MA) mayor o igual que -6,00 D (en valor absoluto). 7.2.1. DISCO ÓPTICO Y ÁREA PERIPAPILAR Los estudios que evaluaron la microvascularización en el área peripapilar han encontrado una DVpp disminuida en los MA en comparación con los E,29 concretamente en los sectores nasal e inferior nasal en la CS (Imagen 7),15 y alguno también en el temporal.30 Sin embargo, Fan et al.31 no encontraron diferencias de la DVt entre los pacientes con MP, los MA y los E en el PCS. Imagen 7.15 Angio-OCT de una paciente emétrope de 21 años, -0,25D y 23.85 mm de LA (A) y una miope de 23 años, -10,80D y 29,19mm de LA 17 7.2.2. MÁCULA En el área macular los resultados de los diferentes estudios son algo más contradictorios. Hay algunos15,29 que no detectan una disminución de la DV macular en los MA en comparación con los E, o únicamente de la DVt macular en el PCS30. Otros,31,32 que incluyeron a pacientes con MP, encontraron una disminución de la DVt macular y la DV parafoveal tanto en el PCS como en el PCP, pero no en la región foveal33. En la CC ocurre lo mismo; no hay concordancia entre los resultados. Mo et al.30 y AlSheikh et al.32 sí que encuentran una disminución de la DV en los pacientes con MP y MA, en cambio Milani et al.33 no observaron esas diferencias en la DV. En algunos casos no se diferencia entre los MA y los pacientes con MP, lo cual dificulta la comparación de resultados entre los diferentes estudios. Además, algunas alteraciones características de la MP alteran la segmentación de las capas y por consecuencia los resultados obtenidos con el angio-OCT. 7.2.3. RELACIONES CON OTROS PARÁMETROS En la mayoría de estos estudios se ha encontrado una relación inversa entre la LA y la DVpp15,30 y el IFpp29 en la CS y la DV macular30,31 en ambos plexos (Imagen 8). También detectaron una relación directa entre la DV y el espesor de la CFNR en muchos de estos casos. Imagen 8.31 OCT y Angio-OCT de la vascularización en el PCS (izquierda) y PCP (derecha) de un ojo con LA de: a) 23,30 mm; b) 26,11 mm; c) 29,47 mm; d) 34,62 mm En el estudio de Mo et al.30 encontraron una asociación importante; la DVt de la mácula está directamente relacionada con la AV con la mejor corrección. Este hallazgo sugiere que tratando la vascularización retiniana se podría mejorar la función visual de algunos pacientes, aunque esta hipótesis requiere más investigación. 18 7.3. GLAUCOMA Y MIOPÍA Como ya se ha mencionado previamente, la miopía es un factor de riesgo del glaucoma, lo cual está asociado a que los pacientes miopes tienen una PIO más alta y una LA mayor que los pacientes E o hipermétropes.38 Tanto en los MA como en los pacientes glaucomatosos hay un gran adelgazamiento de la CFNR en el área peripapilar, que va acompañado de una disminución de la perfusión sanguínea. Estas similitudes entre los pacientes glaucomatosos y los MA, y la morfología del DO característica de los segundos, dificultan el diagnóstico y seguimiento del glaucoma en pacientes miopes. Sin embargo, con el angio-OCT es posible la evaluación de parámetros vasculares que facilitan el diagnóstico y el seguimiento del glaucoma en los MA. Las zonas más afectadas en los miopes son diferentes a las de los pacientes glaucomatosos, lo cual conlleva un agravamiento de los signos en los pacientes miopes con glaucoma respecto a los glaucomatosos o miopes. En ambos casos, el angio-OCT y los diferentes estudios han presentado algunas limitaciones que alteran los resultados. La presencia de artefactos que dificultan la valoración de la microvascularización es muy frecuente en este instrumento; en el interior del DO, por ejemplo, la evaluación de la vascularización es más difícil porque los vasos grandes de la capa más superficial se proyectan en capas más profundas. En la mayoría de los casos ha habido problemas de segmentación, ya que el espesor de las capas variaba según el paciente era sano, con glaucoma o con miopía. Además, hasta el momento, se desconoce el efecto que tienen los medicamentos para disminuir la PIO sobre la vascularización retiniana. A pesar de todo esto, se desconoce si los cambios vasculares son causa o consecuencia de la pérdida de fibras nerviosas. Ambas alteraciones aparecen antes que los cambios funcionales, pero todavía no se ha logrado comprender la patogénesis de la vascularización retiniana en los pacientes con glaucoma. 8. CONCLUSIONES -El angio-OCT tiene gran utilidad en el diagnóstico del glaucoma, ya que nos proporciona información sobre la microvascularización retiniana que hasta ahora no se había logrado evaluar con otros instrumentos, como por ejemplo la CC. Además, facilita el diagnóstico del glaucoma en los pacientes miopes. -En los pacientes glaucomatosos se ha encontrado una disminución de la DV y el IF en el área peripapilar, especialmente en los sectores inferior-temporal y superior-temporal, y en el área macular. En los MA los estudios son más incongruentes y hasta el momento solo se ha encontrado una disminución de la DVt en el DO y de la DVpp. En los pacientes con MP en cambio sí que se ha encontrado una disminución de la DVt macular. -La DVt en el DO es el parámetro proporcionado por el angio-OCT que más información aporta, tanto para el diagnóstico del glaucoma, como para detectar a los pacientes con sospecha de glaucoma. -Las principales limitaciones del angio-OCT son los artefactos de proyección que suelen producir las capas más superficiales y los errores de segmentación que se dan si el paciente tiene alguna alteración en alguna de las capas de la retina. 19 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Bojikian KD, Chen PP, Wen JC. Optical coherence tomography angiography in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(2):110-116. doi:10.1097/ICU.0000000000000554 2. Quigley HA. Glaucoma. In: The Lancet. Vol 377. ; 2011:1367-1377. doi:10.1016/S01406736(10)61423-7 3. 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Los rayos reflejados en esas superficies vuelven al divisor y se dirigen al detector, que es donde se mide la diferencia de los ecos reflejados en el caso de que las superficies no estén equidistantes. 1 Ilustración 1.1 Interferómetro de Michelson En el OCT, la fuente es una luz infrarroja de baja coherencia acoplada a un sistema de fibra óptica. Se reflectan los rayos a partir del divisor hacia un espejo de referencia y hacia la retina, que es de donde proceden los ecos con retardo que son los causantes de la interferencia. La primera tecnología que utilizaba este instrumento era de dominio-tiempo (TD-OCT), a partir de la cual se obtenían imágenes de baja calidad porque requerían mucho tiempo para capturarlas. Por ello, posteriormente se introdujo la tecnología del dominio-espectral (SD-OCT), que mejoraba considerablemente la calidad de imagen por su rapidez para obtener las imágenes. 2 La fuente es un diodo superluminiscente (SLD) con una longitud de onda de 840 nm. En el ejemplo que se representa en la imagen inferior (Ilustración 2) se reparte el haz de luz, que previamente ha pasado por un polarizador (I), de forma que llega a la retina un 20% del haz inicial para perjudicar lo mínimo posible al ojo del paciente. En el detector (espectrómetro) la luz reflejada pasa por una lente colimadora (C) y posteriormente pasa por una rendija de transmisión (TG), lo que produce una difracción de los rayos que finalmente focalizan en una cámara de escáner lineal (LSC) tras pasar por un sistema compuesto por tres lentes separadas por aire (ASL). 3 Ilustración 2. 3 Representación esquemática del TD-OCT y el SD-OCT