Repositorio Institucional de Documentos

2015 5 Jorge Ripalda Marín Estudio epidemiológico comparativo de las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano en el Hospital Universitario Miguel Servet entre 1998 y 2006 Departamento Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cuenca Espiérrez, Jorge Herrera Rodríguez, Antonio Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Jorge Ripalda Marín ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO COMPARATIVO DE LAS FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DE FÉMUR EN EL PACIENTE ANCIANO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ENTRE 1998 Y 2006 Director/es Cirugía, Ginecología y Obstetricia Cuenca Espiérrez, Jorge Herrera Rodríguez, Antonio Tesis Doctoral Autor 2011 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Departamento Director/es Director/es Tesis Doctoral Autor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA 1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA – FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA TESIS DOCTORAL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO COMPARATIVO DE LAS FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DE FÉMUR EN EL PACIENTE ANCIANO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ENTRE 1998 Y 2006 Memoria presentada por: JORGE RIPALDA MARÍN Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía Director: Profesor ANTONIO HERRERA RODRÍGUEZ Director: Doctor JORGE CUENCA ESPIÉRREZ Zaragoza, mayo de 2011 2 3 DON ANTONIO HERRERA RODRÍGUEZ, DOCTOR EN MEDICINA, CATEDRÁTICO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, JEFE DE SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA. INFORMA QUE: Don Jorge Ripalda Marín, ha realizado su trabajo de Tesis Doctoral sobre el tema “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO COMPARATIVO DE LAS FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DE FÉMUR EN EL PACIENTE ANCIANO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ENTRE 1998 Y 2006”, bajo mi dirección y habiendo recibido la autorización oficial del decanato de la Facultad de Medicina. La presente Tesis Doctoral ha sido revisada por mí y la considero conforme y adecuada para ser presentada y optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía ante el Tribunal que en su día se designe. Zaragoza, 5 de mayo de 2011 Fdo. Profesor Antonio Herrera Rodríguez 4 DON JORGE CUENCA ESPIÉRREZ, DOCTOR EN MEDICINA, PROFESOR ASOCIADO MÉDICO DE TRAUMATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, FACULTATIVO ESPECIALISTA DE ÁREA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA. INFORMA QUE: Don Jorge Ripalda Marín, ha realizado su trabajo de Tesis Doctoral sobre el tema “ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO COMPARATIVO DE LAS FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DE FÉMUR EN EL PACIENTE ANCIANO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ENTRE 1998 Y 2006”, bajo mi dirección y habiendo recibido la autorización oficial del decanato de la Facultad de Medicina. La presente Tesis Doctoral ha sido revisada por mí y la considero conforme y adecuada para ser presentada y optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía ante el Tribunal que en su día se designe. Zaragoza, 5 de mayo de 2011 Fdo. Doctor Jorge Cuenca Espiérrez 5 A Arancha 6 AGRADECIMIENTOS  A mi padres, por su amor, apoyo, comprensión, paciencia, compartir mi ilusión por mi profesión… por todo en esta vida.  A mi hermano Miguel Ángel, cuyo ejemplo me ha servido de estímulo y espejo durante toda mi vida.  Al Profesor Antonio Herrera Rodríguez y al Doctor Jorge Cuenca Espiérrez, directores de tesis, tanto por su ayuda en el diseño de esta tesis como por haber impulsado y facilitado su desarrollo.  Al Doctor Ignacio Carbonel Bueno, por su compañerismo, su ayuda desinteresada en la revisión de historias clínicas y su ejemplo de buen hacer médico.  A los restantes miembros del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet, por sus pacientes enseñanzas acerca de las tres vertientes de nuestra profesión médica: clínica, asistencial e investigadora.  A las enfermeras, auxiliares de enfermería y administrativas del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, sin cuya colaboración hubiera sido imposible concluir esta tesis.  Al equipo de Archivos por su paciencia y constancia en la extracción de las historias clínicas. 13 14 INTRODUCCIÓN 15 1. ELECCIÓN DEL TEMA. El progresivo y alarmante envejecimiento de la población que se está produciendo en España y en todos los países de nuestro entorno lleva implícito una mayor incidencia de las llamadas fracturas por fragilidad ósea, entre las que figuran en primer plano, tanto por su número como por la complejidad del paciente al que afectan, las fracturas de la extremidad proximal del fémur. La importancia de las fracturas del extremo proximal del fémur viene demostrada, en primer lugar, por su elevada incidencia en la tercera edad, debido a su exponencial aumento a lo largo de las últimas décadas que ha hecho que a lo largo de un año se produzcan en España más 60.000 fracturas de cadera (1). Pero también debemos tener muy en cuenta la morbimortalidad que las acompaña durante su estancia hospitalaria y en su ulterior evolución y la importante carga económico-social que conllevan. Su incidencia aumenta a medida que aumenta la expectativa de vida. Las cifras de incidencia de fractura de cadera que se manejan en la bibliografía pueden darnos una idea acerca de la magnitud del problema. Se ha estimado que en el año 1990 se produjeron aproximadamente 1,66 millones de fracturas de cadera en todo el mundo, y según las proyecciones epidemiológicas actuales se cree que esta cifra se elevará hasta los 6,26 millones en al año 2050 (2,3). A lo largo de los cinco años de mi formación como médico interno residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza he podido comprobar el aumento de la patología traumática en el paciente anciano, tanto en número como en complejidad. Dentro de esta patología traumática cobra una especial relevancia la fractura de cadera en el anciano. 16 También constituye un “problema socioeconómico”, ya que además de incrementar las estancias y por tanto los costes, provoca una demora de la denominada “cirugía programada” que se realiza habitualmente en nuestro servicio y nos plantea serios problemas asistenciales. Asimismo, en el momento del alta hospitalaria el paciente, frecuentemente, precisa de una serie de ayudas tanto médicas como sociales que no se encuentran desarrolladas plenamente en el momento actual en nuestra sociedad. Por estas razones, las medidas de prevención, tanto primaria como secundaria, cobran una especial relevancia en esta patología de nuestra especialidad. Sin embargo, esta entidad patológica no debe ser contemplada de forma aislada desde el punto de vista del cirujano ortopédico y traumatólogo, sino bajo un punto de vista multidisciplinario, ya que el tratamiento de estos pacientes no queda reducido solamente al tratamiento local de la fractura, que es básica y esencialmente quirúrgico. También debemos valorar todas las actuaciones que deben ser realizadas desde el mismo momento de la caída y que comprenden las llevadas a cabo durante las fases de emergencia y urgencia, pasando por el tratamiento médico de la fase aguda, la recuperación funcional y los cuidados continuados y de rehabilitación, tanto hospitalarios, como a domicilio, y en los diferentes centros residenciales. El entendimiento y conocimiento de la incidencia de esta patología y de su consiguiente morbi-mortalidad nos ayudan también a medir, valorar y calibrar las mejoras en el cuidado de la salud de una población. El anciano con fractura de cadera es un paciente con características propias. Además de la osteoporosis y de los problemas inherentes a esta importante fractura, el paciente anciano posee unas características propias de la edad como son la menor capacidad de reserva funcional y una menor tolerancia al estrés de cualquier tipo, la 17 mayor presencia de patologías crónicas y múltiples y una lentificación de la recuperación clínica y funcional requiriendo una rehabilitación más prolongada. Es ampliamente conocido y aceptado que las fracturas de cadera aumentan la mortalidad, alteran la calidad de vida y hacen perder su independencia a las personas que la sufren. Aproximadamente la mitad de los ancianos previamente independientes que sufren una fractura de cadera, pasan a ser parcialmente dependientes para las actividades básicas de la vida diaria y un tercio, en última instancia, totalmente dependientes. Las mujeres que han sufrido una fractura de cadera tienen un 10-20% más de mortalidad que la esperada para su edad (4). El aumento del riesgo de mortalidad de la fractura de cadera se produce especialmente en el primer año tras la fractura y se sitúa entre un 20-24% (5,6). En un estudio realizado en nuestro servicio durante el año 1998 (7), la mortalidad acumulada al año de padecer una fractura de cadera era del 33,39%, similar a la de otros autores. Casi un 60% de los pacientes fallecidos lo hicieron en los tres primeros meses tras la intervención quirúrgica. Los párrafos anteriores muestran al paciente que padece una fractura de cadera como un “anciano frágil” y lo convierte por su complejidad en varias esferas (clínica, funcional, mental y social) en un “paciente geriátrico” que va a precisar una importante ayuda y apoyo tras el alta hospitalaria si ha sobrevivido a la fractura. Todo lo anteriormente expuesto hace de la fractura de cadera en el paciente anciano un tema de actualidad por su incidencia y costes, en constante aumento, por la morbi-mortalidad tan elevada y por el problema social que conlleva. Asimismo, y a pesar de que la fractura de cadera es el tipo de fractura por fragilidad ósea más importante por todos los datos ya señalados, como la calidad de vida de la población anciana, como indicador de la calidad de la salud de una población y por los costes que 18 genera, en la bibliografía podemos encontrar relativamente pocos trabajos que hayan realizado un seguimiento a medio-largo plazo de los cambios de los datos epidemiológicos de las fracturas del extremo proximal de fémur que se producen en comunidades definidas. Estos son los motivos esenciales que me han impulsado a elegir y desarrollar este tema de trabajo con el propósito de poder profundizar en todos aquellos factores de los pacientes de elevada edad con una fractura del tercio proximal de fémur para así poder obtener datos que puedan mejorar los índices de mortalidad, los resultados funcionales y los problemas sociales que se producen tras la misma. 19 2. OBJETIVOS. Los objetivos del presente estudio son: a) Realizar el seguimiento y estudio epidemiológico de los pacientes ancianos que sufren una fractura de extremo proximal de fémur a lo largo del año 2006 y que son atendidos en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. b) Comparar la epidemiología y los resultados obtenidos en el tratamiento de las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano en el año 2006 frente al año 1998 en el mismo Sector de Salud. 20 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO. Hipótesis nula: los nuevos métodos terapéuticos consistentes en tratamiento multidisciplinar de las patologías previas del paciente para su optimización médica prequirúrgica, disminución del tiempo de espera previo a la cirugía, nuevos métodos de osteosíntesis, utilización de la anestesia intradural, protocolos restrictivos de ahorro de sangre, tratamiento multidisciplinar perioperatorio del paciente anciano, movilización más rápida y menor tiempo de encamamiento y otros aplicados en el año 2006 en las fracturas de tercio proximal de fémur en el paciente anciano producen resultados similares en cuanto a la recuperación funcional y la mortalidad a los obtenidos en el año 1998. Hipótesis alternativa: los nuevos métodos terapéuticos consistentes en tratamiento multidisciplinar de las patologías previas del paciente para su optimización médica prequirúrgica, disminución del tiempo de espera previo a la cirugía, nuevos métodos de osteosíntesis, utilización de la anestesia intradural, protocolos restrictivos de ahorro de sangre, tratamiento multidisciplinar perioperatorio del paciente anciano, movilización más rápida y menor tiempo de encamamiento y otros aplicados en el año 2006 en las fracturas de tercio proximal de fémur en el paciente anciano ofrecen mejores resultados en cuanto a la recuperación funcional y la mortalidad a los obtenidos en el año 1998. 21 4. ENVEJECIMIENTO. El progresivo envejecimiento que ha experimentado la población a lo largo del siglo XX en los países occidentales, y en nuestro país de forma más palpable en la segunda mitad del siglo pasado, va a continuar de manera exponencial en el futuro próximo. Este envejecimiento de la población está generando un cambio en la pirámide poblacional, que a su vez produce una modificación en el “mapa” de enfermedades de nuestra sociedad, con un considerable aumento de las enfermedades degenerativas e involutivas. Especialmente importantes son las artropatías degenerativas y la involución del tejido óseo debida a las alteraciones en el proceso remodelativo, lo que predispone a la fractura. Por tanto este fenómeno de envejecimiento de la población mundial va a incidir sobre la salud y el tratamiento de los problemas derivados de ella y sobre las condiciones de vida (8). Se entiende por envejecimiento de una población al aumento de la proporción de personas ancianas respecto al total de habitantes. Este cálculo dependerá de la edad que se tome como límite. De manera habitual se ha tomado la edad de jubilación laboral en la mayoría de los países desarrollados, es decir los 65 años. Las grandes ganancias en esperanza de vida conseguidas a lo largo de los últimos años, junto con tasas de fecundidad inferiores al nivel de reemplazo, han causado un aumento del número de personas mayores en las sociedades más desarrolladas. Si se mantienen en los años venideros las tasas de fecundidad y mortalidad, el incremento de la proporción de la población anciana seguirá un perfil ascendente, al incorporarse a este grupo poblacional cohortes generacionales más 22 numerosas (9). Así, en el año 2001 la proporción de personas de más de 65 años representaba un 17% y, según las proyecciones estimadas del Instituto Nacional de Estadística (INE), calculadas a partir de los datos del Censo 2001, en al año 2025 supondrán el 21,2% del total. España sigue su proceso de envejecimiento. El 01/01/2009 había 7.780.830 personas mayores, el 16,7% sobre el total de la población (46.661.950), según el Avance de Explotación del Padrón 2009 (INE). La generación del baby-boom, nacidos entre 1957-1977, que cuentan con 31-51 años se encuentra ahora en plena edad laboral. Entre esas fechas nacieron casi 14 millones de niños, 4,5 millones más que en los 20 años siguientes y 2,5 más que en los 20 años anteriores. Esta generación inicia su llegada a la jubilación en 2020, con lo que es muy probable que el número de personas mayores aumente (9). El elemento fundamental que condiciona el envejecimiento de la población es el descenso de la fecundidad. Según los datos del INE, en 1975 la fecundidad de las españolas era de 2,8 hijos por mujer y en 2007 esta cifra había descendido a una media de 1,40 hijos por mujer. Según los datos del Instituto Aragonés de Estadística (IAEST) el número medio de hijos por mujer en nuestra Comunidad Autónoma ha pasado de 1,16 en 1991 a 1,37 en el año 2007, tendencia que se ha achacado al aumento de la población inmigrante en nuestra Comunidad Autónoma. Otros factores que influyen en el envejecimiento de las poblaciones pueden ser acontecimientos históricos como conflictos bélicos o catástrofes naturales que aumentan la mortalidad y disminuyen la natalidad; factores sociales como las migraciones que producen trasvases o flujos de personas de unas regiones a otras y los avances médicos, 29 años está totalmente inmovilizada, un 6% padece severas limitaciones en las actividades de la vida diaria y hasta un 10% más presenta incapacidad moderada, disparándose las cifras por encima de los 80 años. El proceso de envejecimiento de la población acarreará un reto de capital importancia para las sociedades del futuro más cercano. El logro del aumento de la esperanza de vida que se ha producido especialmente en los países occidentales lleva aparejado nuevos problemas para el mantenimiento del llamado “estado del bienestar”. El presumible aumento de la población de más de 65 años de nuestra sociedad lleva implícito, entre otros factores, el incremento del gasto social en sanidad. 5. LA OSTEOPOROSIS. La osteoporosis es una enfermedad sigilosa que muchas veces no produce sintomatología alguna hasta que debuta con su complicación más temible: la fractura. En su momento se llegó a calificar a este proceso como “la gran epidemia silenciosa del siglo XX”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha considerado a la osteoporosis como una de las enfermedades a estudiar más a fondo dentro de la llamada “Década de los Huesos y Articulaciones” (2000 a 2010). La principal causa de pérdida de masa ósea en la ancianidad es la osteoporosis. Tradicionalmente se entendía por osteoporosis el descenso de la masa ósea por unidad de volumen, sin tener en cuenta otros factores, como la arquitectura ósea. Así la definición de la osteoporosis hace unos años aprobada por la OMS hacía especial 30 hincapié en la cuantificación densitométrica del problema: la osteoporosis es una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea disminuida para la edad y sexo del individuo, con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que confiere una elevación de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la aparición de fracturas (12,13). Así quedaban recogidas las dos características principales de la resistencia ósea: la densidad o cantidad de masa ósea y la calidad ósea, pero se daba mayor relevancia al apartado cuantitativo. La densidad mineral o masa ósea (DMO) se expresa en gramos de mineral por superficie o volumen, y en un individuo en un momento en concreto depende de la cantidad máxima de masa ósea que llegó a tener y de las pérdidas sufridas a lo largo de su vida. La DMO puede ser medida con diferentes técnicas, la más usada es la densitometría o absorciometría dual de rayos X (DXA). La calidad ósea se refiere a la arquitectura, recambio, acumulación de daño y la mineralización. Por el contrario, en los últimos años, se le está dando mayor importancia a la fragilidad ósea, que es la verdadera determinante del incremento del riesgo de fractura. Así, en febrero de 2001 el National Institute of Health (NIH) de EE.UU. estableció una nueva definición en la que se excluía la cuantificación densitométrica: "Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la integración de la densidad ósea y la calidad del hueso". Esta definición, que habla de resistencia ósea como integración de la densidad ósea y la calidad del hueso, adoptada posteriormente por la OMS, está modificando diametralmente la actitud del personal sanitario frente a la enfermedad, de tal forma que actualmente se considera que la aparición de una fractura por fragilidad (traumatismo de 31 baja energía) es causa suficiente para sentar el diagnóstico de osteoporosis en pacientes mayores de 45 años en los que no existan indicios de otras patologías esqueléticas. La osteoporosis está relacionada con el descenso de la fortaleza del hueso, que engloba tanto la cantidad como la calidad ósea. La osteoporosis afecta aproximadamente a 75 millones de personas en Europa, EE.UU. y Japón (14). Se cree que actualmente existen entre 150 y 200 millones de individuos con osteoporosis en todo el mundo. La osteoporosis es una enfermedad multifactorial en cuyo desarrollo influyen factores genéticos (herencia multifactorial) y ambientales. Cada factor tiene un peso relativamente pequeño en la producción de esta enfermedad, excepto el envejecimiento y la menopausia; y ocasionalmente otros factores como la administración de corticoides. La masa ósea es la cantidad total de hueso de la que dispone un sujeto y alcanza su máximo entre los 30-35 años. Se denomina pico de masa ósea a la máxima cantidad de masa ósea que un individuo puede alcanzar en su vida. La masa ósea que tiene un individuo en un momento determinado de su vida depende de la que llegó a tener al finalizar su desarrollo y de las pérdidas sufridas posteriormente. En el primer hecho los factores implicados más importantes son los genéticos; sin embargo, en la velocidad de pérdida de masa ósea los factores adquiridos son más importantes, con especial relevancia del envejecimiento y de la menopausia frente a los demás como la ingesta de calcio, ejercicio físico, dieta equilibrada, hábitos tóxicos… (15). Este hecho sucede en toda la población, pero sólo una pequeña parte sufrirá osteoporosis. Los afectados serán aquéllos en los que la pérdida por la 32 menopausia y la edad sea superior a lo normal o suceda sobre un capital óseo no óptimo (16). Es mucho más correcto hablar de “factores de riesgo” que de “causas” de la osteoporosis. Se llama factor de riesgo a la variable, estado o condición asociada con una mayor probabilidad de padecer un determinado proceso patológico y, por tanto, sus consecuencias. A continuación voy a detallar los más importantes desde el punto de vista de su etiología:  EDAD: la osteoporosis se produce en la inmensa mayoría de las ocasiones en el último tercio de la vida. Cuando hablamos del envejecimiento estamos englobando con total seguridad una serie de factores más concretos como la menor actividad osteoblástica, menor recambio o turnover, menor absorción intestinal de calcio, la disminución de la actividad física, cambios en la dieta, baja exposición solar, modificaciones endocrinas y también modificaciones a nivel celular, como la replicación y supervivencia celular. Se adjudica un papel muy importante en el envejecimiento a la deficiencia de vitamina D, con el consiguiente aumento de la hormona paratiroidea (PTH). La edad es un factor de riesgo independiente de la DMO para la producción de fracturas. En las personas de edades superiores a los 75 años tiende a igualarse la proporción mujer/varón, que pasa a ser 2:1, cuando en edades más tempranas es de 8:1.  SEXO: esta enfermedad es más frecuente en la mujer debido la menor masa ósea constitucional del sexo femenino y, fundamentalmente, por el desarrollo de la menopausia y con la antigüedad de la menopausia (menopausia precoz). 33  RAZA: la mujer de raza blanca caucasiana es más propensa a la osteoporosis que la de raza negra. La mujer asiática parece tener menos fracturas de cadera que la mujer blanca, a pesar de que la DMO es igual o menor que en ésta (17)  FACTORES GENÉTICOS: la osteoporosis es una enfermedad poligénica y los genes implicados aún no son bien conocidos ni se ha podido establecer un patrón de transmisión específico. Probablemente la influencia genética es más importante en el pico de masa ósea que puede alcanzarse y menos en la pérdida a lo largo de la vida, que depende más de los factores ambientales. Sin embargo, están bien establecidos varios hechos: la raza (más propensa la raza blanca que la negra), el hábito constitucional (mayor tendencia en mujeres blancas asténicas), el carácter familiar de la enfermedad y la existencia de síndromes clínicos hereditarios que cursan con osteoporosis, como por ejemplo el síndrome de Marfan.  ANTECEDENTES DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA PREVIA: la presencia de una fractura de origen osteoporótico aumenta el riesgo de fracturas nuevas entre 1,5 y 9,5 veces, según edad, número de fracturas y localización, con independencia de la densidad mineral ósea (18,19). Para cualquier localización, el riesgo de fractura de una persona con una fractura osteoporótica previa es 2,2 veces mayor que la de otra sin tal antecedente (20). La presencia de múltiples fracturas previas eleva todavía más el riesgo de fractura osteoporótica.  FACTORES HORMONALES: debemos tener en cuenta el tiempo de exposición a las hormonas sexuales, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), hipercortisolismo… La incidencia de la osteoporosis es mayor en los casos de mujeres con una menopausia precoz, menarquía tardía, amenorreas prolongadas como en el caso de la anorexia nerviosa, hipogonadismo… 34 La falta de estímulo estrogénico que se produce en la menopausia es una de las condiciones de riesgo más importantes para la osteoporosis.  FACTORES HIGIÉNICO-DIETÉTICOS Y ESTILO DE VIDA: todos los factores que vamos a detallar a continuación son factores de riesgo de osteoporosis y también se consideran factores asociados a una aumento del riesgo de fractura del cuello femoral con independencia de la DMO, según el estudio europeo MEDOS (21).  Baja ingesta de calcio: un individuo sano adulto con una ingesta inadecuada de calcio en la dieta aumenta la pérdida de masa ósea. En nuestro medio, aún dependiendo de la edad y circunstancias individuales especiales, las necesidades diarias de calcio están entre 1.200-1.500 mg/día en mayores de 65 años.  Déficit de vitamina D: esta vitamina es imprescindible para la correcta absorción de calcio y el mantenimiento de una función neuromuscular normal. La fuente principal de vitamina D es la exposición a la luz solar, también hay una pequeña producción endógena y el aporte dietético es muy pobre. Son necesarios 400- 800 UI/día de vitamina D en mayores de 65 años. Sin embargo más de la mitad de las mujeres postmenopáusicas y osteoporóticas tienen niveles inadecuados de esta vitamina. Las razones las podemos encontrar en una insuficiente exposición solar, sobre todo en épocas invernales; en la disminución con la edad de la capacidad de sintetizarla por la piel y en el descenso de su procesamiento a nivel hepático y renal. Tampoco debe desdeñarse el inconstante cumplimiento en la administración de los suplementos farmacológicos. 35  Peso corporal: los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 19 kg/m2 tienen una menor DMO. Lo cierto es que varios estudios han señalado que un peso menor de 57 kg y la talla baja se asocian a mayor riesgo de sufrir fractura, sobre todo de cadera (18).  Hábitos tóxicos: ha sido demostrado que el consumo de tabaco disminuye la DMO y además posee efecto antiestrogénico. Sus efectos han sido identificados en diversos estudios prospectivos (22,23). La ingesta excesiva de alcohol tiene efecto directo sobre la actividad de los osteoblastos y produce alteraciones del metabolismo fosfocálcico.  Falta de ejercicio físico: el sedentarismo y la inmovilización prolongada desarrollan o agravan la osteoporosis. Ha sido demostrada una asociación significativa entre el nivel de actividad física y la fractura de cadera, incluso tras ajustar para otros factores de riesgo conocidos para esta clase de fracturas osteoporóticas (18,21).  Dieta no equilibrada.  ENFERMEDADES NO ENDOCRINOLÓGICAS: se han asociado a la producción de osteoporosis y a una elevación significativa del riesgo de padecer fractura del extremo proximal de fémur (21). A continuación enumeraremos algunas de ellas de forma esquemática:  Alteraciones de la absorción intestinal de calcio: síndromes de malabsorción intestinal como la enfermedad celíaca o la intolerancia a la lactosa, enfermedades inflamatorias intestinales como el Crohn. 36  Hepatopatías crónicas: la cirrosis biliar primaria produce un déficit de transformación de la vitamina D; hemocromatosis, porfiria congénita.  Enfermedades renales: como la insuficiencia renal crónica, las glomerulopatías y en los pacientes trasplantados renales, debido a alteraciones del metabolismo fosfocálcico y vitamina D.  Enfermedades hematológicas: leucemia, linfoma, mieloma y otros procesos hematológicos pueden cursar con osteoporosis por mecanismos no bien aclarados.  Enfermedades inflamatorias crónicas: la más importante es la artritis reumatoide. Se trata de una osteoporosis desde el principio de la enfermedad, progresiva y generalizada, que se ve agravada por la utilización de fármacos como los corticoides y citostáticos.  Diversos TRATAMIENTOS favorecen el desarrollo de la osteoporosis y de fracturas como la administración crónica de corticoides (24), hormonas tiroideas, citostáticos, anticonvulsivantes y anticoagulantes cumarínicos. Aproximadamente el 30% de todas las mujeres postmenopáusicas en los EE.UU. y en Europa padecen osteoporosis. Al menos el 30-50% de estas mujeres (25) y el 15-30% de los hombres (26) sufrirán una o más fracturas por fragilidad ósea a lo largo de su vida. En España se estima que aproximadamente 3 millones de personas mayores de 50 años padecen osteoporosis, de los cuales 2 millones son mujeres. En el Reino Unido, 37 según la definición de la OMS de la osteoporosis, el 23% de las mujeres mayores de 50 años sufren osteoporosis (27). El 80%, 75%, 70% y 58% de las fracturas de muñeca, extremo proximal de húmero, cadera y vertebrales, respectivamente, suceden en mujeres. El 61% de las fracturas por fragilidad ósea afectan al sexo femenino, con una ratio mujer/hombre de 1,6 (28). Se ha visto que el padecer una fractura osteoporótica es un factor de riesgo mayor para padecer una nueva fractura. Un aumento del riesgo del 86% para cualquier fractura osteoporótica ha sido demostrado en las personas que ya habían tenido anteriormente una fractura (29). Igualmente, los pacientes con historia de fractura vertebral osteoporótica previa tienen un aumento del riesgo de tener una futura fractura de cadera del 2.3% y del 1.4% de una fractura de extremo distal de radio (30). A pesar de estos datos, la inmensa mayoría de los individuos con elevado riesgo de fractura, en concreto y según algún estudio más del 80%, es decir, las personas que ya han tenido al menos un fractura osteporótica, nunca son diagnosticados ni tratados (31). Por ello y por otras razones, a pesar de las actuales habilidades para identificar sujetos en alto riesgo y prevenir posteriores fracturas, se está asistiendo a un aumento del número de fracturas osteoporóticas. Sorprendentemente, la osteoporosis es una enfermedad mucho más común que otras enfermedades que usualmente captan de forma más notoria la atención pública y copan más portadas en los medios de comunicación, incluso aunque las consecuencias derivadas de ciertas fracturas puedan llevar a la muerte. En las mujeres de raza blanca se ha observado una probabilidad entre nueve de desarrollar un cáncer de mama, inferior a 38 la probabilidad de uno entre seis de padecer una fractura de cadera en esta población (32). Asimismo, el riesgo combinado de fractura de cadera, muñeca y vertebral que precisen atención médica a lo largo de la vida se encuentra alrededor del 40%, lo que es equivalente al riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular (33). En las mujeres de más de 45 años, la osteoporosis produce más días de estancia hospitalaria que muchos otros procesos, incluyendo la diabetes, el infarto agudo de miocardio o el cáncer de mama (34). En Suecia, las fracturas por fragilidad ósea en el sexo masculino causan más días de estancia hospitalaria que las debidas al cáncer de próstata (35). Según un estudio de Johnell (36), las fracturas osteoporóticas de cualquier clase son el 83% y el 94% de las camas hospitalarias ocupadas por varones y mujeres, respectivamente, mayores de 50 años. La toma de conciencia por parte de la sociedad de los costes que acarrea la osteoporosis hace que se publiquen constantemente trabajos analizando esta enfermedad en todos sus aspectos, sobre todo el socio-económico. La escalada de los costes directos para la salud y los derivados de los cuidados hospitalarios necesarios por esta patología va paralela al incremento de los costes indirectos que resultan cuando los pacientes pierden su independencia y requieren cuidados socio-sanitarios. El envejecimiento de la población en la mayoría de los llamados países occidentales aumentará de forma tremenda la carga sanitaria, social y económica derivada de esta enfermedad. En el año 1995, en los EE.UU. se estimó que los costes ocasionados por el tratamiento de las fracturas de cadera osteoporóticas alcanzó la cifra de 13,8 billones de dólares (37). Un estudio de la Fundación Internacional de la Osteoporosis (IOF) del año 2002 estimó que los costes anuales médicos debidos al tratamiento de 2,3 millones 45 necesiten 30.000 camas (1,06% de las disponibles) y para el año 2050 casi se duplicará la cifra anterior (52). Existen considerables diferencias en la incidencia de la fractura de extremo proximal de fémur en el mundo. Después de ajustar las tasas a la edad, la mayor incidencia ha sido observada en los países del norte de Europa y en los EE.UU, mucho más común que la observada en el sur de Europa, Asia y Latinoamérica. Sin embargo, incluso dentro del continente europeo existe una gran variabilidad en la incidencia, por ejemplo la tasa de incidencia en Suecia es diez veces mayor que en Turquía (53,54). Hay amplias diferencias en la incidencia según sexo, con predominancia en el femenino ya que se calcula que el 70% de las fracturas afectan a mujeres (28) y el 90% de las fracturas de cadera suceden en personas de más de 50 años (44). Un trabajo de la Comisión Europea en 1998 estimó que se iba a producir un aumento de la incidencia de las fracturas de cadera en Alemania desde las 117.000 en el año 2000 hasta una incidencia de 240.000 en el año 2040 (55). En 2004, la tasa de incidencia cruda de fracturas de cadera fue de 140,9 por cada 100.000 habitantes/año (56). En este trabajo se constató que, en contraste con décadas anteriores, la incidencia de las fracturas de cadera en Alemania en el período 1995-2004 aumentó sólo de forma leve, con un descenso en los grupos etarios más jóvenes de los ancianos y un aumento de la incidencia en las personas más ancianas, sobre todo en el sexo masculino. En Austria los datos de la evolución de las tasas de incidencia muestran divergencias según la edad, el sexo y las regiones. Así en el año 2006 se registraron 15.987 fracturas de caderas en personas mayores de 50 años, mientras que en el año 1994 fueron 11.694 fracturas de cadera. En ese período se incrementó la incidencia 46 ajustada a la edad y el sexo en un 13% (57). Por lo tanto, podemos observar que no hay un descenso en la tasa de incidencia en ese período de tiempo en Austria. Se deberían investigar los posibles factores subyacentes para poner en marcha programas efectivos de reducción de su incidencia. En Suecia, la probabilidad de padecer una fractura de cadera osteoporótica a la edad de 50 años es del 23% en el sexo femenino y 11% en el masculino (58). El coste anual de la osteoporosis se estima de 8.5 billones de coronas suecas. El coste total anual debido a las fracturas por fragilidad ósea representa aproximadamente un 3.2% del total de los costes del sistema sanitario en Suecia, y dentro de ellas las fracturas de cadera representan el 78%. (59). En Dinamarca, la tasa de incidencia de la primera fractura de cadera aumentó un 56% durante el período 1987-1997, con un incremento del 41% en mujeres y un 104% en hombres de 50 o más años (60). El incremento predicho del número de fracturas de cadera debido al enorme aumento del número de personas ancianas en el mundo no se ha producido ni ha sido observado de forma universal. En un trabajo realizado en Irlanda, se ha observado la elevación de la edad media en dos años de los pacientes que sufren una fractura de cadera; además de cómo disminuye la incidencia en los grupos de edad más “jóvenes” y aumenta en los ancianos de mayor edad. Por lo tanto, el esperado incremento casi exponencial de las tasas de incidencia de la fractura de extremo proximal de fémur de los países más desarrollados no está sucediendo (61). En los últimos años se ha demostrado un descenso de la tasa de incidencia ajustada a la edad de la fractura de cadera en algunos países, sobre todo en las tasas de 47 incidencia ajustas por sexo y lugar de residencia, con descenso en la incidencia en las mujeres institucionalizadas (62). Este hecho puede ser el “responsable” de la inversión en la tendencia de la incidencia de la fractura de cadera en algunos de los países desarrollados. En un estudio prospectivo llevado a cabo en Suiza desde el año 1991 hasta el año 2000 se ha analizado esta tendencia. En dicho trabajo el 41% de las fracturas se han producido en personas institucionalizadas y el resto (59%) en las personas que viven en la comunidad. La incidencia estandarizada de fractura en el sexo femenino por año se ha reducido un 1,3% pero ha permanecido inalterada en el sexo masculino. Entre las mujeres residentes en instituciones también se ha demostrado una menor incidencia de la fractura de tercio proximal de fémur, sin apreciarse cambios ni en las mujeres residentes en la comunidad, ni en los varones (con independencia de su lugar de residencia habitual). Esto nos debe llevar a incluir la estratificación de acuerdo al lugar de residencia para intentar identificar mejor las causas responsables de las tendencias de la incidencia de la fractura de cadera. Otros trabajos también recogen esta tendencia hacia el declive de la incidencia de las fracturas de cadera en algunos lugares del mundo. Un trabajo más reciente de Lippuner acerca de las fracturas osteoporóticas en Suiza en el período 2000-2007, señala el incremento de la incidencia y número de hospitalizaciones por fracturas debidas a fragilidad ósea, pero con un descenso de las hospitalizaciones debidas a fracturas de cadera en ancianos por una menor incidencia (63). En un reciente estudio diseñado en Inglaterra para estimar las proyecciones para el año 2033 en el número de fracturas de extremo proximal de fémur, las camas hospitalarias necesarias a causa de esta patología y los costes económicos se ha comprobado que, a pesar del descenso en la prevalencia de las fracturas de cadera en la 48 población anciana desde 2002, se estiman que aproximadamente 100.000 personas anualmente requerirán cirugía por este tipo de fracturas en el año 2033 en Inglaterra (64). En Canadá, cada año se producen 30.000 fracturas de cadera (65) y el 70-90% de ellas están relacionadas con la osteoporosis (66). Para el año 2030 se prevé que el número total de fracturas de cadera se cuadriplique (67,68). En un estudio más reciente llevado a cabo en Canadá por Leslie (69), se aprecia un descenso significativo de la incidencia anual de la fractura de cadera para ambos sexos en dicho período en esa área. En un estudio realizado en los EE.UU. sobre la población con seguro público (US Medicare) podemos observar algunos datos relevantes (70): la tasa de incidencia ajustada a la edad de la fractura de cadera aumentó desde el año 1986 hasta el año 1995 y luego descendió hasta el año 2005. La tasa de incidencia ajustada a la edad y sexo también muestra como, en el sexo femenino en el año 1986 la incidencia fue de 964.2 por 100.000 habitantes/año, y fue de 793.5 por 100.000 habitantes/año en el 2005. En hombres, el descenso desde el año 1986 hasta el 2005 fue de 1.8% en la tasa de incidencia ajustada a edad-sexo. Asimismo, la mortalidad ajustada al riesgo y edad al mes, 6 meses y al año de la fractura disminuyó en ambos sexos en este período de tiempo. Con el paso de estos 20 años se ha observado que los pacientes afectos de fractura del extremo proximal del fémur tienen un mayor número y complejidad de morbilidades asociadas, excepto la parálisis. Según este trabajo, la disminución de la tasa de incidencia de las fracturas de caderas en los EE.UU. es coincidente con la generalización del empleo de nuevas medicaciones contra la osteoporosis, como los bifosfonatos. 49 El estudio Dubbo también arroja datos interesantes acerca de la evolución de la incidencia de las fracturas del fémur proximal. Se trata de un estudio prospectivo a lo largo de 12 años en las personas mayores de 60 años. Se aprecia una reducción del 4- 6% por año en la incidencia de todas las fracturas osteoporóticas, aunque no se puede excluir ningún cambio en la tasa de incidencia de la fractura de cadera. Aproximadamente la mitad de las fracturas de cadera que afectaban al sexo masculino, fueron en varones de menos de 80 años, mientras que más del 65% de las fracturas de cadera de las mujeres fueron en mayores de 85 años (71). Otro aspecto interesante e importante tanto por sus repercusiones físicas como económicas, relacionado con las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano, es la frecuencia de la anemia entre la población geriátrica. La prevalencia exacta y sus consecuencias sólo se han comenzado a estudiar en los últimos años debido al aumento en la esperanza de vida y el alto porcentaje de población que llega a edades avanzadas. Los datos varían en dependencia del punto de corte utilizado para la definición de anemia, la edad de las personas incluidas, etc. En ancianos la prevalencia ha oscilado entre un 3% y un 61% para los hombres y un 3,3% y un 41% en las mujeres (72,73). La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los puntos de corte en 120 g/l para el sexo femenino y 130 g/l para el masculino, aunque algunos autores los han cuestionado (74). Otro aspecto interesante es que la anemia es más frecuente en los hombres que en las mujeres, a diferencia de lo que ocurre en otras épocas de la vida. La anemia también aumenta con la edad. 50 Típicamente las anemias más habituales en los ancianos son la anemia de tipo crónico o asociada a enfermedades inflamatorias, la anemia ferropénica y la anemia por insuficiencia renal. Sin embargo, el diagnóstico etiológico depende de los parámetros valorados en cada estudio y de los criterios diagnósticos. Según algunos estudios acerca de este tema, entre un 20 y un 40% de los casos no existe una etiología evidente, y aquí se entraría en el concepto de la anemia de los ancianos. Otro aspecto importante es que la anemia ferropénica es, probablemente, la segunda causa más frecuente de anemia, y que la causa más frecuente es la anemia de tipo crónico (75). Además, en muchos casos, la causa de la anemia en los ancianos se debe a múltiples factores coexistentes simultáneamente como malnutrición, inflamación subyacente, cambios hematopoyéticos fisiológicos… (72). La anemia de tipo crónico (ATC) puede presentarse en cualquier etapa de la vida pero es mucho más frecuente en los viejos. Esta anemia está relacionada con los cambios fisiopatológicos que suceden en su enfermedad de base; en general, procesos infecciosos, neoplásicos o Inflamatorios. La ATC suele ser moderada y normocítica. A su diagnóstico se llega por exclusión del resto de las causas (72,73). Las consecuencias de la anemia en el anciano son una disminución de la supervivencia, una disminución de la capacidad física y de la movilidad, un aumento de las hospitalizaciones, un peor pronóstico del infarto de miocardio y una predisposición a la demencia, probablemente relacionada con patología de la vitamina B12/folato. La cirugía ortopédica mayor presenta una importante pérdida sanguínea en el postoperatorio inmediato que sólo podrá ser recuperada mediante la transfusión de sangre alogénica (TSA) o la transfusión de sangre autóloga (TSAT). A la anemia postquirúrgica producida por la agresión quirúrgica se deberá añadir la anemia que 51 presenta el paciente previamente a la cirugía por diversos motivos, y la que se produce en las fracturas de cadera por la propia conminución de la fractura o por la naturaleza intra o extraarticular. En cirugía traumatológica, la administración de TSA es el método empleado para restaurar de forma rápida y efectiva los niveles de hemoglobina en los pacientes sometidos a cirugía para el tratamiento de la fractura de cadera y un 30-70% de estos pacientes reciben transfusión perioperatoria para evitar los efectos adversos de la anemia. Sin embargo, aunque la TSA es una opción terapéutica cada vez más segura, no está libre de riesgos, como por ejemplo el aumento del riesgo de infección postoperatoria. Por este motivo se han ensayado diferentes estrategias para minimizar la exposición a TSA, como son la aplicación de un criterio restrictivo de transfusión y la estimulación perioperatoria de la eritropoyesis mediante la administración de hierro, con o sin eritropoyetina (EPO) (76-80). A la vista de estos estudios, se puede concluir que la administración perioperatoria de hierro sacarato, solo o con combinación con EPO en los pacientes anémicos, reduce los requerimientos transfusionales de los pacientes sometidos a cirugía para reparación de una fractura de tercio proximal de fémur, al tiempo que disminuye la tasa de infecciones postoperatorias. Las fracturas del extremo proximal del fémur se asocian invariablemente con dolor crónico, reducción de la movilidad, deterioro de la capacidad funcional previa e incremento del nivel de dependencia (81,82). Tras la fractura de cadera en el anciano, el 10-20% de los pacientes que viven en la comunidad requieren cuidados de enfermería 52 durante largos períodos de tiempo (83-85) y una tasa de necesidad de cuidados domiciliarios que aumenta con la edad del individuo (84,86). Las fracturas del tercio proximal de fémur provocan la mayor morbilidad de todas las fracturas osteoporóticas y hay descritas tasas de mortalidad de hasta el 20-24% en el primer año (64,87,88). El riesgo aumentado de muerte puede perdurar hasta por lo menos 5 años del episodio (89-91). Aparte del sexo masculino, los factores predictivos de mortalidad en las fracturas de cadera son la edad mayor de 85 años, la presencia de otras enfermedades o comorbilidades, la demencia y el alto riesgo operatorio (90,92). Todas las fracturas por fragilidad ósea, y especialmente, las fracturas de cadera, se asocian en los pacientes ancianos de ambos sexos a un incremento del riesgo de mortalidad durante los 5 a 10 años siguientes a la fractura (93). En este trabajo, se identificaron como factores de riesgo de mortalidad en las personas que habían sufrido una fractura osteoporótica: la edad, la debilidad del músculo cuádriceps y las fracturas previas. Dentro del sexo femenino también la DMO disminuida y el tabaco, mientras que en el sexo masculino, la baja actividad física fue identificada como predictiva de mortalidad en este tipo de pacientes. A diferencia de otros trabajos, las comorbilidades no fueron identificadas como factores de riesgo de mortalidad. La disminución de la capacidad funcional e independencia entre los supervivientes es grande, con cerca de un 40% de personas incapaces de deambular de forma independiente y el 60% precisan ayuda para caminar al año tras la fractura (94). Debido a ello, el 33% de las personas son totalmente dependientes o precisan ingreso en una institución en el año siguiente a la fractura (88,95,96). 53 7. EL PROBLEMA SANITARIO Y SOCIAL DE LA FRACTURA DE CADERA. Las consecuencias del problema que nos ocupa, desde el punto de vista económico y social, son de elevada cuantía e importancia para la administración, y por lo tanto para nuestra sociedad. Se estima que los costes directos de atención de una fractura de cadera en España durante lo que podría denominarse la “fase aguda del proceso” varían entre los 3.500 y 5.200 euros, según los distintos hospitales y Comunidades Autónomas. Las cifras globales alcanzan entre los 300 y 860 millones de euros, pero en estas cifras no están contabilizados los gastos indirectos que representan las fracturas de cadera, como por ejemplo son la necesidad de cuidadores, residencias y rehabilitación, que según diversos estudios son empleados por más de 6.000-9.000 familias (46,97-102). Los datos socioeconómicos más fiables acerca de las fracturas osteoporóticas se extraen a partir de los estudios de las fracturas del extremo proximal del fémur, en parte debido a que éstas requieren prácticamente siempre hospitalización e intervención quirúrgica, y una posterior asistencia médica y social más larga que en otros tipos de fracturas osteoporóticas. Por esta misma razón los gastos generados por las fracturas de cadera superan ampliamente a los ocasionados por el resto de las fracturas por fragilidad ósea y constituyen hasta el 63% del total de costes ocasionados por esta clase de fracturas. En 1995 los costes producidos por las fracturas del extremo proximal de fémur en los EE.UU. durante el período hospitalario fueron de 8,6 billones de dólares, y los totales de 13,8 billones de dólares (37). 54 En un análisis retrospectivo caso-control de pacientes con seguro privado y pacientes pertenecientes a la cobertura pública del Medicare en los EE.UU durante los años 2001-2004, el coste medio ajustado durante el primer año tras padecer una fractura de cadera era de 15.196 dólares americanos en los pacientes mayores de 65 años. Las fracturas del extremo proximal de fémur representan el 52% del total de gastos por fracturas osteoporóticas en la cohorte de mayores de 65 años, las fracturas vertebrales el 12% y el resto de fracturas osteoporóticas el 36% (103). Algunos cálculos en el ámbito de la Unión Europea señalan que los costes directos de las fracturas de cadera en el anciano alcanzan los 14.700 millones de euros durante el primer año, en la actualidad podrían ascender a los 25.000 millones si tomamos en cuenta todas las fracturas osteoporóticas. La previsión habla de hasta 32.000 millones de euros para el año 2025 (50). El coste medio intrahospitalario a causa de una fractura de cadera en Francia durante el año 2001 era de 8.048-8.727 euros (104). Según un estudio de Lippuner et al., durante el año 2000 en Suiza se registraron 62.535 hospitalizaciones debidas a fracturas (35.586 en mujeres y 26.949 en varones) El 51% de todas las fracturas en el sexo femenino y el 24% en hombres se consideraron fracturas osteoporóticas. La tasa media de incidencia de hospitalización a causa de una fractura fue de 969 y 768 por 100.000 habitantes en mujeres y hombres, respectivamente. Los costes directos de hospitalización de pacientes con fracturas osteoporóticas fueron de 357 millones de francos suizos. La fractura de cadera representó aproximadamente la mitad de estos gastos en ambos sexos. Entre otras enfermedades comunes, la osteoporosis representó la más numerosa en mujeres y la segunda más habitual en hombre, sólo por detrás de la enfermedad pulmonar obstructiva 61 fragilidad se incrementa, con independencia de la cantidad de hueso, es decir de la DMO. 8.2. TRAUMATISMOS O CAÍDAS. Afortunadamente no todas las caídas provocan una fractura pero entre el 5-10% de los ancianos que se caen en la comunidad puede ocasionarse lesiones de gravedad, como traumatismos craneoencefálicos o fracturas (116,117). La caída es el factor de riesgo más importante en la producción de la fractura de cadera. La caída desde la propia altura es el agente etiológico principal en aproximadamente el 90% de las fracturas (118,119). Está comprobado que aproximadamente el 80% de las personas mayores de 80 años sufren un mínimo de una caída anual (120). El riesgo de caída se incrementa con la edad pero sólo un 2-3% de las caídas en el anciano causan una fractura de cadera. Runge estima que sólo el 1% de las caídas son capaces de producir una fractura (121). Ya hemos comentado que el aumento de la incidencia de las fracturas de cadera no puede explicarse únicamente por el envejecimiento de la población. Se ha señalado en la literatura científica que debemos tener en cuenta todos aquellos factores que favorecen las caídas, especialmente los cambios de tipo neuromuscular asociados a la edad que condicionan un mayor riesgo de fractura en el anciano que se cae (115,122). Como hemos señalado al inicio de este apartado, las caídas son la causa de la inmensa mayoría de las fracturas de cadera en el anciano, pero afortunadamente sólo una pequeña parte de las caídas producen una fractura del extremo proximal del fémur 62 (118-121). Ello nos debe llevar a pensar cómo distintos hechos como la energía o violencia del traumatismo, la frecuencia de caídas en cada persona y la existencia y efectividad de diversos mecanismos, tanto externos como mecanismos de protección propios de la persona, juegan un papel decisivo en los efectos de las caídas. En consecuencia, para que la fractura de cadera en el anciano se produzca deben “cumplirse” cuatro requisitos:  La caída ha de causar un impacto directo sobre la región de la cadera.  Las maniobras defensivas para disminuir la energía del impacto son inadecuadas o demasiado lentas.  Las partes blandas de la zona de la cadera no son capaces de absorber toda la energía generada.  El hueso, debilitado por tener una masa ósea menor o una alteración de su microarquitectura, no es capaz de soportarla y se fractura. 63 En las personas ancianas existen multitud de factores (123) de muy diversa índole que van a influir en la producción de caídas y en las consecuencias que éstas pueden tener sobre ellas. Todos estos factores los podemos dividir en los factores no dependientes del sujeto y factores individuales:  FACTORES INDIVIDUALES:  AUSENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO: las caídas laterales son las más peligrosas porque aumentan el riesgo de padecer una fractura de cadera 6-30 veces que en otras clases (124). La existencia de un panículo adiposo es un factor protector y amortiguador del impacto, se estima que es capaz de absorber hasta un 50% de la energía producida en el traumatismo (124,125), puesto que cumple la misma misión que los protectores externos de cadera.  ATROFIA MUSCULAR Y ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO: la suma de pérdida de fuerza muscular con problemas de coordinación motora es la mezcla más peligrosa para facilitar las caídas (123). Desde hace unos años se concede gran importancia a la deficiencia de vitamina D crónica que presentan los ancianos en un porcentaje importante (126). Esto se debe a que esta vitamina está implicada en la correcta función neuromuscular. La realización de ejercicio físico moderado y adecuado a cada edad es también un factor fundamental en la protección del anciano de las caídas (125).  ALTERACIONES SENSORIALES:  Disminución de la agudeza visual: se trata de un factor de gran influencia.  Disminución de la audición. 64  ENFERMEDADES DEL ANCIANO: con alteración de la coordinación neuromuscular: enfermedad de Parkinson, mielopatía compresiva degenerativa, neuropatía periférica, accidente cerebral vascular (ACV), diabetes mellitus.  Disminución del nivel cognitivo: trastornos de la psique:  Demencia.  Síndromes confusionales.  Síndromes ansiosos-depresivos.  Las que cursan con una disminución del nivel de conciencia:  Síncopes de origen neurológico.  Síncopes de origen vasovagal.  Convulsiones con pérdida de conciencia.  Enfermedades cardiovasculares (alteraciones del ritmo cardíaco, hipertensión/hipotensión arterial, valvulopatías…)  Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, hipoglucemia.  ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOARTICULAR: las artropatías degenerativas que causan alteración de la marcha por dolor y rigidez articular favorecen las caídas.  MEDICAMENTOS: los ancianos son pacientes que suelen estar polimedicados y además incumplen frecuentemente las pautas de administración de los 65 medicamentos. Como fármacos más peligrosos y que pueden influir en las caídas encontramos:  Sedantes/relajantes/hipnóticos.  Antihipertensivos.  Diuréticos.  Antiarrítmicos.  Antidepresivos.  Neurolépticos.  FACTORES INDEPENDIENTES DEL INDIVIDUO O EXTRÍNSECOS. En algunos trabajos se ha visto que la incidencia de caídas es mayor en el medio urbano que en el rural (123). Por otro lado y según algunos estudios, quizá algo obsoletos en el momento actual, las caídas han sido consideradas más frecuentes en los ancianos institucionalizados, pudiendo llegar la incidencia de las fracturas del extremo proximal del fémur en los ancianos que viven en residencias geriátricas a ser 11 veces mayor que en los no institucionalizados (127,128), aunque el descenso en su incidencia puede ser la “culpable”, entre otros factores y como ya se ha comentado en este trabajo, de la inversión en la tendencia de la incidencia de las fracturas de cadera en algunos países (62). 66 Además se ha comprobado que algunas características de los lugares de residencia de los ancianos, así como el tipo de indumentaria o vestuario pueden suponer factores de riesgo para la producción de caídas en el anciano que acaben desembocando en una fractura de extremo proximal de fémur (123). Algunos de estos factores serían:  Alfombras y superficies deslizantes.  Piso irregular.  Cables en el suelo.  Desniveles.  Deficiente iluminación.  “Deficiencias” en el vestuario: pantalones demasiado largos, calzado mal adaptado… 67 9. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DE FÉMUR. En el contexto de la clasificación y tratamiento de las fracturas de extremo proximal de fémur en el paciente anciano debemos diferenciar dos grupos con características propias: las fracturas intracapsulares de cadera y las fracturas trocantéreas. 9.1. FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA. Dentro del grupo de las fracturas intracapsulares de cadera encontramos las fracturas parcelares de la cabeza femoral, que excluiremos de nuestra explicación porque no se encuentran en el objeto de estudio de este trabajo, y las fracturas localizadas en el cuello del fémur, desde su porción proximal hasta el límite de implantación de la cápsula articular de la cadera. A lo largo de los años han existido y se han utilizado, con mayor o menor aceptación, multitud de sistemas de clasificación de las fracturas del cuello femoral (129). Entre todas ellas debemos recordar la clasificación anatómica de Delbet, las clasificaciones basadas en el grado de desplazamiento de los fragmentos de Garden o de Lamare, y la de Pauwels que emplea la oblicuidad del trazo de fractura para establecer distintos tipos. 68 De todas las clasificaciones, probablemente la de Garden es la más usada por los cirujanos ortopédicos y traumatólogos en todo el mundo. Este sistema clasifica las fracturas del cuello femoral según el grado de desplazamiento. Su utilidad radica en que, además de clasificar las fracturas del cuello del fémur, ayuda en la toma de decisión del tipo de tratamiento quirúrgico necesario.  Tipo I Garden: el fragmento proximal está en valgo y habitualmente impactado. Puede ser incompleta y la cortical inferior conservada.  Tipo II Garden: se trata de una fractura completa sin desplazamiento y sin impactación, por tanto las trabéculas cefálicas están en continuidad radiográfica.  Tipo III Garden: es una fractura completa y desplazada, pero suele mantenerse el contacto entre los extremos de la fractura. Hay angulación de las trabéculas cefálicas y cervicales en las radiografías. El fragmento proximal está basculado hacia posterior y en varo.  Tipo IV Garden: fractura con gran desplazamiento y sin contacto entre los fragmentos. Puede producirse una angulación de los vasos que nutren a la cabeza femoral o una rotura de éstos con lesión capsular asociada. 69 Se ha observado que en bastantes ocasiones hay ciertas dificultades para diferenciar las fracturas en base a esta clasificación entre los tipos III y IV. Además el consenso inter-observador sobre este sistema de clasificación únicamente es de regular a moderado (130-132). Por todo esto la tendencia actual es dividir las fracturas en dos grupos:  Fracturas estables o no desplazadas: tipo I y II de Garden.  Fracturas inestables o desplazadas: tipo III y IV de Garden. La clasificación de Pauwels consiste en tres tipos en función de la verticalidad del trazo de la fractura (133):  Tipo I de Pauwel: la fractura está relativamente horizontalizada (<30º) y predominan las fuerzas compresivas causadas por la fuerza reactiva de la articulación de la cadera.  Tipo II de Pauwel (30-50º): se prevén las fuerzas de cizallamiento.  Tipo III de Pauwel: el ángulo de la fractura es mayor de 50º y predominan las fuerzas de cizallamiento, por lo que aumenta la probabilidad de pérdida de la reducción. 70 La clasificación AO (134) es muy compleja pero su uso está muy extendido por todo el continente. Es una clasificación segmentaria, la porción proximal del fémur es el segmento 31 del esqueleto (definida por una línea que va transversalmente a través del extremo distal del trocánter menor) y la zona del cuello del fémur, la zona B.  31-B.1 (fractura subcapital, con ligero desplazamiento en valgo).  31-B.2 (fractura transcervical).  31-B.3 (fractura subcapital, desplazada y no impactada). El principal problema que plantean las fracturas intracapsulares de cadera es biológico debido a la peculiar vascularización del cuello y cabeza femoral y a la ausencia de periostio que hace que la consolidación sea únicamente endostal. La vascularización del cuello y cabeza femoral es precaria y se realiza a través de los vasos retinaculares desde el cuello en su mayor proporción, y en menor medida, a través de la arteria del ligamento redondo. Cuando la fractura está desplazada el flujo sanguíneo está comprometido, por lesión anatómica de los vasos o por lo que sucede en la mayoría de las ocasiones en estas fracturas inestables, la obliteración de los vasos debida a su angulación. El aumento de la presión intracapsular por el hematoma fracturario también puede influir en la interrupción de la vascularización de la cabeza femoral en las fracturas intracapsulares, incluso en las fracturas estables y no desplazadas. Además el hematoma es responsable también del dolor por la distensión capsular; por ello debemos evitar posiciones en rotación interna y extensión y situar la extremidad inferior en 77  Pacientes con fractura desplazada mayores de 70 años: nuestro criterio es la sustitución protésica, como la mayoría de los autores (145,150,161-165). Pueden existir excepciones en pacientes entre 70 y 75 años, en perfecto estado general y plena actividad física y con buena reducción cerrada de la fractura en los que puede plantearse una osteosíntesis, advirtiendo al paciente de las posibles complicaciones y la necesidad de nueva intervención. A modo de resumen debemos concluir que las opciones terapéuticas en el caso de una fractura de cuello de fémur están bien definidas. El reto del cirujano ortopédico y traumatólogo consiste en identificar la técnica ideal para cada paciente. Hay consenso en que la reparación de la fractura mediante reducción anatómica y fijación con varios tornillos, realizada lo más tempranamente posible, es el tratamiento de elección en los pacientes más jóvenes, sanos y activos. En los últimos años se está empleando menos la hemiartroplastia bipolar y están aumentando las indicaciones de la hemiartroplastia unipolar y de la artroplastia total, ya que cada vez hay mayor evidencia de que la artroplastia total posibilita una función óptima y más duradera en los pacientes activos, a la vez que es rentable cuando consideramos el coste de las complicaciones de la fijación interna (166). 78 9.2. FRACTURAS EXTRACAPSULARES O TROCANTÉRICAS DE FÉMUR. Para poder hablar de las fracturas trocantéreas primero debemos definirlas y para ello podemos emplear la definición clásica de Watson Jones (167), que las diferencia en dos tipos:  Fracturas intertrocantéreas: son aquéllas cuyo trazo discurre entre ambos trocánteres.  Fracturas pertrocantéreas: cuando el trazo de fractura discurre proximal a esta línea imaginaria trazada en trocánter mayor y menor. En la actualidad, vemos fracturas trocantéreas cada vez más conminutas e inestables (168), y es muy difícil en muchas ocasiones precisar si la línea de fractura es puramente intertrocantérica o pertrocantérica, por ello es más correcto hablar en términos generales de fracturas trocantéreas para clasificarlas como grupo. También debemos incluir en este grupo a las fracturas del cuello femoral situadas distales a la inserción de la cápsula de la articulación de la cadera (fracturas basicervicales) por dos motivos: son parcial o totalmente extracapsulares y las indicaciones para su tratamiento son similares a las de una fractura trocantérea estable. A lo largo del tiempo diferentes autores (134,169,170) han propuesto distintas clasificaciones para las fracturas trocantéreas que se han basado en dos aspectos básicamente: las características anatómicas del trazo de la fractura y el concepto de estabilidad de la fractura, en razón de su trazado y conminución. El criterio para considerar una fractura estable que empleamos (171) es similar al propuesto por Lorich (172) y Evans (173) Podemos considerar fracturas trocantéreas 79 estables las que sus superficies estén intactas y tras la reducción exista un perfecto contacto entre las corticales medial y lateral. El estudio radiográfico en diversas proyecciones (anteroposterior y axial) nos aclara el estado del área pósteromedial. Su integridad o no, tamaño, conminución y desplazamiento de la misma. También es muy importante la no conminución de la cortical medial y el desplazamiento del fragmento que engloba al trocánter menor. A veces puede ser necesario realizar una buena reducción de la fractura para considerarla estable o inestable (173). La clasificación de Boyd-Griffin y modificada por Gustilo (169) está basada en la estabilidad de la fractura y divide las fracturas trocantéricas en cuatro grupos:  Tipo I: fractura simple a lo largo de la línea intertrocantérea, estable, no desplazada y fácil de reducir.  Tipo II: fractura desplazada, con deformidad en varo y posible fractura del trocánter menor, pero que puede convertirse en estable tras la reducción.  Tipo III: fractura desplazada, con deformidad en varo y conminución pósteromedial o conminuta, lo que la hace inestable.  Tipo IV: fractura con trazo de extensión a la región subtrocantérea. 80 La clasificación de Evans y Seinsheimer fue propuesta hace más de 50 años (170,173), basada en la dirección de la línea de fractura, ha tenido una amplia aceptación y utilización por su sencillez:  Tipo I: línea de fractura desde el trocánter menor y dirección ascendente y lateral. Su estabilidad depende de lograr una reducción con contacto entre las corticales medial y posterior.  Tipo II: trazo de fractura de oblicuidad inversa, siempre inestables. La clasificación AO (134) es muy compleja pero su uso está muy extendido por todo el continente. Es una clasificación segmentaria, la porción proximal del fémur es el segmento 31 del esqueleto (definida por una línea que va transversalmente a través del extremo distal del trocánter menor) y la zona trocantérea, la zona A.  31-A1 (Fracturas trocantéreas simples)  31-A1.1 (contacto mantenido entre corticales mediales).  31-A1.2 (fractura desplazada en varo con buena reducción).  31-A1.3 (desplazamiento en varo y la línea de fractura llega a diáfisis femoral).  31-A2 (Fracturas trocantéreas plurifragmentarias)  31-A2.1 (desprendimiento total o parcial de trocánter menor).  31-A2.2 (incluye el macizo trocantérico posterior).  31-A2.3 (el trazo medial se prolonga más de 1 cm hacia la diáfisis del fémur) 81  31-A3 (Fracturas inestables)  31-A3.1 (línea de fractura oblicua invertida).  31-A3.2 (trazo de fractura transversal).  31-A3.3 (línea de fractura invertida y descendente por diáfisis con desprendimiento de la cortical medial). El criterio universalmente aceptado en la actualidad de tratamiento de las fracturas trocantéricas es quirúrgico (171). El tratamiento quirúrgico de estas fracturas permite una rehabilitación precoz y ofrece a los pacientes la mejor oportunidad de recuperación funcional. Este tratamiento quirúrgico debe estar supeditado y tener en cuenta las especiales características físicas de los pacientes en los que suceden estas fracturas casi siempre, los ancianos, y por ello está basado en dos premisas fundamentales: 82  Utilización de técnicas anestésicas y quirúrgicas lo menos agresivas posibles.  Métodos de osteosíntesis lo más estables posibles, que permitan la inmediata movilización y carga precoz del paciente anciano tras la cirugía. En la opinión de nuestro servicio, el tratamiento conservador de las fracturas trocantéreas no conserva prácticamente ninguna indicación, ya que la mortalidad en el primer año de un paciente con esta clase de fractura tratado de manera no quirúrgica puede llegar a alcanzar el 62% (174). Actualmente, incluso en pacientes con alto riesgo quirúrgico según la clasificación de la ASA, se opta por un tratamiento quirúrgico que nos permite la movilización inmediata del paciente, con buenos resultados y así poder disminuir o evitar las complicaciones derivadas del reposo absoluto. En la osteosíntesis de las fracturas trocantéreas de fémur podemos distinguir dos grandes grupos de sistemas de fijación interna: los tornillos deslizantes de compresión de cadera con placa lateral y los dispositivos intramedulares. Las fracturas estables se tratan mediante reducción anatómica y fijación interna consistente en un tornillo deslizante de cadera y un dispositivo de placa lateral. Las fracturas se reducen mediante una tracción en una mesa de fractura y se inserta un tornillo de compresión en posición “centro-centro” en la cabeza femoral. La profundidad a la que se introduce el tornillo de tracción es muy importante para obtener la máxima tracción en el fragmento proximal. La distancia punta-ápex es la suma de las distancias desde la punta del tornillo de compresión hasta el ápex de la cabeza femoral en las radiografías anteroposterior y lateral. Una distancia punta-ápex mayor de 2,5 cm y la colocación del tornillo en otra posición diferente a la de “centro-centro” aumenta el 83 riesgo de “pasarse de rosca” con el tornillo y de pseudoartrosis, es decir incrementamos las probabilidades de fallos del sistema, especialmente la extrusión del tornillo cefálico, que es mayor en las fracturas inestables (172,175,176). Cuando se emplea un tornillo de compresión con un dispositivo de placa lateral pueden usarse placas de dos o de cuatro orificios. Los estudios biomecánicos han demostrado que la placa lateral de dos agujeros funciona de forma similar a la de cuatro (177). En los estudios clínicos prospectivos se ha observado que los dos tornillos de la placa lateral tienen un suficiente agarre; si durante el acto quirúrgico esto no sucede, debe utilizarse la placa de cuatro orificios (178). Como acabamos de señalar, las fracturas inestables incluyen la mayoría de las fracturas de tres y cuatro fragmentos y los patrones de oblicuidad inversa, las fracturas que presentan una conminución medial o las que muestran una interrupción de la cortical lateral. Estas fracturas tienen tasas de fracaso global más elevadas, hasta del 32% (179). Si bien algunas de las fracturas trocantéreas inestables pueden tratarse correctamente con un tornillo deslizante de cadera, en la inmensa mayoría de ellas debemos considerar la utilización de un dispositivo de fijación más estable como el enclavado endomedular con tornillo o lámina cefálica (180). Los sistemas de fijación endomedulares “modernos” comienzan con la primera generación del clavo Gamma™. Este primer diseño del clavo Gamma™ aportó grandes ventajas en la estabilización de las fracturas trocantéreas, pero también presentaba un alto índice de complicaciones. Especialmente reseñable era la concentración de carga a nivel distal a la punta del clavo, origen de un porcentaje no desdeñable de fracturas diafisarias femorales, en nuestra experiencia del 3,2% (171). En otros estudios con el empleo de las primeras generaciones del clavo Gamma™ se apreciaba un riesgo de 84 fractura diafisaria de fémur 4,5 veces aumentado respecto al tornillo de compresión de cadera (181). Sin embargo, los sistemas intramedulares han sufrido una lógica evolución con cambios en su diseño (disminución del ángulo trocantéreo-diafisario, disminución de la longitud del clavo y uso de diámetros diafisarios menores que permiten la introducción sin fresado de la cavidad endomedular). Todos estos cambios han repercutido en la mejoría de las condiciones biomecánicas, con mejor transmisión de la carga y menor efecto punta en la parte distal del clavo (181). Existen gran diversidad de modelos de sistemas intramedulares para la osteosíntesis de las fracturas trocantéreas; en nuestro servicio en los últimos años se han empleado fundamentalmente dos modelos:  Clavo ITST™: con un ángulo trocantéreo-diafisario de 5º, diámetros desde 10 mm, ángulo cérvico-diafisario de 130º y una longitud de 18 cm. Este clavo permite la utilización de un tornillo antirrotatorio paralelo al tornillo deslizante. En nuestra experiencia, en la inmensa mayoría de las ocasiones no es necesaria la colocación de un tornillo antirrotatorio y no hemos encontrado diferencias de estabilidad ni de consolidación con el uso de este tornillo respecto a su no utilización (182,183).  Clavo Gamma trocantérico™: con un ángulo trocantéreo-diafisario de 4º, ángulo cérvico-diafisario de 125-130-135º, diámetro diafisario de 11 mm y una longitud total de 18 cm. 85 Clásicamente se ha considerado que los sistemas intramedulares tienen una serie de ventajas teóricas respecto a los sistemas basados en un tornillo de compresión deslizante de cadera (182,183):  Menor disección quirúrgica y menor agresión sobre partes blanda puesto que los sistemas intramedulares permiten la reducción cerrada de la fractura.  Menores pérdidas hemáticas.  Acortamiento de la duración del acto quirúrgico.  Con el sistema de fijación dentro del canal endomedular, el momento flexor en la unión tornillo cefálico/clavo es teóricamente menor que sobre los sistemas de placa atornillada por ser el brazo de palanca menor. Por esta misma razón, también comparten en teoría más carga con la cortical medial del cuello del fémur que los sistemas de montaje lateral. En la literatura científica podemos encontrar una enorme cantidad de trabajos que comparan los sistemas extramedulares (tornillos de compresión deslizantes de cadera) con los sistemas intramedulares y que señalan que éstos últimos no aportan ventajas (184,185). Los trabajos de Parker (186) parecen haber influido sobremanera en el establecimiento de este criterio. En el criterio y experiencia de nuestro servicio (171), coincidente con el de Lorich (172), en algunos de estos estudios los tipos de fracturas tratados con cada tipo de osteosíntesis no son exactamente iguales y además han comparado los sistemas extramedulares con las primeras generaciones de clavos endomedulares. En publicaciones más recientes (187), se habla de la mayor capacidad de carga precoz de los pacientes osteosintetizados con sistemas intramedulares, debido a 86 mejor restauración de la anatomía de la zona trocantérea y mayor estabilidad del sistema, así como la disminución de la aparición de ciertas complicaciones (181-183). En nuestra experiencia clínica diaria de varios años usando intensivamente los sistemas intramedulares, pensamos que con una adecuada curva de aprendizaje de la técnica de reducción cerrada o mínimamente invasiva y la osteosíntesis con los sistemas intramedulares para las fracturas extracapsulares de cadera, la cirugía es menos agresiva, el sangrado es menor y la estabilidad de la osteosíntesis mayor con este sistema, que con los extramedulares, fundamentalmente en los patrones de fracturas inestables. Asimismo este hecho es importante puesto que a lo largo de los años hemos observado que estas fracturas son cada vez más conminutas y se ha elevado la edad media de nuestros pacientes (168,182,183). Para aumentar las posibilidades de éxito en la cirugía de las fracturas trocantéreas de fémur debemos tener en cuenta varios hechos:  Elección correcta del sistema de fijación.  La correcta reducción de la fractura, previa a la incisión quirúrgica, es crucial. Muchas consolidaciones en posiciones “viciosas” no son debidas a fallos de los sistemas de osteosíntesis sino a defectos técnicos de los cirujanos. En nuestra experiencia, la reducción de la fractura era mejorable en un 15% de los casos (171).  Técnica quirúrgica: es fundamental la posición correcta del tornillo deslizante, su penetración y su longitud. En los sistemas intramedulares debemos localizar el punto de entrada ligeramente lateral a la punta del trocánter mayor. Nosotros evitamos el fresado intramedular siempre que sea posible e introducimos clavos con 93  Politraumatizado (mecanismo de producción de alta energía).  Pacientes que no concluyen el estudio por diferentes causas, especialmente por incapacidad para un adecuado seguimiento. 2. RECOGIDA DE LOS DATOS. La dificultad de la valoración de algunos de los pacientes incluidos en este estudio desde el punto de vista geriátrico nos ha obligado a mantener una relación asidua con las familias o las personas encargadas de su cuidado que constituyen el entorno personal de cada anciano. La evaluación inicial al ingreso de cada caso se ha realizado a través de una entrevista personal con el propio paciente, cuando su función cognitiva lo permitía, o con el familiar o persona más allegada. Esta entrevista inicial tiene lugar en el propio Servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet en el que se realiza la primera atención y tratamiento por parte del personal que trabaja en dicho servicio o por parte del personal de guardia del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Para no dilatar y no convertir el seguimiento en algo farragoso y molesto para el paciente y su entorno se ha decidido limitar las valoraciones posteriores utilizadas para este estudio: la primera coincidente con el alta hospitalaria, mediante una nueva entrevista con el paciente o el acompañante, y la segunda mediante contacto personal en las consultas externas - hasta un año de evolución postoperatoria – en la mayor parte de 94 las ocasiones, o por contacto telefónico. La valoración clínica y radiológica posterior al episodio y al alta hospitalaria se produjo en las consultas externas del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Obviamente, después del alta hospitalaria y a lo largo del año después de la producción de la fractura de cadera, se han realizado diferentes visitas, controles y seguimiento del paciente con una periodicidad de variable – aproximadamente una primera visita al mes del alta hospitalaria, la segunda consulta a los tres meses, la tercera a los seis meses de la fractura y la última al año – pero como acabamos de comentar, para evitar una “eternización” del presente estudio los resultados acerca de la evolución funcional los hemos limitado a tres: ingreso, alta hospitalaria y al año de la fractura de cadera. Todos los datos de cada paciente incluido en este estudio se han recogido en un formulario diseñado para tal efecto cuyos apartados van a ser explicados a continuación, muy similar al que fue empleado para la realización del estudio de las fracturas de extremo proximal de fémur en el año 1998 por parte Cuenca (7). Los datos han sido almacenados en una base de datos y se ha empleado el programa SPSS 11.0® para el tratamiento estadístico de los datos (licencia de la Universidad de Málaga). 95 2.1. VALORACIÓN AL INGRESO.  VALORACIÓN CLÍNICA: en todos los casos del estudio se ha llevado a cabo mediante entrevista personal con el paciente o con el acompañante más allegado en el momento del ingreso y mediante la exploración física del paciente. Se han valorado gran cantidad de parámetros:  Datos personales:  Fecha de ingreso.  Edad: posteriormente para facilitar el manejo de este parámetro se han agrupado a los pacientes según grupos de edades comprendidos entre 65-70 años (1), 71-75 años (2), 76-80 años (3), 81-85 años (4), 86-90 años (5) y mayores de 91 años (6).  Sexo.  Domicilio: con especial relevancia si el anciano que ha sufrido la fractura vive sólo, vive acompañado o en una residencia geriátrica/hospital de cuidados intermedios.  Teléfono: este dato ha tenido gran importancia para lograr el seguimiento del paciente al alta hospitalaria. En bastantes ocasiones ha correspondido al teléfono de una institución geriátrica o al de un familiar con el que el paciente ha ido a vivir después de la fractura de cadera. 96  Antecedentes personales: en este apartado se han valorado una serie de características físicas y de alteraciones, ya fueran patológicas o fisiológicas, que puedan haber influido o ser la causa del traumatismo en el paciente.  Enfermedades previas: dado que el paciente anciano suele ser “asiento” de gran número de enfermedades nos hemos limitado a las patologías que puedan ser causa de deterioro del aparato locomotor y/o neurológico y, por consiguiente, facilitar la producción de caídas. De entre todas ellas destacaremos la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades neurológicas, la demencia – de cualquier origen – y las alteraciones del metabolismo de los glúcidos.  Caídas previas: en este epígrafe se ha valorado la frecuencia con la que el paciente sufría traumatismos, con referencia al año previo a la actual fractura de cadera (nunca, ocasionalmente o de manera frecuente).  Alteraciones sensoriales: en el estudio del año 2006 nos hemos limitado a las alteraciones visuales, que son las más invalidantes.  Fracturas previas: ya hemos señalado a lo largo de este trabajo como numerosos datos y estudios avalan que la existencia de una fractura previa por fragilidad ósea es probablemente el factor de riesgo más importante predictivo de fractura de cadera. Los pacientes han sido clasificados según tuvieran o no antecedente de fractura por fragilidad ósea, cualesquiera fuera su localización. También se ha valorado el tipo de tratamiento que ha recibido dicha fractura (ortopédico versus quirúrgico). 97  Régimen de vida: hemos valorado la movilidad del paciente previamente al episodio de la fractura de cadera. Este dato puede servirnos para valorar el pronóstico vital y, sobre todo, el pronóstico funcional después de la fractura. Los hemos clasificado en autónomos o independientes, en parcialmente autónomos (necesitan de la ayuda de algún dispositivo o persona) y régimen de vida sillón-cama.  Tratamientos farmacológicos: como ya hemos comentado, los ancianos suelen tener patología acompañante que requiere de tratamientos con medicaciones. Además en muchas ocasiones deben tomar varios fármacos por distintas enfermedades, lo que puede generar interacciones medicamentosas. Nos hemos centrado especialmente en aquellos fármacos capaces de disminuir el nivel de conciencia o alterar los mecanismos neurológicos del equilibrio: antihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos y antidiabéticos orales. Asimismo hemos tenido especial interés en valorar la administración previa al episodio a estudio de algún tipo de medicación para la osteoporosis.  DATOS RELATIVOS AL TRAUMATISMO: los datos pertinentes al traumatismo y a la fractura producida por éste también se han recogido:  Datos relativos a la fractura:  Lado de la fractura.Tipo de fractura: según la clasificación AO y según la clasificación de Garden.  Otras fracturas y lesiones asociadas. 98 2.2. VALORACIÓN DEL MÉTODO TERAPÉUTICO Y SUS COMPLICACIONES. Se han tenido en cuenta distintos aspectos en relación al tipo de tratamiento, a la aparición de complicaciones locales y/o generales y al resultado obtenido por el mismo.  TIPO DE TRATAMIENTO: a su vez hemos analizado varios parámetros:  Tiempo prequirúrgico, es decir el tiempo transcurrido desde la producción de la fractura hasta la intervención quirúrgica.  Tipo de tratamiento: conservador o quirúrgico.  Tipo de intervención realizada: tipo de osteosíntesis (atornillado, enclavado trocantérico centromedular, placa-tornillo deslizante de cadera), artroplastia parcial o total de cadera, otras.  Clasificación ASA del riesgo anestésico.  Tipo de anestesia realizada.  Duración de la intervención quirúrgica.  Controles de los niveles de hemoglobina y de hematocrito previos y posteriores a la operación, así como el número de concentrados de hematíes que han sido necesarios transfundir en caso de anemia clínicamente relevante.  Postoperatorio inmediato: se han recogido los datos acerca de la movilización y recuperación temprana del paciente, también el tiempo de estancia hospitalaria: 99  Tiempo de estancia: hemos diferenciado también el tiempo de estancia media, el tiempo de estancia prequirúrgica y el de estancia postquirúrgica.  Tiempo de sedestación, contando desde el día de la intervención quirúrgica hasta lograr la sedestación en cama o en silla.  Tiempo de bipedestación, contando desde el día que se lleva a cabo la intervención, ortopédica o quirúrgica, hasta que el paciente empieza a apoyar la extremidad inferior afectada por la fractura de cadera parcial o totalmente con la ayuda de muletas, andador o de un acompañante.  Tiempo de deambulación, contando desde la fecha de la intervención hasta que el paciente es capaz de deambular con la ayuda de dispositivos de ayuda para la marcha.  Controles radiológicos para la valoración de la reducción de la fractura o de la artroplastia en el postoperatorio inmediato a la intervención.  COMPLICACIONES LOCALES Y/O GENERALES DURANTE EL TRATAMIENTO.  LOCALES: son las que afectan al entorno de la fractura, como dehiscencia de la herida, infección superficial de la herida quirúrgica, infección de los tejidos profundos, seroma, hematoma superficial y/o profundo, necrosis cutánea, pérdida de la reducción de la fractura, luxación de la prótesis de cadera, consolidación viciosa, retardo de la consolidación y/o pseudoartrosis, fallo del material de osteosíntesis, movilización de la artroplastia. 100  GENERALES: el número de alteraciones orgánicas que pueden producirse en un anciano después de una fractura de tercio proximal de fémur es extremadamente elevado, por lo que nos hemos centrado en los procesos patológicos que a priori pueden modificar el resultado final del tratamiento de la fractura de cadera:  Complicaciones tromboembólicas, como la trombosis venosa profunda y superficial y el tromboembolismo pulmonar.  Episodios de descompensación cardiológicos.  Accidentes cerebro-vasculares (ACV).  Crisis hipo y/o hiperglucémicas.  Delirium o confusión mental aguda: se trata de un cuadro de presentación súbita que cursa con desorientación témporoespacial, alteración y fluctuación del nivel de conciencia y/o agitación psicomotriz. No es una psicosis funcional sino un trastorno mental orgánico que puede ser generado por múltiples causas y que, por su propia naturaleza, es reversible. Puede producirse en personas con demencia previa compensada o en personas sin ningún deterioro mental previamente conocido (188).  Infección urinaria e infección pulmonar.  Úlceras de decúbito. 101 2.3. VALORACIÓN AL ALTA HOSPITALARIA. Se ha practicado mediante entrevista personal con el paciente en las ocasiones que fue posible, con el acompañante o los familiares. Se han recabado datos acerca del destino inmediato del paciente al alta hospitalaria. En nuestra opinión, se trata de un dato importante e indicativo del grado de recuperación funcional y social precoz del anciano que sufrido una fractura de tercio proximal de fémur.  Domicilio particular en el que residían solos o acompañados antes de la fractura de extremo proximal de fémur.  Domicilio particular o de algún familiar acompañado de alguna persona con la que no vivía previamente.  Residencia geriátrica: en este grupo se ha incluido a personas que previamente a la fractura vivían en otro ámbito y luego han sido institucionalizados, y a los que ya vivían con anterioridad a la fractura de cadera en una residencia.  Institución hospitalaria: el traslado a otro centro hospitalario puede ser debido a la aparición de otras enfermedades o entidades patológicas intercurrentes que quedan fuera del alcance del cuidado traumatológico o por una necesidad de cuidados hospitalarios prolongados por la situación funcional o social particular. Según uno u otro motivo los pacientes han sido remitidos a:  Residencia General del Hospital Universitario Miguel Servet.  Hospital de “cuidados intermedios” San Juan de Dios. Es el lugar que ha recogido la gran parte de los pacientes incluidos en este grupo. 102 2.4. SEGUIMIENTO AMBULATORIO. Ha tenido lugar en las consultas externas del hospital, donde se ha revisado clínica y radiológicamente a los pacientes con una periodicidad variable hasta un año de evolución tras el episodio de la fractura de cadera y/o mediante entrevistas telefónicas con el paciente o familiar más allegado en los casos en los que la situación del anciano u otras causas de diferente índole impedían el control en consultas externas:  Seguimiento traumatológico, en el que básicamente se han valorado la aparición de complicaciones locales.  Seguimiento geriátrico: se ha valorado el grado de recuperación de la autonomía funcional, en nuestro estudio hemos usado una Escala de Valoración Funcional (incapacidad física y psíquica). Se han utilizado por la facilidad para ser repetida a lo largo del seguimiento y la comparación de los resultados en cada ocasión. Consta de los siguientes ítems:  Incapacidad física:  Grado 0 (deambulación independiente, sin ayudas para la marcha).  Grado 1 (precisa ayuda de un bastón o muleta).  Grado 2 (deambulación restringida que precisa la ayuda de dos muletas).  Grado 3 (mínima deambulación con andador o con la ayuda de dos personas).  Grado 4 (silla de ruedas).  Grado 5 (encamamiento continuo). 109 110 RESULTADOS 111 El enfoque del análisis estadístico de esta tesis será esencialmente desde el aspecto traumatológico y geriátrico, y sometiéndolo a una comparación con respecto a los datos obtenidos en el año 1998. El aspecto traumatológico se verá reflejado en el tipo de fractura, el tiempo de espera previo a la intervención, la intervención propiamente dicha con sus características: tipo de osteosíntesis, calidad de la reducción, duración, tipo de anestesia, complicaciones locales y generales, tiempos de consolidación... Desde el punto de vista geriátrico nos basaremos de forma prioritaria en la influencia más o menos negativa del traumatismo sobre el paciente, en el grado de recuperación funcional de éste y en las posibilidades de reinserción social del mismo así como en la calidad de la vida posterior a la fractura. Para facilitar el estudio y comprensión de los resultados deseo resaltar que en cada parámetro estudiado hemos dividido el análisis estadístico en dos grandes apartados: el descriptivo, que hace referencia a la distribución de los pacientes para cada uno de los parámetros analizados; y el analítico o comparativo, en el que se intenta estudiar las relaciones de unos parámetros con otros y las de todos ellos, individual o conjuntamente, con los resultados del tratamiento, la situación final del paciente, tanto desde el punto de vista funcional como social, y con algunos parámetros específicos que pensamos pueden estar influenciados por otros. Además y como el objetivo de esta tesis es analizar la evolución de las características de una población definida y comparable a lo largo del tiempo respecto de una patología concreta, en nuestro caso particular la fractura de tercio proximal de fémur en el paciente anciano en el Sector de Salud dependiente del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, los datos serán sometidos a un estudio comparativo y analítico con los datos obtenidos en el año 1998, para tratar de extraer enseñanzas y guías clínicas de 112 actuación y mejora en esta patología tan importante dentro de nuestra especialidad, dentro del conjunto de la medicina y, por supuesto, de vital importancia y consecuencias en nuestra sociedad. 113 1. CASUÍSTICA Y TIEMPO DE ESTUDIO. Se han incluido en el estudio a todos aquellos pacientes mayores de 65 años con fracturas de tercio proximal de fémur de etiología traumática, descartándose las fracturas patológicas, que ingresaron con fecha de 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre del mismo año en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Se han podido analizar 445 casos, después de haber descartado todos aquellos casos que no cumplían los criterios de inclusión ya reseñados y/o que se han perdido por causas de diferente origen. Como ya he comentado en la introducción de este trabajo, una de las motivaciones que me han impulsado en la profundización de la problemática de la fractura de cadera en el anciano es la elevada prevalencia e incidencia de esta patología, con la estimación de 6,26 millones de fracturas de extremo proximal de fémur en el año 2050, incluso si las tasas ajustadas a la edad permanecen estables (44). Únicamente en la última década del siglo XX existió un incremento del 25% de la incidencia de la fractura de cadera en el mundo (28). En nuestro trabajo hemos observado que el número total de fracturas de cadera ha disminuido un 13,1% en el período de tiempo transcurrido entre 1998 (n = 512) y 2006 (n = 445). Sin embargo, debemos recordar que en el año 1998 la población que atendía el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet era de 529.621 personas, mientras que en el año 2006 la población de nuestro Sector Sanitario asciende a un total de 392.927 habitantes. Como ya he comentado, la 114 población atendida por nuestro Servicio de Cirugía ortopédica y Traumatología ha descendido en un período de ocho años un 25,8%. Por lo tanto, la incidencia por cada 100.000 habitantes de la fractura de cadera en el anciano en nuestro Sector Sanitario se ha incrementado desde 97,8 hasta 113,25. Además, si calculamos la incidencia por cada 100.000 personas de 65 o más años, ésta ha también ha aumentado desde 1998 (529) a 2006 (775,70). Todas estas cifras quedan reflejadas en la siguiente gráfica: La tasa de incidencia por cada 100.000 habitantes ha aumentado un 15,8% en estos ocho años, y si ajustamos los resultados de la incidencia según mayores de 65 años, ha aumentado un 46,6%. 115 2. VALORACIÓN AL INGRESO HOSPITALARIO. 2.1. DATOS PERSONALES. 2.1.1. EDAD MEDIA. La edad media de los pacientes ha sido de 84,76 años, con un mínimo de 65 y un máximo de 106. La mediana ha sido de 85 años. La desviación estándar (DE) de 7,21 años. La edad media de los pacientes en el año 1998 fue de 81,62 ± 7,94 años, con un mínimo de 65 años y una edad máxima de 103. Para el cálculo, se han utilizado el test de Levène y el test de la t de Student para comparar medias de variables cuantitativas con una distribución normal e igualdad de varianzas, con el que se han apreciado que las diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,001). Para el posterior manejo de este parámetro en el estudio analítico de la muestra la hemos subdividido en seis grupos: el primero incluye a los pacientes entre 65 y 70 años; el segundo grupo a aquéllos con edades comprendidas entre 71 y 75 años; el tercero a los comprendidos entre 76 y 80 años, el cuarto grupo a los comprendidos entre 81 y 85 años, el quinto a los de entre 86 y 90 años y el sexto a los mayores de 90 años. La distribución en cada uno de estos grupos es la siguiente: 116  Primer grupo (65-70): 16 casos (3,6%).  Segundo grupo (71-75): 26 casos (5,8%).  Tercer grupo (76-80): 191 casos (42,9%).  Cuarto grupo (81-85): 121 casos (27,2%).  Quinto grupo (86-90 años): 73 casos (16,4%).  Sexto grupo (91-106 años): 18 casos (4%). 65-70 años 71-75 años 76-80 años 81-85 años 86-90 años > 90 años 16 26 191 121 73 18 INCIDENCIA POR INTERVALOS DE EDAD EN 2006 2006 117 Con posterioridad hemos comparado estos grupos según intervalos de edad con los que se obtuvieron en el año 1998, se ha conseguido la siguiente tabla que muestro a continuación y se han analizado los resultados mediante la prueba de Chi-cuadrado. INTERVALOS DE EDAD 65-70 71-75 76-80 81-85 86-90 > 90 TOTAL 1998 Recuento 50 67 230 94 59 12 512 % año 9,8 13,1 44,9 18,4 11,5 2,3 100 % intervalos edad 75,8 72 54,6 43,7 44,7 40 53,5 2006 Recuento 16 26 191 121 73 18 445 % año 3,6 5,8 42,9 27,2 16,4 4 100 % intervalos edad 24,2 28 45,4 56,3 55,3 60 46,5 TOTAL Recuento 66 93 421 215 132 30 957 % año 6,9 9,7 44 22,5 13,8 3,1 100 % intervalos edad 100 100 100 100 100 100 100 118 La incidencia de la fractura de cadera en el año 2006 ha aumentado en los grupos de edad más avanzada: los mayores de 80 años representan el 47,6% del total de las fracturas de cadera (212 pacientes). Sin embargo, en 1998 los mayores de 80 años fueron el 32,2% de todas las fracturas (165 casos). Por el contrario, los grupos de edad más jóvenes, de los 65 a 75 años, han descendido en 2006 frente a 1998: han pasado de 117 casos (22,9%) en 1998 a 42 casos (9,4%) en el año 2006. El quinquenio más numeroso continúa siendo el de 76 a 80 años, en el que apenas ha habido variación en estos ocho años (de un 44,9% en 1998 a un 42,9% en 2006). Las diferencias encontradas han sido estadísticamente significativas en todos los grupos de edad (p = 0,0001) excepto en el grupo de edad entre 76 y 80 años, donde no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 65-70 años 71-75 años 76-80 años 81-85 años 86-90 años > 90 años FRACTURAS DE CADERA 1998-2006 1998 2006 125 SOLOS ACOMPAÑADOS INSTITUCIONALIZADOS 65-70 años 2 casos (12,5%) 13 casos (81,25%) 1 caso (6,25%) 71-75 años 4 casos (16,7%) 18 casos (75%) 2 casos (8,3%) 76-80 años 33 casos (18,3%) 113 casos (62,8%) 34 casos (18,9%) 81-85 años 12 casos (10,5%) 62 casos (54,4%) 40 casos (35,1%) 86-90 años 5 casos (7,5%) 33 casos (49,2%) 29 casos (43,3%) > 90 años 1 caso (5,9%) 9 casos (52,9%) 7 casos (41,2%) 126 Al comparar estos datos con los del año 1998, nos llama la atención el intervalo de edad comprendido entre los 86 y los 90 años, es decir de las personas más mayores de los ancianos. En este grupo en el año 2006 hemos apreciado un gran descenso de la incidencia de esta clase de fractura en las personas que viven acompañadas (un 49,3% en 2006 frente a un 72,9% en 1998) y, sin embargo, se aprecia un considerable aumento de la incidencia de la fractura de extremo proximal de fémur en las personas que viven en una institución (43,3%) respecto del año 1998 (22%). Estas diferencias son estadísticamente significativas (p < 0,05). 2.2. ANTECEDENTES PERSONALES. 2.2.1. ENFERMEDADES PREVIAS. El deterioro fisiológico de la persona con la edad hace que el anciano pueda ser asiento de muy diversas enfermedades de todos los órganos y sistemas e incluso de asociaciones pluripatológicas muy complejas. Para facilitar el estudio de ellas limitaremos el análisis a aquellas que en principio pueden afectar directamente al aparato locomotor o pueden facilitar de alguna manera la producción de traumatismos y, por lo tanto, fracturas. Entre ellas cabe destacar:  HTA: 274 (61,6%).  Enfermedades cardiovasculares: 120 (26,9%).  Enfermedades hematológicas: 29 (6,6%). 127  Alteraciones metabolismo de los glúcidos: 90 (20,2%).  Enfermedades del aparato respiratorio: 60 (13,5%).  Enfermedades del aparato digestivo: 69 (15,5%).  Enfermedades neurológicas: 108 (24,2%).  Demencia: 104 (23,3%). En el año 1998 se recogieron los siguientes datos acerca de las enfermedades previas de los pacientes que sufrieron entonces una fractura de cadera:  HTA: 242 pacientes (47,3%).  Enfermedades cardiovasculares: 145 pacientes (28,3%).  Alteraciones del metabolismo de los glúcidos. 101 pacientes (19,7%).  Enfermedades del aparato respiratorio: 76 pacientes (14,8%).  Enfermedades neurológicas: 29 pacientes (5,7%).  Demencia: 129 (25,2%). 128 En 1998 los pacientes que sufrieron una fractura de tercio proximal de fémur tenían una media de 1,16 enfermedades por cada paciente. Esta media ha aumentado en el año 2006, de tal forma que cada paciente que ha sufrido una fractura de cadera tiene una media de 1,49 enfermedades. Al analizar esta diferencia con la prueba T para la igualdad de medias, vemos que es estadísticamente significativa (p = 0,0001). Por lo tanto, y como ya analizaremos posteriormente, podemos inferir que nuestros pacientes en el año 2006 tienen un peor estado de salud con una mayor fragilidad en el momento de padecer la fractura de cadera, o al menos, sufren una mayor cantidad de procesos patológicos concomitantes. Este hecho puede resultar de vital importancia para el pronóstico funcional y vital después de la fractura de extremo proximal de fémur en el anciano. N MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA ERROR TÍPICO DE LA MEDIA 1998 512 1,1582 0,9854 0,04355 2006 445 1,4865 1,09474 0,05195 129 También hemos clasificado a los pacientes en relación al número de enfermedades que presentan cuando sufren la fractura de cadera y hemos obtenido los resultados que mostramos en esta tabla: COMORBILIDADES 0 1 2 3 4 O MÁS 1998 Recuento 155 175 133 44 5 % año 30,3% 34,2% 26% 8,6% 1% % comorbilidad 66% 53,4% 48,2% 43,1% 35,7% 2006 Recuento 80 154 143 58 9 % año 18% 34,7% 32,2% 13,1% 2% % comorbilidad 34% 46,6% 51,8% 56,9% 64,3% TOTAL Recuento 235 329 276 102 14 % año 24,6% 34,4% 28,9% 10,7% 1,5% % comorbilidad 100% 100% 100% 100% 100% Si nos detenemos con mayor minuciosidad en los resultados de la tabla se advierte un descenso importante del número de ancianos que no tienen ninguna enfermedad diagnosticada previamente a la fractura de cadera, de un 30,3% en 1998 a un 18% en 2006. Por el contrario, el porcentaje de personas con dos y tres enfermedades ha aumentado: de un 34,6% en 1998 a un 45,3% en 2006. Al analizar estadísticamente estas diferencias mediante la prueba de Chi-cuadrado, son significativas (p = 0,0001). ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS. En este apartado se han incluido desde enfermedades degenerativas, como puede ser la enfermedad de Parkinson, hasta procesos secundarios a accidentes cerebrovasculares, tales como hemiplejias, o síndromes multiinfarto, independientemente de que éstos se acompañen o no de demencia. Por otra parte, la importancia de la demencia en el paciente anciano, debido a su alta incidencia y a la 130 gravedad de sus consecuencias, ha hecho que la consideremos como una entidad específica, aparte del resto de las enfermedades neurológicas. Se ha visto que 108 de nuestros pacientes (24,2%) presentan algún tipo de patología neurológica, mientras que se encuentran libres de ellas o con formas asintomáticas 337 pacientes (75,8%). En el año 1998, únicamente el 5,7% de los pacientes que ingresaron en nuestro hospital por una fractura de tercio proximal de fémur padecían alguna enfermedad neurológica. Por lo tanto advertimos un claro incremento de este tipo de patologías en el año 2006, que al ser analizado mediante el test de Chi-cuadrado es estadísticamente significativo (p = 0,0001). ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS GLÚCIDOS. La diabetes mellitus es una enfermedad de mal control en el paciente anciano, con grandes oscilaciones en las tasas de glucemia, pésima adhesión e incorrecto control por el propio paciente de las pautas de tratamiento que, en definitiva, facilitan la producción de caídas, traumatismos y fracturas. Noventa pacientes de nuestra muestra (20,2%) padecen algún tipo de diabetes mellitus o de alteración del metabolismo de los glúcidos. El resto de los casos, 355 pacientes (79,8%), no presentan esta patología. Al comparar con el año 1998, encontramos que en aquel período el 19,7% de los pacientes padecían algún desorden del metabolismo de los glúcidos. Las diferencias no son estadísticamente significativas (p > 0,05). 131 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. Dentro de ellas se han incluido fundamentalmente las insuficiencias cardíacas, las cardiopatías isquémicas sintomáticas, valvulopatías, trastornos del ritmo cardíaco, todas ellas capaces de producir cuadros sincopales. Se presentan en 120 pacientes de nuestro estudio (26,9%), aunque con total seguridad la incidencia de las formas asintomáticas es mucho mayor. En el año 1998 hubo 145 casos que presentaron alguna clase de enfermedad cardiovascular, lo que representaba el 28,3% del total de la muestra de ese año. A pesar de que se trata de una leve reducción de este tipo de patologías en los pacientes fracturados de cadera, la diferencia no es estadísticamente significativa (p > 0,05). HIPERTENSIÓN ARTERIAL. La hipertensión arterial es una enfermedad de elevada prevalencia e incidencia en la población anciana y que en muchas ocasiones es asintomática. La importancia de esta patología en el tema objeto de estudio de esta tesis radica en su capacidad de producir cuadros sincopales con caída y traumatismo, tanto en aquellas personas conocedoras de su enfermedad y que están recibiendo un adecuado tratamiento y control, como en esas otras personas que la desconocen y sufren como primera manifestación de ella una caída. En nuestro estudio, el 61,6% de los pacientes (274 casos) padecen algún tipo de hipertensión arterial; mientras están libres o asintomáticos el 38,4% (171 casos). En 132 1998, el 47,3% de los ancianos que padecieron una fractura de cadera sufrían hipertensión arterial. Por lo tanto, se observa un aumento de esta patología en este lapso de tiempo, que es estadísticamente significativo (p < 0,001). Muy a nuestro pesar, no se ha podido considerar una de las causas más frecuentes de los cuadros sincopales, la hipotensión ortostática. Aunque es una patología frecuente en el anciano, investigar a posteriori si ha sido o no la causa de la caída y, por tanto, de la fractura es casi imposible, ya que, al contrario que la hipertensión, no es una enfermedad popular para la gran mayoría de los ancianos y poco recordada por los médicos de cabecera. DEMENCIA. Esta patología podría ser englobada dentro del apartado de las enfermedades neurológicas, pero hemos considerado su capital importancia y trascendencia en el paciente anciano para hablar de ella en un apartado específico. Como ya se ha comentado anteriormente, es uno de los procesos más incapacitantes dentro de la patología del paciente anciano, puesto que no sólo produce una merma de las condiciones intelectuales de la persona, sino que también afecta al funcionamiento del resto de los aparatos y a la coordinación psicomotriz, con afectación de los patrones de la marcha y la facilitación de la producción de caídas, encamamiento prolongado… Independientemente de la clasificación de las demencias (de origen vascular, demencia senil, tipo Alzheimer, secundaria a enfermedad de Parkinson, etc.), se han encontrado en 104 (23,3%) de nuestros pacientes. 133 En 1998, se encontró algún tipo de demencia en 129 pacientes de la muestra (25,2%). En el estudio estadístico de estos datos no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO. En este apartado cobra especial relevancia la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que es la patología más relevante en el paciente anciano del sistema respiratorio. En nuestra revisión, 60 pacientes, es decir el 13,5% de los pacientes padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El 86,5% restante, 385 casos, está libre de esta enfermedad. En 1998, el 14,8% de los pacientes que padecieron una fractura de tercio proximal de fémur estaban etiquetados previamente como enfermos de EPOC. Al analizar estos datos mediante el test de Chi-cuadrado, vemos que las diferencias no son estadísticamente significativas (p = 0,578). 134 DEFICIENCIA VISUAL. La presencia de una deficiencia visual, ya sea por causa de miopía, problemas retinianos (por ejemplo degeneración macular asociada a la edad) o de cataratas suponen un incremento del riesgo de sufrir una caída, con el consiguiente incremento del riesgo de padecer una fractura del extremo proximal de fémur (189). En nuestro estudio a lo largo del año 2006, 247 personas presentan una capacidad visual normal (55,5%), y 198 casos presentan alguna clase de deficiencia visual, lo que representaba el 44,5% del total de nuestros pacientes. En el año 1998, el 53,7% de las personas que sufrieron una fractura de cadera presentaban una visión normal; mientras que el 46,3% restante mostraba alguna alteración de su función visual. El análisis estadístico de estos datos no arroja ninguna diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05). 141  También debemos tener en cuenta la administración de antidepresivos en estos pacientes porque también pueden propiciar las caídas. Un total de 121 pacientes (27,1%) reciben antidepresivos, en contraposición con los 324 pacientes que no los toman (72,9%) en el presente estudio.  Otros fármacos, fundamentalmente antihipertensivos y antidiabéticos orales, son capaces de producir cuadros de pérdida de conciencia cuando su administración no está sometida a un estricto control. o En nuestra muestra, 62 pacientes (13,9%) toman antidiabéticos orales (ADO) y se inyectan insulina 20 personas (4,5%). En 1998, el 17,2% de los pacientes recibían tratamiento con antidiabéticos orales. Este dato puede resultar contradictorio con los datos recogidos acerca de los pacientes que padecen alguna clase de alteración del metabolismo de los glúcidos. Vemos cómo en 2006 ha disminuido el porcentaje de personas que toman ADO, pero sin embargo el porcentaje de enfermos diabéticos es prácticamente el mismo respecto a 1998. Una explicación plausible, como ya comentaremos más adelante en el apartado de discusión es el mal seguimiento de los tratamientos por parte de las personas ancianas. o El 65,2% de los pacientes, es decir 291 casos, están recibiendo tratamiento con fármacos antihipertensivos. En 1998, recibían tratamiento con fármacos antihipertensivos el 55,9% de la muestra. Esta diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,003).  Otros tratamientos que se recogen en nuestro estudio y que también está demostrado que pueden ser causa de caídas por diferentes mecanismos, tanto por 142 sus efectos adversos como por su mala administración son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), analgésicos opiáceos y no opiáceos, corticoides, hormonas tiroideas y antagonistas del calcio. Todos estos datos se recogen en la siguiente tabla: Frecuencia Porcentaje ANTIDIABÉTICOS ORALES 62 casos 13,9% INSULINA 20 casos 4,5% ANTIHIPERTENSIVOS 291 casos 65,2% NEUROLÉPTICOS 236 casos 52,9% ANTIDEPRESIVOS 121 casos 27,1% AINES 21 casos 4,7% OPIÁCEOS 21 casos 4,7% ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS 50 casos 11,2% CORTICOIDES 31 casos 7,0% HORMONAS TIROIDEAS 17 casos 3,8% ANTAGONISTAS DE CALCIO 46 casos 10,3% 143 Como ya se ha comentado en el presente trabajo, las fracturas del extremo proximal de fémur en el paciente anciano están relacionadas con una mayor fragilidad del hueso en las etapas más avanzadas de la vida. En el momento actual existen medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis, ya sea como parte de una estrategia de prevención primaria, en aquellas personas que ya han padecido alguna fractura de esta clase o en el tratamiento terciario de esta patología. Aunque como ya se 144 ha dicho también, su utilización por parte de los médicos y el seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes sigue siendo motivo de debate, controversia y con mucho margen de mejora. El consumo de medicamentos para tratamiento contra la osteoporosis y suplementos de calcio y vitamina D, previamente al episodio de la fractura de cadera, en los pacientes de nuestra serie del año 2006 se puede clasificar de la forma expuesta en los siguientes gráficos: 145 Otro aspecto importante ya comentado en la introducción de este trabajo es el tratamiento de la osteoporosis en los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad ósea por parte de los cirujanos ortopédicos y traumatólogos, que debe estar en sintonía y colaboración con el resto de especialistas que tratan y controlan al paciente anciano: médicos internistas, geriatras, médicos de familia, reumatólogos… En el año 2006 hemos recogido los datos referentes al tratamiento frente a la osteoporosis posteriormente al alta hospitalaria:  No tratamiento: 240 (53,9%).  Risedronato de sodio (Actonel semanal 35 mg®): 46 (10,3%).  Alendronato sódico (Fosamax semanal 70 mg®): 6 (1,3%).  Alendronato sódico + colecalciferol (Fosavance 70 mg/2.800 UI®): 87 (19,6%).  Raloxifeno (Evista®): 2 (0,4%).  Teriparatida (Forsteo®): 4 (0,9%).  Calcitonina: 1 (0,2%).  Otros: 10 (2,2%).  No sabe/no contesta: 49 (11%). 146 2.3. DATOS RELATIVOS AL TRAUMATISMO. 2.3.1. DATOS RELATIVOS A LA FRACTURA. La fractura de extremo proximal de fémur se ha localizado en el lado derecho en 178 casos (40%) y en el lado izquierdo en 267 casos (60%). En 1998, la fractura afectaba al lado derecho en 246 ocasiones (48%) y al lado izquierdo en 266 casos (52%). 147 CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA. De todas las fracturas de tercio proximal de fémur, un número de 248 (55,7%) ha correspondido a las llamadas fracturas extracapsulares o intertrocantéricas y 197 (44,3%) a las intracapsulares o fracturas subcapitales. En 1998 se recogieron 266 casos de fracturas trocantéricas y 246 casos de fracturas subcapitales de fémur, es decir las extracapsulares representaron el 52% de la muestra y las intracapsulares el 48%. Esta leve variación en los porcentajes de los tipos de fractura de cadera, con un incremento de las fracturas trocantéricas, no tiene ninguna significación estadística (p > 0,05). Se han utilizado dos clasificaciones, en dependencia de la localización anatómica de la fractura de tercio proximal de fémur, la clasificación AO para las fracturas extracapsulares y la clasificación de Garden para las intracapsulares. Las fracturas extracapsulares (n = 248) se han distribuido según la clasificación AO de la siguiente forma:  31-A1.1 (23): 9,3%.  31-A1.2 (51): 20,6%.  31-A1.3 (2): 0,8%.  31-A2.1 (19): 7,7%.  31-A2.2 (69): 27,9%.  31-A2.3 (44): 17,7%. 148  31-A3.1 (14): 5,6%.  31-A3.2 (12): 4,8%.  31-A3.1 (14): 5,6%. FRACTURAS TROCANTÉRICAS SEGÚN CLASIFICACIÓN AO 1998 2006 TIPO DE FRACTURA n % % TOTAL n % % TOTAL 31-A1.1. 30 11,3 5,9 23 9,5 5,2 31-A1.2. 45 16,9 8,8 51 20,9 11,4 31-A1.3. 7 2,6 1,4 2 0,8 0,4 31-A2.1. 36 13,5 7 19 7,6 4,3 31-A2.2. 55 20,7 10,7 69 27,8 15,5 31-A2.3. 63 23,7 12,3 44 17,3 10 31-A3.1. 6 2,3 1,2 14 5,7 3,1 31-A3.2. 3 1,1 0,6 12 4,7 2,7 31-A3.3. 21 7,9 4,1 14 5,7 3,1 TOTAL 266 100 52 248 100 55,7 Las fracturas subcapitales de fémur (n = 197) según la clasificación de Garden han sido clasificadas así:  Garden no desplazadas (Garden I y II): hemos apreciado 40 casos, es decir el 20,3% de las fracturas intracapsulares.  Garden desplazadas (Garden III y IV): se han producido 157 casos, que corresponden al 79,7% de todas las fracturas intracapsulares. 149 FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL 1998 2006 TIPO DE FRACTURA n % % TOTAL n % % TOTAL No desplazada 42 17,1 8,2 40 20,3 9 Desplazada 204 82,9 39,8 157 79,7 35,3 TOTAL 246 100 48 197 100 44,3 Si analizamos los datos del tipo de fractura, intra o extracapsular, ajustándonos al sexo de los pacientes observamos que el 58,7% de los varones (44 casos) que sufrieron una fractura de cadera fue clasificada como extracapsular (trocantérica), el 41,3% de los varones (31 casos) padecieron una fractura intracapsular. Asimismo, el 55,1% de las mujeres (204 casos) sufrieron una fractura trocantérica y el 44,9% restante (166 casos) una fractura subcapital de fémur. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% TROCANTÉRICAS SUBCAPITALES TIPO DE FRACTURA SEGÚN SEXO EN 2006 Varones Mujeres 150 Si volvemos la vista atrás para ver lo que sucedía en el año 1998, tenemos que el 48,5% de los varones sufrieron una fractura extracapsular y el 51,5% una fractura intracapsular. Entre las mujeres, el 50,4% sufrieron una fractura extracapsular y el 49,6% una fractura intracapsular. Por lo tanto, advertimos el incremento de las fracturas trocantéricas o extracapsulares en ambos sexos, es decir no se modifica la tendencia observada en la tasa bruta de fracturas de cadera según tipo. Esta diferencia después del ajuste según sexo no tiene significación estadística (p > 0,05). Si se ajusta la tasa de incidencia del tipo de fractura de cadera según el intervalo de edad se advierte que las fracturas intracapsulares son ligeramente más frecuentes en los intervalos de edad más jóvenes, desde los 65 hasta los 75 años, tendencia similar a la vista en 1998. A partir de esa edad predominan las fracturas extracapsulares, especialmente en el quinquenio de los 86-90 años, en el que las fracturas trocantéricas representan el 69,9% del total de las fracturas de cadera. Esto mismo sucede en el 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% VARÓN MUJER VARÓN MUJER 1998 2006 TIPO FRACTURA-SEXO TROCANTÉRICA SUBCAPITAL 253 especialistas y con cuidados de enfermería específicos, y que también ha sido puesta en marcha en nuestro hospital con posterioridad a la fecha de este estudio (295,297,298,338-342). Ya hemos hablado en otros apartados de este trabajo de la importancia de las alteraciones cognitivas en el resto de las patologías del anciano y en su capacidad para condicionar el tratamiento, la aparición de complicaciones, la evolución y la situación social de los ancianos. Por ello debemos insistir nuevamente en que en nuestros pacientes este condicionante ha sido fundamental y tiene influencia en otros de los parámetros y resultados obtenidos que se han evaluado, y de ahí proviene el interés por la valoración y aplicación en todos ellos de la Escala de Valoración Psíquica. Si analizamos los resultados al ingreso, al alta y a los doce meses observamos que la evolución de los pacientes y su distribución en los distintos grados de incapacidad entran dentro de lo razonable. Así el porcentaje de pacientes mentalmente sanos o con fallos de memoria puntuales se mantienen prácticamente inalterados en el momento del alta hospitalaria y en la reevaluación a los 12 meses de la fractura de cadera. Queremos resaltar las cifras referentes a los ancianos que al ingreso presentan una demencia grave (grado 4): al año de la fractura se objetiva un menor número de individuos en este estadio que previamente a la fractura. Una explicación lógica nos dice que el trauma quirúrgico influye fundamentalmente en aquellas personas que peor situación psíquica previa tienen, y por lo tanto aparece una mayor mortalidad, hecho que no hemos podido corroborar estadísticamente. 254 Si comparamos los resultados de la Escala de Valoración Psíquica del presente trabajo con los del año 1998, son superponibles y no existen apenas diferencias ni en el momento del ingreso, ni al alta hospitalaria ni a los 12 meses de la fractura. Como ya hemos comentado, nos ha resultado llamativo el descenso del número de pacientes que presentan demencia en el momento del ingreso: de un 25,2% en 1998 a un 23,3% en 2006, pero sin significación estadística. Al respecto de este punto debemos preguntarnos cómo es posible que haya un aumento considerable de la edad media de nuestra muestra en el año 2006 respecto al año 1998 y, sin embargo, haya disminuido el número de pacientes con demencia. Efectivamente en la práctica clínica, cuanto más avanzada es la edad, mayor es el deterioro de las funciones mentales y, aunque todos los grupos de edad empeoran con el tiempo, lo hace de una manera más ostensible el de los más viejos. Nuestra impresión es que a pesar de la disponibilidad de elementos objetivos para la valoración del estado psíquico del paciente, en muchas ocasiones las familias y los propios profesionales médicos no “familiarizados” con este tipo de patologías, tienden a infravalorar el grado de afectación cognitiva del anciano, en virtud de una serie de tabúes sociales aún no desterrados de nuestra sociedad con respecto a la demencia. La escala de valoración de la capacidad para la ejecución de las AVD es una herramienta muy útil y práctica para el control y seguimiento de los pacientes ancianos. La especial idiosincrasia del anciano nos hace buscar constantemente instrumentos eficaces para su valoración dinámica que nos ayuden a compaginar las tres visiones complementarias del problema: personal sanitario, familiares y el propio paciente. El 255 valor de su aplicación en este estudio reside en que incorpora como fundamental el criterio familiar para juzgar la capacidad en cada momento de un determinado anciano. Los resultados obtenidos en nuestra valoración concuerdan, de forma razonable, con los anteriormente expuestos en los aspectos físicos y psíquicos. La curva de supervivencia va descendiendo con el trascurso del tiempo, aunque en menor cuantía que en el estudio de 1998 y lo hace, sobre todo, a expensas de aquellos pacientes menos independientes o más incapaces. No obstante, como nos ocurría en las valoraciones anteriores, nos sigue pareciendo elevado el número de sujetos que, no sólo no son capaces de recuperar su funcionalidad anterior sino que dan un salto cualitativamente importante en la escala, es decir: pasan de la independencia a grados severos de incapacidad. En cuanto a los factores capaces de influir de forma significativa hemos observado de forma empírica que tanto la edad como las enfermedades o los condicionamientos previos, los diferentes tratamientos o las complicaciones tienen una incidencia fundamental en la evolución. Otro aspecto llamativo con respecto a los resultados del trabajo de Cuenca del año 1998 (7) se refiere a la incapacidad según el tipo de fractura: no encontramos diferencias de incapacidad para las AVD a los 12 meses en las fracturas trocantéricas con respecto a las subcapitales. En nuestra opinión esta diferencia con respecto al año 1998, en el que se apreciaba mayor incapacidad en las fracturas trocantéricas, se encuentra inseparablemente ligada a la utilización en la actualidad de sistemas de osteosíntesis intramedulares en las fracturas trocantéricas que permiten la carga y la movilización precoz del paciente, al igual que con las artroplastias de cadera en las fracturas subcapitales. 256 9. MORTALIDAD. La mortalidad al año de la producción de la fractura de cadera ha sido de un 24,3%, con un descenso significativo desde el 33,4% observado en nuestro estudio anterior del año 1998. Este porcentaje de mortalidad es incluso inferior a otros recogidos en la literatura médica, como Bentler (26%) (199), Franzo (25%) (343), Rosell (33,1%) (335) aunque algo superior a la de otros autores como Wolinsky (20%) (207). La supervivencia al cabo de un año de haber padecido una fractura de extremo proximal de fémur es un parámetro muy importante para la valoración de los métodos de tratamiento. Hemos comentado que al analizar la supervivencia en razón a la edad, la tendencia observada en nuestra muestra es una disminución de la supervivencia en el grupo de los más jóvenes, hasta los 75 años, y un aumento de la supervivencia en los grupos de los más mayores, a partir de los 81 años. Esto puede resultar contradictorio con la creencia de que la edad avanzada es un factor de riesgo que incrementa la mortalidad de manera independiente en los ancianos con fractura de cadera (90,344). Nuestra interpretación, es que los pacientes más jóvenes que sufren la fractura de cadera tienen en numerosas ocasiones una edad biológica muy superior a la cronológica, con la presencia de múltiples comorbilidades, deterioro cognitivo previo, disminución de la capacidad previa de deambulación y que tienen mayor probabilidad de sufrir graves complicaciones médicas tras la fractura de cadera (90). Además, la disminución de la mortalidad en los grupos de mayor edad puede ser debida a la mejoría del tratamiento de estos pacientes: su valoración conjunta por otros especialistas y su optimización médica previa, la mayor rapidez en ser intervenidos quirúrgicamente, la mayor “agresividad” quirúrgica, es decir, se trata más pacientes de forma quirúrgica a 257 pesar de su condiciones de salud previas, la realización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que permiten un movilización más precoz del paciente para tratar de evitar las complicaciones debidas al decúbito… El conjunto de todos estos factores puede ser el responsable de la mejoría de las cifras de supervivencia global, a pesar de que hemos comprobado que en a lo largo del año 2006 nuestros pacientes son más mayores y tienen un mayor número de comorbilidades previas. En un interesante artículo de Haleem, se revisaron todos los trabajos publicados acerca de los resultados después de una fractura de extremo proximal de fémur durante un período de 40 años (desde 1959 a 1998) con el objetivo de determinar si habían sucedido cambios demográficos y en la mortalidad tras esta clase de fracturas. Se advirtió un incremento de un año en la edad media de la fractura de cadera por cada período de 5 años, desde una media de 73 años en la década de 1960 hasta los 79 años en la década de 1990, con una proporción de mujeres siempre mayor que de hombres y una tendencia al descenso de las fracturas intracapsulares. La mortalidad a los 6 y 12 meses esencialmente no ha variado en estas cuatro décadas revisadas, siendo en los últimos años de un 22-29% al año de la lesión, con diferencias según el lugar geográfico (345). Por lo tanto, podemos observar que la mayoría de los estudios concluyen que la tasa de mortalidad después de la fractura de cadera permanece muy elevada desde hace varias décadas. Es el doble que la de aquellas personas de la misma edad que no sufren una fractura de tercio proximal de fémur, y este exceso de mortalidad permanece durante años. Las causas de la muerte son las mismas que en los demás ancianos, aunque existen diferentes factores individuo-dependientes relacionados con una mayor mortalidad, aunque los mecanismos intrínsecos de la asociación entre fractura y 258 mortalidad no son bien conocidos. La edad más avanzada, sexo masculino, mayor número de enfermedades agudas y/o crónicas, especialmente enfermedades cardiovasculares, enfermedad hepática, insuficiencia renal e infección (199,305) son factores de riesgo durante el postoperatorio inmediato, aunque en los meses y años siguientes la mortalidad también afecta a las personas “más sanas” (346,347). Sin embargo, y al igual que hemos observado en el presente estudio epidemiológico comparativo, en otros trabajos como el de Maravic llevados a cabo en nuestro entorno, en concreto en Francia, se apreció un descenso en la mortalidad después de la fractura de cadera en el lapso de tiempo entre 2002 y 2008 en Francia, tanto en hombres como en mujeres (305). Indudablemente, los pacientes que padecen una fractura de extremo proximal de fémur tienen un riesgo añadido de muerte, especialmente a lo largo del primer año tras la fractura (348). La mayoría de los estudios acerca de la mortalidad en esta clase de lesiones se han centrado en el primer año tras la fractura (89,348,349). Aunque no ha habido pruebas randomizadas controladas para la prevención de estas muertes a través de la prevención primaria de las fracturas de cadera, alguno de estos estudios han señalado que una gran parte del exceso de mortalidad tras la fractura de tercio proximal de fémur quizás esté relacionada con la propia fractura, puesto que se observa un exceso de mortalidad incluso después del ajuste por morbilidad previa a la lesión y comorbilidades (348), y este exceso de mortalidad se mantiene durante muchos años después de la fractura de cadera (350), especialmente en los individuos menores de 85 años (347). En cuanto a la mortalidad inmediata o intrahospitalaria, la tendencia observada en nuestro medio no es tan favorable como los datos globales de la mortalidad. En 1998 259 el 9% de nuestros pacientes fallecieron en el hospital durante el ingreso motivado por la fractura de cadera. Este porcentaje se ha incrementado hasta el 12,6% en el año 2006. Estas cifras de muerte intrahospitalaria son superiores a los encontrados en la literatura por Bentler (2,7%) (199), Serra (43) y el estudio AFOE (2%) (101), Franzo (5,4%) (343), Saltzherr (5,6%) (351) y Alzahrani (5%) (352). Otros autores como White presentan unas tasas más similares a las nuestras (8,9%-9,3%) (64). Una explicación a este hecho puede ser la mayor edad media de nuestros pacientes en el momento de producirse la fractura de cadera, con un mayor número de comorbilidades que aumentan el riesgo y empeoran el pronóstico vital inmediato. Según varios trabajos de la literatura se ha considerado a la clasificación ASA como un instrumento útil para predecir la mortalidad a largo plazo en los pacientes que sufren una fractura de cadera (353). En nuestro estudio, el 60,9% de los pacientes fueron clasificados preoperatoriamente como ASA III, es decir que sufrían una enfermedad sistémica severa y es en este grupo en el que hemos observado un descenso significativo tanto clínico como estadísticamente con respecto al año 1998: de una supervivencia al año tras la fractura del 44,16% hasta una del 64,1% en 2006. Por lo tanto, vemos cómo hemos conseguido disminuir la mortalidad en el grupo ASA de pacientes más numeroso y que además son los que padecen enfermedad severa sistémica no incapacitante, especialmente patología cardiovascular, episodios de desorientación y dificultades previas para la deambulación. En el estudio de Michel, los pacientes tenían una media de 82,4 años, dos tercios fueron clasificados como ASA IIIIV y se vio que su mortalidad al año fue 9 veces mayor que en los ancianos sanos o ligeramente enfermos (ASA I-II) (353). Para concluir, la clasificación ASA puede ser 260 considerada un reflejo del estado de salud previo del paciente, teniendo en cuenta las patologías y su gravedad, por lo que podemos inferir que el número de comorbilidades es un factor predictivo del riesgo aumentado de mortalidad. Al ajustar las tasas de mortalidad en razón del tipo de fractura de cadera sufrida, trocantérica o subcapital, vemos que ha aumentado la mortalidad en las fracturas trocantéricas y ha disminuido en las subcapitales. En 1998, las fracturas subcapitales representaron el 55,5% de los fallecimientos durante el año post-operatorio y en el año 2006, son el 38,9%. Este descenso de la mortalidad es significativo estadísticamente y se encuentra en línea con algunos estudios que señalan que los pacientes con fractura intracapsular de cadera tienen mejor pronóstico vital que los demás pacientes afectos por una fractura de cadera (345,353). Por lo tanto, los resultados de nuestro estudio en los que el 61,1% de los fallecimientos se ha producido en las fracturas extracapsulares parecen coincidir con la bibliografía, en la que se ha reconocido que esta clase de fracturas de cadera se asocian con una mortalidad aumentada respecto a las fracturas intracapsulares (354,355). Otro hecho importante y debatido largamente en la literatura es la influencia del tiempo de espera desde la producción de la fractura de cadera hasta la realización de la intervención quirúrgica. En el 2006, este tiempo de espera prequirúrgico resultado 3,9 días, en comparación con los 4,59 días de media del año 1998. Evidentemente hay una reducción clínica y estadísticamente significativa, que desde luego repercute en una mayor rapidez de la intervención quirúrgica con un descenso de la estancia hospitalaria 261 total. El conflicto se nos plantea a la hora de analizar si este descenso del tiempo de espera prequirúrgico está relacionado con un descenso de la mortalidad, como así aseguran distintas fuentes de la bibliografía como Zuckerman (140), Moran (141), Khan (356), Orosz (357), Simunovic (358), Maggi (359). Algunos autores como Majumdar opinan que el tiempo transcurrido hasta la intervención quirúrgica de la fractura de cadera no se asocia con un mayor riesgo de mortalidad temprana en los análisis cuidadosamente realizados, y la utilización de la “cirugía en las primeras 24 horas” como indicador de alta calidad podría resultar inapropiada (360). Nuestra opinión, similar a la de muchos otros trabajos, es que cada caso debe ser considerado de forma individual: los pacientes con anormalidades clínicas mayores son más propensos a tener un tiempo de espera más largo y peores tasas de supervivencia al mes, y la corrección de las patologías y desequilibrios previos a la fractura y/o agudizados por ella presumiblemente mejoran la supervivencia (361). La cirugía precoz se asocia a una menor incidencia de complicaciones postoperatorias (317), como neumonía y, probablemente también, con un menor riesgo de muerte (358). El elemento clave para mejorar los resultados de mortalidad es la optimización de las enfermedades del paciente y su preparación adecuada para la cirugía; en contra de una cirugía rápida o de un retraso sin corregir las anormalidades médicas del anciano que genera un aumento de la morbimortalidad perioperatoria (362). En definitiva, se debe tratar de realizar la cirugía en los pacientes médicamente estables al ingreso con una fractura de cadera lo más rápidamente posible, y controlar y tratar las enfermedades previas para la cirugía en los demás pacientes, siempre teniendo 262 en cuenta y sopesando los beneficios de este “retraso” de la operación frente al malestar prolongado para el paciente y la posibilidad de desarrollar nuevas complicaciones. La fractura de cadera continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad. El manejo de este problema de salud requiere un abordaje multidisciplinar que va desde la prevención mediante la reducción de la incidencia de la fractura de extremo proximal de fémur hasta los cuidados perioperatorios multidisciplinares del paciente (cirujanos ortopédicos y traumatólogos, médicos internistas, geriatras, rehabilitadores, fisioterapeutas, trabajadores y asistentes sociales...) y el tratamiento de la osteoporosis. 10. UNIDADES ORTO-GERIÁTRICAS. A lo largo de todo el análisis clínico y estadístico de las múltiples observaciones que hemos podido realizar a lo largo de este trabajo nuestra opinión crítica se ha ido deslizando de forma constante en reflexiones y juicios de valor. Parece deducirse de toda la exposición precedente que una excelente técnica quirúrgica puede verse condicionada, con cierta facilidad, por múltiples factores inherentes al paciente anciano, que pueden no ser fáciles de valorar. A nuestro juicio los problemas cotidianos de manejo que nos plantean los pacientes ancianos se separan enormemente de lo que podría ser considerada el área de saber y conocimiento de un cirujano ortopédico y traumatólogo. Esta misma situación fue observada en el Reino 269 5. Nuestros resultados funcionales, respecto a la deambulación y actividades de la vida diaria no han mejorado proporcionalmente a los resultados de reducción de la mortalidad. 6. La fractura de cadera del anciano es un serio problema socio-sanitario cuya relevancia va a mantenerse en el futuro. A pesar de que nuestros resultados han mejorado en muchos aspectos entre los años 1998 y 2006, es evidente es necesaria la creación de unidades específicas multidisciplinares para el correcto tratamiento de estos pacientes a lo largo de toda su evolución, con especial hincapié en la rehabilitación precoz de la marcha para facilitar una mejor recuperación funcional. 270 271 BIBLIOGRAFÍA 272 1. Herrera A, Martínez AA, Ferrández L, Gil E, Moreno A. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Spain. Int Orthop 2006 Feb; 30 (1): 11-4. 2. Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: A worldwide projection. Osteoporos Int 1992; 2: 285-9. 3. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Worlwide projections for hip fracture. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13. 4. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359: 1761-7. 5. 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