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Trabajo Fin de Grado “Cambios de Espesor Coroideo Después de la Cirugía Vítrea de la Membrana Epirretiniana” Autor Sara Pascual Contreras Director Mª Isabel Pinilla Facultad de Ciencias 2014 Página. 1 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA Página. 2 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA ÍNDICE 1. DESCRIPCIÓN ............................................................................................................. 3 2. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 3 2.1. LA COROIDES.................................................................................................. 3 2.2. MEMBRANA EPIRRETINIANA .......................................................................... 4 2.2.1. CARACTERÍSTICAS ............................................................................................................ 5 2.2.2. CIRUGÍA VÍTREA ...................................................................................................... 5 2.3. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA ......................................................... 7 2.3.1. BASES DE FUNCIONAMIENTO .......................................................................................... 8 2.3.2. IMAGEN TOMOGRÁFICA ................................................................................................... 9 2.3.3. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES ............................................................................................ 9 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................................................................... 10 3.1. HIPÓTESIS .................................................................................................... 10 3.2. OBJETIVO PRINCIPAL .................................................................................... 10 3.3. OBJETIVOS SECUNDARIOS ........................................................................... 11 4. MATERIALES Y MÉTODOS......................................................................................... 11 4.1. SUJETOS A ESTUDIO ..................................................................................... 11 4.2. VALORACIÓN CON OCT ................................................................................. 12 4.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO................................................................................. 13 5. RESULTADOS ............................................................................................................ 13 6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN ...................................................................................... 22 6.1. CONCLUSIONES ............................................................................................ 24 7. LISTADO DE ABREVIATURAS ..................................................................................... 25 8. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 26 9. ANEXOS .................................................................................................................... 30 9.1. ANEXO I......................................................................................................... 30 9.2. ANEXO II: TABLAS EN DETALLE..................................................................... 31 Página. 3 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA 1. DESCRIPCIÓN La coroides es parte de la úvea, capa vascular del globo ocular, encargada de la nutrición de parte de las estructuras del ojo. Con la edad presenta variaciones en su espesor así como cambios en relación con determinadas patologías. Las membranas epirretinianas consisten en el crecimiento de un tejido fibroglial sobre la zona macular que precisa, según las alteraciones anatómicas y las consecuentes manifestaciones visuales, como la distorsión visual o metamorfopsias o la disminución de la agudeza visual, una cirugía vítreo retiniana. Tanto la coroides como las distintas capas retinianas incluyendo la capa de fibras nerviosas de la retina pueden presentar modificaciones después del acto quirúrgico como consecuencia de la cirugía en sí o de las modificaciones de la presión intraocular generadas durante el acto quirúrgico. Las variaciones postquirúrgicas se medirán utilizando la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de dominio espectral analizando los espesores y volúmenes coroideos mediante el protocolo de EDI en las distintas consultas pre y postoperatorias. En la memoria se presentará un análisis de los resultados obtenidos y la comparación con la bibliografía existente sobre el tema. 2. INTRODUCCIÓN 2.1. LA COROIDES La coroides es la capa de vasos sanguíneos del globo ocular y se encuentra entre la esclerótica y la retina, separada de esta última por la membrana de Bruch que queda en contacto con el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Forma la parte posterior y más extensa de la úvea. 1 Fisiológicamente, una de las principales funciones de la coroides es nutrir (aporte de O2 y glucosa) a las capas más externas de la retina (fundamentalmente a los fotorreceptores y al EPR). No obstante, la coroides parece estar perfundida en una proporción que excede de las necesidades nutritivas, sugiriéndose por tanto, un papel adicional de la alta tasa de flujo coroideo. Así se piensa que el flujo sanguíneo coroideo podría por un lado ayudar a mantener la regulación de la presión intraocular (PIO) y por otro tener una acción termorreguladora mediante los siguientes mecanismos: disipando el calor generado durante el proceso de fototransducción visual que se realiza a nivel de los fotorreceptores, previniendo el sobrecalentamiento de la retina externa durante la exposición a la luz brillante, y, por último, calentando las estructuras intraoculares que pueden enfriarse por la exposición con el medio externo en condiciones extremas. En los últimos años se ha puesto de manifiesto que en la regulación de este flujo sanguíneo coroideo tiene un importante papel el control nervioso. En vista de esto, parece lógico pensar que daños en la inervación coroidea podrían estar implicados en las alteraciones vasculares que se producen en algunas enfermedades oculares. Estudios experimentales han demostrado que la inervación simpática es crítica en la regulación de la vascularización coroidea, y que la pérdida crónica de la actividad simpática, puede contribuir a la proliferación vascular anómala que se observa en enfermedades como la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) y la retinopatía diabética. Además, la pérdida de esta inervación puede causar edema en la retina, Página. 4 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA circunstancia que podría ser importante en enfermedades como la diabetes o la hipertensión, en las que el control autonómico está alterado. Por tanto podemos considerar que la inervación periférica, tanto sensitiva como simpática, tendría un amplio y significativo papel en la regulación de la arquitectura vascular coroidea. Dada la especial susceptibilidad al daño que presenta la inervación periférica, en gran variedad de condiciones (edad avanzada, hipertensión arterial, hipertensión ocular), la disfunción de los nervios coroideos simpáticos y sensitivos podría formar parte de una de las causas de las enfermedades oculares que aparecen asociadas a estas condiciones. 2 La visualización de la coroides por oftalmoscopia indirecta y angiografía con fluoresceína es difícil porque la pigmentación tanto de las células del EPR como de la propia coroides obstruye la visión. La angiografía con verde de indocianina permite la visualización de la perfusión de los vasos coroideos pero no proporciona visión tridimensional anatómica y no se permite hacer evaluaciones cuantitativas. 3 La medición adecuada de espesor coroideo se realiza utilizando la Tomografía de Coherencia Óptica de Dominio Espectral (SD-OCT), esto es posible por la introducción de una técnica de imagen de profundidad mejorada y haciendo un promedio de varios escáneres B desde la misma posición. El uso de una fuente de luz de onda larga es otro enfoque para visualizar la coroides y la esclerótica posterior. Estudios recientes en una población sana hablan de una variación de espesor coroideo de 270 a 350 micras dependiendo del instrumento de medida. El adelgazamiento de la coroides es prominente en miopes altos, afectando el error refractivo al espesor coroideo. 4 Figura 1 - Imagen representativa de los parámetros medidos con un SD-OCT. El grosor de la retina se define como la distancia desde la membrana limitante interna al EPR (a). El espesor coroideo se define como la distancia desde el EPR a la superficie hiperfluorescente escleral. Imagen tomada de Yasushi Ikuno. 5 2.2. MEMBRANA EPIRRETINIANA Las membranas epirretinianas (MER) se caracterizan por la proliferación de tejido anómalo sobre la superficie de la retina. Pueden aparecer en asociación con diversas patologías oculares (enfermedades vasculares retinianas, tumores intraoculares, enfermedades oculares inflamatorias, Página. 5 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA traumatismos oculares, desprendimientos de retina…) o tras cirugías intraoculares. Las MER que se desarrollan en ojos sanos sin existir ninguna anomalía ocular ni historia previa de enfermedades asociadas se denominan MER idiopáticas. Se cree que las MER se desarrollan a partir de células gliales retinianas que migran a la superficie de la retina a través de roturas en la membrana limitante interna (MLI). El desprendimiento de vítreo posterior (DVP) podría estar implicado en la patogénesis de las MER idiopáticas, al producir desgarros en la MLI; esta teoría se ve apoyada por numerosos estudios que han encontrado una prevalencia de DVP mucho mayor en pacientes con MER frente a poblaciones del mismo sexo y edad. 6 2.2.1. Características  Membrana transparente, translúcida, opaca, o pigmentada en la superficie de la retina interna.  Tracción tangencial de la macula.  Separación del vítreo posterior parcial o completa.  Pérdida visión central con o sin metamorfópsia.  Reflejo celofánico macular.  Edema macular.  Blanqueo retiniano.  Hemorragia intrarretiniana o prerretiniana.  Agujero o pseudoagujero macular. 7 Clínicamente, las MER comienzan como un cambio en el reflejo macular observado como un brillo en la oftalmoscopia, produciendo escasos o ningún cambio en la superficie retiniana. En esta etapa, denominada macula en celofán o «reflejo celofánico macular» (RCM), el paciente habitualmente no presenta síntomas. A medida que la enfermedad avanza, la capa prerretiniana de células se engruesa, contrayéndose posteriormente, lo que conduce al desarrollo de pliegues retinianos. Este tipo de MER, en la cual el reflejo luminoso se convierte en opaco y gris, se denomina «fibrosis premacular» (FPM). Los pacientes pueden presentar pérdida de agudeza visual (AV) o metamorfopsias. 6 Los síntomas visuales se asociaran a la variedad de membranas epirretinianas, según la opacidad de la membrana y la cantidad de deformación macular inducida por la contracción fibrocelular del tejido. La separación quirúrgica de membranas epirretinianas en pacientes con síntomas visuales significativos típicamente causa la mejora de AV y la reducción de las metamorfopsias. 7 2.2.2. Cirugía Vítrea La vitrectomía vía pars plana es un método quirúrgico desarrollado para el tratamiento de la patología tanto a nivel vítreo como de la retina. La introducción de la cirugía microincisional, con trócares de 23, 25 ó 27G ha supuesto una revolución en la cirugía macular. Con ella, y gracias a la utilización de colorantes biológicos como el azul tripan, el azul brillante o una combinación de ambos, podemos retirar tejido anormal de la superficie interna de la retina en casos seleccionados Página. 6 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA con una gran precisión y escasos efectos secundarios o complicaciones. Esta técnica se utiliza para el tratamiento de las MER, de manera que la visión puede mejorar al minimizar la tracción que ejerce la membrana epirretiniana sobre la mácula. Se puede estudiar histológicamente y estructuralmente el tejido extirpado del ojo; en caso de no tratarse de membranas epirretinianas idiopáticas o secundarias a procesos conocidos, puede proporcionar muestras de biopsia en caso de dudas etiológicas. Se utilizan distintas clasificaciones de las membranas epirretinianas basadas en  Si la membrana epirretiniana es pigmentada o no.  La ubicación exacta o el tamaño de la membrana.  La gravedad de la distorsión de la retina o la pérdida visual.  La presencia o ausencia y el grado de fuga vascular de la retina.  Las características histológicas de la membrana epirretiniana.  Las características tomográficas de la MER y las modificaciones que provoca en las líneas de hiperrefringencia externa retiniana. 8, 9, 10, 11, 12. PELADO DE LAS MEMBRANAS Significa la separación de una membrana por tracción mecánica y a través de esta fuerza ejercida. Típicamente el pelado es realizado en los casos de membrana epirretiniana macular y los casos de desprendimiento de la retina con vítreorretinopatía proliferativa, aunque en otras muchas circunstancias puede encontrarse este tipo de membrana. En caso de membranas epirretinianas idiopáticas, la cirugía habitual, después de la realización de una vitrectomía central con levantamiento de hialoides posterior, se realiza con tinción de la membrana con azul tripan y levantamiento con pinzas. Según los cirujanos pueden utilizarse otro tipo de maniobras como abertura con el cuchillete MVR, utilización de cuchillete de diamante… Hay una gran variedad de pinzas en diferentes tamaños y formas, dependiendo de las preferencias del cirujano. Este movimiento de separación debe ser lento y tangente similar al realizado durante la capsulotomía anterior en la cirugía de facoemulsificación. Habitualmente, y para evitar la recidiva de la membrana, se suele asociar el pelado de la membrana limitante interna, utilizando para ello la tinción con azul brillante. 13 Figura 2 - Pelado de membrana epirretiniana. El MVR doblado abre el tejido epirretiniano. Imagen tomada de B. Corcóstegui. 13 Figura 3 - Con movimientos tangentes se extrae tejido proliferativo mediante una pinza. Imagen tomada de B. Corcóstegui. 13 Página. 7 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA Cuando la retina esta desprendida las membranas pueden ser extirpadas ayudándose de picas de luz y luego con una pinza de superficie rugosa. Los puntos de unión entre la retina y la membrana pueden ser ayudados mecánicamente a separarse con la pica o espátula con iluminación o con viscodisección. 13 2.3. TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de diagnóstico por imagen, que permite obtener imágenes tomográficas de tejidos biológicos con una elevada resolución. Se caracteriza por la realización de cortes transversales micrométricos mediante la luz sobre el tejido a estudiar. El funcionamiento de la OCT es similar al del ecógrafo, con la diferencia de que en aquel se utiliza luz en lugar de ondas acústicas. Emplea un instrumento óptico de precisión informatizado capaz de obtener imágenes de alta resolución. La OCT es especialmente útil en oftalmología, dada la facilidad con que la luz alcanza las estructuras oculares en el segmento anterior y posterior. La ventaja en su aplicación en oftalmología es que la luz incide de forma directa sobre el tejido, sin la necesidad de utilizar un transductor. Para ello se precisa un medio óptico suficientemente transparente que permita obtener una señal detectable. Es una prueba de no contacto en la que el paciente debe mirar un punto de fijación externo o interno. A pesar de que la OCT se emplea cada vez más para el estudio del segmento anterior y de la papila en el glaucoma, la retina y, específicamente, la macula, sigue siendo su principal aplicación. Las imágenes tomográficas obtenidas permiten el diagnóstico de patologías difíciles de identificar oftalmoscópicamente, pero, además, la capacidad de explorar la misma zona de la retina en diferentes ocasiones hace posible su monitorización. Figura 4 - El gancho iluminado ayuda a levantar la membrana que es tomada con una pinza endocular. Imagen tomada de B. Corcóstegui. 13 Figura 5 - Con la pinza exponemos las uniones de la retina con la membrana y se separan los puentes de unión. Imagen tomada de B. Corcóstegui. 13 Página. 8 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA 2.3.1. Bases de funcionamiento La OCT se basa en el interferómetro de Michelson y la interferometría está basada en un principio análogo al de la ultrasonografía, pero que sustituye las ondas acústicas por haces de luz. Permite medir estructuras y distancias en la escala de hasta 10 micras. En OCT, un rayo de luz es dirigido al tejido del cual se debe obtener la imagen y la estructura interna es medida de forma no invasiva, midiendo el retraso en el eco de la luz al ser reflejado de las microestructuras. Se consigue realizando medidas axiales sucesivas en diferentes posiciones transversas. La información final es mostrada como una imagen topográfica bidimensional. El principio de interferometría de baja coherencia en el que se basa es un método que puede ser empleado para medir distancias con alta precisión, midiendo la luz reflejada desde los tejidos. Una luz está compuesta por un campo eléctrico y magnético que oscila o varía periódicamente en tiempo y espacio. La luz se propaga a una velocidad que varía en función del medio en que se encuentra. Cuando combinamos dos rayos de luz se observa el fenómeno de la interferencia: los campos de ambos se podrán adicionar constructiva o destructivamente en función de la fase relativa de sus oscilaciones. Figura 6 - Sistema óptico en el que está basado el OCT. Imagen tomada de Griñó García-Pardo C. 14 El interferómetro óptico suma dos ondas electromagnéticas en dos rayos de luz: el de referencia y el de señal. Los rayos se recombinan y el resultante llega al detector, que medirá su potencia. Si se varía la posición del espejo de referencia, podremos medir los ecos de luz que viene de las diferentes estructuras oculares en estudio. En base a diferentes distancias recibidas por la interferencia del espesor retiniano se obtiene un gráfico que da una imagen en sentido axial (A- SCAN). El registro repetido de varios escáneres A permite construir una imagen bidimensional que denominamos tomografía. 14 La principal ventaja de este principio óptico es que la luz incide de forma directa sobre el tejido, sin necesidad de utilizar un transductor, con el inconveniente de que la luz se refleja y absorbe casi en su totalidad por el tejido explorado. 15 Página. 15 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA En la Tabla 4 se presentan los mismos datos que en las tabla 2 pero en vez de la media del espesor en μm de las tres áreas estudiadas se muestran las medias de los volúmenes mm3 de los cuadrantes temporal, nasal, superior e inferior en las diferentes exploraciones. Se observa que en el postoperatorio inmediato los valores de volumen coroideo están disminuidos en el 63,63% de los pacientes y en todos los sectores estudiados. Estos valores se recuperan en el 63,63% de los casos en las medidas de los 3 meses. PRECIRUGÍA POSTCIRUGÍA 3 MESES MEDIA 6mm VOL MEDIA 3mm VOL CENTRAL VOL MEDIA 6mm VOL MEDIA 3mm VOL CENTRAL VOL MEDIA 6mm VOL MEDIA 3mm VOL CENTRAL VOL 1 1,100 0,350 0,21 0,990 0,313 0,16 1,108 0,355 0,16 2 1,240 0,435 0,23 0,940 0,325 0,17 0,918 0,415 0,22 3 0,715 0,238 0,13 0,670 0,265 0,15 0,790 0,31 0,16 4 0,885 0,273 0,14 0,428 0,135 0,07 0,438 0,1325 0,08 5 0,645 0,178 0,08 0,595 0,175 0,09 0,578 0,165 0,08 6 1,178 0,353 0,18 1,010 0,305 0,14 0,960 0,2625 0,13 7 1,188 0,383 0,21 0,983 0,303 0,14 1,143 0,3475 0,15 8 0,335 0,105 0,05 0,405 0,098 0,05 0,350 0,1075 0,05 9 1,368 0,375 0,19 0,960 0,273 0,12 0,438 0,125 0,05 10 0,705 0,185 0,08 0,800 0,245 0,11 0,430 0,115 0,05 11 0,940 0,358 0,19 1,013 0,395 0,22 0,830 0,3 0,17 Tabla 4 – Media de los volúmenes en los pacientes estudiados sometidos a cirugía de MER (valores expresados en mm3). La Tabla 5 expone las medias de las desviaciones de los valores de los volúmenes en mm3 obtenidos para cada una de las situaciones. De manera que se puede comparar las diferencias entre las desviaciones medias de precirugia vs postoperatorio inmediato, postoperatorio inmediato vs 3 meses de la cirugía, y estado previo a la cirugía vs 3 meses de la cirugía. DESV. PRE-POST DESV. POST-3M DESV PRE-3M MEDIA 6mm VOL MEDIA 3mm VOL CENTRAL VOL MEDIA 6mm VOL MEDIA 3mm VOL CENTRAL VOL MEDIA 6mm VOL MEDIA 3mm VOL CENTRAL VOL 1 0,110 0,037 0,050 -0,118 -0,043 0,000 -0,008 -0,005 0,050 2 0,300 0,110 0,060 0,023 -0,090 -0,050 0,323 0,020 0,010 3 0,045 -0,028 -0,020 -0,120 -0,045 -0,010 -0,075 -0,073 -0,030 4 0,458 0,138 0,070 -0,010 0,003 -0,010 0,448 0,140 0,060 5 0,050 0,003 -0,010 0,018 0,010 0,010 0,068 0,013 0,000 6 0,168 0,048 0,040 0,050 0,043 0,010 0,218 0,090 0,050 7 0,205 0,080 0,070 -0,160 -0,045 -0,010 0,045 0,035 0,060 8 -0,070 0,008 0,000 0,055 -0,010 0,000 -0,015 -0,003 0,000 9 0,408 0,103 0,070 0,523 0,148 0,070 0,930 0,250 0,140 10 -0,095 -0,060 -0,030 0,370 0,130 0,060 0,275 0,070 0,030 11 -0,073 -0,038 -0,030 0,183 0,095 0,050 0,110 0,058 0,020 Tabla 5 – Desviaciones de las medias volumétricas en los pacientes estudiados sometidos a cirugía de MER (valores expresados en mm3). La variación de la desviación del volumen en las diferentes ocasiones sí tiene una relación una relación entre los valores analizados. Profundizando un poco más en los valores por separado obtenidos de espesor en μm de las nueve áreas, Tablas en Detalle en ANEXO 2, dentro de los 11 ojos analizados, en el preoperatorio Página. 16 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA encontramos un mayor espesor en el cuadrante INFERIOR que en el SUPERIOR en el 63,63% (7 pacientes) de los casos y un mayor espesor en TEMPORAL que en NASAL en el 81,81% (9 pacientes) de los casos. En el caso del postoperatorio hemos encontrado un mayor espesor en el cuadrante SUPERIOR en el 72,72% (8 pacientes) de los casos con respecto al cuadrante INFERIOR, y un mayor espesor en TEMPORAL que en NASAL en el 100% (11 pacientes) de los casos. Estos porcentajes varían en el radio de 3mm con respecto a la fóvea. Por último a los tres meses el espesor es mayor en SUPERIOR que en INFERIOR en el 54,54% (6 pacientes) de los casos y mayor en TEMPORAL que en NASAL en el 90,9% (10 pacientes) de los casos. Volviendo a variar en el radio de 3mm con respecto a la fóvea. Posteriormente se analizó dónde se encontraban los valores máximos y mínimos en cada caso, Tablas en Detalle en ANEXO 2. En el preoperatorio encontramos que el 27,27% (3 pacientes) de los valores máximos se encuentran en el radio de 6mm, el 18,18% (2 pacientes) de los valores máximos en el radio de 3mm y el 54,54% (6 pacientes) de los valores en la zona central de 1mm de diámetro. A su vez los valores mínimos se encuentran el 63,63% (7 pacientes) de los valores en el radio de 6mm y el 45,45% (5 pacientes) en el área central. En el postoperatorio encontramos que el 18,18% de los valores máximos se encuentran en el radio de 6mm, el 27,27% (3 pacientes) de los valores máximos en el radio de 3mm y el 54,54% (6 pacientes) de los valores en el espesor coroideo subfoveal. A su vez los valores mínimos se encuentran el 45,45% (5 pacientes) de los valores en el radio de 6mm, el 18,18% (2 pacientes) en el radio de 3mm y el 36,36% (4 pacientes) la zona central. Por último a los tres meses encontramos que el 36,36% (4 pacientes) de los valores máximos se encuentran en el radio de 6mm, el 27,27% (3 pacientes) de los valores máximos en el radio de 3mm y el 36,36% (4 pacientes) de los valores en el área foveal. A su vez los valores mínimos se encuentran el 36,36% (4 pacientes) de los valores en el radio de 6mm, el 18,18% (2 pacientes) en el radio de 3mm y el 45,45% (5 pacientes) en la zona central. Basándonos en esto realizaremos el análisis estadístico de la variación del espesor coroideo en los casos de pacientes pre/post y a los tres meses de haber sido intervenidos quirúrgicamente en una cirugía vítrea en la membrana epirretiniana. Las Tablas 6 y 7 presentan la media y la desviación estándar de los valores obtenidos en las nueve diferentes áreas del mapa de espesor coroideo en espesor y en volumen respectivamente. Página. 17 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA ESPESOR (µm) N=11 PRE media ± desviación estándar POST media ± desviación estándar MES media ± desviación estándar p Superior6mm 189,36 ± 63,85 167,82 ± 52,17 154,45 ± 66,45 0,424 Nasal6mm 145,45 ± 54,74 126,36 ± 43,97 113,45 ± 50,47 0,078 Inferior6mm 189,63 ± 66,96 150,27 ± 43,76 148,90 ± 69,64 0,078 Temporal6mm 181,63 ± 62,43 157,36 ± 46,89 147,72 ± 57,03 0,078 Superior3mm 191,36 ± 70,75 170,72 ± 59,54 157,81 ± 75,63 0,529 Nasal3mm 176,72 ± 68,10 155,90 ± 59,51 144,27 ± 75,91 0,307 Inferior3mm 188,18 ± 66,26 166,18 ± 55,53 157,09 ± 74,61 0,086 Temporal3mm 192,63 ± 68,75 162,18 ± 56,83 148,18 ± 67,41 0,075 SFCT 195,72 ± 78,24 163,90 ± 62,20 149,63 ± 75,88 0,234 Tabla 6 La media por áreas del espesor foveal nunca excedió las 200 micras en cualquiera de los ojos. El valor central es más elevado de lo esperado, ya que es más elevado que en el radio de 3 y 6 mm. Se cumple lo esperado en el área de 6 mm ya que disminuye. Analizando la variación en las tres tomas de medida, a grandes rasgos, se puede observar una disminución del pre al postoperatorio. A su vez vuelve a disminuir muy ligeramente del post a los 3 meses. VOLUMEN (mm3) N=11 PRE media ± desviación estándar POST media ± desviación estándar MES media ± desviación estándar p Superior6mm 1,00 ± 0,33 0,89 ± 0,27 0,81 ± 0,35 0,543 Nasal6mm 0,77 ± 0,29 0,66 ± 0,22 0,60 ± 0,26 0,030 Inferior6mm 1,00 ± 0,35 0,80 ± 0,23 0,78 ± 0,37 0,178 Temporal6mm 0,96 ± 0,33 0,83 ± 0,25 0,78 ± 0,30 0,078 Superior3mm 0,30 ± 0,11 0,26 ± 0,09 0,25 ± 0,11 0,607 Nasal3mm 0,27 ± 0,10 0,24 ± 0,09 0,22 ± 0,12 0,292 Inferior3mm 0,29 ± 0,10 0,26 ± 0,09 0,24 ± 0,11 0,125 Temporal3mm 0,30 ± 0,10 0,25 ± 0,09 0,23 ± 0,10 0,065 SFCV 0,15± 0,06 0,12 ± 0,04 0,11 ± 0,05 0,146 VolAnillo3mm 1,32 ± 0,47 1,15 ± 0,40 1,07 ± 0,50 0,109 VolTotal 5,07 ± 1,71 4,35 ± 1,32 4,06 ± 1,75 0,115 Tabla 7 Las siguientes Tablas 8, 9 y 10 reúnen las medias por separado de los valores de las tres diferentes áreas (VolTotal ó Anillo6mm, VolAnillo3mm y SFCV ó VolAnilloCetral) en las tres situaciones. También muestra la desviación entre los valores de post-pre y 3m-pre. Página. 18 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA OJO SFCVpre SFCVpost SFCV3m Post-pre 3m-pre 1 0,21 0,16 0,16 -0,05 -0,05 2 0,23 0,17 0,22 -0,06 -0,01 3 0,13 0,15 0,16 0,02 0,03 4 0,14 0,07 0,08 -0,07 -0,06 5 0,08 0,09 0,08 0,01 0 6 0,18 0,14 0,13 -0,04 -0,05 7 0,21 0,14 0,15 -0,07 -0,06 8 0,05 0,05 0,05 0 0 9 0,19 0,12 0,05 -0,07 -0,14 10 0,08 0,11 0,05 0,03 -0,03 11 0,19 0,22 0,17 0,03 -0,02 % % Dismin uye 6 8 54,54% 72,72% Igual 1 2 9,09% 18,18% Aumen ta 4 1 36,36% 9,09% Tabla 8 La Tabla 8 nos resume cómo varía el volumen de la coroides en la zona central, en las diferentes ocasiones en las que se tomaron las medidas. Del postoperatorio al preoperatorio disminuye el volumen en el 54,54% (6 pacientes), se mantiene igual en el 9,09% (1 paciente) y aumenta el volumen en el 36,36% (4 pacientes). Desde los 3 meses al preoperatorio disminuye el volumen en el 72,72% (8 pacientes), se mantiene igual en el 18,18% (2 pacientes) y aumenta en el 9,09% (1 paciente). Ojo VolAnillo 3mm pre VolAnillo 3mm post VolAnillo 3mm mes3 Post-pre 3m-pre 1 1,61 1,41 1,58 -0,2 -0,03 2 1,97 1,47 1,88 -0,5 -0,09 3 1,08 1,21 1,4 0,13 0,32 4 1,23 0,61 0,61 -0,62 -0,62 5 0,79 0,79 0,74 0 -0,05 6 1,59 1,36 1,18 -0,23 -0,41 7 1,74 1,35 1,54 -0,39 -0,2 8 0,47 0,44 0,48 -0,03 0,01 9 1,69 1,21 0,55 -0,48 -1,14 10 0,82 1,09 0,51 0,27 -0,31 11 1,62 1,8 1,37 0,18 -0,25 % % Dismin uye 7 9 63,63% 81,81% Igual 1 0 9,09% 0 Aumen ta 3 2 27,27% 18,18% Tabla 9 Página. 19 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA La Tabla 9 nos expone cómo varía el volumen de la coroides en el anillo de los 3 mm, en los diferentes tiempos en que se tomaron las medidas. Del postoperatorio al preoperatorio disminuye el volumen en el 63,63% (7 pacientes), se mantiene igual en el 9,09% (1 paciente) y aumenta el volumen en el 27,27% (3 pacientes). Desde los 3 meses al preoperatorio disminuye el volumen en el 81,81%% (9 pacientes), y aumenta en el 18,18% (2 pacientes). Ojo VolTotal pre VolTotal post VolTotal mes3 Post-pre 3m-pre 1 6,01 5,37 6,01 -0,64 0 2 6,93 5,23 6,55 -1,7 -0,38 3 3,94 3,89 4,56 -0,05 0,62 4 4,77 2,32 2,36 -2,45 -2,41 5 3,37 3,17 3,05 -0,2 -0,32 6 6,3 5,4 5,02 -0,9 -1,28 7 6,49 5,28 6,11 -1,21 -0,38 8 1,81 2,06 1,88 0,25 0,07 9 7,16 5,05 2,3 -2,11 -4,86 10 3,64 4,29 2,23 0,65 -1,41 11 5,38 5,85 4,69 0,47 -0,69 % % Dismin uye 8 8 72,72% 72,72% Igual 0 1 0 9,09% Aumen ta 3 2 27,27% 18,18% Tabla 10 La Tabla 10 nos muestra la variación del volumen total, en los distintos tiempos estudiados. En el postoperatorio respecto a los valores obtenidos en el preoperatorio, el volumen disminuye en el 72,72% (8 pacientes), y aumenta el volumen en el 27,27% (3 pacientes). El volumen coroideo obtenido en el preoperatorio y el obtenido a los 3 meses disminuyó en el 72,72% (8 pacientes), se mantuvo igual en el 9,09% (1 paciente) y aumentó en el 18,18% (2 pacientes). En las siguientes gráficas se representa visualmente los datos expuestos en las Tablas 8, 9 y 10. Página. 20 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 Ojo 1Ojo 2Ojo 3Ojo 4Ojo 5Ojo 6Ojo 7Ojo 8Ojo 9 Ojo 10 Ojo 11 SFCVpre SFCVpost SFCV3m 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Ojo 1 Ojo 2 Ojo 3 Ojo 4 Ojo 5 Ojo 6 Ojo 7 Ojo 8 Ojo 9 Ojo 10 Ojo 11 VolAnillo3mmpre VolAnillo3mmpost VolAnillo3mmmes3 Gráfica 1 Gráfica 2 Página. 21 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA Por último en la gráfica 4 mostramos los resultados visuales de los enfermos. Todos ellos mejoraron de AV después de la cirugía. Dos de los enfermos fáquicos fueron sometidos posteriormente a cirugía de catarata (facoemulsificación más implante de LIO) a los 9 meses de la cirugía de la MER. Uno de ellos experimentó una progresión de su catarata cortical previa pero con buena agudeza visual y está siendo controlado evolutivamente. Uno de los enfermos presentó un filtrado espontáneo en una de las incisiones que se solucionó en dos días con tratamiento médico, manteniendo una PIO en la primera semana del posoperatorio de 6 mm Hg. No se acompañó de pliegues coroideos, desprendimiento hemorrágico coroideo ni ninguna otra manifestación. No hubo ninguna otra complicación reseñable en el tiempo de seguimiento. Dos de los enfermos mantuvieron quistes intrarretinianos con evolución favorable con AINEs tópicos. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ojo 1Ojo 2Ojo 3Ojo 4Ojo 5Ojo 6Ojo 7Ojo 8Ojo 9 Ojo 10 Ojo 11 VolTotalpre VolTotalpost VolTotalmes3 Gráfica 3 Página. 22 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA 6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN La SD-OCT es una modalidad de gran alcance para la investigación de la estructura de la coroides. La baja relación señal-ruido y una mayor velocidad de escaneado permiten obtener unas imágenes con mayor resolución y una densidad de escaneado superior al OCT convencional. 18, 19, 20 La introducción del OCT y en particular de las nuevas tecnologías de OCT incrementan la habilidad para evaluar la mácula, la coroides y el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, incluso en relación con el disco óptico y las patologías maculares como el edema macular diabético, las oclusiones de las venas de la retina, la retinopatía central serosa, las cirugías oculares, la DMAE, el agujero macular, las distrofias retinianas, o las MER. Así el OCT se convierte en un instrumento de diagnóstico y pronóstico de la AV. La calidad de las imágenes se tasó rechazando las exploraciones de mala calidad, en nuestro caso las de una calidad inferior a 25dB. El Spectralis OCT gradúa la calidad de las imágenes de 1-40 frames. La calidad de las imágenes adquiridas tiene que ser buena para poder hacer una buena delimitación de la coroides con lo que sólo se utilizaron aquellas superiores a 25dB. Tanto Cirrus HD-OCT Como Spectralis PCT tiene repetibilidad y reproductibilidad muy buena en la valoración de la mácula, de la capa de fibras nerviosas de la retina, y en la valoración de las distintas patologías de la retina, incluidas las alteraciones retinianas de la MER. Los distintos tomógrafos obtienen distintas medidas, debido a diferencias en los límites de la referencia de cada sistema, se debería considerar en el paciente. 21 - 30 La repetibilidad de las medidas coroideas utilizando SD-OCT con su protocolo EDI y con segmentación manual también ha quedado demostrado en trabajos previos, demostrando que, 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ojo 1 Ojo 2 Ojo 3 Ojo 4 Ojo 5 Ojo 6 Ojo 7 Ojo 8 Ojo 9 Ojo 10 Ojo 11 AVpre AVpost AV3m Gráfica 4 Página. 23 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA aunque el SD-OCT no obtienen imágenes de la misma calidad que los OCT swept-source (con una iluminación con ancho de banda superior que permiten una mayor penetración y mejoría en la resolución de las imágenes coroideas), la segmentación manual con estos aparatos es altamente repetible y reproducible. 31 La OCT se ha utilizado en muchos aspectos pre y postoperatorios de la valoración de las MER. Se ha visto que el resultado de la cirugía depende de características clínicas y de otros datos proporcionados por la OCT como son la agudeza visual (AV) preoperatoria, la duración de los síntomas, la presencia de tracción vitreorretiniana, el grosor de la MER, la presencia de edema macular preoperatorio y el estado de las líneas hiperrefringentes de la retina externa en el corte tomográfico foveal; sus resultados nos ayudan a la clasificación fisiopatológica, se correlacionan con la AV y el nivel de metamofopsia, y predicen los valores postoperatorios de AV. 9, 10, 11, 12 ,32 Diferentes estudios describen que el grosor macular encuentra los valores inferiores en el centro, los valores de mayores en el área de los 3mm y disminuye de nuevo hacia la periferia de la mácula encontrando los valores medios. 33 La valoración de las modificaciones de la coroides va tomando cada vez más importancia en muchas patologías de la retina, incluyendo DMAE, coroidopatía serosa central… En nuestro estudio hemos querido conocer si los enfermos sometidos a cirugía vitreorretiniana van a presentar cambios coroideos después de la cirugía. Analizando los datos obtenidos vemos que los pacientes presentan una disminución importante del espesor coroideo en el postoperatorio inmediato. Este hecho puede estar relacionado con el trauma quirúrgico o las modificaciones de la presión intraocular que se realizan durante cirugía. Es notable que la reducción del espesor coroideo es más marcado en las áreas inferiores y temporales, que suelen ser las zonas donde se inicia el pelado de las MER. Desconocemos si este hecho puede tener alguna correlación con el acto quirúrgico y con la mayor manipulación de la zona al inicio del pelado de la MER. Estos valores disminuidos se recuperan conforme avanza el tiempo postoperatorio, probablemente por la normalización del flujo coroideo que pueda hacerse visto influido por la cirugía. Una pequeña desviación a la hora de realizar el OCT puede producir una desviación considerable de lo que sería una medida perfecta del espesor macular y lo mismo cuando estamos analizando valores coroideos. En nuestro estudio, los datos obtenidos de volúmenes son más robustos que los obtenidos respecto a la variación de los espesores. Tras la revisión de varios estudios, no existen trabajos que evalúen el impacto de un ligero descentramiento del scan de la OCT respecto a la mácula en la medida clínica del espesor y volumen retiniano, ni su repercusión sobre el diagnóstico y decisión del tratamiento. Pero sí se conoce que el valor del volumen podría ser menos sensible que el del espesor. 34 Debemos comentar que el sistema de seguimiento del Spectralis OCT hace muy difícil que la imagen presente algún tipo de descentramiento ya que las adquisiciones posteriores se harán referenciadas a puntos anatómicos determinados de la retina, aunque puede haber pequeñas modificaciones después de la cirugía. En nuestro trabajo encontramos que las menores modificaciones postoperatorias se dan en el área coroidea subfoveal. Estos resultados también han sido encontrados por otros autores tanto en la cirugía de las MER como en la cirugía del agujero macular con vitrectomía microincisional. 35 Página. 24 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA La vitrectomía vía pars plana, VPP, con pelado de membrana ha demostrado cifras de recuperación funcional entre el 70% y el 90% en la mayor parte de los estudios. Sin embargo, la AV frecuentemente se reduce tras la cirugía y son necesarios varios meses para alcanzar la AV definitiva. Se sabe que la mejor recuperación funcional no tiene lugar antes de los 2-3 meses después de la intervención, aunque puede prolongarse durante el primer año. 36, 37, 38 Todos nuestros enfermos presentaron mejorías visuales después de la cirugía aun persistiendo en algunos grosores maculares aumentados comparados con el ojo contralateral (datos no presentados). Sólo dos de los enfermos fáquicos requirieron cirugía de catarata en los 9 meses postoperatorios. Es necesario hacer una buena selección de los pacientes que van a precisar cirugía de VPP acompañada de cirugía de catarata para evitar nuevos procedimientos quirúrgicos. Es preciso conocer el estado coroideo en estos enfermos con escasa recuperación funcional después de la cirugía; la coriocapilar es la encargada del aporte nutricional de los fotorreceptores, por tanto, modificaciones durante la cirugía en el flujo de la coriocapilar podrían dar lugar a modificaciones en los conos foveales que podrían perdurar con el tiempo. Hay que tener en cuenta que la utilización de colorantes biológicos y el pelado de la MLI también puede influir en el resultado por las alteraciones anatómicas que provocan; sin embargo, el pelado de MLI se ha relacionado con un menor número de recidivas de las MER lo que justifica su realización. 39 6.1. CONCLUSIONES 1. La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), mediante el protocolo EDI, es un proceso no invasivo y bien tolerado por los pacientes con una excelente resolución para visualizar la capa vascular coroidea en el polo posterior, y cuantificarla tanto en espesores como en volúmenes por cuadrantes. 2. Tanto el volumen macular total como el volumen central de la coroides disminuyen inmediatamente después de la cirugía de la membrana epirretiniana. 3. El volumen coroideo aumenta a los tres meses. 4. La normalización de espesor coroidea después de la cirugía sugiere que hay alguna relación entre el espesor de la coroides y la estructura, y la presencia de MER idiopáticas o que se ve modificado por el acto quirúrgico. Página. 31 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA 9.2. ANEXO II: TABLAS EN DETALLE Tabla en Detalle 1 muestra el espesor coroideo (μm) y volumen (mm3) en las nueve áreas estudiadas, los cuadrantes temporal, inferior, nasal y superior, de radio de 6mm, radio de 3mm respecto a la fóvea, y cuadrante centro de 1mm de radio previo a la cirugía vítrea en la membrana epirretiniana. También presenta la media de espesor (μm) y volumen (mm3) de los cuadrantes temporal, inferior, nasal y superior para el radio de 6mm y el radio 3mm. Y por último se pueden observar los valores máximos y mínimos de espesor (μm) y volumen (mm3). SUP 6mm μm NASAL 6mm μm INFERIO 6mm μm TEMPO 6mm μm MEDIA SUP 3mm μm NASAL 3mm μm INFERI 3mm μm TEMPO 3mm μm MEDIA CENTRAL μm 1 217 173 232 209 207,750 224 206 225 241 224,000 262 2 243 183 250 260 234,000 267 259 289 296 277,750 294 3 165 114 122 139 135,000 147 165 160 137 152,250 170 4 186 148 190 143 166,750 165 177 186 164 173,000 183 5 119 90 126 151 121,500 98 100 122 131 112,750 107 6 200 203 251 234 222,000 229 213 240 216 224,500 235 7 208 182 244 262 224,000 229 226 256 269 245,000 267 8 80 41 67 64 63,000 77 51 64 77 67,250 61 9 312 226 277 218 258,250 271 245 203 232 237,750 237 10 133 106 167 124 132,500 130 91 124 129 118,500 96 11 220 134 160 194 177,000 268 211 201 227 226,750 241 MEDIA 189,364 145,455 189,636 181,636 191,364 176,727 188,182 192,636 195,727 V.Max 618 581 499 544 581 646 600 582 659 V.Min 80 64 67 41 77 77 64 51 61 SUP 6mm VOL NASAL 6mm VOL INFERIO 6mm VOL TEMPO 6mm VOL MEDIA SUP 3mm VOL NASAL 3mm VOL INFERI 3mm VOL TEMPO 3mm VOL MEDIA CENTRAL VOL 1 1,15 0,91 1,23 1,11 1,100 0,35 0,32 0,35 0,38 0,350 0,21 2 1,29 0,97 1,32 1,38 1,240 0,42 0,41 0,45 0,46 0,435 0,23 3 0,87 0,6 0,65 0,74 0,715 0,23 0,26 0,25 0,21 0,238 0,13 4 0,99 0,78 1,01 0,76 0,885 0,26 0,28 0,29 0,26 0,273 0,14 5 0,63 0,48 0,67 0,8 0,645 0,15 0,16 0,19 0,21 0,178 0,08 6 1,06 1,08 1,33 1,24 1,178 0,36 0,33 0,38 0,34 0,353 0,18 7 1,1 0,97 1,29 1,39 1,188 0,36 0,35 0,4 0,42 0,383 0,21 8 0,42 0,22 0,36 0,34 0,335 0,12 0,08 0,1 0,12 0,105 0,05 9 1,65 1,2 1,47 1,15 1,368 0,43 0,39 0,32 0,36 0,375 0,19 10 0,71 0,56 0,89 0,66 0,705 0,2 0,14 0,2 0,2 0,185 0,08 11 1,17 0,71 0,85 1,03 0,940 0,42 0,33 0,32 0,36 0,358 0,19 MEDIA 1,004 0,771 1,006 0,964 0,300 0,277 0,295 0,302 0,154 V.Max 3,28 3,08 2,65 2,88 0,91 1,01 0,94 0,91 0,52 V.Min 0,42 0,34 0,36 0,22 0,12 0,12 0,1 0,14 0,05 Tabla en Detalle 1 La Tabla en Detalle 2 y la Tabla en Detalle 3 nos muestran los mismos datos que la Tabla en Detalle 1 para los mismos pacientes pero con las medidas obtenidas en postoperatorio inmediato y a los tres meses de ser intervenido el paciente quirúrgicamente. Además en la Tabla en Detalle 2 vamos a encontrar la desviación de los valores entre el preoperatorio y el postoperatorio inmediato. Y en la Tabla en Detalle 3 la desviación entre los valores del postoperatorio inmediato y los obtenidos en el postoperatorio tras 3 meses de la operación; y la desviación de los valores del preoperatorio y los obtenidos en el postoperatorio pasados 3 meses de la intervención. Página. 32 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA SUP 6mm μm NASA L 6mm μm INFERI 6mm μm TEMP 6mm μm MEDIA DESVI SUP 3mm μm NASA L 3mm μm INFERI 3mm μm TEMP 3mm μm MEDIA DESVI CENTRAL μm DESVI 1 203 154 204 185 186,500 21,25 0 197 174 214 208 198,250 25,75 0 202 60,00 0 2 200 144 190 176 177,500 56,50 0 219 211 212 193 208,750 69,00 0 220 74,00 0 3 161 100 107 138 126,500 8,500 183 179 159 150 167,750 - 15,50 0 187 - 17,00 0 4 91 60 83 88 80,500 86,25 0 104 72 91 81 87,000 86,00 0 89 94,00 0 5 111 87 111 139 112,000 9,500 100 101 110 131 110,500 2,250 115 -8,000 6 208 170 187 189 188,500 33,50 0 175 193 222 188 194,500 30,00 0 173 62,00 0 7 219 174 166 182 185,250 38,75 0 213 189 188 177 191,750 53,25 0 178 89,00 0 8 91 53 90 71 76,250 - 13,25 0 79 42 66 65 63,000 4,250 65 -4,000 9 209 167 170 185 182,750 75,50 0 181 182 166 164 173,250 64,50 0 151 86,00 0 10 133 139 164 147 145,750 - 13,25 0 147 144 171 159 155,250 - 36,75 0 138 - 42,00 0 11 220 142 181 231 193,500 - 16,50 0 280 228 229 268 251,250 - 24,50 0 285 - 44,00 0 MEDI A 167,81 8 126,3 64 150,2 73 157,3 64 170,7 27 155,9 09 166,1 82 162,1 82 163,909 V.Ma x 305 257 204 231 314 299 229 268 307 V.Min 91 71 83 53 79 65 66 42 65 SUP 6mm VOL NASA L 6mm VOL INFERI 6mm VOL TEMP 6mm VOL MEDIA DESVI SUP 3mm VOL NASA L 3mm VOL INFERI 3mm VOL TEMP 3mm VOL MEDIA DESVI CENTRAL VOL DESVI 1 1,08 0,82 1,08 0,98 0,990 0,110 0,31 0,27 0,34 0,33 0,313 0,037 0,16 0,050 2 1,06 0,76 1,01 0,93 0,940 0,300 0,34 0,33 0,33 0,3 0,325 0,110 0,17 0,060 3 0,85 0,53 0,57 0,73 0,670 0,045 0,29 0,28 0,25 0,24 0,265 -0,028 0,15 -0,020 4 0,48 0,32 0,44 0,47 0,428 0,458 0,16 0,11 0,14 0,13 0,135 0,138 0,07 0,070 5 0,59 0,46 0,59 0,74 0,595 0,050 0,16 0,16 0,17 0,21 0,175 0,003 0,09 -0,010 6 1,1 0,9 0,99 1,05 1,010 0,168 0,27 0,3 0,35 0,3 0,305 0,048 0,14 0,040 7 1,16 0,92 0,88 0,97 0,983 0,205 0,33 0,3 0,3 0,28 0,303 0,080 0,14 0,070 8 0,48 0,28 0,48 0,38 0,405 -0,070 0,12 0,07 0,1 0,1 0,098 0,008 0,05 0,000 9 1,11 0,85 0,9 0,98 0,960 0,408 0,28 0,29 0,26 0,26 0,273 0,103 0,12 0,070 10 0,71 0,74 0,97 0,78 0,800 -0,095 0,23 0,23 0,27 0,25 0,245 -0,060 0,11 -0,030 11 1,17 0,7 0,96 1,22 1,013 -0,073 0,44 0,36 0,36 0,42 0,395 -0,038 0,22 -0,030 MEDI A 0,890 0,662 0,806 0,839 0,266 0,245 0,261 0,256 0,129 V.Ma x 1,62 1,36 1,08 1,22 0,49 0,47 0,37 0,42 0,24 V.Min 0,48 0,38 0,44 0,28 0,12 0,1 0,1 0,07 0,05 Tabla en Detalle 2 Página. 33 CAMBIOS DE ESPESOR COROIDEO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA VÍTREA DE LA MEMBRANA EPIRRETINIANA SUP 6mm μm NAS A 6m m μm INFERI 6mm μm TEMP 6mm μm MEDI A DESVI A DESVI A SUP 3mm μm NASA L 3mm μm INFERI 3mm μm TEMP O 3mm μm MEDI A DESVI A DESVI A CENT Rμm DESVI A DESVI A 1 234 167 234 202 209,2 50 - 22,75 0 -1,500 240 202 240 217 224,7 50 - 26,50 0 -0,750 210 -8,000 52,00 0 2 245 172 243 221 220,2 50 - 42,75 0 13,75 0 274 265 270 249 264,5 00 - 55,75 0 13,25 0 274 - 54,00 0 20,00 0 3 192 120 120 162 148,5 00 - 22,00 0 - 13,50 0 234 211 170 172 196,7 50 - 29,00 0 - 44,50 0 208 - 21,00 0 - 38,00 0 4 99 61 82 90 83,00 0 -2,500 83,75 0 89 68 92 82 82,75 0 4,250 90,25 0 97 -8,000 86,00 0 5 104 82 116 133 108,7 50 3,250 12,75 0 92 92 119 115 104,5 00 6,000 8,250 98 17,00 0 9,000 6 188 168 202 166 181,0 00 7,500 41,00 0 156 159 202 145 165,5 00 29,00 0 59,00 0 169 4,000 66,00 0 7 214 180 247 221 215,5 00 - 30,25 0 8,500 207 221 238 220 221,5 00 - 29,75 0 23,50 0 194 - 16,00 0 73,00 0 8 79 48 71 68 66,50 0 9,750 -3,500 82 54 63 77 69,00 0 -6,000 -1,750 63 2,000 -2,000 9 86 71 82 88 81,75 0 101,0 00 176,5 00 87 75 82 70 78,50 0 94,75 0 159,2 50 61 90,00 0 176,0 00 10 73 70 94 89 81,50 0 64,25 0 51,00 0 74 63 75 78 72,50 0 82,75 0 46,00 0 60 78,00 0 36,00 0 11 185 109 147 185 156,5 00 37,00 0 20,50 0 201 177 177 205 190,0 00 61,25 0 36,75 0 212 73,00 0 29,00 0 ME DI 154,4 55 113, 455 148,9 09 147,7 27 157, 818 144,2 73 157,0 91 148,1 82 149,6 36 VM ax 234 221 247 202 274 249 270 265 274 VMi n 73 68 71 48 74 75 63 54 60 SUP 6mm VOL NAS AL 6m m VOL INFERI O 6mm VOL TEMP O 6mm VOL MEDI A DESVI A DESVI A SUP 3mm VOL NASA L 3mm VOL INFERI 3mm VOL TEMP O 3mm VOL MEDI A DESVI A DESVI A CENT RAL VOL DESVI A DESVI A 1 1,24 0,88 1,24 1,07 1,108 -0,118 -0,008 0,38 0,32 0,38 0,34 0,355 -0,043 -0,005 0,16 0,000 0,050 2 1,3 0,91 1,29 0,17 0,918 0,023 0,323 0,43 0,42 0,42 0,39 0,415 -0,090 0,020 0,22 -0,050 0,010 3 1,02 0,64 0,64 0,86 0,790 -0,120 -0,075 0,37 0,33 0,27 0,27 0,310 -0,045 -0,073 0,16 -0,010 -0,030 4 0,52 0,32 0,43 0,48 0,438 -0,010 0,448 0,14 0,11 0,15 0,13 0,133 0,003 0,140 0,08 -0,010 0,060 5 0,55 0,44 0,61 0,71 0,578 0,018 0,068 0,15 0,14 0,19 0,18 0,165 0,010 0,013 0,08 0,010 0,000 6 1 0,89 1,07 0,88 0,960 0,050 0,218 0,25 0,25 0,32 0,23 0,263 0,043 0,090 0,13 0,010 0,050 7 1,13 0,96 1,31 1,17 1,143 -0,160 0,045 0,32 0,35 0,37 0,35 0,348 -0,045 0,035 0,15 -0,010 0,060 8 0,42 0,25 0,37 0,36 0,350 0,055 -0,015 0,13 0,08 0,1 0,12 0,108 -0,010 -0,003 0,05 0,000 0,000 9 0,46 0,38 0,44 0,47 0,438 0,523 0,930 0,14 0,12 0,13 0,11 0,125 0,148 0,250 0,05 0,070 0,140 10 0,38 0,37 0,5 0,47 0,430 0,370 0,275 0,12 0,1 0,12 0,12 0,115 0,130 0,070 0,05 0,060 0,030 11 0,98 0,58 0,78 0,98 0,830 0,183 0,110 0,32 0,28 0,28 0,32 0,300 0,095 0,058 0,17 0,050 0,020 ME DI 0,818 0,60 2 0,789 0,693 0,25 0 0,227 0,248 0,233 0,118 VM ax 1,24 1,17 1,31 1,07 0,43 0,39 0,42 0,42 0,22 VMi n 0,38 0,36 0,37 0,25 0,12 0,12 0,12 0,1 0,05 Tabla en Detalle 3