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Trabajo Fin de Autor/es Director/es Facultad de Veterinaria Máster Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año Alicia Uixera Segura José Antonio García de Jalón Ciércoles 2014 Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 1 Índice 1. Resumen………………………………………………2 2. Introducción…………………………………………..4 3. Objetivos del estudio…………………………………11 4. Metodología………………………………………….11 5. Resultados y discusión………………………………..13 6. Conclusiones………………………………………….17 7. Bibliografía…………………………………………...18 8. Agradecimientos……………………………………...20 Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 2 1.- Resumen El Hipertiroidismo es el desorden endocrino más frecuente en gatos mayores de 10 años. Desde finales de los años 70 su prevalencia ha ido en aumento con datos epidemiológicos que muestran variaciones geográficas. España presenta la incidencia más baja si lo comparamos con los estudios realizados en otros países. En este trabajo se realizó el estudio anatomopatológico de las tiroides de 25 gatos, de todas la edades, sometidos a necropsia y sin diagnóstico clínico previo de hipertiroidismo con el fin de comprobar si los datos clínicos se corresponden con los obtenidos mediante estudios postmorten. Para tal fin, se estudiaron las glándulas tiroideas mediante histopatología e inmunohistoquímica utilizando un anticuerpo pan-Ras monoclonal de ratón frente a humano. Este anticuerpo detecta la sobreexpresión de la proteína c-Ras en áreas de hiperplasia folicular nodular y adenomas en gatos. Se observó que de los 10 gatos mayores de 6 años, 5 de ellos, con edades comprendidas entre 9 y 16 años, presentaron intensa positividad. Los resultados sugieren que es posible que esta endocrinopatía felina esté infradiagnosticada actualmente en nuestro país. Debido a que los factores nutricionales y ambientales parecen tener un papel importante en esta patología sería interesante un estudio en profundidad. Palabras claves: hipertiroidismo, gatos, c-ras, tiroides. 1.- Abstract Hyperthyroidism is the most prevalent endocrinopathy of cats over 10 years of age. Since late 1970s there has been a dramatic increase in the prevalence of hyperthyroidism in cats with some geographical variation. Spain shows the lowest incidence among the results from studies carried out in several countries. The purpose of this study was to evaluate thyroid glands of 25 cats from routine necropsies without previous diagnosis of hyperthyroidism in order to check if there is any correspondence between data obtained in practices and those obtained in postmortem analysis. To this end, thyroid glands were studied by histopathology and inmunohistochemistry methods using a mouse monoclonal anti-human pan-RAs antibody. This antibody detects overexpression of c-Ras protein in areas of nodular follicular hyperplasia and adenomas in cats. It was observed that 5 of the 10 cats older than 6 years, with ages between 9 and Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 3 16, showed intensely positively staining regions. Results may suggest that this feline endocrinopathy is underdiagnosed at present in our country. Taking into account that nutritional and environmental factors seem to play an important role in this pathology, further studies are suggested. Keywords: hyperthyroidism, cats, c-ras, thyroid. Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 4 2.- Introducción El hipertiroidismo es un desorden multisistémico debido al aumento de la concentración sanguínea de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) causado por una disfunción de la glándula tiroidea (1). Fue diagnosticado en gatos domésticos por primera vez en 1979 en Estados Unidos (2). Es actualmente la endocrinopatía más prevalente en gatos mayores de 10 años y se estima que un 10% de gatos geriátricos desarrollarán esta enfermedad. La mayoría de los gatos afectados (95%) tienen una edad superior a 10 años y un pequeño porcentaje (5%) son gatos más jóvenes (2). No se ha demostrado predilección de sexo ni racial, aunque se ha visto que hay menor incidencia en Siameses, Persas, Himalayos, Burmeses y en general, en gatos de pura raza (3). 2.1.- Presentación clínica Los signos clínicos que aparecen en el hipertiroidismo están relacionados con el efecto del exceso de hormonas tiroideas sobre las funciones metabólicas de una gran variedad de órganos y tejidos. Los signos generales en el 90% de los casos son pérdida de peso progresiva, generalmente asociada a buen apetito, poliuria y polidipsia, nerviosismo e hiperactividad. Un 10 % de los gatos hipertiroideos tienen debilidad e inapetencia en lugar de buen apetito (4). Los signos digestivos son el vómito crónico y diarrea, esta se producen debido al aumento de la motilidad intestinal lo que provoca malabsorción y disminución en los niveles de ácido fólico. Los signos hematológicos son la presencia de anemia crónica leve en cuadros graves, si bien en un cuadro no complicado, un exceso de hormona tiroidea estimula la médula ósea originando hemoconcentración. Los cambios en la serie blanca son muy inespecíficos. Los signos cardiacos son debidos a una mayor demanda tisular de oxígeno, por aumento del metabolismo, y al efecto directo de las hormonas tiroideas sobre el músculo cardiaco. Esto provoca un aumento del gasto cardiaco, por aumento de la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca, y una reducción de la resistencia vascular periférica. Clínicamente se puede detectar un aumento de la presión arterial Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 5 sistólica y diastólica, hipertrofia compensadora del ventrículo izquierdo y dilatación de la aurícula izquierda, ritmo de galope, soplo y taquicardia e incluso signos de fallo cardiaco en cuadros de hipertiroidismo grave. Los signos hepáticos son debidos al efecto tóxico directo de las hormonas tiroideas, la malnutrición y la hipoxia hepática en caso de fallo cardiaco. Clínicamente podemos encontrar elevación de enzimas hepáticas: ALT, AST y Fosfatasa Alcalina. Los signos renales son debidos a un catabolismo proteico aumentado, unido a una menor perfusión renal en casos de fallo cardiaco por hipertiroidismo grave o por una hipertensión sistémica prolongada o bien por la asociación a una enfermedad renal previa. Podemos encontrarnos con hiperfosfatemia, azotemia, e hipokalemia que provoca una elevación de creatin kinasa (ck) debido al desarrollo de una polimiopatía hipokalémica con debilidad muscular generalizada y ventroflexión. Los signos neurológicos se presentan en casos graves de hipertiroidismo debido a las deficiencias en tiamina, lo que cursa con signos neurológicos de enfermedad vestibular central con ventroflexión, pupilas dilatadas y pérdida de la respuesta a la amenaza. La intensidad de todos estos signos clínicos, depende del estadío en que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico (4). 2.2.- Aspectos patológicos A nivel patológico se encuentran múltiples áreas de hiperplasia celular folicular nodular y adenomas simples o múltiples, afectando a una o ambas glándulas o al tejido tiroideo accesorio en cualquier punto, desde la base de la lengua hasta el mediastino (5). Todas estas lesiones raramente progresan a carcinoma, siendo la incidencia de este, de un 1% frente al 99% de las lesiones benignas. Tanto la hiperplasia/adenoma como el carcinoma provocan la secreción autónoma y descontrolada de T4 (Tiroxina) y T3 (Triiodotironina) por la tiroides. Esta elevación provoca, por un feedback negativo, la supresión de la secreción de TSH (Tirotropina) por la hipófisis y TRH por el hipotálamo, lo que ocasiona la atrofia del tejido tiroideo sano pero no tiene ningún efecto sobre el tejido glandular alterado que sigue produciendo hormonas sin control (4). Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 6 2.3.- Aspectos epidemiológicos Desde finales de los años 70 la incidencia de esta enfermedad ha ido aumentando constantemente (6). Los datos epidemiológicos más recientes muestran importantes variaciones geográficas (7). Los estudios realizados a nivel clínico indican que la incidencia anual varía desde el 1,53% de España hasta el 13% del Reino Unido en gatos mayores de 7 años. Incluso hay un estudio en Alemania que llega a encontrar una incidencia del 25% en gatos mayores de 13 años. Así pues, nuestro país es el que tiene la más baja incidencia (5,7) (Tabla 1.) Tabla 1. Incidencia anual comparada del hipertiroidismo felino. País Autores Año Edad Prevalencia España Wakeling et al 2005 > 10 1,53% USA Scarlett et al 1988 > 7 5% Hong Kong De Wet et al 2009 > 10 3,9% Japón Tadashi et al 2002 geriátricos 8,9% Reino Unido Wakeling et al 2005 > 10 11,92% Reino Unido Lopes et al 2010 > 10 13% Reino Unido Wakeling et al 2011 > 9 7,4% Alemania Sassnau et al 2006 > 8 > 13 11,4% 25% 2.3.- La etiología La etiología exacta del hipertiroidismo es aún desconocida siendo multifactorial (4). Diversos estudios epidemiológicos ha intentado identificar riesgos potenciales pero aún no ha sido encontrado un único factor dominante. Los factores candidatos más probables entran dentro de dos grandes categorías (1):  Deficiencias o excesos nutricionales en la alimentación que llevan a la disfunción metabólica del tiroides.  Elementos disruptores endocrinos presentes en el medioambiente, agua de bebida o dieta que interfieren con las vías de control de las hormonas tiroideas y llevan a las glándulas a la patología y la disfunción. Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 7 2.3.1.- Las causas nutricionales La alimentación de los gatos con preparados comerciales aumenta el riesgo de desarrollo de patología tiroidea. Todos los estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha identifican que el alimento enlatado es un factor de riesgo (9). Uno de estos estudios sugiere que algunos sabores (pescado e hígado) pueden estar involucrados (10), mientras otros culpan a la cobertura interna de las latas de fácil apertura, las cuales contienen bisphenol A. Las isoflavonas de soja, conocidas sustancias bociógenas, también están presentes en piensos (11). Finalmente, el exceso o deficiencia de yodo puede incidir en el mayor riesgo asociado a los preparados comerciales (12). Las isoflavonas de soja son una fuente de proteína comúnmente usada por su bajo coste a pesar de los efectos negativos que tiene en el eje pituitario-tiroideo, bien conocidos en humanos y animales de experimentación. En gatos no hay estudios. Todos los piensos y alimentos semi-humedos que contienen proteína de soja, tienen alto contenido de isoflavonas, que afectan la función tiroidea y reducen la síntesis de hormonas tiroideas. Varios estudios en ratas demuestran que si las isoflavonas de soja se combinan con dietas que tienen niveles bajos de yodo, la patología tiroidea aumenta de manera significativa (13). Las deficiencias de yodo, selenio, vitamina A y zinc, combinado con la presencia de isoflavonas de soja, o con disruptores endocrinos que se localizan en agua, dieta o en el medio ambiente durante largos periodos de tiempo, podrían tener un papel importante en el desarrollo de patología tiroidea felina (1). 2.3.2.- Las causas medioambientales Los disruptores tiroideos pueden ejercer su acción a diferentes niveles dentro del metabolismo y la regulación de las hormonas tiroideas. El bisfenol A (BFA) es una resina epoxi que se utiliza para recubrir el interior de las latas (14). Previene la corrosión de la lata y ayuda a mantener la calidad y el sabor del alimento durante largos periodos de tiempo. También se utiliza en plásticos de policarbonato para dar forma y resistencia a botellas de agua y recipientes de plástico. Anualmente, alrededor de unas 100 toneladas se liberan a la atmósfera (15). El BFA se encuentra en la comida, en bebidas, aire, polvo y en el suelo (14). Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 8 Está demostrado, tanto en humanos como en ratas, que el BFA es un disruptor endocrino. Algunos de sus efectos tóxicos podrían derivar de su parecido estructural con la hormona tiroidea (Fig. 1). Journal of Feline Medicine and Surgery (2012) 14, 804–818 Fig. 1. Estructura química del Bisfenol A (BPA), la hormona Tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). En ratas, el BFA ingerido, es eliminado principalmente mediante glucuronidación hepática, un proceso que se sabe reducido de manera importante en gatos comparado con otras especies (1). Un extenso estudio de control de hipertiroidismo felino realizado por Edinboro et al, en 2004 (9), demuestra una asociación entre hipertiroidismo y gatos alimentados con comida enlatada. Aun no se han medido los niveles sanguíneos de BPA en gatos, pero una exposición larga a este compuesto podría resultar potencialmente peligrosa. El BFA actúa como un antagonista de los receptores hormonales tiroideos uniéndose directamente a los receptores de las hormonas tiroideas y desplazando de manera competitiva la T3 de sus receptores intracelulares (1). Esto, a nivel de la hipófisis, podría incrementar los niveles de TSH circulante y producir hiperplasia tiroidea. Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 15 Fig 4. Caso 5. Tejido tiroideo y paratiroideo (*) de un macho de 13 años. Se eutanasia por presentar un fibrosarcoma postvacunal. Presentaba síntomas compatibles con hipertiroidismo. Fuerte tinción de células foliculares y de un pequeño grupo de células de núcleos ovalados y escaso citoplasma, IHQ x 200. Caso 6. Tejido tiroideo de una hembra de 10 años. Se eutanasia por presentar un fibrosarcoma postvacunal Fuerte tinción de células foliculares y de un pequeño grupo de células de núcleos ovalados y escaso citoplasma, IHQ x 400. Caso 7. Tejido tiroideo de un macho de 9 años. Presentaba síntomas compatibles con hipertiroidismo. Fuerte tinción de células foliculares y de un pequeño grupo de células de núcleos ovalados y escaso citoplasma. IHQ x 200. Caso 8. Tejido tiroideo de una hembra de 9 años que muere atropellada. Presenta fuerte tinción de células foliculares. IHQ x 100. Se puede observar con más detalle en la imagen 2a, IHQ x 400. Caso 9. Tejido tiroideo de un macho de 16 años. Presentaba adenocarcinoma pancreático y síntomas compatibles con hipertiroidismo. Se eutanasia. Muestra el mismo patrón de tinción que los casos anteriores. IHQ x 400. 7 8 8a 9 Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 16 Discusión La presencia de animales positivos en el grupo de gatos menores de 6 años podría llevar a pensar que esta técnica no es útil para la detección de gatos hipertiroideos postmorten. Tenemos que tener en cuenta que el anticuerpo utilizado marca la sobreexpresión de la forma activada de la proteína c-Ras, que es un producto del protooncogen Ras. Estos protooncogenes son susceptibles de sufrir mutaciones y transformarse en oncogenes productores de una forma activa de la proteína c-Ras insensible a los fenómenos de regulación de la división celular. Esta forma activada estimula a la célula a dividirse constantemente. Es decir, cualquier célula que esté sufriendo cambios hiperplásicos o neoplásicos es susceptible de ser marcada. En el tiroides, no sólo hay célula foliculares, también encontramos las células C productoras de calcitonina que se estimulan ante la presencia de niveles altos de calcio sérico. Esto puede ocurrir en algunos cánceres como el carcinoma de células escamosas y la leucemia felina (20 y 21). El otro caso positivo es una hembra en inicio de gestación, aunque no hay estudios en gatas, sí que está demostrado que en las mujeres se produce un “hipertiroidismo fisiológico” en el primer tercio de gestación (22 y 23), lo que lleva a pensar que es posible que en las gata ocurra lo mismo y por eso nos encontremos con esta ligera positividad en esta hembra. En el caso de los gatos mayores de 6 años, llama la atención que 5 de los 10 den un claro positivo, y que los otros 3 que se pudieron testar, aun siendo considerados negativos, den signos de cambios hiperplásicos en algunas de sus células foliculares. Lo que lleva a pensar que con el tiempo, podrían haber desarrollado un hipertiroidismo. Esta alta incidencia a nivel histológico hay que tomarla con precaución, ya que, el número de gatos valorados no es lo suficientemente alto como para poder obtener datos concluyentes. Al igual que nuestros gatos, nosotros también estamos expuestos a los contaminantes medioambientales (18). De acuerdo con los estudios disponibles en España sobre PBDEs, en el 100% de muestras de tejido adiposo humano, analizadas en Tarragona y Granada se encontraron concentraciones de estos contaminantes (18). Las principales vías de exposición son por inhalación del polvo en los hogares y a través de la dieta Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 17 debido a la entrada de las sustancias en la cadena trófica. Así pues, siendo que compartimos tantos aspectos, ¿es posible que el gato sea un animal centinela a la hora de valorar los niveles y los efectos de los disruptores endocrinos en el ser humano? 6.- Conclusiones 1ª. Aunque los datos no puedan ser concluyentes, sí que cabe pensar que el hipertiroidismo felino en España pueda estar infradiagnosticado, ya que, ninguno de los 5 gatos claramente detectados por nosotros tenía un diagnóstico previo de hipertiroidismo. 2ª. Viendo que en mayor o menor medida, todos los gatos de este estudio mayores de 9 años han mostrado cierta positividad, la idea de la etiología multifactorial por factores extrínsecos a los gatos como son los nutricionales y ambientales sigue siendo, en nuestra opinión, la más probable. 3ª. Sería, por tanto, importante poner medidas a nivel nutricional y ambiental para evitar, en la medida de lo posible, los riesgos. Estudios recientes demuestran que una dieta baja en yodo puede regular los niveles de T4 en gatos hipertiroideos en 8 semanas (24), ya que los factores medioambientales son difíciles de controlar, podemos llevar a cabo una terapia nutricional para mejorar la calidad de vida de nuestros gatos. 4ª. Lo que sí que queda claro es que sería necesario un estudio más amplio y exhaustivo sobre la incidencia del hipertiroidismo felino en el que entrasen a formar parte tanto los veterinarios clínicos como los patólogos para poder llegar a obtener datos concluyentes. Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 18 7.- Bibliografía 1. Peterson ME. Hyperthyroidism in cats. What’s causing this epidemic of thyroid disesase and can we prevent it? Journal of Feline Medicine and Surgery (2012) 14, 804-818. 2. Peterson ME, Johnson JG and Andrews LK. Spontaneous hyperthyroidism in the cat. Proceedings of the American College of Veterinary Internal Medicine; Seattle, WA. ACVIM, 1979, p 108. 3. Stephens MJ, O'Neill DG, Church DB, Thomson PC and Brodbelt DC. Feline hyperthyroidism reported in primary-care veterinary practices in England: prevalence, associated factors and spatial distribution. Veterinary Record 2014; 175:18 458. 4. Palmero Colado ML. El hipertiroidismo felino a través de 3 casos clínicos. Asis Formación, 2013. 5. Scarlett JM: Epidemiology of thyroid diseases of dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 24:477–486, 1994. 6. Kraft W and Buchler F. Hyperthyroidism: incidence in the cat. Tierarztl Prax Ausg K Klientiere Heimtiere 1999; 27: 386–388. 7. Sparkes A. Historical and epidemiological aspects of feline hyperthyroidism. Hill’s Global Symposium on Feline Hyperthyroidism. Barcelona, Spain 2012. 8. Wakeling J, Melian C, Font A, et al. Evidence for differing incidences of feline hyperthyroidism in London, UK and Spain. Proceedings of the 15th ECVIM-CA Congress 2005. 9. Edinboro C, Scott-Moncrieff J, Janovitz E, Thacker HL andGlickman LT. Epidemiologic study of relationships between consumption of commercial canned food and risk of hyperthyroidismin cats. J Am Vet Med Assoc 2004; 224: 879–886. 10. Martin KM, Rossing MA, Ryland LM, DiGiacomo RF and Freitag WA. Evaluation of dietary and environmental risk factors for hyperthyroidism in cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 853–856. Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 19 11. Court MH and Freeman LM. Identification and concentration of soy isoflavones in commercial cat foods. Am J Vet Res 2002; 63: 181–185. 12. Peterson ME and Ward CR. Etiopathologic findings of hyperthyroidism in cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007; 37: 633–645. 13. Kimura S, Suwa J, Ito M and Sato H. Development of malignant goiter by defatted soybean with iodine-free diet in rats. Gann 1976; 67: 763–765. 14. Tsai WT. Human health risk on environmental exposure to bisphenol-A: a review. J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev 2006; 24: 225–255. 15. Vandenberg LN, Maffini MV, Sonnenschein C, Rubin BS and Soto AM. Bisphenol- A and the great divide: a review of controversies in the field of endocrine disruption. Endocr Rev 2009; 30: 75–95. 16. Costa LG, Giordano G, Tagliaferri S, Caglieri A and Mutti A. Polybrominated diphenyl ether (PBDE) flame retardants: environmental contamination, human body burden and potential adverse health effects. Acta Biomed 2008; 79: 172–183. 17. Mensching DA, Slater J, Scott JW, Ferguson DC and Beasley VR. The feline thyroid gland: a model for endocrine disruption by polybrominated diphenyl ethers (PBDEs)? J Toxicol Environ Health A 2012; 75: 201–212. 18. Sanchez Gelabert JI, Nuñez ME, Navalón Madrigal P y Valor Herencia I. Los Polibromo Difenil Éteres (PBDEs), antiguos compañeros de piso. Residuos Tóxicos 2007; 100: 62-67. 19. Merryman JI, Buckles EL, Bowers G and Neilsen NR. Overexpression of c-Ras in Hyperplasia and Adenomas of the Feline Thyroid Gland: An Immunohistochemical Analysis of 34 Cases. Vet Pathol 1999 36: 117. 20. Pineda C, Aguilera-Tejero E, Raya AI, Guerrero F, Rodriguez M, Lopez I. Assessment of calcitonin response to experimentally induced hypercalcemia in cats. AJVR, Vol 74, December 2013; 12: 1514-1521. 21. Engelman RW, Tyler RD, Good RA, and Noorbibi K. Day. Hypercalcemia in Cats With Feline-Leukemia- Virus-Associated Leukemia - Lymphoma. Cancer 1985; Hipertiroidismo en gatos: estudio de su incidencia en sala de necropsias durante un año. Curso 2013-1014 Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias Veterinarias 20 56:777-781. 22. Lazarus JH. Thyroid function in pregnancy. British Medical Bulletin 2011; 97: 137- 148. 23. Cooper DS, Laurberg P. Hyperthyroidism in pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 Nov;1(3):238-49. 24. Kooij M, Becvarova I, Meyer HP, Teske E and Kooistra HS. Effects of an iodinerestricted food on client-owned cats with hyperthyroidism. Journal of Feline Medicine and Surgery 2013 0(0): 1-8. 8.- Agradecimientos. Agradezco al Profesor Marcelo de las Heras Guillamón y a Rosario Puyó López sus inestimables consejos y ayuda a la hora de realizar el estudio inmunohistoquímico.