Repositorio Institucional de Documentos

Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 1 ÍNDICE GENERAL Agradecimientos ........................................................................................................................................... 2 Resumen ....................................................................................................................................................... 3 Acrónimos..................................................................................................................................................... 5 Índice de Figuras ........................................................................................................................................... 7 Índice de Tablas ............................................................................................................................................ 9 Introducción y objetivos ............................................................................................................................. 11 Introducción ........................................................................................................................................... 11 Mecanismos de control .......................................................................................................................... 12 Autocontrol del TAO ............................................................................................................................... 14 Motivación .......................................................................................................................................... 14 Coagulómetros portátiles ................................................................................................................... 18 Entorno Actual: Sector III de Zaragoza ................................................................................................... 19 Sistema de Autocontrol ...................................................................................................................... 20 Estadística de pacientes potenciales para el auto control ................................................................. 24 Objetivos ................................................................................................................................................ 26 Desarrollo del sistema ................................................................................................................................ 29 Descripción de la arquitectura ............................................................................................................... 29 Implementación del estándar X73PHD + especialización 10418 ............................................................ 30 Descripción ......................................................................................................................................... 30 Extensión de la especialización .......................................................................................................... 31 Gestión local de dispositivos médicos .................................................................................................... 34 Descripción de la plataforma .............................................................................................................. 34 Implementación ................................................................................................................................. 34 Monitorización remota ........................................................................................................................... 38 Descripción ......................................................................................................................................... 38 Manager Remoto (RM) ....................................................................................................................... 38 Web de Supervisión ............................................................................................................................ 39 Conclusiones y Líneas Futuras .................................................................................................................... 43 Nuevas perspectivas ............................................................................................................................... 44 Referencias ................................................................................................................................................. 45 ANEXO I: Encuesta y resultados ................................................................................................................. 47 ANEXO II: Coagulómetros portátiles .......................................................................................................... 53 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 2 AGRADECIMIENTOS Me gustaría dar mi primer agradecimiento a toda la gente que anónimamente ha aportado un valor en mayor o menor medida, y ha hecho y es cómplice, de este Trabajo Fin de Master, así como personalmente a… Ignacio Martínez, idealista, realista soñador dentro de un mundo de tecnologías, y como no, por ser mi tutor. Rosa Cornudella, por sus consejos y apoyo ilusionante en el la parte Clínica, así como su incondicional apoyo a este trabajo. Juan Vicente Villaro, por darme la oportunidad de poder contar con la ayuda que nos ofrecen las colaboraciones con las empresas de dispositivos (Gracias por darnos los dispositivos expuestos en este trabajo). Chema Villegas, amigo y compañero de trabajo, por su apoyo y conocimientos imprescindibles en este proyecto. Pilar Tobed, por sus siempre incompensables consejos y ayuda a la hora de poder realizar parte de este proyecto. Siempre estas presente en mi crecimiento personal, y profesional. Jesus Trigo por todas las tardes de charradas en el laboratorio, siempre dispuesto a colaborar en todas la pruebas que se han realizado. Un agradecimiento especial a Javier Escayola, amigo, alentador, profesor, educador, y mejor persona, co-director imprescindible en este proyecto, tanto suyo como mío, y que ha sabido dirigir e ilusionar desde un principio la filosofía de este proyecto que contribuye a un futuro prometedor. Muchas Gracias por todo, por los ratos de investigación y los personales, en los cuales apuntábamos nuestros 2 puntos de vista dentro de las tecnologías en e-Salud, y muchas mas cosas. Milentas de Gracias a toda ixa chen que arredol y a man de yo, son fendo l´antras d´iste y atros proyectos. Y por supuesto a mi familia, que son los que en silencio sufren y me apoyan en todos los proyectos que he emprendido en mi vida. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 3 RESUMEN Este Trabajo Fin de Master (TFM) trata de concienciar al ámbito sanitario como al ingenieril, que sin el conocimiento de ambos no se puede recorrer un camino correctamente, que debe de existir un lenguaje común para poder aunar metas, y sin el conocimiento real de las necesidades de uno, los avances que realizan otros, son baldíos, y que sin las mejoras tecnológicas de unos los avances en planificación gestión y mejora de las problemáticas sanitarias, son baldías. Se ha querido dar una mejora dentro del ámbito sanitario dando los medios para una mejora actual tanto asistencial como organizativa, diversificando las analíticas para aportar la dosis de tratamiento, lo que supone un grado de libertad de elección al paciente para su propio control y/o autotratamiento de una manera sencilla cómoda, y fiable. El escenario se establece en el entorno sanitario, con los medios tecnológicos y reales de los que disponemos hoy en día, y desarrollando de una manera coherente ante la sociedad utilizando estándares para la diversificación del mercado dentro de los diversos dispositivos médicos de control, tanto domiciliarios, ambulatorios o intrahospitalarios, con el fin de unificar las diferentes señales médicas y tener un mejor acceso y uso de la interoperabilidad de estas. Por todo ello, este TFM integra el desarrollo técnico y las prácticas clínicas en un proyecto global y uniforme. Este TFM ha aunado la colaboración y la problemática planteada desde 2 sectores: el universitario investigador, con experiencia en plataformas de telemonitorización de dispositivos médicos dentro de un entorno estandarizado en ISO/IEEE 11073 (X73) y el ámbito sanitario, en este caso el servicio de hematología, el cual plantea unos criterios organizativos y analíticos que confluyen sobremanera en la finalización de este trabajo. Por un lado, se ha conseguido establecer las herramientas para que desde los servicios de hematología se puedan diversificar los controles del TAO (Tratamiento Anticoagulante Oral), debido a su centralización en ciertos centros, así como ofrecer un mecanismo alternativo a las extracciones venosas. Por otro lado, desde el punto de vista investigador, se ha contribuido a aunar dentro de una plataforma de monitorización multidispositivo un equipo de medición de International Normalized Ratio (INR) y, yendo un paso más allá, implementando un ”concentrador” Manager Remoto (Remote Manager, RM) con un cliente Web por medio de Web sockets, lo que ha permitido tanto la gestión de múltiples pacientes y dispositivos como implementar tecnologías interoperables Web 2.0 para la revisión desde cualquier acceso en internet a estos parámetros. Además, se ha conseguido investigar en la situación actual dentro del Sector III de Zaragoza, con el objetivo de conocer la realidad de los potenciales pacientes susceptibles de llevar a cabo el proceso de autocontrol. En el lado tecnológico, se han realizado varios proyectos, uno de comunicación del dispositivo recogiendo los datos automáticamente e integrándolos en la plataforma, conversión al estándar X73, aportando una extensión a su draft, la creación de una comunicación de una Plataforma Integrada de Salud (Integrated Health Platform, IHP) con el RM y el Historial Clínico Electrónico (HCE) de Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 4 paciente desarrollado en el departamento, vía sockets TCP/IP, y la comunicación con el cliente Web (Web de Supervisión) mediante Web Sockets, que se comunica con nuestro RM, para supervisión del paciente. En definitiva, este trabajo es una base de desarrollo, de lo que podría evolucionar dentro del campo de la monitorización de INR para todos los Sectores del SALUD, así como la integración de otros dispositivos, cruzando datos de estos para un mejor diagnóstico, así como un paso para la estandarización de estos productos, evitando la pérdida de datos y potenciando la interoperabilidad a la hora de poder cambiar los historiales (en este caso solo pedimos el dato de INR) de los pacientes de un sector a otro, y no digamos ya fuera de nuestra comunidad, con lo que esto conlleva. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 5 ACRÓNIMOS AC Arritmia Completa AHD Aplication Hosting Device AVK Antivitaminas K CAP Centros de Atención Primaria CEN European Committee for Standardization CEE Comunidad Ecónomica Europea CHA Continua Health Alliance DEC Device Enterprise Communication DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine DIM Domain Information Model DMP Dispositivo Medico Personal e-Health Electronic Health FA Fibrilación Auricular HCE Historial Clínico Electrónico HDP Health Device Profile HL7 Health Level 7 HTML HyperText Markup Language HTTP Hypertext Transfer Protocol ICSH International Council os Standarization in Haematology IEEE Institute of Electrical and Electronics Engineers IHE Integrating the Healthcare Enterprise IHP Integrated Health Platform INR International Normalized Ratio IP Internet Protocol ISO International Standardization Organization ISTH International Society on Thrombosis and Hemostasis MDS Medical Device System MLLP Minimal Lower Layer Protocol NCCLS National for Clinical Labortory standard NFC Near Field Communication PC Personal Computer PCD Patient Care Devices (IHE) PER Packed Encoding Rules PHD Personal Health Device Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 6 PHR Personal Health Records PHDWG Personal Health Devices Working Group PM Persistent-Metric PoC Point of Care POCT Point-of Care taesting RFID Radio Frequency Identification RM Remote Manager o Manager Remoto RS-232 Recommended Standard 232 TAO Tratamiento Anticoagulante Oral TC Technical committee TP Tiempo de Coagullación TCP Transmission Control Protocol USB Universal Serial Bus WAN Wide Area Network WLAN Wireless Local Area Network WS Web Services WWW World Wide Web X73 The ISO/IEEE11073 families of standards X73PHD ISO/IEEE11073 Personal Health Devices X73PoC ISO/IEEE11073 Point-of-Care XML eXtensible Markup Language Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 7 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Porcentaje de población sanitaria del Sector III .......................................................................... 19 Figura 2. Esquema actual del control del tao Sector III .............................................................................. 20 Figura 3. Extracciones realizadas en el centro y en el hospital .................................................................. 23 Figura 4. Porcentaje de pacientes/analisis 2010 ....................................................................................... 23 Figura 5. Media de extracciones por paciente y centro ............................................................................. 24 Figura 6. Esquema de funcionamiento del autoanálisis actualmente en el Sector III Zaragoza................. 26 Figura 7. Sistema de telemedicina para control y autotratamiento........................................................... 28 Figura 8. Esquema del sistema desarrollado ............................................................................................ 299 Figura 9. DIM extraído del IEEE 11073-10418 y la extensión propuesta .................................................... 32 Figura 10. Arquitectura funcional de IHP extendida .................................................................................. 34 Figura 11. Extracto de XML de Soporte del Coaguchek XS ......................................................................... 35 Figura 12. Interfaz IHP actualizado ............................................................................................................. 36 Figura 13. Extracto de envio XML a HCE ..................................................................................................... 36 Figura 14. Resultado de datos enviados al HCE .......................................................................................... 37 Figura 15. Interfaz del Manager Remoto con muestras obtenidas ............................................................ 39 Figura 16. trama de bytes de transmision X73 desde el IHP al RM ............................................................ 39 Figura 17. Actualización web Sockets vs Polling ......................................................................................... 40 Figura 18. Trama de envio de datos a cliente Web mediante Web Sockets .............................................. 40 Figura 19. Página Web de Supervisión ....................................................................................................... 41 Figura 20. Encuesta .................................................................................................................................... 47 Figura 21. Porcentajes Generales de las encuestas aportadas por los usuarios ........................................ 48 Figura 22. Pacientes analizados en sus centros de referencia, ayuda necesaria y tipo de analítica .......... 49 Figura 23. Grado de tecnologías disponibles de uso cotidiano, conocimiento y manejo .......................... 50 Figura 24. Grado de iniciativa personal a autocontrolarse y/o autotratarse ............................................. 51 Figura 25. Equipo de chequeo de INR y Tiras reactivas Marca ROCHE Modelo Coaguchek ...................... 53 Figura 26. Equipo de chequeo de INR, lancetas y base de control Marca izasa Modelo Protime ............. 53 Figura 27. Equipo de chequeo de INR, bolsa de tiras y tira de control Marca grifols Modelo Inratio ....... 54 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 8 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 9 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Datos Generales de pacientes que realizan controles de coagulación en sangre ........................ 21 Tabla 2: Datos Por centro / Visitas pacientes realizan controles de coagulación en sangre ...................... 21 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 16 50% en algunos estudios respecto a los resultados obtenidos en la mejor de las unidades convencionales. Este es, en definitiva, el principal argumento para indicar el autocontrol en cualquier paciente candidato, demostrando que el modelo de autoanálisis + autodosificación (Patient Selfmanagement) es claramente superior al control convencional. Esta ventaja es especialmente relevante en los pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas [6]. Sin embargo, cuando el modelo es el de Patient Self-testing (autoanálisis + dosificación por médicos o sistemas automáticos expertos) los resultados clínicos en términos de complicaciones mayores son comparables, aunque levemente mejores, al control convencional [7]. 1.6 El autocontrol disminuye la mortalidad. Uno de los resultados más sorprendentes de los estudios recientes indica que los pacientes autocontrolados no sólo tienen menos complicaciones relacionadas con el TAO, sino que su riesgo de mortalidad por cualquier causa es también inferior estadísticamente a pacientes comparables (en edad, indicación del TAO, enfermedades concomitantes) que siguen el control convencional del TAO [8]. 2. Argumentos de calidad de vida.  Se evitan las punciones en vena.  Se evita la necesidad de acudir regularmente a las unidades de control.  Aumenta la autonomía y la tranquilidad de los pacientes en situaciones como vacaciones o viajes.  En algunas ocasiones como en caso de descompensación de la enfermedad cardíaca de base, otras enfermedades concomitantes intercurrentes, inicio de nuevos medicamentos etc., los pacientes presentan irregularidades intensas en su control. Es entonces cuando se hace necesario acudir con una considerable mayor frecuencia al Centro con la consiguiente distorsión en la rutina diaria. El autocontrol domiciliario permite abordar estas situaciones con mucha mayor comodidad. 3. Argumentos económicos.  Para los pacientes en edad laboral, el absentismo laboral, a veces durante una mañana entera al mes supone pérdidas económicas personales o para su empresa. Además, aproximadamente el 25% de los pacientes actuales necesitan acudir acompañados al Centro de control. Muchos de los acompañantes se encuentran en edad laboral, y se puede esgrimir de nuevo el argumento anterior.  Algunos pacientes viven en localidades donde no existen Unidades para el control del TAO y deben desplazarse usando medios “extraordinarios” y con el consiguiente coste en tiempo y dinero que, generalmente no es reembolsado por los Sistemas Sanitarios. Esta situación resulta especialmente Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 17 gravosa en los medios rurales más desfavorecidos, por ejemplo en la alta montaña, o localidades con despoblación dispersa. Como conclusión, a la luz de las actuales evidencias científicas, clínicas, sociales y económicas, alguna de las cuales se han desarrollado en el texto, el autocontrol debería ser el método de elección ante cualquier paciente que precise TAO. Evidentemente, existen excepciones para esta indicación y sólo por motivos objetivos deberíamos contraindicar el autocontrol del TAO en los casos siguientes: 1. Paciente en tratamiento temporal. Por ejemplo tras un primer episodio de trombosis venosa la anticoagulación debe durar 6 meses; o los 2 meses de anticoagulación que se aconsejan en el proceso de desfibrilación eléctrica. 2. Paciente incapaz de garantizar la seguridad del proceso (y que no disponga de un familiar responsable). Este es el caso de pacientes con senilidad avanzada, demencia o pérdida de memoria. 3. Paciente inseguro, sobre el que el autocontrol genere gran ansiedad. 4. Impedimentos económicos. Esto no es, realmente, una contraindicación clínica. Sin embargo, hoy por hoy y en nuestro medio, puede ser el factor limitante más importante para la práctica del autocontrol del TAO. No todos los pacientes pueden costearse la compra de un coagulómetro, el pago de las tiras reactivas y le educación imprescindible para garantizar la eficacia del autocontrol. El autocontrol del TAO es compatible con cualquiera de los modelos asistenciales actualmente existentes. Es muy importante destacar la necesidad de un especialista tutelando siempre el proceso, desde el adiestramiento del paciente, pasando por el seguimiento clínico y asistiendo en caso de complicaciones o de pautas especiales (cirugías, extracciones dentarias, consultas de interacciones farmacológicas, etc.). Este especialista puede ser tanto el hematólogo, figura más habitual en el control del TAO en España en los hospitales, como el médico de familia en algunos CAP (Centros de Asistencia Primaria) en los que se desarrollan programas de descentralización de los grandes hospitales, como incluso el cardiólogo particular que asuma las responsabilidades del TAO. Para finalizar este argumentario en apoyo del autocontrol del TAO una última reflexión: todavía hay muchos pacientes sin anticoagular y que precisan TAO para disminuir su riesgo tromboembólico. Sólo en nuestro país se calcula que unas 500.000 personas con fibrilación auricular crónica no están recibiendo esta terapia. Muchas de ellas aún no están diagnosticadas, pero en otros casos existe una resistencia por parte de los médicos o de los propios pacientes para iniciar el TAO, conocedores de las incomodidades y riesgos que comporta. El gran avance clínico y el cambio de perspectiva desde la óptica de la vida cotidiana que supone el autocontrol del TAO deberían influir positivamente para que los cardiólogos aumenten las indicaciones y los pacientes lo acepten de mejor grado. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 18 Por otra parte, en la actualidad están apareciendo nuevos antitrombóticos por vía oral, con un buen perfil de eficacia y seguridad, que no precisan monitorización y que son firmes candidatos a substituir heparinas y antagonistas de la AVK. El cambio de panorama será notable, aunque dependerá de la velocidad de implantación de los nuevos anticoagulantes y de su coste. Es muy probable que en un futuro coexistan diversas opciones: pacientes con nuevos anticoagulantes, otros que reciban AVK autocontrolados, y otros que acudan a centros especializados o a centros de atención primaria. Para que todo esto funcione de la manera más eficiente posible, sería deseable la creación de unidades especializadas de tratamiento antitrombótico en las áreas de salud, con base de datos centralizada, supervisadas por especialistas y en la que participen todos los actores del proceso, con protocolos conjuntos, que permitan una mejor atención al paciente y la posibilidad de investigación clínica en este campo. COAGULÓMETROS PORTÁTILES También conocidos como monitores de coagulación, aplicados al tratamiento de anticoagulante oral con antivitamínicos K. Estos utilizan el resultado del Tiempo de Protambina (PT) para medir el nivel de descoagulación del paciente. En los años 90, se han ido introduciendo los coagulómetros portátiles o monitores para realizar el control analítico del tratamiento de AVK, siendo estos cada vez de menor tamaño y mas efectivos, capaces de detectar por medio de una gota de sangre la formación de coágulos y realizar la conversión inmediata del TP (tiempo de coagulación) a INR. Las recomendaciones fundamentales que deben cumplir estos monitores y su implantación y desempeño en el autocontrol del tratamiento con Antivitaminas K se recogen en la Norma ISO 17593:2007 (CLinical Laboratory testing and in vitro monitoring system for sefttesting of oralanticoagulant therapy), que completa de forma especifica para este uso a la ISO 22870:2006 (Point-of Care taesting [POCT]- requirements for quality and competence). Estos equipos no obstante no están exentos de una calibración periódica con el fin de conocer si permanecen dentro de los parámetros establecidos. Dichas calibraciones se realizan con sustancias a modo de referencia, las cuales se han han obtenido utlizando los métodos de referencia (ISO 1751:2003), avalados para ese uso por el organismo competente, como la OMS, el ICSH International Council of standaradization in Haematology (ICSH), International society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH), National for Clinical Labortory standards (NCCLS) en EEUU, y en CEE la Technical committee (TC 140) de la European Committee for Standardization (CEN). Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 19 ENTORNO ACTUAL: SECTOR III DE ZARAGOZA El Sector Sanitario de Zaragoza III forma parte del Área de Salud III junto con el Sector de Calatayud. Este Sector incluye 22 Zonas de Salud, cada una de las cuales está dotada de su correspondiente centro de salud y de los consultorios locales necesarios para la prestación de una asistencia sanitaria primaria adecuada a las necesidades de salud de la población y a las características sociodemográficas de cada Zona de Salud. En todas ellas, la atención sanitaria es prestada por el Equipo de Atención Primaria y sus correspondientes unidades de apoyo. El Sector Sanitario de Zaragoza III tiene actualmente (datos del 2010) una población de 305.662 que representa un incremento del 11,12 % respecto a las del 2005. El 13,6 % de la población es menor de 15 años; el 8,3 % es mayor de 65 años y el 10,5 % es mayor de 75 años. FIGURA 1. PORCENTAJE DE POBLACIÓN SANITARIA DEL SECTOR III Se observa en este gráfico (Ver Figura 1) que las zonas de salud de Zaragoza capital tienen un porcentaje de población dispar entre ellas que va del 3,5% de Valdefierro al 10,7% de Univérsitas. En el resto de zonas de salud la población suma un 52,6%, destacando la zona de Utebo con el 5,7% de la población del Sector. En general, las zonas de salud de Zaragoza capital dan cobertura sanitaria a un volumen de población semejante, en torno a los 15.000 habitantes. No obstante, la zona de salud de Univérsitas duplica prácticamente esta población. Las estadísticas de población del Sector III que han estado analizándose durante el 2010, observando que núcleos de centros sanitarios tienen más población etc. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 20 SISTEMA DE AUTOCONTROL Actualmente los pacientes con patologías para el control del TAO en su primer estadio deben de realizarse controles en el centro de referencia Hospital Clínico o Centros Ambulatorios diariamente con el fin de poder estabilizar la dosis de Sintrom, siempre realizando estas extracciones de forma venosa. Dichos controles se realizan con equipos no portátiles, capilar únicamente para un porcentaje pequeño de la población, y exclusivamente en el HCU Lozano Blesa, y extracción venosa en Centros de Salud, y hospitales del Sector, lo que provoca que el resultado no llegue a ser instantáneo. Primero, si el procedimiento es por muestra de sangre (extracción venosa), hay que analizarla y después el hematólogo marcará la dosis adecuada para dicho resultado. Segundo, con un analizador automático, el resultado debe pasar al hematólogo para que pongan la dosis adecuada a cada paciente. En total, en el mejor de los caso este resultado tarda 1 día en realizarse (jornada Laboral). Esta problemática nos lleva, a que en los primeros estadios, mientras se realiza la estabilización de la dosis del Sintrom, el paciente se tiene que desplazar a los centros de referencia, los cuales, si no son el HCU Lozano Blesa, las muestras deben ser enviadas a este para poder realizar dicho análisis, y poder enviar los datos de vuelta a los centros para establecer la nueva dosis. An Aná álisis autom lisis automá ático tico Laboratorio Laboratorio Hospital Hospital Ambulatorio Ambulatorio Desplazamiento Desplazamiento Fuera de los centros Fuera de los centros de referencia de referencia Datos intranet Datos intranet Hemat Hemató ólogo logo Informaci Informació ón de dosis a Paciente n de dosis a Paciente Hospital Hospital Ambulatorio Ambulatorio Centro rural email Centro rural email FIGURA 2. ESQUEMA ACTUAL DEL CONTROL DEL TAO SECTOR III Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 21 Existen centros que se encuentran muy alejados de los centros de referencia, lo que dificulta su desplazamiento, además de un control rápido y eficaz. Por otro lado, dichos centros deben de enviar las muestras, lo que en ocasiones deriva en extravíos, no conformidades de las muestras etc., que en definitiva supone tener que realizar una repetición de dicho análisis (Ver Figura 2). TABLA 1: DATOS GENERALES DE PACIENTES QUE REALIZAN CONTROLES DE COAGULACIÓN EN SANGRE 2010 Pacientes PACIENTES 15629 Historias Clínicas Activos 5179 Pacientes activos controlados 4737 Hospitalizados 4735 No Hospitalizados 2 No controlados 442 No acuden durante más de 1 año Exitus 17 Sin TP Activo 10433 Historias Clínicas Cerradas autocontrol 59 1,14% Autocontrolados con coaguchek y automedicados TABLA 2: DATOS POR CENTRO / VISITAS PACIENTES REALIZAN CONTROLES DE COAGULACIÓN EN SANGRE 2010 Realidad de estado de extracciones Centro/unidad Nº de Análisis % Análisis sobre el total realizado Nº de Pacientes % Pacientes sobre el total Media Extracciones por Paciente y Centro Media Extracciones Sector III Extracciones en Centros Periféricos Extracciones en el HCU Alagón 538 1,11% 73 1,41% 7,37 9,40 403,50 134,50 Bombarda 3.031 6,23% 254 4,91% 11,93 9,40 2.273,25 757,75 Borja 1.830 3,76% 187 3,61% 9,79 9,40 1.372,50 457,50 C.P. Zuera 58 0,12% 8 0,15% 7,25 9,40 43,50 14,50 Calatayud 1 0,00% 1 0,02% 1,00 9,40 0,75 0,25 Cariñena 890 1,83% 103 1,99% 8,64 9,40 667,50 222,50 Casetas 1.352 2,78% 125 2,41% 10,82 9,40 1.014,00 338,00 Delicias Norte 3.059 6,29% 323 6,24% 9,47 9,40 2.294,25 764,75 Delicias Sur 2.557 5,26% 257 4,96% 9,95 9,40 1.917,75 639,25 Desplazado 1.049 2,16% 147 2,84% 7,14 9,40 786,75 262,25 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 22 Ejea 2.405 4,94% 248 4,79% 9,70 9,40 1.803,75 601,25 Epila 1.617 3,32% 125 2,41% 12,94 9,40 1.212,75 404,25 Gallur 499 1,03% 54 1,04% 9,24 9,40 374,25 124,75 Garrapinillos 569 1,17% 64 1,24% 8,89 9,40 426,75 142,25 H. Psq. El Pilar 34 0,07% 2 0,04% 17,00 9,40 25,50 8,50 HCU Lozano Blesa 6.395 13,14% 567 10,95% 11,28 9,40 0,00 6.395,00 Herrera 156 0,32% 23 0,44% 6,78 9,40 117,00 39,00 Hospitalización 4.888 10,05% 894 17,27% 5,47 9,40 0,00 4.888,00 La Almunia 1.271 2,61% 142 2,74% 8,95 9,40 953,25 317,75 La Muela 465 0,96% 36 0,70% 12,92 9,40 348,75 116,25 Luceni 22 0,05% 3 0,06% 7,33 9,40 16,50 5,50 Mallen 317 0,65% 46 0,89% 6,89 9,40 237,75 79,25 María de Huerva 1.532 3,15% 135 2,61% 11,35 9,40 1.149,00 383,00 Miralbueno 641 1,32% 69 1,33% 9,29 9,40 480,75 160,25 Oliver 2.806 5,77% 214 4,13% 13,11 9,40 2.104,50 701,50 Pedrola 62 0,13% 14 0,27% 4,43 9,40 46,50 15,50 Sadaba 174 0,36% 31 0,60% 5,61 9,40 130,50 43,50 SOS 29 0,06% 5 0,10% 5,80 9,40 21,75 7,25 Tarazona 1.215 2,50% 185 3,57% 6,57 9,40 911,25 303,75 Tauste 1.077 2,21% 109 2,11% 9,88 9,40 807,75 269,25 Universitas 5.714 11,74% 470 9,08% 12,16 9,40 4.285,50 1.428,50 Utebo 1.564 3,21% 177 3,42% 8,84 9,40 1.173,00 391,00 Valdefierro 836 1,72% 87 1,68% 9,61 9,40 627,00 209,00 TOTAL 48.653 100% 5.178 100% 9,40 9,40 28.027,50 20.625,50 A continuación se mostraran a modo de resumen las figuras Figura 3. Extracciones realizadas en el centro y en el hospital, Figura 4. Porcentaje de pacientes/análisis 2010, Figura 5. Media de extracciones por paciente y centro. Donde se puede observar la disparidad de resultados de los Centros de Atención Primaria (CAP), y el Hospital Universitario Lozano Blesa, así como el número de extracciones en cada centro y pacientes /estaciones, observando lo apuntado anteriormente de la poca diversificación de analíticas. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 23 FIGURA 3. EXTRACCIONES REALIZADAS EN EL CENTRO Y EN EL HOSPITAL FIGURA 4. PORCENTAJE DE PACIENTES/ANALISIS 2010 Extracciones Realizadas en el Centro y en el Hospital 0,00 1.000,00 2.000,00 3.000,00 4.000,00 5.000,00 6.000,00 7.000,00 Alagon Bombarda Borja C.P. Zuera Calatayud Cariñena Casetas Delicias Norte Delicias Sur Desplazado Ejea Epila Gallur Garrapinillos H. Psq. El Pilar HCU Lozano Blesa Herrera Hospitalizacion La Almunia La Muela Luceni Mallen Maria de Huerva Miralbueno Oliver Pedrola Sadaba SOS Tarazona Tauste Universitas Utebo Valdefierro Extracciones en Centros Periféricos Extracciones en el HCU DATOS 2010 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% Alagon Bombarda Borja C.P. Zuera Calatayud Cariñena Casetas Delicias Norte Delicias Sur Desplazado Ejea Epila Gallur Garrapinillos H. Psq. El Pilar HCU Lozano Blesa Herrera Hospitalizacion La Almunia La Muela Luceni Mallen Maria de Huerva Miralbueno Oliver Pedrola Sadaba SOS Tarazona Tauste Universitas Utebo Valdefierro % Pacientes sobre el total % Análisis sobre el total realizado Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 24 FIGURA 5. MEDIA DE EXTRACCIONES POR PACIENTE Y CENTRO ESTADÍSTICA DE PACIENTES POTENCIALES PARA EL AUTO CONTROL Durante este trabajo se ha llevado una línea de investigación con pacientes, para conocer realmente cuáles de ellos pueden ser pacientes potenciales para el autocontrol. Se debe apuntar que esta encuesta (ver anexo I), está activa a día de hoy y que los datos obtenidos son meramente orientativos. Se han repartido por diversos centros del Sector III unas encuestas anónimas, que de una manera indirecta nos darán a conocer la realizad de estos pacientes en 3 aspectos: 1- PACIENTES SE ESTÁN ANALIZANDO EN SUS CENTROS DE REFERENCIA, SI NECESITAN AYUDA PARA DESPLAZARSE, Y SI LA ANALÍTICA ES CAPILAR O VENOSA El resultado obtenido, es debido que a pesar de las pocas encuestas obtenidas, estas han sido recogidas en el Hospital Clínico Lozano Blesa, que como se ha podido constatar en las estadísticas del 2010, es donde mayor número de pacientes para el control de la coagulación, y se entregaron mayoritariamente en el box de capilar. Además se denota una edad muy avanzada dentro de los encuestados, quienes son los que necesitan ayuda en sus analíticas. Media Extracciones Por Paciente y Centro 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 Alagon Bombarda Borja C.P. Zuera Calatayud Cariñena Casetas Delicias Norte Delicias Sur Desplazado Ejea Epila Gallur Garrapinillos H. Psq. El Pilar HCU Lozano Blesa Herrera Hospitalizacion La Almunia La Muela Luceni Mallen Maria de Huerva Miralbueno Oliver Pedrola Sadaba SOS Tarazona Tauste Universitas Utebo Valdefierro Media Extracciones por Paciente y Centro Media Extracciones Sector III Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 25 2- GRADO DE TECNOLOGÍAS DISPONIBLES DE USO COTIDIANO, Y GRADO DE CONOCIMIENTO Y MANEJO Como es previsible los pacientes con edades menores, tienen mas conocimiento y uso de las tecnologías, siendo los de edad media y alta los que menos o ningún uso hacen de estas tecnologías. 3- GRADO DE INICIATIVA PERSONAL A AUTOCONTROLARSE Y/O AUTOTRATARSE. El Grado de iniciativa poder recibir y tener mas conocimiento de los datos analíticos, es bastante alto, yendo en correlación con los conocimientos en tecnologías la relación de poder estar por el autocontrol Actualmente se siguen recibiendo encuestas, pero se ha querido hacer un pequeño esbozo de cómo se han realizado, y las conclusiones iniciales de las mismas. Se recibieron 33 encuestas con resultados donde podemos destacar (ver gráficas en Anexo I) como resultados, que debe existir una fuerte formación a los usuarios (tal y como sucedió con los pacientes de glucemia), así como aprovechar la base de menores de 50 años para infundir en ellos el habito de estos nuevo métodos de control. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 32  MDC_TARGET_LEVEL_COAG_MIN  MDC_TARGET_LEVEL_COAG_MAX Así pues, es necesario entonces cambiar el identificador de la configuración del dispositivo médico contenida en el atributo Dev-Configuration-Id del objeto Medical Device System (MDS), pasando de ser “0x0708” a un valor comprendido en el rango “0x4000-0x7FFF” reservado. Con este valor, durante el proceso de asociación el manager correspondiente detecta que la configuración no es estándar y por lo tanto necesita que el agente la transmita previamente (mensaje ConfigReport) para comprobar que ambos pueden proceder a operar sin problemas. Es precisamente este paso el cual X73PHD permite evitar para configuraciones conocidas. De este modo, en próximas asociaciones con el mismo manager, el dispositivo médico no necesita volver a enviar la configuración si el manager la ha almacenado. FIGURA 9. DIM EXTRAÍDO DEL IEEE 11073-10418 Y LA EXTENSIÓN PROPUESTA Como se ha comentado anteriormente, lo que se quiere conseguir es que el paciente este durante el máximo tiempo posible dentro de su rango terapéutico, lo que se consigue realizando controles en estadios de tiempos más cortos (en autocontrol 1 cada semana, frente a la extracción o control en centros de 1 cada 4-5 semanas), lo que nos proporciona una estabilidad y calidad de vida, así como un INR New Medication Level INR Target Level Current Medication Level ISI INR Device and Sensor Status Control Calibration Device Alarms Prothrombin Time Context Tester Batch CodeQuick Value INR Observations Numeric Numeric Numeric Numeric Numeric Numeric Numeric Numeric Enumeration Enumeration Enumeration Enumeration MDS PM-Store INR Target Level Min Numeric INR Target Level Max Numeric Extensión Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 33 control de la enfermedad mayor. Diversos estudios avalan los beneficios, y pormenorizan los riesgos ante una mejor conducta de su nivel de estado terapéutico [9]. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 34 GESTIÓN LOCAL DE DISPOSITIVOS MÉDICOS DESCRIPCIÓN DE LA PLATAFORMA El módulo del sistema encargado de gestionar los equipos conectados está basado en la plataforma IHP desarrollado previamente en el grupo [11]. Esta aplicación está diseñada con el objetivo de abarcar la problemática relacionada con la diversidad en cuanto a comunicaciones y tecnologías de transmisión de dispositivos médicos, quedando integrados en un mismo contexto de aplicación para telemonitorización de pacientes. De este modo es posible aunar, en una misma aplicación, la mayor cantidad de dispositivos médicos incluyendo aquellos obsoletos o con opciones de conectividad no estándar, pero que siguen presentes en la rutina médica diaria. El modelado de los dispositivos dentro de la plataforma ha sido desarrollado partiendo de la base de funcionamiento de X73PHD y su DIM, potenciando la integración con diferentes sistemas. IHP implementa una serie de módulos que gestionan varias funcionalidades por separado. Los más relevantes para este trabajo son, el proceso de creación y configuración de dispositivos, un módulo de subscripción remota para supervisar la información fisiológica del paciente y un mecanismo de generación y envío de informes a un servidor de HCE remoto [11]. IMPLEMENTACIÓN En este trabajo se ha incorporado en IHP la especialización correspondiente a X73PHD/INR junto con las ya existentes (tensiómetro, pulsioxímetro, báscula y glucómetro). FIGURA 10. ARQUITECTURA FUNCIONAL DE IHP EXTENDIDA Modelado y configuración de dispositivos IHP Subscripción remota Generación y envío de informes Canal X73PHD Modelo INR Estructura XML Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 35 Las modificaciones que se han llevado a cabo son:  Definición del nuevo modelo de información, extrayendo las características de la especialización X73PHDINR e incorporando la modificación descrita en la sección anterior.  Análisis e implementación de los mecanismos de comunicación propietarios del dispositivo médico para llevar a cabo el proceso de interrogación y obtención de las medidas realizadas por el paciente.  Introducción de modificaciones en el interfaz gráfico, así como en el tratamiento semántico de la generación de informes basados en tecnología eXtensible Markup Language (XML) para la comunicación al servidor de HCE remoto.  Implementación de un canal adicional de comunicación bidireccional (Canal X73PHD) basado en la transmisión de tramas de bytes con formato de X73PHD. Inicialmente este canal sólo se usa para el envío de datos fisiológicos. El proceso que tiene lugar en el IHP comienza entonces con la ejecución del módulo encargado de extraer las muestras obtenidas con el dispositivo médico (en este caso el CoaguChek XS) mediante el uso del protocolo propietario correspondiente (Ver Figura 11). FIGURA 11. EXTRACTO DE XML DE SOPORTE DEL COAGUCHEK XS A partir del resultado obtenido en formato XML, los datos se incorporan al proceso principal de gestión del IHP junto con el resto de los dispositivos si estuvieran configurados, actualizando el interfaz general de la aplicación (Ver Figura 12). <IMPORT> <CCXSCON Sn="UP09002288" Ver="1.00.01" Text1="" Text2="" Text3="" Text4="" Text5="" /> <DEVICE Name="CoaguChek XS" Sn="00600010" Dt="2011-08-30" Tm="18:32" Unit="INR"/> <RECENTREC Dt="2011-08-25" Tm="10:40"/> <TARGETRANGE TrgLo="1,5" TrgHi="2,5"/> <PTDATA> <PT Val="1,1" Dt="2011-08-25" Tm="10:40"/> <PT Val="1,1" Dt="2011-08-22" Tm="18:04"/> <PT Val="1,0" Dt="2011-08-10" Tm="13:00"/> <PT Val="1,1" Dt="2011-08-03" Tm="18:02"/> <PT Val="1,0" Dt="2011-08-03" Tm="17:20"/> <PT Val="1,1" Dt="2011-07-13" Tm="18:14"/> <PT Val="1,0" Dt="2011-07-12" Tm="10:46"/> <PT Val="1,2" Dt="2011-07-11" Tm="10:30"/> <PT Val="1,0" Dt="2011-06-17" Tm="11:17"/> </PTDATA> <CHECK CRC="C62A"/> </IMPORT> Integración de valores de la muestra Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 36 FIGURA 12. INTERFAZ IHP ACTUALIZADO En este momento, la información puede ser enviada al HCE del laboratorio, integrando los nuevos tipos de datos obtenidos relacionados con X73PHDINR. Un extracto de ejemplo se puede ver en la Figura : FIGURA 13. EXTRACTO DE ENVIO XML A HCE Botón de Envío a HCE Muestra obtenida <collecter> <idCollecter>1898721281</idCollecter> <soc> <idPatient>PacNahtml</idPatient> <deviceReport> <deviceInfo> <attribute> <id>MDC_ATTR_SYS_ID</id> <value>COAGUCHECK</value> </attribute> <attribute> <id>MDC_ATTR_SYS_TYPE</id> <value>MDC_DEV_SPEC_PROFILE_COAG</value> </attribute> </deviceInfo> <measurementInfo> <timeStamp>25/08/2011 10:40:51</timeStamp> <measurement> <attribute> <id>MDC_ATTR_ID_TYPE</id> <value>MDC_RATIO_INR_COAG</value> </attribute> <attribute> <id>MDC_ATTR_NU_VAL_OBS_SIMP</id> <value>1,1</value> </attribute> <attribute> <id>MDC_ATTR_UNIT_CODE</id> <value>MDC_DIM_INR</value> </attribute> </measurement> </measurementInfo> </deviceReport> </soc> </collecter> Información relativa al HCE Integración de valores de la muestra Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 37 A través de la Web de consulta de HCE se pueden verificar los datos enviados: FIGURA 14. RESULTADO DE DATOS ENVIADOS AL HCE Comprobación de inserción en HCE Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 38 MONITORIZACIÓN REMOTA DESCRIPCIÓN La topología típica de las soluciones de monitorización está basada en la disposición de un equipo gestor o manager próximo al paciente y al conjunto de dispositivos médicos. Éste se encarga entonces de establecer las comunicaciones con los diversos dispositivos y, una vez obtenidos los datos, enviarlos a través de la red Wide Area Network (WAN) a un agente externo con diversos fines como procesado, supervisión, clasificación, ayuda a toma de decisiones clínicas o diversas aplicaciones Web (redes sociales o repositorios). El segmento WAN se trata de uno de los puntos que todavía quedan pendientes para poder completar el ecosistema de aplicaciones de e-Salud de una forma estandarizada y homogénea. Hasta ahora las soluciones que se han implementado en escenarios reales han optado por hacer uso de tecnologías basadas en comunicaciones TCP/IP con un protocolo de nivel de aplicación propietario. La solución propuesta por IHE y CHA (Consortium of Humanitarian Agencies) se realiza mediante mensajes Health Level 7 (HL7) sobre el perfil Device Enterprise Communication DEC de IHE, mientras que en la capa de transporte se emplean tanto los Web Services (WS) como el protocolo definido para HL7, Minimal Lower Layer Protocol (MLLP). Sin embargo, uno de los principales problemas de esta solución es que se trata de una comunicación unidireccional, por lo que muchas de las posibilidades que ofrece X73PHD quedan inhabilitadas, especialmente aquellas relacionadas con el acceso a la memoria del dispositivo, la cual precisa del conocimiento del estado del dispositivo. MANAGER REMOTO (RM) La alternativa desarrollada en este trabajo es mantener el protocolo X73 para la comunicación como un canal paralelo al mecanismo de envío de informes, posibilitando del mismo modo el envío de tramas (servicios X73) hacia los dispositivos asociados. Para ello, se ha definido el concepto de Manager Remoto (RM), en comunicación con IHP a través del canal dedicado definido en la sección anterior. Los mensajes recibidos por dispositivos X73PHD son retransmitidos por IHP al RM para su procesado, mientras que los que usan un protocolo propietario sólo encapsulan las medidas obtenidas en paquetes de tipo EventReport. El RM es entonces capaz de efectuar operaciones sobre los dispositivos X73PHD asociados con el IHP, enviando directamente mensajes de servicio. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 39 FIGURA 15. INTERFAZ DEL MANAGER REMOTO CON MUESTRAS OBTENIDAS FIGURA 16. TRAMA DE BYTES DE TRANSMISION X73 DESDE EL IHP AL RM WEB DE SUPERVISIÓN Para el proceso de supervisión, RM implementa un interfaz de comunicación Web basado en la tecnología Web Sockets [12], incorporados en HTML versión 5 para posibilitar de forma nativa (sin necesidad de plugins o programas propietarios) transacciones de gran volumen de información en la web en tiempo real y de forma bidireccional. Usando esta tecnología, se ha diseñado una página Web de Supervisión dinámica (JavaScript) que permite interactuar con el RM para recibir información fisiológica obtenida de los dispositivos. Las características principales de los Web Sockets son:  Permiten establecer un canal bidireccional. Se trata de una propiedad necesaria en aplicaciones del tipo monitorización, o aquellas que han de mantener una constante actualización de los datos procedentes del servidor, sin necesidad de interacción por parte del cliente (polling). A pesar de que existen soluciones basadas en plugins, los Web Sockets ofrecen esta característica de forma nativa e interoperable. INR Numeric INR Target Level Min Numeric INR Target Level Max Numeric Codificación a Bytes [X73 MDER] E700004A00484321010100420000000000000D1D0038F0000000000200300003000CFF00000F00000F140B0819 0A2800000002000CFF000019140B08190A28000001000CFF00000B140B08190A2B0000 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 40  No funcionan sobre el protocolo Hyper Text Transfer Protocol (HTTP), sino directamente sobre un socket TCP lo que les permite crear un canal de comunicación sin la sobrecarga que requieren los cabezados de todas las solicitudes HTTP, repercutiendo finalmente en el rendimiento global. En aplicaciones donde un gran volumen de datos es actualizado (por ejemplo la monitorización de datos de ECG) este apartado es crítico. FIGURA 17. ACTUALIZACIÓN WEB SOCKETS VS POLLING El formato empleado por los Web Sockets en la transmisión de mensajes es simplemente cadenas de caracteres, por lo cual se ha definido un formato de campos sencillo para la estructura de la información enviada desde el RM: FIGURA 18. TRAMA DE ENVIO DE DATOS A CLIENTE WEB MEDIANTE WEB SOCKETS Finalmente, para la acreditación de usuarios, se ha empleado en este caso un protocolo simple basado en usuario y contraseña, verificadas en el lado del servidor. Una vez éstas han sido comprobadas, el cliente Web está habilitado para recibir los datos, en este caso de muestras de INR de un usuario. INR Numeric INR Target Level Min Numeric INR Target Level Max Numeric Codificación para Web Sockets [caracteres] X|1,1|2,5|1,5|25/08/2011 10:40:51| Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 41 FIGURA 19. PÁGINA WEB DE SUPERVISIÓN Muestras en Tiempo Real Muestras previamente almacenadas Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 48 FIGURA 21. PORCENTAJES GENERALES DE LAS ENCUESTAS APORTADAS POR LOS USUARIOS Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 49 FIGURA 22. PACIENTES ANALIZADOS EN SUS CENTROS DE REFERENCIA, AYUDA NECESARIA Y TIPO DE ANALÍTICA 0% 20% 40% 60% 80% 100% 36-55 56-70 > de 70 SE TIENE QUE DESPLAZAR 0% 20% 40% 60% 80% 100% 36-55 56-70 > de 70 TIPO DE TOMA DE MUESTRA VENOSA CAPILAR 0% 20% 40% 60% 80% 100% 36-55 56-70 > de 70 NECESITA AYUDA PARA DESPLAZARSE EN SUS ANALISIS 0% 50% 100% 36-55 56-70 > de 70 TIPO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA TRANSPORTE PROPIO / PUBLICO Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 50 FIGURA 23. GRADO DE TECNOLOGÍAS DISPONIBLES DE USO COTIDIANO, CONOCIMIENTO Y MANEJO 0% 20% 40% 60% 80% 100% 36-55 56-70 > de 70 TELÉFONO Y/O ORDENADOR POSEE TELEFONO MOVIL POSEE ORDENADOR EN CASA 0% 20% 40% 60% 80% 100% 36-55 56-70 > de 70 TIPO DE TELÉFONO MÓVIL NORMAL TACTIL TECLADO SMARTPHONE 0% 20% 40% 60% 80% 100% 36-55 56-70 > de 70 USO ORDENADOR USA EL CORREO ELECTRONICO TIENE INTERNET NAVEGA POR INTERNET Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 51 FIGURA 24. GRADO DE INICIATIVA PERSONAL A AUTOCONTROLARSE Y/O AUTOTRATARSE 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 36-55 56-70 > de 70 CONTROL POR PARTE DEL PACIENTE ESTÁRIA INTERESADO EN PODER AUTOCONTROLARSE ESTARÍA INTERESADO EN PODER AUTOCONTROLARSE Y RECIBIR SU PAUTA DE TRATAMIENTO EN EL MOMENTO ESTARIA INTERESADO EN PODER TENER INFORMACION DE TODOS SUS CONTROLES ANTERIORS REALIZADOS 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 36-55 56-70 > de 70 FORMA RECEPCIÓN DATOS VIA INTERNET VIA MOVIL Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 52 Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 53 ANEXO II: COAGULÓMETROS PORTÁTILES SISTEMA COAGUCHEK (ROCHE) FIGURA 25. EQUIPO DE CHEQUEO DE INR Y TIRAS REACTIVAS MARCA ROCHE MODELO COAGUCHEK SISTEMA PROTIME (IZASA) FIGURA 26. EQUIPO DE CHEQUEO DE INR, LANCETAS Y BASE DE CONTROL MARCA IZASA MODELO PROTIME  Tromboplastina Recombinante Humana ISI=1  Identificación de Usuario y/o Paciente  Control integrado normal y patológico  Lectura automatizada de lote y caducidad  Envasado individual, máxima estabilidad  Tenderlett Plus LV: Sistema de incisión indoloro y cubeta que evitan el contacto con la muestra La punción capilar, por su facilidad de uso y la inmediatez del resultado, se ha consolidado como la solución para gestionar el control de la Terapia Anticoagulante Oral, aportando claros beneficios para el paciente. El sistema ProTime está específicamente diseñado para determinar con la máxima calidad analítica el INR de una muestra obtenida por punción capilar. El sistema se compone del coagulómetro portátil ProTime, el dispositivo de obtención de muestra Tenderlett LV Plus y la célula ProTime. Sistema de Telemonitorización y Control Remoto de (INR) basado en el estándar ISO/IEEE 11073 Fernando Bravo Barrio Página 54 SISTEMA INRATIO 2 (GRIFOLS) FIGURA 27. EQUIPO DE CHEQUEO DE INR, BOLSA DE TIRAS Y TIRA DE CONTROL MARCA GRIFOLS MODELO INRATIO  Analizador de tiempo de Protrombina, expresando el resultado en INR, y opcionalmente configurable también en tiempo de coagulación (segundos).  El INRatio2™ es pequeño, ligero y portátil: o Medidas 16x7,5x5 o Peso: 263 gramos con baterías.  Los resultados de INR / PT se obtienen entre 20 y 59 segundos.  El analizador incorpora un sistema, de activación opcional, para establecer un rango terapéutico.  Almacena hasta 120 resultados en memoria.  El test se realiza sólo con una gota, 15 microlitros, de sangre total procedente de punción del dedo.  Realiza auto-verificación electrónico (circuitos, temperatura, alimentación) y del sistema de medición, para detectar problemas con el análisis y garantizar el correcto funcionamiento.  Durante la realización del test, se indica cualquier fallo potencial a través de la pantalla del sistema  Durante cada test la calidad está asegurada a través de los 2 controles incluidos en cada tira (normal y patológico)  El rango de resultados se establece entre 0.7 y 7.5 de INR, siendo lineal en todo el rango.  Se suministra el material necesario para la extracción de la muestra, asegurando la correcta cantidad de sangre necesaria para las tiras INRatio, 15 microlitros. No es necesaria la utilización adicional de elementos externos para el transporte de la muestra, impidiendo así la excesiva manipulación de la muestra. La gota se administra directamente sobre la tira reactiva, que por capilaridad absorbe la sangre.  El sistema identifica y reconoce el número de lote y fecha de caducidad en cada una de las tiras reactivas.