Repositorio Institucional de Documentos

0 Universidad de Zaragoza Escuela de Enfermería de Huesca Curso Académico 2011 / 2012 Continuidad de Cuidados, ¿un paso definitivo hacia la autonomía y mejora de la calidad de vida de los pacientes con Enfermedad Mental Grave? Autor: Sergio Lorenzo Azón Belarre Tutora: Mª Eugenia Estrada Fernández CALIFICACIÓN. Grado en Enfermería 1 Resumen En los últimos años, se ha generado un creciente interés por la continuidad de cuidados y sus efectos sobre los pacientes con Enfermedad Mental Grave. Esta revisión trata de analizar la repercusión que ha tenido en estos pacientes, desde que se produjo la reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización de éstos. Actualmente, los distintos modelos de continuidad de cuidados que se emplean en la comunidad, proporcionan al paciente una autonomía y calidad de vida, que de otra forma no lograría alcanzar. Pero para conseguir una atención de calidad que permita alcanzar los objetivos finales, los profesionales sanitarios deben formarse correcta y concienzudamente. La irrupción de la enfermería como gestora de casos y de cuidados ha tenido un papel crucial en la consecución de los buenos resultados que se están consiguiendo y que se analizan en esta revisión; en concreto, la mejora de la calidad de vida y la autonomía. Palabras clave: Continuidad de Cuidados. Calidad de vida. Autonomía. Enfermedad Mental Grave. Introducción La continuidad de cuidados en Salud Mental, ha ido adquiriendo en los últimos años, cada vez más importancia en la sociedad, siendo uno de los sectores con mayor crecimiento y mayores tasas de resultados en la población. A raíz de la reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización de los pacientes de los manicomios, se observa la necesidad de creación de nuevos sistemas asistenciales como los CSM, CRPS, pisos protegidos, talleres ocupacionales, UME, hospitales de día… a los que engloba la continuidad de cuidados. Se comienza a implantar en Estados Unidos y Europa y, posteriormente en España, a mediados de los ochenta en la comunidad de Madrid, a raíz del cierre del manicomio de Leganés y en Avilés fundamentalmente, y a principios de los noventa en el resto del territorio (1) (2). A pesar de ello seguimos encontrando amplios territorios donde no existen físicamente unidades de seguimiento de casos. Una de las acusaciones a las que ha tenido que enfrentarse el movimiento de psiquiatría comunitaria es la de que el desarrollo de los centros de salud mental no sirvió para atender mejor a los pacientes crónicos desinstitucionalizados, ya que los nuevos recursos destinados a tal tarea se emplearon en atender necesidades de personas que antes no acudían a las estigmatizadas instituciones psiquiátricas y que, tanto estos pacientes que habían sido desinstitucionalizados, como los que debutaban con trastornos graves y crónicos después del cierre de los hospitales psiquiátricos, quedaban con facilidad abandonados a su suerte (1) (3). Algunos de 2 estos problemas fueron: el fracaso en la integración plena de la población esquizofrénica y con TMG, el aumento de la carga familiar, con el consiguiente deterioro de las familias que debían acoger a estos miembros y no estaban preparadas para ello, la falta de plazas públicas y el aumento de las listas de espera (4). Por esto, desde su implantación ha llevado ligada la polémica sobre su papel y utilidad, aunque para los pacientes más graves, la continuidad de cuidados es una de las principales aspiraciones en una atención comunitaria de calidad, por lo que es objeto de congresos y revisiones sistemáticas que tratan de definir y evaluar los componentes ideales que aseguren el desarrollo de programas de seguimiento en la comunidad (5). No obstante, la realidad nos indica que existen dificultades para poder hacerlo operativo, que proceden de la ausencia de un modelo epistemológico de salud mental comunitaria, de la escasa dotación financiera por parte de los gobiernos o instituciones de las que depende el desarrollo de los recursos de salud mental, o del desinterés de algunos profesionales que prestan la atención a estos pacientes (6). En España, a partir de la Ley General de Sanidad de 1986, donde se incluyen los principios de la reforma psiquiátrica que aboga por una prestación sanitaria universal, equitativa y descentralizada de financiación pública, frente al modelo liberal defendido por otros sectores, se empiezan a poner en práctica modelos de asistencia a enfermos mentales en la comunidad, que ya habían sido introducidos en otros países como Reino Unido, EEUU, Canadá o Italia (7). Desde ese momento, se comienza a fraguar un cambio real en las administraciones y la forma de gestionar los recursos. La necesidad de creación de nuevos soportes asistenciales en la comunidad se hace evidente. Una de las características básicas de las intervenciones en Salud Mental comunitaria es el trabajo en equipo, integrado por distintos profesionales, para ofrecer a la persona una asistencia holística. Por tanto, el trabajo interdisciplinar (actividad realizada con la cooperación de varias disciplinas) se convierte en una pieza clave para que se cumplan los objetivos fijados, además del multidisciplinar (abarca o afecta a varias disciplinas), ya que hace referencia a una problemática que afecta a disciplinas como la psiquiatría, psicología o trabajo social. Es una puesta en común y una forma de abordar las problemáticas que surjan donde no caben los totalitarismos ni las imposiciones, y se parte de una perspectiva biopsicosocial de la salud mental, por lo que difícilmente puede ser abordada desde otro tipo de atención que no sea la interdisciplinar (8). 3 La aparición de un campo teórico que plantea la necesidad de preparar a los pacientes para la vida en la comunidad pone de manifiesto la necesidad de creación de la Rehabilitación Psicosocial, que está orientada a mejorar las oportunidades de los pacientes en su desinstitucionalización (9). La Rehabilitación Psicosocial no es una técnica sino una estrategia asistencial que amplía objetivos y trasciende el ámbito puramente sintomático. Y esta estrategia implica un punto de vista humanista, que aúna aspectos éticos y científicos de manera indisoluble (10). Desde Andalucía, se cree que el principal problema existente en la continuidad de cuidados que explica la mayoría de los problemas que se dan, sin cuya solución de poco servirá incrementar los recursos, que corren el riesgo de seguir siendo mal utilizados, tiene que ver con el funcionamiento actual de los distintos servicios; concretamente la diversidad de orientaciones y, el todavía importante grado de desconocimiento que sigue rodeando lo relacionado con la atención comunitaria y con la rehabilitación y el apoyo social en salud mental. Se deberían de universalizar aspectos que explicaran la pauta habitual de intervención, incluyendo las escasas derivaciones a servicios de rehabilitación y apoyo social no residencial (11). Los distintos modelos de continuidad de cuidados surgen con el fin de conseguir un mantenimiento comunitario de los pacientes con patología severa. Resulta muy difícil establecer una clasificación de los modelos existentes, al referirse algunos autores al mismo modelo de distinta forma o con pequeñas variaciones de matiz. Atendiendo a la función del coordinador de cuidados, podemos englobar los modelos en dos grandes grupos:  Como administrador (el profesional gestiona los cuidados que proporcionan otros agentes)  Como proveedor directo de cuidados (el profesional es parte del proceso) En el segundo bloque distinguimos los más importantes, que son los que vamos a explicar: - Modelo case management (C.M.): Es un modelo muy conocido y aplicado en muchos centros de salud mental, sobretodo el modelo clínico. Consiste en la asignación a cada paciente de un profesional (management) que se encarga de garantizarle los servicios que le ofertan, así como el acceso a los mismos y coordinar la actuación de los profesionales que actúen sobre él para garantizar la continuidad y coherencia de los cuidados recibidos. Existen dos variantes del modelo, dependiendo de los servicios prestados. Por una parte se encuentra el 4 clínico, en el que el ratio profesional/paciente es 1:30, y el modelo intensivo, que va destinado a pacientes más complejos en el que el ratio profesional/paciente se fija en 1:10 (2). - Modelo tratamiento asertivo comunitario: Es otro de los modelos de intervención comunitaria en salud mental más aplicado y probado empíricamente de los que actualmente existen. La característica básica y que da nombre a los equipos de TAC, es que éstos procuran implicar activamente al usuario en su tratamiento, motivándolo en todo momento. Existe un equipo multidisciplinar, en el cual están incluidos profesionales sanitarios y sociales, por lo que el servicio que se ofrece posee un carácter holístico, dentro del cual se abordan aspectos tan distintos como el control de la medicación, la conciencia de la enfermedad, el empleo, el ocio o las actividades de la vida diaria. Se entrega la medicación a los pacientes y se desarrollan las habilidades para el manejo y conocimiento de la misma. También resalta el trabajo con habilidades y actividades para la vida diaria (AVD) necesarias para vivir en comunidad, tales como el aseo, el vestido, la compra, la cocina, el transporte, etc. El servicio que se ofrece está disponible veinticuatro horas al día y siete días a la semana, siendo el contacto frecuente y flexible. Se considera también fundamental el trabajo con las familias, que implica la psicoeducación y el apoyo cuando se considere oportuno. El ratio profesional/paciente es de 1:10 (4). A lo largo de los años, han surgido variantes de estos modelos, entre las que me gustaría destacar el Tratamiento Intensivo (TI). El TI evolucionó a partir de los modelos de atención extrahospitalarios citados, el tratamiento asertivo comunitario (TAC) y el Case Management (CM), donde el TI recalca la importancia del número pequeño de casos (menos de 20) y el aporte de alta intensidad, además de ofrecer la rehabilitación y las necesidades de apoyo social de la persona tratada, durante un período de tiempo indefinido durante 24 horas al día (12). En cuanto a tratamientos psiquiátricos involuntarios, las experiencias concluyen que los mejores o peores resultados están en directa relación con el grado de desarrollo e implantación de recursos de salud mental comunitarios y con el hecho de que estos servicios dispongan de tiempo, programas y personal suficientemente dedicado y cualificado para desarrollar los programas intensivos de continuidad de cuidados que los pacientes adscritos a esta modalidad de atención precisan. En estos casos, todo esto debería ser suficiente para que no se produjera ningún tratamiento involuntario a estos pacientes (13). 5 Es necesario, por tanto, contratar a profesionales que cumplan ciertos requisitos. Las cualidades personales e interpersonales de éstos son de gran importancia para propiciar cambios. Los expertos sugieren clínicos con experiencia en un amplio rango de problemas humanos y que sean sensibles a aspectos culturales. Las características de los profesionales que correlacionan con mejores resultados son las siguientes: alto nivel de compromiso con los pacientes y familiares para trabajar en la solución de sus problemas, empatía, respeto al paciente y su familia, alto nivel de preparación intelectual y muchísimo sentido común, flexibilidad social e interpersonal, experiencia del funcionamiento del mundo real y de la vida en la calle y confianza en si mismo/a (14), ya que, según los resultados de las encuestas a pacientes, éstos ponen mayor énfasis en las cualidades de empatía personal y comprensión por parte de los profesionales, así como ser escuchados y respetados (15). Por otra parte, desde Atención Primaria en Girona, un 76,5% de los profesionales encuestados cree que la falta de tiempo para establecer una buena relación terapéutica con el paciente es el mayor hándicap al que se enfrentan (16). Desde el punto de vista de la enfermería, las actuaciones generales en la asistencia domiciliaria a estos pacientes son: - Detectar y reconducir a los enfermos que dejan de acudir a las citas programadas. - Reforzar la vinculación del enfermo al centro de salud mental y a sus profesionales de referencia. - Recopilar datos (entrevista, observación, test......) que nos permitirán llevar a cabo la valoración del paciente en su dinámica familiar y en su entorno. - Asegurar la detección precoz de posibles reagudizaciones para poder así intervenir lo más rápidamente posible. - Realizar intervenciones terapéuticas fundamentalmente psicoeducativas y de apoyo a los cuidadores en el marco del medio familiar. - Intervenciones en las situaciones de crisis proporcionando apoyo y tratamiento para evitar la hospitalización con la visita regular al paciente en su domicilio (17). Para la enfermera, también destaca la gestión de casos en trastornos mentales graves, manejando la estrategia que haya sido consensuada por el equipo de salud mental, así como participar en la elaboración del plan integral de atención a la salud mental de las personas, familias y grupos, aportando al equipo de salud mental planes de cuidados específicos, y coordinar y favorecer la continuidad entre los diferentes niveles asistenciales, mediante la elaboración del informe de continuidad de cuidados de enfermería (18). En el estudio de perfiles de los usuarios incluidos en dos programas de gestión de casos de trastornos mentales severos en 6 Cataluña, como son el programa de seguimiento individualizado (PSI) y el programa de atención específica (PAE), se ha constatado que no se distribuyen según el diagnóstico del paciente, sino que se determina en función de la gravedad del mismo, por lo que se constata que existe una correcta asignación de los pacientes, dado que los dos programas se sitúan en niveles de discapacidad diferentes. Esto debería de ser fundamental a la hora de distribuir a cada paciente dentro del sistema asistencial en el que se encuentre, acoplándose a sus características y situación de salud en un momento determinado (19), cosa que, como se ha demostrado, conllevaría una mayor rentabilidad de la atención. Varios estudios informan que el tratamiento es considerablemente más barato, en servicios de base comunitaria con una red de servicios. La disminución de costos de servicios de base comunitaria se asocia a la disminución de la referencia al hospital y aumento de ésta a los servicios ambulatorios independientes. En concreto, comparando TAC v/s tratamiento estándar, muestran que los clientes de TAC permanecen más en la comunidad sin costo adicional. Un estudio de costo efectividad de Rehabilitación Psicosocial, muestra un promedio de reducción de más del 50% en costes debido a la disminución de la hospitalización (20). Y en otro estudio realizado en México para pacientes con esquizofrenia, se comprobó que la intervención psicosocial y manejo proactivo de casos fue el tratamiento con la mejor relación (21). Para que todo esto sea posible (dar una atención de calidad), se necesita definir claramente los roles profesionales en rehabilitación, así como poseer una formación especializada en EMG y RPS. Uno de los logros importantes en estos años ha sido la participación de los usuarios y familiares en el proceso terapéutico. El acceso a la información y la articulación de procedimientos que recogen su opinión sobre el funcionamiento de los servicios, los aspectos a mejorar, etc. supone un importante punto de vista de la realidad asistencial y las demandas de los pacientes (22). En palabras de Begoña Ariño, expresidenta de EUFAMI (Federación Europea de familiares y personas con enfermedad mental), para conseguir la recuperación de las personas con trastornos mentales graves, es preciso la participación activa tanto de los familiares como de los usuarios en la valoración de sus necesidades y que, los profesionales y los miembros de las familias crean en el proceso de recuperación y en la consecución de una ciudadanía activa de las personas con enfermedad mental (23). Por último, la planificación y programación de carácter general no debe ni puede ignorar las especificidades individuales y la participación de los pacientes en la 7 elección de las intervenciones. Esta perspectiva nos hace incluir no sólo la identificación de las necesidades sino también el parámetro de los valores y en consecuencia el planteamiento de que las intervenciones individualizadas requieren necesariamente de su aceptación por parte de aquellos a quienes están dirigidas (24). La elección de este tema radica fundamentalmente en la poca consideración que tiene el tratamiento en la comunidad en nuestra sociedad, donde se le da mucha más importancia al tratamiento en fase aguda, que a una atención holística y continuada al paciente con EMG, que en muchos casos se ve desamparado y “perdido” sin los apoyos necesarios durante las primeras etapas posthospitalización o en un periodo crítico de su enfermedad. Existen estudios que ponen de manifiesto que, personas con un buen funcionamiento general y una estabilidad en su trastorno, encuentran serias dificultades en el ámbito laboral (25), entre otros. Por esto, en muchas ocasiones es necesaria una orientación para alcanzar los objetivos fijados. Desde el punto de vista de los pacientes, la población, en general, tiene un gran desconocimiento de la enfermedad mental, que les lleva a generar una serie de estereotipos entre los que se encuentra el de peligrosidad o incompetencia, y que se manifiestan en las dificultades para encontrar un empleo y el rechazo (26). Además de esto, distintos programas de rehabilitación psicosocial procuran proporcionar al paciente una mejora en su calidad de vida (según los criterios establecidos por la UNESCO en 1979, la calidad de vida comprende todos los aspectos de las condiciones de vida de los individuos, es decir, todas sus necesidades y la medida en que se satisfacen) (27) y su autonomía, además de otros aspectos, pero me gustaría destacar estos dos como esenciales en la vida del paciente y su felicidad y grado de bienestar, por lo que me parece importante hacer esta revisión, para comprobar si con los distintos programas de continuidad de cuidados llevados a cabo en la comunidad se llegan a alcanzar estos dos parámetros. Por otra parte, en los países Europeos punteros en este tipo de tratamientos de enfoque comunitario, es la enfermera la responsable, no sólo de llevarlos a cabo sino de diseñarlos y revisarlos. Todo este trabajo se realiza de una manera totalmente autónoma gracias al esfuerzo de este colectivo durante años, en los que se ha conseguido que la mayoría de pacientes con EMG vean en la enfermera su principal referente y responsable de su bienestar. Este proceso y cambio de mentalidad en la población y en otros compañeros sanitarios todavía está en sus inicios en nuestro país. A través de trabajos como este y de la lucha del día a día en los CSM, CRPS, pisos, … es como podremos demostrar y conseguir mayor 8 autonomía. Teniendo en cuenta que la enfermera, por formación y dedicación, es la persona que, hoy día resulta más cercana al paciente, debemos luchar porque el cambio de mentalidad se de aquí en España, como ya ha ocurrido en tantos otros países. Objetivo El objetivo de esta revisión es demostrar que las diferentes intervenciones de continuidad de cuidados llevadas a cabo en la comunidad a pacientes con Trastorno Mental Grave, tienen un efecto positivo en el aumento de la autonomía y la calidad de vida de estos pacientes. Además de eso, valorar qué modelo de continuidad de cuidados es el más predominante en general, y en España en particular, según la bibliografía consultada para la mejora de estos dos parámetros (calidad de vida y autonomía). Metodología La búsqueda electrónica se realizó durante los meses de Enero a Marzo de 2012 utilizando las siguientes bases de datos: Cuiden, Cochrane Library Plus, PubMed, Enfispo, Scielo y Dialnet durante el periodo 2000 a 2012, sin utilizar límite en el idioma. Para analizar el impacto de distintos modelos de continuidad de cuidados en la calidad de vida y autonomía de los pacientes con Enfermedad Mental Grave, las palabras clave utilizadas fueron: continuidad cuidados, salud mental, gestión de cuidados, tratamiento intensivo, enfermería, inserción laboral, familia, calidad vida, empleo, rehabilitación psicosocial, autonomía, enfermedad mental, psiquiatría, mental health, continuity of care, quality of life, mental illness, autonomy, degree of autonomy, psychiatric patient, adherence. Las asociaciones de conceptos se unieron con el conector “and”. Esto se complementó con la revisión manual de la bibliografía original en revistas como la de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), revista Norte de Salud Mental o presencia de Enfermería. Los criterios para la inclusión de artículos se basaron en: - Estudios sobre calidad de distintos modelos de continuidad de cuidados en individuos con Enfermedad Mental Grave en la comunidad. - Experiencias asistenciales utilizando estrategias innovadoras en continuidad de cuidados en individuos con Enfermedad Mental Grave en la comunidad. 15 Me gustaría destacar las escasas investigaciones y estudios realizados en España sobre estos parámetros en particular. Además, la calidad de los estudios publicados dificulta el otorgar el máximo grado de recomendación a estas intervenciones. Por esto, aunque los resultados son buenos, el Grado de Recomendación según la “Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)” es “B” (Ver Tabla 2 en Anexo I). Implicaciones para la práctica: Los resultados obtenidos demuestran que una buena actuación por parte de los profesionales sanitarios, con una organización adecuada, conlleva la mejora de autonomía y calidad de vida de los pacientes con EMG. Las actuaciones o características que me gustaría destacar en un buen profesional en Salud Mental, para llevar a cabo una buena actuación son: la empatía, el respeto hacia el paciente y la capacidad de escucha activa. Resaltar también que las características sociodemográficas de cada ámbito comunitario son las que marcan las actuaciones más adecuadas a llevar a cabo, por lo que se deben aplicar aquellas intervenciones o características de los modelos que mejor se adapten a la situación en un momento y lugar concreto. Implicaciones para la investigación: Aunque los resultados muestran que la calidad de vida y autonomía aumentan en estos pacientes, se debe seguir investigando, ya que, sobretodo en España, las publicaciones al respecto todavía son escasas. Dado que se sigue avanzando en la mejora de los sistemas asistenciales actuales en la comunidad, es de esperar que las publicaciones de experiencias asistenciales aumenten en los próximos años para ofrecer una visión más amplia y contrastada de la realidad de la Continuidad de Cuidados. 16 Anexo I Tabla 1. Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones de prevención (CTFPHC)28 NIVEL DE EVIDENCIA INTERPRETACIÓN I Evidencia a partir de EC con asignación aleatoria II-1 Evidencia a partir de EC sin asignación aleatoria II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios sin asignación aleatoria III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos Tabla 2. Grados de recomendación para intervenciones de prevención (CTFPHC)28 GRADO DE RECOMENDACIÓN INTERPRETACIÓN A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en calidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión 17 Anexo II Tabla 3 Nombre del estudio Autor y año de publicación Tipo de estudio Modelo de continuidad de cuidados Mejora en calidad de vida/ autonomía Nivel de evidencia Tratamiento Intensivo de las Enfermedades mentales Graves Dieterich M, et al.(12) 2011 Revisión sistemática Tratamiento Intensivo vs Tratamiento Estándar Sí I Psicoterapia de la Psicosis: de la Persona en Riesgo al Paciente Crónico Esteve Díaz N, et al.(29) 2010 Revisión sistemática Intervenciones psicoterapéuticas más utilizadas Sí II-1 Reducción de la hospitalización psiquiátrica en personas participantes en programas de inserción laboral Lastra Martínez I, et al.(30) 2009 Estudio analítico observacional retrospectivo Rehabilitación y programa de inserción laboral, dentro de un modelo TAC Sí II-2 Rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves Crowther R, et al.(31) 2008 Revisión sistemática Entrenamiento Prevocacional vs Empleo Apoyado Sí I Predictores del desempeño laboral de personas con discapacidad por trastorno mental severo López Menéndez LA.(32) 2008 Revisión sistemática Rehabilitación laboral Sí I Gestión de cuidados en un caso de trastorno mental severo García García JE.(33) 2004 Estudio analítico de intervención; ensayo clínico Case Management Sí II-3 Efectividad de la atención domiciliaria de enfermería administrada a pacientes con trastorno mental severo: ensayo clínico controlado Lluch Canut MT, et al.(34) 2006 Estudio analítico de intervención; ensayo clínico Atención Domiciliaria de Enfermería aplicando el modelo de Gestión de casos (CM) Sí II-1 18 Tabla 4 Nombre del estudio Autor y año de publicación Tipo de estudio Modelo de continuidad de cuidados Mejora en calidad de vida/ autonomía Nivel de evidencia El modelo Avilés para la implantación del Tratamiento Asertivo Comunitario: un pacto con la realidad Martínez Jambrina JJ.(35) 2007 Estudio analítico observacional retrospectivo Tratamiento Asertivo Comunitario Sí II-2 Evaluación de resultados de un programa de pisos para personas con trastornos mentales severos Besora J, et al.(36) 2000 Estudio analítico observacional retrospectivo Case Management Sí II-2 Estudio comparativo coste-eficiencia en un dispositivo residencial para enfermos con trastorno mental severo Lascorz D, et al.(37) 2009 Estudio comparativo: coste-eficiencia de un dispositivo residencial Dispositivo residencial Sí II-2 Impact on continuity of care of decentralized versus partly centralized mental health care in Northern Norway Henrik Myklebust L, et al.(38) 2011 Estudio comparativo: modelo parcialmente centralizado vs modelo descentralizado Tratamiento Asertivo Comunitario Sí III Managerial and environmental factors in the continuity of mental health care across institutions Greenberg GA, et al.(39) 2003 Estudio analítico observacional retrospectivo Varios modelos de continuidad de cuidados Sí II-2 The wellness planner: empowerment, quality of life and continuity of care in mental illness Marchinko S, et al.(40) 2011 Estudio analítico de intervención; ensayo clínico Folleto de enfoque innovador para acoplar a los modelos de continuidad de cuidados que se estén utilizando Sí I 19 Tabla 5 Nombre del estudio Autor y año de publicación Tipo de estudio Modelo de continuidad de cuidados Mejora en calidad de vida/ autonomía Nivel de evidencia The efficacy of an individualized treatment schedule to maintain treatment adherence in a urban community mental health center Steiner E, et al.(41) 2001 Estudio observacional Tratamiento Asertivo Comunitario Sí III Continuity of patient care and patient satisfaction in a communitybased psychiatric service Møller-Madsen SM, et al.(42) 2005 Estudio analítico observacional retrospectivo Tratamiento Asertivo Comunitario Sí II-2 Continuity of care in mental health services: toward clarifying the construct Joyce AS, et al.(43) 2004 Revisión sistemática Continuidad de cuidados en general Sí I Monitorización Acumulativa de las Necesidades y modelo holandés de Tratamiento Asertivo Comunitario Irurzun JC, et al.(44) 2011 Explicación del modelo implantado en Holanda Tratamiento Asertivo Comunitario y su variante “flexible” Sí III Intervenciones en personas sin hogar con trastornos mentales: situación en Europa y España Bravo Ortiz MF.(45) 2003 Investigación Mezcla de Tratamiento Asertivo Comunitario y Case Management Sí II-1 20 Bibliografía: 1.- Alonso Suárez M, Bravo Ortiz MF, Fernández Liria A. 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