Repositorio Institucional de Documentos

1 Universidad de Zaragoza Escuela de Enfermería de Huesca Grado en Enfermería Curso Académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Caso Clínico Enfermería Salud Mental Autora: Nadia López Marcuello Tutora: Eugenia Estrada Fernández CALIFICACIÓN. 2 Palabras clave: Cuidados enfermeros en Esquizofrenia Paranoide Resumen: Proceso Enfermero para un paciente con reagudización de episodio paranoide por abandono de tratamiento. Primero realizamos valoración general del paciente y organizamos los datos en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, a partir de las cuales sacamos los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración que existen, usando NANDA, NIC y NOC para crear un plan de cuidados personalizado, valorando al final los resultados obtenidos. Por último se hace una reflexión citando las implicaciones que tiene el caso en la práctica clínica. 3 Descripción del caso Paciente de 31 años diagnosticado de esquizofrenia paranoide y Diabetes Mellitus tipo 1, que ingresa de forma involuntaria en la Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría del Hospital San Jorge por presentar sintomatología delirante de carácter místico, abandono del tratamiento con nula conciencia de enfermedad y huelga de hambre con riesgo de hipoglucemia. Valoración general - Datos generales: Nombre: LL. T., V. Edad: 31 años Persona con las que convive: Padres. Relaciones familiares: El paciente refiere mala relación con sus padres y los culpa de su ingreso. Ellos, sin embargo, dicen tener una buena relación con su hijo normalmente, pero desde hace unos días se encontraba distanciado y hostil. Roles bien definidos. Profesión habitual: Mantenimiento en hotel, negocio familiar. Trabajos normalizados y cotización desde hace 5 años con buen rendimiento. El paciente está satisfecho con su trabajo. Estudios: Estudios básicos. Antecedentes somáticos: DM tipo 1, Estenosis congénita de píloro. Antecedentes psiquiátricos: Esquizofrenia paranoide desde 2003, 2 Ingresos previos en UCE y una estancia de 3 meses en UME el año pasado. También es visto periódicamente de manera ambulatoria en su Centro de Salud Mental correspondiente (Jaca). Motivo del ingreso: Descompensación con nula conciencia de enfermedad, abandono del tratamiento. Alergias: No conocidas Medicación habitual: .Risperdal Consta 25 MG: Antipsicótico atípico. Inyección IM. Dosis de mantenimiento: 25 mg cada dos semanas por vía IM. .Haloperidol 2MG/ML SOL ORAL: Neuroléptico y antipsicótico típico. .Lantus Solostar: Insulina efecto prolongado + Novorapid: Insulina de acción rápida .Quetiapina 300 MG: Antipsicótico atípico. .Diazepam 10 MG: Benzodiazepina con propiedades ansiolíticas. - Valoración física inicial: T.A.: 114/71 Pulso: 68x’ Temperatura axilar: 36, 6ºC Peso: 63 Kg Talla: 1, 73cm IMC:  21 Normopeso Glucemia capilar: 272mg/dl 4 - Historia enfermera: Varón de 31 años, conocido en la unidad y dado de alta en UME hace tres meses. Ingresa en Urgencias por reactivación de clínica delirante, de forma involuntaria y contenido mecánicamente por agitación. Predomina delirio de carácter místicoreligioso con presencia de alucinaciones auditivas. Diagnosticado también de Diabetes Mellitus tipo 1. Abandona el tratamiento farmacológico y empieza huelga de hambre hace una semana. Al ingreso verbaliza “Yo soy el hijo de Dios”. Muestra una actitud inquieta e hipervigilante con conducta agitada y agresiva produciéndose un episodio de violencia hacia el personal. Aspecto e higiene descuidados al ingreso. Al cabo de cuatro días realizo entrevista personal con el paciente y su familia. Se encuentra tranquilo y colaborador. Orientado en espacio, tiempo y persona y sin alteraciones de la memoria. Al ingreso era imposible realizarla por el delicado estado del mismo. Respira sin dificultad, no refiere tos ni expectoración, “Solo cuando me enfrío”. Fuma unos 6 cigarrillos al día, además de 4/5 unidades cannabinoides. Sigue una dieta diabética de unas 2000 kcal y bebe unos 2 l de agua al día, aunque dice que comenzó huelga de hambre hace unos días pero que en el hospital ha decidido dejarla. Expresa durante la entrevista que “no quiere dar información sobre su diabetes”. Relación tallapeso correcta (peso: 63, 400 kg, talla: 1, 73 m,  IMC: 21 normopeso). Glucemias controladas desde el alta en Septiembre 2010 (90mg/dl- 270mg/dl) hasta hace unos días cuando empeoró su estado. Desde el ingreso mantiene glucemias elevadas. No tiene dificultades para tragar o masticar. Dice que va bien al baño, que hace de vientre una vez cada 2 días sin necesidad de ninguna ayuda. Su patrón miccional es de unas 7 veces al día, orina clara y sin molestias. Se muestra ágil. Practica deporte de forma regular. Dice que duerme bien, unas 7 horas por la noche y se levanta bien descansado. Toma medicación para conciliar el sueño. En cuanto a la vestimenta, dice que no le da nada de importancia, que le gusta ir con ropa de deporte, botas de montaña en invierno, pantalones cómodos y un polar. 5 Se ducha unas 5 veces por semana, sobre todo después de hacer deporte. Suele lavarse los dientes después de cada comida, “igual alguna vez se me olvida, pero tengo la costumbre de hacerlo”. Aspecto de la piel bien hidratada. Al ingreso aspecto e higiene descuidados, dice que llevaba unos 5 días sin ducharse. Dice que ya no necesitaba la medicación y que no está tan enfermo como para estar aquí ingresado, que todo ha sido cosa de sus padres. Se encuentra orientado en espacio, tiempo y personas. Sentidos en buen estado y sin alteraciones de la memoria. No manifiesta dolor de ningún tipo. Consumidor habitual de tóxicos (4/5 unidades cannabinoides al día), verbaliza que “no le hacen nada de mal, sino todo lo contrario”. Es el mayor de tres hermanos de una familia de hosteleros, con más de 5 años cotizados en trabajos normalizados en negocio familiar, que en la actualidad ha retomado. En estos momentos presenta una disminución de la vida social, está soltero y muestra rechazo al contacto con la familia y amigos, a ésta primera la culpa de sus ingresos. Estado hipotímico, dice que “no quiere vivir” y que “lo único que le importa de este mundo es su perro”. No tiene ninguna motivación para seguir adelante. Aficionado al esquí, la escalada y el fútbol. Él se considera un “deportista nato” y muestra rechazo a su diabetes por las limitaciones que le causa ésta a la hora de practicar deporte. Análisis de los datos. 14 Necesidades básicas de Virginia Henderson: 1. Respirar normalmente: Manifestaciones de dependencia: Fumador de unos 6 cigarrillos al día y 4/5 unidades cannabinoides. Manifestaciones de independencia: Respiración normal, no existe tos ni expectoración. Datos a considerar: No se observan. 2. Comer y beber adecuadamente Manifestaciones de dependencia: Se encuentra en huelga de hambre al ingreso. Manifestaciones de independencia: Relación tallapeso correcta (peso: 63, 400 kg, talla: 1, 73 m,  IMC: 21 normopeso). No tiene dificultades para tragar o masticar. Bebe 2 l. de agua al día. 6 Datos a considerar: Dieta habitual diabética. 3. Eliminar por todas las vías corporales Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: Patrón miccional de 6/7 veces al día, orina clara sin dolor. Defeca cada 2 días sin esfuerzo ni dolor, heces de color marrón y consistencia blanda. Sudoración normal. Datos a considerar: No se observan. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: No se observan. Datos a considerar: Precisa contención mecánica en tórax y extremidades por comportamiento motriz agitado los dos primeros días. 5. Dormir y descansar Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: Dormía unas 7 horas por la noche. Sueño reparador. Datos a considerar: Toma medicación para conciliar el sueño. 6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: Usa ropa adecuada a la temperatura ambiental. Datos a considerar: Le gusta ir siempre con ropa cómoda. 7. Mantener la temperatura corporal dentro de unos límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: Lleva ropa adecuada a la temperatura ambiente. Datos a considerar: Precisa contención mecánica al ingreso. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel Manifestaciones de dependencia: Aspecto descuidado al ingreso. Llevaba 5 días sin ducharse. Manifestaciones de independencia: Piel normohidratada. 7 Datos a considerar: No se observan. 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas Manifestaciones de dependencia: Abandona el tratamiento porque dice que no lo necesita. Nula conciencia de su enfermedad. No acepta tampoco su Diabetes, mostrándose reticente al correcto control de la misma mediante la insulina, la dieta y el ejercicio físico. Muy agitado, en estado de intensa tensión muscular al ingreso con alucinaciones visuales. Agresión al personal. Manifestaciones de independencia: Orientado en espacio, tiempo y personas. Sentidos en buen estado. Sin alteraciones de la memoria. No presenta dolor. Datos a considerar: Diagnosticado de esquizofrenia desde el año 2003 con ideación delirante y presencia de alucinaciones auditivas. Consumidor habitual de entre cuatro y cinco unidades cannabinoides diarias. 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones Manifestaciones de dependencia: Rechazo al contacto con la familia y amigos, a la primera la culpa de sus ingresos. Es incapaz de mantener relaciones satisfactorias con la gente que le rodea. Manifestaciones de independencia: Sin dificultades para la comunicación, expresión del lenguaje normal en velocidad, cantidad y volumen. Datos a considerar: La familia muestra una actitud de preocupación ante la situación del paciente. 11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias Manifestaciones de dependencia: Hipotímico. Dice que “no quiere vivir” y que “lo único que le importa de este mundo es su perro”. Manifestaciones de independencia: No se observan. Datos a considerar: No se observan. 12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal Manifestaciones de dependencia: En estos momentos no hay nada que le motive en la vida. Manifestaciones de independencia: No se observan. 8 Datos a considerar: Más de 5 años cotizados en trabajos normalizados y también en negocio familiar con buen rendimiento y satisfacción. 13. Participar en actividades recreativas Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: Aficionado al esquí, la escalada y el fútbol. Datos a considerar: No se observan. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles Manifestaciones de dependencia: No se observan. Manifestaciones de independencia: Estuvo ingresado un par de meses en la UME hasta que se produjo su recuperación. Seguimiento ambulatorio. Datos a considerar: No se observan. Formulación de problemas. Planificación y ejecución de los cuidados. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA . Riesgo de glucemia inestable r/c incumplimiento del plan terapéutico . Riesgo de violencia dirigida a otros r/c lenguaje corporal agresivo, amenazador . Déficit de autocuidado (baño, higiene) r/c disminución de la motivación m/p aspecto descuidado. 1. Incumplimiento r/c nula conciencia de enfermedad m/p exacerbación de síntomas psicóticos. 2. Aislamiento social r/c incapacidad de establecer y mantener relaciones personales satisfactorias m/p tendencia al aislamiento, actitud solitaria, hostil 3. Desesperanza r/c estrés prolongado m/p expresiones verbales, falta de implicación en sus cuidados PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: 1. EFECTOS ADVERSOS 2ª contención mecánica, toma de neurolépticos, consumo de tóxicos. 2. DELIRIOS, ALUCINACIONES 2ª brote agudo esquizofrenia paranoide * Desarrollo solamente los que se encuentran en negrita por falta de espacio, siendo éstos los más relevantes. 9 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. 1. INCUMPLIMIENTO r/c nula conciencia de enfermedad (C, Fps, V) m/p exacerbación de síntomas psicóticos. Objetivo general: El paciente seguirá en su totalidad el tratamiento prescrito en el plazo de un mes. Objetivos específicos: - El paciente explicará en que consiste su enfermedad y los signos y síntomas de ésta. - El paciente comentará la importancia de seguir correctamente el tratamiento, así como los beneficios de éste y los posibles efectos adversos. - El paciente se comprometerá a seguir el plan propuesto. 1803 NOC: Conocimiento: Proceso de enfermedad Descripción del proceso de enfermedad y precauciones para prevenir las complicaciones. 1813 NOC: Conocimiento: Régimen terapéutico Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad. 5602 NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad Actividades: - Evaluar los conocimientos del paciente sobre su enfermedad - Describir el proceso de enfermedad, así como los signos y síntomas de la misma - Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras recaídas - Describir el fundamento de las recomendaciones del tratamiento - Explorar los recursos y apoyos posibles 5616 NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos Actividades: - Enseñar al paciente a asumir responsabilidades en el seguimiento del tratamiento - Informar sobre la necesidad de continuar con la medicación según su capacidad de comprensión y habilidades - Informar sobre los efectos beneficiosos y secundarios del tratamiento para disminuir su desconfianza y para que sepa buscar ayuda adecuada para corregirlos - Proporcionar la medicación según las pautas médicas asegurando su administración 5520 NIC: Facilitar el aprendizaje Actividades: - Ajustar las instrucciones al nivel de aprendizaje y comprensión - Utilizar un lenguaje familiar 16 El paciente se va de alta a su domicilio tras un mes en la planta. Tanto él como su familia se encuentran satisfechos con la mejoría, y a pesar de la estabilización que han conseguido, saben que tienen que seguir trabajando para evitar recaídas. Discusión/implicación para la práctica clínica La esquizofrenia es un trastorno mental grave que altera la percepción, los pensamientos, los sentimientos y la conducta de la persona afectada. Los síntomas habitualmente se dividen en síntomas positivos (también llamado psicosis), como alucinaciones, ideas delirantes y pensamiento desorganizado; síntomas negativos como apatía emocional, ausencia de motivación, retraimiento social y abandono de uno mismo, y síntomas desorganizados, como conducta sin finalidad o expresión plana. Hay varios tipos de esquizofrenia que se definen por los síntomas predominantes en el momento de la evaluación: Catatónica, desorganizada, indiferenciada o paranoide. Habitualmente el inicio se produce en la edad adulta joven. Al igual que otras muchas enfermedades crónicas, la esquizofrenia se caracteriza por exacerbaciones o recurrencias en las que el paciente tiene síntomas psicóticos y de otro tipo, y después períodos en los que los síntomas desaparecen. Aproximadamente una de cada 100 personas tendrá esquizofrenia a lo largo de su vida, pero a pesar de ser un importante problema de salud pública, todavía no se disponen de recursos adecuados para estos pacientes y sus familias. En nuestro caso, se trata de una esquizofrenia paranoide. Existen ideas delirantes, alucinaciones auditivas, agitación, hostilidad y conducta agresiva como síntomas positivos y anhedonia, aplanamiento afectivo y relaciones insatisfactorias con los demás como síntomas negativos. El comienzo de la enfermedad en este paciente se produjo a los 22 años de edad. A lo largo de los 9 años de evolución ha sufrido tres brotes agudos con ingresos en UCE y una estancia en UME de tres meses. El resto han sido períodos sin síntomas. El paciente cuenta con elementos de buen pronóstico como el consumo de tóxicos y un buen ambiente familiar. Tanto la esquizofrenia como el resto de problemas mentales implican nuevos retos en el arte de cuidar, que competen de forma significativa a los profesionales de enfermería y a su formación. Según el tipo de intervenciones profesionales, pueden 17 identificarse básicamente el Centro de Atención Primaria, Centro de Salud Mental, Unidad de Salud Mental Infanto- Juvenil, UCE, UME, ULE, Unidad de Psicogeriatría, Centro de Día y Hospital de Día. El tratamiento y el control de la esquizofrenia puede dividirse en la farmacología, sobre todo en la fase aguda, y en la rehabilitación psicosocial durante la fase de recuperación. En la fase agua, donde están presentes los síntomas, la persona afectada habitualmente no puede mantener el trabajo, ir al colegio, realizar las tareas del hogar o incluso realizar las actividades de la vida diaria. La rehabilitación se entiende como la proporción de ayuda que requiere la persona para el desempeño psicosocial. Se trabaja con el enfermo en su contexto familiar. Se va a tratar de disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que impiden una integración normal del paciente en su medio. Se trabajan las áreas de la psicoeducación, las habilidades sociales y la educación para la salud. Se fomenta la psicoeducación del paciente y de la familia mediante la provisión de información actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseñando a discriminar los síntomas, importancia de la medicación antipsicótica, tomar conciencia de enfermedad, aceptándola y aprendiendo a vivir con ella. Se entrenan las habilidades sociales mediante programas de habilidades conversacionales, habilidades domésticas, cultura, entrenamiento en automanejo de medicación…. y se fomenta la salud como un bien que se puede obtener activamente, trabajando la sexualidad, alimentación, sueño, prevención de la ansiedad, autoestima, autoimagen y capacidades cognitivas. También es importante orientar y aconsejar acerca de cualquier duda o problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el ámbito grupal. 18 Bibliografía 1. Benedí Sanz L, Granada López JM, Rams Claramunt MªA. Guía de Cuidados Enfermeros en la Red de Salud Mental de Aragón. Plan Estratégico de Salud Mental. Comunidad Autónoma de Aragón. Zaragoza: Servicio Aragonés de Salud; 2008. 2. Eby L, Brown NJ. Cuidados de Enfermería en salud mental. 2ª ed. Madrid: Ed. Pearson; 2010. 3. Fornés Vives J, Sureda García C, Carbadall Balsa MªC. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Planes de cuidados. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2001. 4. Jhonson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Ed. Harcourt. Mosby; 2002. 5. Jhonson M, Maas M, Moorhead S (editoras). Clasificación de resultados de enfermería. Nursing outcomes classification (NOC). 2ª ed. Madrid: Ed. Harcourt. Mosby; 2009. 6. Jonson B. Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental. Madrid: Ed. McGraw- Hill. Interamericana; 2000. 7. Luis Rodrigo M.T, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ed. Barcelona: Ed. Elsevier Masson; 2007. 8. Luis Rodrigo M.T. Los Diagnósticos Enfermeros. 8ª ed. Barcelona: Ed. Elsevier Masson; 2008. 9. Moorhouse MI, Murr A. Cuidados de Enfermería. 7ª ed. Ciudad de México: Ed. Mcgraw Hill. Interamericana; 2008. 10. McCloskey J, Bulechek G.M (editoras). Clasificación de intervenciones de enfermería. 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