Repositorio Institucional de Documentos

0 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ESCUELA DE ENFERMERÍA DE HUESCA GRADO EN ENFERMERÍA CURSO ACADÉMICO 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Revisión Bibliográfica: La ansiedad en el paciente oncológico. Intervenciones de Enfermería. Autora: Sofía Vargas Artajona Tutora: Mª Eugenia Estrada. CALIFICACIÓN: ______ 1 RESUMEN Introducción: Los trastornos de ansiedad en el paciente oncológico surgen como una respuesta emocional al estrés que conlleva el diagnóstico de una patología neoplásica. Teniendo en cuenta la “mala prensa” de la enfermedad y el elevado grado de compromiso vital, además de las diferentes particularidades clínicas de este tipo de patología, el paciente oncológico es especialmente vulnerable a evidenciar consecuencias psicosociales del diagnóstico como temor a la muerte, estrés familiar, aislamiento social, depresión, alteración de la imagen corporal y problemas económicos; la abundancia de estos problemas y su cronicidad pueden conducir al enfermo a estados emocionales severos, como son los ya citados. La enfermería ocupa un lugar privilegiado ante el paciente, en el cuidado de los aspectos psicosociales. Método: Se trata de una revisión bibliográfica en la que se analizan diferentes artículos sobre los trastornos de ansiedad y/o depresión en el paciente oncológico y los diagnósticos e intervenciones de enfermería propuestos para éstos. Para la selección de los artículos se han empleado los siguientes criterios de inclusión: - - Documentos que daten del año 1992 hasta el presente (grupo heterogéneo estudios descriptivos, estudios pre-experimentales, estudios longitudinales, monografías en internet o artículos de revistas científicas). - Pacientes oncológicos (tanto en hospitalización como en comunidad) que presenten ansiedad, depresión, trastornos de adaptación o insomnio, mayores de 18 años. Palabras clave: Trastornos de Ansiedad, Trastornos adaptativos Oncología, Enfermería Oncológica, Intervenciones de Enfermería. 2 1.INTRODUCCIÓN Los trastornos de ansiedad en el paciente oncológico surgen como una respuesta emocional al estrés que conlleva el diagnóstico de una patología neoplásica. Teniendo en cuenta la “mala prensa” de la enfermedad y el elevado grado de compromiso vital, además de las diferentes particularidades clínicas de este tipo de patología, el paciente oncológico es especialmente vulnerable a evidenciar consecuencias psicosociales del diagnóstico como temor a la muerte, estrés familiar, aislamiento social, depresión, alteración de la imagen corporal y problemas económicos; la abundancia de estos problemas y su cronicidad pueden conducir al enfermo a estados emocionales severos, como son los ya citados. Tras el clásico estudio multicéntrico llevado a cabo por Derogatis et al (1) , (PSYCOG, Psychosocial Collaborative Oncology Group) sobre una muestra de 215 pacientes oncológicos, en el cual se determinó que si bien el 53% presentaban buena adaptación al diagnóstico de cáncer, el 47% de los pacientes mostraban síntomas compatibles con un diagnóstico de trastorno psiquiátrico según el DSM-III. De éstos, el 32% presentaba un trastorno adaptativo con ansiedad o estado de ánimo deprimido. Los trastornos mentales descritos más frecuentemente son las depresiones reactivas, los trastornos de ansiedad o ambos. Estas alteraciones son una constante entre las respuestas al estrés agudo, la ansiedad y la depresión que conlleva el acontecimiento vital de ser diagnosticado de una neoplasia. El Instituto Nacional del Cáncer (EE.UU) determinó que el ajuste o la adaptación psicosocial están influidos por tres grandes categorías de factores: derivados del cáncer, derivados del paciente y derivados de la sociedad. Los factores derivados del cáncer incluyen los siguientes:  Tipo de cáncer.  Estadio del cáncer.  Pronóstico.  Ubicación del paciente en el continuo de diagnóstico, tratamiento y recidiva del cáncer. 3 Los factores derivados de los pacientes incluyen dos tipos de recursos:  Recursos intrapersonales para enfrentar situaciones difíciles.  Apoyo social interpersonal (red social). Los factores derivados del paciente también incluyen consideraciones sobre  La etapa de la vida (es decir, tareas del desarrollo —los adultos jóvenes pueden responder de manera bastante diferente que los adultos de mayor edad—). Los factores derivados de la sociedad incluyen  Las opiniones de la sociedad general sobre el cáncer (es decir, estigmas)  La influencia que tiene la sociedad en cuestiones como disponibilidad de tratamientos, una discusión abierta en comparación con una discusión cerrada sobre la enfermedad y las creencias populares sobre su causa. Entre las diferentes etiologías de los trastornos ansioso-depresivos así como trastornos de adaptación en el paciente con cáncer encontramos: - La percepción de cercanía de la muerte, el miedo a la evolución de la enfermedad y las falsas creencias asociadas a la misma. - Los problemas emocionales como la anticipación del sufrimiento propio y de los allegados, la dificultad para ventilar y expresar sentimientos, los temores y preocupaciones, la sensación de pérdida de control. - Los problemas sociales de tipo económico (pérdida del empleo, baja por larga enfermedad e incapacidad laboral), familiar, de relación interpersonal. - Los problemas de índole espiritual y existencial, crisis de creencias, necesidad de trascendencia… - Los problemas del entorno como pueden ser la privación o el exceso de estimulación, el aburrimiento, la falta de cuidados o la sobreprotección familiar 4 Justificación del proyecto: Son múltiples las investigaciones que evidencian la necesidad de trascender de un modelo biomédico a un modelo biopsicosocial que conciba a la persona de forma holística. La enfermera en el cuidado del paciente ocupa un lugar privilegiado para tratar los aspectos psicosociales de la persona. Según Enrique Polaino “la conducta es a la enfermería lo que los numerosos medicamentos es a la medicina. Las enfermeras operan siempre sobre el comportamiento de los pacientes y desde la manera en que conduce su propia conducta. Sin conducta no hay enfermería posible, ni atención a los pacientes, ni cuidado a los enfermos. La conducta media cada una de estas relaciones, constituyendo como el eje sobre el cual gira toda la intervención terapéutica, asistencial y profesional realizada por enfermería”. (2) Si este aspecto es importante en cualquier especialidad ya sea médica o quirúrgica, más lo debería ser en la atención al paciente oncológico por las peculiaridades tanto clínicas como psicológicas de éste (alto compromiso vital, mala prensa de la enfermedad y del tratamiento, estigmas sociales etc.) Esta revisión evidencia la necesidad de las intervenciones psicosociales por parte de enfermería para el cuidado holístico del paciente oncológico; intervenciones que persiguen por una parte, el aumentar el afrontamiento y facilitar la adhesión al tratamiento, y por otra, para mitigar el malestar emocional y la ansiedad que genera la enfermedad. 2. MÉTODO Y OBJETIVOS  OBJETIVOS: 1. Explicar los diferentes métodos más usados para la medición psicométrica de la ansiedad. 2. Analizar las diferentes intervenciones de enfermería, en el plano psicosocial, que se llevan a cabo con los pacientes oncológicos. 3. Exponer los diagnósticos de enfermería más prevalentes en la población oncológica con respecto al plano psicosocial. 5  MÉTODO: Se trata de una revisión bibliográfica en la que se analizan diferentes artículos sobre los trastornos de ansiedad y/o depresión en el paciente oncológico y los diagnósticos e intervenciones de enfermería propuestos para éstos. Una vez revisados y evaluados los artículos, se procedió a clasificar las intervenciones según evidencia científica siguiendo la metodología “SIGN” (Anexo I) -Estrategia de búsqueda: La búsqueda electrónica se realizó durante los meses de Enero a Marzo de 2012 utilizando las siguientes bases de datos: MedLine/PubMed, Up To Date, CUIDEN, SCIELO y Cochrane utilizándose la terminología en salud consultada en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS/Bireme) que identificó los siguientes descriptores: Trastornos de Ansiedad (Anxiety Disorders) Oncología (Medical Oncology) Enfermería Oncológica (Oncologic Nursing) Trastornos adaptativos (adaptation disorders) Enfermedad crónica (chronic illness) También se realizó una búsqueda manual donde consulté diversas revistas y material electrónico como monografías, estudios y tesis publicados en diferentes revistas - Metas de Enfermería - Index de Enfermería - Enfermería Oncológica - Cancer Nursing. - Psicooncología. Para la selección de los artículos se han empleado los siguientes criterios de inclusión: - - Documentos que daten del año 1992 hasta el presente (grupo heterogéneo estudios descriptivos, estudios pre-experimentales, estudios longitudinales, monografías en internet o artículos de revistas científicas). - Pacientes oncológicos (tanto en hospitalización como en comunidad) que presenten ansiedad, depresión, trastornos de adaptación o insomnio, mayores de 18 años. Las intervenciones de enfermería seleccionadas para esta revisión fueron: 6 5340 Presencia, 4920 Escucha activa, 6040 Terapia de relajación simple, 5602 Enseñanza: Proceso Enfermedad/Tratamiento, 1330 Aromaterapia., 4400 Musicoterapia y 5430 Grupos de apoyo. La revisión de Uitterhoeve (3) evaluó 10 ensayos clínicos que incluían 13 intervenciones con distinto contenido; la mayoría utilizaron técnicas conductuales (relajación etc.), grupos de apoyo, asesoramiento psicológico o combinaciones de varias intervenciones, realizados por personal de enfermería cualificado y debidamente entrenado. Después de la revisión de múltiples artículos y las recomendaciones de la Nursing Interventions Classification (NIC) (4) en el campo de la enfermería oncológica, se llega a la conclusión de que éstas son las más estudiadas y aplicadas en la práctica clínica diaria. 7 3. RESULTADOS  Cuantificación Psicométrica y Valoración de la Ansiedad en el paciente oncológico: En los diferentes estudios revisados se encontraron múltiples formas de cribar y cuantificar los niveles de ansiedad. Los estudios muestran la importancia de la valoración inicial por parte del personal enfermero y el cribaje del malestar emocional. Limonero J.T et al (5) muestran en su estudio “Evaluación de las propiedades psicométricas del cuestionario de Detección de Malestar Emocional (DME) (Anexo II) en pacientes oncológicos” este test que consta de cuatro preguntas, dos de ellas cerradas con una escala numérica de 0 a 10, una abierta con multirrespuesta, y una última que rellenará el entrevistador subjetivamente sobre sígnos de evidencia de malestar emocional. Colado Muñoz M (6) coincide con Bernal MP (7) en la utilización de la escala de Hamilton (Anexo III) que se trata de una escala heteroadministrada por un clínico tras una entrevista. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica y a ansiedad somática Además Muñoz Colado M coincide con Veláquez Monroy et al (8) en la utilización del “Stai Test” (Anexo IV) como herramienta para medir la ansiedad en el paciente oncológico. Múltiples autores como Saevarsdottir Thournn RN et al (9) , Rodríguez Vega B. et al (10) , Velázquez Monroy et al (8) o García Hernández R et al (11) utilizan para la cuantificación de la ansiedad la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), (Anexo V) desarrollada por Zigmond y Snaith, mide el malestar personal ocasionado por el hospital y los servicios médicos. Por otro lado (12) Escobar Álvarez Y. diferencia las diferentes herramientas como: De Cribaje (HADS) y valoración de la intensidad (Hamilton y Stai Test). Del análisis de los diferentes estudios se concluye que la más utilizada en el campo de oncología para medir la ansiedad es la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. 8 En base a la puntuación de estas escalas se establece una línea de intervención o se propone un circuito de derivación. No cabe duda de que el tratamiento del paciente oncológico debe ser holístico y multidisciplinar. Es por eso que están descritos en diversos estudios diferentes circuitos de derivación, guías de actuación multidisciplinar (oncología-salud mental) etc. (13,14,15) Cabe resaltar la siguiente línea de actuación elaborada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para el manejo del distrés según sea este leve, moderado o severo citado por De Jesús Almanza-Muñoz J (15).  Principales Diagnósticos de Enfermería Según García Fernández RM et al (16) Enfermería, en la valoración y/o cribaje de la ansiedad, deberá hacer especial hincapié en las Necesidades de Virginia Henderson 5,10,11,12 y 13 (sueño, comunicación, creencias, realización y aprendizaje). Coinciden con la última autora citada autores como MacAvoy S et al (17), Cáceres Manrique FM et al (18) y Cusatis D (19) señalando que los diagnósticos más prevalentes en la población oncológica son: ANSIEDAD R/C Cambios en su estado de salud y en su entorno, preocupación, miedo a lo desconocido. 15 y buen desarrollo de los diferentes tratamiento sometidos al paciente oncológico como la quimioterapia, radioterapia, cirugía o trasplante de médula ósea). Conclusiones y Recomendación: La clasificación del nivel de evidencia científica y de la recomendación se situaría en 1+-A Recientes revisiones sistemáticas exhaustivas sobre esta terapia evidencian científicamente los beneficios de ésta y la remisión del malestar emocional en los pacientes oncológicos en series temporales con musicoterapia. Todos ellos concluyen con una alta recomendación en vista de los excelentes resultados y la nulidad de efectos secundarios o contraindicaciones.  Grupos de apoyo NIC 5430 Zabalegui Yarnoz A et al (38) muestran en su revisión sistemática la eficacia de las intervenciones de enfermería en los grupos de apoyo a los pacientes oncológicos con resultados positivos en el que el apoyo grupal demostró mejorías significativas en las variables de estado emocional (depresión y ansiedad), adaptación a la enfermedad, calidad de vida y relaciones de pareja. Según Premoli F. (39) los grupos de apoyo tienen gran poder terapéutico ya que en su estudio muestra ser de gran utilidad para los pacientes con cáncer de próstata, evidenciado por el alto índice de concurrencia a las reuniones en las que aclaran dudas sobre su tratamiento y evolución, compartiendo con los otros integrantes sus problemas e inquietudes. De acuerdo con ellos, Suess A. et al (40) muestran la importancia de la asistencia grupal y de los grupos de apoyo en su proyecto de mejora de la calidad asistencial en la atención al paciente oncológico. Todos ellos afirman que uno de los papeles fundamentales de la enfermería oncológica es el apoyo emocional y facilitar la adaptación del paciente a su enfermedad a través de intervenciones psicosociales, siendo una de ellas es el apoyo grupal. Conclusiones y Recomendación: La clasificación de la evidencia científica y las recomendaciones se situarían en 2++- A. 16 Los estudios (caso-control y cualitativos) muestran resultados estadísticamente significativos en el beneficio que supone la terapia de grupo para la reducción de la sintomatología ansiosa en el paciente oncológico. Se concluye con una alta recomendación debido a los beneficios derivados de esta intervención. 4.CONCLUSIÓN: Como ya hemos revisado, la ansiedad y los trastornos desadaptativos en el paciente oncológico suponen un grave problema dentro de las enfermedades neoplásicas. Es importante difundir y conocer la labor integral que debe desarrollar el profesional de enfermería con pacientes oncológicos ya que es un área poco conocida e infravalorada por algunos profesionales. Si bien todas las intervenciones estudiadas han demostrado significativamente su eficacia en los estudios seleccionados, cabe resaltar la importancia de la información como uno de los instrumentos de elección para la disminución de la ansiedad y el distrés en el paciente oncológico. Respecto a la evaluación psicométrica de la ansiedad en el paciente oncológico se concluye que la herramienta más utilizada en la práctica clínica diaria para medir la ansiedad es la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. La enfermera es la pieza clave en la información y asesoramiento del paciente en especial en la fase diagnóstica de la enfermedad, donde se ha observado mayor incidencia del temor a lo desconocido, ya que en la primera visita a las consultas de oncología se encuentra con cantidades de información de gran impacto emocional y compromiso vital importante. Aunque las intervenciones propuestas en ocasiones resultan utópicas debido a la masificación de los servicios de oncología, la cronificación de los procesos y la falta de personal debidamente cualificado para llevarlas a cabo, los estudios realizados deberían sentar la base para diferentes proyectos de mejora de calidad en unidades oncológicas y la puesta en marcha de estas intervenciones, sencillas, de bajo coste y que evidencian efectividad científica. 17 Las investigaciones evidencian la necesidad de trascender de un modelo biomédico hacia un abordaje psicosocial. “No hay quimioterapia más eficiente que una palabra amena, ni radiaciones más benéficas que el toque mágico de una mano que acoge”(41) 18 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Derogatis LR , Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM, Henrichs M, Carnicke CM. The Prevalence of Psychiatric Disorders Among Cancer Patients. The Journal of the American Medical Associaton [serie en Internet]. 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