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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2011 /2012 TRABAJO FIN DE GRADO Fisioterapia tras fractura de extremidad distal de radio intervenida quirúrgicamente Autora: Miriam Cerdán Escobar Tutora: Dra. Teresa Moros García CALIFICACIÓN 2 RESUMEN Introducción: La fractura de la extremidad distal del radio (FEDR) es un proceso muy incapacitante dado el primordial uso de la mano. Los afectados son susceptibles de tratamiento fisioterapéutico y éste debe ser individual, basado en las características de la fractura y en el nivel de actividad del paciente. Objetivos: Eliminar el dolor y el edema, obtener una cicatriz elástica, mejorar la movilidad y la fuerza muscular y recuperar la capacidad funcional. Metodología: El diseño del estudio es intrasujeto tipo AB. Paciente de 22 años, mujer, que tras la retirada de inmovilización y material de osteosíntesis comienza el tratamiento. Se valora la cicatriz, el edema, la limitación de movimiento y la fuerza muscular. Con la escala PRWE se registra la intensidad del dolor y la capacidad funcional. El tratamiento fisioterápico ha consistido en aplicación de TENS, masaje cicatricial y circulatorio, baños de contraste, cinesiterapia progresiva pasiva, activa asistida, contra resistencia y ejercicios funcionales, complementado con ejercicios domiciliarios. Desarrollo: En la valoración post-tratamiento se evidencia una reducción muy importante del edema, normalidad en la piel y mejora de la atrofia muscular del antebrazo; la cicatriz es elástica e indolora, se ha incrementado el rango de movimiento y el balance muscular, recuperando la capacidad funcional, aunque persiste cierta limitación a la supinación del antebrazo. Conclusiones: El tratamiento fisioterápico se muestra eficaz en la mejora del cuadro álgico, así como de la movilidad y fuerza muscular; la capacidad funcional mejora notablemente tanto para la realización de actividades específicas como de actividades habituales. 3 ÍNDICE Página Resumen………………………………………………………………………………………………………….2 1. Introducción………………………………………………………………………………………….4 2. Objetivos……………………………………………………………………………………………….6 3. Metodología 3.1. Diseño del estudio…………………………………………………………….. 7 3.2. Valoración de la paciente…………………………………………………..7 3.2.1. Anamnesis……………………………………………………………10 3.2.2. Valoración fisioterápica pre-tratamiento………….. 10 3.2.3. Diagnóstico fisioterápico…………………………………….13 3.3. Protocolos de tratamiento………………………………………………..13 3.4. Plan de intervención fisioterápico…………………………………….13 4. Desarrollo 4.1. Hallazgos relevantes según los objetivos…………………………………..16 4.2. Discusión. Comparación de resultados con otros estudios……….19 5. Conclusiones………………………………………………………………………………………..21 6. Bibliografía…………………………………………………………………………………………..22 Anexos……………………………………………………………………………………………………………25 4 1. INTRODUCCIÓN Las fracturas de la extremidad distal del radio (FEDR) son las más frecuentes del esqueleto, suponen aproximadamente 1/6 de todas las fracturas del organismo1. Refiriéndonos a la extremidad superior, constituyen el 70% de las fracturas del antebrazo2,3 y se ha estimado que suponen entre el 14 y el 20% de todas las fracturas tratadas en los servicios de Urgencias4,5. En los últimos cinco años se han publicado en Pub Med 142 estudios sobre ellas, de los cuales tan solo 5 hacen referencia a la rehabilitación fisioterápica. Hoy en día 1 de cada 500 personas sufre una FEDR a lo largo de su vida3, aunque su distribución es bimodal: en adultos jóvenes relacionadas con traumatismos de alta energía por accidentes deportivos, laborales o de tráfico; y en otro grupo de personas de edades avanzadas, más frecuente en mujeres postmenopáusicas (1 de cada 7), como resultado de caídas de baja energía desde su propia altura3,5,6 Este tipo de fracturas tienen una elevada prevalencia y constituyen un reto terapéutico, pues la importancia de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana en la biomecánica y funcionalidad del antebrazo y la mano hace que defectos de reducción y consolidación de las superficies articulares dejen secuelas del tipo de deformidades, dolor, pérdidas de movilidad y de la fuerza de prensión, etc7. La mano es un auténtico órgano de los sentidos, de acción y de expresión con extrema sensibilidad y afinados movimientos. Las estructuras por las que está formada poseen características específicas gracias a las que pueden llevarse a cabo variadas, complejas y sofisticadas funciones y pueden lograrse ilimitadas tareas8 Actualmente siguen siendo fracturas difíciles de tratar pero se dispone de técnicas para garantizar su reducción y contención y así poder iniciar la movilización precoz y evitar en lo posible las secuelas3, aunque a pesar de ser la lesión ósea más frecuente del organismo, la FEDR no presenta una evidencia científica sobre cuál es su tratamiento más adecuado1. Últimamente se ha producido una tendencia progresiva al tratamiento quirúrgico, debido a los importantes trastornos funcionales 5 residuales que suelen acompañar a los métodos conservadores, especialmente en pacientes jóvenes en edad laboral. Existen diferentes métodos para mantener la reducción de la fractura como la estabilización mediante agujas de Kirschner percutáneas, la utilización de fijadores externos o la introducción de placas diversas9 Se ha elegido este tema por tratarse de un problema de salud pública frecuente, muy limitante e invalidante, dado el primordial uso de la mano en las actividades de la vida diaria. Todos los pacientes afectados de FEDR son susceptibles de tratamiento fisioterapéutico; éste debe ser individual, basado en la naturaleza y patrón de la fractura, así como en el nivel de actividad y estilo de vida del paciente. 6 2. OBJETIVOS Objetivo principal Recuperar la capacidad funcional Objetivos secundarios Eliminar el dolor Eliminar el edema Conseguir una cicatriz elástica e indolora Restituir el rango de movimiento de la muñeca Mejorar el estado muscular 7 3. METODOLOGÍA 3.1. Diseño del estudio Se trata de un estudio de un caso clínico con muestra n=1 y con un diseño intrasujeto tipo A-B, un modelo básico de diseño de caso único en el que durante la fase A se toman medidas repetidas de las variables dependientes en ausencia del tratamiento y durante la fase B se siguen tomando medidas de la variables dependientes pero en presencia de la intervención o tratamiento. 3.2. Valoración de la paciente Se realiza una recogida de información sobre la patología que aqueja la paciente (Anexo I) en la historia clínica, seguido de una exploración pre y post-tratamiento consistente en la inspección y palpación de la zona afectada. Se practica un balance articular mediante goniometría10 (Figuras 1, 2, 3, 4, 5 y 6) y un balance muscular utilizando la escala de Daniels11 (Anexo II y figuras 7, 8, 9, 10, 11 y 12). Para valorar la intensidad del dolor y su repercusión sobre la función se usa la escala Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE)12. Dicha escala es el instrumento más adecuado para valorar la evolución de pacientes con FEDR13, ya que se diseñó específicamente para la evaluación de la muñeca traumática1, se ha considerado en publicaciones recientes más fiable y reproductible que el DASH (Disability of the Arms, Shoulder and Hand) o el SF-36 (Medical Outcome Survey Short-Form) y además es válida, fiable, sensible e interpretable12,13. Consta de un total de 15 ítems que evalúan la intensidad del dolor (5 items) y la dificultad al realizar actividades funcionales (10 items), ya sean específicas o habituales (Anexo III). Cada ítem tiene un valor de 10 puntos, de manera que el apartado sobre la intensidad del dolor se valora sobre 50 puntos; por su parte, en el apartado de función se suma la puntuación de los 10 ítems y se divide para dos, valorándose del mismo modo sobre 50 puntos. De este modo, en la PWRE una puntuación de 0 puntos se considera sin discapacidad y 100 puntos correspondería a la máxima discapacidad12. 8 Figura 1.- Medición pronación de muñeca Figura 2.- Medición supinación de muñeca Figura 3.- Medición de la flexión de muñeca Figura 4.- Medición de la extensión de muñeca Figura 5.- Medición desviación radial Figura 6.- Medición desviación cubital 9 Figura 7.- BM supinadores antebrazo Figura 8.- BM pronadores antebrazo Figura 9.- BM flexores de muñeca Figura 10.- BM extensores de muñeca Figura 11.- BM abductores de muñeca Figura 12.- BM aductores de muñeca 16 4. DESARROLLO 4.1. Hallazgos relevantes según los objetivos La paciente comenzó la rehabilitación el 21-10-11 y, tras 50 sesiones de tratamiento fisioterápico durante tres meses, se le dio el alta el 16-1-12. Las sesiones fueron en principio diarias y a partir del 5-12-11 se espaciaron a tres sesiones por semana (lunes, miércoles y viernes). La duración era de 30 minutos. En la valoración fisioterápica post-tratamiento se evidencia la obtención de una reducción muy importante del edema, normalidad en la piel y una notable mejora de la atrofia muscular de antebrazo. Asimismo se consigue una cicatriz elástica e indolora. En lo que se refiere a los balances articulares y musculares, se registran los siguientes datos (Figuras 17 y 18): 35º 30º Inclinación cubital 25º 20º Inclinación radial 75º 70º Extensión muñeca 75º 70º Flexión muñeca 65º 60º Supinación antebrazo 85º 80º Pronación antebrazo PASIVO ACTIVO BALANCE ARTICULAR (goniometría) Figura 17.- Balance articular post-tratamiento 17 Los resultados de la evaluación funcional se muestran en las figuras 19-20: 0 2 4 6 8 10 Pre-Tratamiento PosT-Tratamiento 0 2 3 3 1 5 Aductores de muñeca 5 Abductores de muñeca 5 Extensores de muñeca 5 Flexores de muñeca 4 Supinadores antebrazo 5 Pronadores del antebrazo GRADO BALANCE MUSCULAR (Daniels) Figura 18.- Balance muscular post-tratamiento Figura 19.- Comparación de resultados de PRWE post-tratamiento (dolor) Figura 20.- Comparación de resultados de PRWE post-tratamiento (función) 18 La escala PRWE informa que, tras el plan de intervención fisioterápico aplicado, la paciente no tiene dolor en reposo (EVA 0) pero sí molestias al hacer un movimiento repetitivo (2 puntos) y al levantar un objeto pesado (3 puntos). Respecto a la frecuencia se obtiene 1 punto, y en relación a la intensidad del dolor en el peor momento 3 puntos. La puntuación media de este apartado es de 9 puntos. La segunda parte de la escala indica una limitación funcional mínima (1 punto) en alguna actividad específica y/o habitual, siendo la puntuación media 4 puntos. La puntuación global obtenida post-tratamiento es de 11/100. Por tanto, se consiguió aumentar el rango de movimiento de la muñeca, mejorar el estado muscular y recuperar notablemente la capacidad funcional, de manera que la mayoría de objetivos fueron alcanzados, aunque como secuela persistió una cierta limitación a la supinación del antebrazo (Figura 21). Figura 21.- Movilidad obtenidad en la última evaluación tras completar el tratamiento fisioterápico post-quirúrgico. 19 4.2. Discusión. Comparación de resultados con otros estudios Los estudios que trataron la efectividad de un programa fisioterapéutico una vez retirada la inmovilización coinciden con este trabajo en que el programa no fue estándar, sino que se dan pautas terapéuticas generales y el detalle se dejó a criterio de cada terapeuta. En cuanto al uso de terapia manual, la forma, el contexto de la aplicación terapéutica y la falta de resultados comparables de los estudios impiden la agrupación estadística para poder calcular un efecto global. Además, ninguno de los artículos revisados tiene inscrito su protocolo en los sistemas de registro existentes en la actualidad, de manera que poder comparar los datos de la metodología del estudio previamente a su realización se hace muy difícil 5,14,15,16,17 Han sido varios los autores que en los últimos cinco años han publicado sobre el tratamiento fisioterapéutico de las FEDR. Krischak et al15 compararon la realización de un programa de tratamiento fisioterápico no estandarizado, realizado a libre elección del fisioterapeuta, versus un programa detallado de ejercicios en domicilio realizado por el propio paciente y los resultados muestran que el programa domiciliario de ejercicios mejoró significativamente la funcionalidad de la muñeca pero en los pacientes tratados por el fisioterapeuta existen diferencias en la mejora de la fuerza de prensión del puño, del rango de extensión de muñeca y de la funcionalidad. Por su parte, Kay et al16 compararon un programa de ejercicios en domicilio más asesoramiento otorgado por un fisioterapeuta en una sesión en la que se provee al paciente de pautas estandarizadas acerca de la protección de la fractura, de la piel y de los ejercicios versus no recibir intervención fisioterapéutica y evidenciaron que en ambos casos no hay diferencia para la fuerza de prensión de puño, ni para la extensión de muñeca pero sí para la intensidad del dolor y la funcionalidad, que obtienen resultados más satisfactorios en quienes reciben asesoramiento fisioterapéutico. En este caso clínico ambos tuvieron vital importancia, ya que el plan de intervención fisioterápico fue fundamental para la recuperación funcional y complementado satisfactoriamente por el trabajo domiciliario que realizó la paciente. 20 Asimismo, Challis et al17estudiaron la adición de la compresión cíclica neumática durante el periodo de inmovilización versus no aplicar compresión y los resultados mostraron que los pacientes tratados con compresión mejoraron más rápido en la fuerza de supinación, fuerza de agarre y fuerza de pinza. Este estudio no es comparable con esta publicación, puesto que no se pudo actuar durante el periodo de inmovilización. Por último, Souza da Luz et al5 concluyen que el tratamiento rehabilitador permite retornar a las actividades de forma más rápida, afirmación que está en consonancia con este caso en el que el plan de intervención fisioterapéutico permitió recuperar notablemente la capacidad funcional. 21 5. CONCLUSIONES 1- El tratamiento fisioterápico realizado en la FEDR se muestra eficaz en la mejora del cuadro álgico. 2- La recuperación de la movilidad y fuerza muscular es manifiesta después de 3 meses de tratamiento fisioterápico. 3- La capacidad funcional mejora notablemente tanto para las actividades específicas como respecto a las actividades habituales estudiadas. 22 6. BIBLIOGRAFÍA 1.- Sánchez Crespo MR, Del Canto Álvarez F, Peñas Díaz F, De Diego Gutiérrez V, Gutiérrez Santiago M. Resultados funcionales y complicaciones de las placas volares bloqueadas de radio distal. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2009; 53(6): 381-385. 2.- Suárez Arias L, Cecilia López D, Espina Flores I, Resines Erasun C. Resultado funcional y radiológico en fracturas de la extremidad distal del radio tratadas con placa volar frente a fijador externo. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2009; 53(2): 98-105. 3.- Albaladejo Mora F, Chavarria Herrera G, Sánchez Garre J. Fracturas de la extremidad distal del radio. Enfoque actualizado. Fisioterapia 2004; 26(2): 78-97. 4.- Curto Gamallo JM, Díaz Pérez A, García Pérez M, Ferrández Portal L. Alteraciones anatómicas y funcionales en la muñeca después de la fractura de la extremidad distal del radio. Rev Esp Cir Osteoart 1996; 31: 125-127. 5.- Souza da Luz L, Maisonnave Raffone A, Kaempf de Oliveira R, Delgado Serrano PJ. Evaluación de la fisioterapia precoz en las fracturas de la extremidad distal del radio tratadas mediante placa volar de ángulo fijo. Rev Trauma Fund MAPFRE 2008; 20(1): 29-37. 6.- De la Torre M, Moreno N, Luis R, Romero A, Moya A. Valoración de resultados en fracturas de radio distal operadas. Rev Ortop Traumatol 2006; 50: 366-371. 23 7.- Arnau R, Villar L, López R, Fernández-Gallart J, Gomar F. La fijación externa en el tratamiento de las fracturas de extremidad distal de radio. Revisión de 83 casos. Rev Esp Cir Osteoart 2003; 38(213): 33- 38. 8.- Derprat, J., Rongières, M., Mansat, M. Mano y muñeca traumáticas. En: Enciclopedia médico-quirúrgica. Madrid: Elsevier (1999). 9.- Arenas Planelles AJ, Ortega Arruti JA, Corchuelo Maíllo C, Arenas Miquélez A, Ortega Sáez M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas del radio distal en pacientes jóvenes. Rev Esp Cir Osteoart 2008; 46(236): 165-172. 10.- Norkin. White. Codo, antebrazo y muñeca. En: Goniometría. Evaluación de la movilidad articular. Madrid: Marbán (2003). 91-135. 11.- Hislop H. Montgomery J. Técnicas de balance muscular. Daniels&Worthingham. Madrid: Elsevier (2003). 123-140. 12.- Mehta SP, Mhatre B, MacDermid JC, Mehta A. Cross-cultural adaptation and psychometric testing of the Hindi version of the patient-rated wrist evaluation.J Hand Ther. 2012; 25(1):65-77. 13.- Castellet Feliu E, Vidal N, Conesa X. Escalas de valoración en cirugía ortopédica y traumatología. Trauma Fund MAPFRE 2010; 21 supl 1: 34-43. 24 14.- Gutiérrez Espinoza H, Herrera Rivas U, Aguilera Eguía R, Gutiérrez Monclus R. Fisioterapia en fracturas de radio distal: revisión sistemática. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2011; 14(1): 25-37. 15.- Krischnak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 537-544. 16.- Kay S, McMahon M, Stiller K. An advice and exercise program has some benefits over natural recovery after distal radius fracture: a randomized trial. Aust J Physiother 2008; 46:253-259. 17.- Challis M, Jull G, Stanton W, Welsh M. Cyclic pneumatic soft-tissue compression enhances recovery following fracture of the distal radius: a randomized controlled trial. Aust J Physiother 2007; 53: 247-252. 25 ANEXOS 32 ANEXO V LIMITACIONES AL ESTUDIO La mayor limitación en el estudio de este caso clínico ha sido terminar el rotatorio de prácticas cuando todavía no había finalizado el tratamiento de la paciente, por lo que tuve que seguir a distancia parte del plan de intervención de fisioterapia y el proceso de evaluación final.