Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo Fin de Grado Métodos específicos de fisioterapia en el Linfedema Secundario Post-mastectomía Autor Natalia Muñoz Portero Director Elena Estébanez de Miguel Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2012 El linfedema post-mastectomía es la alteración linfática secundaria más frecuente en las mujeres de cualquier edad que han padecido cáncer de mama tratado con cirugía radical y/o radioterapia. El deterioro del sistema de drenaje provocado por la obstrucción o destrucción de los vasos linfáticos desencadena la formación de un edema de devenir crónico. En su cronicidad, el linfedema repercute física y psicológicamente a las mujeres que lo padecen planteando la necesidad de aplicar un enfoque terapéutico global que involucre a la paciente en su proceso terapéutico. El tratamiento fisioterápico de esta patología es un proceso actualmente en desarrollo ya que las técnicas nuevas se presentan como adyuvantes a los métodos más clásicos y efectivos de tratamiento del linfedema y, la consideración psicosocial, permite valorar las repercusiones de esta patología en la vida de las pacientes y su evolución ante la aplicación de tratamiento fisioterápico. Recogiendo la aplicación práctica se presenta un caso real que expone un ejemplo de linfedema secundario post-mastectomía crónico de once años de evolución tratado fisioterápicamente con las técnicas reconocidas por el Consenso de Linfología como necesarias para abordar el linfedema en su desarrollo a largo plazo. En los resultados puede objetivarse la disminución del edema (centimetría) y la mejora de la paciente en el ámbito psicosocial de su patología (SF-36). Estas valoraciones reafirman lo propuesto por los estudios considerados en este trabajo que tratan el linfedema en fase descongestiva, aportando además la perspectiva del tratamiento fisioterápico recordatorio en fase crónica del linfedema. ÍNDICE: 1. Introducción páginas 4 - 12 1.1 Definición página 4 1.2 Epidemiología página 4 1.3 Métodos fisioterápicos de intervención en el páginas 5 - 8 linfedema 1.3.1 Otras técnicas páginas 8 y 9 1.4 Métodos fisioterápicos de intervención en el páginas 10 - 12 linfedema según sus fases. 2. Objetivos página 12 3. Metodología - Caso clínico páginas 13 - 20 3.1 Diseño de estudio aplicado páginas 13 - 14 3.2 Valoración inicial páginas15 – 16 3.3 Tratamiento(tabla 9) páginas 17 - 18 3.4 Valoración final páginas 19 - 20 4. Desarrollo página 21 4.1 Hallazgos relevantes según objetivos página 21 4.2 Discusión página 21 5. Conclusiones página 22 5.1 Resultados relevantes página 22 5.2 Aportaciones del trabajo al conocimiento actual página 22 * Documentos adjuntos: páginas 23 - 44  Tabla 1. página 23  Tablas 5 y 6. página 24  Anexo I. páginas 25 y 26  Anexo II. página 27  Anexo III. páginas 28 - 30  Anexo IV. página 31  Anexo V. páginas 32 y 33  Anexo VI. Páginas 34 – 45 6. Bibliografía páginas 46 - 49 4 1. INTRODUCCIÓN. 1.1 Definición: El linfedema se define como un acúmulo de líquido linfático en los espacios intersticiales, dentro del tejido celular subcutáneo, debido al deterioro congénito, adquirido o provocado del sistema de drenaje, cuya consecuencia es el aspecto inflamado, engrosado o aumento de volumen de un miembro o parte de él1. 1.2 Epidemiología: El linfedema post-mastectomía es la alteración linfática secundaria más frecuente en los casos de cáncer de mama tratados con cirugía radical y radioterapia1-2. Su prevalencia varía según se atienda al tipo de intervención, la asociación a otros tratamientos, el tiempo desde la operación o lo considerado por el estudio como necesario para establecer el diagnóstico de linfedema3. En 2010 la Asociación De Personas con Linfedema de Aragón (ADPLA) estableció que el linfedema más frecuente para las mujeres de cualquier edad con un 48,68% de los casos, aparece tras la mastectomía4, seguido por el linfedema que surge del tratamiento radioterápico que supone el 19,74% de los casos4. En el AnexoIse adjuntan gráficos con datos de prevalencia del linfedema en relación a otras variables. Gráfico 1. Prevalencia del linfedema secundario post-cáncer de mama en Aragón durante el año 2010 según el tratamiento aplicado. 7,89% 2,63% 11,84% 6,58% 23,68% 7,89% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 35-45 años 45- 55 años 55-65 años Mastectomia Radioterapia 5 Las características clínicas2 de esta patología como el aumento de volumen o engrosamiento del miembro afecto, la fibrosis, la sequedad y dureza de la piel, la sensación de pesadez o incluso dolor, en relación con su evolución crónica, producen grandes repercusiones sobre la calidad de vida de las personas que la padecen afectando en todos los aspectos de su vida diaria4 (imagen personal, trabajo, estado anímico, vitalidad…). Su tratamiento a largo plazo es una labor fisioterapéutica de gran importancia que actualmente se encuentra en proceso de desarrollo. 1.3 Métodos fisioterápicos de intervención en el linfedema: Recogidas por el Consenso de Linfología celebrado en Bruselas en el año 2007 y valoradas por los estudios empleados en este trabajo como necesarias en el tratamiento del linfedema secundario post-mastectomía, se establecen como bases de todos los tratamientos del linfedema las siguientes técnicas: En el tratamiento fisioterápico del edema de origen linfático el Drenaje Linfático Manual (DLM) se considera pilar fundamental del abordaje de esta patología5-7. Esta forma de tratamiento se conoció en 1933 cuando Phil Emil Vodder8 la presentó como alternativa a técnicas médicas, quirúrgicas y farmacéuticas que no ofrecían resultados satisfactorios. Su objetivo es restablecer el equilibrio linfático alterado cuando la patología de base lo permita. A lo largo de la historia del DLM se han desarrollado tres importantes escuelas:El método Vodder8, la Terapia Descongestiva Compleja del Dr. Földi7 y la escuela de Leduc9-10 que, con la misma base de tratamiento, han modificado los principios de la técnica. Pese a sus diferencias, los tres autores coinciden en los principios generales de aplicación del DLM8-10: 6 - Las maniobras fundamentales son dos: Maniobras de estimulación. Producen una aspiración del nivel que se drena actuando sobre los vasos colectores para vaciarlos en dirección proximal-distal respecto al sentido del flujo linfático2. Maniobras de reabsorción. Efectuadas en sentido distal-proximal en la región edemetizada favorecen la entrada del líquido intersticial a los vasos linfáticos iníciales2. - La presión. Los movimientos del DLM implican una presión muy suave que no debe superar los 60 mm de Hg2 ya que presiones mayores provocarían el cierre o lesión de los vasos linfáticos. - La colocación del miembro en declive para disminuir la presión hidrostática y favorecer la acción de la gravedad8-10. - La necesidad de aplicar medidas complementarias al DLM para conseguir un efecto más duradero del tratamiento8-10. Las diferencias de los tres métodos en cuanto a la aplicación del DLM en el linfedema se recogen posteriormente en la Anexo II. Los medios de contención y compresión: Estas medidas se emplean como complementarias al tratamiento fisioterápico manual en cada una de las fases de evolución del linfedema.  La contención es la presión ejercida por los vendajes no elásticos que mantienen y refuerzan el revestimiento cutáneo resistiendo las modificaciones volumétricas musculares producidas por la contracción muscular mientras que, en reposo, la presión ejercida es baja o nula2. Indicados en la fase descongestiva o inicial de tratamiento del linfedema, Albert Leduc determinó que la colocación del Vendaje multicapa10 o Bandage como medio de contención genera un aumento del tránsito linfático y, por las contracciones musculares isotónicas, aumenta considerablemente la reabsorción del edema. Figura 1. Vendaje multicapa aplicado en el linfedema de miembro superior. 7  La compresión es la presión ejercida en reposo o en actividad muscular por una órtesis o soporte elástico que, en forma de manga o media diseñada a medida, guarda un gradiente de presión degresivo en sentido distal-proximal. Se utiliza en el tratamiento en fase crónica del linfedema con el objetivo de aumentar la presión tisular de forma inversamente proporcional al proceso de filtración favoreciendo así el proceso de reabsorción del edema2. Presoterapia intermitente: Esta técnica fisioterápica aplica una prótesis neumática con un sistema multicameral que produce una compresión intermitente del miembro tratado2 generando una onda de presión decreciente en sentido distal-proximal que produce la relajación de los tejidos y la apertura de los vasos linfáticos iníciales2 aspirando entonces el líquido intersticial hacia la luz del capilar y produciendo la evacuación del componente hídrico del edema10 causando un aumento de la concentración proteica del linfedema 11. Por eso, esta técnica no se puede plantear como forma aislada de tratamiento sino como un método complementario del DLM12. Y, en casos de infecciones de la extremidad, tumoraciones locales o próximas, pacientes con tratamiento anticoagulante y trombosis venosas profundas está absolutamente contraindicada11. Ejercicios: Estos ejercicios se dirigen especialmente a la extremidad superior afectada, la región cervical y la zona escapulo-torácica con los objetivos de recuperar los rangos máximos de movimiento articular y trabajar la precisión sin emplear resistencias en su ejecución sino objetos que sirvan como ayuda al movimiento13-15. 8 La secuencia debe ser enseñada por el fisioterapeuta al inicio del tratamiento, motivando al paciente a realizarlos diariamente como prevención del linfedema tras la operación quirúrgica y para conseguir mejores resultados de los tratamientos manuales aplicados5 y 13-15. En el Anexo III, al final del documento, se adjunta una tabla básica de ejercicios en el tratamiento del linfedema14. Medidas higiénico-sanitarias de la extremidad afecta: Detalladas al final del documento (tabla 1), estas medidas son un conjunto de consejos y advertencias que el paciente debe de tener en consideración al realizar sus actividades diarias. Fueron pautadas por el Consenso de Linfología16 para la prevención del linfedema en caso de que no exista edema o, en caso de que ya esté instaurado, para evitar las complicaciones5y 15-17. 1.3.1 Otras técnicas: A parte estas técnicas reconocidas por la Sociedad de Linfología como necesarias para el tratamiento del linfedema en la actualidad el desarrollo de las terapias manuales ha incrementado las posibilidades de tratamiento. Entre las técnicas más novedosas que no han sido recogidas por el Consenso de Linfología16 podemos encontrar:  La termoterapia que aunque contraindicada en la prevención del edema por el Consenso de Linfología (véase tabla 1), se ha objetivado eficaz en la activación de las células inmunes de la piel y el aumento de la temperatura de la extremidad afecta13. Las dos técnicas desarrolladas son la cámara de microondas13y la radiación infrarroja4 y 13, cuya aplicación durante 45-60 minutos 20 días consecutivos se ha observado que reduce el volumen del edema y la frecuencia de los episodios de erisipela, aumentando el flujo linfático y la regeneración linfática4y13. 9  El kinesiotaping.17 Esta técnica muy utilizada en fisioterapia actualmente se aplica también para el tratamiento del linfedema mediante la colocación de unas tiras largas y finas que, logrando una anastomosis artificial, favorecen el retorno linfático disminuyendo la presión del tejido subcutáneo, mejoran la circulación y la evacuación linfática y transforman la actividad diaria del paciente en un bombeo estimulante de la circulación linfática.  La Terapia Laser de baja intensidad18 que aplicada en el miembro superior afecto una hora 3 veces por semana durante 3 semanas se descubrió eficaz en la disminución del volumen y la fibrosis del edema y en el aumento de la función inmunológica, macrófaga y linfática.  La electroterapia18-19. Enmarcadas en esta forma de terapia encontramos 2 técnicas recientes: La Estimulación Eléctrica de Alto Voltaje18 que a través de la aplicación de una corriente eléctrica de polaridad negativa con la hipótesis de crear un potencial eléctrico que induzca al sistema linfático a absorber el exceso de líquido se ha objetivado útil en la mejora de la permeabilidad capilar y en la activación de la musculatura próxima al edema. Deep Oscillation® 19, aplica un campo electrostático de baja intensidad (150 µA) y frecuencia (30-200 Hz) induciendo una fuerza electrostática que atrae y libera los tejidos mientras masajea el edema simulando así la circulación linfática. Figura 2.Kinesiotape aplicado como tratamiento del linfedema. Figura 3. Aparato Deep Oscillation® 16 Para conocer y medir las repercusiones psicosociales de esta patología en la paciente se le pasó el test SF-3615 y 21 al inicio y fin del tratamiento. Los datos obtenidos de la primera evaluación se detallan seguidamente: Considerando las puntuaciones en relación al valor óptimo de 100 puntos22-23, se pueden extraer los aspectos psicosociales en los que esta patología más afecta a la paciente y valorar su evolución con la aplicación de tratamiento fisioterápico. Dimensión valorada Antes del tratamiento Función física 30 puntos Limitaciones de rol por problemas físicos 25 puntos Dolor 57.5 puntos Función social 75 puntos Salud mental 80 puntos Limitaciones de rol por problemas emocionales 100 puntos Vitalidad 50 puntos Percepción de la salud general 50 puntos Cambios de salud esperados 25 puntos Tabla 8. Resultados del SF-36 el primer día de tratamiento. * En este test el 100 es el valor que indica la salud óptima, los resultados obtenidos son directamente proporcionales a este valor 22-23. 17 3.3 Tratamiento: El día 12 de diciembre la paciente comienza el tratamiento de recuerdo prescrito con 10 sesiones de 30-40 minutos de DLM (en el Anexo V se detallan las maniobras de tratamiento aplicadas) y 20 minutos de presoterapia secuencial intermitente. A parte del tratamiento fisioterápico la paciente utiliza una media de compresión durante el resto del día. En este caso, y debido a que la magnitud del edema no es tan considerable, no se indica la colocación de vendaje multicapa. Los objetivos del tratamiento son: - Disminuir el tamaño del edema. - Reducir la fibrosis. - Aliviar la sensación de pesadez. - Mejorar la calidad de vida de la paciente reduciendo las repercusiones de linfedema en sus AVD. La valoración de la paciente fue realizada de manera diaria a través de la medición centimétrica del miembro afecto. La evolución del edema se recoge inmediatamente en la tabla 9. 18 Tabla 9 – Mediciones centimétricas diarias. *Todas las mediciones son en centímetros y tomadas con el miembro superior en extensión de codo y muñeca en posición neutra. FECHA 12/12/2011 13/12 14/12 15/12 16/12 19/12 20/12 21/12 22/12 23/12 LADO DCHO IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ METACARPO 21 22’5 22’1 21’6 21 20’6 21 20’6 20’5 20’5 20’5 ESTILOIDES RADIAL 18 18’5 18’5 18’5 18’5 18’3 18’4 18’2 18 17’8 17’8 A 10 cm de la estiloides radial 22’5 23’5 23’3 23 22’5 21’7 22 22 21’8 21’5 21’5 A 20 cm 26 27’5 27’5 27’2 27 26’4 26’5 26’5 26’4 26’4 26’3 A 30 cm 30’5 34’5 34’3 34 34 33’3 33 33 32’7 32’5 32’5 A 40 cm 39 41 41 40’7 40’5 40’1 39’8 39’7 39’5 39’8 39’5 19 3.4 Valoración final: Los resultados obtenidos el último día de tratamiento en la medición centimétrica de la paciente así como con el test SF-36 se exponen a continuación: Los resultados de la medición centimétrica demuestran que el tratamiento fisioterápico aplicado resulto eficaz en la disminución del tamaño del edema a lo largo de todo el miembro superior. Fecha 23/12/2011 Lado DCHO IZQ Metacarpo 21 20.5 Estiloides Radial 18 17.8 A 10 cm de la estiloides radial 22.5 21.5 A 20 cm 26 26.3 A 30 cm 30.5 32.5 A 40 cm 39 39.5 Tabla 10. Medidas centimetricas de los MMSS de la paciente recogidas el último día de tratamiento. * Todas las mediciones son en centímetros y tomadas con el miembro superior en extensión de codo y muñeca en posición neutra. Figura 5. Imagen de los miembros superiores de la paciente el último día de tratamiento. Las líneas indican los lugares donde se realizaron las mediciones centimétricas. 20 Los valores obtenidos con el test SF-36 el último día de tratamiento revelan que el tratamiento fisioterápico recibido ha producido una mejora en la dimensión psicosocial de la paciente mejorando su estado físico, anímico y social. La comparación de los resultados obtenidos con el test SF-36 antes y después del tratamiento junto con el modelo de test realizado por la paciente se recogen en el Anexo VI. Dimensión valorada Después del tratamiento Función física 55 puntos Limitaciones de rol por problemas físicos 25 puntos Dolor 67.5 puntos Función social 75 puntos Salud mental 88 puntos Limitaciones de rol por problemas emocionales 100 puntos Vitalidad 60 puntos Percepción de la salud general 60 puntos Cambios de salud esperados 50 puntos Tabla 11. Resultados del SF-36 el último día de tratamiento. * En este test el 100 es el valor que indica la salud óptima, los resultados obtenidos son directamente proporcionales a este valor 22-23. 21 4. DESARROLLO: 4.1 Hallazgos relevantes según objetivos: Los objetivos del plan de intervención de la paciente pretendían abordar esta patología desde la perspectiva de su carácter crónico aplicando un tratamiento fisioterápico de recuerdo. La centimetría objetiva demuestra una disminución media de 1.6 centímetros (7% del volumen) en el miembro afecto siendo el valor mínimo 0.7 centímetros y 2 centímetros la máxima reducción con respecto al inicio del tratamiento. Respecto a la evaluación subjetiva psicosocial medida con el SF-36 los resultados demuestran una mejoría acentuada en los ítems correspondientes a función física, dolor, vitalidad, percepción de salud general y cambios de salud esperada. Ambas valoraciones demuestran que el tratamiento fisioterápico alcanzó sus objetivos y reafirma las conclusiones de la mayoría de estudios empleados en este trabajo5-7,12, 15, 18, 21, 24 sobre la necesidad de aplicar un enfoque terapéutico global e implicar a la paciente en su tratamiento. 4.2 Discusión: Como se ha expuesto, este trabajo coincide plenamente con la idea planteada por todos los estudios empleados de que el enfoque terapéutico debe ser global abarcando distintos métodos de tratamiento para adaptarse a cada caso y su evolución5-7,12, 15, 18, 20-21,24. La mejoría observada del caso descrito puede compararse con estudios5-7, 12, 15, 20-21 que tratan esta patología en fase descongestiva reafirmando los enfoques terapéuticos planteados por los mismos, sin embargo, las coincidencias no pueden establecerse concluyentes por tratarse de una etapa diferente del linfedema. El Consenso de Linfología16, aunque sí recoge el tratamiento a largo plazo del linfedema no coincide con el tratamiento fisioterápico recibido por la paciente ya que las posibilidades del sistema público sanitario español no permiten la aplicación de tales medidas. 22 5. CONCLUSIONES: 5.1 Resultados relevantes: 1. El tratamiento fisioterápico del linfedema es una labor en desarrollo ya que el avance de nuevas técnicas hace necesario un estudio de las mismas evaluando su aplicación desde la característica crónica del linfedema. 2. El tratamiento fisioterápico del linfedema a largo plazo produce mejoras físicas y psicosociales de las pacientes que lo reciben. 3. La aplicación de técnicas fisioterápicas combinadas y adaptadas a cada paciente produce mejores resultados de tratamiento. 5.2 Aportaciones del trabajo al conocimiento actual: Este trabajo presenta un tratamiento fisioterápico del linfedema en fase de recordatorio abordando la característica crónica de esta patología en una paciente con 11 años de evolución. Aunque sus contribuciones son escasamente valorables debido a tratarse de una muestra de un solo sujeto con los resultados de un solo tratamiento, cabe subrayar la valoración del linfedema desde una perspectiva psicosocial en su cronicidad y la inclusión de esta en la evolución del tratamiento fisioterápico así como en la evaluación de la efectividad del mismo como parte fundamental. 23 Tabla 1. Consejos de prevención del linfedema planteados por el Consenso de Linfología 16. Evitar en el lado afecto Procurar en el lado afecto Pinchazos, inyecciones, vacunas, acupuntura o extracciones de sangre. Llevar guantes para fregar Torniquetes, toma de presión, ropa ajustada. Usar dedal para coser. Levantar grandes pesos y mantener el brazo inmovilizado por llevar bolsos o maletines en este lado. Llevar las joyas en el otro brazo o en la otra mano. Trabajos pesados como planchar durante mucho rato, limpiar un gran número de ventanas… Evitar los deportes susceptibles de provocar choques violentos en el brazo afecto. Los eritemas solares, los baños demasiado calientes, la congelación, la sauna y el baño turco. Mantener la hidratación normal de la piel mediante cremas o emolientes hipoalergénicos. La termoterapia en el miembro afecto. Vigilar las infecciones dentales. Las heridas provocadas por animales o plantas. Evitar engordar con una buena vigilancia del peso. Usar la mano del lado afecto para retirar las bandejas del horno o cualquier tipo de quemadura de contacto. 24 Tabla 5. Medidas centimétricas de las extremidades superiores de la paciente en el año 2007. * Notar que no se realizaron medidas del metacarpo ni la estiloides radial. Tabla 6. Medidas centimétricas de las extremidades superiores de la paciente en el año 2011. REFERENCIA/ LADO DERECHO IZQUIERDO A 10 cm de la estiloides radial 20’8 cm 22’2 cm A 20 cm 25’2 cm 26’5 cm A 30 cm 29 cm 32’5 cm A 40 cm 36 cm 38’2 cm REFERENCIA/ LADO DERECHO IZQUIERDO Metacarpo 21’5 cm 21’5 cm Estiloides radial 18 cm 19 cm A 10 cm de la estiloides radial 21’3 cm 24’1 cm A 20 cm 26 cm 28’2 cm A 30 cm 31 cm 36 cm A 40 cm 39 cm 42 cm 25 Anexo I. *LA: Linfadenectomia Axilar Gráfico 1. Prevalencia del linfedema secundario post-mastectomía según el tipo de intervención quirúrgica realizada (a 6 meses de la misma) considerando una diferencia superior a los 2 centímetros como diagnóstico de linfedema. *LA: Linfadenectomia Axilar Gráfico 2. Prevalencia del linfedema secundario postmastectomía según el tipo de intervención quirúrgica realizada (a 9 años de la misma) considerando una diferencia superior a los 200 ml de volumen como diagnóstico de linfedema. 11% 25% 43,30% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Prevalencia Gráfico 1. Cirugía Conservadora Biopsia+LA LA completa 3% 14% 27,80% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Prevalencia Gráfico 2. LA LA+ Radioterapia Mastectomia Radical 32 Anexo V. DLM: Plan de tratamiento aplicado a la paciente según el protocolo de intervención del método Leduc para un edema localizado en brazo, antebrazo y mano2. Comenzaremos con el paciente en decúbito supino e iniciamos el protocolo con 10 maniobras de llamada en los ganglios de la base del cuello. Pasamos a estimular la Vía de Caplan. Para ello el paciente se coloca en decúbito contralateral de tal modo que el lado afecto quede en declive con su mano sobre el hombro del terapeuta. En la vía de Caplanrealizamos: 5 llamadas en la vía transaxilar en la raíz del miembro sano. 5 llamadas en la vía transaxilar y supraclavicular contralateral. 10 llamadas en la zona de las apófisis espinosas, ya que esta zona es el punto de partida de las vías linfáticas y además tiene un paso difícil por tratarse de una zona ósea. 5 llamadas en la vía transaxilar y supraclavicular homolateral. 5 llamadas en la vía transaxilar en la raíz del miembro afecto. El paciente vuelve a colocarse de nuevo en decúbito supino y el fisioterapeuta debe cambiarse de lado para seguir trabajando el mismo lado. En esta posición aplicaremos: 10 llamadas en los ganglios axilares. 5 llamadas en la Vía de Mascagni – surco deltopectoral. Llegamos al brazo, donde aparece la región más proximal de edema y, en el caso de la paciente sobre todo en la región más proximal del brazo.Aplicamos entonces maniobras de reabsorción hasta que disminuya su consistencia insistiendo en la región más proximal. Una vez disminuida volvemos a ascender, de tal forma que aplicamos: 1 llamada en tercio inferior del brazo. 1 llamada en tercio medio del brazo. 1 llamada en tercio superior del brazo. Ya en la Vía de Mascagni haremos 1 llamada de recordatorio. 2 llamadas en los ganglios axilares y volvemos a descender de nuevo hacia el antebrazo ahora. Comenzamos con otras 2 llamadas en los ganglios axilares. 1 llamada en la Vía de Mascagni. 5 llamadas en el tercio superior del brazo. 5 llamadas en el tercio medio del brazo. 5 llamadas en el tercio inferior del brazo. Alcanzando el codo con: 5 llamadas en los ganglios epitrocleares. 5 llamadas en los ganglios de la zona posterior del codo. Llegamos al antebrazo donde encontramos, aunque menos desarrollado, edema de nuevo. Aplicamos maniobras de reabsorción (en cada una de las 2 mitades) para disminuir la consistencia del edema. Figura 6. Vía de Caplan – maniobra de llamada en la raíz de miembro afecto. Figura 7. Vía de Mascagni – surco deltopectoral. Figura 8. Maniobra de llamada en los ganglios epitrocleares. 33 Cuando haya disminuido aplicaremos: 1 llamada en tercio inferior del antebrazo. 1 llamada en tercio medio del antebrazo. 1 llamada en tercio superior del antebrazo. En el codo, comenzaremos por los ganglios epitrocleares de nuevo con: 2 llamadas en los ganglios epitrocleares. 2 llamadas en los ganglios de la zona posterior del codo. Llegamos al brazo y aplicaremos: 1 llamada en tercio inferior del brazo. 1 llamada en tercio medio del brazo. 1 llamada en tercio superior del brazo. En la Vía de Mascagni haremos 1 llamada de recordatorio. Y 2 llamadas en los ganglios axilares para descender de nuevo a la mano. Con 2 llamadas en los ganglios axilares. 1 llamada en la Vía de Mascagni. En el brazo, 1 llamada en tercio superior del brazo. 1 llamada en tercio medio del brazo. 1 llamada en tercio inferior del brazo. En el codo, 2 llamadas en los ganglios epitrocleares. 2 llamadas en los ganglios de la zona posterior del codo. En el antebrazo maniobras de llamada para estimular: 5 llamadas en el tercio superior del antebrazo. 5 llamadas en el tercio medio del antebrazo. 5 llamadas en el tercio inferior del antebrazo. Llegamos a la mano donde se encuentra lo más distal del edema más considerable en la región metacarpiana en este caso. Aplicamos maniobras de reabsorción en cada uno de sus territorios en sentido proximal-distal, es decir: Zona tenar-hipotenar. Palma de la mano. Raíz de los dedos. Dedos (de 2 en 2). Una vez disminuida la consistencia del edema aplicaremos maniobras de llamada en sentido distal-proximal en cada una de las regiones de la mano siendo entonces: 1 llamada en los dedos (de 2 en 2, en cada uno de los segmentos). 1 llamada en la raíz de los dedos. 1 llamada en la palma de la mano. 1 llamada en la región tenar-hipotenar. Ascendemos para terminar con: 1 llamada en tercio inferior del antebrazo. 1 llamada en tercio medio del antebrazo. 1 llamada en tercio superior del antebrazo. En el codo, comenzaremos por los ganglios epitrocleares de nuevo con: 2 llamadas en los ganglios epitrocleares. 2 llamadas en los ganglios de la zona posterior del codo. Llegamos al brazo y aplicaremos: 1 llamada en tercio inferior del brazo. 1 llamada en tercio medio del brazo. 1 llamada en tercio superior del brazo. En la Vía de Mascagni haremos 1 llamada de recordatorio. 2 llamadas en los ganglios axilares y otras 2 llamadas en los ganglios del cuello concluyendo así el protocolo. Figura 10. Maniobra de reabsorción en los metacarpianos. Figura 9. Maniobra de reabsorción en la mitad superior del antebrazo. 34 Anexo VI: Tabla 13 – Comparación de resultados del SF- 36. Dimensión valorada Antes del tratamiento Después del tratamiento Función física 30 puntos 55 puntos Limitaciones de rol por problemas físicos 25 puntos 25 puntos Dolor 57,5 puntos 67,5 puntos Función social 75 puntos 75 puntos Salud mental 80 puntos 88 puntos Limitaciones de rol por problemas emocionales 100 puntos 100 puntos Vitalidad 50 puntos 60 puntos Percepción de la salud general 50 puntos 60 puntos Cambios de salud esperados 25 puntos 50 puntos *En este test el 100 es el valor que indica la salud óptima, los resultados obtenidos son directamente proporcionales a este valor 22-23. Seguidamente se adjunta el modelo del test SF-36 que se le pasó a la paciente. 35 36 37 38 39 40 41 48 13.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3 [base de datos en Internet]. Agènciad´Avaluació i Recerca Mèdiques; 2002 – [consultado el 28 de diciembre de 2011]. Aymerich M, Espallargues M, Sánchez E, Sánchez I. Fisioterapia en el linfedema postmastectomía. Disponible en: http://cochrane.bireme.br/cochrane/file_data/agencias/AEC000031.p df 14.efisioterapia.net. [sede Web]. Madrid: efisioterapia.net; 2006 [acceso el 27 de diciembre de 2011].Bernal Valls R. Medidas de prevención y cuidado de linfedema en miembro superior [aproximadamente 1 pantalla]. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=167 15.Ajay G, Arun M, Mamidipudi V. Effect of home-based exercise programon lymphedema and quality of life in female postmastectomy patients: Pre-post intervention study. JRRD. 2011; 48(10): 1261-68. 16.Manero C. Consenso de Linfología - traducción de GippiniFournier D. En: Curso de drenaje linfático manual, método Leduc. Zaragoza: 2011. 16-22. 17.postcirugiaestetica.org [sede Web]. Argentina: postcirugiaestetica.org; 2011 [acceso el 29 de diciembre de 2011].Chavero I. Kinesiotape en el tratamiento del linfedema postmastectomia[aproximadamente 1 pantalla]. Disponible en: http://www.postcirugiaestetica.org/2008/08/kinesiotape-en-el- tratamiento-del.html 18.Braz da Silva Leal NF, Angotti Carrara HH, Franco Vieira K, Jorge Ferreira CH. Physiotherapy treatments for breast cancer-related lymphedema: a literature review.Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009; 17(5): 730-6. Citado en PubMed PMID 19967225. 49 19.Jahr S, Schoppe B, Reisshauer A. Effect of treatment with lowintensity and extremely low-frequency electrostatic fields (Deep Oscillation®) on breast tissue and pain in patients with secondary breast lymphedema. J Rehabil Med. 2008; 40 (8): 645-50. Citado en PubMed PMID 19020698. 20.Donachy JE, Christian EL. Physical therapy intervention following surgical treatment of carpal tunnel síndrome in an individual with a history of postmastectomy lymphedema. PhysTher. 2002; 82(10): 1009-16. Citado en PubMed PMID 12350215. 21. Wilburn O, Wilburn P, Rockson SG. A pilot, prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancerassociated lymphedema. BMC Cancer. 2006; 6: 84. Citado en PubMed PMID 16571129. 22.Zúniga MA, Carrillo-Jiménez GT, Fos PJ, Gandek B, Medina-Moreno MR. Evaluación del estado de salud con la Encuesta SF-36: resultados preliminares en México. Salud PublicaMex. 1999; 41(2): 110-118. 23. García AM, Santibánez M, Soriano G. Utilización de un cuestionario de salud percibida (SF-36) en vigilancia de la salud de los trabajadores. ArchPrev Riesgos Labor. 2004; 7(3): 88-98. 24.Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast cancer patients – a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and cost in Finland. ActaOncol. 2009; 48: 850-59.