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Curso Académico 2011 / 2012 FISIOTERAPIA EN LA ROTURA SUBAGUDA DEL TENDÓN DE AQUILES REPARADO QUIRÚRGICAMENTE EN UN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Autor/a: Onintza Alcorta Aguirregabiria Paula Raboso Sierra Tutor/a: Dr. Félix Martínez Quiñones CALIFICACIÓN. ÍNDICE ÍNDICE .....................................................................................................................................................2 RESUMEN................................................................................................................................................1 INTRODUCCIÓN..................................................................................................................................2 OBJETIVO U OBJETIVOS................................................................................................................5 METODOLOGÍA ....................................................................................................................................6 DESARROLLO......................................................................................................................................15 CONCLUSIONES ................................................................................................................................23 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................24 ANEXOS ................................................................................................................................................... I Alcorta O, Raboso P. Página 1 RESUMEN Introducción: la ruptura del tendón de Aquiles, tercera alteración tendinosa más frecuente, se presenta en adultos mayores de 45-50 años y sedentarios, que han reanudado su actividad deportiva, sin previo calentamiento. Un factor de riesgo de importancia es el Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Objetivo(s): restaurar la situación previa a la lesión del tendón de Aquiles, logrando la reintegración del paciente en los ámbitos personal, laboral, familiar y social. Metodología: se realizó una valoración inicial del paciente y, a partir de los objetivos, se diseñó un plan de intervención de fisioterapia para el caso que presentamos. Se midieron las siguientes variables dependientes: dolor, fuerza muscular, perimetría del tríceps sural bilateral, marcha y equilibrio, el estado psicológico y la funcionalidad del paciente. Simultáneamente, se aplicó un tratamiento del servicio de fisioterapia y al mismo tiempo se hicieron diversas valoraciones de las cuales, se obtuvieron unos resultados. Desarrollo: se observó una mejoría de la función y morfología del tendón de Aquiles, así como un aumento de la masa muscular gemelar. Se redujeron el dolor y las adherencias y aumentó el rango del movimiento articular. Además, se apreció un aumento de la fuerza muscular y una mejoría del estado de salud del paciente. Conclusiones: desde la Fisioterapia, existe una gran variedad de opciones terapéuticas para tratar la rotura del TA; es por ello, que el fisioterapeuta debe ser lo más específico posible a la hora de elegir qué técnica o medio físico aplicar. Alcorta O, Raboso P. Página 2 INTRODUCCIÓN El tendón de Aquiles (TA), formado por la unión de los músculo gemelos y sóleo, es el tendón más fuerte, grande y grueso del cuerpo humano. Mide unos 15cm de longitud y carece de vaina sinovial, pero en su lugar tiene un paratendón que permite el desplazamiento del tendón. (1), (2) La vascularización del tendón disminuye con la edad y la sobrecarga mecánica y aumenta ante los procesos de curación y durante el ejercicio. (3) Tiene una gran variedad de terminaciones nerviosas y mecanorreceptores especializados que desempeñan un papel importante en la propiocepción y nocicepción. (4) Se estima que la fuerza necesaria para romperlo varía entre 2000–7000N aproximadamente, siendo su resistencia máxima equivalente a soportar 10 (1) -17 veces (3) el peso corporal. La ruptura del TA, tercera alteración tendinosa más frecuente después de las roturas del manguito rotador y mecanismo extensor, (5) se presenta en adultos con edad superior a 45-50 años y con antecedentes de trastornos metabólicos. Otros factores predisponentes importantes son las tendinitis y tenosinovitis agudas y con mayor frecuencia, crónicas. (6) Se presenta también en pacientes sedentarios, que han reanudado su actividad deportiva, sin previo calentamiento ni estiramiento.  Factores causantes de la ruptura: (7) • •• • Sobreuso. • •• • Debilidad muscular. • •• • Alteración del equilibrio muscular. (3) • •• • Estiramiento brusco. • •• • Golpe directo durante la contracción muscular. • •• • Riego sanguíneo pobre a 4,5 cm proximal a su inserción ósea. • •• • Alteraciones degenerativas crónicas (tendinosis). • •• • Inyección local de corticoides. Alcorta O, Raboso P. Página 3  Factor de riesgo de importancia: Lupus Eritematoso Sistémico (LES). (8) Suele comenzar entre los 17 y 35 años y la relación mujer:varón es 10:1. El 90% de los pacientes presenta afectación articular. Parece existir un trastorno tendinoso generalizado que predispone a sufrir problemas ligamentarios y capsulares. (9) Al haber inmunosupresión, la herida quirúrgica no cicatriza por completo en los primeros 30-90 días tras la intervención quirúrgica. (10) En el momento de la rotura, el sujeto oye y siente un resalte o chasquido con escasas molestias y poca impotencia funcional, ya que se puede mantener una marcha con ligera cojera. Posteriormente, el paciente presentará impotencia funcional; dolor y tumefacción; (8), (11) pérdida del relieve anatómico y modificación del relieve muscular; depresión entre ambos cabos tendinosos; (12) hematoma abundante (6) y pérdida del equino fisiológico. (13) Para el diagnóstico temprano es suficiente el examen clínico. (7), (14) En la etapa aguda, (11) la rotura puede pasar inadvertida, atribuyéndose los síntomas a una distensión muscular o a un esguince del tobillo. (8) El deportista afirma haber recibido un “golpe o patada”. (15) Alrededor del 10- -25% de las rupturas agudas permanecen inicialmente sin diagnosticar. (14) Existen diferentes opciones de tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles: el tratamiento médico conservador y el quirúrgico. En nuestro caso, la cirugía fue abierta y las técnicas usadas fueron la plastia con la aponeurosis del tríceps (Bosworth) y la sutura de Krackow. Más del 80- 90% de las publicaciones y descripciones de cirugía recomiendan el uso de esta última técnica. (15) La sutura de Krackow puede soportar la movilización precoz y la inmediata puesta en carga con el uso de una talonera de 2,5cm. (16) Alcorta O, Raboso P. Página 4 Con respecto al tratamiento fisioterápico de la ruptura del TA, existe una guía clínica donde se establecen tres fases de tratamiento de fisioterapia determinadas a partir del razonamiento fisiopatológico. Recomienda, basándose en la evidencia, un programa de fisioterapia precoz. (1) Según Paus V. y colaboradores, (17) a partir del cuarto mes se comienza el tratamiento fisioterápico donde se trabaja de forma selectiva la musculatura de la pierna. A partir de la 18ª semana se recomienda la realización de bicicleta y a partir de la 22ª semana se comienza a trabajar la fuerza. Finalmente, es a partir del 8º mes cuando se produce la reinserción a la actividad deportiva. La razón de elección de este tema es que, actualmente, la fisioterapia ocupa un papel importante en el proceso de recuperación de lesiones como la presentada en este documento, acortando los plazos de la misma y minimizando la posibilidad de reincidencia lesiva. (18) Alcorta O, Raboso P. Página 5 OBJETIVO U OBJETIVOS  PRINCIPAL Restaurar la situación previa a la lesión del tendón de Aquiles: lograr la reintegración del paciente en los ámbitos personal, laboral, familiar y social.  SECUNDARIOS o Disminuir el dolor. o Conseguir un 5 en la fuerza muscular del grupo extensor del tobillo izquierdo. o Obtener una marcha funcional. o Devolver al paciente a su actividad física deportiva previa. Alcorta O, Raboso P. Página 6 METODOLOGÍA  DESCRIPCIÓN DEL CASO El caso que presentamos es de un varón de 38 años, con lupus eritematoso sistémico (LES) y con gran actividad física en su vida diaria, que presenta una rotura subaguda del tendón de Aquiles izquierdo reparado quirúrgicamente mediante cirugía abierta, cuya evolución es de 5 meses.  DISEÑO DEL ESTUDIO Este es un estudio prospectivo, experimental e intrasujeto AB cuyo tamaño muestral es n=1.  MÉTODO Para la elaboración del siguiente trabajo, realizamos una valoración inicial del paciente, previo consentimiento informado (ver anexo I). Posteriormente, planteamos unos objetivos, a partir de los cuales, diseñamos un plan de intervención de fisioterapia para el caso que presentamos. En todo momento, el paciente recibió el tratamiento del servicio de fisioterapia. En total, se realizaron 3 valoraciones, existiendo entre ellas, un intervalo de tiempo de 2 semanas.  VARIABLES DEPENDIENTES • Dolor. • Balance muscular del tríceps sural, tibial posterior, flexor largo del primer dedo y de los flexores de los dedos. • Perimetría de la masa muscular del tríceps sural izquierdo. • Marcha y equilibrio. • Estado psicológico. • Funcionalidad. Alcorta O, Raboso P. Página 7  TRATAMIENTO APLICADO EN EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA (TSF) (ver anexo II) • Tratamiento de la cicatriz. • Tratamiento antiinflamatorio. • Cinesiterapia. • Flexibilización del tríceps sural. • Potenciación del miembro inferior afecto. • Hidrocinesiterapia. • Propiocepción.  DISEÑO DEL PLAN DE INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA • Tratamiento analgésico. • Tratamiento antiinflamatorio. • Eliminación de adherencias. • Tratamiento de la cicatriz. • Potenciación muscular. • Estiramientos de la unidad miotendinosa. • Hidrocinesiterapia. • Trabajo propioceptivo. • Puesta en carga progresiva. • Reeducación de la marcha.  MATERIAL UTILIZADO  HISTORIA CLÍNICA FISIOTERÁPICA 1. Valoración inicial • Inspección visual  En carga, estático: o Valgo del calcáneo izquierdo. o Engrosamiento del TA. o Disminución de la masa muscular gemelar izquierda y en especial, del gemelo interno. Alcorta O, Raboso P. Página 14  Fortalecimiento de los peroneos y tibial anterior mediante el uso de banda elástica. • Autoestiramiento del tríceps sural: mediante la técnica de contracción-relajación. • Reeducación de la marcha: en la cinta rodante y/o en barras paralelas para mejorar la fase de despegue del pie. • Tratamiento domiciliario de la inflamación y el dolor: crioterapia, elevación del miembro inferior, ejercicios circulatorios y baños de contraste con una proporción de tiempo de 2/1 agua caliente/fría, un máximo de 15 minutos, terminando con el agua fría. Alcorta O, Raboso P. Página 15 DESARROLLO Dos semanas tras la valoración inicial y la aplicación del tratamiento del servicio de fisioterapia, se realizó una segunda valoración, usando las siguientes escalas: SF-36, VISA-A, EVA, Danniels y Thompson. Tres semanas después, se hizo la última valoración siguiendo la misma metodología que para la inicial.  VALORACIONES POSTERIORES  INSPECCIÓN VISUAL  En carga: disminuyó el engrosamiento del tendón y aumento la masa muscular gemelar.  Aspecto de la cicatriz: se observó una disminución del edema y mejoría en la vascularización de la región.  PALPACIÓN Disminución de bandas tensas y de la adherencia de la piel a planos profundos en la zona retromaleolar interna.  Temperatura de la piel: normal.  Cicatriz: sin adherencias. Figura 3. Vista posterior del tendón de Aquiles. Alcorta O, Raboso P. Página 16  VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA) Al final del tratamiento y realizando una comparación entre la 1ª valoración y la valoración final, se observó una reducción del dolor de 4 puntos en EVA.  VALORACIÓN GONIOMÉTRICA Se observó un aumento del rango articular en los movimientos de flexo-extensión del tobillo e inversión del pie. GONIOMETRÍA Valoración inicial Valoración final Flexión dorsal 30º 35º Flexión plantar 20º 30º Inversión 10º 15º Eversión 20º 20º DOLOR (EVA) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntuación dolor Valoración inicial 2ª valoración Valoración final Figura 4. Valoración del dolor según la Escala Visual Analógica (EVA). Tabla 6. Resultados de la medición goniométrica de la segunda valoración. Alcorta O, Raboso P. Página 17  VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR La fuerza del tríceps sural aumentó en medio punto.  VALORACIÓN DE LA MARCHA Y DEL EQUILIBRIO: ESCALA DE TINETTI Valoración marcha Valoración equilibrio 12 / 12 16 /16 El resultado fue 28/28.  VALORACIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES Hubo una discreta mejoría entre las dos primeras valoraciones, sin embargo, en la valoración final mejoró exponencialmente (53%). PIERNA IZQUIERDA BALANCE MUSCULAR 2ª valoración Valoración final Tríceps sural 3+/4 4 Tibial posterior 4 5 Flexor largo 1º dedo 4 5 Flexor dedos 4 5 Tabla 7. Resultados de la valoración de la fuerza muscular de la segunda Tabla 8. Resultados de la Escala de Tinetti. VISA-A 33% 35% 86% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Puntuación PREQUIRÚRGICO CRÓNICO SANO Figura 5. Resultados del cuestionario del tendón de Aquiles obtenidos de las tres valoraciones realizadas. Alcorta O, Raboso P. Página 18  MEDICIÓN CENTIMÉTRICA TRÍCEPS SURAL IZQUIERDO (afecto) TRÍCES SURAL DERECHO Valoración inicial 40cm 43cm Valoración final 42 cm 43 cm E El perímetro del tríceps sural afecto aumentó 2 cm.  PRUEBA DE THOMPSON Fueron negativas.  ESCALA DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD DE GOLDBERG (EADG) En ambas subescalas el resultado fue 0/9.  ESCALA SF-36 Se observó una mejoría en todas las dimensiones de salud. Tabla 9. Resultados de la medición centimétrica bilateral del trí ceps sural. Figura 6. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre la función física. FUNCIÓN FÍSICA 35 85 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Alcorta O, Raboso P. Página 19 Figura 7. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre el dolor. DOLOR 43 70 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Figura 8. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre las limitaciones de rol por problemas físicos. Limitaciones de rol por problemas físicos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Figura 9. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre la función social. FUNCIÓN SOCIAL 38 100 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Alcorta O, Raboso P. Página 20 Figura 10. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre la salud mental. SALUD MENTAL 76 92 92 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Figura 11. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre las limitaciones por problemas emocionales. Limitaciones por problemas emocionales 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Figura 12. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre la vitalidad. VITALIDAD 75 85 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Alcorta O, Raboso P. Página 21  DISCUSIÓN Una buena historia clínica y una exploración sistemática es esencial en la práctica clínica diaria. Debido a la inexistencia de tests específicos a disposición de los fisioterapeutas para valorar este tipo de lesiones, Melián Ortiz A. et al, (1) proponen que en el examen y exploración física de este tipo de lesión, se empleen herramientas de valoración fiables. Según Douglas J. y col., (23) el test de Thompson sustenta el screening primario para valorar la afectación tendinosa. Sin embargo, en su estudio encontró que la prueba indicaba un daño sustancial al tendón, pero no podía ser considerado como diagnóstico de una rotura completa. En el caso de nuestro paciente pasaron casi tres meses desde que fue intervenido hasta que recibió el tratamiento de fisioterapia. Sin embargo, Mafulli N. y colaboradores (26) proponen comenzar con el tratamiento de fisioterapia dos semanas después de la cirugía, evitando la flexión dorsal y trabajando la propiocepción y flexión plantar, inversión y eversión. De igual forma, según Matsumoto F. y colaboradores, (27) el aumento de la fuerza y la mejora de la función del tendón puede estar relacionada con la puesta en carga precoz (comienzo del tratamiento antes de las 8 semanas). (28) Figura 13. Resumen de los resultados de la Escala SF - 36 sobre la percepción general de salud. Percepción general de salud 35 50 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valoración inicial 2ª Valoración Valoración final Alcorta O, Raboso P. Página 22 En su estudio, Maquirriain, J. (16) observó déficits bilaterales propioceptivos de tobillo en pacientes con rotura del tendón de Aquiles. Por ello, propone incluir en el programa de ejercicios, el entrenamiento propioceptivo del tobillo. Meyer A. et al, (29) en su estudio comentan que el efecto de los ejercicios excéntricos todavía se desconoce, aunque Grigg N. L. y col. (30) en su revisión bibliográfica, encontraron evidencias de que éstos reducían la rigidez del tendón. Según Firth B.L. y col., (31) actualmente no hay evidencia que demuestre la efectividad del vendaje neuromuscular aplicado a la tendinopatía aquilea. Además, en su estudio, el vendaje neuromuscular no modificó el dolor. En relación a la efectividad del tratamiento fisioterápico en rotura del TA, es necesaria una mayor evidencia científica para confirmar el éxito de algunas terapias. (1) Alcorta O, Raboso P. Página 23 CONCLUSIONES 1. Aumentó la masa muscular gemelar; no obstante, siguió habiendo ligera atrofia debido posiblemente por la técnica quirúrgica aplicada (plastia de Bosworth). 2. Disminuyeron las bandas tensas y la adherencia de la piel y cicatriz a planos profundos. 3. Se redujo el dolor 4 puntos en EVA. 4. Los movimientos activos de flexión plantar, flexión dorsal e inversión se vieron aumentados. 5. En el balance muscular de los extensores del tobillo se obtuvo un 5, excepto en el del tríceps sural. 6. Según escala VISA-A el estado del TA mejoró exponencialmente, un 70% aproximadamente. 7. Se consiguió una marcha funcional. 8. El paciente volvió a su actividad deportiva previa. 9. Se observó una mejoría en el estado de salud del paciente. 10. Se obtuvo una reintegración del paciente en los ámbitos personal, laboral, familiar y social. 11. Desde la fisioterapia, existe una gran variedad de opciones terapéuticas para tratar la rotura del TA, es por ello, que el fisioterapeuta debe ser lo más específico posible a la hora de elegir que técnica o medio físico aplicar. 12. Son necesarios más estudios para probar la efectividad de algunas técnicas fisioterápicas, ampliamente utilizadas entre los profesionales para el tratamiento de esta patología. Alcorta O, Raboso P. Página II este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a Onintza Alcorta al teléfono 618 202 852. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar a Onintza Alcorta al teléfono anteriormente mencionado. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------ Nombre del Participante Firma del Participante Fecha (en letras de imprenta) Alcorta O, Raboso P. Página III  ANEXO II: TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE FISIOTERAPIA (TSF) Melián Ortiz A. y colaboradores (1) proponen una guía de práctica clínica para la ruptura del tendón de Aquiles reparado percutáneamente, del cual extraemos un protocolo de tratamiento fisioterápico: Día 0 – semana 2 post-cirugía Alta hospitalaria. Entrega de programación domiciliaria 4.ª – 6.ª ½ semana - Retirada Tenolig. - Movilizaciones pasivas: flexión /extensión e inversión/ eversión tobillo. - Movilizaciones activo-asistidas: flexión dorsal e inversión/eversión. - Terapia manual articular pasiva (TMAP) de movimientos intrínsecos del pie. - TENS tipo burst 6.ª ½ – 8.ª- 9.ª semana - Retirada de la ortesis. - Deambulación con 2 bastones. - Se insistirá en recuperar la máxima flexión dorsal mediante la TMAP activa. - Inicio del trabajo activo-asistido suave de Semanas de evolución Tratamiento aplicado Rehabilitación diaria. Despegamiento de la cicatriz. Manipulación del TA. Estiramientos progresivos del Aquiles. Enseñanza de autoestiramientos suaves. Iniciar reeducación de la marcha. Semanas 12 – 16 Carga parcial. Manipulación cicatriz + TA. Isométricos TA+ gemelos+peroneos. Tonificar cuádriceps+VI bilateral Semanas 16 – 20 Iniciar propiocepción bipodal. Continuación de lo anterior. Iniciar propiocepción bi y monpodal estática y dinámica. Puntillas-talones. Subir cuesta. Semanas 20 – 24 Isométricos tobillo. Rehabilitación 3 días/semana Continuación de lo anterior. Insistir puntillas. Semanas 24 – 30 Tonificar geme lo. Alcorta O, Raboso P. Página IV flexión plantar. - Masaje suave pericicatricial. - Hidrocinesiterapia mediante baños de contraste. 9.ª – 14.ª semana - Ejercicios resistidos de flexión plantar. - Estiramientos mediante técnica de contracciónrelajación del tríceps sural. - Técnica de fricción profunda sobre el tendón. - Sustitución de las corrientes burst por electroestimulación. - Retirada bastones (uno, la 10. ª semana y el otro una semana más tarde). 15.ª – 17.ª +/- semana - Propiocepción: ejercicios con balón, apoyo monopodal y planos inestables, y saltos sin rebote. - Trabajo excéntrico del tendón. - Carrera suave sobre terreno llano y no excesivamente duro. Alcorta O, Raboso P. Página V  ANEXO III: ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) Alcorta O, Raboso P. Página VI  ANEXO IV: GONIÓMETRO DE DOS RAMAS Alcorta O, Raboso P. Página VII  ANEXO V: ESCALA DE DANNIELS (19) El resultado del balance muscular manual se anota en forma de puntuación numérica, variable entre cero (0), que indica ausencia de actividad, y cinco (5), que corresponde a una respuesta “normal”, a la mejor respuesta posible o a la mayor respuesta evaluable mediante el balance muscular. Se desaconseja la adición de los calificativos más (+) o menos (-) al grado en un balance muscular manual excepto en tres circunstancias: aceptable+, deficiente+, nulo-. En los demás casos, esa calificación se puede describir en la historia clínica como mejoría o deterioro dentro de un determinado grado de la prueba sin recurrir al uso de las etiquetas más o menos. Cero/nulo 0 No reclutamiento de fibras musculares Indicio/escaso 1 Mínima contracción, ausencia de movimiento 1+ Intento de movimiento 2- Amplitud de movimiento incompleta sin gravedad Mediocre/mal 2 Amplitud de movimiento completa sin gravedad 3- Amplitud de movimiento incompleta contragravedad Pasable/regular 3 Amplitud de movimiento completa contragravedad 3+ Amplitud de movimiento completa contragravedad con ligera resistencia Bueno/bien 4 Amplitud de movimiento completa contragravedad con resistencia parcial o noción de fatigabilidad Normal 5 Normal (aplicar resistencia normal) Alcorta O, Raboso P. Página VIII  ANEXO VI: ÍNDICE DE BARTHEL El índice de Barthel (IB) es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (AVD), consideradas como básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa de su grado de independencia. (20) ÍNDICE DE BARTHEL Comida: 10 Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona 5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es capaz de comer sólo 0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona Lavado (baño) 5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise 0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión Vestido 10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda 5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable 0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas Arreglo 5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona 0 Dependiente. Necesita alguna ayuda Deposición 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia 5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios. 0 Incontinente. Más de un episodio semanal Micción 10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo ( botella, sonda, orinal ... ). 5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos. 0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas Ir al retrete 10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona 5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo 0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor Transferencia (traslado cama/sillón) 15 Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. 10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física. 5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada. 0 Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado Alcorta O, Raboso P. Página IX Deambulación 15 Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo . 10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador. 5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión Subir y bajar escaleras 10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona. 5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión. 0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones La incapacidad funcional se valora como: * Severa: < 45 puntos. * Grave: 45 - 59 puntos. * Moderada: 60 - 80 puntos. * Ligera: 80 - 100 puntos. Puntuación Total: Alcorta O, Raboso P. Página X  ANEXO VII: ESCALA DE TINETTI A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para la subescala de marcha es 12, para la de equilibrio 16. La suma de ambas puntuaciones da la puntuación para el riesgo de caídas. (21) 1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».  Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) — Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar ...................................................................... =0 — No vacila .......................................................................................................................................... =1  Longitud y altura de paso  a) Movimiento del pie dcho.: — No sobrepasa al pie izdo. con el paso ....................................................................................... =0 — Sobrepasa al pie izdo. ................................................................................................................ =1  b) Movimiento del pie izdo. — No sobrepasa al pie dcho., con el paso .................................................................................... =0 — Sobrepasa al pie dcho. ............................................................................................................... =1 — El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el peso .................................................. =1 — El pie izdo., se separa completamente del suelo ...................................................................... =1  Simetría del paso — La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual ........................................................... =0 — La longitud parece igual .................................................................................................................... =1  Fluidez del paso — Paradas entre los pasos .................................................................................................................... =0 — Los pasos parecen continuos ........................................................................................................... =1  Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) — Desviación grave de la trayectoria .................................................................................................... .=0 — Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria .................................................. =1 — Sin desviación o ayudas ................................................................................................................... =2  Tronco — Balanceo marcado o usa ayudas ...................................................................................................... =0 — No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar ....................... ......=1 Alcorta O, Raboso P. Página XI — No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas ................................................................................ =2  Postura al caminar — Talones separados ............................................................................................................................ =0 — Talones casi juntos al caminar ........................................................................................................... =1  PUNTUACIÓN MARCHA: EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:  Equilibrio sentado — Se inclina o se desliza en la silla.......................................................................................................... =0 — Se mantiene seguro............................................................................................................................. =1  Levantarse — Imposible sin ayuda............................................................................................................................. =0 — Capaz, pero usa los brazos para ayudarse......................................................................................... =1 — Capaz sin usar los brazos.................................................................................................................... =2  Intentos para levantarse — Incapaz sin ayuda................................................................................................................................ =0 — Capaz, pero necesita más de un intento............................................................................................. =1 — Capaz de levantarse con sólo un intento............................................................................................. =2  Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) — Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco............................................. =0 — Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse.............................. =1 — Estable sin andador, bastón u otros soportes..................................................................................... =2  Equilibrio en bipedestación — Inestable............................................................................................................................. ................. =0 — Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) ................................................. =1 o un bastón u otro soporte ............................................................................................................. =2  Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de lamano, tres veces. — Empieza a caerse................................................................................................................................ =0 — Se tambalea, se agarra, pero se Alcorta O, Raboso P. Página XVIII ( Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar preguntando ) 5.- ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6.- ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7.- ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8.- ¿Se ha sentido usted enlentecido? 9.- ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? TOTAL ANSIEDAD: TOTAL DEPRESIÓN: Alcorta O, Raboso P. Página XIX  ANEXO XII: CUESTIONARIO SF-36 DE VALORACIÓN EN LA SALUD MENTAL Medida de salud global más extendida en el campo de la cirugía ortopédica y traumatología y también en el resto de la literatura médica. Permite detectar variaciones en el estado de salud de múltiples patologías clínicas tanto médicas como quirúrgicas, así como realizar valoraciones del aparato locomotor. El cuestionario consta de 36 preguntas de respuesta múltiple que valoran 8 aspectos de salud diferentes (dolor corporal, función física, rol físico, salud general, vitalidad, función social, comportamiento emocional y salud mental) de manera que se puede realizar una valoración conjunta o para cada dominio de forma independiente. La duración de respuesta es de 5 a 10 minutos, pudiendo ser autoadministrado por el paciente o mediante ordenador. Existe la versión traducida y validada al castellano, lo que aumenta su facilidad de administración en nuestro entorno. Uno de los principales inconvenientes que tiene es la complejidad en el cálculo del resultado estadístico. (25) Alcorta O, Raboso P. Página XX Alcorta O, Raboso P. Página XXI Alcorta O, Raboso P. Página XXII