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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011/ 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Unidad de cuidados intensivos Drogas vasoactivas en UCI, cuidados y responsabilidades de enfermería y su importancia para el paciente. Autor/a: Irene López Ferreruela Tutor/a: Delia González de la Cuesta CALIFICACIÓN. 1 INTRODUCCIÓN La obtención y el transporte de oxígeno a los tejidos es una de las funciones vitales de nuestro organismo, uno de los principales encargados de esta función es el sistema cardiovascular. Su disfunción con frecuencia implica una situación de riesgo vital para la persona. Para solventar este fracaso circulatorio, muchos pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos requerirán de la administración de drogas vasoactivas que actuarán produciendo distintos efectos. (1, 2) Los que actúan directamente en el corazón son los llamados inotrópicos positivos, que aumentan el gasto cardiaco y la contractilidad miocárdica y los cronotrópicos positivos que aumentan el gasto cardiaco (GC) y la frecuencia cardiaca (FC) También pueden actuar por medio del sistema nervioso autónomo, inhibiendo o estimulando los receptores α−adrenérgenicos, β-adrenérgicos o dopaminérgicos, según sobre cual actúan producirán distintas respuestas. (3, 4) RECEPTOR RESPUESTA α-1 Contracción del músculo liso (iris, arteriolas, esfínteres gastrointestinales y genitourinarios, vesícula seminal). Glucogenólisis y gluconeogénesis. α-2 Disminución de la producción de humor acuoso y de la secreción de insulina. β-1 Incremento de la frecuencia, contractilidad y conducción cardíaca. Incremento de la secreción de renina. β-2 Relajación del músculo liso bronquial, gastrointestinal, uterino, vesical y vascular en músculo esquelético. Glucogenolísis hepática y en músculo esquelético. DRelajación del músculo liso en arteriolas renales, esplácnicas, coronarias y cerebrales 2 Estos agentes consiguen preservar la distribución del volumen minuto cardiaco a los distintos órganos, mejorando la disponibilidad de oxígeno, reduciendo la isquemia tisular y el fallo orgánico mediante un aumento de la presión de arterial (PA). Así pues, son fármacos de uso cotidiano en el tratamiento de varias formas de fallo del corazón en su función de bombeo sanguíneo, entre ellas, el shock cardiogénico y por lo tanto es imprescindible conocer bien sus efectos cardiovasculares, así como su posología. (3, 5-7) ADRENALINA (EPINEFRINA) Es una catecolamina sintética con una potente actividad agonista α y β1 y con moderada actividad β2. Tiene acción inotrópica y conotrópica (aumenta la contractilidad y la FC) y también produce broncodilatación. A dosis bajas, la FC no varía pero se produce vasodilatación en el tejido muscular y vasoconstricción en la piel. Aumenta el GC sin modificarse la PA e incluso baja ligeramente. En dosis altas, causa taquicardia, predomina la vasoconstricción y las resistencias periféricas aumentan, disminuye el GC y aumenta la PA. (2, 4) Se emplea en la bradicardia extrema o en parada cardiorrespiratoria (PCR), también es utilizada para el tratamiento de la hipotensión arterial, de reacciones anafilácticas de emergencia o en las crisis de Broncoespasmo. (8,9) La adrenalina se presenta en ampollas de 1mg/1ml y puede administrarse por distintas vías. Administraremos de 0,3-0,5 mg por vía intramuscular (IM) o subcutánea en ataques agudos de asma o anafilaxia. Cuando utilicemos la vía intravenosa (IV) diluiremos la ampolla de adrenalina (1ml) en 9ml de agua para inyección, suero fisiológico al 0,9% o glucosa al 5%. 3 La utilizaremos en el shock anafiláctico, administrando de 0,3-0,5 mg de adrenalina y pudiéndose repetir la dosis a los 15-20 min. hasta tres veces, llegando a aumentar la dosis hasta 1mg, si precisa. En el tratamiento del paro cardiaco y RCP se recomienda administrar 1mg por vía IV (o intracardiaca en su defecto) y la dosis podrá ser repetida cada 3-5 minutos tantas veces como sea necesaria. (8-14) Puede causar distintos efectos secundarios como arritmias, taquicardia e hipertensión arterial, por lo que hay que tener cuidado en pacientes con insuficiencias cardiacas. También puede generar cefalea, nerviosismo, náuseas o vómitos. (4, 8, 9, 12) Los pacientes con hipertiroidismo e hipertensión arterial son más susceptibles a los efectos adversos, además en las embarazadas inhibe el tono uterino y las contracciones, por lo que está contraindicado. En un tratamiento con adrenalina vigilaremos el posible efecto hipokalémico que puede verse potenciado por otros fármacos y aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas causadas por digoxina y otros glucósidos cardiotónicos. En pacientes diabéticos vigilaremos la dosis ya que la adrenalina es hiperglucemiante. Si la administración es IM, evitaremos las nalgas porque se podría producir gangrena gaseosa. Además hay que vigilar los lugares de inyección pues la vasoconstricción puede originar necrosis. No la debemos mezclar con bicarbonato, nitratos, lidocaína u otra solución alcalina porque podría precipitar. Por último, es fundamental la monitorización hemodinámica del paciente durante la administración del fármaco. (8, 9, 12, 15-17) 4 NORADRENALINA (NOREPINEFRINA) Es una catecolamina que actúa sobre los receptores β1, estimulando el miocardio y aumentando el GC, y sobre los α, con una potente acción vasoconstrictora. Causa un acentuado aumento de las resistencias periféricas, por lo que aumenta la PA. (2, 4) Está indicada principalmente en hipotensión arterial intensa, mejorando la PA y la perfusión tisular. (8, 9) Es un fármaco para uso exclusivo intravenoso, que se aconseja administrar mediante dispositivos centrales para minimizar el riesgo de extravasación y necrosis, al igual que sucede con la dopamina y la dobutamina. Cada ml de una ampolla para perfusión contiene 1mg de Noradrenalina base (NB), (10mg/10ml). Debemos administrarlo con una concentración de 40 µg/ml, para conseguirla, agregaremos 2ml (2mg) de NB a 48 ml de glucosa al 5% para administración mediante bomba de jeringa, o bien 20 ml (20mg) de NB a 480 ml de glucosa al 5% para administración por goteo. La perfusión debe hacerse con un ritmo controlado, la dosis inicial debe ser entre 8-12 µg/min (entre 12-18 ml/h) y la de mantenimiento será de 2-4 µg/min (3-6 ml/h). La dosis será regulada de acuerdo con el efecto presor observado, hasta conseguir una presión sanguínea normal, según las condiciones del paciente. La dosis máxima a administrar será de 47 µg/min (70,5 ml/h)(68mg/día) (8- 14, 19) Está contraindicada en casos de hipotensión o durante la anestesia con ciclopropano o halotano pues podrá producir arritmias graves. Debemos tener precaución al administrarla en pacientes con disfunción ventricular izquierda, trombosis vascular coronaria y angina variante de Prinzmetal. También está desaconsejada en el embarazo pues puede afectar a la perfusión placentaria e inducir bradicardia fetal. (4, 8, 9, 19) 5 Puede causar efectos secundarios como arritmias, taquicardias, dolor torácico, hipertensión, cefalea, vómitos, hipersensibilidad, ansiedad, disnea, contracciones uterinas, e isquemia de órganos y necrosis en el sitio de inyección. También puede disminuir el flujo urinario y la diuresis. Al iniciar la perfusión, es muy importante medir la presión sanguínea cada dos minutos, hasta que se obtenga la presión deseada, después será cada cinco minutos. El paciente deberá estar monitorizado durante toda la terapia, vigilando sobre todo la PA. La perfusión no debe detenerse bruscamente, sino que debe retirarse gradualmente para evitar caídas de presión sanguínea. El flujo en el sitio de perfusión debe ser verificado frecuentemente, vigilando que no haya extravasación y necrosis. (4, 8-9, 15-19) DOBUTAMINA Catecolamina sintética con efectos β−1 y α−1 adrenérgicos en miocardio. Produce un efecto inotrópico potente con escaso efecto sobre la TA y la FC, aunque en dosis altas puede aparecer taquicardia. (2, 4) Se utiliza en el tratamiento del shock cardiogénico y otros casos de descompensación cardiaca o en hipoperfusión aguda. También como coadyuvante en cirugía cardiaca, infarto agudo de miocardio y fallo cardiaco asociado a cardiopatía o shock séptico. (8, 9) La dobutamina se presenta en ampollas de 250 mg en 20 ml, se diluirá con al menos 50 ml de SF, glucosa al 5% o Ringer Lactato. Se utilizarán concentraciones finales de 250 (1amp en 1000ml), 500 (1amp en 500ml) y 1000 (2amp en 500ml) µg/min según la necesidad de reposición de líquido del paciente. Se administra en perfusión IV, a ser posible por vía central mediante una bomba de perfusión. 6 La dosis inicial será de 2,5 µg/kg/min (para un adulto de 70 kg serán 175 µg/min = 10,5 ml/h) y se irá aumentando a razón de 2,5 µg/kg/min en intervalos de 10-30 min hasta alcanzar la respuesta hemodinámica deseada o hasta la aparición de efectos indeseables. Se ajustará en función de la TA, GC y diuresis hasta un máximo de 20 µg/kg/min (para 70 kg serán 1400 µg/min = 84 ml/h). (8, 9, 13, 14, 20) Está contraindicado en pacientes con miocardiopatia hipertrófica, insuficiencia cardiaca con disfunción diastólica, estenosis aórtica severa, arritmias graves, epilepsia, y feocromocitoma. También durante el embarazo y la lactancia. Puede tener efectos secundarios como taquicardia, arritmias, hipertensión arterial, palpitaciones, dolor angioso, cefaleas, disnea, náuseas, vómitos y necrosis por extravasación. Es incompatible su administración con soluciones de bicarbonato, heparina, penicilina y cefalosporinas y su administración aumenta las necesidades de insulina en diabéticos. La administración de dobutamina debe hacerse bajo monitorización hemodinámica, vigilando la FC, el ritmo cardiaco, la PA y la velocidad de infusión. (4, 8, 9, 15, 16, 18, 20) DOPAMINA Es una catecolamina endógena con potente efecto inotrópico positivo. (2) (4) A dosis bajas (1-4 µg/kg/min = 5,2-21 ml/h) actúa como vasodilatador renal, aumentando el flujo renal, el filtrado y la diuresis. A dosis medias (> 5 µg/kg/min = 26,2 ml/h) estimula los receptores β-1 aumentando la contractilidad miocárdica, y a dosis altas (> 8-10 µg/kg/min = 42- 52,5 ml/h) actúa como vasoconstrictor estimulando los receptores α y aumentando la PA. (4, 13, 14) 7 Está indicada en el shock, la insuficiencia cardiaca y en la hipotensión arterial (sobre todo si está acompañada de oliguria). (8, 9) Se administra por vía IV, preferiblemente por vía central, previa dilución de dos ampollas (200mg en 10ml) en 500 ml de suero glucosado al 5% o SF (concentración 0,8 mg 1ml). Se comienza con una dosis inicial de 2-5 µg/kg/min (10,5- 26,2 ml/h), aumentando gradualmente con incrementos de 5-10 µg/kg/min (26,2- 52,5 ml/h) en función de la tensión, gasto cardiaco y diuresis hasta obtener la respuesta deseada, hasta un máximo de 50 µg/kg/min (262 ml/h). La acción comienza a los 5 minutos y termina a los 10. (8, 9, 13, 14, 17) No se debe mezclar con soluciones alcalinas, ya que se inactiva. Tampoco con fenitoína, porque puede causar hipotensión, bradicardia y convulsiones. Tendremos precaución en la retirada del fármaco, porque una disminución brusca de la perfusión de dopamina podría provocar hipotensión de rebote. No se administrará en pacientes con arritmias incontroladas, insuficiencia coronaria, feocromocitoma, epilepsia y miocardiopatia hipertrófica debido a sus efectos sobre la PA. Puede producir efectos secundarios como vasoconstricción, arritmias, hipertensión, angor, disnea, cefalea, náuseas, vómitos o necrosis por extravasación. En un tratamiento con dopamina se monitorizará hemodinámicamente al paciente antes y durante la perfusión, valoraremos la diuresis, posibles arritmias o bradicardias, palidez o cianosis, signos y síntomas de isquemia y aparición de necrosis en la zona de inyección. (4, 8-10, 15-18) 8 OBJETIVOS Mejorar los conocimientos y la calidad científica y técnica de las enfermeras en la administración de medicamentos vasoactivos: clase de fármacos que son, indicaciones, modo de administración, interacciones, contraindicaciones, efectos adversos así como su importancia en UCI. Concienciar a las enfermeras de su papel fundamental mediante la aplicación de estos conocimientos en un caso clínico de un paciente con shock cardiogénico. Obtener conocimientos sobre la manipulación correcta de estos medicamentos para asegurar su uso seguro y prevenir posibles errores de medicación y sus consecuencias negativas. 9 BIBLIOGRAFIA 1. Joan Balcells. Fármacos inotrópicos y vasoactivos. An pediatr Contin. 2005; 3(4): 244-7 2. Vincent. JL. Drogas vasoactivas en el paciente crítico. En: Lovesio C, autor. Medicina Intensiva. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 2001. 3. Pastelón G. Aparato cardiovascular. Fármacos con efecto inotrópico positivo. En: Lorenzo Velásquez B, autor. Farmacología básica y clínica. 17ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. 363- 76. 4. Espíldora González MJ, Bravo Criado MC, Reyes Revuelta M, Márquez Guitiérrez RL, Liñán Jurado FR, Muñoz Vilchez E. Drogas en UCI, analgesia y sedación. En: Morales Gil I, García Piñero JM autores. 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