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Trabajo Fin de Grado Trastornos temporomandibulares: A propósito de un caso. Abordaje desde la Terapia Manual. Autor/es Paula Bueno Cebrián Director/es José Miguel Tricás Moreno Escuela Universitaria Ciencias de la Salud 2012 2 RESUMEN Objetivo: Abordaje fisioterápico de un paciente con disfunción temporomandibular mediante técnicas de terapia manual. Tratamiento: Se aplicó un tratamiento de terapia manual centrado en la musculatura oclusora de la articulación temporomandibular así como un tratamiento de movilización de la columna cervical superior y un trabajo de estabilización de la inferior. Además se pautaron técnicas de autotratamiento para que el paciente fuese capaz de gestionar sus síntomas. Resultados: Disminución de la sensibilidad a la palpación muscular, reducción del dolor en la escala visual analógica (EVA). Mejora de la postura global activa. Conclusiones: Mediante la aplicación de Fisioterapia pueden abordarse con éxito los trastornos temporomandibulares, determinándose una mejora de la sintomatología del paciente. Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 3 ÍNDICE RESUMEN 2 INTRODUCCIÓN 4 OBJETIVOS 6 METODOLOGÍA 7 DESARROLLO-DISCUSIÓN 14 CONCLUSIONES 18 BIBLIGRAFÍA 19 APÉNDICE 22 APÉNDICE I: 23 APÉNDICE II: 25 APÉNDICE III: 27 APÉNDICE IV: 28 APÉNDICE V: 38 APÉNDICE VI: 39 4 INTRODUCCIÓN La articulación temporomandibular, es la articulación del cuerpo que más utilizamos a lo largo del día, ya que la boca se abre y se cierra en torno a unas 1.500 o 2.000 veces al día (1) (Apéndice I). Por ello, y como el resto de estructuras faciales, tiene una amplia área de representación en el córtex sensorial y posee un papel fundamental en multitud de actividades de la vida diaria, como la masticación, la deglución, la fonación y la expresividad facial. Todo ello la convierten en indispensable tanto para el proceso de alimentación como para la relación social, por lo que su alteración puede llegar a ser incapacitante pudiendo verse comprometida en gran medida la calidad de vida del paciente. (2) Forma parte del aparato estomatognático, un complejo sistema que abarca varias estructuras como la mandíbula, el cráneo, la cara y el cuello. El cráneo y la mandíbula se encuentran relacionados por esta articulación, la musculatura masticatoria y el sistema nervioso. Si alguno de estos componentes se encuentra alterado, pueden generarse trastornos funcionales e incluso estructurales con su correspondiente repercusión clínica. En general, a pesar de que los síntomas puedan deberse a múltiples causas, todos los trastornos de la región temporomandibular se encuadran dentro del término "disfunción temporomandibular" (DTM) (2-8, 10-13, 14-18). (Apéndice II y III) Imagen 1(19) Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 5 En la actualidad, entre el 15% y el 35% de la población sufre algún tipo de DTM, de los cuales solamente entre el 3% y el 7% buscan ayuda profesional para solventar su problema (4-5,13, 16). A menudo estos pacientes son atendidos por diversos especialistas antes de ser remitidos a un tratamiento de rehabilitación, retrasándose así su diagnóstico y tratamiento. Este retraso tiene su origen en el desconocimiento en Atención Primaria, donde se le suele confundir con otras enfermedades, y en cuanto al tratamiento, suele contar con la farmacología y férulas de descarga más conocidas como tratamiento oclusal.(6) Las disfunciones temporomandibulares prevalecen en el sexo femenino en proporción 5:1, entre las mujeres, se produce un incremento del dolor y la sensibilidad durante el ciclo menstrual debido a los cambios hormonales generados, siendo mayor todavía en aquellas que toman anticonceptivos orales. (7, 8) La edad de mayor incidencia entre los 20 y 40 años. Otro llamativo dato es que 75% de los pacientes antes de manifestar los primeros síntomas vivían de forma estresante (2, 16) lo que evidencia la asociación entre los factores psicológicos con la aparición de DTM. (2- 4,6, 8, 10- 12,15-16) Dentro de las posibles causas de DTM, la disfunción miofascial es la más frecuente (43%) siendo los trastornos articulares los que se describen con menor incidencia. (15) Sin embargo, aunque sea el aumento de tono de la musculatura oclusora la que genera los síntomas, provoca un malposicionamiento articular, que si no se corrige hará que los síntomas perduren en el tiempo. Además, El aumento de tono en la musculatura hioidea, conlleva a que el maxilar inferior se coloque en posición dorsalcaudal; para evitar que la boca quede abierta, se produce una activación de 6 la musculatura oclusora, aumentando el contacto entre los molares posteriores. (21) OBJETIVOS Abordaje de un paciente con disfunción temporomandibular, caracterizada por un aumento de presión entre las piezas dentales, desde la Terapia Manual. Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 7 METODOLOGÍA Diseño del estudio: Se trata de un estudio de tipo experimental de caso único (AB). Paciente: Varón de 24 años, hábitos parafuncionales (rechina los dientes durante el descanso nocturno), tratamiento de ortodoncia previo, ausencia de varias piezas dentales. Antecedentes óticos relacionados con hipertrofia adenoidea. Hipoacusia leve oído derecho. Episodios varios de sinusitis el año anterior. Clasificación del paciente según los CDI/TTM: Eje I –características físicas del paciente- : Diagnóstico doble a (trastorno muscular más articular). Eje II- factores psicosociales-: Grado I (menos de 50 puntos de dolor y menos de 3 puntos de discapacidad). (9) Variables e instrumentos (evaluación): Se utilizaron los Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos Temporomandibulares y dolor Miofascial para diagnosticar al paciente, creados por Dworkin y Leresche en 1992 con el fin de permitir la 8 estandarización y replicación de los estudios, y obtener así una información fiable y válida. Se propone un sistema de dos ejes, en el eje I se valoran los aspectos físicos y en el eje II se evalúa el aspecto psicológico, la disfunción psicosocial asociada con el dolor crónico del trastorno y la incapacidad orofacial. (9, 13,15, 16) (Apéndice IV) Además de aplicar dichos criterios, se llevó a cabo un exhaustivo examen del estado general del paciente, así como de los distintos elementos que forman parte del sistema estomatognático. El examen consistió en: -Elaboración de la Historia Clínica con el correspondiente consentimiento del paciente (Apéndice V). Descripción del episodio actual, antecentes, antecedentes familiares, historia personal relacionada. -Inspección estática, en la que se observó que todo el hemicuerpo derecho se encontraba ligeramente elevado respecto al izquierdo. Se puede observar también una extensión de la columna cervical superior, que sin embargo el paciente es capaz de corregir de forma activa. -Inspección dinámica, que consistió en valorar el rango de movimiento de apertura y cierre de la boca en flexión y extensión de la columna cervical superior. Se observó menor rango de apertura bucal en flexión. -Valoración específica de la articulación temporomandibular: A) Valoración activa Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 9 TABLA 1 *Movimiento de apertura bucal aumentado, la normalidad se encuentra en torno 5,1cm (3 dedos del paciente). (20-21) **Movimientos de laterotrusión aumentados, la normalidad se encuentra entorno a 1cm hacia cada lado Movimiento de laterotrusión izquierda disminuida, respecto al otro lado. (20-21) B) Valoración pasiva de la articulación temporomandibular: sensación terminal normal en todos los movimientos (en el caso de esta articulación es firme) (21), excepto en el movimiento de laterotrusión izquierda, cuya sensación terminal es elástica. C) Juego articular translatorio: aumentado. D) Test resistidos: Sin hallazgos. E) Palpación: Utilización de la Escala Visual Analógica (EVA) (Apéndice VI) tiene como objetivo cuantificar el dolor de 0 a 10, donde 0 es no dolor y 10 el máximo dolor. VALORACIÓN INICIAL ATM dcha. ATM izda. Síntomas Ruido articular Apertura 6,5cm.* 6,5cm.* sí click Cierre contacto oclusal normal contacto oclusal normal no no Protrusión 1,5cm. 1,5cm. no no Retrusión Normal Normal sí no Laterotrusión 2,1cm. 1cm.** sí pop 16 TABLA 4 VALORACIÓN MUSCULAR FINAL Músculo EVA Lado Dcho. EVA Lado izdo. Banda tensa Masetero 2 1 no Temporal 1 3 no Pterigoideo Medial 1 4 no Pterigoideo Lateral 1 1 no Grupo hioideo 1 1 no Digástrico (vientre anterior) 1 1 no ECM 1 1 no Trapecio superior 1 1 no Suboccipitales 1 1 no Por considerarse la alteración de la movilidad de la columna cervical factor perpetuante y predisponente del problema del paciente, se llevó a cabo una movilización específica de los segmentos cervicales superiores (C0, C1 y C2) y un trabajo de control motor de los segmentos hipermóviles (C5-C6, C6-C7). Este tratamiento ayudó a corregir la proyección ventral de la cabeza en el espacio contribuyendo a una disminución del rango articular máximo de apertura de la boca, que resulta tan importante evitar en estos casos de hipermovilidad articular. Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 17 La importancia del tratamiento de la columna cervical, tiene que ver con que la cabeza adelantada, supone una ATM mal posicionada, por su estrecha relación biomecánica y cínica. Además de los aspectos mecánicos comentados anteriormente y aunque no se completó ninguna escala específica tras el tratamiento el paciente refirió menos sensación de presión entre los molares. Sensación que corroboraron personas de su entorno al percibir menos ruidos de apretar los dientes durante el descanso nocturno. Pese a la elevada incidencia de las DTM, solamente un discreto número de pacientes reciben atención fisioterápica especializada, propiciando la cronicidad de los trastornos. Por este motivo, resulta de vital importancia recalcar el papel del fisioterapeuta en la promoción y prevención de la salud oral; ya que hábitos tan extendidos como la onicofagia y el bruxismo entre otros muchos desencadenan DTM. Hay que recalcar también, que no solo es importante el papel de la prevención, sino la correcta valoración del paciente, ya que se está utilizando el término <<disfunción temporomandibular>> para crear un cajón de sastre al que van a parar todos aquellos pacientes que aquejan dolor orofacial. 18 CONCLUSIONES  La terapia manual resulta efectiva en el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares, reduciendo el dolor y normalizando el rango articular. Por ello la población ha de saber que no solamente el odontólogo puede ayudarnos en nuestra salud oral. Es muy importante impartir la formación pertinente a los futuros profesionales.  La importancia del abordaje multidisciplinar de estos pacientes entre los cuales siempre ha de estar el fisioterapeuta, odontólogo y psicólogo, ya que entre sus múltiples causas, destacan las de origen psicosocial. Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 19 BIBLIOGRAFÍA 1-Hoppenfield S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Capítulo 4; Pags. 220-231. 3ª ed. México D.F. El Manual Moderno; 1999. 2-Liébana S., Codina B. Tratamiento fisioterápico en la disfunción temporomandibular. Revista de Fisioterapia.2011; 33 (5): 203-9. 3-Almagro I., Castro A. M ª. , Matarán G. A., Quesada J.M., Guisado R., Moreno C. Disfunción temporomandibular, discapacidad y salud oral en una población geriátrica semi-institucionalizada. Nutrición Hospitalaria.2011; 26(5). 4-Orcera S., Lomas R. Técnicas físicas para el tratamiento de los desórdenes temporomandibulares: Una revisión de ensayos clínicos. Cuestiones de Fisioterapia. 2011; 40 (1): 53-64. 5-Acosta R. Historia clínica examen físico y estrategias adicionales para desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial. Revista Facultad de Odontología de Antioquía. 2002; 10(2):43-56. 6-Zamora Rodríguez R. et al. Rehabilitación integral en pacientes con disfunción en la articulación temporomandibular. Resultados preliminares. Rehabilitación (Madrid) 2004; 38(1):18-22. 7- La Touche R., Fernández-Cornero J., Pesquera J., Mesa J.Influencia de los cambios hormonales del ciclo menstrual en la percepción del dolor en las disfunciones temporomandibulares. Una revisión sistemática de la literatura médica. Revista de la Asociación española del dolor. 2009; 16 (3): 153-159. 8-Okesson J. P. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 6ª ed. 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Electromyographic activity of the cervical flexor muscles in patients with temporomandibular disorders while performing the craniocervical flexion test: A cross-sectional study. Physical Therapy.2011; 91: 1184-1197. 18-Ramírez L. M., Ballesteros L.E., Sandoval G. P. Síntomas óticos referidos en desórdenes temporomandibulares: Relación con músculos masticatorios. Revista Médica de Chile. 2007; 135(12): 1582-1590. 19-Netter F.H., Atlas de anatomía humana. Láminas 11 y 48. 2ª ed. Barcelona: Masson, S. A.; 2000. Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 21 20- Schomacher J. Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie. Thieme. 2001. 21-Kaltenborn F. M. Movilización manual de las articulaciones: Evaluación articular y Tratamiento básico. Volumen II, Columna. 1ª Ed. OMT-E. 2010. 22-Grahame R. Hiperlaxitud articular y enfermedades hereditarias del tejido conectivo. ¿Están relacionadas? Arch. Dis. Child. 1999; 80: 188-191. 22 APÉNDICE Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 23 APÉNDICE I: ANATOMIA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR La articulación temporomandibular, más coloquialmente conocida como mandíbula, funcionalmente se denomina como ginglimoartrodial compleja, ya que comprende movimiento de bisagra en un plano y artrodial en otro que permite realiza deslizamientos laterales; además supone la unión craneomandibular. Estructuralmente, queda englobada dentro de las denominadas sinovial bicondílea. Está formada por las superficies articulares del cóndilo mandibular (superficie convexa) y el hueso temporal que posee dos superficies: la fosa mandibular –que es cóncava- y el tubérculo articular –que es cóncavo-; entre ambas se encuentra el disco articular (bicóncavo), que además de mejorar la congruencia articular divide la articulación en dos cavidades: anterior y posterior, totalmente independientes. Dicha articulación queda envuelta por una cápsula articular, delgada y laxa en el plano anterosuperior y gruesa en la cavidad inferior. Por su morfología, presenta cinco posibles movimientos en los distintos planos del espacio: apertura, oclusión, protrusión, retrusión y laterotrusión: izquierda y derecha. Cuando la boca se encuentra ligeramente abierta, la articulación se encuentra en posición de reposo, mientras que cuando se realiza un cierre máximo de la boca, se encuentra en posición de bloqueo. A menudo, una gran parte de la población se encuentra en ésta última posición y no es consciente de ello, esta tendencia al cierre bucal por distintos motivos la conocemos con el nombre de bruxismo. (21) 24 (19) Posición de reposo de la articulación (19) Visión ósea lateral de la articulación temporomandibular y sus ligamentos principales (19) Visión de la musculatura masticatoria de la articulación Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 25 APÉNDICE II: ETIOLOGÍA El origen multifactorial de los desórdenes temporomandibulares queda evidenciado por la asociación de factores psicológicos, estructurales y posturales, los que alteran el balance funcional entre la oclusión dentaria, los músculos masticatorios y las articulaciones temporomandibulares, llegando a ser imposible reconocer un factor etiológico único (Rodríguez 1990; Silva 1993). (15) Entre las causas más frecuentes que encontramos en la literatura aparecen: anomalías estructurales, sobrecargas articulares debidas a traumatismos, miositis, artralgias, factores psicosociales, ansiedad, depresión, incluso se ha mencionado también la oclusión como factor único para definirlos, sin embargo trabajos de multitud de autores demostraron lo contrario. (16) Numerosos autores (Okesson, Pullinger, entre otros muchos), han contribuido a dividir los factores en: -Predisponentes: aumentan el riesgo de desarrollar patología. • Funcionales: bruxismo, osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros, fumar en pipa, músicos de instrumentos de viento...), interferencias oclusales, hiperlaxitud articular… • Hereditarios.- síndrome de Ehler-Danlos, corea de Hunttington, distrofia miotónica. 32 Bastante crepitación 2 2 Fina crepitación 3 3 B) Cierre Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante crepitación 2 2 Fina crepitación 3 3 C) Click recíproco eliminado en protrusiva abriendo Derecho Izquierdo No 0 0 Sí 1 1 NA 9 9 6-Excursiones A) Excursión lateral derecha ___mm. B) Excursión lateral izquierda ___mm. C) Desviación de la línea media__mm. Derecha=1 Izquierda =2 D) Protrusión ___mm. Dolor Articulación Ninguno derecho izquierdo ambos Si No NA 6b 0 1 2 3 1 0 9 6c 0 1 2 3 1 0 9 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 33 7-Sonidos en las excursiones laterales. Sonidos derechos Ninguno Click Bastante crepitación Crepitación fina E.dcha 0 1 2 3 E.izda 0 1 2 3 Protrusión 0 1 2 3 Sonidos izquierdos Ninguno Click Bastante crepitación Crepitación fina E.dcha 0 1 2 3 E.izda 0 1 2 3 Protrusión 0 1 2 3 8- Dolor muscular a la palpación extraoral. Derecha Izquierda A) Temporal posterior 0 1 2 3 0 1 2 3 B) Temporal medio 0 1 2 3 0 1 2 3 C) Temporal anterior 0 1 2 3 0 1 2 3 D) Masetero-origen 0 1 2 3 0 1 2 3 E) Masetero-cuerpo 0 1 2 3 0 1 2 3 F) Masetero-inserción 0 1 2 3 0 1 2 3 G) Región mandibular posterior 0 1 2 3 0 1 2 3 H) Región submandibular 0 1 2 3 0 1 2 3 34 9-Dolor articular a la palpación. Derecha Izquierda a) Polo lateral externo 0 1 2 3 0 1 2 3 b) Unión posterior 0 1 2 3 0 1 2 3 10-Dolor muscular a la palpación intraoral Derecha Izquierda a) Pterigoideo lateral 0 1 2 3 0 1 2 3 b) Tendón del temporal 0 1 2 3 0 1 2 3 EJE II: PARÁMETROS PSICOSOCIALES 1-¿Diría usted que en general su salud es? Excelente=1 Muy buena=2 Buena=3 Regular=4 Deficiente=5 2-¿Diría usted que en general su salud oral es? Excelente=1 Muy buena=2 Buena=3 Regular=4 Deficiente=5 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 35 3-¿Ha tenido usted dolor de: cara, mandíbula, sienes, frente, oídos durante el último mes? No=0 Sí=1 4-¿Hace cuántos meses comenzó su dolor facial por primera vez? _____ meses 5-¿Es su dolor facial? Persistente=1 Recurrente=2 Una vez=3 6-¿Ha visitado alguna vez al médico, dentista, quiropráctico u otro profesional de la salud debido a su dolor facial? No=1 Sí, en los últimos 6 meses=2 Sí, hace más de 6 meses=3 7-¿En este momento que valor le daría a su dolor facial de 0 a 10, donde 0 es no dolor y 10 el máximo dolor? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8-¿En los últimos 6 meses, de 0 a 10, qué valor le daría a su máximo dolor? 0 es el no dolor y 10 el máximo dolor. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 36 9-En los últimos 6 meses, de 0 a 10 ¿cuál fue su dolor promedio, el que siente generalmente? 0 sin dolor, 10 máximo dolor. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10-Aproximadamente, en los últimos seis meses ¿cuántos días interfirió su dolor facial en las actividades de su vida diaria? _______días 11-En los últimos seis meses ¿Cuánto ha interferido su dolor con sus actividades diarias? Utilice una escala del 0 al 10 donde 0 es “sin interferencia” y 10 es “incapacidad total”. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12-En los últimos seis meses ¿Cuánto ha cambiado sus actividades recreativas familiares y sociales debido a su dolor facial? Utilice una escala de 0 a 10, donde 0 es “sin cambio” y 10 es “cambio extremo”. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13-En los últimos seis meses ¿Cuánto ha interferido su dolor en su vida laboral, incluyendo tareas domésticas? Utilice una escala de 0 a 10, donde 0 es “sin cambio” y 10 es “cambio extremo”. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14-¿Ha tenido alguna vez la mandíbula bloqueada, o ha tenido dificultad para abrirla completamente? No=0 Sí=1 Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 37 14b) ¿Fue su limitación de apertura bucal tan severa que le impidió comer? No=0 Sí=1 15-¿Siente usted un “click” o un “pop” en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar? No=0 Sí=1 15b) ¿Siente usted un ruido arenoso o de roce en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar? No=0 Sí=1 15c) ¿Le han dicho o se ha dado cuenta por sí mismo de que aprieta o rechina sus dientes mientras duerme? No=0 Sí=1 15d) ¿Sabe usted si aprieta o rechina los dientes durante el día? No=0 Sí=1 38 15e) ¿Tiene dolor o rigidez mandibular al despertar por las mañanas? No=0 Sí=1 Instrucciones para realizar el examen  Todas las mediciones serán realizas con los músculos masticatorios en posición de reposo. Las articulaciones y músculos no deben recibir carga o presión adicional en ningún momento.  Los sujetos se sentarán en el sillón dental en un ángulo de 90º  El/la examinador/a utilizará guantes en todo momento  Los sujetos portadores de prótesis dentales serán examinados con las prótesis en la boca, a menos que sea necesario examinar las encías o mucosas, o realizar palpación intraoral. Las férulas y otros aparatos que no reemplacen dientes deben ser retirados para efectuar el examen.  Se deben realizar los procedimientos de examen en el orden que se presentan en el cuestionario, anotando las medidas en los espacios apropiados. (16) Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 39 APÉNDICE V: CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, con DNI autorizo a Paula Bueno Cebrián, a que mi caso sea desarrollado como Trabajo de Fin de Grado. Doy mi permiso para que la aplicación de técnicas así como sus resultados sean conocidos, sabiendo que el caso clínico pudiera aparecer en documentos impresos, versiones en línea y otras licencias; así como concedo mi permiso a terceros para reproducir este material. Autorizo también a la toma de fotografías y grabación de vídeos, ocultando siempre el rostro, y procurando siempre salvaguardar el anonimato. Entiendo que el nombre bajo ningún concepto será publicado, pero el anonimato completo no puede ser garantizado. Zaragoza, a de de 20 Firma: 40 APÉNDICE VI: ESCALA VISUAL ANALÓGICA PARA LA MEDICIÓN DEL DOLOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0- Ningún dolor 10- Máximo dolor Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es 41