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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermerí a Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Aplicación del modelo conceptual de enfermería de Virginia Henderson en el paciente obeso Autor: Juan Zoraquiain Munarriz Tutor: Enrique Tobajas Asensio CALIFICACION INDICE 1. Introducción.3-5. 2. Objetivos. 5 3. Metodología. 6 4. Desarrollo. 7-14. 5. Conclusiones. 14. 6. Bibliografía. 15-18. 7. Anexos. 19-33. 3 1.Introducción La obesidad es una de las enfermedades mas importantes en lo referente a la salud pública y puede tener múltiples consecuencias negativas si no se trata de forma adecuada, es por eso que en este trabajo realizaremos un plan de cuidados (para un paciente en concreto que padece la enfermedad aunque se puede generalizar en la mayoría de los casos) con unas simples estrategias y medidas aportadas desde el campo de la enfermería; ya que es en la consulta de enfermería donde debemos centrar los esfuerzos para conseguir un adecuada prevención, control y seguimiento del tratamiento (con unas simples modificaciones de los hábitos de vida), es por eso que he elegido este trabajo ateniéndome sobre todo a la prevención. La obesidad es un exceso de tejido adiposo que origina un aumento de peso corporal, en condiciones normales el cuerpo humano contiene una cantidad de tejido graso que varía entre un 15 y 18% en el hombre joven y entre un 20 o 25% del peso corporal en la mujer (1). Clásicamente, se ha considerado obesa a la persona cuyo peso excediera el 120% del peso teórico (2). Podemos diferenciar entre obesidad endógena y exógena, siendo la exógena causada por la alimentación y sedentarismo mientras que la endógena es debida a problemas metabólicos o endocrinos del individuo (3). En estos momentos la obesidad es el trastorno metabólico mas frecuente en las sociedades desarrolladas, debido en gran medida al estilo de vida adoptado por la población que se basa en una actividad básicamente sedentaria y a una alimentación poco equilibrada (4,5,6,7). Según las fuentes del instituto nacional de estadística de España (5), el 0,7 % de varones y 3,5% de mujeres tienen peso insuficiente; el 36,5 varones y 52% de mujeres presentan normo peso, 45,5% varones y 29,9% mujeres presentan sobrepeso, mientras que 17,3%varones y 14,7% mujeres padecen obesidad. En el anexo 1 del trabajo, se reflejan los datos completos de la Encuesta Europea de Salud en España 2009. 4 Por otro lado, las personas obesas presentan mayor riesgo de padecer diferentes enfermedades cardiovasculares, diabetes, algunos tipos de tumores o hipertensión arterial (4,8). Es decir, la obesidad tiene una serie de consecuencias que a corto plazo podrían ser la HTA, trastornos del metabolismo, del colesterol, del aparato locomotor, respiratorios, hormonales, bioquímicos y psicosociales; mientras que a largo plazo además de los trastornos del aparato locomotor y respiratorios también podría causar enfermedad cardiovascular. En el anexo 2 del presente trabajo se relacionan las enfermedades asociadas a la obesidad. Respecto a la clasificación, hay diferentes clasificaciones de la obesidad, pero nos centraremos en la que tiene en cuenta el IMC; que se calcula de la siguiente manera: (3) IMC es igual a la división de los kilogramos por la talla al cuadrado en metros: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (Mt) • Normal: IMC entre 20 y 25. • Obesidad leve o grado 1: IMC entre 25 y 30. • Obesidad definida o grado 2: IMC entre 30 y 40. • Obesidad mórbida o grado 3: IMC mayor de 40. En el anexo 3 de este estudio, se relaciona la clasificación con los criterios de intervención terapéutica. Hay diferentes factores que influyen en la obesidad, y a grandes rasgos se podrían diferenciar en intrínsecos y extrínsecos (1,2): Intrínsecos: - Edad: va aumentando con la edad el riesgo de padecer la enfermedad. - Sexo: la mujer predispone a tener mayor cantidad de grasa. - Factor genético y hereditario. 5 Extrínsecos: - Factor socioeconómico: en los países desarrollados se asocia a los grupos con menor nivel de ingresos (alimentación basada en hidratos de carbono), mientras que en los subdesarrollados es al contrario. - Actividad física: las personas que realizan menos actividad física y por lo tanto tienen una vida más sedentaria tienen mayor riesgo de padecer obesidad. - Aspectos psicológicos, nivel de conocimientos … Por otro lado el tratamiento se basa en una dieta equilibrada (4,8) y en una actividad física adecuada, -aunque también existe la posibilidad del tratamiento quirúrgico (9) , aspectos que desarrollaremos más detenidamente a lo largo del trabajo. El presente estudio que se presenta como Trabajo Fin de Grado de la titulación de Enfermería de la Universidad de Zaragoza, se he estructurado siguiendo las recomendaciones al respecto de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, y responde a una necesidad detectada de proponer una Proceso de Enfermería con respuestas unificadas al paciente obeso, empleando para ello, el modelo de enfermería de Virginia Henderson. 2. Objetivos Aplicar un plan de cuidados al paciente obeso mediante el modelo de Virginia de Henderson, que permita al profesional de enfermería de atención primaria: • Contribuir a la estrategia de prevención del paciente obeso. • Establecer los criterios de valoración, diagnóstico e intervenciones enfermeras en el paciente obeso. • Proponer estrategias de hábitos saludables mediante la educación sanitaria al paciente obeso y familia. 6 3. Metodología Diseño del estudio: Es un estudio descriptivo basado en una búsqueda o revisión bibliográfica de todos los temas y aspectos relacionados con la obesidad, para posteriormente realizar un plan de cuidados al enfermo obeso acorde con los datos encontrados y centrándonos en los aspectos más relevantes del modelo de necesidades de Virginia Henderson. Estrategia de búsqueda bibliográfica: La estrategia de búsqueda se ha realizado a través de las bases de datos Pubmed, Cuiden, Scielo, Google académico, Fisterra, OMS (Organización Mundial de la Salud) e INE (Instituto Nacional de Estadística de España); indicando en ellas las palabras clave de: obesidad, obesidad infantil, obesidad humana, tratamiento de la obesidad, planes de cuidados de la obesidad, sobrepeso, dietas hipocalóricas… Desarrollo temporal del estudio: El estudio se realizado desde febrero hasta abril del 2012 Ámbito de aplicación: El estudio se centra en el ámbito de la enfermería de atención primaria, concretamente en un centro de salud de Zaragoza. Población diana: La población a la que va dirigido es a la que presenta obesidad a partir de 18 años, es decir a la población adulta. Taxonomía utilizada: La taxonomia utilizada se basa en los diagnósticos enfermeros, necesidades básicas y resultados e intervenciones de enfermería a la hora de realizar un plan de cuidados encontradas en los siguientes libros: NANDA, NIC y NOC. 7 4. Desarrollo Este trabajo se ha estructurado a través de la realización de un plan de enfermería según el modelo de Virginia Henderson. Para el desarrollo de las competencias enfermeras que se requieren en el Trabajo Fin de Grado de Enfermería de la Universidad de Zaragoza se ha elegido como ejemplo representativo el caso de un paciente obeso que presentamos a continuación. Caso problema Datos de identificación: • Nombre: Ramón P. G. • Edad: 40 años • Sexo: Hombre • Nacionalidad: España • Estado civil: Casado Anamnesis: En el anexo 4, se relacionan los datos que se deben recoger en una anamnesis completa, de una manera esquemática, la anamnesis debe incluir: • Antecedentes personales: no tiene antecedentes de ninguna enfermedad. • Antecedentes familiares: diabetes mellitus materna e hipertensión paterna. • Consumo de alcohol: 1 vaso de vino en las comidas. • Dieta y ejercicio: vida sedentaria y dieta poco equilibrada. • Factores de riesgo cardiovascular: obesidad y sedentarismo. • No presenta alergias conocidas. Exploración física: • Peso: 105 Kgs. Talla: 175 cms, IMC: 34,2 • Perímetro de cintura: 97 • TA: 140/90 mmHg 8 • Pulso: 80 por minuto rítmico • Temperatura: 36ºC Historia clínica: (La historia clínica completa se relata en el anexo 5) Paciente de 40 años que acude a la consulta de enfermería derivado por el médico, ya que se le diagnostica obesidad definida de grado 2. Valoración de necesidades según el modelo de Virginia Henderson: - Respirar adecuadamente: • El paciente no presenta ninguna dificultad para respirar. - Alimentación adecuada: • Según la dieta que realiza consume calorías en exceso, además de consumir pocas frutas y verduras, por lo que tiene una alimentación poco equilibrada. Por otro lado, ingiere poca cantidad de agua y por el contrario consume alcohol todos los días por lo que también se podría decir que el aporte líquido es inadecuado. • Diagnóstico NANDA: Alteración de la nutrición por exceso relacionado con excesiva ingesta calórica y manifestado por el sobrepeso - Eliminación adecuada: • El paciente no presenta ninguna dificultad a la hora de realizar las deposiciones. - Movilidad y postura: • No presenta afectación en lo referente a esta necesidad. - Reposo y sueño: • Duerme y descansa adecuadamente. - Higiene y estado de la piel: • Presenta un aspecto y estado de la piel limpio, higiénico y adecuado. 9 - Vestirse y desvestirse: • Esta actividad la realiza con total normalidad. - Mantener una temperatura corporal adecuada: • No presenta alteración respecto a esta necesidad. - Seguridad: • En esta necesidad tampoco hay ninguna afectación. - Comunicación: • Se expresa y comunica de forma adecuada. - Religión: • En nuestro caso no se valora esta necesidad. - Aprendizaje: • Puede presentar algo de desconocimiento respecto a la gravedad de su enfermedad ya que no sigue unas medidas correctas a la hora de la alimentación. - Autorrealización: • Trabaja en una oficina de administrativo. - Actividad y ocio: • Apenas realiza ejercicio y actividades recreativas, se le observa una cierta desmotivación en este aspecto. Diagnósticos de NANDA (10,11,12) : Se hace hincapié en dos diagnósticos en concreto que son los más importantes y en los que interviniendo de forma adecuada mejor podremos tratar el problema. 1. Alteración del patrón actividad ejercicio relacionado con el sedentarismo. 2. Alteración de la nutrición por exceso relacionado con excesiva ingesta calórica y manifestado por el sobrepeso, en nuestro caso un IMC de 34. 16 8-Manrique M, Pia de la Maza M, Carrasco F, Moreno M, Albala C, García J, Díaz J, et al. Diagnostico, evaluación y tratamiento no farmacológico del paciente con sobrepeso u obesidad. Rev Med Chile. 2009; 137: 963-971. 9- Manrique M, Pia de la Maza M, Carrasco F, Moreno M, Albala C, García J, Díaz J, et al. Tratamiento farmacológico o quirúrgico del paciente con sobrepeso u obesidad. Rev Med Chile. 2009; 137: 972-981. 10-Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: revisión critica y guía practica. 8ª Ed. Barcelona:Masson; 2008. 11-McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. 12-Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. 13- Del Pino Casado R, Canton Ponce D, Alarcón Juárez A, Fuentes Martínez A, Navas Anguis V, Rincón Montilla MC, et al. Poder de explicación del diagnostico enfermero en la actividad desarrollada en la consulta de enfermería de pacientes crónicos en atención primaria. Enferm clínica. 2000; 11 (1): 9-14. 14-Martínez Aguilar ML, Flores Peña Y, Rizo Baeza MM, Aguilar Hernández RM, Vázquez Galindo L, Gutiérrez Sánchez G. Percepciones de obesidad de adolescentes obesos, estudiantes de 7 a 9º grado residentes en Tamaulipas, México. Rev Latino – Am enfermagen. 2010; 18 (1):2-6. 15-Bueno M. Obesidad. En: Bueno M, Editor. Signos y síntomas en pediatría. Madrid: Ergon; 2005. p. 184-189. 16-Vela A, Aguayo A, Rica I, González T, Palmero A, Jiménez P, et al. Evaluación clínica del niño obeso. Rev Esp Obes. 2007; 5 (4): 226-335. 17 17-Kain J, Leyton B, Concha F, Salazar G, Lobos L, Vio F. Estrategia de prevención de obesidad en escolares: efecto de un programa aplicado a sus profesores (2007-2008). Rev Med Chile. 2010; 138: 181-187. 18-Comité de nutrición de la asociación española de pediatría. Guía sobre obesidad infantil para profesionales sanitarios en atención primaria. An Pediatr. 2006;65(6):607-615. 19-Carrasco Dell Aquila D, Gómez Castro E, Staforelli Mosca A. Obesidad y adolescencia: exploración de aspectos relacionales y emocionales. Ter psicol. 2009; 27 (1): 143-149. 20-Salas I, Gattas V, Ceballos X, Burrows R. Tratamiento integral de la obesidad infantil: efecto de una intervención psicológica. Rev Med Chile. 2010; 138: 1217-1225. 21-Llamazares Roa C, Salazar Carmona P, Cabello Muñoz E, Gracia Bueno M, López Salazar F, Montero Mozos J, et al. Proceso: obesidad. (ruta asistencial de integración AP-AE)[monografía en Internet].Puertollano: sescam;. 2009[citado 12 Abr 2012]. Disponible en: http://www.gapllano.es/atprimaria/rutas/OBESIDAD.pdf 22-Rubio M, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes. 2007; 5(3): 13-17. 23-Fisterra.com. Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada 13 Abr 2012; citado 14 Abr 2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com.. 18 24- Sociedad española de nutrición comunitaria. Guía de la alimentación saludable [monografía en Internet]. Madrid: sociedad española de nutrición comunitaria; 2004 [citado 15 Abr 2012]. Disponible en: http://www.aesan.msc.es/AESAN/docs/docs/come_seguro_y_saludable/gui a_alimentacion2.pdf 19 Anexo 1 . Encuesta europea de salud en España 2009 INE (5) Índice de masa corporal (unidades % de población 18 años y más) Varones Mujeres Peso insuficiente (<18,5 Kg./m2) Total 0,7 3,5 De 18 a 24 años 3,6 13,3 De 25 a 34 años 0,5 5,3 De 35 a 44 años 0,2 3,1 De 45 a 54 años 0,1 1,2 De 55 a 64 años 0,2 0,6 De 65 a 74 años 0,3 0,6 De 75 años y mas 1,3 2,2 Normopeso (18,5-24,9) Total 36,5 52 De 18 a 24 años 67,3 68,5 De 25 a 34 años 46,6 66,1 De 35 a 44 años 35 59,3 De 45 a 54 años 28,5 53,2 De 55 a 64 años 23,6 38,7 De 65 a 74 años 23,7 28,5 De 75 años y mas 31,5 34,8 Sobrepeso (25-29,9) Total 45,5 29,9 De 18 a 24 años 23,2 13,8 De 25 a 34 años 40,7 21,4 De 35 a 44 años 47,2 26,1 De 45 a 54 años 51,4 30,8 De 55 a 64 años 51,4 40,1 De 65 a 74 años 52,1 43,6 De 75 años y mas 50,2 39 Obesidad (>30) Total 17,3 14,7 De 18 a 24 años 5,9 4,4 De 25 a 34 años 12,2 7,2 De 35 a 44 años 17,6 11,5 De 45 a 54 años 20 14,8 De 55 a 64 años 24,9 20,6 De 65 a 74 años 23,9 27,4 De 75 años y mas 17,1 23,9 20 Anexo 2. . Principales enfermedades asociadas a la obesidad (21) . Diabetes tipo II Litiasis biliar. Dislipemia. Resistencia insulina. Síndrome de apnea del sueño. Cardiopatía isquémica. Artrosis. Hipertensión. Hiperuricemia y gota. Cáncer: - hombres: próstata y colon. - Mujeres: endometrio, vías biliares, cerviz y mama. Trastornos reproductivos. Síndrome del ovario poliquístico. Dorso lumbalgias. Mayor riesgo anestésico. Riesgos fetales. 21 Anexo 3. Criterios de intervención terapéutica (4). Grado obesidad IMC Actitud Riesgo/objetivo Normo peso < 25 Consejos médicos de alimentación saludable y ejercicio si no son los correctos Sobrepeso I 25-26,9 Consejo sobre dieta y ejercicio: si el peso no es estable, la distribución de grasa es central o hay otros factores de riesgo cardiovascular Sobrepeso II 27-29,9 Si el peso es estable, la distribución de grasa es femoro-glútea y no hay otros FRCV: consejo médico. Si no es así, dieta y ejercicio, si a los 6 meses no se cumple objetivo, plantear fármacos Leve, disminución peso 5-10% Obesidad I 30-34,9 Tratar FRCV y co morbilidades. Dieta hipocalórica, modificación conductual y fármaco si preciso. Elevado, disminución peso 10% Obesidad II 35-39,9 Medidas de intervención similares al caso anterior. Si a los 6 meses no se cumple objetivo y co morbilidad importante, remitir al especialista Mas elevado, disminución peso mayor del 10% Obesidad III y IV >40 Remitir al especialista. Plantear cirugía bariatrica Muy elevado, disminución peso 20-30% 22 Anexo 4. Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias recomendadas en el paciente obeso (4). Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA o dislipemia. • Antecedentes personales • Consumo alcohol • Dieta/ejercicio • Edad de inicio, tipo de obesidad, peso máximo y mínimo, desencadenantes. • Estado psíquico, actitud frente a la obesidad. • Entorno alimentario: nº de comidas, lugar, hábitos, preferencias. • Exploración general y toma de PA con un manguito adecuado. • Medición de circunferencias cintura y cadera. • Peso y talla. • Glucosa, úrico, creatinina. • Perfil lipídico: colesterol, c- HDL, triglicéridos. • Transaminasas. • TSH. • Pruebas funcionales respiratorias. 23 Anexo 5 Historia clínica completa del caso. Paciente de 40 años, con obesidad definida de grado 2, que acude a la consulta de enfermería del centro de salud acompañado de su mujer derivado por el médico. Trabaja en una oficina y vive con su mujer y sus hijos. Refiere que la alimentación que realiza no es del todo adecuada, ya que asume que ingiere grandes cantidades además de un consumo de calorías en exceso, respecto a la fruta y la verdura dice que “come muy poca ya que no le gusta”, además su mujer reconoce que cocina muchos fritos ya que según ella “es lo que mejor se comen”. También comenta que consume 1 vaso de vino en todas las comidas además de alguna cerveza todos los días. Reconoce que no realiza nada de actividad física ya que “no le gusta” y prefiere ver la televisión o estar con el ordenador antes de realizar nada de deporte. Respecto a la eliminación dice que no presenta ninguna dificultad y en cuanto al descanso dice dormir de 7 a 8 horas por la noche además de 1 o 2 horas de siesta. En cuanto a la valoración general, presenta un aspecto limpio y aseado, una vestimenta correcta, se comunica con normalidad y tiene unas relaciones sociales adecuadas. Medicación: Actualmente no toma ningún medicamento. Con estas referencias hemos realizado el plan lo más acorde posible a sus necesidades. 24 Anexo 6 Grado de obesidad y riesgo global de salud según OMS (3) IMC Riesgo Preobeso 25-29,9 Aumentado Obesidad clase I 30-34,9 Moderado Obesidad clase II 35-39,9 Severo Obesidad mórbida 40 Muy severo Anexo 7 Encuesta que se le proporciona al paciente para realizar el tratamiento (19) : Comidas diarias: Número: adecuado inadecuado Distribución: adecuada inadecuada Variedad: Sí No Raciones adecuadas excesivas Patrones o conductas anómalos: Sí No Actividad física Vida sedentaria: > 2horas Sí No Tiempo ejercicio a la semana: 25 Anexo 8 Complicaciones de la obesidad. (16) 1. Psicosociales: discriminación, aislamiento, depresión. 2. Crecimiento: edad ósea avanzada, incremento de la talla durante la infancia. 3. Pubertad: adelantamiento de la pubertad. 4. SNC: pseudo tumor cerebral. 5. Respiratorias: apnea, infecciones, empeoramiento del asma. 6. Cardiovasculares: hipertensión, síndrome metabólico. 7. Ortopédicas: pie plano, genu valgo…. 8. Metabólica: resistencia insulínica, diabetes, hipercolesterolemia, esteatosis hepática, hiperandrogenismo. 32 Anexo 12 Encuesta que realizara durante el plan de intervención Lunes Martes X Jueves Viernes Sábado Domingo Tiempo actividad física Tiempo sedentarismo Nº de piezas de fruta ingeridas Verduras Con esta encuesta que tendrá que rellenar el paciente se comprueba como va logrando los objetivos planteados de consumir mas frutas y verduras, aumentar la actividad física y reducir el sedentarismo. 33 Anexo 13. Recomendaciones a la hora de cocinar (18) Recomendaciones sobre aspectos culinarios • Variar lo más posible los alimentos de cada grupo, para evitar la monotonía y mejorar la calidad nutricional del menú • Elegir preferentemente alimentos ricos en fibra como legumbres, verduras, hortalizas y frutas, ya que tienen mayor poder saciante • Cocinar las legumbres sólo con verduras/patatas, evitando la grasa y el embutido • Elegir carnes magras, quitando siempre la grasa visible. No sobrepasar la oferta de ellas más de 3 veces/semana. En el pollo, pavo, etc., quitar la piel antes de cocinar • Reducir los embutidos y la bollería industrial • Aumentar la oferta de pescado al menos a 2-3 veces/semana • Emplear en la comida y cena platos de baja densidad calórica como sopas, purés, ensaladas • Procurar disminuir el tamaño de las raciones que se sirven. • Utilizar caldos de verdura desgrasados como base de las sopas, salsas y purés • Aportar siempre pan, en cantidad aproximada 40 g Técnicas culinarias • Utilizar las que aporten menos grasa: cocido, escalfado, al vapor, asados (horno, microondas), plancha • Limitar frituras, empanados, rebozados, rehogados, estofados, guisos • Utilizar condimentos acalóricos como el perejil, ajo, nuez moscada, pimienta, mostaza, albahaca, etc., evitando las pastillas de caldo y las sopas preparadas • Limitar las cantidades de aceite, sal y azúcar • Procurar utilizar aceite de oliva virgen tanto para cocinar como en las ensaladas, dejando los aceites de semillas (girasol, maíz, soja) para la preparación de mayonesas