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Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN LA FASE PREPROTÉSICA EN UN PACIENTE AMPUTADO CON DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA. Autor/a: Amaia Llano Sainz Tutor/a: Dña. Elena Estébanez de Miguel CALIFICACIÓN. 1 Resumen: Las amputaciones se realizan por causas diferentes, siendo las más comunes las patologías vasculares, los traumatismos y las infecciones. En todas ellas, la aparición del dolor del miembro fantasma es muy común, ya que aparece en un 70% de los casos. En el caso que se estudia, se expone el tratamiento fisioterapéutico dirigido a la remodelación de un muñón y al alivio del dolor del miembro fantasma tras una amputación transfemoral media de origen infeccioso. Previo al tratamiento, se realiza una valoración del estado del muñón y del paciente en general con el que se comprueba el mal estado tanto físico como funcional del muñón. Se realiza también una valoración biopsicosocial a través de distintas escalas con las que se comprueba el mal estado anímico, psicológico y emocional del paciente a demás de comprobar el intenso dolor que soporta. A medida que se aplican técnicas dirigidas a la potenciación muscular y a la remodelación del muñón, debido al mal estado de éste, se van añadiendo técnicas enfocadas al tratamiento de la cicatriz y al dolor del miembro fantasma. Entre ellas, se utilizan técnicas para soltar los tejidos adheridos a la cicatriz, como fibrólisis diacutánea, y electroterapia analgésica (TENS) sobre el muñón y terapia con espejos para aliviar el dolor del miembro fantasma. Tras mes y medio de tratamiento, se comprueba que las técnicas añadidas al protocolo dirigidas al tratamiento de la cicatriz y al dolor del miembro fantasma son efectivas ya que se logran los objetivos planteados en el plan de intervención fisioterapéutico. 2 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN…………………………………………..…………..….3 II. OBJETIVOS………………………………………………….…….……….6 III. METODOLOGÍA…………………………………………………..……..7 - Valoración inicial……………………………………………………………..…….…8 - Plan de tratamiento en fase pre-protésica………………...…..12 IV. DESARROLLO…………………………………………………….....….14 - Discusión…………………………………………….………..…......18 V. CONCLUSIONES………………………………………………….……..19 - Resultados relevantes………………………….……………..………..……..19 - Aportaciones del trabajo al conocimiento actual…………….19 VI. LIMITACIONES DEL TRABAJO…………………………...……….20 VII. ANEXOS…………………………………………………..………….….21 VIII. BIBLIOGRAFÍA………………………………………….…..……….36 3 I. INTRODUCCIÓN La amputación es la extracción de una extremidad, de una parte del cuerpo o de un órgano, ocasionalmente a causa de un traumatismo pero habitualmente por cirugía (1), siendo su principal propósito curar o detener una enfermedad (2). Etiología: En países occidentales, la razón más común para la pérdida de una extremidad, más del 90% de los casos, es una vasculopatía periférica (hipertensión, diabetes miellitus, bloqueo del flujo sanguíneo hacia las piernas causado por consumo de tabaco…) (1), por lo que, debido a una mayor prevalencia con los años de diabetes y enfermedades vasculares, el número de amputaciones aumenta con la edad (3). Por orden de frecuencia en países desarrollados, las amputaciones se realizan por las siguientes causas (3): 1) Enfermedades vasculares 2) Traumatismo 3) Infecciones 4) Tumores 5) Congénito 6) Lesión nerviosa Edad: - Entre los 50 y los 75 años se producen el mayor número de casos de amputaciones y en un 75% de los casos es en varones y en miembro inferior (3). - Las causas de las amputaciones en jóvenes son, en primer lugar los traumatismos y, en segundo lugar, las neoplasias (3). 4 - En niños, las causas suelen ser en primer lugar congénitas (60%), en segundo lugar los traumatismos y, en tercer lugar, tumores malignos (3). Indicaciones: - La indicación absoluta para realizar la amputación es una isquemia irreversible en la extremidad enferma o traumatizada (3). - La indicación relativa son tumores en los que no se pueda conservar el miembro, malformaciones congénitas y una infección incontrolable que no responde a antibióticos ni a tratamientos quirúrgicos (3). Este último es un caso bastante común ya que estudios han demostrados que las endoprótesis infectadas tienen un índice de amputación del 36,7% (4). - Las indicaciones específicas son enfermedades vasculares periféricas, traumatismos, quemaduras, congelaciones, infecciones, tumores, lesiones nerviosas y alteraciones congénitas (3). Niveles de amputaciones (3): 5 Tratamiento fisioterapeútico: Según el protocolo propuesto por C. Moreno et al (5), el tratamiento fisioterapéutico que se aplica en las amputaciones se divide en tres fases, centrándose cada una de ellas en aspectos diferentes (6-7): fase posquirúrgica precoz preprotésica, fase protésica I (prótesis provisional) y fase protésica II (prótesis definitiva). En el caso que se expone a continuación, se explica únicamente el tratamiento fisioterapéutico que se aplica en la fase pre-protésica y, debido a los síntomas que refiere el paciente en la pierna amputada, se explica también el tratamiento que se aplica para aliviar los dolores del miembro fantasma. El dolor del muñón y el dolor del miembro fantasma no es lo mismo (8). El dolor del muñón es prácticamente universal en el periodo postoperatorio (9, 10), pero, aunque en algunos estudios se indica que su prevalencia disminuye progresivamente tras la curación de la herida quirúrgica, estos estudios metodológicamente no han diferenciado entre dolor del miembro fantasma y dolor del muñón. Fig. 1 Fig. 2 6 En aquellos que sí han diferenciado entre ambos tipos de dolor, se encuentra que en el dolor del miembro fantasma, la prevalencia oscila entre el 21% y el 76.1% (9, 10, 11) (12). El miembro fantasma es un síndrome en el que los pacientes que han sufrido una amputación sienten dolor y mal estar en el miembro que ya no está. Hay diferentes teorías que explican el origen de este síndrome (13) (anexo 1), pero no hay un tratamiento protocolizado que se centre en aliviar estos síntomas. Por ello, el tratamiento habitual que se aplica a los pacientes que sufren este síndrome es farmacológico, pero no ha demostrado ser eficaz (14) ya que, una vez pasado el efecto del fármaco, el dolor vuelve a aparecer. Vistos los escasos efectos a largo plazo que tiene la medicación analgésica, en este trabajo se expone un tratamiento fisioterapéutico en el que se aplica en el muñón electroterapia analgésica (T.E.N.S) y se utiliza la novedosa terapia con espejos descubierta por Ramachandram et al (13). II. OBJETIVOS Este trabajo tiene como objetivo exponer el tratamiento fisioterapéutico dirigido a la remodelación de un muñón tras una amputación transfemoral y al tratamiento del dolor del miembro fantasma a través de un caso clínico. El principal objetivo del tratamiento será conseguir la recuperación psicofísica del paciente a través de técnicas que se centren en remodelar el muñón, en mejorar su estado general y en aliviar el dolor que siente en el miembro fantasma con intención de conseguir una favorable protecización y una positiva reinserción socio-laboral. 7 III. METODOLOGÍA El caso clínico que se muestra a continuación que sigue el diseño intrasujeto de tipo A-B siendo N=1 en el que se prueba si la variable independiente modifica la dependiente, expone el plan de intervención fisioterapéutico que se realiza el primer mes y medio tras la amputación de la pierna derecha a nivel transfemoral media. El paciente es una mujer de 44 años que, tras sufrir un accidente de tráfico en el año 2001, se le ponen prótesis en ambas rodillas. La prótesis de la pierna izquierda evoluciona sin problemas, pero la de la rodilla derecha es rechazada por el organismo, produce múltiples infecciones que no se pueden erradicar ni con antibióticos ni con cirugía y, tras 10 años de numerosas intervenciones quirúrgicas (fig. 3) y dolores, apoyada por los cirujanos, decide que se le ampute la pierna (fig. 4). Fig. 3: Imagen radiográfica previa a la amputación. Se observa la invasión de las placas quirúrgicas. Fig. 4: Imagen radiográfica postquirúrgica. Se observa el daño óseo provocado por las placas. 8 Siguiendo la ética moral que rige las actuaciones médico sanitarias, se le han explicado a la paciente las técnicas fisioterapéuticas que se le van a realizar y ha firmado un consentimiento informado a través del cual da su permiso para que se le apliquen las técnicas, para que se le saquen fotografías y para que éstas sean expuestas en el trabajo (anexo 2). PLAN DE INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICO 1) VALORACIÓN INICIAL: Tras la amputación, cuando el cirujano prescribe que el paciente puede empezar el tratamiento fisioterapéutico, el fisioterapeuta realiza una valoración inicial en la cual explora el estado general del paciente y del muñón siguiendo el protocolo de intervención de fisioterapia propuesto por C. Moreno et al (5).  EXPLORACIÓN ESPECÍFICA DEL MUÑÓN: 1- Inspección. Se valora el estado de la piel, coloración y estado de la cicatriz. El muñón presenta mal aspecto (fig. 5). Se observan diversos pliegues a nivel de la cicatriz producidos por la sutura y zonas que no han cicatrizado bien por coincidir sobre cicatrices anteriores. Además, presenta hinchazón, aunque el color es normal. Alrededor de la cicatriz se aprecian heridas producidas por la misma paciente al rascarse. Fig. 5 15 3- Valoración del dolor del miembro fantasma: - Intensidad del dolor: E.V.A = 1 - Tipo de dolor: leve molestia. * Exploración instrumental: 1- Longitud del muñón: medido con cinta métrica desde la raíz hasta el vértice, el muñón mide 36 cm. 2- Perímetro del muñón: a nivel del trocánter mayor, el muñón tiene 57 cm y a nivel del vértice, 48 cm. El tratamiento dirigido a la remodelación del muñón ha sido efectivo. 3- Balance articular de articulación de la cadera: midiendo con goniómetro, la posición de reposo de la cadera está en 20º de flexión. A partir de ahí: Tras la cinesiterapia del muñón, se ha conseguido disminuir el flexum de cadera y aumentar el rango articular en todos los ejes. 16 4- Balance muscular: según la escala de Daniels: El tratamiento centrado en la potenciación muscular ha sido efectivo ya que la fuerza muscular de los músculos de la cadera ha aumentado.  VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE *Balance articular: rango articular completo en brazo izquierdo y en pierna contralateral (17), pero el hombro del brazo derecho presenta disminución de movimiento: Debido al uso de las muletas, la paciente presenta sobrecarga de las extremidades superiores, particularmente del lado derecho que produce una disminución del rango articular del hombro de este lado. 17 * Balance muscular según escala Daniels (16): A la palpación, se aprecia el supraespinoso, trapecio y angular del lado derecho contracturados y refiere pérdida de fuerza en la mano del mismo lado.  VALORACIÓN BIOPSICOSOCIAL: Los resultados obtenidos tras la valoración biopsicosocial desvelan que tanto el dolor como la función social y la percepción de la salud del paciente han mejorado considerablemente. En cambio, su función física no ha mejorado en absoluto por no haber llegado a la fase protésica. 18 Con respecto a los resultados obtenidos en el aspecto psicológico y emocional, no ha habido grandes cambios. Se observan mejoras, pero siguen siendo bajos, por lo que sería recomendable derivarla a un psicólogo. DISCUSIÓN Se comprobó que aplicando únicamente las técnicas descritas en el protocolo, la paciente no mejoraba al ritmo que debía mejorar, por ello, durante el primer mes y medio de tratamiento pre-protésico, se fueron añadiendo las siguientes técnicas al protocolo: - Fibrólisis diacutánea para tratar la cicatriz (22, 23) durante los primeros 15 días. - Masaje fascial. No hay evidencia de la eficacia del masaje fascial, pero tras 2 semanas aplicándolo en el muñón y, específicamente sobre la cicatriz, se comprobó que los tejidos se relajaban. - Masaje circulatorio durante las 3 primeras semanas con intención de favorecer el retorno venoso y disminuir el edema. - Ultrasonidos en la cicatriz para desensibilizarla y para soltarla. Se aplicaron durante la 2ª, 3ª y 4ª semana ya que autores han evidenciado su eficacia en el tratamiento de las cicatrices (21). - T.E.N.S para aliviar los síntomas del miembro fantasma (13, 23) durante el primer mes 3 veces por semana. - Terapia con espejos para favorecer la reorganización cortical (13). Debido a la novedad de la terapia y a los pocos estudios realizados, se decidió comprobar su eficacia aplicándola 2 veces por semana durante la 3ª, 4ª, 5ª y 6ª semana. 19 Los resultados fueron espectacularmente positivos, por lo que se deberían realizar más estudios que verificaran la eficacia de esta terapia. Las terapias para aliviar el dolor se plantearon ya que la paciente sufrió dolores intensos durante 10 años y estudios han evidenciado que la existencia previa de una memoria de dolor que haya causado cambios corticales no se ve afectada por una breve eliminación de los estímulos aferentes (25). Además, estudios demuestran lo ineficaces que son los tratamientos para el dolor de miembro fantasma que no atacan los mecanismos subyacentes (26). Los nuevos tratamientos para el dolor del miembro fantasma son más eficaces porque tratan de conseguir que la reorganización cortical vuelva a ser normal. V. CONCLUSIONES RESULTADOS RELEVANTES 1. Las técnicas añadidas al protocolo han sido efectivas ya que con ellas se han conseguido los objetivos planteados. 2. Es necesario que se realicen más estudios sobre el tratamiento del dolor del miembro fantasma dirigido a la reorganización cortical por la gran efectividad que están mostrando tener. APORTACIONES DEL TRABAJO AL CONOCIMIENTO ACTUAL En el protocolo de fisioterapia para amputados, no se suelen contemplar técnicas para tratar el dolor del miembro fantasma ya que las técnicas van dirigidas básicamente a la preparación del muñón y del paciente en general con el objetivo de conseguir una buena protecización. 20 Por ello, y viendo los buenos resultados obtenidos con las técnicas para tratar el dolor del miembro fantasma, sería interesante que se incorporaran al protocolo de actuación de pacientes amputados. VI. LIMITACIONES DEL TRABAJO Escalas específicas para amputados en fase pre-protésica no existen como tal, por lo que las escalas utilizadas (ERSS, Enneking) son generales e incluyen ítems de la fase protésica. Estos ítems han sido ignorados. Debido a las condiciones del muñón de la paciente, no se ha podido seguir el ritmo habitual de tratamiento y la fase pre-protésica se ha tenido que alargar más de lo establecido en el protocolo. Respecto a la terapia con espejos, al ser una técnica novedosa, no se pudo iniciar desde el primer día ya que en el hospital no disponían del material necesario y hubo que improvisar utilizando un espejo cuadriculado. 21 VII. ANEXOS ANEXO 1 TEORÍAS DEL ORIGEN DEL MIEMBRO FANTASMA Algunas teorías sugieren que la fuente del dolor viene de una irritación nerviosa periférica crónica. Otras teorías sugieren que el síndrome lo provoca un problema a nivel central ya que la pérdida de un miembro implica cambios en la topografía de la corteza somatosensorial porque la zona del cerebro que percibe la sensación del miembro que ya no está se expande por zonas adyacentes. Flor et all sostienen esta teoría mostrando que hay una fuerte relación entre la cantidad de dolor fantasma por una amputación y la extensión de la reorganización cortical del sujeto (11). Ramachandram testó la teoría de la plasticidad cortical usando una caja con un espejo en 10 casos de amputaciones de extremidades superiores. 22 ANEXO 2 DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO D./Dña ……………………………., de ……. años de edad y con DNI nº ………..…, manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios y perjuicios que podría suponer la participación como paciente en un caso clínico para cubrir los objetivos del trabajo titulado “Fisioterapia en la amputación y en el dolor del miembro fantasma”. Acepta también que se le realicen fotografías y que éstas sean expuestas en dicho trabajo. Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que esta participación tenga lugar y sea utilizada para cubrir los objetivos del trabajo. Zaragoza, a 20 de marzo de 2012. Fdo. D/Dña 23 ANEXO 3 ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA) Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MAXIMO" en cada extremo (Figura 2). El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). 24 ANEXO 4 CUESTIONARIO SF-36 Es un instrumento desarrollado a partir de una extensa batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study) (MOS). Detecta tanto estados positivos de salud como negativos, así como explora la salud física y la salud mental. Consta de 36 temas, que exploran 8 dimensiones del estado de salud: función física; función social; limitaciones del rol: de problemas físicos; limitaciones del rol: problemas emocionales; salud mental; vitalidad; dolor y percepción de la salud general. Los temas y las dimensiones del cuestionario proporcionan unas puntuaciones que son directamente proporcionales al estado de salud (entre 0 y 100); cuanto mayores sean, mejor estado de salud. FORMATO: 31 ANEXO 7 VENDAJE EN CAPELINA PARA AMPUTACIONES SUPRACONDÍLEAS: Este vendaje se realizó con el objetivo de darle forma cónica al muñón. Para realizar el vendaje en capelina se utilizó una venda de crepé, la cual se puso con cierta tensión, aunque no excesiva. Se realizó siguiendo los siguientes pasos: - Primero, se cubre toda la parte de la cicatriz con tiras longitudinales empezando por la parte anterior y llevándolas hacia la parte posterior (3 vueltas). La objetivo de estas tiras es que actúen como almohadillado. 32 - Después de cubrir la cicatriz, se lleva la venda circularmente de distal a proximal realizando una ligera presión. En cada vuelta, la venda se superpondrá cubriendo el 50% de la tira anterior. - Al terminar, se cerrará con tape para impedir que se deshaga. ANEXO 8 EJERCICIOS PARA FORTALECER Y FACILITAR LA FASE DE LA PROTECIZACIÓN  Cinesiterapia del muñón - Extensión del muñón con empuje anterior de la pelvis. Paciente en decúbito supino con las nalgas al borde de la camilla y con el miembro contralateral flexionado sobre el pecho para corregir la lordosis. Se le pide al paciente que lleve el muñón hacia la extensión haciendo a la vez una propulsión de la hemipelvis. 33 - Adducción del muñón. Paciente en decúbito lateral del lado del miembro sano con éste en flexión. Se le pide que lleve el muñón hacia la adducción poniéndole resistencia en la parte interna del muñón. - Abducción del muñón. Paciente en decúbito lateral del lado del miembro sano con éste en flexión. Se le pide que lleve el muñón hacia la abducción mientras se le pone resistencia en la parte externa del muñón.  Ejercicios para mejorar el equilibrio del paciente en sedestación: - Ejercicio de parachutista. Paciente sentado con miembros inferiores en máxima abducción y la pierna sana con extensión de rodilla. Miembros superiores en extensión de codo y flexión de 90º de hombro. El fisioterapeuta se sitúa por detrás del paciente, más próximo del lado del muñón, y realiza pequeños empujes en todas direcciones, sin permitir que el paciente se caiga. La progresión del ejercicio consiste en realizar empujes cada vez más intensos y pidiéndole al paciente que cierre los ojos para anular la orientación visual en el espacio. Por último, se le pide al paciente que cruce los brazos sobre el pecho para disminuir la base de sustentación. Con este ejercicio se pretende que el paciente utilice tanto el miembro sano como el amputado para obtener el equilibrio necesario. 34 ANEXO 9 TERAPIA CON ESPEJOS Ramachandram testó la teoría de la plasticidad cortical usando una caja con un espejo en 10 casos de amputaciones de extremidades superiores. Algunos de los sujetos tenían una historia de una experiencia crónica, un dolor continuo tolerable mientras que otros sujetos tenían una sensación intermitente de dolor. Estos 10 pacientes presenciaron una mejoría subjetiva de la sensación de miembro fantasma después de usar la terapia con espejos pero no alivio total del dolor. Aún así, la distinción más importante fue que todos los pacientes eran incapaces de mover o detectar sensaciones en su miembro fantasma cuando, después de ver el miembro intacto reflejado en el espejo, cerraban los ojos y no lo veían. Aun cuando ellos recibían la confirmación visual del miembro amputado a través del espejo, experimentaban movimiento y sensación en su miembro fantasma. Hoy en día existe evidencia de la efectividad de la terapia con espejos tanto en amputaciones de miembros superiores como de inferiores 35 VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. Venes D. Diccionario enciclopédico Taber de ciencias de la salud. Madrid: Difusión avances de enfermería (2007). 66-67. 2. Vitali M., Robinson K.P., Andrews B.G, Harris E.E. Amputaciones y prótesis. Barcelona: JIMS (1985). 15 3. Delgado A. Cirugía ortopédica y traumatología. 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