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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN DIABÉTICA Y SU INFLUENCIA EN LA PREVENCIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES Autor/a: BÁRBARA ESTEBAN LÓPEZ Tutor/a: LUIS BERNUÉS VÁZQUEZ CALIFICACIÓN. 2 RESUMEN: La presencia de buenos hábitos en salud y el grado de conocimientos sobre la diabetes es fundamental porque permite informar, motivar y fortalecer a los afectados y sus familiares para tratar dicha enfermedad. A través de una revisión bibliográfica se pretende destacar la importancia que tiene la educación diabetológica para la adquisición de estos buenos hábitos y conocimientos sobre la enfermedad. La enfermería cumple una función muy importante en el cuidado y educación del paciente diabético, a través del proceso de la valoración, diagnósticos enfermeros y educación diabétológica y evaluación podemos ayudar al paciente a prevenir muchas de las complicaciones a largo plazo. INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica causada por la incapacidad del organismo para producir insulina, o por la falta de efecto de la hormona producida. (1) Al hablar de diabetes, podemos hablar de varios tipos:  Diabetes Mellitus Tipo 1(DM1): caracterizada por la ausencia de la producción y secreción de insulina (2).  Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2): caracterizada por el déficit relativo de producción de insulina y por la disminución en la acción de la misma. De inicio insidioso, es frecuente que haya antecedentes personales (2).  Diabetes Gestacional: toda aquella alteración el metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por primera vez durante el embarazo (2). El diagnóstico de la DM puede establecerse ante las siguientes situaciones: a) Glucemia plasmática ocasional 200 mg/dl (obtenida a cualquier hora del día independientemente del tiempo pasado desde la última 3 ingesta) y síntomas de DM (poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso) (2). b) Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl. c) Glucemia plasmática 200 mg/dl a las dos horas de la prueba de la tolerancia oral de la glucosa (2). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS Ginebra, 2005), la DM afecta a más de 170 millones de personas en el mundo y en el año 2030 esta cifra se habrá duplicado. (1) Según Ramos M, et al (2) las estimaciones de prevalencia de DM tipo 2 en España varía entre el 4’8 y el 18’7%, las de DM tipo 1entre 0’08 y el 0’2%. En cuanto a la incidencia anual, se estima entre 146 y 820 por 100.000 personas para la DM tipo 2 y entre 10 y 17 nuevos casos anuales por 100.000 personas para la DM tipo 1 (3). En la actualidad, la DM es una de las principales causas de morbimortalidad en muchos países, concretamente se encuentra entre la cuarta y la octava causa de mortalidad en los países desarrollados (3). Las complicaciones crónicas de la DM se pueden clasificar en:  Macroangiopatías: - Arteriopatía periférica: 16-50% de prevalencia. - Cardiopatía isquémica: 18-60% de prevalencia. - Enfermedad cerebro vascular: mortalidad por ACV 2veces mayor que en no diabéticos. - Insuficiencia cardiaca: 5-10% de prevalencia (3, 4, 5).  Microangiopatía: - Retinopatía diabética: 31% de prevalencia. - Nefropatía diabética: 15-20% de prevalencia (3, 4, 5). 4  Neuropatía diabética: - Polineuropatía: 62% de prevalencia - Neuropatía autonómica: 20-40% de prevalencia (3, 4, 5).  Pie diabético (asociación de macroangipatía y neuropatía): - 2% riesgo de amputación - 6% riesgo de úlceras (3, 4, 5). El tratamiento de la DM es complejo y autoadministrativo. Se requiere un tratamiento farmacológico con tabletas o insulina, y no farmacológico con terapia nutricional, ejercicio físico, abandono del tabaco, cuidado profiláctico de las lesiones en el pie, y técnicas de autoanálisis y autocontrol entre otras. La frecuencia de revisiones por parte del equipo de salud ha de ser regular y frecuente (7). Las personas con DM1 tienen una gran responsabilidad porque han de tomar decisiones en tiempo real sobre la pauta de tratamiento que debe instaurarse varias veces al día, de ahí la importancia de la educación terapéutica en el tratamiento de todas las personas con diabetes (7). Al ser un tratamiento autoadministrativo, necesitan adquirir y desarrollar una amplia base de conocimientos y destrezas, además de adoptar diariamente una serie de decisiones relativas al estilo de vida que faciliten y mejoren el autocuidado y todo ello se consigue mediante la educación (6, 7). Educar al paciente es habilitarlo con los conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento, así como promover en él las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad para cuidar diariamente de su control, sin afectar su autoestima y bienestar general (8). También debemos de tener en cuenta que el personal de enfermería representa un apoyo fundamental en el tratamiento de esta enfermedad, educando al paciente y llevando a cabo una serie de intervenciones que favorecen el autocuidado y la mejora de la calidad de vida (9, 8, 11). 5 Para finalizar, con el fin de remarcar la importancia de éste tema he encontrado varios estudios sobre la educación al paciente diabético: Según la autora Domínguez S, a través de una investigación cuasiexperimental en pacientes diabéticos consiguió demostrar que la educación diabetológica constituye una piedra angular en el tratamiento del paciente diabético y que para lograr el éxito en el control de dichos pacientes los elementos clave son: la educación diabetológica continuada, práctica sistémica de ejercicios físicos, conocimiento y práctica de una nutrición adecuada, alcanzando un nuevo estilo de vida ayudando así a controlar los factores de riesgo y las complicaciones (12). Ascaso J.F. et al, han demostrado que un buen control metabólico, representado por valores bajos de HbA1C, producen una mejoría significativa en la incidencia y evolución de las complicaciones microangiopáticas. En relación con la evolución de las complicaciones macrovasculares, sin embargo, no parece depender tanto de alcanzar un aceptable nivel de HbA1c, sino del tipo de tratamiento empleado y de la aparición o no de episodios hipoglucémicos (13). Según otro artículo de García R et al, a través de la realización de un estudio evaluativo prospectivo, concluyeron que las diferencias encontradas en el control metabólico confirman, una vez más que existe una relación causa-efecto entre proceso educativo, control metabólico y desarrollo de las complicaciones microangiopáticas tardías de la DM tipo 1. Los pacientes que lograron una mejor comprensión de su enfermedad, tuvieron mayores motivaciones para adherirse al tratamiento, lo que influyó a corto y mediano plazo en la normalización de las cifras de glucosa en sangre, lo cual se tradujo en una menor frecuencia de la aparición de complicaciones microangiopáticas a largo plazo (14) Por último, según Rodriguez M, un buen control metabólico reduce el 25% de las complicaciones microvasculares y un 16% de los IAM, mientras que un control estricto de la presión arterial y otros factores de riesgo 6 cardiovascular (tabaco, hipercolesterolemia) favorecen la reducción de un 32% de la mortalidad relacionada con la diabetes y disminuciones del 44% en la prevalencia de ACV, del 37% en las complicaciones microvasculares y del 21% en la del infarto de miocardio (5). Con este trabajo, pretendo hacer una reflexión sobre la Diabetes Mellitus y sus complicaciones vasculares como fenómeno social que afecta de forma creciente a la población, debido a la repercusión sobre la calidad de vida de las personas afectadas y sus familiares. HIPÓTESIS: - En el paciente diabético disminuye el riesgo de padecer complicaciones a largo plazo cuando recibe una educación diabetológica adecuada. OBJETIVOS: - Asegurar la continuidad de cuidados de enfermería en la atención prestada a los pacientes diabéticos en todos los ámbitos asistenciales. - Mejorar el conocimiento y las habilidades del paciente capacitándolo para asumir el autocontrol de la enfermedad en la vida cotidiana y así ayudar a evitar o retrasar las complicaciones crónicas derivadas de la enfermedad. MÉTODO: Diseño del estudio: Revisión biblográfica. Contexto de aplicación: la realización de este estudio se ha llevado a cabo centrándose en el ámbito de atención primaria en la consulta de enfermería y con pacientes diabéticos. 7 Recogida de datos: Una vez elegido el problema de salud sobre el que realizar el estudio, he realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, revistas y libros de los trabajos más relevantes y actualizados sobre la enfermedad, mortalidad, prevalencia, incidencia, complicaciones y tratamiento de la Diabetes Mellitus. Las palabras clave que he utilizado en la búsqueda bibliográfica han sido: diabetes mellitus, educación diabetológica, complicaciones a largo plazo, glucemia, prevención, tratamiento de la diabetes y diagnóstico. Las bases de datos que he utilizado en dicha búsqueda han sido: scielo, dialnet, pubmed, cuiden y elsevier. La búsqueda de documentación bibliográfica la he realizado entre los años 2000 y 2012. Posteriormente, he leído los artículos y he realizado una selección de aquellos que más me han interesado. BASE DE DATOS ARTICULOS ENCONTRADOS ARTICULOS SELECCIONADOS CRITERIO DE SELECCIÓN Elsevier 17 5 - Complicaciones a largo plazo de la DM. - Educación diabetológica. Dialnet 2 1 - Prevención complicaciones de la DM. - Conocimiento de los pacientes a cerca de su enfermedad. Scielo 16 7 - Epidemiología de la DM. 8 Desarrollo temporal del estudio: El trabajo se llevó a cabo en el tiempo transcurrido entre el mes de Febrero y Abril del 2012. Ámbito de aplicación del estudio: Enfermería de Atención Primaria. Población diana: El trabajo tiene su aplicación en pacientes diabéticos que acuden a las consultas de enfermería de atención primaria. Taxonomía utilizada: NANDA, NIC y NOC. DESARROLLO: La primera tarea en la ejecución de cualquier actividad y/ o programa de educación diabetológica será siempre la valoración del paciente, no solo de los conocimientos sino también de las habilidades, las actitudes y los aspectos personales con influencia en el proceso educativo (5). En este caso, propongo hacerlo por los patrones funcionales de Gordon, ya que así realiza la valoración la mayoría de la bibliografía consultada. Destaco los aspectos que considero más importantes de cada patrón en pacientes con DM (16,17, 18): 1. Percepción / Manejo de la salud: - Saber cómo se encuentra y las enfermedades que padece. - Antecedentes familiares. - Antecedentes personales. - Signos y síntomas de hiperglucemia y/o hipoglucemia. - Medicamentos que toma. - Otros: alergias, hábitos tóxicos… (16, 17) 2. Nutricional/ Metabólico: - Número de comidas y horarios. Gustos y preferencias. - Estado de hidratación. Cuantificación de líquidos al día. Signo del pliegue cutáneo. 9 - Examen piel, boca, piernas, pies y zonas de inyección. - Peso, talla, IMC y/o perímetro abdominal, glucemia (16,17). 3. Eliminación: - Fecal: estreñimiento o diarrea. - Urinaria: poliuria. - Sudoración: excesiva, con fuerte olor. - Es portador de ostomía, drenaje o sonda (16,17). 4. Actividad/ejercicio: - Independencia para autocuidados. - Práctica de ejercicio regular aeróbico. Tipo de ejercicio, horarios. - Presión arterial (16,17). 5. Sueño/descanso: - Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente. - Valoración de factores que afecten al sueño: internos (nicturia, tos, etc.) y externos (cambios ambientales, sociales, etc.) (16, 17). 6. Cognitivo/Perceptivo: - Capacidad para leer y escribir. - Alteraciones sensoriales - Conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento. También acerca de sus complicaciones y uso de los servicios sanitarios (16, 17). 7. Autocontrol/autoconcepto: - Sentimientos que ha generado e diagnóstico de DM y su influencia en la vida diaria. - Capacidad para expresar emociones y miedos (16, 17). 8. Rol/ Relaciones: - Relaciones familiares. Vive solo o en familia. Presencia de cuidador. Como acepta la familia su enfermedad actual. - Trabajo/actividad (16, 17). 16 12. Domínguez S. Impacto de una intervención educativa en pacientes diabéticos tipo II en la parroquia Valle de Ttucutunemo. Año 2005. Rev Med Electron. 2009; 31 (2). 13. Ascaso JF, Aguillo E, Calvo F, Carmena R, Cepero D, Ibarra JM et al. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes 2009. 14. García R, Suárez R. Eficacia de un seguimiento a largo plazo con educación interactiva en diabéticos tipo 1. Rev Cubana Endocrinol. 2006; 17(3). 15.Figueredo DM, Mateo A, Álvarez HT. Conocimientos de los pacientes diabéticos relacionados con los cuidados de los pies. REv Cubana Angiol y Cir Vasc. 2000; 1(1): 80-4. 16. Consejo General de Enfermería. Atención de Enfermería al Paciente Diabético. Madrid: 2010. 17. Cruz R, Batres JP, Granados A, Castilla ML, Lafuente N. Guía de Atención Enfermera a Personas con Diabetes. 2ª Edición. Sevilla: ASANEC; 2006. 18. Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes Tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2. 1ª Edición. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2008. 19. Zapata M, García S, Fernández VM. Protocolo de Atención en Consulta al Paciente Diabético. Nure Investigación. 2007; 26. 20. Ackley B, Ladwig G. Manual de diagnósticos de enfermería. 7ª ed. Madrid: elsevier; 2006. 21. Bulechek G, Butcher H, McClosdey J. Clasificación de intervencioens de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: elsevier; 2009. 22. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: elsevier; 2009. 23. Martínez A, Pascual Mª F. Valoración del riesgo de pie diabético en el paciente anciano en una consulta de enfermería. Gerokomos. 2009; 20(2): 73-77 17 ANEXO 1: Hoja informativa para el paciente diabético: 18 19 ANEXO 2: Aspectos sobre los que realizar la entrevista en la evaluación periódica: Alimentación: - Menú del día anterior. - Preguntas sobre horario y tipo de suplementos - Técnicas culinarias y elaboraciones de platos. - Intentar objetivar las medidas que utiliza. - Contenido de la cesta de la compra Autoanálisis: - Realizando la técnica delante del profesional. - Cuándo debe realizar cetonurias. Autoinyección: - Observar la preparación de la dosis. - Autoinyección delante del profesional. - Inspección de zonas de punción. Fármacos orales: - Recuento de comprimidos. - Preguntar horario y número de comprimidos por toma. Hipoglucemia: - Pedir que muestre el “azúcar” que lleva encima. - Preguntar si conoce síntomas y su resolución. Pies: - Inspección de los pies (sin previo aviso). - Revisar el calzado con el paciente. 20 ANEXO 3: Cuestionario para la evaluación de los conocimientos del paciente a cerca de su enfermedad. 1) ¿Qué es la diabetes? a) Una enfermedad en la que el colesterol de la sangre está alto. b) Una enfermedad en la que el azúcar de la sangre está bajo. c) Una enfermedad en la que el azúcar de la sangre está alto. d) No lo sé. 2) La insulina es: a) Una sustancia que produce el riñón. b) Una medicina para la fiebre. c) Un tratamiento para la diabetes. d) No lo sé. 3) El ejercicio físico ayuda a que el azúcar en sangre: a) Suba b) No se modifique c) Baje d) No lo sé 4) Se recomienda que los diabéticos tengan un peso adecuado porque: a) Es más estético (mejor presencia) b) Disminuye el riesgo de enfermedades del corazón c) Disminuye el riesgo de infecciones. d) No lo sé. 5) Las personas diabéticas ante la sociedad: a) Deben ocultar su enfermedad para evitar el rechazo. b) Pueden reconocer que son diabéticas y llevar una vida normal . c) Sólo su familia debe saber que son diabéticas. d) No lo sé. 6) Cuando aparece azúcar en orina: a) Es señal de que el azúcar en la sangre es bajo. b) Es señal de que el azúcar en la sangre es elevado. 21 c) Es señal de que el azúcar en la sangre es normal. d) No lo sé. 7) En personas con diabetes es conveniente que vayan: a) Descalzos. b) Con zapatos cómodos. c) Con calcetines dentro de la casa. d) No lo sé. 8) La causa más frecuente de Cetoacidosis diabética es: a) Infecciones. b) Alteraciones dietéticas. c) Dolor de espalda. d) No lo sé. 9) Las patatas tienen sobre todo: a) Proteínas. b) Grasas. c) Hidratos de carbono. d) No lo sé. 10) ¿Cuál de los siguientes alimentos contienen mayor proporción de fibra? a) Lentejas. b) Leche c) Galletas d) No lo sé.