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Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es Trabajo Fin de Grado “EDUCACIÓN SANITARIA DEL PACIENTE ASMÁTICO PEDIÁTRICO Y DE LA FAMILIA, EN ATENCIÓN PRIMARIA" Autor/es Alberto Santos del Río Director/es Alberto Santos del Río Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Año 2012 2 INDICE Página 1. . Introducción ............................................................................... 3 a. Definición y epidemiología................................................... 3 b. Factores de riesgo .............................................................. 3 c. Fisiopatología .................................................................... 5 d. Diagnóstico ....................................................................... 5 e. Clasificación de la gravedad ................................................ 6 f. Tratamiento ...................................................................... 7 2. . Objetivos ................................................................................... 9 3. . Metodología ............................................................................. 10 4. . Desarrollo ................................................................................ 12 5. . Conclusiones ............................................................................ 17 6. . Bibliografía .............................................................................. 18 7. . Anexos .................................................................................... 21 3 INTRODUCCIÓN Definición y epidemiología No hay una definición del asma infantil que englobe a toda la población pediátrica. Hasta los 6 años, se podría definir como una enfermedad crónica de las vías aéreas, en la que se producen episodios recurrentes de sibilantes y/o tos persistente en una situación donde el asma es muy probable y en la que se han descartado otras causas menos frecuentes.1,2 Es por encima de los 6 años cuando podemos definirlo como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizado por una obstrucción de las mismas en la que se producen episodios recurrentes de sibilantes, disnea, opresión torácica, tos persistente sobre todo por la noche y por la mañana, obstruyendo en mayor o menor grado el flujo aéreo, asociándose a una hiperrespuesta bronquial.2 En España, el asma es, tras la obesidad, la segunda enfermedad crónica de los niños, teniendo una elevada prevalencia y afectando en nuestro medio aproximadamente al 10-15% de la población infantil, reduciéndose su mortalidad en los últimos años y siendo responsable de un 10-20% de los ingresos hospitalarios agudos en niños de 1 a 4 años.3,4,5 Factores de riesgo El asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos:6,7,8,9 - Factores propios del huésped: o Genética. o Atopia, importante factor de riesgo. o Sexo, más prevalencia en niños 4 o Grupos étnicos, se basa fundamentalmente en factores socioeconómicos y ambientales. - Factores medioambientales: son las causas más importantes de asma. o Alérgenos o Ácaros: viven en el polvo de la casa, por lo que hay que evitar objetos que acumulen polvo como pueden ser peluches, moquetas, libros en el dormitorio… o Pólenes: gramíneas, árboles y malezas. o Epitelio de animales: gato y perro generalmente. o Hongos. - Infecciones. - Humo del tabaco: puede provocar crisis o agravar la enfermedad. - Desencadenantes. o Ejercicio físico: el niño presenta a la hora de realizarlo jadeo, tos y disnea. o Contaminación ambiental. o Cambios climáticos; aire frío, humedad ambiental. o Factores emocionales; risa, llanto, estrés… o Enfermedades asociadas; rinitis, sinusitis… o Reflujo gastro-esofágico o Alimentos y aditivos. o Fármacos: AINES y beta bloqueantes. 5 Fisiopatología El hecho fisiológico principal del asma es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible. Se produce por una contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa, siendo una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial. En el proceso inflamatorio del asma, las vías aéreas están infiltradas de linfocitos T, eosinófilos, basófilos y macrófagos. 1,10 Diagnóstico Para diagnosticar el asma infantil, como en cualquier otra enfermedad, nos basamos en tres pilares fundamentales. 2,4,10,11,12,13 Historia clínica - Episodios recurrentes de disnea, sibilancias, tos y opresión torácica. - Variabilidad estacional de los síntomas. - Presencia de antecedentes familiares de asma o enfermedades atópicas. - Evaluación del desarrollo de la enfermedad. Exploración física. - Sibilancias respiratorias en la auscultación. - Aspecto de la piel. - Deformidades torácicas. Pruebas complementarias. - Primera exploración: radiografía de tórax. - Radiografía de senos paranasales y de cavum 6 - Hemograma. - Medidas de función pulmonar: para confirmar el diagnóstico del asma, cuantificar la gravedad de la enfermedad y monitorizar la evolución y la respuesta al tratamiento. o Espirometría, la cual da un diagnóstico correcto a partir de los 6 años, porque el niño es capaz de colaborar en la técnica. o Medición del PEF (pico de flujo espiratorio) - Valoración alergológica: pruebas cutáneas “pick test”, la cual es sencilla, rápida y segura. - Determinación de IgE sérica total y específica. (si es elevada asma) - Prueba de provocación con ejercicio. Clasificación de la gravedad del asma infantil Existen diferentes clasificacines para la gravedad del asma infantil, una de ellas es la publicada en 2003 por la Guía Española para el manejo del asma (GEMA): asma episódica y asma persistente. El asma episódica puede ser ocasional o frecuente. El asma persistente en el niño puede considerarse moderada o grave.1 Otras clasificaciones del asma utilizadas son la “Global Initiative for Asthma” (GINA), que la clasifica en: leve intermitente, leve persistente, persistente moderado, grave persistente, y la clasificación australiana (episódica ocasional, episódica frecuente, persistente).4 7 Tratamiento Para el tratamiento del asma infantil existen dos maneras de abordarlo; farmacológico y no farmacológico (educación sanitaria) las cuales deben realizarse de forma conjunta entre todos los profesionales sanitarios y la familia. Para esta labor los profesionales de pediatría y enfermería de atención primaria (AP) por su cercanía, accesibilidad, confianza, posibilidad de un seguimiento cercano y continuado, son los mejores para implicarse en la educación y tratamiento, siendo la AP el primer escalón en el tratamiento del asma. 3,14 Atendiendo al tratamiento farmacológico en una situación de crisis aguda de asma encontramos 2 tipos fundamentales de medicamentos: Broncodilatadores o fármacos de rescate Los agonistas beta adrenérgicos (salbutamol, terbutalina) administrados por vía inhalatoria, son los que presenta mayor efectividad y con menos efectos secundarios.15. También se utilizan anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) y teofilina 16 Antiinfalmatorios (corticoides) o fármacos preventivos Se indican cuando no mejora la crisis lo suficiente con el broncodilatador o cuando nos encontramos con una crisis moderada o grave. En periodos intercrisis puede ser necesario un tratamiento preventivo, cuyo objetivo es disminuir la inflamación de los bronquios y, con ello, controlar la enfermedad. Los medicamentos que podemos usar son: - Corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona). - Antileucotrienos (montelukast). - Broncodilatadores de larga duración (formoterol, salmeterol): Nos ayudan a controlar los síntomas diurnos y nocturnos. 7 8 Para la administración de estos fármacos la técnica de elección es la vía inhalatoria mediante los sistemas de inhalación: - Inhaladores presurizados; cámaras espaciadoras - Inhaladores de polvo seco: accuhaler y turbuhaler15 - Nebulizaciones; son caros, incómodos de utilizar y derrochan una gran cantidad de medicación.16 En casos concretos, la inmunoterapia, puede ser beneficiosa, entendiéndose por ella como, la administración de cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a una persona alérgica para reducir los síntomas asociados con la exposición posterior al alérgeno.17 Además de todo el tratamiento farmacológico, tiene un peso muy importante la educación sanitaria (ES) llevada a cabo por la enfermería. Son actividades que se enfocan para mejorar el control clínico y terapéutico de la enfermedad y la información al paciente y su familia.3,18 El objetivo general de la ES es mejorar la calidad de vida del niño y de su familia y conseguir el autocontrol. El tratamiento se hace de manera escalonada en tres fases: básica, compartida y autocontrol, cuyo modelo se coge del Plan Regional de atención al niño y adolescente con asma de Asturias (PRANNA) (Anexo 1). 9 OBJETIVOS 1. Analizar la educación sanitaria que se proporciona en la consulta de pediatría de atención primaria en la comunidad autónoma de Aragón a un paciente diagnosticado de asma infantil y a su familia. 2. Comparar diferentes guías de otras Comunidades Autónomas de España en cuanto a la educación sanitaria en pacientes diagnosticados de asma infantil y de su familia. 16 - Alcanzar en el niño y en la familia la calidad de vida diana (aquella que tendrían si el niño no tuviera asma). - Lograr que la familia y el niño tomen decisiones autónomas positivas sobre su asma, en el contexto de un programa educativo, de forma que consigan ser los principales responsables del control de su asma. - Y como objetivos más específicos: o Adquirir los conocimientos, habilidades y destrezas sobre el asma. o Mejorar la adherencia al tratamiento, evitación de alérgenos, tratamiento farmacológico. o Prevenir la aparición de crisis de asma. o Evitar los efectos adversos de las medicaciones. o Modificar actitudes, comportamientos y estilos de vida. o Disminución de la morbilidad: visitas a urgencias, hospitalizaciones, absentismo escolar en el niño y laboral en los padres. Entre otros muchos documentos que se les proporciona a las familias, el registro de síntomas y PEF y el plan de cuidados por escritos, los consideran los más importantes y relevantes, sobre todo en el tercer escalón del tratamiento, el del autocontrol del asma, donde se valora si el paciente y la familia han logrados los objetivos planteados al inicio de las sesiones. 17 CONCLUSIONES - El asma es una de las enfermedades con más morbilidad en la población infantil de España, con una alta asistencia sanitaria en la atención primaria que en un gran porcentaje acaba en ingreso hospitalario. - Es muy importante que tanto el paciente (si procede) como la familia consiga un manejo mínimo imprescindible y autocontrol de la enfermedad. - Tanto la familia como el paciente deben conocer y realizar correctamente las técnicas de inhalación de los fármacos prescritos, así mismo deben saber identificar cuáles son los factores de riesgo que provocan o agravan la enfermedad. - La educación sanitaria del asma infantil es llevada a cabo de una manera muy similar en las CCAA de España, haciéndolo de una manera escalonada. 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Guía Española para el manejo del asma [sede Web]. Madrid: GEMA [citado 9 abr 2012]. Documentos (1 pantalla) Disponible en: http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/G EMA%202009/index.html 2. Castillo JA. El diagnóstico clínico del asma. En:Cano A, Díaz CA, Montón JL, editores. Asma en el niño y adolescente. 2ª edición. Madrid: Ergon;2004.p.33-40. 3. Moneo I, Oliván MP, Forés MD, Lambán E. Herramientas en la educación del niño asmático. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11.Sup 17:415-422. 4. Merino M, Aranguren J, Callén M, Elorz J, Etxebarria A, Galdiz JB. Guía de práctica clíncia sobre asma (1ª parte). An Pediatr (barc). 2006;64(6):557-72 5. Ruiz MD. Patologías crónicas en la infancia. En: García R. coordinadora. Enfermería del niño y del adolescente. 2ª edición. España: DAE; 2009.p.677-95. 6. Cobos N. Cómo manejar hoy el asma infantil. An Pediatr, Monogr 2004;2(1):69-75. 7. Villa JR, García MªL. Aspectos epidemiólogicos. En: Villa JR, García MªL. Manejo práctico del asma infantil. 1ª edición. Madrid: PBM SL; 2003.p.7-15. 8. ArAPAP. Documento de salud de asma en pediatría. Zaragoza: Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud y Consumo. Gobierno de Aragón;2008. 9. Morell JJ, Bamonde L, Mora I, Pascual JM. Diagnóstico etiopatogénico del asma. En:Cano A, Díaz CA, Montón JL, editores. Asma en el niño y adolescente. 2ª edición. Madrid: Ergon;2004.p.77-113. 19 10.Acevedo N, Carabllo L. Patogénesis del asma. En: Acevedo N, Carabllo L. editores. Asma. 19ª edición. Bogotá: panamericana;2005. p.18-43. 11.Sirvent J. Cómo y cuándo diagnosticar asma en niños. An Pediatr, Monogr 2004;2(1):48-55. 12.Praena M. ¿A qué llamamos asma infantil). Rev Pediatr Aten Primaria.2005;7.Sup 2;13-27. 13.Villa JR, García MªL. Diagnóstico del asma infantil. En: Villa JR, García MªL. Manejo práctico del asma infantil. 1ª edición. Madrid: PBM SL; 2003.p.17-26. 14.Asensi M, Sánchez CM. Claves de educación en asma: casos clínicos interactivos. Rev Pediatr Aten Primaria.2010;12. Sup 19:201-213. 15.Busquets RM, Escribiano A, Fernández M, García L, Garde J, Ibero M. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc) 2006;64(4):365-78. 16.Villa JR, García MªL. Tratamiento del asma infantil. En: Villa J.R, García MªL. Manejo práctico del asma infantil. 1ª edición. Madrid: PBM SL; 2003.p.37-66. 17.Villa JR, Inmunoterapia en el asma ¿Tiene algún papel? An Esp Pediatr 2002:56. Sup2:12-16. 18.Blanco JE. Educando en asma. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;20:211-3. 19.Díaz CA. Educación sanitaria a padres y niños con asma. Centro de salud de Moreda. Asturias. p.49-60. 20.Respirar. El portal sobre el asma en niños y adolescentes [sede Web]. Madrid: Díaz CA. [citado 2 abr 2012]. Área de profesionales, planes de asma en España. (1 pantalla) Disponible en: http://www.respirar.org/sanitaria/castilla_y_leon.htm 20 21.Respirar. El portal sobre el asma en niños y adolescentes [sede Web]. Madrid: Díaz CA. [citado 2 abr 2012]. Área de profesionales, planes de asma en España. (1 pantalla) Disponible en: http://www.respirar.org/sanitaria/baleares.htm 22.Respirar. El portal sobre el asma en niños y adolescentes [sede Web]. Madrid: Díaz CA. [citado 2 abr 2012]. Área de profesionales, planes de asma en España. (1 pantalla) Disponible en: http://www.respirar.org/sanitaria/cantabria.htm 23.Portal de salud del Principado de Asturias [sede Web]. Asturias: Astur Salud [citado 2 abr 2012]. Profesionales/práctica clínica/PCAIs y estrategias de actuación. (aprox 2 pantalla) Disponible en: http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_SESPA/AS_Atencion %20Primaria/Actualizacion_PRANA_2011.pdf 24.Asociación Vasca de Pediatría de atención primaria [sede Web]. País Vasco:AVPAP. [atualizado 16 feb 2012]. Vías aéreas. (aprox 2 pantalla) Disponible en: http://www.avpap.org/gtvr/libroasma.pdf 21 ANEXOS 22 ANEXO 1: Escalones de la educación sanitaria según el plan regional de atención al niño y adolescente con asma de Asturias. FASE ¿PARA QUIEN? OBJETIVOS AUTOCONTROL Para algunos casos - Manejo del PEF. Registro de síntomas. - Autocontrol. Toma de decisiones autónomas. - Plan de cuidados escrito. COMPARTIDA Para la mayoría - Conocimientos ampliados. Estilo de vida. - Identificación de desencadenantes específicos. - Itinerarios terapéuticos. - Tratamiento precoz de la crisis. Plan de cuidados escrito. BÁSICA Para todos - Conocimientos básicos. Síntomas. - Tratamiento y técnica de inhalación. - Medidas generales de evitación. - Crisis. Plan de cuidados por escrito 23 ANEXO 2 Evitar estar presente cuando se corta el césped. Utilizar gafas de sol. Viajar con las ventanillas del coche cerradas. Utilizar aire acondicionado con filtros de polen. Cerrar las ventanas del dormitorio por las noches. Informarnos de calendarios polínicos y recuentos de pólenes de las plantas a las que se está sensibilizado/a. Existe información diaria en la prensa escrita, a través del móvil (Ayuntamien- to de Zaragoza) y en la red: http://www.uco.es/investiga/grupos/rea/polen1.htm http://www.polenes.com/ Evitar las actividades al aire libre en los días de máxima polinización (sobre todo días ventosos, secos y soleados). MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE SENSIBILIZACIÓN A PÓLENES 24 ANEXO 3 Usar fundas para colchón y almohadas impermeables a los ácaros. Evitar en lo posible limpiar en presencia del niño. Utilizar para la limpieza aspirador y bayetas húmedas en lugar de escobas o plumeros. Cambiar la ropa de cama semanalmente y lavarla a 55-60º C. En el dormitorio, evitar alfombras, moquetas, cortinas, peluches, libros y otros objetos que acumulen polvo. Ventilar y solear la habitación diariamente. No usar humidificadores. MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE SENSIBILIZACIÓN A ÁCAROS 25 ANEXO 4 Retirar la mascota de casa. Si la exclusión del domicilio no es posible: Mantener el animal fuera del dormitorio del niño y de las habitaciones comunes de la casa. Lavar al animal semanalmente. Retirar alfombras y moquetas que puedan acumular residuos orgánicos. Valorar el uso de aspiradores con filtro HEPA (sobre todo si se asocia a sensibilización a ácaros). MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE SENSIBILIZACIÓN A EPITELIOS DE ANIMALES DOMÉSTICOS 32 ANEXO 11 Estimado/a profesor/a, me dirijo a usted para comunicarle que mi hijo/a .................................................................................................. .................................................................... tiene asma. Habitualmente se encuentra bien, pero en alguna ocasión puede presentar tos e incluso fatiga, a veces desencadenadas con el ejercicio. está sensibilizado/a (tiene alergia) a: .................................................................................................................................................................................................. ............ todos los días toma este tratamiento preventivo: .................................................................................................................................................................................................. ............ cuando tiene tos, fatiga o ruidos en el pecho toma: .................................................................................................................................................................................................. ............ nuestro/a pediatra dice que lleve el inhalador al colegio ya que es importante comenzar el tratamiento broncodilatador en el momento que tenga los primeros síntomas. como la mayor parte de los días se encuentra bien, puede hacer educación física como todos sus compañeros/as, aunque habrá ocasiones en que necesite hacer un tratamiento previo al ejercicio. Si comienza con tos o fatiga deberá dejar de hacer ejercicio y tomar su medicación broncodilatadora, comprobando que mejora. en caso de que tenga problemas que no se solucionen pronto con la medicación, pueden llamar a alguno de los siguientes teléfonos: .............................................................................. / .............................................................................. muchas gracias, fdo. ................................................................................................................. padre / madre / tutor Información para el centro educativo 33 ANEXO 12 34 ANEXO 13 Nombre ………………………………………………………………………………………………………… Solicito citación con mi pediatra. TENGO UNA CRISIS DE ASMA Toso bastante y/o tengo pitos y/o tengo fatiga y/o tirantez en el pecho. Mi peF es inferior a ..................................... TENGO QUE ACTUAR INMEDIATAMENTE Empiezo con el tratamiento de rescate. si mejoro, lo seguiré y concertaré una consulta con mi pediatra. Si no mejoro tendré que repetir el tratamiento de rescate hasta 3 tandas en 1 hora (cada 20 minutos) y Tomaré el corticoide oral. si mejoro seguiré con el tratamiento de rescate a demanda y concertaré una Consulta con mi pediatra en las siguientes 24 horas. Si no mejora mi fatiga o mi mejoría no dura más de 3-4 horas, solicitaré consulta urgente. DE RESCATE: CORTICOIDE ORAL: ¡NUNCA TE OLVIDES DE TOMAR EL TRATAMIENTO PREVENTIVO! Plan de manejo del asma de: Estoy sensibilizado a: MI ASMA ESTÁ BIEN CONTROLADA No tengo síntomas, puedo correr y jugar. No toso por las noches. Si tengo algún síntoma, desaparece al usar el broncodilatador y no se repite. Mi mejor peF es: TODO VA BIEN Continúo tomando el tratamiento prescrito. Acudo a la revisión prevista. PREVENTIVO (todos los días): DE RESCATE (cuando lo necesite): MI ASMA NO ESTÁ BIEN CONTROLADA Al correr o andar rápido tengo tos, fatiga o pitos. Y/o toso por las noches sin estar acatarrado. Y/o tengo que usar el broncodilatador con cierta frecuencia. Y/o mi peF es inferior a ................................. ESTOY EN ALERTA ¿He estado en contacto con algún desencadenante? Recuerda a qué estás sensibilizado. ¿He tomado bien la medicación prescrita? Recuerda la importancia de no olvidar el tratamiento. ¿Hago bien la técnica de inhalación? si no te acuerdas, repásala con tu pediatra o enfermera/o. Si no tomas tratamiento preventivo es posible que lo necesites. Si ya tomas tratamiento preventivo es posible que necesites aumentar la dosis o cambiarlo.