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1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD TRABAJO FIN DE GRADO EN ENFERMERÍA “CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA RADIOTERAPIA EN LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO” Alumno: Blanca García Gimeno Tutora: Ascensión Falcón Albero MAYO 2012 2 ÍNDICE RESUMEN 3 INTRODUCCIÓN 4 OBJETIVOS 6 METODOLOGÍA 7 DISCUSIÓN 8 CONCLUSIONES 12 BIBLIOGRAFÍA 13 ANEXOS 15 3 RESUMEN La radioterapia consiste en la aplicación de radiaciones ionizantes, capaces de producir efectos físicos y biológicos sobre la materia irradiada, para la destrucción de células tumorales. Los tumores de cabeza y cuello suelen aparecer en la quinta y sexta décadas de la vida, con una frecuencia 3 ó 4 veces superior en los varones que en las mujeres, existiendo una disminución de la tasa en el hombre y aumento en las mujeres. Se relacionan etiológicamente con el consumo de alcohol y tabaco, y, en menor medida, con una higiene bucal deficiente y diferentes microtraumatismos mecánicos con heridas orales crónicas. Suponen entre el 4 y el 7% de todas las neoplasias malignas humanas. Este trabajo revisa los efectos de la radioterapia sobre los órganos y tejidos sanos en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello, propone medidas de prevención o reducción de la toxicidad sobre estos y analiza los cuidados de enfermería y las medidas de tratamiento frente a los efectos adversos locales de la radioterapia en el tratamiento. Para ello fueron revisados artículos en inglés y en español publicados en los últimos 10 años, indexados en diferentes bases de datos (Elsevier, Scielo, PubMed, etc.). Las palabras claves fueron: radioterapia, cabeza y cuello, enfermería, oncología radioterápica, efectos secundarios, y efectos adversos. Los cuidados de enfermería son bastantes homogéneos en este tipo de pacientes, centrándose en medidas higiénicas, cuidado de la piel y recomendaciones nutricionales en los diferentes tipos de complicaciones: orales, cervicales y cutáneas. Debido a la complejidad del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello es difícil efectuar una estandarización del plan de cuidados, estableciéndose así de manera individualizada tratando de mejorar la calidad de vida del enfermo oncológico. 4 INTRODUCCIÓN La radioterapia consiste en la aplicación de radiaciones ionizantes, capaces de producir efectos físicos y biológicos sobre la materia irradiada, para la destrucción de células tumorales (1,2). Se trata de una terapia local que afecta tanto a las células malignas como a las células normales que tienen un alto nivel de replicación. Permite el control de masas tumorales en diversas localizaciones, por lo que las reacciones adversas suelen circunscribirse a la zona corporal tratada (2,3,4,5). Se entiende por tumores de cabeza y cuello los que se originan en las vías aéreas y digestivas superiores, y en los órganos y estructuras anejas, ya que la mucosa que recubre las diferentes estructuras del área de cabeza y cuello se le conoce como mucosa de vías aerodigestivas superiores (VADS) (6,7). Suele aparecer en la quinta y sexta décadas de la vida, con una frecuencia 3 ó 4 veces superior en los varones que en las mujeres, existiendo desde finales de los años sesenta una disminución de la tasa en el hombre y aumento en las mujeres. Se relacionan etiológicamente con el consumo de alcohol y tabaco, y, en menor medida, con una higiene bucal deficiente y diferentes microtraumatismos mecánicos con heridas orales crónicas (2,6). Suponen entre el 4 y el 7% de todas las neoplasias malignas humanas (7). Las complicaciones de la radioterapia sobre los tumores de cabeza y cuello se deben al efecto de las radiaciones sobre los tejidos de más rápida renovación, como la mucosa oral, faríngea y laríngea, los folículos pilosos y las células de la médula ósea (2,8). La mayoría de los efectos colaterales dependen de la dosis de radiación y duración de la terapia, sin embargo, factores propios de los pacientes también deben ser considerados, como mala higiene oral, condición de los tejidos orales, tabaquismo y alcohol, sistema inmunitario y rigurosidad en consultas con el dentista (3,9,10). Los tejidos con un recambio celular rápido presentarán efectos adversos a la radiación más tempranos que aquellos que tengan un recambio celular lento. Uno de los objetivos del tratamiento radioterápico del cáncer es aumentar la probabilidad de control del tumor y disminuir la probabilidad de complicaciones en los tejidos normales (11). 5 Las complicaciones pueden ser clasificadas como inmediatas, a medio plazo y a largo plazo permanentes. Las complicaciones inmediatas suelen aparecer a la semana de instaurar el tratamiento, mientras que las de a medio plazo pueden aparecer en el segundo trimestre post - tratamiento. Las complicaciones a largo plazo pueden llegan a ser irreversibles, disminuyendo considerablemente la calidad de vida del paciente (2,3,8) (Anexo 1) . Las complicaciones las podemos dividir en 3 grupos:  Complicaciones orales: causan dolor intenso y deterioran el estado nutricional, por ello son las que más afectan a la calidad de vida de los pacientes. Podemos encontrar la xerostomía, mucositis, hemorragias, radionecrosis y las infecciones oportunistas y contagiosas por agentes bacterianos, fúngicos y virales, que aprovechan la falta de protección por la pérdida de la integridad epitelial. Todas estas complicaciones causan disfagia, odinofagia, disartria y pérdidas irreversibles de estructuras dentales y óseas (7,12).  Complicaciones cervicales: nos encontramos con dolor local, alteraciones en la producción de moco y hemorragia. Se producen por la irradiación cervical en el paciente laringuectomizado (2).  Complicaciones cutáneas: se caracterizan por eritema local reversible hasta llegar a radiodermitis seca, pigmentación melánica residual en el área tratada (de las más habituales), a dosis altas; necrosis cutánea, y atrofia de folículos pilosos ocasionando alopecias limitadas al área de aplicación de la radioterapia (2). Debido a la complejidad del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello, a los diversos efectos de las radioterapia y a los múltiples factores individuales que influyen en su aparición, es difícil efectuar una estandarización del plan de cuidados, por lo que el profesional de enfermería debe estar preparado para disminuir la incidencia de lesiones en los tejidos sanos, minimizar sus consecuencias, y como enseñar y motivar al paciente y su familia en el desarrollo de actividades dirigidas a mejorar la calidad de vida del enfermo oncológico. 6 OBJETIVOS - Realizar una revisión bibliográfica sobre los efectos de la radioterapia sobre los órganos y tejidos sanos en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello. - Realizar una búsqueda bibliográfica para proponer medidas de prevención o reducción de la toxicidad sobre estos. - Analizar y actualizar los cuidados de enfermería y las medidas de tratamiento frente a los efectos adversos locales de la radioterapia en el tratamiento. 7 METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos como Dialnet, Cuiden, PubMed, Elsevier, Scielo; en buscadores como Google Académico; y también a través de la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza, accediendo a las diferentes revistas que tienen acuerdo con la misma. Los palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda fueron radioterapia, cabeza y cuello, enfermería, oncología radioterápica, efectos secundarios, y efectos adversos. Para ajustar la búsqueda un parámetro utilizado fue el año de publicación del artículo centrándose en los diez últimos años (del 2002 al 2012), encontrando aún así artículos de años anteriores. Para los artículos encontrados en lengua inglesa se utilizo el traductor “Tradukka”. El número de artículos encontrados fueron 24 de los cuales se han utilizado 15. La obtención de los datos se llevó a cabo desde Enero de 2012 a Marzo 2012. Respecto a los cuidados de enfermería en los efectos adversos de la radioterapia los datos utilizados se tratan de protocolos utilizados en el Hospital Universitario Lozano Blesa (Hospital Clínico Universitario) de Zaragoza en el servicio de Oncología Radioterápica. Para ello se concertó una entrevista con una enfermera del servicio. Una vez recopilada toda la información se revisaron los protocolos para verificar la fecha de la última revisión. Para almacenar, describir, organizar y recuperar las referencias bibliográficas se utilizó el gestor bibliográfico RefWorks; mientras que para crear la bibliografía utilizamos la herramienta Write – n – Cite. 8 DESARROLLO Atendiendo a la clasificación de las complicaciones mencionadas en la introducción y tras la revisión de los artículos utilizados, observamos que hay una homogeneidad en la utilización de los cuidados de enfermería. Las complicaciones orales pueden prevenirse con una esmerada limpieza dental siendo esta común para todas las complicaciones englobadas en este grupo. Según Lucendo Villarína AJL. et al (2), debe realizarse con cepillo suave y pasta fluorada inmediatamente después de comer o tras el consumo de azúcares. En esto también están de acuerdo autores como De la Torre Tomás A. et al (7) añadiendo el uso de la seda dental y de colutorios de clorhexidina, como señala Silvestre – Donat FJ. et al en su estudio (11). También se puede eliminar el uso de dentadura postiza ya que aumenta la susceptibilidad a las complicaciones y aplicar cremas hidratantes en los labios, evitando la vaselina o cremas que contengan derivados del petróleo. Respecto a la xerostomía, que es la sequedad de boca por alteración de las glándulas salivares, afectando más a las glándulas serosas que las mucosas volviéndose la saliva viscosa (11), los cuidados utilizados son estimular las glándulas salivales con el uso de sialogogos (anetol tritiona, cevimilina o pilocarpina) y la utilización de sustitutos de la saliva o saliva artificial. Estos están compuestos de una solución acuosa con sales minerales y sustancias protectoras o lubrificantes (glicerina o mucina). Según De la Torre Tomás A. et al (7) tan sólo la pilocarpina puede mejorar el flujo salivar en un 20 – 30% frente al placebo. Algunas manifestaciones clínicas relacionadas con la xerostomía influyen en la nutrición, ya que se produce dificultad para masticar, deglutir y puede haber disminución del sentido del gusto. Los sabores que parecen tener una mayor pérdida gustativa son el amargo y el ácido frente a salado y dulce (13). Para ello alguno de los cuidados recomendados son enjuagarse la boca antes de comer, ya que la boca fresca y limpia ayuda a notar mejor los sabores y no utilizar para ello enjuagues con alcohol. En caso de reducción del sentido del gusto es recomendable realzar el sabor de los alimentos con especias, hierbas aromáticas, cebolla, vinagre, mostaza y limón; no mezclar sabores y tomar los alimentos a temperatura ambiente – fría. Si se producen cambios en el sentido 9 del gusto se deberán consumir alimentos de sabores suaves, y en caso de aparecer sabor metálico en la ingesta de alimentos se deberá sustituir la carne roja, por carne de pollo o pavo; evitar los edulcorantes artificiales y sustituir los cubiertos metálicos por cubiertos de plástico. Para reducir la sequedad de boca se procurara que los pacientes antes de comer mastiquen chicle, chupen caramelos ácidos o tomen zumos de frutas; así como que deshagan cubitos de hielo elaborados con zumos de frutas o infusiones con la boca (Anexo 2) (Anexo 3) (Anexo 4) (*). Autores como Silvestre – Donat FJ. et al (11, 14) apoyan estas medidas. La mucositis que es la inflamación generalizada de la mucosa oral y labial debida a la alteración de las células epiteliales basales (8) puede aliviarse con agentes de revestimiento mucoso, anestésicos tópicos y analgésicos (2). Según Cano Pérez S. et al (8) se deberían eliminar sustancias irritativas, mantener una excelente higiene oral, y de acuerdo con Lucendo Villarín el uso de anestésicos tópicos y analgésicos deberían utilizarse englobados en los colutorios. Silvestre – Donat FJ. et al (11) en su estudio señalan que no hay fármacos que puedan prevenir la aparición de mucositis, los que hay se limitan a reducir su severidad, a controlar el dolor y a eliminar los microorganismo involucrados. En cuanto a las recomendaciones nutricionales, después de cada comida y al acostarse es importante una correcta higiene bucal, para ello se deberán ablandar con agua caliente las cerdas del cepillo durante 30 segundos y realizar enjuagues con tomillo. En el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza utilizan un preparado para enjuagues para aquellos pacientes que presentan mucositis, micosis o aftas. Este está compuesto por 500cc de bicarbonato 1/6 molar, 200cc de Oraldine, 2 frascos de Mycostatín y 10cc de Mepivacaína 2% (según dolor 1 o 2 ampollas) (Anexo 5). También se deberán evitar alimentos que puedan irritar la mucosa como verduras ácidas (tomate, ajo, guindilla, pimiento), frutas ácidas (naranja, limón, kiwi, fresa, mandarina) y bebidas con gas y alcohólicas. También es importante añadir a la carne y pescados, salsas o cremas; y enriquecer los platos utilizando leche, quesitos, nata fresca, mayonesa, aceite, azúcar, huevos, frutos secos picados, etc… (Anexo 6) (*). 16 Anexo 2. Recomendaciones nutricionales en Xerostomía y Disgeusia por laboratorio Novartis. 17 Anexo 3. Recomendaciones dietéticas en xerostomía para pacientes sometidos a radioterapia utilizados en el servicio de Radioterapia Oncológica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 18 Anexo 4. Recomendaciones dietéticas en hipogeusia para pacientes sometidos a radioterapia utilizados en el servicio de Radioterapia Oncológica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 19 Anexo 5. Protocolo para preparado de enjuagues del Servicio de Radioterapia Oncológica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 20 Anexo 6. Recomendaciones nutricionales en Mucositis por laboratorio Novartis. 21 Anexo 7. Recomendaciones nutricionales en Disfagia por laboratorio Novartis. 22 Anexo 8. Protocolo de recomendaciones para tratamientos con radioterapia en cara y cuello utilizado en el servicio de Radioterapia Oncológica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 23 Anexo 9 y 10. Tablas de Bibliografía (Desarrollo) BASE DE DATOS RESULTADOS OBTENIDOS ARTÍCULO SELECCIONADO ELSEVIER 339 4 SCIELO 6 2 DIALNET 3 1 CUIDEN 10 0 PUBMED 102 0 TOTAL 460 7 24 TÍTULO AUTORES TIPO DE ESTUDIO OBJETIVO POBLACIÓN RESULTADOS Complicaciones de la radioterapia en la cavidad oral Cano Pérez S., Gutiérrez Villar M.D. Revisión bibliográfica Dar una visión conjunta de la osteradionecrosis en todos sus aspectos: radiobiológico, físico, clínico y terapéutico. Efectos adversos del tratamiento del cáncer oral Silvestre – Donat FJ., Puente Sandoval A. Revisión bibliográfica Revisión de los efectos adversos más frecuentes por la cirugía de tumores de cabeza y cuello, la radioterapia y la quimioterapia. Tratamiento de la boca seca: puesta al día Silvestre – Donat FJ., Miralles Jordá L., Martínez Mihi V. Revisión bibliográfica Sistematizar de forma sucesiva las actuaciones terapéuticas a seguir en este tipo de pacientes. 25 Diagnóstico y manejo de la sequedad de mucosas postradioterapia De la Torre Tomás A., Verd Herrero JJ. Revisión bibliográfica Cuidados de enfermería en el paciente con cáncer de cabeza y cuello tratado con radioterapia Lucendo Villarín AJ., Polo Araujo L., Noci Belda J. Revisión bibliográfica Revisar los efectos de la radioterapia sobre los órganos y tejidos sanos en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello, propone medidas de prevención o reducción de la toxicidad sobre estos, y analiza los cuidados de enfermería y las medidas de tratamiento frente a los efectos adversos locales de la radioterapia en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello. La enfermera desarrolla una función importante en el tratamiento del paciente sometido a radioterapia y que los planes de cuidados se realizaran de manera individualizada.