Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso académico 2011/2012 Propuesta de programa de educación para la salud: El Trastorno con Déficit de Atención e ( TDAH Autora : Estela Hernández Bello Tutor: Jesús Fleta Zaragozano Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Propuesta de programa de educación para la salud: Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad TDAH ) en niños en edad escolar : Estela Hernández Bello Tutor: Jesús Fleta Zaragozano CALIFICACIÓN. Propuesta de programa de educación para la salud: Hiperactividad CALIFICACIÓN. 1 ÍNDICE • INTRODUCCIÓN • OBJETIVOS • METODOLOGÍA • DESARROLLO • CONCLUSIONES • BIBLIOGRAFÍA • ANEXOS: • Tabla 1: Trastornos mentales que pueden simular un trastorno por déficit de atención e hiperactividad o coexistir con él. • Tabla 2: Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. • Tabla 3: Diagnósticos Enfermeros. • Documento 1: Encuesta • Documento 2: Escala de Conners • Documento 3: Cuento de la tortuga 2 INTRODUCCIÓN El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) hace referencia a patrones específicos de comportamiento que incluyen falta de atención e impulsividad, que pueden o no entrañar hiperactividad (1,2) . La incidencia de este trastorno está entre un 6-8% de la población infantil (3) , siendo más frecuente en varones que en niñas (1,4) . Este síndrome es conocido desde el siglo XIX, pero su categorización como patología no se produce hasta 1970 (5) . Aunque se desconocen las causas que provocan este síndrome, hay quienes proponen un origen genético o bioquímico debido al déficit o carencia total de dopamina (1,2) . Otros, atribuyen el problema a una alteración en el sistema reticular del mesencéfalo (1) , e incluso afectación de la actividad del lóbulo frontal, parietal y temporal del cerebro (regiones que se han asociado con la atención y la memoria de trabajo) (6). Cualquiera que sea su causa, parece iniciarse muy temprano, a medida que el cerebro se está desarrollando (7,8) . El diagnóstico de este trastorno es muy difícil de establecer. En ocasiones los síntomas son sutiles (1) y la imprecisión entre los límites del TDAH y otras alteraciones o trastornos llevan al señalamiento indiscriminado y masivo de niños presuntamente afectados (5) . Hasta hace poco, el diagnóstico clínico del TDAH era formulado por médicos. En la actualidad se realiza de manera multidisciplinar entre padres, profesores, pediatras y psicólogos-psiquiatras infantiles (2,4,5) . Éste debe ser sospechado a partir de una cuidadosa observación y un completo examen físico con especial detenimiento en la exploración neurológica (3) . También se disponen de cuestionarios dirigidos a padres y profesores, como el de Conners (4,7) , que se basa en que se cumplan los criterios diagnósticos expuestos en los sistemas internacionales de clasificación DSM-IV y CIE- 10 (5,9, 10) . Igualmente, el tratamiento del TDAH debe ser una coalición entre diferentes profesionales y los propios padres (1,2,3,4,5,7,10,11,12,13) . Éste, suele ser una combinación entre medicamentos y psicoterapia (1,3,5,7,11,13) , aunque actualmente también se propone la dieta (4,14) . Los señalamientos pre-diagnósticos pueden proceder de distintas fuentes, desde profesores o padres, hasta conocidos que estén más o menos informados o tengan experiencia respecto al TDAH (5,13,15) . Es por ello, que a través de una intervención desde Atención Primaria, el personal de Enfermería podría dar a conocer las bases del Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (2,13) con un programa de educación para la salud, en el cual tras varias sesiones grupales, maestros de un colegio de educación primaria, padres y madres interesados en el tema, 3 tengan conocimientos suficientes para facilitar el trabajo multidisciplinar con el equipo de Atención Primaria. Así se podría llevar a cabo un diagnóstico precoz y manejo de los niños con TDAH en todos sus aspectos, adquiriendo gran relevancia el apoyo que se puede dar desde la escuela y desde casa. 4 OBJETIVOS Objetivo nº1: Conocer y aumentar los conocimientos de maestros de un colegio de educación primaria respecto al TDAH, y de padres y madres que estén interesados al respecto. Objetivo nº2: Potenciar el papel de la enfermería respecto a la educación para la salud y al manejo de pacientes con TDAH. Objetivo nº3: Realizar un buen diagnóstico precoz del TDAH para un manejo posterior de esta enfermedad, y evitar confundirla con otras alteraciones de similares características. La enfermera pediatra de atención primaria limita su participación respecto al TDAH al control de las constantes cada cierto tiempo en estos niños. Se toma la tensión arterial y se mide y pesa a estos pacientes, ya que algunos de los efectos secundarios de la medicación más habitual que se utiliza como tratamiento, el metilfenidato de acción inmediata, son cardiovasculares y pérdida de apetito, por lo que hay que vigilar su adecuado desarrollo ponderoestatural. El personal de enfermería está capacitado para llevar a cabo más funciones, y en atención primaria tenemos la oportunidad de trabajar con otros profesionales. A través de un programa de educación para la salud pueden participar maestros y padres que estén interesados en el TDAH para una mejor detección y manejo posterior de estos niños, evitando el actual sobrediagnóstico de esta patología, y con ello, conseguir cumplir los 3 objetivos. 5 METODOLOGÍA Este trabajo es una propuesta para realizar un Programa de Educación para la salud a aplicar por enfermeras de un centro de atención primaria y dirigido a maestros, y padres y madres de niños entre 6-12 años de un colegio de educación primaria de la misma zona a la que pertenece el centro de salud. Consiste en sentar las bases para la identificación y el manejo de niños con TDAH, debido al aumento de este trastorno y así establecer una rápida intervención en su diagnóstico y tratamiento. El programa se llevará a cabo a través de 4 sesiones: 1º Sesión: reunión para identificar el nivel de conocimientos de padres/profesores respecto al TDAH. En este primer contacto hablaremos con los profesores y éstos les pasarán una encuesta a los padres para evaluar su nivel de conocimientos respecto al TDAH. 2º Sesión: programa educativo para adquirir conocimientos sobre el TDAH. Estará dirigida a maestros, y padres y madres interesados. Se presentará el síndrome del TDAH y daremos consejos para su identificación. Se entregará un documento con la escala de Conners a los presentes. 3º Sesión: manejo del niño con TDAH. Dirigida y recomendada para todos los profesores del colegio, y para padres/madres que tras la anterior sesión sigan interesados en el tema. 4º Sesión: evaluación de la actividad educativa. Volvemos a pasar la encuesta del principio, para cuantificar si ha habido un aumento de los conocimientos en las personas que han participado en el Programa. Cada sesión se dará una tarde a la semana, durante 4 semanas, con una duración de 1-2 horas por sesión, en el colegio de educación primaria en el que queremos llevar a cabo el programa. Para ello requerimos de: - Enfermeras del centro de salud. - Sala con proyector y ordenador para la presentación - Encuestas, aproximadamente 250. 6 - Documento: escala de Conners, 150. - Carteles “publicitarios” de las charlas: 10. - Folletos: 150. Para la previa preparación de este programa de educación para la salud sobre el TDAH en niños, hemos tenido que realizar una revisión bibliográfica consultando bases científicas como sCielo (5) , Medline (6,7,14) , páginas web (21) , libros (1,9,12,13,19,20) y revistas (2,4,8,10,11,15,18,22,23) que hemos adquirido de la biblioteca y hemeroteca de la Universidad de Zaragoza, y protocolos (3,16) que utiliza el SALUD en Aragón, y los Equipos de Atención Temprana dependientes de la Consejería de Educación de la Diputación General de Aragón. Así como la información verbal que nos han transmitido profesionales expertos en el tema. 7 DESARROLLO En el desarrollo exponemos la información que sería necesaria impartir durante las sesiones que formarían parte del programa. 1º Sesión: reunión para identificar el nivel de conocimientos. Nos reunimos con los profesores del colegio, les explicamos nuestro proyecto y aceptan participar en él. Les pasamos una encuesta (ver documento 1) realizada por nosotras para que la rellenen y se la hagan llegar a los padres y madres de los niños del colegio. 2º Sesión: programa educativo para adquirir conocimientos. Dirigida a maestros y padres y madres interesados. Presentamos la enfermedad y facilitamos la escala de Conners (ver documento 2). Presentación: El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico que hace referencia a patrones específicos de comportamiento (1,2,16,17) . La autora Nancy Ann Tappe denomina a estos niños “índigo”, ya que clasifica el comportamiento humano en colores, siendo el índigo un color nuevo para catalogar este patrón de comportamiento (12) . No podemos atribuir un único origen para esta enfermedad, pero hay varias propuestas (1,2,6,7,8,16) : - Origen bioquímico, por déficit o carencia total de dopamina. - Origen genético. - Problemas a nivel de mesencéfalo. - Etc. El diagnóstico del TDAH es muy difícil de establecer, ya que los síntomas pueden ser sutiles. Es necesario siempre hacer diagnóstico diferencial con otras patologías en las que los límites no están claros, como son los retrasos generalizados del desarrollo, retrasos mentales leves, dislexiasdigrafías, situaciones sociofamiliares difíciles que causan ansiedad en niños... y patología orgánica: tumores cerebrales, epilepsias (1,4,5,16,17) (ver tabla 1). El diagnóstico clínico debe hacerse de manera multidisciplinar (1,2,4,5,16) . Nosotros como profesionales en salud contamos con nuestras propias herramientas diagnósticas. Además de hacer una cuidadosa entrevista y 8 exploración física y neurológica (3,17) , existen herramientas como los sistemas internacionales de clasificación: DSM-IV y CIE-10 (5,9, 10,17) . Las condiciones básicas que se deben cumplir para el diagnóstico (3,18) son capacidad mental normal o superior, inicio del trastorno en edades tempranas y sintomatología presente en diferentes situaciones y durante 6 meses (2,5,10,17) (ver tabla 2). Para padres y profesores existe la escala de Conners (4,7,13,16,17) que sigue los criterios diagnósticos de los sistemas internacionales que acabamos de nombrar (adjuntamos). Como enfermeras, nos interesa cubrir las necesidades básicas, por ello tenemos nuestros propios diagnósticos para trabajar en base a esas necesidades que pueden o podrían estar insatisfechas. En este caso, encontramos que podría existir “Riesgo de Soledad (00054)”, y “Riesgo de Baja Autoestima Situacional (00153)” (19,20) (ver tabla 3). Los síntomas que permiten diagnosticar el TDAH son muchos, y estos se pueden encajar en tres grupos (1,2,3,4,7,16,17) : - Falta de atención - Hiperactividad - Impulsividad Los padres y profesores, pueden observar en estos niños que tienen problemas para aprender a leer y escribir por falta de atención. No saben organizarse el tiempo de estudio y al ir aumentando de curso, rinden menos y muchas veces se sienten frustrados al sentirse malos estudiantes. Por otra parte, el excesivo nivel de actividad e impulsividad hacen que sean agresivos, se mueven todo el tiempo, actúan y hablan sin pensar e interrumpen a otros, teniendo también dificultad para esperar su turno (5,4,15,20) . El tratamiento del TDAH debe ser multidisciplinar (1,2,3,4,5,7,10,11,12,13,16,17) . Existen métodos que podríamos denominar “ineficaces”: dietas (4,14) , ejercicios para la vista y lateralidad, música. Son técnicas que consiguen que el niño mantenga un cierto grado de atención (4) . Otros tratamientos sí está comprobada su eficacia: fármacos, técnicas de modificación de la conducta y cognitivas, ayuda psicopedagógica, entrenamiento en habilidades sociales (1,3,4,5,7,11,13,16,17) . En cuanto a fármacos, el más utilizado es el metilfenidato, un psicoestimulante que incrementa la acción sináptica de los neurotransmisores tipo catecolaminas, dopamina y norepinefrina (1,2,4,7,13,17,18,22,23) . 15 atención con hiperactividad. Rev Neurol 2004 16-31; 38 (6): 501- 505 19. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008. Madrid: Elsevier; 2008. 20. Johnson M., Bulechek G., Butcher H., Dochterman JM., Maas M., Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 ed.: Madrid: Elsevier; 2007. 21. Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo de los CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Datos sobre el ADHD. 2009 Diciembre 28 [citado 2012 Enero 30]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncbddd/Spanish/adhd/facts.html 22. Wilens T E, McBurnett K, Bukstein O, McGough J, Greenhill L, Lerner M, et al. Multisite Controlled Study of OROS Methylphenidate in the Treatment of Adolescents with Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160 (1): 82-9 23. Zito JM, Safer DJ, dosReis S, Magder LS, Gardner Jf, Zarin DA. Psychotherapeutic Medication Patterns for Youths With Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 (12): 1257-1263. 24. Buñuel Álvarez JC. Trastorno por déficit de atención, síndrome de muerte súbita y pruebas de cribado cardiológicas: situación actual. Form Act Pediatr Aten Prim 2011; 4(4): 267-8. 16 ANEXOS Tabla 1: Trastornos mentales que pueden simular un trastorno por déficit de atención e hiperactividad o coexistir con él (17) . TRASTORNO SIMILITUDES DIFERENCIAS Y COMENTARIOS Inteligencia Límite o Retraso mental leve El comportamiento de estos niños suele ser similar al de un niño de su “edad mental” (más activo, más impulsivo, menos atento y con menor rendimiento escolar de lo esperado a su edad cronológica). A veces son también “disruptivos El CI del niño con TDAH en general es normal. Si no se asocia a un síndrome o a algún factor etiológico evidente, una inteligencia límite o retraso mental leve puede pasar desapercibido si no se evalúa el CI Trastorno negativista desafiante Falta de atención, hiperactividad, comportamiento disruptivo, inadaptación escolar El TDAH no se niega a cumplir órdenes como desafío al adulto. No es rencoroso. Trastorno de la conducta Comportamiento disruptivo, impulsividad, peleas, inadaptación escolar El TDAH siente remordimiento por sus actos violentos. No es rencoroso Trastorno de ansiedad Hiperactividad, falta de atención, inadaptación o bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene preocupación excesiva o miedos injustificados (por ejemplo, a separarse de los padres) Trastorno obsesivo compulsivo Problemas de atención, bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene ideas obsesivas ni compulsiones Depresión Impulsividad, irritabilidad, aislamiento, baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, bajo rendimiento escolar El TDAH no tiene sentimientos persistentes de infelicidad o tristeza sin causa. Si los tiene, no son sin causa, sino por sus continuos fracasos y por el mal concepto que tienen de él los demás. Trastorno bipolar (episodio maniaco) Los episodios maniacos tienen síntomas muy similares a un TDAH combinado grave El TDAH no tiene una autoestima exagerada (aunque a veces no es baja, como cabría suponer por sus continuos fracasos). No hay oscilación periódica (de la depresión a la manía). Trastornos del lenguaje y del aprendizaje Inadaptación y bajo rendimiento escolar, falta de atención en clase, dificultades o negativa para hacer los deberes, baja autoestima Aunque el estudio psicopedagógico muestre un CI normal y no encuentre trastornos específicos de aprendizaje, el rendimiento intelectual (en este caso académico) del TDAH es inferior a lo esperable. Suele tener una letra muy “fea” por poca coordinación motora fina. Tics Falta de atención, impulsividad, mal rendimiento escolar Los tics suelen ser evidentes, pero a veces pasan desapercibidos por el observador o los padres Abuso de alcohol, marihuana o anfetaminas Falta de atención, impulsividad, mal rendimiento escolar El TDAH no se esconde, no tiene una doble vida. Reversión de los síntomas al dejar de consumir 17 Tabla 2: Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (17) . CRITERIO A (A1) Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención han persistido al menos 6 meses con una intensidad que impide la adaptación y que no es acorde con el nivel de maduración y desarrollo: FALTA DE ATENCIÓN 1. Con frecuencia no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas o actividades 2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en las tareas o juegos 3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente 4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares o sus obligaciones (sin que se deba a comportamiento oposicionista o a incapacidad para entender las instrucciones) 5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas 6. Con frecuencia evita o le disgustan las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido 7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para las tareas o actividades (lápices, libros, juguetes) 8. Con frecuencia se distrae fácilmente 9. Con frecuencia olvida actividades cotidianas (A2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos 6 meses con una intensidad que impide la adaptación y que no es acorde con el nivel de maduración y desarrollo: HIPERACTIVIDAD: 1. Con frecuencia mueve las manos o los pies o se remueve en el asiento 2. Con frecuencia abandona su asiento en el aula o en otras situaciones donde se espera que esté sentado 3. Con frecuencia corre o trepa excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes se puede limitar a sentimientos subjetivos de agitación) 4. Con frecuencia tiene dificultades para jugar o realizar actividades recreativas de forma tranquila 5. Con frecuencia está “en marcha” o suele actuar como si “tuviera un motor” 6. Con frecuencia habla de forma excesiva IMPULSIVIDAD 7. Con frecuencia precipita respuestas antes de que hayan finalizado las preguntas 8. Con frecuencia tiene dificultades para esperar el turno 9. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros CRITERIO B. Algunos síntomas estaban presentes antes de los 7 años. CRITERIO C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes. CRITERIO D. Existen pruebas claras de un deterior clínicamente significativo de la actividad social o académica. CRITERIO E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otros trastornos mentales (trastorno de ánimo, de ansiedad, disociativo o de la personalidad). TIPOS: todos han de cumplir los criterios B, C, D y E, pero según el criterio A puede haber 3 tipos: TDAH de tipo combinado: cumple criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses. TDAH con predominio del déficit de atención: sólo cumple criterios A1. TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo: sólo cumple criterios A2. 18 Tabla 3: Diagnósticos Enfermeros (19,20) . DIAGNÓSTICO DEFINICIÓN RELACIONADO CON OBJETIVOS INTERVENCIONES Riesgo de Soledad (00054) Riesgo de experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de mantener un mayor contacto con los demás. Falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas Superación de los problemas, Habilidades de interacción social Apoyo emocional, Estimulación de la integridad familiar, Aumentar los sistemas de apoyo. Riesgo de Baja Autoestima Situacional (00153) Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (ejemplo: frustración por no ser capaz de llevar al día sus tareas escolares) Fallo, Rechazo, Expectativas irreales sobre sí mismo. Superación de los problemas, Autoestima, Toma de decisiones. Potenciación de la autoestima, Aumentar el afrontamiento. 19 Documento 1: Encuesta Anónima Sexo: M……… F……… Explica con tus palabras: 1. ¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad? 2. ¿Cuándo considerarías, según tú criterio, que podemos catalogar a un niño/a de “hiperactivo”? 3. En caso de que, tras estas sesiones, llegaras a la conclusión de que tu hijo/a podría ser hiperactivo/a, ¿a quién recurrirías para solicitar información sobre este síndrome? 4. Por último, ¿crees que te van a ser útiles estas sesiones sobre el TDAH? 20 Documento 2: Escala de Conners Cuestionario de conducta de CONNERS para PROFESORES (C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada Instrucciones: • Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA = 0 PUNTOS. POCO = 1 PUNTO. BASTANTE = 2 PUNTOS. MUCHO = 3 PUNTOS • Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas. • Puntuación: Para los NIÑOS entre los 6 – 11 años: una puntuación >17 es sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. Para las NIÑAS entre los 6 – 11 años: una puntuación >12 en Hiperactividad significa sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. 21 Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada. Instrucciones: • Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA = 0 PUNTOS. POCO = 1 PUNTO. BASTANTE = 2 PUNTOS. MUCHO = 3 PUNTOS • Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas. • Puntuación: Para los NIÑOS entre los 6 – 11 años: una puntuación >16 es sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. Para las NIÑAS entre los 6 – 11 años: una puntuación >12 en Hiperactividad significa sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. 22 CUESTIONARIO DE CONDUCTA EN LA ESCUELA (C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada. Utilizar este cuestionario para obtener una descripción de las conductas de los alumnos. Los datos obtenidos deben trasladarse a la tabla diagnóstica del DSM-IV. 23 CUESTIONARIO DE CONDUCTA EN EL HOGAR (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada. Utilizar este cuestionario para obtener una descripción de las conductas de los alumnos. Los datos obtenidos deben trasladarse a la tabla diagnóstica del DSM-IV. 24 CUESTIONARIO DE CONDUCTA EN EL HOGAR (Continuación) (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada.