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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso académico 2011/2012 TRABAJO FIN DE GRADO Pertinencia del uso de planes de cuidados estandarizados en la Enfermedad de Alzheimer Autor: Noelia Labuena Vela Tutor: Ángel Gasch Gallén CALIFICACIÓN. Grado en Enfermería ! ÍNDICE • INTRODUCCIÓN • OBJETIVOS • METODOLOGÍA • DESARROLLO • CONCLUSIONES • BIBLIOGRAFÍA • ANEXOS: 1. Cuestionario a profesional/es de Enfermería. 2. Cuestionario a cuidador/es de Enfermo de Alzheimer. 3. Propuesta de plan de cuidados estandarizado para la enfermedad de Alzheimer. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Alzheimer es muy conocida por la población y por los profesionales de la salud. Existe mucha bibliografía sobre la patología, epidemiología y tratamiento, pero apenas encontramos información o material sobre la planificación de cuidados profesionales de enfermería 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10. Hoy en día se estima que la enfermedad de Alzheimer y otros síndromes demenciales van a sufrir un elevado incremento debido al aumento de la esperanza de vida de la población y el progresivo envejecimiento de la población en países desarrollados y en vías de desarrollo 11, 1. Diferentes revisiones de estudios epidemiológicos en Europa estiman que la prevalencia de la demencia oscila entre el 5-10% en mayores de 65 años y que existen unos 5 millones de personas enfermas. También informan de que la enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente (60-70%de los casos). En España, los estudios epidemiológicos en la población de más de 65 años han mostrado cifras de prevalencia que oscilan entre el 5-14,9% y en el grupo de más de 70 años entre el 9-17,2% 1, 2. La enfermería tiene un papel fundamental en la atención del paciente enfermo de Alzheimer. Éste posee una serie de necesidades alteradas que precisan ser tratadas mediante cuidados de larga duración dirigidos por parte de Enfermería proporcionando bienestar y calidad de vida tanto al enfermo como a la familia 12. Un Plan de Cuidados o Plan de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales de Enfermería prestar cuidados que se nos demandan 13. Los planes de cuidados tienen como objetivo mejorar la práctica asistencial y evitar las diferencias de criterios de los profesionales en la atención al paciente; nos ayudan a unificar criterios entre los distintos profesionales que participan y a la vez nos sirven de guía. Con ello lo que hacemos es asegurar una continuidad de cuidados homogénea 14. El plan de cuidados estandarizado detalla un grupo de diagnósticos reales o de riesgo que probablemente estarán presentes en el proceso o enfermedad, así como las intervenciones asociadas más efectivas 15. Para su elaboración se utiliza la taxonomía enfermera (NANDA, NIC, NOC) como lenguaje estandarizado. Es importante que tanto los estudiantes de títulos sanitarios como los profesionales sanitarios tengan los conocimientos teóricos pertinentes de las demencias (Enfermedad de Alzheimer en este caso) en todos sus aspectos (epidemiología, fisiología, necesidades, tratamiento…) con ello se deben adquirir una serie de actitudes apropiadas para saber manejar la enfermedad 1. La atención a las personas con enfermedad de Alzheimer exige un abordaje multidisciplinar, con participación activa de todos los profesionales implicados; debe ser integrada y debe garantizar que la participación de cada profesional y recurso se adapte a las necesidades cambiantes del paciente y en cada fase evolutiva de la enfermedad 15. En general, la información impartida acerca de la enfermedad de Alzheimer así como de otras demencias es insuficiente por ello se debe actualizar el conocimiento en éstas 1. En la bibliografía revisada se ha observado la existencia de guías de actuación general ante la Enfermedad de Alzheimer. No obstante carecemos de planes de cuidados estandarizados que detallen las principales actuaciones enfermeras y sean aplicables a la práctica clínica. Con el presente trabajo se elabora una propuesta de plan de cuidados estandarizado que sirva de guía y de herramienta de consulta a los profesionales de Enfermería implicados en el cuidado de personas con Alzheimer. OBJETIVOS Los objetivos planteados son: 1. Valorar la necesidad o pertinencia de la realización de un Plan de Cuidados estandarizado para la Enfermedad de Alzheimer. 2. Elaborar una propuesta de Plan de Cuidados estandarizado que sirva de guía a los profesionales de Enfermería en el cuidado de personas con Enfermedad de Alzheimer, utilizando el Proceso Enfermero, sirviéndonos de la taxonomía enfermera NANDA, NOC, NIC. METODOLOGÍA Para la elaboración de este trabajo se ha seguido un proceso de triangulación metodológica. La triangulación metodológica es el uso de múltiples métodos en el estudio de un mismo objetivo para abordar mejor lo que se investiga; es decir, emplear distintas estrategias de recogida de datos 16, 17. La finalidad de realizarlo de esta manera es conseguir una mayor información incrementando la validez y calidad de la misma 17 al usar diferentes fuentes para llegar a los objetivos anteriormente propuestos. En primer lugar, se realiza una revisión bibliográfica del tema propuesto en diferentes publicaciones de carácter científico. A continuación, se contactó con la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer (AFEDAZ) donde se habló con la trabajadora social y proporcionó información sobre el funcionamiento de la misma, los servicios de los que disponen y los centros a los que acudir. Una vez realizada la revisión bibliográfica se realizan dos tipos de entrevistas que nos justifican la triangulación: 1. Enfermeras de Atención Primaria. Se realiza una entrevista semiestructurada con preguntas abiertas a dos enfermeras de un centro de salud. Una de ellas proporciona información, a su vez, como cuidadora principal de un Enfermo de Alzheimer. Con estas entrevistas se consigue conocer la opinión del trabajo de Enfermería en relación a esta enfermedad. Éstas son de una hora, aproximadamente, de duración. 2. Cuidadora principal de Enfermo de Alzheimer. También se lleva a cabo una entrevista semiestructurada con preguntas abiertas enfocadas a los objetivos de nuestro trabajo. Con ésta, se consigue información sobre las necesidades de los enfermos y la opinión de la cuidadora. Ésta tuvo una duración de 35-40 minutos. Con todo esto, se elaboran una serie de conclusiones o informaciones que permiten valorar la necesidad de realizar una propuesta de plan de cuidados estandarizado para la Enfermedad de Azlheimer. DESARROLLO Como ya se ha descrito en el apartado anterior, para la realización de este trabajo se han realizado una serie de pasos. Lo primero que se hizo fue una revisión bibliográfica que proporcionó un primer acercamiento al tema. Desde la primera búsqueda se encontró una guía de cuidados para enfermos de Alzheimer creada por la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica de gran utilidad. En ella se describe la importancia del trabajo de Enfermería con respecto a la EA. El objetivo principal de esta guía, es la realización de un manual de actuación y consulta para los profesionales de Enfermería 11. La Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias 1 propone recomendaciones sobre el cuidado a pacientes con esta enfermedad. La información resultante muestra que, la Enfermedad de Alzheimer se encuentra posicionada como la demencia más frecuente (seguida de la demencia vascular). Esto hace pensar que la enfermedad debe ser tratada no sólo como una enfermedad del paciente sino también de la sociedad. La atención a las personas con Alzheimer y sus familiares debe ser abordada por un equipo multidisciplinar que garantice la continuidad de los cuidados y propone una serie de recomendaciones como herramienta de consulta. Analizando esta guía se puede observar que sirve de utilidad para encontrar información detallada acerca de la EA (sintomatología, fisiopatología, tratamiento farmacológico…) pero no nos sirve de base para dar respuesta a los objetivos planteados. No informa de la importancia del papel de enfermería en la atención al enfermo de Alzheimer ni de la pertinencia de realizar un plan de cuidados estandarizados que sirva como modelo al equipo multidisciplinar. En concordancia con la Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias 1, el manual de actuación en la enfermedad de Alzheimer realizado por el Gobierno de Canarias 2 aborda la enfermedad como tal pero no se ajusta al enfoque que se pretende dar a este trabajo. Posteriormente, con la finalidad de relacionar toda la información encontrada, se investigó la importancia que tiene la enfermería en la Enfermedad de Alzheimer. Según un artículo de Balbas Liaño VM. 12 se justifica la relevancia que tienen los cuidados en la EA ya que al tratarse de una enfermedad progresiva e irreversible se ha de brindar una continuidad de cuidados propios de la profesión enfermera. Para poder realizar este trabajo, una vez realizada una primera búsqueda bibliográfica, se plantea la pregunta ¿qué es realmente un plan de cuidados estandarizado? Con toda la información obtenida se considera la elaboración de una propuesta de plan de cuidados estandarizado para la EA. A continuación se procede a la realización de tres entrevistas. Se habla con la trabajadora social de AFEDAZ, la cual proporciona información sobre la forma de actuación de la asociación. Es una entidad sin ánimo de lucro que escucha y orienta a los familiares de manera que se pueda afrontar la situación de la mejor forma posible. También se encarga de brindar ayuda psicológica, jurídica (declaración de incapacidad) y asesora de los diferentes recursos que se disponen para el enfermo (centro de psicoestimulación, servicio de ayuda a domicilio, centro de día…) 18. Las dos siguientes entrevistas nos dan información sobre la visión del tema desde dos puntos de vista, el profesional y el de cuidador, y nos sirven para poder obtener más datos para llegar a los objetivos propuestos. La primera que se realizó fue a la cuidadora principal de una Enferma de Alzheimer ya fallecida, la cual relata el testimonio de su propia experiencia frente a la enfermedad. Ella está satisfecha con la atención que ha recibido a lo largo del proceso por parte de profesionales sanitarios, trabajadores sociales, instituciones… Las necesidades más notorias según ésta son, al principio de la enfermedad, de tipo cognitivo-conductual y según va avanzando, y en concreto en su caso personal, son la necesidad de baño/higiene, higiene cutánea, movilidad y alimentación. La cuidadora se informa sobre todos los aspectos que puede de la EA pero dice “los cuidadores no sabemos nada, aprendemos a puro de errores”. A través de dicha afirmación, se observa que sí existe información relacionada con la EA pero que, a pesar de ello, se encuentra dificultad a la hora de buscarla. Por ello se considera que resultaría necesario instruir en el conocimiento y desarrollo de habilidades cognitivas y conductuales a los cuidadores/familiares de estas personas, con la finalidad de enseñar una metodología de actuación. Confiesa que en determinados momentos necesitaba “desconectar” de la situación y que se debería contar con más apoyo, visitas a domicilio…para que se valore al paciente y la situación y que además sirva de “desconexión para el cuidador”. Con respecto a esto se considera que, debido a la falta de tiempo y el elevado número de pacientes, no es factible realizar visitas tan frecuentes como ella sugiere, pero sí que se podría valorar la posibilidad de planificar visitas más periódicas de las que se hacen hoy en día. Esto es confirmado por las profesionales entrevistadas. La entrevistada afirma que sí recibió visitas de enfermería a demanda en las fases más avanzadas de la enfermedad. Propone la posibilidad de contar con apoyo para la estimulación cognitiva y de memoria en el inicio de la enfermedad. Con esto, se plantea la realización de visitas desde el momento del diagnóstico para poder comenzar con ejercicios para retrasar el deterioro cognitivo y de memoria y, conforme vaya avanzando la enfermedad, ir atendiendo a las necesidades que vayan surgiendo. Con esta entrevista obtenemos un primer acercamiento a la realización del plan de cuidados, debido a que obtenemos las necesidades principales a cubrir en las diferentes etapas de la enfermedad y desde el punto de vista de la cuidadora. La siguiente parte en el proceso de investigación fueron las entrevistas a las dos enfermeras de atención primaria. Como ya se ha explicado en la metodología, además una de ellas, nos proporciona información desde el punto de vista de cuidadora principal de una enferma de Alzheimer. Ambas profesionales están de acuerdo en que lo primero que hay que hacer ante un paciente con EA es realizar las valoraciones pertinentes para determinar el estadio de la enfermedad y con ello poder organizar las intervenciones a realizar ajustándolas a la situación de cada enfermo. Se les pregunta si existe una continuidad de cuidados por parte de enfermería y si se dispone del tiempo suficiente (en atención primaria en este caso) para poder llevarla a cabo, y afirman que verdaderamente no se dispone de tiempo; que el cupo de pacientes es muy elevado y se trata con los enfermos de Alzheimer como con el resto de pacientes. Sí que consideran que las valoraciones que se hacen para evaluar la evolución del paciente deberían realizarse con mayor periodicidad aumentándose así la continuidad de los cuidados. Es la profesional de enfermería que también tiene papel de cuidadora principal la que me habla más detalladamente sobre las necesidades que ella ha ido observando en el paciente con EA. Coincidiendo con la otra cuidadora entrevistada, afirma que lo que más se observa es el deterioro cognitivo y de memoria; dice que en el inicio de la enfermedad hay que realizar ejercicios que estimulen la memoria. También hay que empezar a vigilar la higiene, pues “pronto estará más desinhibido y dejará de lado su higiene” por lo que propone que hay que “vigilarles; es decir, dejarles que lo hagan solos pero con un control sobre ellos”. Ya en fases más avanzadas de la enfermedad, coincide con la cuidadora entrevistada al defender que las necesidades que se han de satisfacer son las relacionadas con el cuidado de la piel, el baño y la alimentación. Más tarde, coinciden las dos enfermeras al afirmar que “estos pacientes son totalmente conscientes de que hay algo que les pasa pero no saben el qué y esto les genera un intenso temor que les suele llevar a una depresión”. Cuando se les pregunta por su opinión con respecto a la realización de un plan de cuidados estandarizado de enfermería para la enfermedad de Alzheimer, ambas dos están de acuerdo, pero una de ellas piensa que realmente con estos enfermos no hay mucho en lo que intervenir dice “muchas veces no tienen UPP, ni TA elevada…y lo único que podemos hacer es a nivel de consejos y vigilancia”. A pesar de esto, más adelante me ANEXO II: CUESTIONARIO A CUIDADOR DE ENFERMO DE ALZHEIMER 1. ¿Cuáles son las principales necesidades que presenta un enfermo de Alzheimer según su experiencia? 2. ¿Cómo ha resuelto dichas necesidades? ¿Ha presentado alguna dificultad? 3. ¿Siente que su familiar depende de usted? 4. ¿Se siente cansado? 5. ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas? 6. ¿Cree que se debería contar con la ayuda externa de profesionales? 7. En caso de que haya contado con ayuda, ¿cree que esa ayuda ha sido la suficiente? 8. ¿Podría mejorarse? ¿Cómo? 9. Cuando ha necesitado ayuda, ¿a quién ha recurrido? 10. ¿Ha sentido apoyo por parte del profesional o ha sentido una falta de implicación por parte del mismo? 11. ¿Cree que desde Atención Primaria debería proporcionarse más ayuda con respecto a estos pacientes? 12. ¿Cree que serviría de ayuda la existencia de una guía de cuidados de referencia? ANEXO III: PROPUESTA DE PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) Como ya conocemos, la enfermedad de Alzheimer tiene diversas fases de presentación y no hay que olvidar que se trata de una enfermedad irreversible. Resulta muy difícil unificar los cuidados puesto que cada paciente se va a encontrar en un estadío diferente. Hay que recordar que un plan de cuidados estandarizado se debe adecuar a cada persona y a cada momento (13, 14, 15). Por ello la propuesta aquí presente consiste en la realización de un plan de cuidados atendiendo a las necesidades básicas de un enfermo de Alzheimer y con la posterior adaptación a sus fases con ciertos criterios que se consideran que podrían unificarse. La tabla presentada a continuación, dispone los diagnósticos ordenados en función de la fase de la enfermedad, así, los primeros diagnósticos corresponden a las primeras fases y los últimos a las fases más avanzadas. Diagnóstico+ (NANDA)+ Objetivos(NOC)+ Indicadores+ Intervenciones+ (NIC)+ Actividades+ 00069+ Afrontamiento+ inefectivo+ + 1302! Superación!de! problemas! 130201!identifica! patrones!de! superación! eficaces! 130202!identifica! patrones!de! superación! ineficaces! 130207!modifica! el!estilo!de!vida! cuando!se! requiere! 130208!Se!adapta! a!los!cambios!en! desarrollo! 130214!Verbaliza! la!necesidad!de! asistencia! ! 5230! Aumentar!el! afrontamiento! H!Valorar!el! impacto!en!la! situación!vital!del! paciente!en!los! papeles!y! relaciones.! H!Alentar!al! paciente!a! encontrar!una! descripción!realista! del!cambio!de! papel.! H!Valorar!la! comprensión!del! paciente!del! proceso!de! enfermedad.! H!Valorar!y!discutir! las!respuestas! alternativas!a!la! situación.! H!Proporcionar! información! objetiva!respecto! del!diagnóstico,! tratamiento!y! pronóstico.! H!Alentar!una! actitud!de! esperanza!realista! como!forma!de! manejar!los! sentimientos!de! impotencia.! 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H!Utilizar! dispositivos! adecuados!para!el! apoyo!de!los! miembros!(rodillo! de!mano!y!rodillo! trocánter)! ! ! ! 6540! Prevención!de! las!úlceras!por! presión.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! H!Colocar!la!luz!de! llamada!al!alcance.! ! H!Registrar!el! estado!de!la!piel! durante!el!ingreso! y!luego!a!diario.! H!Eliminar!la! humedad!excesiva! en!la!piel!causada! por!la! transpiración,!el! drenaje!de!heridas! y!la!incontinencia! fecal!o!urinaria! H!Aplicar!barreras! de!protección! como!cremas!o! compresas! absorbentes,!para! eliminar!el!exceso! de!humedad,!si! procede.! H!Inspeccionar!la! piel!de!las! prominencias! óseas!y!demás! puntos!de!presión! al!cambiar!de! posición!al!menos! una!vez!al!día.!! H!Colocar!al! paciente!en! posición! ayudándose!con! almohadas!para! elevar!los!puntos! de!presión!encima! del!colchón.! H!Mantener!la!ropa! de!la!cama!limpia,! seca!y!sin!arrugas.! H!Hacer!la!cama!con! pliegues!para!los! dedos!de!los!pies.! H!Utilizar!camas!y! colchones! especiales,!si! procede.! H!Evitar!el!agua! caliente!y!utilizar! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 0450!Manejo! del! estreñimiento! jabón!suave!para!el! baño.! H!Vigilar!las!fuentes! de!presión!y!de! fricción.! H!Aplicar! protectores!para! codos!y!talones,!si! procede.! H!Asegurar!una! nutrición! adecuada,! especialmente! proteínas,!vitamina! B!y!C,!hierro!y! calorías!por!medio! de!suplementos,!si! es!preciso.! H!Enseñar!a!los! miembros!de!la! familia!/!cuidador!a! vigilar!si!hay!signos! de!ruptura!de!la! piel,!si!procede.! ! H!Vigilar!la! aparición!de!signos! y!síntomas!de! estreñimiento.! H!Identificar!los! factores! (medicamentos,! reposo!en!cama!y! dieta)!que!pueden! se!causa!del! estreñimiento!o! que!contribuyan!al! mismo.! H!Fomentar!el! aumento!de!la! ingesta!de!líquidos,! a!menos!que!esté! contraindicado.! H!Instruir!al! paciente!/!familia! acerca!de!la!dieta! rica!en!fibras,!si! procede.! H!Administrar! laxantes!o!enemas,! si!procede.! ! 00103+ Deterioro+ de+ la+deglución+ 1010!Estado!de! deglución! 101002!Controla! las!secreciones! orales! 101004!Capacidad! de!masticación! 101012!Ausencia! de! atragantamiento,! tos!o!náuseas.! 101016!Acepta!la! comida.! ! 1860!Terapia! de!deglución! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! H!Colaborar!con!los! miembros!del! equipo!de!cuidados! (terapeuta! ocupacional,! foníatra!y!dietista),! para!dar! continuidad!al!plan! de!rehabilitación! del!paciente.! H!Disponer! intimidad!para!el! paciente,!según!se! desee!o!se!indique.! H!Colocarse!de! forma!tal,!que! paciente!pueda! vernos!y!oírnos.! H!Explicar!el! fundamento!del! régimen!de! deglución!al! paciente!/!familia.! H!Evitar!el!uso!de! pajas!para!beber.! H!Ayudar!al! paciente!a!sentarse! en!posición!erecta! (máximo!posible),! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! para!alimentarse!y! hacer!los!ejercicios.! H!Ayudar!al! paciente!a!colocar! la!cabeza! flexionada!hacia! delante,!en! preparación!para!la! deglución!(“barbilla! metida”).! H!Enseñar!al! paciente!a!que! abra!y!cierre!la! boca!en! preparación!para!la! manipulación!de!la! comida.! H!Observar!si!hay! signos!y/o! síntomas!de! aspiración.! H!Observar!el! sellado!de!los! labios!al!comer,! beber!y!tragar.! H!Controlar!si!hay! signos!de!fatiga!al! comer,!beber!y! tragar.! H!Proporcionar! descanso!antes!de! comer!/!hacer! ejercicio,!para! evitar!fatiga! excesiva.! H!Comprobar!la! boca!para!ver!si! hay!restos!de! comida!después!de! comer.! H!Enseñar!a!la! familia!/!cuidador!a! cambiar!de! posición,!alimentar! y!vigilar!al! paciente.! H!Enseñar!a!la! familia!/!cuidador! las!necesidades! nutricionales!en! colaboración!con!el! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 3200! Precauciones! para!evitar!la! aspiración! ! dietista.! H!Enseñar!a!la! familia!/!cuidador! las!medidas!de! emergencia!para! atragantamientos.! H!Enseñar!a!la! familia!/!cuidador!a! comprobar!si!han! quedado!restos!de! la!comida!en!la! boca!después!de! comer! ! H!Vigilar!el!nivel!de! conciencia,!reflejos! de!la!tos,!reflejos! de!gases!y! capacidad! deglutoria.! H!Mantener!vías! aéreas!permeables.! H!Colocación! vertical!a!90º!o!lo! más!incorporado! posible.! H!Mantener!equipo! de!aspiración! disponible.! H!Alimentación!en! pequeñas! cantidades.! H!Comprobar! colocación!sonda! nasográstrica!o!de! grastotomía,!antes! de!la!alimentación.! H!Comprobar!los! residuos! nasográstricos!o!de! gastronomía,!antes! de!la!alimentación.! H!Evitar!líquidos!y! usar!agentes! espesantes.! H!Trocear!los! alimentos!en! porciones! pequeñas.! H!Mantener! elevado!el! 00103+ Deterioro+ de+ la+deglución+ 1010!Estado!de! deglución! 101002!Controla! las!secreciones! orales! 101004!Capacidad! de!masticación! 101012!Ausencia! de! atragantamiento,! tos!o!náuseas.! 101016!Acepta!la! comida.! ! 1860!Terapia! de!deglución! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! H!Colaborar!con!los! miembros!del! equipo!de!cuidados! (terapeuta! ocupacional,! foníatra!y!dietista),! para!dar! continuidad!al!plan! de!rehabilitación! del!paciente.! H!Disponer! intimidad!para!el! paciente,!según!se! desee!o!se!indique.! H!Colocarse!de! forma!tal,!que! paciente!pueda! vernos!y!oírnos.! H!Explicar!el! fundamento!del! régimen!de! deglución!al! paciente!/!familia.! H!Evitar!el!uso!de! pajas!para!beber.! H!Ayudar!al! paciente!a!sentarse! en!posición!erecta! (máximo!posible),! para!alimentarse!y! hacer!los!ejercicios.! H!Ayudar!al! paciente!a!colocar! la!cabeza! flexionada!hacia! delante,!en! preparación!para!la! deglución!(“barbilla! metida”).! H!Enseñar!al! paciente!a!que! abra!y!cierre!la! boca!en! preparación!para!la! manipulación!de!la! comida.! H!Observar!si!hay! signos!y/o! síntomas!de! aspiración.! H!Observar!el! sellado!de!los! labios!al!comer,! beber!y!tragar.! H!Controlar!si!hay! signos!de!fatiga!al! comer,!beber!y! tragar.!