Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011/ 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Enfermería en Atención Primaria Atención al paciente diabético tipo II Autor/a: Sandra Valero Barrios Tutor/a: Mª Ascensión Sesé Sánchez CALIFICACIÓN. 2 INDICE 1. Introducción 3 2. Objetivo 5 3. Metodología 6 3.1 Revisión bibliográfica 6 3.1.1 Tipos de estudio 6 3.1.2 Estrategia de búsqueda 7 3.1 Tabla: Resultado de búsquedas 8 3.1.4 Selección de documentos 8 3.2 Protocolos 8 4. Desarrollo 10 4.1 Clasificación 10 5. Conclusiones 19 6. Bibliografía 20 7. Anexos 23 1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM), es una de las patologías crónicas más frecuentes, especialmente en los países desarrollados, que presenta importantes y variadas repercusiones sobre la salud de la población y sobre el sistema sanitario (1, 2). Constituye un problema de salud pública creciente por su asociación con el sobrepeso, salud mental, factores de riesgo cardiovascular y sus complicaciones crónicas (pie diabético, retinopatía, insuficiencia renal…) (2, 3 4, 5, 6, 7), así como por el elevado coste económico que supone (1, 3, 8, 9), y es responsable, directa o indirectamente, de una gran morbimortalidad y de una profunda alteración de la calidad de vida de los pacientes (1, 3, 4, 5, 10, 11). El término diabetes mellitus define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica, que produce una sintomatología subaguda característica (poliuria, polidipsia y polifagia) y por trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de un déficit de secreción de insulina, predominante en las personas con normopeso y de una resistencia a la acción de la hormona en los tejidos periféricos, propia de los obesos (1, 3, 4, 5, 12). La DM se define por criterios clínico-analíticos establecidos por la American Diabetes Association (ADA), revisados en 2010. (1, 13) Las situaciones que cursan con hiperglucemia, pero sin cumplir estos criterios se denominan categorías de mayor riesgo de diabetes, conocidas anteriormente como prediabetes (1, 3, 4, 14), y son el punto de partida para iniciar un control y seguimiento de estos pacientes, a través de las diferentes intervenciones educativas de enfermería (estilo de vida: dieta, ejercicio físico, autocuidado, motivación) con el fin de prevenir o mejorar el estado del paciente diabético o sus complicaciones (5, 7, 15, 16, 17). En España la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) tienen una incidencia de 8 casos por 1000 habitantes y año y una prevalencia del 9.9% de la población general, del 25 % de los mayores de 70 años y es superior a la media de la Comunidad Europea, llegando a situarse en la categoría de epidemia. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, más de 180 4 millones de personas en el mundo tienen diabetes, siendo probable que se duplique este dato antes del 2030 (1, 4, 12, 16, 18, 19). Las características de esta enfermedad y el perfil del paciente que la padece, a menudo mayores que presentan pluripatología, requieren cuidados para su tratamiento y control en los que es fundamental garantizar la continuidad de la atención, la participación de equipos multidisciplinares y la coordinación entre niveles sanitarios asistenciales y recursos sociales .En estos cuidados debe tener un papel fundamental la atención primaria de salud y la consulta de enfermería de educación diabetológica de los diferentes hospitales, por su accesibilidad, la continuidad e integración de su asistencia, lo que permite una visión de equidad, generalizar la mejora del control y tratamiento de la enfermedad, la detección precoz de complicaciones y promover la enseñanza del autocuidado a un mayor número de personas con diabetes (2, 4, 5, 20). Por todo esto, es necesario describir las intervenciones que se realizan en atención primaria y en consulta de enfermería de educación diabetológica hacia el paciente diabético y observar si son suficientes para prevenir, mejorar o controlar esta enfermedad. 5 2. OBJETIVO El objetivo de estudio es describir la atención de enfermería en atención primaria en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y comparar con los indicadores de continuidad y calidad de cuidados existentes encontrados a través de una revisión bibliográfica de la literatura. 6 3. METODOLOGÍA El estudio se estructura en dos partes bien diferenciadas:  Primera parte: Una revisión bibliográfica de la literatura que pretende examinar e identificar factores de continuidad y calidad de cuidados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM-2).  Segunda parte: Una descripción de los protocolos de atención a pacientes diabéticos en el Centro de Salud Delicias Norte y en la consulta diabetológica del Hospital Clínico Universitario (HCU) de Zaragoza, en el periodo 2011-12. 3.1 Revisión bibliográfica 3.1.1 Tipo de estudio Revisión bibliográfica de la literatura sobre la atención de enfermería en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, utilizando como fuentes de información bibliográficas: Pubmed (base de datos bibliográfica producida por la National Library of Medicine (NLM) de Estados Unidos [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed]), Índice Médico Español (IME: recopila literatura española en ciencias de la salud [http://bddoc.csic.es:8080]), Cochrane (base de datos de medicina basada en la evidencia en español [http://www.updatesoftware.com/Clibplus/ClisPlus.asp]), Portal GuíaSalud (catálogo de guías de práctica clínica (GPC) usadas por los profesionales en el Sistema Nacional de Salud español [http://www.guiasalud.es]) y Dialnet (es uno de los mayores portales bibliográficos de acceso libre y gratuito, cuyo principal cometido es dar mayor visibilidad a la literatura científica hispana en Internet, recopilando y facilitando el acceso a contenidos científicos, cuenta con una base de datos que permite el depósito de contenidos a texto completo [http://dialnet.unirioja.es]), revistas: Atención Primaria, Los Anales del Sistema Sanitario de Navarra, protocolos, folletos de información educacional y recomendaciones del centro de salud Delicias Norte y de la consulta de enfermería de educación diabetológica del HCU Lozano Blesa, pertenecientes al área de salud sector III de la ciudad de Zaragoza en el periodo 2011-2012. 7 3.1.2 Estrategia de búsqueda En Febrero y Marzo de 2012, se realizaron búsquedas, con restricciones, de estudios sobre la diabetes mellitus, su control, prevención y coste en varias bases de datos (Pubmed, IME, Cochrane, Portal GuiaSalud y Dialnet), así como en revistas de salud (Atención Primaria y los Anales del Sistema Sanitario de Navarra) y en buscadores generales no sanitarios como Google España académico. Tabla 3.1 Resultados de la búsqueda Base de datos Resultados encontrados y estrategia de búsqueda Pubmed = A 1ª: 140 rdos: “diabetes mellitus, type 2/nursing” 2ª: 36 rdos: “primary care and diabetes mellitus type 2” 3ª: 16 rdos: “Diabetes Mellitus, Type 2/prevention and control” 4ª: 8 rdos: “diabetes mellitus, type 2 (MeSH Terms)” Límites: Humans, Spanish, French, English, MEDLINE, Nursing journals, All Adult: 19+ years, Adolescent: 13-18 years, Young Adult: 19-24 years, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years Índice Médico Español (IME) = B 1ª: 45 rdos: “diabetes mellitus en atención primaria” 2ª: 9 rdos: “intervenciones diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria” Cochrane = C 1ª: 42 rdos: “diabetes mellitus” 2ª: 29 rdos: “control diabetes” Portal GuíaSalud = D 1 guía Dialnet = E 1ª: 84 rdos: “diabetes mellitus en atención primaria” 8 2ª :16 rdos: diabetes mellitus en atención primaria con limites Límites: pertenecientes a la Materia Ciencias de la salud, que sean en idioma Español, con fecha de publicación entre 2002 y 2011 y que tengan texto completo Pubmed (A): 1ª búsqueda 140 resultados, 2ª búsqueda 36 resultados, 3ª búsqueda 16 resultados y en la 4ª búsqueda 8 resultados Índice Médico Español (IME) (B):1ª 45 resultados y en la 2ª 9 resultados Cochrane (C): 1ª búsqueda 42 resultados y en la 2ª búsqueda 29 resultados Portal GuíaSalud (D): guía de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2 Dialnet (E): 1ª búsqueda 84 resultados y en la 2ª búsqueda 16 resultados Los resultados seleccionados de las búsquedas realizadas durante el periodo de estudio Febrero-Marzo 2012, se detallan en el anexo 7.1. 3.1.4 Selección de documentos - Criterios de inclusión: Se seleccionaron todos los estudios o revisiones de texto completo, comprendidos entre 2002 y 2012, con resultados o informaciones sobre las intervenciones que se realizan en atención primaria a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, así como, las medidas de resultado de salud de las mismas, en pacientes adultos. - Criterios de exclusión: Se rechazaron los artículos, estudios o revisiones que no respondían a nuestro objeto de estudio y aquellos que incluían diabetes gestacional y juvenil 3.2 Protocolos El profesional de enfermería tiene un papel relevante respecto a potenciar que el paciente participe en sus cuidados y autocontrol, promocionar una dieta saludable y la realización de ejercicio físico, prevenir y manejar las 9 complicaciones asociadas y realizar un control de los factores relacionados. Estas acciones se llevan a cabo en las consultas de enfermería de educación diabetológica de los hospitales y en atención primaria. En este caso la del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y la del centro de salud Delicias Norte. Según los protocolos (ANEXOS 7.2 y 7.3) obtenidos en ambas consultas las visitas se programan en función del grado de control metabólico, las necesidades del proceso educativo, el tiempo de evolución de la diabetes y la capacidad de cada paciente para la adquisición de conocimientos. Generalmente, tras el diagnóstico se realiza un seguimiento inicial de forma frecuente (cada dos semanas) o de forma diaria (durante un semana) si requieren insulinización, hasta ajustar tratamiento y haber desarrollado el programa básico de educación, posteriormente los insulintratados cada 1-2 meses, los tratados con antidiabéticos orales cada 2-3 meses y los tratados únicamente con dieta cada 6 meses de forma alterna con el médico. La literatura refiere que 3 o 4 visitas al año en diabéticos estables o sin cambios en el tratamiento (3, 4, 5). Respecto a los contenidos de la visita de enfermería ( ANEXO tabla 7.4), las diferencias encontradas entre las consultas de educación diabetológica del Hospital Clínico y la del centro de salud Delicias Norte son: los tipos de pacientes que visitan y en general, la educación que recibe el paciente es más estricta e individualizada en la consulta del hospital que en la del centro de salud, en el centro de salud se centran más en las complicaciones potenciales como son el pie diabético y la retinopatía diabética, además de insistir en la alimentación y el ejercicio, mientras que en la consulta de educación diabetológica del hospital se da más relevancia a las complicaciones agudas como las hipoglucemias, a saber cómo tratarlas y ajustar el tratamiento, y por supuesto la alimentación tienen un papel fundamental. 16 (E4) La prevalencia de DM2 en los centros de salud es elevada, con frecuente presencia de ERC y micro-macroalbuminuria asociada. b) Cardiovasculares (A13) La asociación de diabetes e hipertensión arterial (HTA) es muy frecuente y el riesgo cardiovascular de los hipertensos diabéticos es alto. El grado de control de sus factores de riesgo es hasta ahora escaso, será preciso emprender medidas correctoras. (A14) Las mujeres presentan un peor control glucémico, cifras más elevadas de colesterol total y valores de lipoproteínas de alta densidad más bajos. Pero en cuanto a mortalidad y complicaciones no hay diferencias. (A15) La mayoría de los pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria no tiene un control adecuado de los factores de riesgo. Se observa un escaso uso de fármacos que han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular en estos pacientes. (B7) Este artículo es una contestación a un estudio en el que se preguntan sí debemos realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG) a todo paciente hipertenso. El elevado coste, la escasa reproducibilidad de la prueba y las molestias que supone para el paciente hacen que no se considere una prueba de cribado, aunque se reconoce su valor diagnóstico. (B8) Se observa una elevada prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en el momento del diagnóstico de la diabetes; la edad, el tabaquismo y la HbA1c son las variables relacionadas con la enfermedad cardiovascular. c) Retinopatías (A16) La retinografía midriática realizada e interpretada por médicos de familia es útil como cribado de retinopatía en diabéticos. En el 17 segundo año se mejora cobertura, valores predictivos y cocientes de probabilidad, aunque se debe homogeneizar la interpretación. d) PSIQUICAS: estado de ánimo, demencia y sueño. (C19) La prevalencia de depresión es alta en las personas con diabetes y las mujeres tienen mayor riesgo. La depresión se presentó más en personas con más antigüedad diagnóstica de diabetes y mayor IMC. (A17) Los disturbios del sueño en diabéticos del tipo 2, constituyen factores de riesgo para el agravamiento de la diabetes, pues pueden interferir en el control metabólico a través del síndrome de la resistencia a la insulina. En este artículo se enseñan diferentes intervenciones para prevenir o mejorar el estándar del sueño. (C20) Las pruebas epidemiológicas muestran una relación entre la deficiencia cognitiva y la diabetes de tipo II. Esta asociación es más fuerte en pacientes que han sido diagnosticados durante períodos más largos y en aquellos que se encuentran bajo tratamiento de insulina. Tiene que haber investigaciones futuras que incluyan este estudio. e) Pie diabético (C21) La educación a corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento acerca del cuidado de los pies y el comportamiento de los pacientes. (B9) Cuidados del pie diabético según el algoritmo TIME, independientemente de la etiología de la úlcera y dado que el pie soporta todo el peso corporal, cualquier tipo de presión va a provocar que no mejore la herida, por ello la recomendación es la descarga, que se lleva a cabo poniendo 3-4 láminas de fieltro en la zona plantar. 18 (A18) El esquema general de la terapéutica del pie diabético consiste en: control del estado metabólico y luego del tratamiento específico, dependiendo del grado de afectación clínica. Como medidas generales y de tratamiento preventivo debe enseñarse a los pacientes cómo cuidar los pies e inspeccionarlos continuamente. (B10) Describe diferentes recomendaciones tanto para los profesionales, como para la evolución y manejo del pie diabético y para la educación. (B11) Describe las diferentes características a tener en cuenta y la indicación de cada apósito. (A19) Cuidados según la escala de Wagner: del grado 0 al 5, te explica lo que debes hacer en cada grado y como debes registrarlo. 4. Prevención Higiene buco-dental (A20) La aplicación tópica de flúor y las medidas higiénicas fueron eficaces disminuyendo la gingivitis, sin efectos adversos y con un coste bajo. 19 5. CONCLUSIONES  La suma de una buena educación sanitaria, un autocontrol adecuado por parte de los pacientes y una buena coordinación entre niveles asistenciales, sería la opción que presentaría mejores ratios coste efectividad y coste utilidad, según los estudios encontrados.  La intervención intensiva sobre el estilo de vida reduce la incidencia de la diabetes tipo 2, en comparación con la intervención informativa convencional.  La educación grupal específica logra mayor motivación para realizar los cuidados preventivos y mejora de forma significativa los modificables (dieta, ejercicio, inspección, higiene, calzado y vestimenta)  Es preciso reforzar la importancia de la rotación del punto y zona de inyección, porque hoy en día la lipodistrofía sigue siendo una complicación muy frecuente.  A pesar del amplio conocimiento de las guías de práctica clínica, el grado de consecución de los objetivos es bajo, tanto del control glucémico como de la presión arterial.  La combinación de ejercicio, dieta y educación mejoran significativamente el control y las complicaciones de la diabetes tipo 2.  Destacar la falta de enfermeras especialistas en diabetes, puesto que es una enfermedad que va en aumento y estos pacientes requieren mucho del trabajo de la enfermera, tanto para su control como para su educación. 20 6. BIBLIOGRAFÍA (1) Conde Vicente R. Diabetes Mellitus .En: Niño Martín V. Cuidados enfermeros al paciente crónico: cuidados avanzados.1ª ed. Madrid: ediciones DAE 2011; 30:669-703 (2) Compeán Ortiz L.G, Gallegos Cabrales E.C, Gonzalez Gonzalez J.G, Gomez Meza M. Self-care bahaviuors and Elath indicators in adults with type 2 diabetes. Rev latino-Am.Enfermagem 2010;18 (4): [07 pantallas] (3) Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetetipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. (4) Cano Pérez JF, Mata Cases M, Franch Nadal J. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria: recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. (5) Díaz Cadórniga F.J, Delgado Alvarez E. Diabetes tipo II: manual para asistencia primaria. Abbot Científica Medisense; 2000 Marzo (6) Mahía Vilas M, Pérez Pérez L. La diabetes mellitas y sus complicaciones vasculares: social de salud. Rev cubana Angiol y Cir Vasc 2000; 1(1): 68-73 (7) Hu J, Wallace D, Tesh A. Physical activity, obesity, tional health and quality of life in low-income Hispanic adults with diabetes. J.Community Health Nurs 2010 Abril; 27(2):70-83 (8) Gonzáleza P, Faureb E, del Castilloa A. Coste de la diabetes mellitus en España. Med Clin 2006;127(20):776-784. (9) Mata M, Antonanzas F, Tafalla M, Sanz P. The cost of type 2 diabetes in Spain: the CODE-2 study. Gac Sanit 2002 Nov-Dic;16(6):511-520. (10) Antoñanzas Villar FJ, Mata Cases M, Badia Llach X, Roset Gamisans M, Ragel Alcázar J. Impacto de la diabetes mellitus tipo 2 en la calidad de vida de los pacientes tratados en las consultas de atención primaria en España. 21 Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria 2003;31(8):493-499. (11) Árcega-Domínguez A, Lara-Muñoz C, Ponce-de-León-Rosales S. Factores relacionados con la percepción subjetiva de la calidad de vida de pacientes con diabetes. Revista de investigación clínica 2005;57(5):676- 684. (12) Whittemore R, D´Eramo Melkus G, Alexander N. Implementation of a lifestyle program in primary care by nurse practitioners. J. Am Acad Nurse Pract 2010 Diciembre;22(12):684-693 (13) Cordero A, Fácila Rubio L, Alonso García A, Mazón Ramos P. Novedades en hipertensión arterial y diabetes de 2010. Revista española de cardiología 2011;64(1):20-29. (14) Torresa RL, Arrietab F, Navarroc GM. Prediabetes en atención primaria: diagnóstico...¿ y tratamiento? Aten Primaria 2006;37(7):400-406. (15) Gobierno de Aragón. Atención a pacientes crónicos: diabetes. Servicio 306; 2011 (16) Metghalchi S, Rivera M, Beeson L, Firek A, De Leon M, Cordero- Maclntyre Z, Balcazar H. Improved clinical outcomes using a culturally sensitive diabetes education program in a Hispanic population. Diabetes Educ 2008; 34(4):698-709 (17) Osborn C, Egede L. Validation of an informationmotivation- behavioural skills model of diabetes selfcare (IMB-DSC). Patient Educ Couns 2010 Abril;79(1):49-54 (18) Mata-Cases M, Fernández-Bertolín E, Cos-Claramunt X, García-Durán M, Mateu-Gelabert T, Pareja-Rossell C, et al. Incidencia de diabetes tipo 2 y análisis del proceso diagnóstico en un centro de atención primaria durante la década de los noventa. Gac Sanit 2006;20(2):124-131. 22 (19) Ortiz T, Terol C, Gil V. Frecuentación y grado de control del paciente diabético tipo 2. 65:5. (20) XXI Congreso de la Sociedad Española de Diabetes. Av.Diabetol 2010:26 (supl 2):9-33 23 7. ANEXOS 7.1 RESULTADOS SELECCIONADOS PARA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA PUBMED (A) A1. Ariza Copado C, Gavara Palomar V, Munoz Urena A, Aguera Mengual F, Soto Martinez M, Lorca Serralta JR. Improvement of control in subjects with type 2 diabetes after a joint intervention: diabetes education and physical activity. Aten Primaria 2011 Aug;43(8):398-406. A2. Dilla T, Costi M, Boye KS, Reviriego J, Yurgin N, Badia X, et al. The impact of obesity in the management and evolution of diabetes mellitus. Rev Clin Esp 2008 Oct;208(9):437-443. A3. Pérez-Cuevas R, Reyes Morales H, Doubova SV, Zepeda Arias M, Díaz Rodríguez G, Peña Valdovinos A, et al. Atención integral de pacientes diabéticos e hipertensos con participación de enfermeras en medicina familiar. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(6):511–7. A4. Puebla P. Impacto de la educación participativa versus educación tradicional. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46(6):685-690. A5. Salinas-Martinez AM, Garza-Sagastegui MG, Cobos-Cruz R, Nunez- Rocha GM, Garza-Elizondo ME, Peralta-Chavez DF. Effects of incorporating group visits on the metabolic control of type 2 diabetic patients. Rev Med Chil 2009 Oct;137(10):1323-1332. A6. Avilés AGP, Vázquez RM. Efectividad de una estrategia educativa sobre los parámetros bioquímicos y el nivel de conocimientos en pacientes diabéticos tipo 2. Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(3):165- 174. A7. Evelyn HG, Octavio PÁ, Albina FM, Luis GC, Angel QFM, Rafael HJJ. Intervenciones educativas y modificaciones en control metabólico y estilo de vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Médico de familia 2011;19(1):23-28 24 A8. Bolaños E, Sarría-Santamera A. Perspectiva de los pacientes sobre la diabetes tipo 2 y relación con los profesionales sanitarios de atención primaria: un estudio cualitativo. Aten Primaria 2003;32(4):195-202. A9. Ramon-Cabot J, Fernandez-Trujillo M, Forcada-Vega C, Pera-Blanco G. Medium-term effectiveness of a group educational intervention on foot care in patients with type 2 diabetes. Enferm Clin 2008 Nov-Dic;18(6):302-308. A10. Bustos-Saldana R, Bustos-Mora A, Bustos-Mora R, Solis-Ruiz Mde L, Chavez-Chavez Mde L, Aguilar-Nunez LM. Utility of adequate values of an occasional fasting and postprandial glycemia in the chronic control of the type-2 diabetic patient. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005 Sep- Oct;43(5):393-399. A11. Costa B, Vizcaino J, Cabre JJ, Fuentes CM, Boj J, Pinol JL. Continuous glucose monitoring in high-risk subjects for developing type 2 diabetes. Med Clin (Barc) 2006 Jun 10;127(2):50-52. A12. Antoñanzas Villar FJ, Mata Cases M, Badia Llach X, Roset Gamisans M, Ragel Alcázar J. Impacto de la diabetes mellitus tipo 2 en la calidad de vida de los pacientes tratados en las consultas de atención primaria en España. Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria 2003;31(8):493-499. A13. Abellan Aleman J, Garcia-Galbis Marin JA, Leal Hernandez M, Gomez Jara P, Group of HTA-Diabetes en Atencion Primaria of Murcia. Assessment of the degree of control of cardiovascular risk in patients with hypertension and diabetes in primary care. Aten Primaria 2008 ene;40(1):43. A14. Vidal-Pérez R, Otero-Raviña F, Grigorian-Shamagian L, Parga-García V, Eirís-Cambre MJ, de Frutos-de Marcos C, et al. Sex Does Not Influence Prognosis in Diabetic Patients. The Barbanza Diabetes Study. Revista Española de Cardiología (English Edition) 2010;63(2):170-180. A15. Rodriguez Padial L, Maicas Bellido C, Alcala Lopez J, Velazquez Martin M, Gil Polo B. Limited application of prevention measures in patients with 25 diabetes mellitus type 2 and coronary artery disease in Spain. DIETRIC study. Rev Clin Esp 2005 ene;205(1):14-18. A16. Vargas-Sanchez C, Maldonado-Valenzuela JJ, Perez-Durillo FT, Gonzalez-Calvo J, Perez-Milena A. Coverage and results of a screening program for diabetic retinopathy using mydriatic retinography in primary health care. Salud Publica Mex 2011 May-Jun;53(3):212-219. A17. Cunha MC, Zanetti ML, Hass VJ. Sleep quality in type 2 diabetics. Rev Lat Am Enfermagem 2008 Sep-Oct;16(5):850-855. A18. Castro G, Liceaga G, Arrioja A, Calleja JM, Espejel A, Flores J, et al. Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético. Medicina Interna de México 2009;25(6):482. A19. Bouzaa ET, Roblesa MND, Garcíaa MYF, Veigaa CF, Vilelaa ML, Mouteira M, et al. Atención de Enfermería en la prevención y cuidados del pie diabético. Aten Primaria 2004;34(5):263-271. A20. Gonzalez-Jimenez L, Soler-Huerta E, Saavedra-Velez VM. Effectiveness of the topical application of fluor on the moderate gingivitis in diabetic type 2. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008 Nov-Dic;46(6):611-616. INDICE MÉDICO ESPAÑOL (IME) (B) B1. Riobó P, González E. Café y diabetes mellitus. Med Clin Barc 2008;131(17):670-675. B2. Vila A. ¿Hacemos caso del resultado de la hemoglobina glucosilada a la hora de tratar a nuestros pacientes diabéticos? Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria 2002;30(3):157-162. B3. Brotonsa C, de la Figuerab M, Franchc J, Aristeguid I. Rosario Rodríguez Azeredod, Montse Garcíad y Ramón Gomise, en nombre del grupo investigador del estudio PRED-IR. Med Clin 2008;131(10):366-370. 32 - Modificaciones dietéticas según patologías asociadas a la diabetes (hiperlipemias, obesidad, HTA, Insuf. Renal, celiaquías, …) - Alimentos dietéticos y especiales para diabéticos - Reeducación en hábitos dietéticos saludables - Trucos y consejos Autoinyección: Tipos: - Insulina - Glucagón - Fármacos normoglucemiantes (exenatida, liraglutida). Aprendizaje: Técnica correcta de inyección Manejo de dispositivos y conservación del fármaco, Horarios y dosis prescritas Eliminación adecuada de residuos y material fungible Zonas de punción y rotación de las mismas Dispensación de material necesario Autoanálisis: - Objetivos de control (no en todos los pacientes, solo en aquellos capaces de autocorregir con insulina) - Modelo y ritmo de determinaciones glucémicas (perfiles glucémicos) - Manejo de glucómetros, tiras reactivas y dispositivos de punción - Técnica correcta de la obtención de la muestra capilar - Registro adecuado de resultados en diario de autocontrol - Supervisión periódica de cifras de autoanálisis en consulta Algoritmos de insulina: - Ajustes y correcciones de dosis de insulina de acuerdo a protocolos establecidos y según: - Ingesta de raciones de hidratos de carbono - Glucemias - Cetonemias - Factor de sensibilidad individual a la Insulina (FSI) 33 - Ratios Insulina/H de C - Educación del paciente con capacidad para automanejar estos algoritmos Autocuidados: - Pies - Cuidados de mucosas y piel - Higiene bucal y dental - Autoinspección de zonas de punción y obtención de muestras - Ejercicio físico - Autocuidados en situaciones especiales: viajes, celebraciones, adaptación a turnos y tipo trabajo Complicaciones agudas: Reconocimiento de síntomas, manejo y tratamiento de: - Hipoglucemias (síntomas de alarma, tipos y control hasta normalización glucemia) - Hiperglucemias - Cetosis (sobre todo en pacientes tipo 1) Complicaciones crónicas: macro y microangiopatía, neuropatía, retinopatía Revisión aprendizaje: - Repasos de dieta, autoinyección, autoanálisis y técnicas en general - Dudas generales y consultas sobre aspectos puntuales - Revisión zonas autoinyección (prevención de lipodistrofias) Determinaciones, registros y mediciones (valoraciones cuantitativas): - Glucemias - Cetonemias y cetonurias - T.A. - Antropometría (peso, talla) - Determinación de HbA1c 34 Pruebas funcionales: programación, colocación, retirada, mantenimiento, adiestramiento del paciente para su manejo, impresión y envío de informes - Colocación de Medidor Continuo de Glucosa (CGMS o Minimed) - Holter de T.A. (MAPA) - Medición de Indice tobillo/brazo (ITB) Infusores: en paciente con diabetes tipo 1 - programa de sesiones de educación previa (4-5 sesiones) - consultas y revisiones programadas de seguimiento tras la colocación del infusor - provisión de material (kits mensuales) Material y volantes: dispensación de glucómetros, pinchadotes, tiras, agujas, jeringas, diarios, comprobación de dispositivos, baterías, material escrito, volantes para suministro material en AP, kits para infusores, vasos medidores, trámites burocráticos de cesión de equipos, revisión cánulas y catéteres, etc. Teleconsultas o consultas telefónicas y envío de datos por fax e Internet: pacientes, otros profesionales sanitarios, otros centros sanitarios, delegados casas comerciales, etc Docencia: dirigida a otros profesionales sanitarios, alumnos, educación grupal de pacientes y familia 35 7.3.1 PROTOCOLO DE INCLUSIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO DEL CENTRO DE SALUD DELICIAS NORTE El protocolo de inclusión de atención primaria sobre atención al paciente diabético nos determina que contabiliza a toda persona mayor de 14 años y que deberá: 1. haber sido diagnosticado con al menos, uno de los criterios diagnósticos anteriormente nombrados (tabla 1 anexo), en este protocolo faltaría incluir la nueva recomendación, el criterio de la Hemoglobina glucosilada A1c (Hb –A1c) ≥ 6.5% (1,11,12). Los criterios deben confirmarse mediante la repetición de la prueba en un día distinto. 2. tener realizada anamnesis sobre:  Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz  Antecedentes personales de HTA, dislipemia y enfermedad cardiovascular  Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol  Edad de inicio y/o fecha de diagnóstico  Tipo de diabetes  Tratamientos previos en relación con la diabetes 3. tener realizada al menos una vez al año, una anamnesis sobre la presencia/ausencia de síntomas de repercusión visceral:  neuropatía  enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía)  enfermedad macrovascular (ACV, coronarias, vascular periférica) 4. tener realizada, al menos una vez al año, exploración física que incluya:  peso, con una talla de referencia  medición de TA  examen de los pies  auscultación cardiaca  pulsos periféricos  reflejos osteo-tendinosos  sensibilidad 5. estudio analítico básico anual, que incluya: 36  colesterol y triglicéridos  creatinina  sistemático de orina  hemoglobina glucosilada 6. tener realizado e informado un Fondo de ojo al menos en una ocasión desde el inicio de la enfermedad y con una periodicidad mínima de 2 años 7. tener realizado un E.C.G. desde el diagnóstico de la enfermedad 8. tener realizado al menos un control (cada dos meses en los pacientes con insulina, cada tres meses los que están con antidiabéticos orales y cada seis meses si el tratamiento es exclusivamente dieta) que incluya:  peso  síntomas de hipoglucemia  glucemias  adherencia al tratamiento  plan terapéutico (dieta, ejercicio y dosis/pauta fármacos) 9. haber recibido consejo sobre medidas higieno-dietéticas al menos una vez en el último años sobre:  consumo de tabaco y alcohol  dieta  ejercicio físico  información sobre su enfermedad, tratamiento y cuidados necesarios (pie diabético) 37 7.3.2 PROTOCOLO DE DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA, CENTRO DE SALUD DELICIAS NORTE (SECTOR 3 DE ZARAGOZA) 1. Despistaje Realizar despistaje de diabetes ante: - clínica clásica: polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso - pacientes de riesgo: a) riesgo potencial de intolerancia a la glucosa: familiares de 1º grado de diabéticos, madres de recién nacidos macrosómicos (>4kg), sujetos obesos (IMC >27). b) Personas con anomalía previa de la tolerancia a la glucosa - gestantes -mayores de 60 años con sobrepeso (IMC >25) - hallazgo de lesiones de macro o microangiopatía - glucemia no de ayuno>140 mgr - glucosuria positiva - hiperlipemia severa 2. Diagnóstico (1) Criterios diagnósticos - Diabetes mellitus: Debe cumplirse uno de los siguientes criterios:  Hemoglobina glucosilada A1c ≥6.5 %  Síntomas clásicos de diabetes y glucemia al azar > 200mg/dl  Glucemia en ayunas <140 mg/dl y glucemia a las 2 horas de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 gr de glucosa > 200 mg/dl. En al menos 2 ocasiones. - diabetes gestacional: Debe cumplir uno de los siguientes criterios:  Glucemia en ayunas >105 mg/dl. En 2 ocasiones  Glucemia a las 2 horas de SOG con 100 gr de glucosa > 165 mg/dl. - intolerancia a la glucosa: Se deben cumplir los 2 criterios siguientes:  glucemia en ayunas <140 mg/dl 38  glucemia a las 2 horas de SOG con 75 gr de glucosa >140 mg/dl y <200 mg/dl (2) Criterios de clasificación - Diabetes Mellitus tipo I:  comienzo agudo con sintomatología típica y adelgazamiento  tendencia a la cetosis  edad de comienzo < 20 años - Diabetes Mellitus tipo II:  comienzo larvado sin adelgazamiento  no tendencia a la cetosis  edad de comienzo > 40 años  antecedentes familiares de diabetes  la mayoría obesos (IMC >27) - Diabetes secundaria:  son la excepción (pancreopatías, otras endocrinopatías y fármacos diabetógenos) - Diabetes gestacional: Ver los criterios diagnósticos - Intolerancia a la glucosa: Ver los criterios diagnósticos 3. Estudio inicial o básico (1) Anamnesis - Antecedentes familiares:  Diabetes (familiares de 1º y 2º grado). Tipo y tratamientos  Abortos y fetos macrosómicos  Factores de riesgo cardiovascular: H.T.A., hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica conocida, obesidad. - Antecedentes personales  Diabetes conocida previamente: tiempo de evolución, peso en el diagnóstico, tratamiento efectuados, episodios de cetoacidosis y de hipoglucemia, complicaciones de micro o 39 microangiopatía, opinión sobre su enfermedad (como la vive, a que la atribuye, etc)  Factores de riesgo cardiovascular: H.T.A., hipercolesterolemia, tabaco, cardiopatía isquémica conocida.  Antecedentes para descartar diabetes secundaria: pancreopatías, endocrinopatías.  Otros antecedentes: alcohol, toma de fármacos actuales, actividad laboral, actividad física, nivel de instrucción. - Anamnesis actual  Síntomas de hiperglucemia y de hipoglucemia  Variaciones de peso  Síntomas de complicaciones de macro y microangiopatía: alteraciones visuales, alteraciones miccionales, disnea, dolor torácico claudicación intermitente, parestesias, ulceraciones en pies. (2) Exploración física - Peso y talla - Tensión arterial y pulso - Pulsos periféricos e inspección de pies - Reflejos osteotendinosos (3) Pruebas complementarias - Analítica básica de sangre:  Glucemia basal  Hemoglobina glucosilada  Acido úrico  Colesterol y triglicéridos  Creatinina - Analítica básica de orina  Glucosuria, cetonuria, sedimento, microalbuminuria y cociente albumina/creatinina - Otras pruebas complementarias  Fondo de ojo (realizado por oftalmólogo) 4. Tratamiento 40 (1) Diabetes tipo II con obesidad - Dieta  Aspecto fundamental: dieta hipocalórica para lograr IMC < 25  Evitar ingesta de azúcar e hidratos de carbono de absorción rápida. Hacer listados de alimentos prohibidos, alimentos en que hay que controlar la cantidad y alimentos de ingesta libre.  Controlar la ingesta de grasas saturadas (cuidado con las grasas vegetales saturadas presente en alimentos envasados y ya preparados)  No es fundamental el horario de comidas ni un nº constante de calorías diarias a no ser que utilice insulina.  Mantener una buena hidratación. Fijar objetivos cuantitativos de ingesta diaria de líquidos.  Estimular el consumo de fibra y de proteínas de origen vegetal.  Limitar la ingesta de alcohol - Ejercicio físico  Realizarlo de forma regular  Prevención de hipoglucemias  No hacerlo en situaciones de descompensación importante.  Ejercicios recomendables: caminar, footing, natación y bicicleta - Educación diabetológica - Tratamiento farmacológico  No comenzar hasta comprobar que no se controla con medidas higiénico-dietéticas durante 4-8 semanas, a no ser que existan síntomas importantes de hiperglucemia  1º metformina (si no existen contraindicaciones): dosis máxima 2 comp/día  2º asociación de sulfonilureas (de 2ª generación y vida media corta) 41  3º si persiste obesidad importante el tratamiento con insulina será poco eficaz. Sólo se debe emplear en situaciones de control deficiente. (2) Diabetes tipo II sin obesidad - Dieta: Igual que en la anterior con el objetivo de mantener el peso con una dieta normocalórica - Ejercicio físico Igual que en la anterior - Educación diabetológica - Tratamiento farmacológico  No comenzar hasta comprobar que no se controla después de 4-8 semanas con medidas higiénico-dietéticas.  1º sulfonilureas de 2ª generación, de vida media corta. Tomarlas unos minutos antes de las comidas  2º insulina, si no se controla después de 3 meses con sulfonilureas a dosis máxima. Comenzar con dosis de 0.2- 0.3 unidades/kg/día. En pacientes de edad avanzada puede ser suficiente una sola dosis al día de insulina NPH o lenta antes del desayuno. Si se necesitan más de 25 unidades poner 2 dosis diarias. En general, es mejor utilizar 2 dosis diarias de insulina NPH antes de desayuno y antes de la cena. Una pauta óptima es de utilización de dos dosis de mezcla de insulina rápida y NPH antes de desayuno y cena. Ajuste de insulina no variar más de 2-4 unidades/día cada 3-4 días. (3) Diabetes tipo I o insulindependiente El control se realizará con el endocrinólogo o en colaboración con él. - Dieta:  Realizar 5 o 6 ingestas a lo largo del día, guardando el horario lo más estricto posible y en relación con las horas de administración de insulina.  Dividir la ingesta de hidratos de carbono de forma proporcional en las diferentes comidas del día. 48 TABLA 7.2 Periodicidad de las actividades en consulta de enfermería