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Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Tratamiento de las UPP con el sistema de presión negativa V.A.C. Autor/a: Elena Caudevilla Eseverri Tutor/a: Ana Belloso Cotutor: Rogelio Serrano CALIFICACIÓN. 1 RESUMEN V.A.C (Vacuum Assisted Closure) es un tratamiento avanzado de cicatrización de heridas. Se utiliza para ayudar a la estimulación de la cicatrización a través de una acción multimodal, bajo la influencia de una presión negativa continua o intermitente, junto con un control de retroalimentación en la zona de la herida. Este sistema está constituido por un apósito de esponja de poliuretano o alcohol polivilínico que actúa como “unión” entre la superficie de la herida y la fuente de vacío. Este apósito de esponja se cubre con una lámina selladora adhesiva transparente semioclusiva. Se aplica después una almohadilla con tubos integrados que se conecta a la unidad V.A.C. La estimulación de la cicatrización la realiza preparando el lecho de la herida para el cierre, reduciendo el edema, favoreciendo la formación del tejido de granulación, aumentando la perfusión sanguínea de la zona y eliminando el exudado y los materiales infecciosos. Tener en cuenta que es una táctica totalmente estéril realizada por el profesional de enfermería. Destacar también que, en el caso de las UPP, no es una técnica que sustituya al desbridamiento quirúrgico y/o enzimático, sino que tienen que constituir pasos previos a la aplicación del V.A.C en situaciones que lo precisen. El objetivo de mi trabajo es describir la actuación de enfermería en la aplicación del V.A.C en el tratamiento de las úlceras por presión de grados III y IV: colocación y cambio de apósito, seguimiento, evaluación de la evolución de la lesión, etc. 2 1. INTRODUCCION Las ulceras por presión (UPP) se definen como una pérdida tisular, producida por la limitación del flujo sanguíneo en zonas que están sometidas a presión prolongada (1)(2), pudiendo afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y musculo donde se asientan, incluso llegando a alcanzar articulaciones y huesos (3). Este aplastamiento tisular se produce, sobre todo, en prominencias óseas (figura-1), zona de compresión de sondas, tubos, férulas, pliegues cutáneos, etc (4). Figura 1 Dependiendo del grado de afectación tisular, podemos diferenciar cuatro tipos de ulceras: • GRADO I: afecta a la capa más superficial de la piel. • GRADO II: afecta a capas superficiales y se prolonga a la primera porción del tejido graso subyacente. • GRADO III: destrucción de la capa subcutánea y afectación del tejido muscular. DECÚBITO SUPINO DECÚBITO LATERAL DECÚBITO PRONO 3 • GRADO IV: destrucción de todo el tejido blando, desde la piel hasta el hueso (1)(3). Las UPP constituyen un problema de salud bastante importante, sobre todo en personas de edad avanzada y grandes encamados, por lo que es fundamental identificar los factores de riesgo para establecer las medidas preventivas necesarias (2)(5). Algunas de las escalas utilizadas para valorar el riesgo de presentar UPP son: Escala NORTON (ANEXO I), Escala EMINA (ANEXO II), Escala BRADEN (ANEXO III), etc.(6)(7). El tratamiento habitual de las ulceras por presión consta de varias fases: • En primer lugar, se realiza un desbridamiento de la herida donde se elimina el tejido húmedo y desvitalizado que favorece la aparición de organismos patógenos e interfiere en el proceso de curación (8). • En segundo lugar, y como norma general, se realiza una limpieza de la zona desbridada con suero fisiológico. No utilizar antisépticos locales ya que son productos citotóxicos para el tejido nuevo. • Por último, elegir el tipo de apósito más adecuado para cada tipo de ulcera, asegurando la humedad del fondo de la ulcera para favorecer su curación (9). Las ulceras de grado III sanan aproximadamente en uno a tres meses, pero las de grado IV en meses o años, incluso en algunos casos no consiguen su curación total (1). En 1993, los doctores L. Argenta y M. Morykwas desarrollaron el procedimiento de la terapia por presión negativa actuando, positivamente, en el ambiente de la herida creando una presión subatmosférica y un sellado de la herida con un efecto de vacío (10). Desde entonces estos procedimientos han ido evolucionando hasta llegar a nuestros días, en que disponemos de un sistema de terapia por presión negativa V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) que constituye un sistema no invasivo y dinámico que ayuda a promover la cicatrización de las heridas mediante la aplicación de presión negativa controlada en el lugar de la herida. Proporciona un entorno 4 estéril, húmedo y cerrado a la vez que elimina el exceso de fluidos que pueden inhibir la curación de la herida, aumenta la vascularización y oxigenación de la zona e incrementa el número de mitosis y la neovascularización por el efecto de succión. De esta manera se consigue mejorar la acción de los queranocitos, fibroblastos y células endoteliales y disminuir la carga bacteriana por el control del exudado (10)(11)(12). El sistema V.A.C. constituye una terapéutica sencilla de aplicar, efectiva, económica, con escasos efectos secundarios que permite la posibilidad de un tratamiento ambulatorio. Muchas veces la finalidad de este tratamiento, especialmente en enfermos con úlceras de evolución crónica, no es la curación, sino el control para disminuir las complicaciones, aumentar la calidad de vida y reducir el coste y tiempo de hospitalización (12)(13). Destacar que no existen pruebas científicas de calidad concluyentes para la terapia V.A.C. en el tratamiento de las ulceras por presión y, por tanto, su uso generalizado no está justificado (14). 2. OBJETIVO El objetivo de mi trabajo es describir la actuación de enfermería en la aplicación del V.A.C en el tratamiento de las úlceras por presión de grados III y IV: colocación y cambio de apósito, seguimiento, evaluación de la evolución de la lesión, etc. 3. METODOLOGÍA El trabajo que he realizado se trata de una revisión bibliográfica sobre el manejo de V.A.C., una breve descripción de lo que es el dispositivo con las formas de colocación del mismo y los posibles resultados que genera. 5 Para la localización de los documentos en base a los cuales he realizado mi trabajo he utilizado diversas bases de datos científicas, como Dialnet, Cuiden, Scielo, Science Direct, Elsevier, etc. Para la búsqueda de artículos he establecido un rango reciente, intentando que la mayor parte de ellos se situasen en fechas entre el año 2008 y 2012. Los descriptores que he utilizado han sido: ulceras por presión (UPP), tratamiento ulceras, escalas, V.A.C, T.P.N (terapia de presión negativa), cura de vacío, etc. También he utilizado la página web www.gneaupp.es, que se trata de una página de un grupo nacional de estudio y asesoramiento de ulceras por presión. A la hora de desarrollar la forma de colocación del dispositivo he tenido en cuenta también los conocimientos adquiridos en los diversos servicios de prácticas por los que he pasado y he utilizado el V.A.C., así como de algunos folletos informativos de las diversas casas comerciales que producen dicho aparato. 4. DESARROLLO Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) es un tratamiento avanzado de cicatrización que se puede integrar fácilmente en la práctica terapéutica para la cicatrización de heridas y optimizar así el cuidado del paciente y reducir costes. Se trata de un tratamiento flexible que se puede utilizar tanto en el hospital como en el domicilio. La acción principal de este dispositivo es favorecer la cicatrización: prepara el lecho de la herida para el cierre, reduce el edema, favorece la formación de tejido de granulación, aumenta la perfusión de la zona lesionada y elimina el exudado y los materiales infecciosos (15). Vaccum Assisted Closure consta de varios dispositivos: 6 4.1. COLOCACIÓN DEL SISTEMA V.A.C. a) Preparar la úlcera para la aplicación del apósito En primer lugar, desbridar adecuadamente las escaras o esfacelos y asegurarnos de conseguir la correcta hemostasia de la úlcera antes de colocar el apósito A continuación, limpiar e irrigar bien la úlcera según el protocolo local, utilizando solución salina fisiológica o de otro tipo y siguiendo las instrucciones del facultativo responsable. b) Preparar toda la zona Limpiar y secar el tejido circundante: si la piel está húmeda como consecuencia de sudoración, grasa u otros líquidos corporales, puede ser necesario un producto desengrasante. En los pacientes que presenten tejidos frágiles o excoriados alrededor de la úlcera, se puede aplicar un apósito protector de capa fina, un apósito hidrocoloide o una film adhesivo permeable al vapor. 7 c) Aplicación del apósito V.A.C. Observar las dimensiones de la úlcera y cortar la esponja de poliuretano en un tamaño que se adapte a la misma. Usar unas tijeras grandes o un bisturí (ambas deben ser estériles ya que se trata de una técnica estéril) para cortarla y frotar suavemente los bordes para eliminar los restos de esponja. Situar la esponja en la cavidad de la úlcera, con cuidado, cubriendo toda la base, los laterales y los túneles si existiesen. Si la úlcera es más grande que la esponja de mayor tamaño, puede necesitar más de una pieza. En ese caso, comprobar que todos los bordes adyacentes de la esponja están en contacto directo entre sí para garantizar una distribución homogénea de la presión negativa. Contar las piezas colocadas y anotarlo en la historia del paciente. Una vez cortada la esponja, determinar el tamaño de la lámina selladora y recortarla para cubrir dicha esponja, dejando un borde de 3-5 cm de piel intacta. Aplicar la lámina selladora sobre toda la herida, incluido el apósito de esponja y los centímetros de piel intacta. Una vez colocada la lámina selladora, se realiza un corte redondo de 1-2 cm sobre la misma que permita el paso de líquido. Este orificio va a ser donde se va a colocar la almohadilla de succión. Verificar al colocar la almohadilla que está correctamente adherida. En las úlceras más pequeñas (< 4cm) que la almohadilla, se debe enmarcar en primer lugar la úlcera con un apósito hidrocoloide fino (como protección), a continuación colocar el recorte de la esponja del tamaño de la úlcera y posteriormente situar encima una pieza de unos 4-6 cm de diámetro (“técnica de la seta”). Los pasos posteriores son igual que en una úlcera de tamaño más grande. 8 CONSIDERACIONES: 1. No presionar el apósito en la úlcera, tratarla con suavidad ya que puede ser doloroso para el paciente. 2. No cortar el apósito más grande que la úlcera, pues puede provocar excoriaciones y dañar la piel circundante. 3. No estirar la lámina selladora ni aplicarla a tensión sobre la piel. d) Conexión de la unidad V.A.C. e inicio del tratamiento En primer lugar se extrae el contenedor del envase estéril para introducirlo en el dispositivo. Una vez colocado, se procede de la siguiente manera: 1. Conectar el tubo de la almohadilla al tubo del contenedor. Comprobar que ambas pinzas están abiertas. 2. Poner el dispositivo V.A.C. en una superficie nivelada o colgado de los pies de la cama. 3. Encender el botón de alimentación del dispositivo. 4. Ajustar las configuraciones del dispositivo según orden médica. Lo habitual es que el tratamiento comience con un ciclo de presión negativa continuo durante las primeras 48 horas, con un posterior ciclo intermitente de 5 min. ON y 2 min. OFF durante el resto del tratamiento, todo ello con una presión aproximada de 125 mmHg. 5. Presionar el botón ON/OFF para activar el tratamiento. En menos de un minuto, el apósito debería perder su volumen. 6. Si se oye o sospecha fuga (las pequeñas fugas provocan un pitido), se puede arreglar presionando suavemente el conducto y las arrugas para sellar el apósito. También se pueden utilizar más apósitos para tapar las fugas. Una vez iniciado el tratamiento, es fundamental palpar los pulsos distales para garantizar la permeabilidad circulatoria e interrogar al paciente sobre la presencia de entumecimiento u hormigueo. En caso afirmativo, se debe interrumpir el tratamiento, aflojar el apósito y ponerse en contacto con el médico responsable (15). 15 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Flores Montes I, Leija Hernández C, Chávez I. Tratamiento de úlcera por presión grado IV con cierre asistido por vacío. Eneo-Unam. 2008; 5(3): 47- 52 2. Millán Bustamante B, Hernández Cristóbal J, Vaduva R.C, Alavena Brou M, García Gálvez P, Yusta Izquierdo A. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Medicine. 2011; 10(77): 5259-63 3. Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu. 2008; 23(4): 194-8 4. Ulceras por presión. Nosocomio. 2009: 0(60); 10-3 5. Venegas Brenes G, Castro Céspedes J, Solano Madrigal M. Programa para la prevención de úlceras por presión en personas adultas mayores. Rev Enf. 2010; (18): 1-16 6. Valls C, Sánchez A, Subirana M, Cadena R, Gich I. Validez de la escala de Norton para valorar el riesgo de presentar úlceras por presión en un hospital terciario. Comparación con la escala EMINA. Enf Clin. 2004; 14(6): 313-7 7. Magnani Fernandes L, Larcher Caliri MH. Uso de la escala de Braden y de Glasgow para identificar el riesgo de úlceras de presión en pacientes internados en un centro de terapia intensiva. Rev Lat Enf. 2008; 16(6): 33- 9 8. Jeroen D, Vuerstaek MD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P. State of the art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing Vacuum Assisted Closure (V.A.C.) with modern wound dressings. 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Med Clin. 2011; 137(7):321-8 15. Paul Banwell. V.A.C. Therapy Guía clínica: referencia para facultativos. 2ª ed. Londres: KCI The Clinical Advantage; Sept. 2007 17 7. ANEXOS ANEXO I ESCALA NORTON PUNTUACION ESTADO FISICO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 1 Bueno Orientado Deambulación autónoma Total Control total 2 Regular Apático Deambulación con ayuda Ligeramente limitada Incontinencia ocasional 3 Malo Confuso No deambula Muy limitada Incontinencia urinaria 4 Muy malo Inconsciente Encamado Inmóvil Incontinencia total PUNTOS DE CORTE: • Puntuación ≤ 16: Riesgo moderado de upp • Puntuación ≤ 12: Riesgo alto de upp ANEXO II ESCALA EMINA PUNTUACIÓN ESTADO MENTAL MOVILIDAD HUMEDAD RELACIONADA CON INCONTINENCIA NUTRICION ACTIVIDAD 0 Orientado Completa No Correcta Deambula 1 Desorientado o apático o pasivo Ligeramente limitada Urinaria o fecal ocasional Ocasionalmente incompleta Deambula con ayuda 2 Letárgico o hipercinético Limitación importante Urinaria o fecal habitual Incompleta Siempre precisa ayuda 3 Comatoso Inmóvil Urinaria y fecal No ingiere No deambula PUNTOS DE CORTE: • Puntuación 0: sin riesgo de upp • Puntuación 1-3: riesgo bajo de upp • Puntuación 4-7: riesgo medio de upp • Puntuación 8-15: riesgo alto de upp 18 ANEXO III ESCALA BRADEN PERCEPCION SENSORIAL EXPOSICION A LA HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 1. Completamente limitada 1. Constantemente húmeda 1. Encamado 1. Completamente inmóvil 1. Muy pobre 1. Problema 2. Muy limitada 2. A menudo húmedo 2. En silla 2. Muy limitada 2. Probablemente inadecuada 2. Problema potencial 3. Ligeramente limitada 3. Ocasionalmente húmeda 3. Deambula ocasionalmente 3. Ligeramente limitada 3. Adecuada 3. Sin problema 4. Sin limitaciones 4. Raramente húmeda 4. Deambula frecuentemente 4. Sin limitaciones 4. Excelente PUNTOS DE CORTE: • Puntuación ≤ 16: Riesgo bajo de upp • Puntuación ≤ 14: Riesgo moderado de upp • Puntuación ≤ 12: Riesgo alto de upp