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Trabajo Fin de Grado “Tratamiento Fisioterápico en el paciente hemipléjico post cirugía vascular cerebral” Autor/es Beatriz Gascón Cano 1 Director/es Juan Francisco León Puy Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2012 2 RESUMEN La hemiplejia es una de las patologías neurológicas con mayor incidencia en España y la primera causa de discapacidad en Europa, haciendo indispensable la intervención del profesional en Fisioterapia para la restauración del nivel de autonomía de este tipo de pacientes. Por lo anterior, el presente proyecto muestra los efectos de un programa de intervención basado en los principios de las técnicas Bobath y Perfetti. El objetivo del mismo es analizar los resultados del tratamiento fisioterápico del hemipléjico tras cinco meses de evolución. El proyecto correspondió a un diseño de tipo intra – sujeto acerca de una paciente con hemiparesia izquierda y hombro doloroso de ese lado tras cirugía vascular intracraneal. Para verificar la efectividad del programa, se realizó una evaluación completa pre y post intervención, comparando su situación funcional inicial y final mediante el Test de Barthel, la Escala NIHSS y el Índice motor de Demeurisse. Los resultados evidenciaron una mejora importante en el tono del lado afecto, un aumento significativo de la movilidad en el miembro superior izquierdo así como una reducción de su sintomatología, y una realización casi autónoma de algunos de los cambios posturales más importantes, permitiendo así el comienzo de la deambulación. Por ello, la presente investigación demostró la efectividad de un programa de fisioterapia basado en los métodos Bobath y Perfetti así como la importancia del comienzo precoz y del desarrollo prolongado de dicho programa para la mejora de las múltiples limitaciones funcionales que presentan estos pacientes. 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN..............................¡Error! Marcador no definido. 2. OBJETIVOS .....................................¡Error! Marcador no definido. 3. METODOLOGÍA ...............................¡Error! Marcador no definido. 3.1. Valoraciones..................................¡Error! Marcador no definido. 3.2. Tratamiento. Protocolos de intervención fisioterápicos en el Ictus. ..........................................................¡Error! Marcador no definido. 4. DESARROLLO..................................¡Error! Marcador no definido. 4.1. Resultados de la valoración .............¡Error! Marcador no definido. 4.2. Discusión ......................................¡Error! Marcador no definido. 5. CONCLUSIONES ..............................¡Error! Marcador no definido. 6. BIBLIOGRAFÍA................................¡Error! Marcador no definido. 4 1. INTRODUCCIÓN La hemiplejia o hemiparesia es una alteración de medio cuerpo por una lesión piramidal en un hemisferio cerebral y que cursa con parálisis del movimiento y/o alteración de la sensibilidad en el lado opuesto 1 . Su clínica es muy variada pues se encuentra condicionada por la zona, la extensión y la respuesta del paciente a la lesión 2 . La palabra “ictus” representa de forma genérica un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral y las hemorragias cerebral y subaracnoidea. Son sinónimas las denominaciones de accidente cerebrovascular, ataque cerebrovascular y apoplejía 3 . La incidencia de ictus en España es muy elevada (170-200 casos nuevos/año por 100.000 habitantes) 4 . En cuanto a la prevalencia, podría estimarse en 7% en hombres y 6% en mujeres, en mayores de 65 años 5 , incrementándose debido al descenso de la mortalidad causado por los avances diagnósticos y la modificación de factores de riesgo 6 . De ahí que cada vez sea mayor la proporción de personas discapacitadas por esta patología así como su impacto económico 7.8 . Según su naturaleza, podemos hablar de ictus: - Isquémico: debido a embolias o formación de coágulos tras paro cardíaco o cirugía cerebral/cardíaca 9 . - Hemorrágico: producido por la rotura de un vaso sanguíneo en el encéfalo con extravasación de sangre 2,10 . Generalmente, estas patologías dejan importantes limitaciones e incapacidades en la persona, por lo que es tarea del fisioterapeuta y del equipo interdisciplinar intentar restaurar un nivel de autonomía que permita 5 a la persona volver a su domicilio en las mejores condiciones posibles, físicas y psíquicas 11 . Para mejorar los déficits motores del hemipléjico se han sugerido numerosos abordajes fisioterápicos, agrupándose conceptualmente en tres grandes grupos 12 : • Técnicas de compensación: realización de movilizaciones asistidas con pequeñas resistencias dirigidas al hemicuerpo no afectado para reentrenar las capacidades residuales del paciente 12 . • Técnicas de facilitación: su objetivo es “facilitar” o mejorar la calidad del movimiento en el lado afecto. Existen tres métodos: - Método Bobath o del neurodesarrollo: facilitación de patrones motores de postura y movimiento más normalizados mediante la inhibición de los patrones patológicos y la espasticidad, incorporando el lado hemipléjico en todas las fases del tratamiento. - Método Brunnström: control de sinergias básicas. - Método Kabat o Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP): utilización de patrones de movimiento en diagonal o espiral 12,13 . • Técnicas modernas: métodos propuestos en los años 80, destacando: - Método Perfetti o Ejercicio terapéutico cognoscitivo: técnica de reeducación sensitivo – motora basada en ejercicios terapéuticos cognoscitivos de dificultad creciente. Para llevarlos a cabo se utilizan el tacto, la propiocepción y el lenguaje 14,15 . - Reaprendizaje motor orientado a tareas: a través del diseño de estrategias para realizar movimientos útiles empleando el lado afecto. 6 - Marcha sobre cinta rodante con suspensión parcial del peso corporal 13 . - Terapia del movimiento inducido mediante restricción del lado sano: tratamiento de la extremidad superior afecta mediante la realización de tareas de dificultad progresiva 12,13 . - Programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento físico: para mejorar el estado cardiorrespiratorio, la fuerza y la resistencia muscular 16 . - Estimulación sensitivo - motora asistida con robots: programa informático que proporciona feedback mediante señales acústicas y visuales 12 . Durante el tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico, la complicación más común es el dolor de hombro 11 . Sus causas principales son: - Subluxación glenohumeral: se facilita al adoptar posturas incorrectas o al tirar del brazo afecto para trasladar al paciente 17,18 . - Espasticidad y contracturas: incremento del tono muscular 19 que favorece los acortamientos en partes blandas y altera el ritmo escapulohumeral 20 . - Alteraciones del manguito rotador: músculos susceptibles a ser traumatizados durante la fase flácida tras el ictus, incrementando el dolor de hombro 18 . La incidencia del mismo varía entre un 16% en pacientes con paresia flácida, hasta un 84% en parálisis con importante espasticidad. Es más frecuente que aparezca en personas con hemiplejia izquierda 17 y una vez trascurridos 2 – 3 meses tras el Ictus 18 . El buen manejo de estos pacientes 7 puede reducir tanto la frecuencia de aparición de hombro doloroso, como la intensidad del mismo, mejorando así su pronóstico funcional 17 . La hemiplejia es la primera causa de discapacidad en Europa, siendo indispensable la intervención de profesionales en Fisioterapia 6 ; de ahí la elección de una paciente con Ictus para la realización de un análisis sobre los resultados de la aplicación de dos métodos fisioterápicos (Bobath y Perfetti) en este tipo de pacientes. 2. OBJETIVOS General: describir los resultados de la aplicación de diferentes técnicas fisioterápicas en una paciente hemipléjica de origen post - quirúrgico vascular cerebral. Específicos: • A corto plazo: - Reducir el dolor de hombro y muñeca del lado afecto (izquierdo), aumentar su rango articular y favorecer la actividad a ese nivel. - Facilitar la aparición de un tono adecuado en el hemicuerpo afecto controlando las posibles reacciones asociadas. • A largo plazo: - Mejorar la estabilidad del tronco, tanto en sedestación como en bipedestación. - Favorecer la funcionalidad y autonomía de la paciente mediante el perfeccionamiento de las destrezas manipulativas y la reeducación de los cambios posturales y de la marcha. 8 3. METODOLOGÍA Para alcanzar los objetivos, hemos desarrollado un estudio de tipo intra – sujeto analizando el comportamiento de algunas variables dependientes (dolor de hombro y tono del lado hemiparésico) ante la utilización de diferentes variables independientes (movilización de hombro; electroterapia; método Bobath; método Perfetti). La paciente aprobó por medio de un consentimiento informado la intervención y publicación de la información. Se trata de una paciente de 67 años hipertensa, que en el momento de la primera visita presenta hemiparesia izquierda de cinco meses de evolución tras cirugía intracraneal, así como dolor de hombro izquierdo desde hace un mes. 3.1. Valoraciones Se realizó una evaluación biopsicosocial consistente en: a) Ficha de Anamnesis. b) Evaluación Fisioterápica basada en el modelo de López Muñoz et al. 15 y en el de Rodríguez García et al. 21 : 1. Inspección general: valorando las asimetrías corporales y la forma de llegar la paciente a la consulta (caminando, en silla de ruedas, etc.). 2. Evaluación subjetiva: relativa a los aspectos de comunicación, comprensión y actitud ante la terapia. 3. Palpación: ósea y muscular, centrada en las estructuras sintomáticas (hombro y muñeca izquierdos). 15 Imagen 5. Facilitación del paso de sedestación a bipedestación. d) Actividad en bipedestación (imagen 6): utilizada para conseguir un buen control de tronco y pelvis. Una vez conseguido, facilitamos los desplazamientos de la pelvis hacia un lado y otro para activar glúteo medio. Imagen 6. Retroversión pélvica en bipedestación para facilitar la contracción del glúteo mayor y de la faja abdominal. 16 e) Reeducación de la marcha: situándonos junto al lado sano. Al comienzo le colocamos un vendaje para corregir la desviación en equinovaro de su pie izquierdo, y en las últimas sesiones una férula tipo Dyna Ankle de Ottobock (imagen 7). Imagen 7. Férula Dyna Ankle de Ottobock para facilitar el desarrollo de la deambulación. Para realizar este plan de intervención, se ha tenido en cuenta el protocolo estandarizado de Roquer González et al. 31 , siguiendo sus principios más importantes. Sin embargo, no se han seguido las recomendaciones de tratamiento para el miembro superior afecto, pues éste propone la terapia de restricción del lado sano, que no se corresponde con los principios de recuperación de los patrones normales de movimiento del concepto Bobath. 17 4. DESARROLLO 4.1. Resultados de la valoración Se realizó una primera exploración completa de la paciente el día 14 de Noviembre de 2011 y otra al final del tratamiento (16 de marzo de 2012). Se decidió no realizar más valoraciones completas debido a la lenta evolución de la paciente a lo largo del programa, y por tanto, a la escasa diferencia entre los resultados. a) Anamnesis: tabla I. b) Exploración fisioterápica: se siguió el esquema de valoración mencionado anteriormente, obteniendo los resultados que aparecen en la tabla II. c) Escalas: en la tabla III se comparan sus resultados iniciales con los finales, señalando aquellos aspectos que pueden tener relevancia para el trabajo. 18 Historia clínica - El 20 de mayo de 2011 es ingresada en su hospital de referencia, en el servicio de Neurología, por estos síntomas: malestar, imposibilidad en el habla, vómito de color rojo y mordisco de lengua. Se realiza RM cerebral que muestra una malformación vascular cerebral por la que debe ser operada. Durante su estancia en Neurología experimenta un discreto empeoramiento, presentando una ligera paresia de la extremidad inferior izquierda. - El 6 de junio de 2011 es intervenida quirúrgicamente de dicha malformación arteriovenosa mediante craneotomía, bajo anestesia general. - El 14 de junio de 2011 es trasladada al hospital de Zaragoza. El diagnóstico principal es una hemiplejía (hemiparesia) izquierda tras agravamiento post – quirúrgico. Presenta un índice motor grado I. Sensibilidad: reducida la analgésica y la táctil del hemicuerpo izquierdo. Durante el ingreso, se realiza un programa de rehabilitación consistente en cinesiterapia pasiva y cuidados posturales. - Finales de septiembre de 2011: alta hospitalaria, recomendando una rehabilitación ambulatoria. Barthel al ingreso: 35/100. Al alta: 45/100. - Principios de noviembre de 2011: aparece dolor localizado en la cara anterior de la articulación glenohumeral y del brazo de intensidad 8 de 10 en la escala EVA, relacionado con la realización de movimientos bruscos o con el final de la amplitud articular. Pruebas complementarias Imagen 1. RX de ambas articulaciones glenohumerales, en las que se aprecia un aumento considerable del espacio articular entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea del lado izquierdo a causa de su subluxación. Tabla I. Anamnesis. 19 Tipo de Exploración Resultado inicial Resultado final Inspección general Se traslada con silla de ruedas teniendo una importante inclinación hacia lado derecho. Sigue en silla de ruedas pero su postura es más simétrica y estable. Evaluación subjetiva - Le cuesta mucho fijar la mirada hacia su izquierda. - Muy colaboradora pero con cierta pérdida de memoria y atención. - Es capaz de fijar su mirada hacia el lado izquierdo durante unos segundos y está más atenta. Palpación - Dolor en cara anterior de la articulación glenohumeral. - Presencia de puntos gatillo en región cervical y dorsal izquierda. - Ligera inflamación en la muñeca izquierda. - Ausencia de dolor glenohumeral. - Reducción muy importante de las zonas de tensión muscular cervicales y dorsales. - Ausencia de inflamación en la muñeca izquierda. Balance articular - Hombro: limitación en flexión (90º), abducción (50º) y rotación externa (10º). - Codo: E/F: 0º/20º/135º. Supinación limitada (30º). - Muñeca: gran limitación en extensión (20º) e inclinación cubital (10º). - Cadera: ligera limitación de la rotación externa (40º). - Rodilla: cierta limitación de la flexión (110º) y de la rotación externa (30º). - Hombro: mejora importante en flexión (120º), abducción (70º) y rotación externa (30º). - Codo: aumento de la flexión (145º) y la extensión (0º). - Muñeca: cierta mejoría en extensión (45º) y desviación cubital (18º). - Cadera: no han variado los resultados. - Rodilla: discreto aumento de la flexión (120º). Valoración muscular 57/100 de Índice motor al comienzo. Hipotonía marcada en la flexión de cadera, en la flexión de hombro y en pinza pulgar índice. 83/100 al final del tratamiento, con importante mejoría de la fuerza hacia la flexión de hombro y de cadera. Patrones posturales y de movimiento Decúbito supino: incapaz de pasar activamente a la posición de decúbito lateral. Sedestación: - El tronco se encuentra inclinado hacia el lado derecho, cargando más peso sobre él. - No aparecen reacciones de equilibrio ni de protección ante desequilibrios. - Predominio de patrón flexor en extremidad superior izquierda. Bipedestación: - Requiere ayuda para la trasferencia a esta posición desde la sedestación. Decúbito supino: capaz de pasar de manera activa a la posición de decúbito lateral hacia el lado afecto. Sedestación: - Mejora de la postura con facilidad de corregirla mediante ligeros estímulos. - Aparecen reacciones de desequilibrio al llevarla hacia el lado afecto. - Aparecen reacciones de protección en algún caso, pero son más lentas de lo habitual. Bipedestación: - Necesita escasos estímulos para el paso de bipedestación a sedestación. 20 Patrones posturales y de movimiento - Postura muy inestable por la marcada hipotonía de cuádriceps, que provoca una flexión de rodilla. - Carga más peso en el lado derecho y no es capaz de trasferirlo de un lado a otro. - No puede realizar movimientos activos de los miembros superiores pues se desequilibra. Deambulación: imposible de realizar. - Cabeza: en supino suele estar inclinada al lado derecho. - Miembros superiores: • Hombro izquierdo más elevado. Tendencia a la flexión de codo y ligera de muñeca, lo que limita la extensión de ambas articulaciones. • Carece de movimiento espontáneo en el hombro afecto y tampoco resiste al movimiento pasivo. • Es incapaz de realizar actividades bimanuales. La manipulación con el lado afecto es muy imprecisa a causa de la gran oposición que ejerce el pulgar (aducción excesiva). - Miembros inferiores: • En supino nula actividad en aducción. • En bipedestación movilidad activa muy escasa e imprecisa. • En ninguna posición es capaz de realizar un movimiento selectivo de las extremidades inferiores sin que aparezcan reacciones asociadas de flexión en el miembro superior afecto. Tono: hipotonía en hemicuerpo izquierdo y reacciones asociadas en flexión de M.M.S.S. y en extensión de M.M.I.I. al realizar actividades exigentes. - Postura muy estable: capaz de mantenerse sin ningún apoyo o sujeción externa. Además, ya no se produce la flexión de rodilla. - Capaz de transferir peso de una a otra hemipelvis de forma analítica. - Puede realizar movimientos activos con ambos miembros superiores sin desequilibrarse. Deambulación: aún no puede realizarla de forma autónoma ya que tiende a desequilibrarse fácilmente hacia el lado afecto. - Cabeza: ha mejorado su alineación en decúbito supino. - Miembros superiores: • Ha mejorado la movilidad del hombro y muñeca afectos, residiendo todavía la mayor dificultad en la extensión activa de codo. • Ha ganado movilidad espontánea del miembro superior afecto en las AVD y se ha reducido la aducción de pulgar. Sin embargo, carece todavía de habilidades motrices y aún aparecen reacciones asociadas a este nivel. - Miembros inferiores: • Aumento de la movilidad selectiva de miembro inferior en bipedestación. También se percibe algo de actividad a nivel de los flexores dorsales de tobillo, favoreciendo la marcha. • Continúan apareciendo reacciones asociadas de flexión en el miembro superior izquierdo (menos frecuentes). Tono: aumento del tono de hemicuerpo izquierdo y disminución de las reacciones asociadas en miembro superior e inferior. Exploración neurológica Sensibilidad: alteración de la sensibilidad epicrítica en los dedos del pie y de la propioceptiva en mano y pie. Reflejos: hiporreflexia tricipital y rotuliana en lado izquierdo. Sensibilidad: menor alteración de la sensibilidad propioceptiva de mano y pie. Resto igual. Reflejos: sin cambios. Tabla II. Resultados de la valoración fisioterápica inicial y final. 21 Nombre de la escala Resultado inicial Resultado final Apreciaciones Índice de Barthel 25 40 Disminución importante de la dependencia de la paciente, que al comienzo del tratamiento era severa y en la actualidad es moderada, con cambios en aspectos como el uso del retrete, el traslado del sillón a la cama y la deambulación. NIHSS 12 7 Mejora en la función motora del brazo afecto, que puede levantar a pesar de una claudicación rápida, así como discreta mejoría de la función de la extremidad inferior afecta. EVA (dolor de hombro) 8 2 Reducción notable del dolor en la articulación glenohumeral a lo largo del tratamiento. Escala de Depresión Geriátrica 9 11 Situación de depresión moderada en ambas valoraciones, con discreta mejoría en aspectos relacionados con la ejecución de actividades. Tabla III. Resultados de la valoración mediante escalas al comienzo y final de tratamiento. Los resultados finales del tratamiento a destacar en relación a los objetivos planteados al comienzo son: - Reducción importante del dolor a nivel del hombro en la Escala EVA, gracias al refuerzo del tono de la musculatura coaptadora de la cabeza humeral. - Incremento considerable de la movilidad pasiva y activa de la articulación glenohumeral izquierda, que permite una mayor utilización de dicha extremidad durante las AVDs. - Disminución del bloqueo e inflamación en la muñeca izquierda, mejorando así las destrezas manipulativas de la paciente. 22 - Aumento del rango articular de cadera y rodilla y de la fuerza muscular para la flexión de cadera, que han permitido el comienzo de la deambulación, actividad imposible de realizar al comienzo del tratamiento. - Mejora del tono en hemicuerpo afecto y control de las reacciones asociadas aumentando la estabilidad de la paciente y permitiéndole mantener posturas de manera más autónoma. - Reducción considerable del nivel de dependencia de la paciente así como discreta mejora de su estado depresivo. 4.2. Discusión Los resultados evidenciaron que la aplicación de un programa de fisioterapia basado en las metodologías Bobath y Perfetti produjeron una reducción de 15 puntos en el índice de Barthel y de 5 puntos en la escala NIHSS, lo cual supone un efecto importante sobre la función motora de la extremidad superior e inferior afectas y sobre la deambulación. Al respecto de estos hallazgos, Vargas et al. 6 consideran que, si no se hubieran aplicado este tipo de estrategias dirigidas a la modulación del tono, no se habría logrado el control del mismo para facilitar los patrones normales de movimiento. Además, creen que el programa es efectivo si se inicia de forma progresiva, como en nuestro caso, comenzando con la modulación del tono y siguiendo con los cambios posturales para facilitar la actividad motora voluntaria. Sin embargo, Flórez 16 señala que no hay pruebas que indiquen que un programa específico sea mejor que el resto, así como Uribe et al 18 consideran que el concepto Bobath no es superior a otros métodos de intervención por la ausencia de evidencia disponible. Ante esta multiplicidad de técnicas, se entiende que ninguna es del todo eficaz, según Arias 20 . Este autor considera que tampoco la intensidad idónea de la terapia queda clara 23 en la bibliografía existente, aunque suelen ser recomendados entre 30 y 60 minutos de fisioterapia al día. En nuestro caso, el tratamiento diario no se cumplió debido al agotamiento que producía en la paciente. En cuanto al dolor de hombro, el tratamiento fisioterápico basado en movilizaciones pasivas y activo-asistidas, así como electroterapia, generó una reducción del mismo en la escala EVA de 6 puntos. García et al. 14 apoyan esta forma de tratamiento considerando la electroestimulación y las movilizaciones sin dolor activas y pasivas, la mejor opción para el tratamiento de la subluxación glenohumeral. En relación al estado depresivo de la paciente, se ha observado una mejora subjetiva del mismo evidenciada por una reducción de 3 puntos en la Escala de Depresión Geriátrica. Nosotros consideramos que esto tiene correspondencia con la reducción del dolor de hombro y la mejora de la función motora en nuestra paciente. Sin embargo, autores como Marco et al. 32 consideran que la existencia de depresión inicial es un indicador de peores resultados funcionales finales, replanteándonos así que ésta sea una de las causas de una lenta recuperación en la paciente. Finalmente, es importante mencionar que, a pesar de la importante intervención quirúrgica que ésta sufrió y que dio a pensar que su evolución no fuera buena, su mejora funcional ha sido importante aunque con cierto retraso en la consecución de los objetivos planteados. Esto puede haberse favorecido gracias al comienzo precoz del tratamiento fisioterápico que obtuvo la paciente previamente de manera ambulatoria, y que tal como consideran muchos autores 6,16,20 , mejora el resultado funcional por la mayor capacidad de reorganización cerebral que aparece en ese momento. 24 5. CONCLUSIONES 1. Fue fundamental realizar una evaluación fisioterápica que recogiera toda la información necesaria para organizar el enfoque terapéutico más adecuado en relación a los problemas específicos de nuestra paciente. 2. La intervención fisioterápica basada en el método Bobath y el Perffetti produjo una mejora muy significativa en la funcionalidad de la extremidad superior afecta, la realización de los cambios posturales y el comienzo de la deambulación. 3. El programa también fue importante en la mejora del estado depresivo de la paciente, a pesar de que éste haya podido retrasar su recuperación funcional. 4. Por último, creemos que el comienzo precoz y la realización prolongada en el tiempo del tratamiento fisioterápico fue determinante para la mejora funcional de la paciente a pesar de las características que ésta presentaba. 31 ANEXO I. ESCALAS Escala I. Índice de Barthel: medida genérica que valora el nivel de independencia con respecto a la realización de algunas AVDs. Según su puntuación, el grado de dependencia puede ser: total (<20); grave (20-35); moderado (40-55); leve (≥60); independiente (100). 32 Escala II. Escala de NIHSS: realiza una valoración global de los déficits neurológicos del paciente, definiendo así la gravedad del cuadro. 33 Escala III. Índice motor de Demeurisse: método de puntuación de la fuerza muscular del lado paralizado mediante la valoración de la acción de seis músculos claves, en posición de sedestación . Escala IV. Escala Visual Analógica (EVA): mide numéricamente el dolor al marcar el punto de la línea que mejor lo describe, adquiriendo un valor entre O y 10. 34 Escala V. Escala de depresión geriátrica de Yesavage: cuestionario de 15 preguntas cuyo contenido se centra en aspectos cognitivo – conductuales relacionados con las características específicas de la depresión en el anciano. Puntuación: normal (0-4); depresión leve (5-8); depresión moderada (9-11) y depresión severa (12-15).