Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Escuela de Ciencias de la Salud Curso Académico 2011 / 2012 TRABAJO FIN DE GRADO Técnicas de prevención del traumatismo perineal en el parto Autor/a: Ester Ventura Tazueco Tutor/a: Ana Belén Subirón Valera 19/Abril/2012 CALIFICACIÓN. Grado en Enfermería 2 ÍNDICE  Introducción ……………………………………….. Pág. 3  Objetivos……………………………………………… Pág. 5  Metodología ………………………………………… Pág. 6  Desarrollo……………………………………………. Pág. 8  Conclusión………………………………………….. Pág. 15  Bibliografía………………………………………….. Pág. 16  Anexo I ………………………………………………. Pág 19 3 INTRODUCCIÓN Uno de los factores que más preocupan tanto a las mujeres embarazadas como a los profesionales sanitarios que asisten el parto, es cómo evitar que ocurran desgarros perineales y reducir el uso de las episiotomías, debido a que generan una alta morbilidad. El traumatismo perineal se define como cualquier daño que sucede en los genitales durante el parto, ya sea de manera espontánea en forma de desgarro o debido a una incisión quirúrgica o episiotomía. (1) Como es natural, el deseo de la mayoría de las mujeres es parir sin sufrir desgarros perineales ni tener que someterse a episiotomías, ya que estas generan dolor y malestar, además de repercusiones negativas en la musculatura del suelo pélvico que pueden ocasionarles problemas en el puerperio y posteriormente. (1, 2) La lesión más frecuente que se ocasiona en el parto es el desgarro perineal, que compromete la vagina, vulva y periné. Estos desgarros se clasifican según su afectación de las estructuras en diferentes grados: el primer grado afecta a la piel perineal y la mucosa vaginal; el segundo grado incluye la fascia y el músculo del cuerpo perineal; el tercer grado incluye el esfínter anal y el cuarto grado incluye la mucosa rectal. (3) La episiotomía se define como una incisión en la zona del periné, sector que va desde la vulva al ano. Se seccionan la piel y los músculos situados entre la vagina y el recto para aumentar el tamaño de la obertura vaginal en el periodo expulsivo del parto en el caso de que ésta sea insuficiente, con el objetivo de prevenir así los desgarros perineales de tercer y cuarto grado (4). Durante años, el uso de la episiotomía fue rutinario, especialmente si la mujer era nulípara, hasta que diversos estudios evidenciaron que era más beneficioso realizar una práctica restrictiva de la episiotomía, pues esta puede provocar mayores lesiones, dolor y secuelas de los que su uso rutinario trata de prevenir. (4,5,6) 4 En la actualidad, aunque la frecuencia con la que se realizan las episiotomías se ha reducido, en general, las tasas de traumatismo perineal siguen siendo altas (7). Según Albers LL et al(8) (1996) las tasas de episiotomía en el mundo, el uso de esta técnica varía de 9,7% (norte de Europa - Suecia) a 96,2% (América del Sur - Ecuador), con tasas más bajas en países de lengua inglesa (América del Norte - Canadá: 23,8% y Estados Unidos: 32,7%) y en muchos países (América del Sur y Central - Brasil: 94,2%, África del Sur - 63,3% y Asia - China: 82%) permanecen elevadas. Si se toma en consideración el gran número de mujeres que sufren trauma perineal en el parto, se ve claramente la necesidad de realizar intervenciones que ayuden a reducir este tipo de trauma. (9, 10) Hay diversas técnicas destinadas a proteger el periné, entre ellas están: el masaje perineal al final de la gestación, el uso de compresas tibias durante el expulsivo y el masaje intraparto con o sin lubricante. (11) Últimamente, han aumentado los estudios que investigan los diferentes factores que pueden aumentar o disminuir las tasas de desgarros, al igual que las distintas técnicas e intervenciones para prevenirlas en el parto, ya que se ha visto la importancia de este tema tiene en la calidad de vida que tendrá la mujer tras el parto. (12) 5 OBJETIVOS  Revisar la evidencia existente sobre las técnicas de prevención del traumatismo perineal en el parto.  Averiguar el papel de enfermería en las técnicas de prevención del traumatismo perineal utilizadas. 6 METODOLOGÍA Para la realización de este trabajo se han realizado búsquedas en diferentes bases de datos, fundamentalmente en tres: Pubmed, Elsevier y Scielo. Además de acceder a la bibliografía secundaria de los artículos seleccionados para completar la información requerida para la redacción de dicho trabajo. En la base de datos Pubmed se utilizaron las siguientes palabras clave: perineal trauma childbirth massage techniques. Y se acotó la búsqueda con los siguientes límites: Humans, English and Spanish, Last 10 years. El resultado de la búsqueda fueron 17 artículos, de los cuales se aceptaron 9 por contener información o datos relevantes del tema en cuestión, y se descartaron 8 por no ajustarse al tema o por no estar disponibles para su consulta. En la base de datos Elsevier se utilizaron las siguientes palabras clave: perineal and trauma childbirth prevent massage techniques. Y se acotó la búsqueda con el límite de que los artículos debían estar publicados en los últimos diez años, para obtener así una revisión actual del tema. El resultado de la búsqueda fue de 6 artículos, de los cuales se aceptó 1 y se descartaron 5 por no ajustarse al tema. En la base de datos Scielo se utilizaron las siguientes palabras clave: perineal trauma and childbirth and prevent or massage or techniques. En esta ocasión no fue posible acotar la búsqueda con límites, ya que la página no permite su uso. El resultado fue de 3 artículos, de los cuales se aceptó 1 y se descartaron los otros dos por no ajustarse al tema a tratar. También se consultó el documento de consenso asistencial al parto normal de SEGO (13) y el documento redactado por el Ministerio de Sanidad Español, la Estrategia de Atención al Parto Normal (14) 7 Para la realización del plan de cuidados se utilizó la taxonomía NANDA (15), NOC (16) y NIC (17). 8 DESARROLLO Con el fin de evitar que los traumatismos perineales se produjeran de forma espontanea, en muchas ocasiones se recurría masivamente a la episiotomía, un corte en el periné que agranda la obertura vaginal. Sin embargo, actualmente esta práctica ha sido restringida a casos especiales, pues ya en 1996, Lede, Belizin y Carroli (18) concluyeron que no había pruebas suficientes de que el uso rutinario de la episiotomía tuviera un efecto beneficioso, contrariamente, había pruebas claras de que podía incluso causar mayor daño. También está recogido en el documento redactado por el Ministerio de Sanidad Español, la Estrategia de Atención al Parto Normal (14) que se debe promover una política de episiotomía selectiva y no sistemática, como igualmente aconseja la Organización Mundial de la Salud (OMS) (19). Diferentes estudios revelan que más de la mitad de las mujeres que paren sin que se les realice la episiotomía tienen desgarros que precisan sutura (20). Se sabe que el daño perineal que se asocia a la episiotomía, incluso si este no afecta al esfínter anal, puede causar dolor en la zona del periné e incontinencia tras el parto. Incluso, estudios recientes han demostrado que la episiotomía provoca más dolor, infección y disfunción sexual, que si se produjera una laceración espontánea (21). Por lo tanto, se considera necesaria la investigación de nuevas formas menos agresivas de prevenir los desgarros espontáneos en el parto y ayudar a reducir las tasas de episiotomía. Es por ello que cada vez se recurre más al uso de técnicas de prevención del traumatismo perineal durante el parto. Al hablar de prevención del traumatismo perineal en el parto la mayoría de los artículos coinciden en que existen cuatro técnicas principales aplicables durante la segunda parte del trabajo de parto: - Aplicación de compresas tibias en la zona del periné. Con paños limpios lavados por inmersión en agua caliente y escurridos para eliminar el exceso 9 de agua. La aplicación se llevara a cabo continuamente sobre el periné de la madre y los genitales externos durante y entre los pujos. - Masaje perineal con o sin lubricante. Se realiza un masaje suave, lento, con dos dedos de la mano enguantada de la matrona, moviéndose de lado a lado, justo dentro de la vagina de la paciente. Se aplica una presión suave, hacia abajo (hacia el recto) con trazos constantes y laterales. Este movimiento impide movimientos rápidos o presión sostenida. - Masaje perineal durante el embarazo. Introducir los pulgares en la vagina como unos tres o cuatro centímetros, y hacerlos deslizar hacia los lados suavemente (sin llegar al meato urinario), durante tres o cuatro minutos, cuando se nota sensación de calor en la zona, hacer presión con los pulgares en la horquilla del periné hacia abajo durante otros tres o cuatro minutos. Estos ejercicios se realizarán todos los días, aunque según Beckmann M.M(22) tiene la misma efectividad si se realiza correctamente dos veces por semana. Si el masaje lo efectúa la pareja, en lugar de utilizar los pulgares, usará los dedos anular y corazón. - No tocar el periné de la mujer durante la segunda etapa del trabajo de parto hasta la coronación de la cabeza del bebé. El profesional de enfermería debe recomendar diferentes técnicas, con el objetivo de prevenir los desgarros en el periné y evitar el uso de la episiotomía. Entre ellas se encuentran también las técnicas de masaje perineal durante el embarazo que realiza la propia madre embarazada instruida, esto según una revisión de la Cochrane (23) se muestran como un factor protector del periné. El masaje perineal durante la gestación aumenta la flexibilidad de los tejidos del periné y hace que disminuya la resistencia muscular, como resultado, el periné puede extenderse con mayor facilidad durante el parto (22). En muchos casos el uso de estas técnicas puede evitar la realización de episiotomías (20-24-25). Teniendo en cuenta las grandes ventajas que presenta y los escasos inconvenientes de realizar dicha técnica, la cual está 16 BIBLIOGRAFÍA 1. Ketle C. Perineal care. Clin Evid. 1999;2:522-32. 2. Ketle C. Perineal tears. London: Nursing Times Books;1999. 3. Cunnungham GG, Grant NF, Levero KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD, et al. Williams obstetrics. 20ª ed. New York: McGraw-Hill;2005. 4. Carroli G, Belizán J. Episiotomía en el parto vaginal. Revisión Cochrane traducida. 2007; (2) 5. Hartman K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: A sistematic review. JAMA. 2005; 293:2141-8. 6. Belizan JM, Carroli G. Routine episiotomy should be abandoned. BMJ. 1998; 317-89. 7. Albers LL, Anderson D, Cragin L, Daniels SM, Hunter C, Sedler KD et al. Factors related to trauma in childbirth. J Nurse Midwifery. 1996; 41(4):269- 76. 8. Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy rates around the world: an update. 2005; 32(3):219-23. 9. Lydon-Rochelle MT, Albers L, Teaf D. Perineal outcomes and nursemidwifery management. J Nurse Midwifery. 1995; 40(1):13-8. 10. Sampselle CM, Hines S. Spontaneous pushing during birth relationship to perineal outcomes. J Nurse Midwifery. 1999; 44(1):36-9. 11. Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ. 2001; 322(26):1277-80. 17 12. Berajano J, Álvarez C. Ensayo clínico aleatorizado abierto de dos grupos paralelos para evaluar la eficacia y seguridad de la aplicación del masaje perineal prenatal con aceite de rosa de mosqueta a partir de las semanas 34-36 de gestación para la reducción de desgarros de primer y segundo grado en el periodo expulsivo del parto. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología) Serie Matronas. 2012 4 (5): 43-65. 13. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Recomendaciones sobre la asistencia al parto. Madrid: SEGO;2007. 14. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2007. 15. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2001-2002. Madrid: Elsevier; 2005-2006. 16. Morrhead S, Johnson M, Mass M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4a ed. Madrid: Elsevier, 2009. 17. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4a ed. Madrid: Elsevier, 2006. 18. Albers LL, Anderson D, Cragin L, Daniels SM, Hunter C, Sedler KD, et al. Factors related to perineal trauma in childbirth. J Nurse Midwifery. 1996;41(4):269–76. 19. Liljestrand J. Episiotomía en el parto vaginal: Comentario de la BSR. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 20. Samuelsson E, Ladfors L, Lindblom BG, Hagberg H. A prospective observational study on tears during vaginal delivery: occurrences and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81(1):44-9. 18 21. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Bergman B, Wallsterson G. Advantage or disadvantage of episiotomy compared with spontaneous perineal laceration. Gynecol Obstet Invest. 1991; 31(4):213-6. 22. Beckmann M.M., Garrett A.J. Masaje perineal antes del parto para la reducción del trauma perineal (Revisión Cochrane traducida) 2008 (4) 23. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007;(4). 24- Davidson K, Jacoby S, et al. Prenatal perineal massage: preventing lacerations during delivery. J Obstet Gynecol Nurs 2000 sepoct;29 (5): 474-9. 25- Shipman MK, Boniface DR, et al. Antenatal perineal massage and subsequent perineal autcomes: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1997 Jul;104 (7): 787- 91. 26- Gómez ME. Masaje perineal durante el embarazo. Rev. enferm. CyL 2009. 1 (2): 40-42. 27. McCandllish R, Bowler U, Van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames I, et al. Arandomizer controller trial of care of the perineum during the second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(12):1262-72. 28. Pastrana J, Ceballos A. Masaje perineal en el parto: una práctica a debate. Evidentia 2006; 3(8). 29. Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2011;12. 30. Renfrew MJ, Hannah W, Albers L, et al. Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: a systematic review of the literature 1998;25:143–160. 19 ANEXO I