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Trabajo Fin de Grado Sedestación en la Parálisis Cerebral. Una ayuda técnica. Autor Raúl Martínez Labuena Director/es D. Enrique Bardina Tremps. Profesor Titular de la E. U. de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. Licenciado en Psicología. Logopeda. Ruth García Lázaro. Profesora Asociada. Área de Fisioterapia de la E. U. de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del C. E. E. Rincón de Goya. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza 2011/2012 1 RESUMEN Introducción. La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) produce trastornos motores, sensitivos y posturales que se traducen en una mala sedestación. Ésta conlleva deformaciones y complicaciones; y para tratar de evitarlas, Le Métayer propone la utilización de los llamados asientos moldeados pélvicos en escayola. Dado que el asiento pélvico “activo” está indicado en niños con un mal equilibrio postural pero con posibilidades de aprender ajustes posturales, se ha seleccionado como ayuda técnica fisioterápica. Objetivo principal. Comprobar si con la utilización de un asiento moldeado “activo” durante 4 horas diarias, se mejora la sedestación libre al cabo de 7 meses. Metodología. Se ha realizado la “Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil. EISD” en una paciente de 7 años con diagnóstico clínico de retraso pondoestatural postnatal y, a partir de ésta, se ha diseñado un plan de intervención basado en la conformación de un asiento moldeado de escayola siguiendo la técnica propuesta por Le Métayer. Hallazgos. No hubo cambios en la alineación músculo-esquelética ni en la postura, así como tampoco variaciones en la amplitud de movimiento o extensibilidad muscular. Sin embargo, se obtuvo un nivel 8 en la escala de valoración funcional de la sedestación y se observó un cambio de actitud de la niña con el entorno. Conclusiones. A pesar de las limitaciones metodológicas y de la falta de artículos científicos que avalen la utilización exclusiva del asiento moldeado como medio de tratamiento para una sedestación patológica en la infancia, nos atrevemos a decir que su uso prematuro puede mejorar la sedestación espontánea, así como la capacidad relacional. 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. LOS ASIENTOS MOLDEADOS 4 2. OBJETIVO 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL 6 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 6 3. METODOLOGÍA 3.1. DISEÑO DE ESTUDIO 6 3.2. VALORACIONES 6 3.2.1. DESCRIPCIÓN DEL CASO 6 3.2.2. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA 7 3.3. PROTOCOLOS 8 3.4. PLAN DE INTERVENCIÓN 10 4. DESARROLLO 4.1. HALLAZGOS 11 4.2. DISCUSIÓN 11 5. CONCLUSIONES 13 6. BIBLIOGRAFÍA 14 7. ANEXOS 16 3 1. INTRODUCCIÓN La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) se define como un trastorno motor, sensitivo y postural, de carácter persistente, no invariable, debido a un defecto o lesión estática del cerebro antes de que su desarrollo sea completo cuyo origen puede ser pre, peri o posnatal. Se caracteriza por alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales; aunque a menudo se puede asociar con retraso mental o dificultades del aprendizaje, alteraciones del lenguaje, trastornos de la audición, epilepsia o alteraciones visuales [1, 2, 3] . Al contrario de las etapas de desarrollo cronológico de la sedestación en un niño normal (anexo I) [4] , si los niños con parálisis cerebral no aprenden a controlar su cabeza y tronco y presentan asimetrías posturales, acortamiento de los tejidos blandos y conductas adaptativas como consecuencia de hipertonía, debilidad muscular o patrones posturales distónicos, evolucionarán con el crecimiento hacia una posible deformidad, tanto a nivel espinal como a nivel pélvico. La intensidad de esa sintomatología o la capacidad para conseguir posturas estables en contra de la gravedad condicionarán un control postural deficiente y, por tanto, falta de equilibrio para mantener una sedestación funcional [1] . Los niños con diplejía espástica, al hacerlos sentar no tienen equilibrio en el tronco, las piernas se abducen y rotan hacia adentro y los tobillos y los dedos de los pies están en equino. Como la base de sustentación es angosta, el niño presenta una sedestación sacra y flexiona demasiado la columna para compensar la flexión insuficiente de caderas. Cuando los que padecen hemiplejía se sientan, mantienen la pierna “enferma” flexionada y abducida, mientras que la “sana” se extiende a nivel de la rodilla. Estos niños tardan en sentarse y tienen problemas de equilibrio, pues caen con facilidad hacia el lado afecto, y aprenden muy tarde a sentarse solos desde el decúbito dorsal o ventral. En la posición de 4 sentado, la mayor parte del peso incide sobre la cadera sana y sólo le agrada estar sobre ese lado. En la cuadruplejía atetoide, el niño cae hacia delante, colapsándose a nivel de las caderas o, si se le sostiene, tiende a empujar hacia atrás. Además suele caer de costado hacia el lado más afecto. En el caso de la cuadruplejía espástica, podrá estar sentado con apoyo, se sentará sobre el sacro e inclinará el tronco hacia delante sobre la base del asiento mediante una cifosis compensatoria. Su cabeza caerá hacia delante y abajo. Cuando se sienta en el regazo de la madre, se inclina hacia atrás; pero de manera gradual, el niño adquiere cierto control cefálico estando sentado y contrarresta la caída hacia atrás mediante flexión voluntaria de la cabeza [5] . Una consecuencia inevitable de la sedestación no controlada en la parálisis cerebral es la posibilidad de desarrollar escoliosis, que aparece con la combinación de una oblicuidad pélvica y la deformidad de cadera, que es convexa hacia el lado opuesto de la displasia de cadera [1] . 1.1. LOS ASIENTOS MOLDEADOS Para evitar los problemas asociados a una mala sedestación debido a la patología anteriormente nombrada, Le Métayer [6] propone la utilización de lo que llama asientos moldeados pélvicos en escayola. Éstos están hechos con yeso usando el cuerpo del niño como molde y se pueden introducir en las etapas tempranas, cuando se presenta un restraso en la adquisición de la sedestación y así se evita el riesgo de deformidad. La mayor ventaja de estos asientos es que son económicos, se adaptan perfectamente al niño y a cualquier silla y además pueden repetirse varias veces en función de las correcciones deseadas o del crecimiento rápido del niño. Un asiento moldeado sobre el niño permite mantener la pelvis en posición corregida; y si existen reacciones antigravitatorias, el cuerpo se endereza automáticamente. De manera general el asiento debe permitir 5 también separar los muslos, para que las cabezas femorales estén bien cubiertas por los cotilos. Además asegura una buena estabilización del tronco y permite un mejor uso de los miembros superiores. A la hora de colocar a un niño con un asiento moldeado pélvico habrá que tener en cuenta que los pies contacten con una superficie de soporte, pues eso ayudará también a estabilizar la pelvis [1] . Para la confección del asiento pélvico, Macías Merlo L. indica en su libro [1] que se coloca al niño en decúbito prono, sin ropa, colocando el tronco encima de algún material semiduro, con las rodillas y caderas flexionadas. El grado de flexión variará de 90º a 120º, dependiendo del grado de posición erecta en sedestación que se quiera obtener. Con un ángulo de flexión de cadera de 90º a 95º se obtendrá un pélvico denominado “activo”; y con un ángulo de 100º a 120º de flexión de cadera, un asiento “pasivo”. También hay que controlar la excesiva abducción o aducción de caderas. El asiento pélvico “activo” está indicado en niños con un mal equilibrio postural pero con posibilidades de aprender ajustes posturales en sedestación. El “pasivo” en cambio, está indicado cuando el niño presenta una debilidad muscular o hipotonía muy acusada y no es capaz de mantener el tronco y la cabeza contra gravedad; por tanto, puede extenderse hacia la cabeza y es confeccionado con un soporte cefálico. Con este estudio se pretende utilizar el asiento moldeado pélvico propuesto por Le Métayer como ayuda técnica para desarrollar la sedestación y el resto de habilidades, como son las transferencias, la bipedestación y la marcha en una niña con retraso motor pondoestatural posnatal. 6 2. OBJETIVO 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL Comprobar si mediante la utilización de un asiento moldeado activo durante 4 horas al día, se mejora la sedestación libre al cabo de 7 meses. 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS - Mejorar la coordinación motora. - Reeducación del equilibrio. - Reeducación de la marcha. - Integración en el ámbito escolar. 3. METODOLOGÍA 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio intrasujeto A-B cuya variable dependiente es el control de la sedestación independiente. 3.2. VALORACIONES 3.2.1. Descripción del caso • Antecedentes personales: - Paciente de 7 años con diagnóstico clínico de retraso pondoestatural postnatal, hipotiroidismo congénito, microcefalia postnatal, retraso del lenguaje e hipotonía muscular. - Nivel de comprensión básico, no logra expresarse verbalmente aunque responde a estímulos externos mediante sonrisas y gestos. - Acata órdenes básicas y acepta correcciones. 7 • Situación sociofamiliar: - Entorno social desestructurado. - Los padres tienen la tutela (Anexo II). - Rechazan las ayudas y ello hace que la niña no haya recibido la atención necesaria en sus primeros años de vida. • Tratamientos previos: - Acude a fisioterapia desde los 4 años. - Ingresa en el C.E.E. “Rincón de Goya” en Septiembre de 2011. 3.2.2. Valoración fisioterápica La valoración se ha realizado utilizando la “Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil. EISD” (Anexo III), ya que permite conocer qué problemas impiden el desarrollo de la sedestación activa y funcional infantil. Esta valoración se realizó en Septiembre de 2011,a la entrada de la niña al centro. • Valoración clínica que interfiere la movilidad funcional: - Predominancia de tono: hipertonía en extremidades inferiores e hipotonía de tronco. - Realiza desplazamientos en bipedestación sin ayuda, con cierto desequilibrio y a poca velocidad. • Alineación músculo-esquelética y postura: - Simetría a nivel de cabeza, hombros y columna. - Cresta iliaca derecha más elevada. - Plano frontal en supino: oblicuidad pélvica izquierda. - Plano frontal en sedestación: cresta iliaca izquierda hacia posterior y derecha hacia anterior. - Plano sagital en sedestación: sedestación sacra. - Plano transversal en supino: rotación pélvica izquierda. 8 • Amplitud de movimiento o extensibilidad muscular que puede afectar la alineación en sedestación: - No disminuciones de interés. - Pies: calcáneos valgos con pies planos y bordes internos desaparecidos. - Marcha con rotación interna de caderas bilateral. • Escala de valoración funcional de la sedestación: - Nivel 7. Inclina el tronco lateralmente y lo endereza. Con los datos obtenidos en la valoración, se decide la realización de un asiento moldeado activo. 3.3. PROTOCOLOS Algunos de los aspectos esenciales para la corrección de las posturas anormales en sedestación y lograr un buen control postural son los que se detallan a continuación [4,6] : • Corregir posturas anormales tan activamente como sea posible. Algunas de ellas son: - Cifosis: patrones activos de miembros superiores que incluyan la elevación, el desarrollo general de la alineación postural y la estabilización de cabeza, tronco y pelvis en sedestación. - Escoliosis: si el niño está sentado sobre sus glúteos y trata de coger algo por encima de su cabeza, lo tendrá que hacer del lado de la concavidad. Bolsas de arena o toallas debajo del antebrazo (sobre la mesa) del lado de la concavidad. También bajo las nalgas, buscando la posición en la que esté más erguido. - Posturas anormales de miembros superiores, tronco, cabeza y miembros inferiores: se suelen corregir al mismo tiempo si el niño se sienta sobre ambas tuberosidades isquiáticas, se apoya hacia delante sobre sus caderas, o se extiende hacia atrás para 15 [8] Arroyo Rodríguez-Navas A. R., Domínguez Táboas L. y Rellán Ramos Mª E. Sedestación y tipos de asientos en el discapacitado motórico. Fisioterapia 1996; 18 (4): 207-218 [9] Sebastián M. M. y Yagüe Sebastián M. P. Tratamiento fisioterápico en la parálisis cerebral dentro del ámbito educativo: a propósito de un caso clínico. Fisioterapia 2002; 24 (4): 196-205. 16 ANEXOS - Anexo I. Etapas del desarrollo cronológico de la sedestación en un niño normal. 17 - Anexo II. Documento de Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE D/Dña ____________________________________________con DNI_____________ He leído la información que ha sido explicada en cuanto al consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento. Firmando abajo consiento que se me aplique el tratamiento que se me ha explicado de forma suficiente y comprensible. Entiendo que tengo el derecho de rehusar parte o todo el tratamiento en cualquier momento. Entiendo mi plan de tratamiento y consiento en ser tratado por un fisioterapeuta colegiado. Declaro no encontrarme en ninguna de los casos de las contraindicaciones especificadas en este documento Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a los tratamientos que se me van a realizar. Asimismo decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a los tratamientos que se me han informado. ___________, _____de______________________de_________ AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR O TUTOR Ante la imposibilidad de D/Dña__________________________________________con DNI____________________de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma libre, voluntaria, y consciente. D/Dña________________________________________don DNI_________________ En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica descrita para los tratamientos explicitados en el presente documentos _________, _____de_______________________de____________ FISIOTERAPEUTA D/Dña._________________________________________con DNI________________ Fisioterapeuta de la Unidad de Fisioterapia del Hospital/Centro de Salud/gabinete ……………….. de ………………. (Ciudad), declaro haber facilitado al paciente y/o persona autorizada, toda la información necesaria para la realización de los tratamientos explicitados en el presente documentos y declaro haber confirmado, inmediatamente antes de la aplicación de la técnica, que el paciente no incurre en ninguno de los casos contraindicación relacionados anteriormente, así como haber tomado todas las precauciones necesarias para que la aplicación de los tratamientos sea correcta. ___________, _____de_______________________de____________ 18 - Anexo III. Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil. EISD. Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil. EISD Esta valoración está hecha para que fisioterapeutas pediátricos puedan valorar la sedestación del niño con problemas neuromotrices. Con esta valoración el fisioterapeuta puede registrar los problemas que interfieren al niño para el desarrollo de la sedestación activa y funcional, como es la incorrecta alineación de los diferentes segmentos del cuerpo, deformidades músculo-esqueléticas y una escala de progresión para la adquisición de la sedestación funcional. La valoración está hecha para que, en base a las observaciones, se confecciones el tipo de asiento moldeado pélvico más adecuado para cada niño en particular, así como para poder obtener registros que permitan medir la eficacia de los asientos moldeados; ya sea para obtener progresivamente un control de la sedestación o para evitar la progresión de deformidades en columna y cadera. La valoración se divide en 5 apartados. En el primer apartado se registrarán los problemas clínicos que pueden interferir la práctica de la movilidad independiente, así como los programas alternativos que ayudan al niño para mejorar el alineamiento en carga. En el segundo apartado se registrará la alineación músculo-esquelética en sedestación y postura en los tres planos del espacio: frontal, sagital y transversal. Se registrarán si son actitudes posturales anormales o han evolucionado a posturas fijas. En el tercer apartado se registrará la amplitud de movimiento en diferentes partes del cuerpo y que puedan interferir en la sedestación. El apartado cuarto es una escala de la evolución de la sedestación que comúnmente podemos observar en niños con problemas neuromotrices. A través de la intervención terapéutica junto con la utilización del asiento moldeado podremos registrar si ayuda al niño a desarrollar el control motro necesario para una sedestación funcional. En el quinto apartado hay que registrar, en base la valoración anterior, el tipo de asiento moldeado pélvico que se va a confeccionar y que utilizará el niño en sus actividades de sedestación. Se registrará tanto la fecha de inicio, modalidad en base al poco o control ausente de cabeza y tronco así como las posibles variaciones según la existencia o no de deformidades o patrones de movimiento anormal. Es útil anotar las variaciones en el control de la sedestación que el niño va obteniendo y si llega a obtener finalmente una sedestación funcional. Esta valoración también puede ser útil para elaborar un plan de tratamiento. Si el niño llega a obtener finalmente una sedestación independiente habrá que registrar el tiempo de su utilización. Esta valoración también puede ser útil cuando se introduce una silla de ruedas nueva u otro tipo de dispositivo o adaptación para la sedestación. 19 1. - Valoración clínica que interfiere la movilidad funcional. Información general. • Nombre: • Fecha de nacimiento: • Diagnóstico clínico: • Diagnóstico funcional, según la GMFM, Peabody o PEDI: • Predominancia tono: - Hipertonía -Hipotonía -Fluctuante -Distonía • Realiza desplazamientos en: -el suelo -bipedestación: - con ayuda -sin ayuda • Realiza programa de bipedestación: - Plano ventral -Standing -Otra modalidad de bipedestación • Tiempo aproximado pasa al día sentado: • Tipo de adaptación que utiliza en la silla: • Observaciones: 20 2.-Alineación músculo-esquelética y Postura  Cabeza:-simétrica -asimétrica  Hombros:- simétricos -asimétricos  Columna:- simétrica -asimétrica: Escoliosis:-flexible -fija -Cifosis: -fija -flexible  Pelvis Plano Frontal • Oblicuidad pélvica derecha:-flexible -fija • Oblicuidad pélvica izquierda:-flexible -fija 21 Plano Sagital • Inclinación posterior de la pelvis • Sedestación Sacra:-flexible -fija Plano transversal • Rotación pélvica: -derecha -izquierda  Caderas  Normal  Anormal: -Subluxación: derecha-izquierda -Luxación: derecha-izquierda  Deformidad de Windswept 22 3.-Amplitud de movimiento o extensibilidad muscular que puede afectar la alineación en sedestación  Disminución de la amplitud de movimiento en caderas: -add -abd  Disminución de la amplitud de movimiento en rodillas:-Dcha -Izda  Disminución de la amplitud de movimiento en tobillos:-Drcho -Izdo Observaciones: 23 4-Escala de valoración funcional de la sedestación NIVEL DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN 1 No es posible la sedestación El niño no puede ser colocado, ni sostenido por una persona, en sedestación.. 2 Necesita soporte desde la cabeza hacia abajo El niño requiere soporte en la cabeza, el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 3 Necesita soporte desde los hombros o el tronco hacia abajo El niño requiere soporte en el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 4 Necesita soporte en la pelvis El niño requiere sólo soporte en la pelvis para mantener la sedestación. 5 Mantiene la posición pero no puede moverse. El niño mantiene la sedestación independientemente si no mueve los miembros o el tronco. 6 Inclina el tronco hacia delante y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia delante con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. 7 Inclina el tronco lateralmente y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia uno o ambos lados de la línea media y volver a la posición neutra. 8 Inclina el tronco hacia atrás y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia atrás con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. Los 8 niveles de sedestación están basados en la cantidad de soporte que requiere el niño para mantener la posición de sentado y para aquellos niños que pueden sentarse de forma independiente sin soporte, la estabilidad del niño mientras está sentado. Condiciones del test: -Se debe colocar al niño sentado al borde de una colchoneta o en un banco con los pies sin soporte. -La cabeza del niño debe estar en una posición neutra con respecto al tronco o flexionada. -La posición puede estar mantenida por un mínimo de 30 segundos estando en una posición cómoda. 24 5.-Tipo de asiento moldeado pélvico utilizado  Fecha inicio utilización del asiento:  Nivel funcional de sedestación:  Tipo de asiento moldeado:-Activo -Pasivo -Combinado  Se incluye modalidad:- con soporte cefálico -con hiperflexión de caderas -con extensión de rodillas  Fechas cambio de asiento o cambio de modalidad  Fecha finalización del uso del asiento:  Nivel funcional de sedestación:  Observaciones: L. Macias Merlo. Fisioterapeuta Pediátrica. Valoración de la sedestación 2003